You are on page 1of 13

Ortopedie

Medtinker Rezidențiat + | Note de Curs

Fracturile Oaselor Lungi (Generalități)

Obiective
După parcurgerea materialului din această unitate, ar trebui să puteți să:
1. Înțelegeți elemente complexe legate de fiziopatologia fracturilor.
2. Memorați și reproduceți clasificările AO și Gustilo-Anderson.
3. Caracterizați un pacient din punct de vedere clinic cât și paraclinic.
4. Tratați un pacient cu această patologie.

Definiția unei fracturi

• traumatism violent
• traumatism minor
(pe os patologic sau repetat)
→ Soluție de continuitate
(fractură).

Mecanisme de producere & tipuri de fracturi

Mecanism Direct Mecanism Indirect

compresie flexie

tracțiune
strivire

compresie
șoc violent
torsiune

inflexiune → fracturi transversale


strivire → fracturi cominutive

1
Ortopedie

Fracturi Incomplete
• unicorticale - în lemn verde & fisuri;
• deformarea osului în grosime - metafiză distală radială.

Fracturi Complete
 transversale - < 30°; Fracturi
 oblice - ≥ 30°; Stabile

 spiroide;
Fracturi
 cominutive; Instabile
 etajate;
 impactate (angrenate).

Deplasarea Fragmentelor
• translație;

• ascensiune;

• unghiulare;

• rotație;

• deplasare complexă.

Factori Extrinseci Factori Intrinseci

Vârsta
Capacitatea de absorbție a energiei.

♂ Mărimea & geometria osului.

Localizarea Rigiditatea & elasticitatea.


• diafiză tibială;
• epifiză distală a radiusului; Densitatea osoasă.
• extremitatea proximală a femurului.
Rezistența la oboseală sau stres.

2
Ortopedie

Clasificarea leziunilor de țesut moale (AO și Gustilo-Anderson)


AO – leziuni tegumentare, musculare & vasculo-nervoase:
Fracturi Închise Fracturi Deschise

1. Deschidere cutanată produsă dinspre interior


1. Absența leziunilor cutanate; spre exterior;

2. Contuzie tegumentară localizată; 2. Deschidere cutanată produsă dinspre


exterior spre interior, cu diametru <5 cm și
3. Decolare tegumentară margini contuze;
circumscrisă;
3. Deschidere cutanată produsă dinspre
4. Decolare tegumentară extinsă; exterior spre interior, cu diametru >5 cm,
5. Necroză cutanată prin contuzie, contuzie importantă și margini devitalizate;
cu risc de deschidere secundară a 4. Contuzie în toată grosimea tegumentului, cu
focarului de fractură. abraziune, decolare deschisă extensivă și
pierdere de substanță cutanată.

Leziuni Musculare
1. Absența leziunilor musculare evidente clinic;
2. Leziuni circumscrise la un singur grup (compartiment) muscular;
3. Leziuni extinse la două grupuri (compartimente) musculare;
4. Defecte musculare, dilacelări tendinoase și contuzie musculară extinsă;
5. Sindrom de compartiment, sindrom de zdrobire cu o zonă largă de traumatism.

Leziuni Vasculo-Nervoase

1. Absența leziunilor vasculo-nervoase;


2. Leziuni nervoase izolate;
3. Leziuni vasculare izolate;
4. Leziuni vasculare segmentare întinse;
5. Leziuni combinate vasculo-nervoase, incluzând amputații traumatice incomplete sau
complete.

3
Ortopedie

Gustilo-Anderson – gradul de contaminare, severitatea leziunilor moi, gradul de


cominuție & mărimea plăgii:

Grad Plagă cutanată ≤ 1 cm, cu contaminare moderată, fără leziuni extinse de părți
I moi, cominuție moderată.

Grad Plagă cutanată > 1 cm, cu contaminare moderată, fără leziuni extinse de părți
II moi, cominuție moderată.

Plagă cutanată > 10 cm, cu contaminare masivă și leziuni contuze extinse


A
de părți moi, fractură cominutivă cu acoperire periostală adecvată.

Plagă cutanată > 10 cm, cu contaminare masivă, pierderi extinse de


Grad B țesuturi moi cu smulgerea periostului și expunerea osului, cominuție
III moderată sau severă.

