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LehrbuchundAtlas

HeinzDeeg,Prof.Dr.med.PeterF.Hoyer Prof.Dr.med.habil.VolkerHofmann,Prof.Dr.med.Karl-

Bearbeitetvon

Format(BxL):27x19500cm

ISBN9783131009531

3.,völligüberarbeiteteunderweiterteAuflage2005.Buch.728S.Hardcover

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14

Niere

P. F. Hoyer

In den letzten Jahren hat sich die Sonographie als erst- rangige bildgebende Methode zur Darstellung der Nie- ren und ableitenden Harnwege allgemein durchgesetzt. Das früher unentbehrliche Ausscheidungsurogramm ist aufgrund der sonographisch erkennbaren Nierenmor- phologie in der Regel nicht mehr indiziert. Das Gleiche gilt für die Durchführung einer nativen Computertomo- graphie, die meist keine zusätzlichen Informationen er- bringt (46). Dem Stellenwert „erstrangig“ kann die sonographi- sche Untersuchung nur dann gerecht werden, wenn moderne Geräte mit hoher Auflösung zur Verfügung stehen. Mit der hohen Auflösung muss auch der An- spruch an die technische und insbesondere fachliche Kompetenz des Untersuchers steigen, ohne die Nieren- fehlbildungen, zystische Nierenerkrankungen oder Pa- renchymveränderungen leicht fehlinterpretiert werden.

Untersuchungstechnik

Bei Säuglingen sollte die Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege grundsätzlich mit der Untersu- chung der Blase beginnen, da Säuglinge häufig direkt nach dem Öffnen der Windeln miktionieren. Durch An- wendung von in Babyflaschenwärmern angewärmtem Ultraschallkontaktgel kann ein Aufschrecken der Kinder vermieden werden. Aufgrund der meist lufthaltigen Darmschlingen ge- lingt die Darstellung der Nieren von ventral häufig un- zureichend. Am besten lassen sich die Nieren von late- ral oder dorsal darstellen:

g Bei der Darstellung von lateral ist darauf zu achten, dass die Leber (Abb. 14.1) oder die Milz als Schall- fenster für die Niere dienen. Liegt Darm im Schall- fenster, ist die Darstellung unsauber und unzurei- chend. Gegebenenfalls lässt sich das Schallfenster bei kooperativen Kindern durch tiefes Ein- oder Aus- atmen optimieren. Ferner muss der Untersucher eine Vorstellung vom Verlauf der Nierenlängsachse haben. Sie verläuft in etwa parallel zum Psoas, d.h. von kranial-dorsal nach kaudal-ventral.

– Die Darstellung der rechten Niere bereitet in der Regel keine Schwierigkeiten. Ausnahmen sind das Fehlen eines geeigneten Leberschallfensters bei Schrumpfleber oder Zwerchfellhochstand.

– Die Darstellbarkeit der linken Niere von lateral hängt wesentlich von der Milzgröße ab. Der kau-

dale Anteil ist häufig von Darmluft überlagert, bei Splenomegalie ist die Darstellung dagegen er- leichtert. g Von dorsal durch die Rückenmuskulatur sind die Nieren mühelos in 2 Ebenen abzubilden. Diese Dar- stellungsart erlaubt außerdem eine exakte Bestim- mung der Nierenlängsachsen, die im Säuglingsalter eher parallel verlaufen, jenseits dieses Alters in kau- daler Richtung divergieren.

Die Kenntnis der Längsachse ist Voraussetzung für eine genaue Querschnittdarstellung. Bei schrägen Quer- schnitten kommt es aufgrund des „Salami-Schnitt-Phä- nomens“ zu fehlerhaften Messwerten und damit zu Vo- lumenfehlbestimmungen. Bei der Darstellung des Quer- schnitts, der von lateral her oder bei der rechten Niere von ventral durch die Leber vorgenommen wird, gilt bei zentralem Anschnitt, dass der kleinstmögliche Quer- schnitt der Exakteste ist. Der gesunde Ureter entzieht sich der regelhaften so- nographischen Darstellung. Mitunter kann ein Urin transportierendes Uretersegment während einer peri- staltischen Welle kurz gesichtet werden. Ein dilatierter Ureter lässt sich proximal von lateral oder von dorsal

Ureter lässt sich proximal von lateral oder von dorsal Abb. 14. 1 Normale Niere. Darstellung von

Abb. 14.1 Normale Niere. Darstellung von ventral durch das Schallfenster der Leber. Die gesunde Leber stellt die Vergleichs- größe für die Beurteilung der Echogenität dar.

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Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag

1414 Niere

medial der Niere in einer Achse parallel zur Wirbelsäule darstellen (nicht parallel zur Niere!). Das mittlere Ure- terdrittel wird von ventral gestellt. Dies gelingt aber nur, wenn der Darm ausreichend entleert und luftfrei ist oder wenn es möglich ist, vorgelagerte Darmschlin- gen mit der palpierenden Hand wegzudrücken. Bester Bezugspunkt ist hier die Überkreuzung der Iliakalge- fäße. Der distale Ureter wird durch die gefüllte Blase re- trovesikal dargestellt.

Untersuchungsvorbereitung

Bei der Nierensonographie ist keine spezielle Untersu- chungsvorbereitung erforderlich. Die Patienten sollten jedoch gut hydriert sein, da sonst dem Untersucher in einer Antidiuresesituation eine urodynamisch relevante Obstruktion entgehen würde. Aus diesem Grund ist auch postnatal innerhalb der ersten 48 Stunden eine Sonographie der Nieren und Harnwege nur einge- schränkt aussagefähig. Die Untersuchung innerhalb die- ses Zeitraums kann nur der Orientierung dienen, ein Normalbefund schließt eine Obstruktion nicht aus. Grundsätzlich müssen die Nieren und Harnwege einmal bei voller Blase sowie unmittelbar nach der Mik- tion untersucht werden. Eine Untersuchung bei leerer Blase gilt als unvollständig. Dies muss im Befundbericht betont werden.

Normale Anatomie

Die Auflösungsmöglichkeit moderner Ultraschallgeräte erlaubt im Vergleich mit makroskopischen Nieren- schnittpräparaten eine ausgezeichnete Detailerkenn- barkeit (15) (Abb. 14.2).

