Sie sind auf Seite 1von 12

Für den Fall, dass ich

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

wohnhaft

meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, bestimme ich Folgendes:

(Zutreffendes habe ich hier angekreuzl bzw. handschriftlich eingefügt)

1. Situationen, für die diese Verfügung gilt:

H Wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren

Sterbeprozess befinde.

ffi Wenn ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit

befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.

w Wenn infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Arzte oder Arztinnen aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung, z.B. durch Unfall, Schlaganfall, Entzündung, ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung, z.B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in

solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann, und

dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber äußerst unwahrscheinlich ist.

Wenn ich infolge eines sehr weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (2.8. bei

Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen.

ffi Vergleichbare, hier nicht ausdrücklich erwähnte Krankheitszustände

sollen entsprechend beurteilt werden.

2.

ln allen unter Nummer 1 beschriebenen und angekreuzten Situationen verlange ich:

Lindernde pflegerische Maßnahmen, insbesondere Mundpflege zur Vermeidung

des Durstgefühls, sowie lindernde ärztliche Maßnahmen, im Speziellen Medikamente zur wirksamen Bekämpfung von Schmerzen, Luftnot, Angst, Unruhe,

Erbrechen und anderen Krankheitserscheinungen. Die Möglichkeit einer Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Maßnahmen nehme ich in Kauf.

3. ln den unter Nummer 1 beschriebenen und angekreuzten Situationen verlange ich:

Die Unterlassung lebenserhaltender Maßnahmen, die nur den Todeseintritt verzögern und dadurch mögliches Leiden unnötig verlängern würden.

Keine Wiederbelebungsmaßnahmen

Verzicht auf kunstliche Beatmung, aber Medikamente zur Linderung der Atemnot.

Die Möglichkeit eine Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.

Keine Dialyse, bzw. eine schon eingeleitete Dialyse soll eingestellt werden.

Keine Verabreichung von Antibiotika, es sei denn, dass meine Symptome dadurch gelindert werden.

Keine Verabreichung von Blut oder Blutbestandteilen.

4. ln den von mir unter Nummer 1 beschriebenen und angekreuzten Situationen, insbesondere in den Situationen, in denen der Tod nicht unmittelbar bevorsteht, wünsche ich sterben zu dürfen und verlange:

Keine künstliche Ernährung (weder über Sonde durch den Mund, die Nase oder die Bauchdecke noch über die Vene).

Keine Flüssigkeitsgabe (außer zur Beschwerdelinderung).

EVK-FB-75-334-02

Patientenverfügung

Evangelisches Krankenhaus Wesel, gültig ab 01.11.2017

Seite 2 von 5

g lch wünsche mir Begleitung durch:

(für persönliche Wünsche und Anmerkungen)

g

g

lch wünsche mir Begleitung durch Seelsorge

lch wünsche mir Begleitung durch Hospizdienst

=

lch habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht erteilt und den

lnhalt dieser mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen.

Ja

Nein

Hinweis auf erteilte Vollmacht(en):

Name des/der Bevollmächtigten

Telefon

Telefax / email

g lch habe anstelle einer Vorsorgevollmacht ausschließlich eine

Betreu u n gsverf ügu ng erstellt.

Ja

Nein

lch habe einen Organspendeausweis erstellt. ln diesem habe ich meine Bereitsch aft zur Organspende erklärt.

Ja

Nein

S Werden für die Durchführung einer Organspende ärztliche Maßnahmen (2.8. eine

kurzfristige künstliche Beatmung) erforderlich, die ich in meiner

Patientenverf ügu ng u ntersagt habe,

) geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.

oder

) gehen die Aussagen in meiner Patientenverfügung vor.

(Bitte nur eine der beiden Alternativen ankreuzen!)

Sofern dieser Patientenverfügung Erläuterungen zu meinen Wertvorstellungen, u. a. meiner

Bereitschaft zut

Organspende (,,Organspendeausweis"), meinen Vorstellungen zur

bei

akutem Herzstillstand) oder Angaben zu bestehenden

Wiederbelebung (2.8.

Krankheiten beigefügt sind, sollen sie als erklärender Bestandteil dieser Verfügung angesehen

werden.

lch habe diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung erstellt. Sie ist Ausdruck meines

Selbstbestimmungsrechtes. Darum wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Situation der Nichtentscheidungsfähigkeit eine Anderung meines Willens unterstellt wird, solange ich diesen

nicht ausdrücklich (schriftlich oder nachweislich mündlich) widerrufen habe.

lch weiß, dass ich die Patientenverfügung jederzeit abändern oder insgesamt widerrufen kann.