Plagă cutanată > 10 cm, cu contaminare masivă, cu leziuni asociate ale


C
axului vascular principal, cominuție moderată sau severă.

4
Ortopedie

Diagnosticul unei fracturi din punct de vedere clinic & paraclinic:


Pe partea de diagnostic clinic trebuie să ne interesăm de istoricul episodului traumatic
(cum s-a produs acesta) iar în același timp pacientul poate să prezinte dispnee, anxietate,
agitație, paloare tegumentară & hipovolemie (datorată hemoragiei) sau chiar comă. La
examenul obiectiv (mai exact inspecție & palpare) ne interesează existența a tumefacției,
deformării locale, echimoze (Echimoza Hennequin), scurtarea segmentului afectat,
puncte algice, întreruperea continuității osoase, crepitații sau mobilitate anormală.

Semne de Probabilitate Semne de Certitudine

1. Durere vie, intensă, în punct fix; 1. Mobilitate anormală în fracturile


complete și absentă în incomplete;
2. Echimoze uneori tardiv și/sau la distanță
prin difuziunea sângelui de-a lungul tecilor 2. Crepitații osoase percepute odată
musculare; cu mobilitatea anormală;
3. Deformarea regiunii în cazul deplasării 3. Întreruperea continuității osoase
fragmentelor, luxației sau hematomului decelabile palpator;
voluminos;
4. Netransmiterea mișcărilor spre
4. Scurtarea regiunii între cele două regiuni segmentul distal în fracturile
osoase sau în luxații. complete.

Din punct de vedere paraclinic, investigațiile imagistice sunt cele mai importante.

Evaluarea Radiografică
• 2 incidențe;
• 2 articulații;
• 2 segmente;
• 2 leziuni;
• 2 examinări.

Tomografia Computerizată: Imagistică prin Rezonanță Magnetică:


• nu este folosit de rutină; • gradul de compresie medulară;
• în leziunile vertebrale sau ale • leziuni vasculo-nervoase;
bazinului; • ligamente;
• fracturi complexe intraarticulare. • țesuturi moi adiacente.
5
Ortopedie

Complicațiile fracturilor (part I)


Complicații Generale:
Embolia pulmonară grăsoasă
• mecanism direct → emboli grăsoși de la nivelul fracturii;
• mecanism indirect → disocierea trigliceridelor & formarea intravasculară de
emboli.

Tromboză venoasă
• în caz de fracturi multiple și/sau mobilizări >10 zile;
• frecvent în fracturile de bazin și ale membrelor inferioare.
• tratament cu HGMM.

Coagulare intravasculară diseminată (CID)

Bronhopneumonie

Exacerbarea afecțiunilor preexistente

Complicații Locale Imediate:

Leziuni vasculare
• frecvente în caz de deplasări semnificative ale fragmentelor;
• frecvent în fracturile de genunchi, cot, diafiză humerală și femurală;
• refacerea axului vascular <6 ore;
• semne locale:
o absența sau diminuarea pulsului;
o tegumente palide & reci;
o dureri musculare & parestezii;
o flictene & zone de necroză cutanată.
Leziuni prin înțepare Leziuni prin torsiune, elongație sau corp contondent
• penetrarea adventicei; • lezarea intimei;
• secționare incompletă; • lezarea intimei & mediei;
• secționare completă. • lezarea intimei, mediei și adventicei.

6
Ortopedie

Leziuni neurale
• frecvent în fracturile diafizei humerale (n. radial), cot (n. ulnar), genunchi (n.
sciatic popliteu extern) sau acetabul (n. sciatic);
• tipuri:
A. neuropraxia;
B. axonotmezis;
C. neurotmezis;
 X axon, X endonerv | ✓ perinerv, ✓ epinerv;
 X axon, X endonerv, X perinerv | ✓ epinerv;
 X axon, X învelișuri conjunctive.

Sindromul de compartiment
• ↗ presiunii (> 30 mmHg - grav; normal 10 mmHg) într-un spațiu închis
(compartiment) cu anularea circulației;
• frecvent în fracturile de cot, antebraț, gambă;
• mai ales în caz de traumatism prin strivire;
• mecanisme: Contractură Volkmann
o vasoconstricție activă a arteriolelor;
o colaps pasiv al capilarelor;
• țesutul muscular este necrozat iar ulterior fibrozat;
• semne clinice:
o durere profundă, permanentă, exacerbată la mobilizare;
o aspect cianotic, marmorat;
o puls periferic diminuat;
o parestezii locale & deficite motorii.

Leziuni viscerale
• frecvent în fracturile de bazin (rupturi de vezică, uretră) sau fracturi costale
(pneumotorace).

Leziuni cutanate locale


• edem → flictene sero-hemoragice;
• câteodată provoacă temporizarea intervenției chirurgicale.

Interpoziție de părți moi

Infecție

Fractură deschisă

7
Ortopedie

Procesul de vindecare al fracturilor


1. Vindecare primară (prin contact direct);

2. Vindecare secundară (prin calus):

a. etapa inflamatorie;

b. etapa calusului moale;

c. etapa calusului dur;

d. etapa de remodelare.

Complicațiile fracturilor (part II)


Întârziere în consolidare
• factori biomecanici:
o ↘ aportului sanguin intramedular;
o lezarea țesuturilor moi;
o deperiostare extinsă;
o imobilizare redusă sau ineficientă;
o tracțiune excesivă;
o osteosinteză excesiv de rigidă;
o proces septic.
• semne clinice:
o mobilitate anormală;
o mobilitate dureroasă;
o căldură locală.

Consolidare vicioasă
• fuziune fragmentelor într-o poziție anormală;
• cauzată de reducerea imperfectă sau instabilă;
• semne clinice:
o deformarea regiunii;
o aspect inestetic;
o limitarea funcției.
8
Ortopedie

Pseudoartroză
• eșecul procesului de vindecare cu apariția unei pseudo-articulații;
• cauze:
o aliniere inadecvată;
o instabilitatea focarului;
o mobilizarea prematură;
o factori biologici (infecții, statusul țesuturilor adiacente);
o particularitățile pacientului (AINS, necomplianță, etc.).

semne clinice: radiografic:


• mobilitate anormală, nedureroasă; • hipetrofice;
• atrofice.

Necroză osoasă
• întreruperea vascularizației în regiuni predispuse la ischemie;
• frecvent în fracturile de cap femural, cap humeral, scafoid, semilunar și astragal;
• ischemie → primele ore | radiologic → săptămâni/luni.

Redoare articulară
• lezarea țesutului moale periarticular (hemartroză, edem și fribroză) cu geneza de
aderențe între articulație și os;
• frecvent în fracturile de genunchi, cot, umăr și oasele mâinilor;
• tratat prin mobilizare potrivită și/sau adezioliză.

Artroză post-traumatică
• datorate denivelărilor suprafețelor articulare post-traumatic cu modificarea
biomecanicii;
• tratat prin debridare artroscopică, osteotomii de corecție, artroplastii sau
artrodeză.

Neuroalgodistrofie reflexă posttraumatică


• patologie multifactorială cu inflamație neurogenică, alodinie, disfuncție
vasomotoare și neuroplasticitate maladaptativă;
• frecvent în fracturile cu interesarea articulațiilor radio-carpiană, gleznă, mână,
picior;
stadii evolutive:
I. precoce – 3 luni post-traumatism;
II. distrofie – 3-12 luni post-traumatism;
III. atrofie – după 12 luni post-traumatism.
radiologic → osteoporoză “pătată”.
9
Ortopedie

Tratamentul fracturilor

• reducerea fragmentelor în poziție anatomică;


• imobilizarea fragmentelor reduse până la consolidare;
• remobilizarea rapidă a articulațiilor.

Tratamentul Ortopedic

Reducere ortopedică
• majoritatea fracturilor cu deplasare, cu excepția:
o deplasarea nu afectează rezultatul funcțional;
o deplasare moderată la copii;
• tumefacția locală și contractura musculară pot îngreuna procesul;
• manual;
• instrumental.

Immobilizare
• cel mai frecvent sunt gipsul & atelele:
• dezavantaje:
o disconfort;
o compresie sau edem post-traumatic;
o pierderea alinierii fragmentelor;
o escară, atrofii musculare;
o osteoporoză, redori articulare.

Tracțiune
• distal de focarul de fractură realizând atât reducerea progresivă cât și
imobilizarea;
• tipuri:
o gravitațională;
o cutanată;
o transosoasă;
• dezavantaje:
o imobilizare prelungită a pacientului;
o urmărire clinică & radiologică îndelungată;
o o posibilă consolidare vicioasă;
• complicații:
o escare de decubit, infecții pulmonare, urinare și pe traiectul broșelor,
TVP, embolie pulmonară;
o rigiditate și retracții musculare;
o leziuni vasculo-nervoase; 10
Ortopedie

Orteze funcționale
• asigură mișcarea într-un singur plan cu mobilizarea articulațiilor vecine;
• frecvent în fracturile de femur & tibie (după 4-6 săptămâni).

Tratamentul Chirugical

Reducere chirurgicală
• reducere eficientă dar cu deschiderea fracturii & deperiostare;
• frecvent în:
o reduceri ortopedice eșuate;
o fracturi intraarticulare;
o fracturi cu smulgeri și deplasări semnificative;
• fracturile diafizare ale oaselor brațului necesită reducere anatomică.

Osteosinteză (Fixare internă)


• avantajul mobilizării precoce a membrului;
• trebuie respectată vascularizația osoasă;
• indicații:
o fracturi ireductibile ortopedic;
o fracturi instabile predispuse la deplasare;
o fracturi ce prezintă consolidare lentă;
o fracturi pe os patologic;
o fracturi la politraumatizați;
• rigidă, fermă → consolidare prin calus primar angiogen;
• elastică → consolidare prin calus periostal, cu osificare encondrală.

Osteosinteză prin șuruburi


• reduc și mențin fragmente oasoase;
• fixează plăci sau tije;
• indicații:
o fracturi diafizare oblice sau spiroide;
• nu tolerează creșterea intermitentă de solicitare → nu permit încărcarea
precoce.

Osteosinteză prin broșe Kirschner


• reduc și mențin alinierea, nu împiedică rotația;
• indicații:
o fracturi cu potențial de vindecare rapid;
• percutan sau prin aborduri minime.

11
Ortopedie

Osteosinteză prin hobanaj


• forțele de tracțiune ale osului sunt transformate în forțe de compresiune asupra
fracturii;
• frecvent în fracturile de rotulă, oleocran, tuberozitatea humerusului, trohanter
mare, maleolă intern.

Osteosinteză cu placă & șurub


• poate avea efect de neutralizare sau sprijin al unei fracturi stabilizate în
prealabil cu șuruburi, compresia fracturii sau hoban asupra fragmentelor;
• frecvent în fracturile:
o ambelor oase ale antebrațului;
o transversale sau oblice scurte ale humerusului;
o cominutive ale diafizei femurale;
o epifizo-metafizo-diafizare;
• dezavantaje:
o expunere largă a focarului;
o întrerupe vascularizația
o vindecare prin calus primar angiogen;
o spongializarea corticalei;
• tipuri de plăcuțe:
o neutralizare;
o susținere;
o în punte;
o de tensiune;
o autoblocantă.

Osteosinteză centromedulară
• tije rigide sau elastice introduse în canalul medular cu o stabilitate relativă,
alinierea fragmentelor și menținerea lungimii osoase fără controlul rotației;
• avantaje:
o abord minim-invaziv;
o ↘ infecții;
o menținerea vascularizației periostale și a hematomului;
o consolidare prin calus periostal;
o mobilizare precoce;
• mai multe tipuri de tije sau broșe – Küntscher, Kirschner, Rush, Ender;
• alezaj – crearea unui canal medular cu diametru uniform pe o întindere mai
mare decât fractura. 12
Ortopedie

Osteosinteză prin fixare externă


• fixarea unei fracturi printr-un sistem de ancorare extern montat la distanță de
focar;
• frecvent în fracturile:
o Gustilo-Anderson II & III;
o de bazin;
o politraumatisme;
o cominuție semnificativă;
o pierdere de țesut osos;
o infecții semnificative;
• avantaje:
o alterarea minimă a vascularizației;
o posibilitatea de corecție ulterioară;
o mobilizare precoce;
o posibilitatea urmăririi în evoluție;
• dezavantaje:
o risc de fractură sau infecție în zonele de inserție a sistemului de
ancorare;
o stabilitate limitată în anumite regiuni;
o posibilitatea instalării redorii articulare.

13