Medulla Calices (Markpyramide) minores Sinus renalis Calices majores peripelvines Fettgewebe Pyelon Columna
Medulla
Calices
(Markpyramide)
minores
Sinus renalis
Calices majores
peripelvines
Fettgewebe
Pyelon
Columna
renalis
Ureter
Vasae
arcuatae

Abb. 14.2

Schnittbildanatomie der Niere.

Vasae arcuatae Abb. 14. 2 Schnittb ildanatomie der Niere. Abb. 14. 3 Echoreiche Linie im oberen

Abb. 14.3 Echoreiche Linie im oberen Nierendrittel: so ge- nannte „parenchymal junction line“. Dieser Normalbefund darf nicht mit einer Parenchymnarbe verwechselt werden.

Die normale Niere weist glatte Konturen auf und hat beim Schnitt auf den Nierenhilus zu eine bohnenför- mige Form. Am Übergang vom mittleren zum oberen Drittel findet sich häufig eine Parenchymkerbe, die nicht mit einer Narbe verwechselt werden darf (Abb. 14.3). In der Literatur wird dieses Phänomen „parenchymal junction line“ genannt. Es stellt ein Relikt der ehemaligen Renkulierung im Oberpol dar. Ur- sprünglich wurde diese parenchymale echoreiche Linie für ein bindegewebiges Septum gehalten. Neuere Un- tersuchungen mittels Kernspintomographie zeigten aber, dass es sich hierbei um interponiertes Fettgewebe handelt (47). Nieren von Früh- und Neugeborenen weisen häufig die für das Fetalalter typische fetale Renkulierung auf (Abb. 14.4), die nach Ende des 1. Lebensjahres nur noch selten erkennbar ist (41, 81). Das Parenchym gliedert sich in Rinde und Mark. Zentral liegt als reflexreiche bandförmige Struktur der sog. Mittelechokomplex. Die Nierenrinde ist von feiner, homogener Echotextur mittlerer Echogenität. Beim ge- sunden Kind ist die Rindenechogenität gering niedriger als die Parenchymechogenität der Leber.

gering niedriger als die Parenchymechogenität der Leber. Abb. 14. 4 Fetale Renk ulierung. 430 Hofmann, Deeg,

Abb. 14.4

Fetale Renkulierung.

430

Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag

Beim Neugeborenen ist die Nierenrindenechogenität gering höher als die der Leber. Diese relativ höhere Rin- denechogenität des kleinen Säuglings gegenüber der äl- terer Kinder verliert sich etwa im 3. Lebensmonat (Abb. 14.4) (30, 34). Als Ursache für die Echogenitätserhö- hung wird die relativ hohe Dichte an Glomeruli in der frühen Säuglingszeit angenommen. Die Zahl der Glo- meruli ist bei Geburt bereits vollständig vorhanden und nimmt im Laufe des Lebens nicht zu. Die Abnahme der Echogenität wird durch ein Auseinanderrücken der Glo- meruli durch das Wachstum des Tubulusapparats inter- pretiert (41). Die Markpyramiden stehen regelmäßig voneinan- der getrennt nahezu radiär, die Pyramidenspitzen mün- den als Papillen in die Nierenkelche und sind bei leich- ter Kelcherweiterung präzis darstellbar. Die Basis der Pyramiden weist in der Mitte eine rundliche Einker- bung auf, wodurch die Pyramide sehr stark an ein Ging- kobaumblatt erinnert. Die Pyramiden sind deutlich echoärmer als die Nierenrinde, jedoch nicht echofrei. Die Markpyramiden sind bei Säuglingen häufig echoärmer als im späteren Lebensalter und können An- lass zur Verwechslung mit Zysten oder Kelchektasien geben. Echoarme Pyramiden weisen jedoch nicht die für Zysten typische dorsale Schallverstärkung auf. Als Besonderheit findet man bei einigen Neugebore- nen in der Perinatalperiode eine erhöhte Echogenität der Markpyramiden, wobei die Echogenität höher als die der Nierenrinde sein kann (Abb. 14.5a, b). Dieses Phänomen verschwindet meistens nach 1–2 Wochen. Als Ursache wird eine mangelnde Hydrierung mit Aus- fall von Proteinen und Harnsäure im Tubulusbereich angenommen (1, 24). (Manche Autoren glauben mittels dieses Phänomens die Ausfällung von Tamm-Horsfall- Protein identifizieren zu können und sprechen von der Tamm-Horsfall-Niere. Mangels Spezifität akustischer Phänomene ist eine derartige Schlussfolgerung nicht zulässig.) Die Bertini-Säulen oder Columnae renalis sind von gleicher Echogenität wie die Nierenrinde. Hypertro- phierte Columnae renalis werden häufiger bei Einzel- nieren beobachtet, sie können aber auch unabhängig davon auftreten. Nicht selten besteht eine diagnosti- sche Unsicherheit bezüglich der Abgrenzung zu Tumo- ren (s. Raumforderungen der Niere). Der Mittelechokomplex besteht aus:

g

dem Nierenbecken-Kelchsystem

g

dem peripelvinen Fettgewebe sowie

g

den sich im Hilus verzweigenden bzw. zusammenlaufenden Gefäßen.

Abhängig vom Flüssigkeitsgehalt bzw. der Diurese wird der Mittelechokomplex aufgespreizt, sodass die Pyelon- wände erkennbar werden. Im Längs- oder Koronar- schnitt der Niere kann das Nierenbecken, insbesondere bei größerem extrarenalen Anteil, beträchtlich vergrö- ßert erscheinen, ohne dass eine echte Dilatation vor- liegt. Bei der Querschnittdarstellung beträgt die Auf-

Normale Anatomie

Querschnittdarstellung beträgt die Auf- Normale Anatomie 1 4 1 4 a b Abb. 14. 5a, b
Querschnittdarstellung beträgt die Auf- Normale Anatomie 1 4 1 4 a b Abb. 14. 5a, b

1414

a

b

Abb. 14.5a, b Transiente Hyperechogenität der Markpyra- miden in der Neugeborenenperiode.

a Hohe Echogenität in den distalen Markpyramidenanteilen,

möglicherweise durch Ausfällung von Harnsäure oder Prote- inen in den Sammelrohren. Als Ursache für dieses Phänomen

wird eine mangelnde Hydratation und geringe Diurese disku- tiert.

b Befund nach 2 Wochen deutlich rückläufig.

spreizung oft nur wenige Millimeter. Eine Beurteilung des Nierenbecken-Kelchsystems sollte daher grund- sätzlich in 2 Ebenen erfolgen. Arterien erscheinen bisweilen als echoreiche Re- flexe und je nach Schallkopffrequenz und Gefäßkaliber als Doppelreflexe. Aufgrund des teilweise parallelen Verlaufs zur Schallkopfoberfläche kommen die an der Basis der Pyramiden verlaufenden Aa. arcuatae häufig gut zur Darstellung. Weitkalibrige Venen sind im Hilus- bereich mitunter ohne Dopplersonographie kaum von Strukturen des Nierenbecken-Kelchsystems zu unter- scheiden.

Ureter

Der normale Ureter entgeht meist der sonographischen Darstellung. Bei guter Hydrierung des Patienten und leichter Flüssigkeitsfüllung des Ureters ist sonogra- phisch die echoarme, zarte Lamina muscularis im Quer-

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schnitt als Ring erkennbar. Der Grenzflächenreflex des Urothels lässt dieses als zarte echoreiche innere Schicht erkennen.

Harnblase

Die Harnblase kann nur im gefüllten Zustand beurteilt werden. Aufgrund der Randbegrenzung im kleinen Be- cken erscheint sie bei Füllung im Querschnitt eher als Viereck mit abgerundeten Ecken und nur bei geringerer Füllung oder während der Miktion rund. Bei Mädchen wird die Blasenwand dorsal durch den Uterus impri- miert, der überwiegend eine von der Mittellinie leicht nach links abweichende Lage einnimmt. Ventral der Blasenvorderwand findet sich bisweilen eine kleine, lentiforme, echoarme Struktur, die einem Urachusrudi- ment entspricht. Die Dicke der Harnblasenwand beträgt bei mittlerer Füllung bei Säuglingen etwa 2–3 mm, bei größeren Kin- dern maximal 4 mm. Bei entleerter Blase ist sie dicker. Die Blasenschleimhaut imponiert abhängig vom Winkel zur Ausbreitungsrichtung der Schallwellen als zarte, glatte, echoreiche Schicht. Sie kann aber bei fast leerer Blase eine wellige Kontur annehmen.

Morphometrie

Standardmäßig werden Längs- und Querdurchmesser bei der Niere vermessen. Das Nierenvolumen wird be- rechnet nach folgender herungsformel:

Länge · Breite · mittlere Tiefe · 0,5.

Diese Daten, d.h. Länge und Volumen, korrelieren mit dem Alter der Patienten – besser aber mit der Körper- länge (Abb. 14.6a, b, 14.7a, b, 14.8a, b) (18, 19, 23, 70, 83, 88; siehe auch Kapitel 23: Normwerte). In der klinischen Routine sollte man sich für ein Nor- mogramm entscheiden und die Nieren immer nach dem gleichen Prinzip vermessen. Die Genauigkeit der Mes- sung darf aber nicht überschätzt werden. So ergeben sich Unterschiede von mehreren Millimetern je nach- dem, ob von lateral oder dorsal geschallt wird, ob mit ei- nem Sektor- oder Linearschallkopf untersucht wird (81). Schlesinger (71) fand eine interindividuelle Messwert- streuung von 0,3–0,5 cm, eine Größenordnung, die in etwa dem jährlichen Nierenwachstum entspricht. Trotz dieser Einschränkungen hinsichtlich der Präzi- sion sind Messungen klinisch von sehr großem Wert. Für das normale Nierenwachstum gilt, dass Nieren ent- lang ihrer individuellen Perzentile wachsen. Sonographisch vermessene Nieren sind etwa bis zu 1 cm kleiner als konventionell radiologisch vermessene Nieren (88). Dieser Effekt beruht auf den divergierend

 

y

= –15,21 +11,45*LOG (x)

r

2

= 0,95

y

= –11,38 +

8,90*LOG (x)

r

2

= 0,96

y

=

–7,46 +

6,31*LOG (x)

r

2

= 0,88

 

12

 

10

10

Nierenlänge (cm)

 

8

6

4

 

2

40

60

80

100

120

140

160

180

 

Körperlänge (cm)

 
 

Mittelwert rechts  obere 2SD rechts untere 2SD recht s

obere 2SD rechtsuntere 2SD recht s

untere 2SD rechts s

a

Mittelwert linksa obere 2SD links untere 2SD links

obere 2SD linksuntere 2SD links

untere 2SD linksobere 2SD links

 

y

= 17,52+4,20 x

r

2

= 0,99

 

y

= 15,77+3,32 x

r

2

= 0,99

y

= 14,01+2,44 x

r

2

= 0,98

Gesamtnierenvolumen rechts und links (ml)

300

 

250

250

200

150

100

50

 

0

 

0

10

20

30

40

50

60

   

Körpergewicht (kg)

 

b

obere SD

b obere SD mittleres Gesamtvolumen ( ml ) untere SD

mittleres Gesamtvolumen (ml)

untere SD

Abb. 14.6a, b Normalwerte nach Weitzel et al. für die Nie- renlänge (a), für das Nierenvolumen (b).

verlaufenden Röntgenstrahlen sowie einer möglichen Schwellung der Nieren durch Kontrastmittel. Der Parenchym-Pyelon-Index beschreibt das Ver- hältnis von der Parenchymdicke zum Mittelechokom- plex. Als normal gilt ein Wert von 2:1 (19).

Dopplersonographie

Die Dopplersonographie der Nieren eröffnet neue Ein- blicke in die Physiologie und Pathophysiologie der Nie- rendurchblutung. Um aber Befunde reproduzieren zu können und auf eine vergleichbare Basis zu stellen, ist ein standardisiertes Vorgehen erforderlich. Die simultane Anwendung von Duplexdoppler und Farbdoppler stellt einen echten Fortschritt dar. Mittels Farbdoppler können flächendeckend, also zweidimen-

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mm

60

50

40

30

20

10

0

n = 14001 Neugeborene Nierenlänge Nierenbreite Nierentiefe Nierenbeckentiefe
n = 14001 Neugeborene
Nierenlänge
Nierenbreite
Nierentiefe
Nierenbeckentiefe
99-er 95-er 90-er 75-er 50-er 25-er 10-er 5-er 1-er a Perzentilen 20 n = 14001
99-er
95-er 90-er 75-er 50-er 25-er 10-er
5-er
1-er
a
Perzentilen
20
n
= 14001 Neugeborene
15
10
5
0
99-er 95-er
90-er 75-er 50-er 25-er 10-er
5-er
1-er
b
Perzentilen
Nierenvolumen (ml)

Abb. 14.7a, b Nierennomogramme für das Neugeborenen- alter nach Weitzel et al.

a Perzentilen der Nierendurchmesser und der Nierenbe-

ckentiefe (a-p-Durchmesser) von 14000 Neugeborenen; da

kein Seitenunterschied bestand, ist nur die linke Seite darge- stellt.

b Perzentilen des Nierenvolumens von 14000 Neugebore-

nen; da kein Seitenunterschied bestand, ist nur die linke Seite dargestellt.

sional, Blutflussgeschwindigkeiten erfasst und das Messvolumen des Pulsdopplers gezielt in jedes Gefäß platziert werden. Aufgrund der Farbkodierung ist es möglich, den Winkel zwischen Gefäßverlauf und Dopp- lervektor zu bestimmen. Somit ist es möglich, optimale Dopplerapplikations- winkel herauszuarbeiten, die möglichst unter 20° lie- gen sollten, da der Winkel nach der Dopplergleichung in die Bestimmung der Blutflussgeschwindigkeit mit eingeht. Bei 20° beträgt der Kosinus 0,94. Bei einem Winkelfehler in dieser Größenordnung beträgt der Messfehler ca. 6%. Bei einem Winkel von 60° beträgt der Fehler bei fehlender Korrektur 200%. Mit dem Farbdoppler lassen sich Gefäße dann beson- ders gut darstellen, wenn die Flussrichtung einen mög- lichst kleinen Winkel in Richtung Schallkopf aufweist. Gefäße im 90°-Winkel zur Schallausbreitungsrichtung

Dopplersonographie

120 100 80 60 40 20 0 rechte Niere (mm)
120
100
80
60
40
20
0
rechte Niere (mm)
0 20 60 40 80 100 120 140 160 180 200 a Höhe (cm) 140
0 20
60
40
80
100
120
140
160
180
200
a
Höhe (cm)
140
120
100
80
60
40
20
0
0 20
60
40
80
100
120
140
160
180
200
b
Höhe (cm)
linke Niere (mm)

Abb. 14.8a, b Streuungsdiagramm: longitudinale (gefüllte Rauten) und transversale (leere Rauten) Ausdehnung der rech- ten (a) und linken (b) Niere, aufgetragen gegen die Körper- länge der Patienten. Die Maße der linken Niere sind größer als die der rechten (49).

zeigen keine Frequenzverschiebung und entsprechend keine Farbkodierung. Die Kunst der Doppleruntersu- chung besteht daher darin, eine möglichst günstige An- kopplungsstelle des Schallkopfs zu finden, um das zu un- tersuchende Gefäß im optimalen Winkel darzustellen. Bei Winkeln G 20° darf von der Farbkodierung nicht auf die Blutflussgeschwindigkeit geschlossen werden, ohne eine Winkelkorrekturberechnung anzustellen. Die Nierengefäße werden bevorzugt von lateral oder dorsal dargestellt, da hier störende Luftüberlagerungen fehlen. Je nach Größe der Kinder verwenden wir einen 5- oder 3,5-MHz-Schallkopf, bei Säuglingen bevorzugen wir den 5- bis 8-MHz-Linearschallkopf. Die höheren Schallfrequenzen erlauben eine deutlich bessere Auflö- sung. Die Blutflussgeschwindigkeiten werden in den verschiedenen Phasen einer Pulswelle bestimmt. Für die weiteren Berechnungen ist die maximale systolische so- wie die enddiastolische Blutflussgeschwindigkeit zu er- mitteln. Hieraus lässt sich bei entsprechend integrierter Software der Resistance-Index (RI) berechnen:

RI = Vel sys – Vel enddiast /Vel sys

Von Relevanz ist auch die Ermittlung der mittleren ge- wichteten Flussgeschwindigkeit oder Time Average Velocity (TAV). Multipliziert mit dem Gefäßquerschnitt lässt sich so theoretisch die Flussrate in ml/s abschät- zen. Einwände gegen diese Berechnung werden weiter unten diskutiert.

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Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag

1414 Niere

Routinemäßig untersucht werden die Flussge- schwindigkeiten in folgenden Gefäßabschnitten der Niere (Abb. 14.9):

g

Aa. renalis

g

Aa. segmentales

g

Aa. interlobares und

g

wenn möglich auch Aa. arcuatae.

Eine Standardisierung der Platzierung der Messvolu- mina ist unabdingbar. Wir messen die Flussgeschwin- digkeit der Aa. renalis kurz vor dem Eintritt in das Pa- renchym bzw. bei früher Aufgabelung in Segmentäste kurz vor der Gabelung, die Aa. segmentales werden int- rarenal in Höhe des Mittelechokomplexes im Bereich des Nierenbeckens vermessen, die Aa. interlobares etwa in der Mitte der Markkegel, die Aa, arcuatae am kortiko- medullären Übergang. Eigene erstellte Messwerte de- cken sich mit denen von Deeg (16) (Tabelle 14.1 u. 14.2). Die von Grunert (29) publizierten Daten liegen be- züglich der systolischen Flussgeschwindigkeiten um ca. 15–20 cm/s höher, die mittleren gewichteten Flussge- schwindigkeiten ca. um 10–14 cm/s höher als die von Deeg et al. angegebenen Werte. Da beide Autoren die gleichen Geräte verwendet haben, kann der Unter- schied nur auf die unterschiedliche Platzierung des Messvolumens zurückzuführen sein: Die von beiden Arbeitsgruppen ermittelten RI-Werte sind als identisch zu betrachten. Diese Normalwertunterschiede sind ein Beleg dafür, dass trotz hoher Sensitivität und Reproduzierbarkeit diese Methode nur dann für intra- und interindividuelle Vergleiche brauchbare Ergebnisse liefert, wenn die Messpunkte exakt bestimmt worden sind. Die maxima- len Blutflussgeschwindigkeiten nehmen vom Nierenhi- lus in Richtung Nierenperipherie deutlich ab. Die Korrelation der maximalen Blutflussgeschwin- digkeiten mit dem Lebensalter zeigen etwas höhere Flussgeschwindigkeiten im Säuglingsalter, danach sind die Blutflussgeschwindigkeiten etwas niedriger und unabhängig vom Lebensalter nahezu konstant. Das Gleiche gilt auch für die RI-Werte, die bei Säuglingen und Frühgeborenen höhere Werte aufweisen (6, 7). Grundsätzlich dürfen dopplersonographisch ermit- telte Flusskurven der Nierengefäße nicht isoliert be- trachtet werden, sondern es sollten andere abdominelle

A. renalis Aa. interlobares Aa. arcuatae Aa. segmentalis Aa. interlobulares
A. renalis
A. renalis

Aa. interlobares

Aa. arcuatae

Aa. segmentalis

Aa. interlobulares

Abb. 14.9

Arterielles Gefäßsystem der Niere.

Gefäße zum Vergleich mit herangezogen werden, damit systemische hämodynamische Faktoren nicht als renale Faktoren interpretiert werden. Bei der von Grunert (29) angegebenen Methode, die Nierendurchblutung auf das Nierengewicht in Gramm oder auf die auf 1,73 m 2 normierte Körperoberfläche zu beziehen, besteht das Problem, dass bei begrenztem la- teralen Auflösungsvermögen selbst moderner Ultra- schallgeräte der Fehler bei der Gefäßdurchmesserbe- stimmung im Quadrat in die Volumenflussberechnung eingeht.

Powerdoppler

„Color doppler energy“ oder „Powermode“ oder „Angio- mode“ ist eine dopplersonographische Technik, die 1993 etabliert wurde. Bei dieser wird nicht die Fluss- richtung farbig kodiert dargestellt, sondern die Energie der aus dem Gewebe reflektierten Signalstärke ohne Richtungsangabe. Der Powermode hat gegenüber dem konventionellen Farbdoppler folgende Vorteile:

g Der Powermode ist weniger vom Dopplerwinkel ab- hängig. Dies wird insbesondere deutlich, wenn die Gefäßverläufe rechtwinklig zur Einschallrichtung er- folgen. Beim Dopplerwinkel von 90° ist mit dem

 

A. renalis

Aa. segmentales

Aa. interlobares

Säuglinge, Kleinkinder

91,5 ± 22,9

56 ± 12,4 49 ± 19

20,3 ± 1,7

Schulkinder

88

± 16

31

± 9

Jugendliche

85

±

5

54 ±

9

29

± 6

 

A. renalis

Aa. segmentales

Aa. interlobares

Säuglinge, Kleinkinder

0,78 ± 0,13 0,68 ± 0,10 0,64 ± 0,09

0,81 ± 0,12 0,62 ± 0,10 0,64 ± 0,04

0,70 ± 0,03 0,59 ± 0,08 0,60 ± 0,04

Schulkinder

Jugendliche

Tabelle 14.1 Normalwerte für systolische Flussgeschwindigkeiten ± Standardabweichungen in cm/s, (nach Deeg [16])

Tabelle 14.2

nale Gefäßwiderstände ± Standard- abweichungen (nach Deeg [16])

Normalwerte für re-

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Fehlbildungen

1414

konventionellen Farbdoppler keine Flussgeschwindig- keit darstellbar, während dies mit dem Powermode noch gut möglich ist.

bels, bei Geburt in Höhe von L1. Während der Aszensi- onsphase kommt es zu einer Rotation des ursprünglich ventral gelegenen Nierenbeckens nach medial. Wenn

g

Der Powermode detektiert niedrige Flussvolumina

der embryonale Aszensionsprozess die Niere nicht in

und Flussgeschwindigkeiten. Je nach Gerät wird die Sensitivität mindestens um das Dreifache gesteigert.

die übliche Position in die Fossa renalis führt, ist eine Heterotopie die Folge:

Unter idealen Bedingungen sind Flussgeschwindig-

g

fehlende Aszension führt zur Beckenniere

keiten detektierbar, die in der Größenordnung der

g

überschießende Aszension zur thorakalen Niere und

kapillaren Flussgeschwindigkeit liegen.

g

Wandern auf die Gegenseite zur gekreuzten Hetero-

g

Beim Powermode tritt kein Aliasing auf. Das beim

topie.

konventionellen Farbdoppler auftretende Aliasing, d.h. bei Flussgeschwindigkeiten, die über der oberen farbig kodierten Flussgeschwindigkeit liegen, tritt ein Farbumschlag in den negativen Bereich auf, z.B.

Rotationsstörungen kommen isoliert, meist aber in Kombination mit Aszensionsstörungen vor. 3 Formen können unterschieden werden:

von rot nach blau.

g

Ausbleiben der Rotation mit nach ventral gerichte- tem Nierenbecken

Der Nachteil der Methode liegt darin, dass sie anfälliger

14.11a–e).

g

laterale Rotation und

für Bewegungsartefakte ist. Eine sinnvolle Anwendungsmöglichkeit der Methode

g

übersteigerte Rotation mit nach dorsal positionier- tem Nierenbecken.

besteht immer dann, wenn nicht die absolute Flussge- schwindigkeit, sondern die Perfusionsdichte in einem umschriebenen Areal erfasst werden soll. Vorausset- zung hierfür ist eine standardisierte Geräteeinstellung mit Berücksichtigung der Frequenz, Distanz der Niere vom Schallkopf und Feldgröße der farbkodierten Re- gion, da Abtastfrequenz und Bildauflösung von der Feldgröße abhängig sind (102). Die normale Niere zeigt in der Nierenrinde eine ho- mogene Perfusion direkt bis unter die Kapsel. Die Mark- pyramiden sind aufgrund der Gefäßarmut ausgespart. Krankheitsbilder, die mit einer verminderten Perfu-

Die Kenntnis dieser Embryogenese erleichtert das Ver- ständnis für Positionsanomalien und erklärt die häufige Malrotation bei Malaszension. Malposition und Malro- tation sind häufig Zufallsbefunde. Klinische Relevanz besteht nur bei der Suche nach einer 2. Niere bei Ver- dacht auf einseitige Nierenagenesie, bei der Differenzi- aldiagnose tastbarer Unterbauchtumoren sowie im Hin- blick auf eventuell geplante Operationen. Urodyna- misch relevante Obstruktionen und Steinbildungen sind bei malpositionierten oder -rotierten Nieren häufiger als bei Nieren in normaler Position.

sion einhergehen, wie das hämolytisch urämische Syn- drom, Niereninfarkte, Narbenabszesse lassen sich deut- licher darstellen.

g

Sonographisch erscheinen malpositionierte oder -rotierte Nieren meist mehr oval als nierenförmig und das Nierenbecken liegt überwiegend extrarenal.

Bei der Transplantatniere korreliert das Powerdopp- lerbild mit der Rarefizierung der Gefäße bei der chroni- schen Transplantatdysfunktion (Abb. 14.10a–c und

Bei Verschmelzung beider metanephrogenen Blasteme vor der Aszension ist die Ausbildung einer der zahlrei- chen Verschmelzungsformen die Folge. Man unter-

Die Blasenwand zeigt in der konventionellen Farb- doppleruntersuchung wenig Durchblutung, bei starker inflammatorischer Reaktion kann unter Umständen mittels Powermode eine verstärkte Gefäßinjektion dar- stellbar werden.

scheidet je nach partieller Aszension Beckenkuchen- niere, Hufeisenniere, gekreuzte Heterotopie mit Ver- schmelzung oder Sigmaniere. Sonographisch gelingt die eindeutige Differenzierung einer Verschmelzungsniere nicht immer, sodass bei klinischen relevanten Sympto-

Fehlbildungen

men ein Ausscheidungsurogramm oder Hydro-MRT er- forderlich sein kann. Die Hufeisenniere (Abb. 14.12 u. 14.13a, b) entgeht

Ektopie und Malrotation, Formvarianten

Ektopie und Malrotation sind durch die Embryologie verständlich. Die Nierenentwicklung beginnt mit der Verschmelzung der aus dem Urnierengang ausge- sprossten Ureterknospe und dem metanephrogenen

nicht selten der orientierenden sonographischen Unter- suchung, insbesondere dann, wenn nur von lateral ge- schallt wird. Die Darstellung der prävertebralen Paren- chymbrücke ist bei luftgefüllten Darmschlingen mitun- ter recht schwierig. Bei der Untersuchung von dorsal sollten folgende Befunde den Verdacht auf Hufeisennie- ren lenken:

Gewebe. In der 6. Embryonalwoche liegt die Nachniere kaudal der Aortengabel.

g

nicht nach kaudal divergierende, sondern parallele Nierenlängsachsen

Im Laufe der weiteren Entwicklung kommt es zur sog. Aszension der Niere. Gegen Ende des 3. Fetalmo-

g

fehlende oder schlechte Abgrenzbarkeit der Unterpole und

nats liegt die Nierenmitte in Höhe des 2.–3. Lendenwir-

g

ventral positionierte Nierenbecken.

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1414 Niere

a

c

14 14 Niere a c Abb. 14. 10a–c Dopplersonographie Nierenparen- chymau sschnitt. a Farbkodierte Darstellung der
14 14 Niere a c Abb. 14. 10a–c Dopplersonographie Nierenparen- chymau sschnitt. a Farbkodierte Darstellung der
14 14 Niere a c Abb. 14. 10a–c Dopplersonographie Nierenparen- chymau sschnitt. a Farbkodierte Darstellung der

Abb. 14.10a–c Dopplersonographie Nierenparen- chymausschnitt.

a Farbkodierte Darstellung der Aa. interlobares und arcuatae.

b Gleicher Parenchymausschnitt im Power-Dopp-

ler mit filigraner Darstellung der Aa. und Vv. interlo- bulares bis an die Nierenkapsel.

c Flusskurve bei Platzierung des „sample volume“

in A. arcuata, mitdargestellt der Fluss in der V. arcu- ata.

b

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a

c

a c Abb. 14. 11a–e Darstellung unterschiedlicher Perfusionsin- tensitäten in verschiedenen Transplantatnieren.
a c Abb. 14. 11a–e Darstellung unterschiedlicher Perfusionsin- tensitäten in verschiedenen Transplantatnieren.

Abb. 14.11a–e Darstellung unterschiedlicher Perfusionsin- tensitäten in verschiedenen Transplantatnieren. Bildausschnitt und Geräteeinstellung wurden konstant gehalten (40)

a Perfusionsscore I: homogene Perfusion, Einzelgefäße kaum differenzierbar.

b Perfusionsscore II: homogene Perfusion, Einzelgefäße se- parierbar.

c Perfusionsscore III: leicht reduzierte Perfusion, einzelne kortikale Areale ohne Dopplersignale ( X 50%).

d Perfusionsscore IV: deutlich reduzierte Perfusion, n 50 %

der kortikalen Areale ohne Perfusion.

e Perfusionsscore V: Kortex fast ohne erkennbare Perfusion,

nur größere Gefäße (Aa. arcuatae) kommen zur Darstellung.

Fehlbildungen

(A a. arcuatae) kommen zur Darstellung. Fehlbildungen 437 1 4 1 4 b d e Hofmann,
(A a. arcuatae) kommen zur Darstellung. Fehlbildungen 437 1 4 1 4 b d e Hofmann,
(A a. arcuatae) kommen zur Darstellung. Fehlbildungen 437 1 4 1 4 b d e Hofmann,

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1414

b

d

e

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1414 Niere

14 14 Niere Abb. 14. 12 Hufeisenniere. Darste llung der Parenchymbrü- cke im Mittelbauch-Querschnitt (AO =

Abb. 14.12 Hufeisenniere. Darstellung der Parenchymbrü- cke im Mittelbauch-Querschnitt (AO = Aorta; gestrichelte Linie entspricht der a.-p. Linie). Der M. psoas ist quer angeschnitten und weist eine für Säuglinge typische geringe Echogenität auf.

Hufeisennieren sind besonders häufig beim Ulrich-Tur- ner-Syndrom anzutreffen. Lageanomalien der Nieren finden sich bei Patienten mit

g

Spina bifida

g

extremer Kyphoskoliose

g

Omphalozelen und Zwerchfellhernien.

Die Ursache einer Lageanomalie ist in jedem Fall zu klä- ren, da die Niere aus der Fossa renalis verdrängt werden kann, insbesondere durch retroperitoneale Raumforde- rungen wie

g

Neuroblastome oder Grenzstrangtumoren

g

große Nebennierenblutungen oder

g

Wilms-Tumoren.

Die fetale Lobulierung oder Renkulierung (Abb. 14.4) ist gewöhnlich bei der Geburt sichtbar, sie verschwin- det meistens bis zum Ende des 1. Lebensjahres. Den- noch sind persistierende Renkulierungen bei ca. 7% der Erwachsenen sichtbar und können als Parenchymnar- ben fehlgedeutet werden. Eine persistierende fetale Renkulierung wird häufig bei Nephromegalie beim Beckwith-Wiedemann-Syndrom in Verbindung mit Nephroblastomatose gesehen.

Doppelnieren

Einfache Doppelnieren (Abb. 14.14) werden meistens zufällig diagnostiziert.

Sonographische Hinweise:

g

Verlängerung der Nierenlängsachse

g

Unterbrechung des Mittelechoreflexes (nicht zu ver- wechseln mit bifidem Nierenbecken-Kelchsystem)

g

Parenchymeinziehung im mittleren Nierenbereich.

g Parenchymeinziehung im mittleren Nierenbereich. a b Abb. 14. 13a, b Hufeisenniere mit Darstellung der
g Parenchymeinziehung im mittleren Nierenbereich. a b Abb. 14. 13a, b Hufeisenniere mit Darstellung der

a

b

Abb. 14.13a, b

Hufeisenniere mit Darstellung der Paren-

chymbrücke.

a Prävertebral quer (AO = Aorta).

b Prävertebral längs (DAO = distale Aorta).

Die Achsen der einzelnen Nieren sind in der Regel ge- geneinander versetzt und müssen herausgearbeitet werden. Besteht keine klinische Symptomatik, die auf eine Erkrankung der Nieren oder der ableitenden Harn- wege hindeutet, und sind die Nierenbecken-Kelchsys- teme zart, so besteht auch kein Anlass zu einer weite- ren Diagnostik. Bei klinischer Symptomatik oder sonographisch nachgewiesener Harntransportstörung muss die Diag- nostik einschließlich Miktionszystourethrogramm (MCU) vollständig durchgeführt werden, um die jewei- lige Variante der Doppelanlage einschließlich der Ano- malie der Harnwege genau definieren zu können und die Indikation für eventuelle urologische Maßnahmen darauf abzustimmen. Sonderformen wie die Uretero- zele und der Reflux bei Doppelanlage werden in den je-

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Abb. 14. 14 Säugling, Doppelniere links mit dilatierter oberer Anlage mit Megaureter bei Ureterozele, echogene

Abb. 14.14 Säugling, Doppelniere links mit dilatierter oberer Anlage mit Megaureter bei Ureterozele, echogene Reflexe im Hohlsystem.

weiligen Kapiteln beschrieben. Nierenbeckendilatatio- nen der oberen Anlage müssen differenzialdiagnostisch von Zysten abgegrenzt werden.

Nierenagenesie

Eine Nierenagenesie ist die Folge eines ausbleibenden Kontakts zwischen Ureterknospe und metanephroge- nem Blastem. Bleibt die vorangeschaltete Entwicklung einer urogenitalen Leiste ganz aus, so fehlen zusätzlich zur Niere auch ipsilateral das Blasentrigonum, die Geni- talanlage und die Nebennieren. Bei 10% der Patienten mit Nierenagenesie fehlt ipsi- lateral die Nebenniere. Somit sind verständlicherweise Nierenagenesie oder -dysplasie und Genitalfehlbildun- gen assoziiert, und zwar abhängig davon, ob die Ent- wicklungsstörung vor oder nach der Entwicklung der Wolff-Gänge eintritt. Bei Mädchen ist die Kombination von Nierenagenesie und Genitalfehlbildungen häufiger als bei Knaben und wird mit ca. 70% angegeben. Die sonographische Diagnose einer Nierenagenesie ist nicht unproblematisch. Gelingt der Nachweis einer Niere in der Fossa renalis nicht, so legt dies zwar den Verdacht auf eine Agenesie nahe, die weitere Diagnostik ist jedoch aufwendiger. Auch bei ausgedehnter Suche können kleine Beckennieren oder thorakale Nieren dem Ultraschall entgehen. Die kontralaterale Niere kann eine Verschmelzungsniere sein und schließlich können kleine dysplastische Nieren oder Schrumpfnieren als Folge und Endzustand nach einer kompletten Nierenge- fäßthrombose kaum von der Umgebung abgrenzbar sein. Man wird daher häufig auf andere bildgebende Verfahren wie Röntgen- oder nuklearmedizinische Un- tersuchungen nicht verzichten können. 2 Fragen sind bei Verdacht auf einseitige Nierenagenesie von Bedeu- tung:

g Wie groß ist das Nierenvolumen? Postpartal sollte bei einseitiger Agenesie eine kompensatorische Hy- pertrophie der Einzelniere bestehen. Bei nichthyper- trophierter Einzelniere muss die Prognose in Hin- sicht auf die Funktionsentwicklung mit Zurückhal-

Fehlbildungen

tung beurteilt werden und der Patient bedarf einer kindernephrologischen Überwachung.

g Besteht eine zusätzliche männliche Genitalfehlbildung wie Kryptorchismus, Samenblasenzysten oder eine weibliche Genitalfehlbildung wie Uterusanomalien, -doppelanlagen oder Hymenalatresie (Abb. 14.15a, b)?

Nierenagenesien sind nicht selten Symptome komple- xer Syndrome, sodass bei entsprechendem Verdacht die Nieren sorgfältig untersucht werden müssen. Die Häufigkeit der bilateralen Nierenagenesie wird mit 1 auf 40000 angegeben (12). Die bilaterale Nieren- agenesie ist mit dem postnatalen Leben unvereinbar, sie führt zum Potter-Syndrom oder zur Potter-Sequenz mit Lungenhypoplasie (mit postnatalem Pneumothorax) sowie den Stigmata des intrauterinen Fruchtwasser- mangels: Potter-Fazies, plumpe Hände, Klumpfüße und Gelenkkontrakturen. Die einseitige Nierenagenesie hat eine Frequenz von 1:1000 in Autopsiestatistiken. Eine Familiarität scheint belegt (59, 69). 9% der Ver wandten 1. Grades von Kin- dern mit Nierenagenesie weisen Nierenanomalien auf und 4,5% einseitige (meist asymptomatische) Nieren- agenesien. Dieser Prozentsatz liegt deutlich höher als die Prävalenz in der Normalbevölkerung.

Nierenhypoplasie und Nierendysplasie

Definitionsgemäß versteht man unter einer Nierenhy- poplasie eine Niere, deren Größe unterhalb der doppel- ten Standardabweichung des erwarteten Mittelwerts liegt (12). Die Anzahl der Renkuli ist reduziert, es besteht histologisch kein Hinweis für eine metanephrische Mal- differenzierung, wie sie bei der Dysplasie vorliegt. Sonographisch

g

sind die Nieren klein

g

die Rindenechogenität und die kortikomedulläre Differenzierung entsprechen der Norm

g

die Zahl der Kelche und Pyramiden ist jedoch redu- ziert

g

bei Einseitigkeit besteht eine Hypertrophie der Ge- genseite.

Es sei aber an dieser Stelle betont, dass sonographisch nur der Verdacht auf eine Hypoplasie geäußert werden kann. Eine histologische Verifizierung ist in der Regel nicht indiziert. Eine Biopsie ist aufgrund der Kleinheit des Organs mit einem erhöhten Risiko behaftet. Postpyelonephritische Verkleinerungen der Niere sind sonomorphologisch nicht immer von einer Hypo- plasie zu unterscheiden. Sowohl die Nierendysplasie als auch die multizysti- sche Nierendysplasie sind Folge einer abnormen Ent- wicklung aufgrund einer anomalen Differenzierung des metanephrischen Gewebes. Sowohl Nierenkortex als auch Mark sind betroffen. Histologisch imponieren ver- minderte Verzweigungen der Ureterknospe mit variab-

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1414

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1414 Niere

a

14 14 Niere a Abb. 14. 15a, b blasenstrukturen retrovesikal. Einzelniere links, zystisch erweiterte Samen- b

Abb. 14.15a, b

blasenstrukturen retrovesikal.

Einzelniere links, zystisch erweiterte Samen-

retrovesikal. Einzelniere links, zystisch erweiterte Samen- b a Blasentransversalschnitt. b Blasentransversalschnitt

b

a Blasentransversalschnitt.

b Blasentransversalschnitt etwas nach kranial versetzt.

ler konsekutiver fehlender Nephroninduktion. Die Folge

So liegt die Größe von dysplastischen Nieren ohne Zys-

kann die Ausbildung großer Zystenformationen sein (multizystische Dysplasie), die der Ureterknospenver- zweigung entstammen, sowie kleinerer Zysten, die sich von tubulären und glomerulären Strukturen ableiten. Fibromuskuläre mesenchymale Zellen, Zilienepithe- lien und metaplastische Knorpelzonen gelten als typi- sche histologische Merkmale der Dysplasie. Der Ureter ist meist atretisch oder hochgradig stenosiert. Weniger extreme Dysplasieformen (einfache Dysplasien), die nur die äußeren Kortexelemente betreffen, sind häufig bei unterer Harntraktobstruktion anzutreffen, was darauf hindeutet, dass die Differenzierungsstörung wesentlich später nach der Fusion von Ureterknospe und meta-

ten deutlich unter der 3er-Perzentile (Abb. 14.16 , 14.17 ). Sie müssen differenzialdiagnostisch von Schrumpfnie- ren verschiedenster Ursache abgegrenzt werden (Abb. 14.18). Dysplastische Nieren mit großen Zysten dagegen imponieren klinisch schon im Säuglingsalter als großer palpabler Bauchtumor. In der Ära der pränatalen Sonographie werden mul- tizystische Nierendysplasien meist pränatal diagnosti- ziert. Bei multizystischer Dysplasie bestehen die Nieren aus einem Konglomerat von unterschiedlich vielen und unterschiedlich großen Zysten (Abb. 14.19a, b). Das sonographische Bild ist außerordentlich varia- bel:

nephrogenem Blastem eintritt. Beispiele hierfür sind die

g

bisweilen gleicht es einem Traubenkonglomerat

Ureterabgangsstenose, die Nierenveränderungen bei Urethralklappen, das Prune-Belly-Syndrom oder der pri- märe Reflux in Assoziation mit Nierendysplasie.

g

anstelle der Niere können aber auch nur eine (Abb. 14.20a, b) oder wenige (Abb. 14.21) große Zys- ten zur Darstellung kommen

Sonographische Kriterien der Nierendysplasie:

g

ein Parenchymsaum fehlt

g

hohe Echogenität

g

die Konturen sind lobulär

g

fehlende oder stark reduzierte kortikomedulläre Dif- ferenzierung

g

die Zysten lassen sich nicht ineinander überführen.

g

die Größe der Niere variiert stark und ist abhängig von der Zahl und Größe zystischer Elemente.

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Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag

Abb. 14. 16 Echoreiche, deutlich verkleinerte Niere bei ei- nem Säugling mit Nier enfunktionseinschränkung: Dysplasie.

Abb. 14.16 Echoreiche, deutlich verkleinerte Niere bei ei- nem Säugling mit Nierenfunktionseinschränkung: Dysplasie.

nem Säugling mit Nier enfunktionseinschränkung: Dysplasie. Abb. 14. 17 Angeborene Nierendysplasie,

Abb. 14.17 Angeborene Nierendysplasie, Dialysepflichtigkeit im Alter von 6 Monaten, die freie Flüssigkeit entspricht Perito- nealdialyseflüssigkeit.

a

F lüssigkeit entspricht Perito- nealdialyseflüssigkeit. a Abb. 14. 19a, b a Multizystische Dysplasie. Das Parenchym

Abb. 14.19a, b

a Multizystische Dysplasie. Das Parenchym zwischen den

Zysten ist echoreich und lässt keine normale Nierenstruktur er- kennen.

Fehlbildungen

1414

Die Diagnose bereitet im klassischen Fall keine Schwie- rigkeiten (Abb. 14.19), gelegentlich ist aber die Abgren- zung zur Hydronephrose bei Ureterabgangsstenose schwierig, zumal hier das Parenchym auch dysplastisch und extrem rarefiziert sein kann, und aufgrund der oben dargestellten embryologischen Entwicklung auch zystische Elemente im Parenchym zu finden sind. Bei der Hydronephrose

g

liegt die größte „Zyste“ zentral (Abb. 14.1.22a)

g

die ektatischen Kelche sind radiär herum angeordnet

g

das Parenchym zwischen den Kelchen kann soweit aufgebraucht sein, dass es dünn wie Septen er- scheint (Abb. 14.22b)

sein, dass es dünn wie Septen er- scheint (Abb. 14. 22b ) Abb. 14. 18 Als

Abb. 14.18 Als Gegenüberstellung zur Nierendysplasie: ver- kleinerte Einzelniere rechts mit echoreicher Rinde. 3-jähriges Mädchen, Zustand nach Nephrektomie links bei Neuroblas- tom. Rechts Nierenrindennekrose nach längerer operationsbe- dingter Ischämie.

nach längerer operationsbe- dingter Ischämie. b b Operationspräparat der multizystischen Niere. 441

b

b Operationspräparat der multizystischen Niere.

441

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