Ort, Datum

Unterschrift

Arzl tArztin meines Vertrauens:

Name, Vorname.

Anschrift

Telefon

Bei der Festlegung meiner Patientenverfügung habe ich mich beraten lassen von*

Name, Vorname

Anschrift

Telefon

Ort, Datum

Unterschrift

oerloes Beratenden.

. (Eine Beratung vor dem Abfassen einer Patientenverfügung ist rechtlich nicht vorgeschrieben. Ein Beratungsgespräch kann aber unterstreichen, dass Sie lhre Wünsche ernsthaft und im Bewusstsein ihrer Bedeutung zum Ausdruck gebracht haben.)

Sollte zusätzlich eine Anhörung meiner Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen gemäß

§

1901 b Abs 2 BGB erforderlich sein, soll folgender/n Person(en) - soweit ohne erheblichen

Verzug möglich - Gelegenheit zur Außerung §egeben werden:

1.

Name, Vorname:

Geburtsdatum: .

Wohnort:

2.

Name, Vorname:

Geburtsdatum:

Wohnort:

! Folgende Person(en) soll(en)'Richt zH Rate,gezogen werde.n:

1.

Name, Vorname:

Geburtsdatum:

Wohnort:

2.

Name, Vorname:

Geburtsdatum:

Wohnort:

Meine Wertevorstellungen :

- Persönliche Erläuterungen zu meiner Patientenvertügung -

Name, Vorname Adresse

Datum

FOfmUlaf VOfSOfgeVOllmäCht

Bunrlesminisrr.riu]r) cler Justiz urrd für VerbraLrchcrschurz ; Stancl 10/201i;

Vollmacht

lch,

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Telefon, Telefax, E-Mail

erteile hiermit Vollmacht an

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Telefon, Telefax, E-Mail

Geburtsort

Geburtsort

(Vollmachtgebe/in)

(bevollmächtigte Person)

Diese Vertrauensperson wird hiermit bevollmächtigt, mich in allen Angelegenheiten zu vertreten, die ich im Folgenden angekreuzt oder angegeben haben. Durch diese

Vollmachtserteilung soll eine vom Gericht angeordnete Betreuung vermieden werden. Die Vollmacht bleibt daher in Kraft, wenn ich nach ihrer Errichtung geschäftsunfähig geworden sein sollte.

Die Vollmacht ist nur wirksam, solange die bevollmächtigte Person die Vollmachtsurkunde besitzt und bei Vornahme eines Rechtsgeschäfts die Urkunde im Original vorlegen kann.

EVK-FB-75-335-02

Vo rsorgevo I I macht, ltig ab 0L.LL.20L7

Seite l von 4

FOfmUlaf VOfSOfgeVOllmaCht

Brintlesminisreriurn cler Justiz und für Verbraucherschutz i Stand 10/2016

1 . Gesundheitssorge/ Pflegebedürftigkeit

r

Sie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge

entscheiden, ebenso über alle Einzelheiten einer ambulanten oder

(teil-)stationären Pflege. Sie ist befugt, meinen in einer

o ja o nein

Patientenverf üg u ng f estgelegten W i I len d u rchzusetzen.

I

r

Sie darf insbesondere in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchung O ja O nein

des Gesundheitszustandes

Heilbehandlung einwilligen, diese ablehnen oder die Einwilligung in

diese Maßnahmen widerrufen, auch wenn mit der Vornahme, dem Unterlassen oder dem Abbruch dieser Maßnahmen die Gefahr besteht, dass ich sterbe oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide 1904 Absatz 1 und 2 BGB).

Sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. lch entbinde alle mich behandelnden Arzte und nichtärztliches Personal gegenüber meiner bevollmächtigten Vertrauensperson von der Schweigepflicht.

o ja O nein

und zur Durchführung einer

.

Solange es zu meinem Wohl erforderlich ist, darf sie

.

.

'

über meine f reiheitsentziehende Unterbringung 1906

Absatz 1 BGB) über ärztliche Zwangsmaßnahmen im

Rahmen der Unterbringung 1906 Absatz 3 BGB)

über freiheitsentziehende Maßnahmen (2. B. Bettgitter, Medikamente u. ä.) in einem Heim oder in einer sonstigen Einrichtung (§ 1906 Absatz a BGB)

entscheiden.

2. Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten

r

r

r

r

Sie darf meinen

Sie darf Rechte und Pflichten aus dem Mietvertrag über meine

Wohnung einschließlich einer Kündigung Haushalt auflösen.

Sie darf einen neuen Wohnungsmietvertrag kündigen.

Sie darf einen Vertrag nach dem Wohn- und

Betreuungsvertragsgesetz

Wohnraum mit Pflege- oder Betreuungsleistungen; ehemals: Heim-

vertrag) abschließen und kündigen.

Aufenthalt bestimmen.

wahrnehmen sowie meinen

abschließen und

(Vertrag über die Überlassung von

O ja

O nein

O ja

O nein

O ja

O nein

o ja

o nein

O ja O nein

o ja

o nein

o ja

o nein

r

FOfmUlaf VOfSOfgeVOllmaCht

3. Behörden

LiLrrrr,iesrrrn!sici iLrnr,,1t:: lrrsri;rLrrrrl iirr'\it,r'iuaLrrlrr,:':iirLrtz SIrn(l iu,rl{)rtr

. Sie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistu ngsträgern vertreten.

4. Vermögenssorge

O ja Onein

. Sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen und Rechtsgeschäfte im ln- und Ausland vornehmen, Erklärungen aller Art abgeben und entgegen- nehmen, sowie Anträge stellen, abändern,

zurücknehmen, namentlich

'

über Vermögensgegenstände jeder Art verfügen (bitte beachten Sie hierzu auch den nachfolgenden Hinweis 1)

'

 

Zahlungen und Wertgegenstände annehmen

'

 

Verbindlichkeiten eingehen (bitte beachten Sie hierzu auch den

nachfolgenden Hinweis 1 )

'

 

Willenserklärungen bezüglich meiner Konten, Depots und Safes abgeben. Sie darf mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten vertreten (bitte beachten Sie hierzu auch den nachfolgenden Hinweis 2)

'

Schenkungen in dem Rahmen vornehmen, der einem Betreuer rechtlich gestattet ist. Folgende Geschäfte soll sie nicht

wahrnehmen können:

Oja Onein

O ja O nein

O

ja O nein

Oja Onein

O ja O nein

Hinweis 1: Denken Sie an die erforderliche Form der Vollmacht bei lmmobiliengeschäften, für Handelsgewerbe oder die Aufnahme eines Verbraucherdarlehens (vgl. Zitter 2.1.5 der Broschüre ,,Betreuungsrecht").

Hinweis 2: Für die Vermögenssorge in Bankangelegenheiten sollten Sie auf die von

lhrer Bank/ Sparkasse angebotene Konto-/ Depot- vollmacht zurückgreifen. Diese

Vollmacht berechtigt den Bevollmächtigten zur Vornahme aller Geschäfte, die mit der Konto- und Depotführung in unmittelbarem Zusammenhang stehen. Es werden ihm keine Befugnisse eingeräumt, die für den normalen Geschäfts- verkehr unnötig sind, wie z. B. der Abschluss von Finanztermingeschäften. Die Konto-Depotvollmacht sollten Sie grundsätzlich in lhrer Bank oder Sparkasse unterzeichnen; etwaige spätere Zweifel

an der Wirksamkeit der Vollmachtserteilung können hierdurch ausgeräumt werden. Können Sie lhre Banl</ Sparkasse nicht aufsuchen, wird sich im Gespräch mit lhrer

Bank/ Sparkasse sicher eine Lösung finden.

FOfmUlaf VOfSOfgeVOllmaCht

Bundesnrlnisteriurn der lusriz unrl für Verbrauclrerschutz i Stand 10/20i6

5. Post und Fernmeldeverkehr

. Sie darf die für mich bestimmte Post entgegennehmen und öffnen Oja O nein sowie über den Fernmeldeverkehr entscheiden. Sie darf alle hiermit zusam menhängenden Willenserklärungen (2. B. Vertragsabschlüsse, Kündigungen) abgeben.

6. Vertretung vor Gericht

. Sie darf mich gegenüber Gerichten vertreten sowie Prozesshandlungen aller Art vornehmen.

7. Untervollmacht

. Sie darf Untervollmacht erteilen.

8. Betreuungsverfügung

. Falls trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung (,,rechtliche Betreuung") erforderlich sein sollte, bitte ich, die oben bezeichnete Vertrauensperson als Betreuer zu bestellen.

O ja O nein

Oja Onein

O ja O nein

9. Geltung über den Tod hinaus

. Die Vollmacht gilt über den Tod hinaus

10. Weitere Regelungen

Ort, Datum

Ort, Datum

O ja O nein

U nterschrift der Vollmachtneh merin/ des Vollmachtnehmers

U nterschrift der Vollmachtgeberin/ des Vollmachtgebers

BETREUUNGSVERFUGUNG

lch

Name, Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

Adresse

Telefon, Telefax, E-Mail

Iege hiermit für den Fall, dass ich infolge Krankheit oder Behinderung meine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht mehr selbst besorgen kann und deshalb ein Betreuer für mich bestellt werden muss, Folgendes fest:

I Zu meinem Betreuer/meiner Betreuerin soll bestellt werden:

 

Name, Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

[r)

C'

ö,i

Adresse

 

f-*

:

c

Telefon, Telefax, E-Mail

U)

N

:f

-c U

I Falls die vorstehende Person nicht zum Betreuer oder zur Betreuerin bestellt werden kann,

soll folgende Person bestellt werden:

Cr

-c U

:3

o

!

0l

::)

-o

Name, Vorname

Geburtsdatum

c : Adresse

.N

Geburtsort

:f

Telefon, Telefax, E-Mail

OJ

-(f

 

5

I

Auf keinen Fall sollzum Betreu erlzur Betreuerin bestellt werden:

It

OJ

=

=

I

P

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Geburtsort

l

E Telefon, Telefax, E-Mail

b-0

c f

Zur Wahrnehmung meiner Angelegenheiten durch den Betreuer/die Betreuerin habe ich

g = folgende Wünsche:

ai

co

-l

:f

E

oz.

3.

4.

Ort, Datum

Unterschrift

EVK-FB-75-335-01 Betreuungsverfügung, gültig a b 15,08.2017

Name, Vorname

-6n6ea6r-

§,'mhrä

ktM

Xdlls(hcBloothlk

Ooutschländ

PLZ l^rohnort

Geburtßd.tum

Antwortsn öuf Fragon eum Themo Organspende / Transplantätloo / Hlrntod flnden sle auf dom lnfo- portöt der lG Kritis{hc Bloethik Deutschländ untor

www.orgaßDenda.auf

tloorunede

Antworten auf Fragen zum Thema Organspende

/

Transplantation / Hirntod finden Sio auf dem lnfo- portal der lC Kritische Bioethik Deutschtand unter

wuw.organipcnde-auf klrerung.de

Filr d6n Fal[, das$ elne Entnahme von organen/Geweben

Transpläntötlofi medlzinis(h geurünschtsel, erkläre lch:

/ Knochen zur

1. lch wlderrprechelogtlchEr

Hlrntoddläenoit[(.

2. lch uidenprocho grun&ätrlkhjagtlcher

Entnahme von Organon,

GowobeodGr Xno(hen. Der Hirotod litnlchtdcrTod derMenscho0,

sondern cln unumkehrbarer Prozeis lm Storbon,den es zu ochtdn und zu respektleren gllt und der tlobevoller Bogtoltung bedarf.

3. lch lehne daher lm Bewusatsöln allar Konsequenzen auch d6n

trhalt eln6s §penderorgons

ob.

Zu. Durehietrung melnes Wlllens soll folgende Porson bonachrichtlgt wordeni

Näme, Vorname

efnouert,am

PIZ Wohnort

UNlERSCHRIFT

Für den Fall, dass eine Entnahme von Organen/Geweben / Knochen zur

Transplantation medlzlnisch gewünscht sei, erkläre ich:

1. lch widerspreche jegllcher Hirntoddiagnostik. 2. lch wldcrupreche grundsätzlichJeglicher Entnshme von Organn,

Gewebe oder Knochen. Der Hirntod isl nicht derTod des Menschen, §ondern ein unumkehrbarer Proeess im Sterben, den es zu achten und zu respektieren glll und der liebevoller Begleitung bedarf.

3. lch lehne daher lm Bewusstseln äller Konsequenzen äuch den Erhalt eines Spenderorgano ab.

Zur Durchsetrung meines Wlllanr soll folgende Person benachrichtigt werden: