Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie

Lehrbuch und Atlas

Bearbeitet von
Prof. Dr. med. habil. Volker Hofmann, Prof. Dr. med. Karl-Heinz Deeg, Prof. Dr. med. Peter F. Hoyer

3., völlig überarbeitete und erweiterte Auflage 2005. Buch. 728 S. Hardcover
ISBN 978 3 13 100953 1
Format (B x L): 27 x 19500 cm

Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin > Pädiatrie,
Neonatologie
Zu Inhaltsverzeichnis

schnell und portofrei erhältlich bei

Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft.
Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm
durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr
als 8 Millionen Produkte.
14 Niere
P. F. Hoyer

In den letzten Jahren hat sich die Sonographie als erst- dale Anteil ist häufig von Darmluft überlagert, bei
rangige bildgebende Methode zur Darstellung der Nie- Splenomegalie ist die Darstellung dagegen er-
ren und ableitenden Harnwege allgemein durchgesetzt. leichtert.
Das früher unentbehrliche Ausscheidungsurogramm ist g Von dorsal durch die Rückenmuskulatur sind die
aufgrund der sonographisch erkennbaren Nierenmor- Nieren mühelos in 2 Ebenen abzubilden. Diese Dar-
phologie in der Regel nicht mehr indiziert. Das Gleiche stellungsart erlaubt außerdem eine exakte Bestim-
gilt für die Durchführung einer nativen Computertomo- mung der Nierenlängsachsen, die im Säuglingsalter
graphie, die meist keine zusätzlichen Informationen er- eher parallel verlaufen, jenseits dieses Alters in kau-
bringt (46). daler Richtung divergieren.
Dem Stellenwert „erstrangig“ kann die sonographi-
sche Untersuchung nur dann gerecht werden, wenn Die Kenntnis der Längsachse ist Voraussetzung für eine
moderne Geräte mit hoher Auflösung zur Verfügung genaue Querschnittdarstellung. Bei schrägen Quer-
stehen. Mit der hohen Auflösung muss auch der An- schnitten kommt es aufgrund des „Salami-Schnitt-Phä-
spruch an die technische und insbesondere fachliche nomens“ zu fehlerhaften Messwerten und damit zu Vo-
Kompetenz des Untersuchers steigen, ohne die Nieren- lumenfehlbestimmungen. Bei der Darstellung des Quer-
fehlbildungen, zystische Nierenerkrankungen oder Pa- schnitts, der von lateral her oder bei der rechten Niere
renchymveränderungen leicht fehlinterpretiert werden. von ventral durch die Leber vorgenommen wird, gilt bei
zentralem Anschnitt, dass der kleinstmögliche Quer-
schnitt der Exakteste ist.
Untersuchungstechnik Der gesunde Ureter entzieht sich der regelhaften so-
nographischen Darstellung. Mitunter kann ein Urin
Bei Säuglingen sollte die Sonographie der Nieren und transportierendes Uretersegment während einer peri-
ableitenden Harnwege grundsätzlich mit der Untersu- staltischen Welle kurz gesichtet werden. Ein dilatierter
chung der Blase beginnen, da Säuglinge häufig direkt Ureter lässt sich proximal von lateral oder von dorsal
nach dem Öffnen der Windeln miktionieren. Durch An-
wendung von in Babyflaschenwärmern angewärmtem
Ultraschallkontaktgel kann ein Aufschrecken der Kinder
vermieden werden.
Aufgrund der meist lufthaltigen Darmschlingen ge-
lingt die Darstellung der Nieren von ventral häufig un-
zureichend. Am besten lassen sich die Nieren von late-
ral oder dorsal darstellen:
g Bei der Darstellung von lateral ist darauf zu achten,
dass die Leber (Abb. 14.1) oder die Milz als Schall-
fenster für die Niere dienen. Liegt Darm im Schall-
fenster, ist die Darstellung unsauber und unzurei-
chend. Gegebenenfalls lässt sich das Schallfenster
bei kooperativen Kindern durch tiefes Ein- oder Aus-
atmen optimieren. Ferner muss der Untersucher
eine Vorstellung vom Verlauf der Nierenlängsachse
haben. Sie verläuft in etwa parallel zum Psoas, d. h.
von kranial-dorsal nach kaudal-ventral.
– Die Darstellung der rechten Niere bereitet in der
Regel keine Schwierigkeiten. Ausnahmen sind das
Fehlen eines geeigneten Leberschallfensters bei
Schrumpfleber oder Zwerchfellhochstand. Abb. 14.1 Normale Niere. Darstellung von ventral durch das
– Die Darstellbarkeit der linken Niere von lateral Schallfenster der Leber. Die gesunde Leber stellt die Vergleichs-
hängt wesentlich von der Milzgröße ab. Der kau- größe für die Beurteilung der Echogenität dar.

429
Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag
14 Niere

medial der Niere in einer Achse parallel zur Wirbelsäule

darstellen (nicht parallel zur Niere!). Das mittlere Ure-
terdrittel wird von ventral gestellt. Dies gelingt aber
nur, wenn der Darm ausreichend entleert und luftfrei
ist oder wenn es möglich ist, vorgelagerte Darmschlin-
gen mit der palpierenden Hand wegzudrücken. Bester
Bezugspunkt ist hier die Überkreuzung der Iliakalge-
fäße. Der distale Ureter wird durch die gefüllte Blase re-
trovesikal dargestellt.

Untersuchungsvorbereitung
Bei der Nierensonographie ist keine spezielle Untersu-
chungsvorbereitung erforderlich. Die Patienten sollten
jedoch gut hydriert sein, da sonst dem Untersucher in
einer Antidiuresesituation eine urodynamisch relevante
Obstruktion entgehen würde. Aus diesem Grund ist
auch postnatal innerhalb der ersten 48 Stunden eine
Sonographie der Nieren und Harnwege nur einge-
schränkt aussagefähig. Die Untersuchung innerhalb die-
ses Zeitraums kann nur der Orientierung dienen, ein
Normalbefund schließt eine Obstruktion nicht aus.
Grundsätzlich müssen die Nieren und Harnwege
einmal bei voller Blase sowie unmittelbar nach der Mik-
tion untersucht werden. Eine Untersuchung bei leerer
Blase gilt als unvollständig. Dies muss im Befundbericht
betont werden.
Normale Anatomie
Die Auflösungsmöglichkeit moderner Ultraschallgeräte
erlaubt im Vergleich mit makroskopischen Nieren-
schnittpräparaten eine ausgezeichnete Detailerkenn-
barkeit (15) (Abb. 14.2).
Abb. 14.3 Echoreiche Linie im oberen Nierendrittel: so ge-
nannte „parenchymal junction line“. Dieser Normalbefund darf
nicht mit einer Parenchymnarbe verwechselt werden.
Die normale Niere weist glatte Konturen auf und hat
beim Schnitt auf den Nierenhilus zu eine bohnenför-
mige Form. Am Übergang vom mittleren zum oberen
Drittel findet sich häufig eine Parenchymkerbe, die
nicht mit einer Narbe verwechselt werden darf
(Abb. 14.3). In der Literatur wird dieses Phänomen
„parenchymal junction line“ genannt. Es stellt ein Relikt
der ehemaligen Renkulierung im Oberpol dar. Ur-
sprünglich wurde diese parenchymale echoreiche Linie
für ein bindegewebiges Septum gehalten. Neuere Un-
tersuchungen mittels Kernspintomographie zeigten
aber, dass es sich hierbei um interponiertes Fettgewebe
handelt (47).
Nieren von Früh- und Neugeborenen weisen häufig
die für das Fetalalter typische fetale Renkulierung auf
(Abb. 14.4), die nach Ende des 1. Lebensjahres nur noch
selten erkennbar ist (41, 81).
Das Parenchym gliedert sich in Rinde und Mark.
Zentral liegt als reflexreiche bandförmige Struktur der
sog. Mittelechokomplex. Die Nierenrinde ist von feiner,
homogener Echotextur mittlerer Echogenität. Beim ge-
sunden Kind ist die Rindenechogenität gering niedriger
als die Parenchymechogenität der Leber.

Medulla Calices
(Markpyramide) minores

Sinus renalis

Calices majores
peripelvines
Fettgewebe Pyelon
Columna
renalis
Ureter
Vasae
arcuatae

Abb. 14.2 Schnittbildanatomie der Niere. Abb. 14.4 Fetale Renkulierung.

430
Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag
 Normale Anatomie 14
Beim Neugeborenen ist die Nierenrindenechogenität
gering höher als die der Leber. Diese relativ höhere Rin-
denechogenität des kleinen Säuglings gegenüber der äl-
terer Kinder verliert sich etwa im 3. Lebensmonat (Abb.
14.4) (30, 34). Als Ursache für die Echogenitätserhö-
hung wird die relativ hohe Dichte an Glomeruli in der
frühen Säuglingszeit angenommen. Die Zahl der Glo-
meruli ist bei Geburt bereits vollständig vorhanden und
nimmt im Laufe des Lebens nicht zu. Die Abnahme der
Echogenität wird durch ein Auseinanderrücken der Glo-
meruli durch das Wachstum des Tubulusapparats inter-
pretiert (41).
Die Markpyramiden stehen regelmäßig voneinan-
der getrennt nahezu radiär, die Pyramidenspitzen mün- a
den als Papillen in die Nierenkelche und sind bei leich-
ter Kelcherweiterung präzis darstellbar. Die Basis der
Pyramiden weist in der Mitte eine rundliche Einker-
bung auf, wodurch die Pyramide sehr stark an ein Ging-
kobaumblatt erinnert. Die Pyramiden sind deutlich
echoärmer als die Nierenrinde, jedoch nicht echofrei.
Die Markpyramiden sind bei Säuglingen häufig
echoärmer als im späteren Lebensalter und können An-
lass zur Verwechslung mit Zysten oder Kelchektasien
geben. Echoarme Pyramiden weisen jedoch nicht die
für Zysten typische dorsale Schallverstärkung auf.
Als Besonderheit findet man bei einigen Neugebore-
nen in der Perinatalperiode eine erhöhte Echogenität
der Markpyramiden, wobei die Echogenität höher als
die der Nierenrinde sein kann (Abb. 14.5a, b). Dieses b
Phänomen verschwindet meistens nach 1–2 Wochen. Abb. 14.5a, b Transiente Hyperechogenität der Markpyra-
Als Ursache wird eine mangelnde Hydrierung mit Aus- miden in der Neugeborenenperiode.
fall von Proteinen und Harnsäure im Tubulusbereich a Hohe Echogenität in den distalen Markpyramidenanteilen,
möglicherweise durch Ausfällung von Harnsäure oder Prote-
angenommen (1, 24). (Manche Autoren glauben mittels inen in den Sammelrohren. Als Ursache für dieses Phänomen
dieses Phänomens die Ausfällung von Tamm-Horsfall- wird eine mangelnde Hydratation und geringe Diurese disku-
Protein identifizieren zu können und sprechen von der tiert.
Tamm-Horsfall-Niere. Mangels Spezifität akustischer b Befund nach 2 Wochen deutlich rückläufig.
Phänomene ist eine derartige Schlussfolgerung nicht
zulässig.)
Die Bertini-Säulen oder Columnae renalis sind von spreizung oft nur wenige Millimeter. Eine Beurteilung
gleicher Echogenität wie die Nierenrinde. Hypertro- des Nierenbecken-Kelchsystems sollte daher grund-
phierte Columnae renalis werden häufiger bei Einzel- sätzlich in 2 Ebenen erfolgen.
nieren beobachtet, sie können aber auch unabhängig Arterien erscheinen bisweilen als echoreiche Re-
davon auftreten. Nicht selten besteht eine diagnosti- flexe und je nach Schallkopffrequenz und Gefäßkaliber
sche Unsicherheit bezüglich der Abgrenzung zu Tumo- als Doppelreflexe. Aufgrund des teilweise parallelen
ren (s. Raumforderungen der Niere). Verlaufs zur Schallkopfoberfläche kommen die an der
Der Mittelechokomplex besteht aus: Basis der Pyramiden verlaufenden Aa. arcuatae häufig
g dem Nierenbecken-Kelchsystem gut zur Darstellung. Weitkalibrige Venen sind im Hilus-
g dem peripelvinen Fettgewebe sowie bereich mitunter ohne Dopplersonographie kaum von
g den sich im Hilus verzweigenden Strukturen des Nierenbecken-Kelchsystems zu unter-
bzw. zusammenlaufenden Gefäßen. scheiden.

Abhängig vom Flüssigkeitsgehalt bzw. der Diurese wird

der Mittelechokomplex aufgespreizt, sodass die Pyelon-
wände erkennbar werden. Im Längs- oder Koronar-
schnitt der Niere kann das Nierenbecken, insbesondere
bei größerem extrarenalen Anteil, beträchtlich vergrö-
ßert erscheinen, ohne dass eine echte Dilatation vor-
liegt. Bei der Querschnittdarstellung beträgt die Auf-
Ureter
Der normale Ureter entgeht meist der sonographischen
Darstellung. Bei guter Hydrierung des Patienten und
leichter Flüssigkeitsfüllung des Ureters ist sonogra-
phisch die echoarme, zarte Lamina muscularis im Quer-

431
Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag
14 Niere

schnitt als Ring erkennbar. Der Grenzflächenreflex des

Urothels lässt dieses als zarte echoreiche innere Schicht y = –15,21 +11,45*LOG (x) r 2 = 0,95
erkennen. y = –11,38 + 8,90*LOG (x) r 2 = 0,96
y = –7,46 + 6,31*LOG (x) r 2 = 0,88
12

Harnblase 10

Nierenlänge (cm)
Die Harnblase kann nur im gefüllten Zustand beurteilt
werden. Aufgrund der Randbegrenzung im kleinen Be- 8
cken erscheint sie bei Füllung im Querschnitt eher als
Viereck mit abgerundeten Ecken und nur bei geringerer 6
Füllung oder während der Miktion rund. Bei Mädchen
wird die Blasenwand dorsal durch den Uterus impri- 4
miert, der überwiegend eine von der Mittellinie leicht
nach links abweichende Lage einnimmt. Ventral der
2
Blasenvorderwand findet sich bisweilen eine kleine, 40 60 80 100 120 140 160 180
lentiforme, echoarme Struktur, die einem Urachusrudi- Körperlänge (cm)
ment entspricht.
Mittelwert rechts obere 2SD rechts untere 2SD rechts
Die Dicke der Harnblasenwand beträgt bei mittlerer a Mittelwert links obere 2SD links untere 2SD links
Füllung bei Säuglingen etwa 2–3 mm, bei größeren Kin-
dern maximal 4 mm. Bei entleerter Blase ist sie dicker. y = 17,52+4,20 x r 2 = 0,99
Die Blasenschleimhaut imponiert abhängig vom Winkel y = 15,77+3,32 x r 2 = 0,99
y = 14,01+2,44 x r 2 = 0,98
zur Ausbreitungsrichtung der Schallwellen als zarte,
Gesamtnierenvolumen rechts und links (ml)
300
glatte, echoreiche Schicht. Sie kann aber bei fast leerer
Blase eine wellige Kontur annehmen. 250

200
Morphometrie
150

Standardmäßig werden Längs- und Querdurchmesser

100
bei der Niere vermessen. Das Nierenvolumen wird be-
rechnet nach folgender Näherungsformel: 50

0
Länge · Breite · mittlere Tiefe · 0,5. 0 10 20 30 40 50 60
Körpergewicht (kg)
b obere SD mittleres Gesamtvolumen (ml) untere SD

Diese Daten, d. h. Länge und Volumen, korrelieren mit

dem Alter der Patienten – besser aber mit der Körper-
länge (Abb. 14.6a, b, 14.7a, b, 14.8a, b) (18, 19, 23, 70, 83,
88; siehe auch Kapitel 23: Normwerte).
In der klinischen Routine sollte man sich für ein Nor-
mogramm entscheiden und die Nieren immer nach dem
gleichen Prinzip vermessen. Die Genauigkeit der Mes-
sung darf aber nicht überschätzt werden. So ergeben
sich Unterschiede von mehreren Millimetern je nach-
dem, ob von lateral oder dorsal geschallt wird, ob mit ei-
nem Sektor- oder Linearschallkopf untersucht wird (81).
Schlesinger (71) fand eine interindividuelle Messwert-
streuung von 0,3–0,5 cm, eine Größenordnung, die in
etwa dem jährlichen Nierenwachstum entspricht.
Trotz dieser Einschränkungen hinsichtlich der Präzi-
sion sind Messungen klinisch von sehr großem Wert.
Für das normale Nierenwachstum gilt, dass Nieren ent-
lang ihrer individuellen Perzentile wachsen.
Sonographisch vermessene Nieren sind etwa bis zu
1 cm kleiner als konventionell radiologisch vermessene
Nieren (88). Dieser Effekt beruht auf den divergierend
Abb. 14.6a, b Normalwerte nach Weitzel et al. für die Nie-
renlänge (a), für das Nierenvolumen (b).
verlaufenden Röntgenstrahlen sowie einer möglichen
Schwellung der Nieren durch Kontrastmittel.
Der Parenchym-Pyelon-Index beschreibt das Ver-
hältnis von der Parenchymdicke zum Mittelechokom-
plex. Als normal gilt ein Wert von 2:1 (19).
Dopplersonographie
Die Dopplersonographie der Nieren eröffnet neue Ein-
blicke in die Physiologie und Pathophysiologie der Nie-
rendurchblutung. Um aber Befunde reproduzieren zu
können und auf eine vergleichbare Basis zu stellen, ist
ein standardisiertes Vorgehen erforderlich.
Die simultane Anwendung von Duplexdoppler und
Farbdoppler stellt einen echten Fortschritt dar. Mittels
Farbdoppler können flächendeckend, also zweidimen-

432
Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag

60
n = 14001 Neugeborene
50
40
Nierenlänge
30
mm
Nierenbreite
20
Nierentiefe
10
Nierenbeckentiefe
0 80
99-er 95-er 90-er 75-er 50-er 25-er 10-er 5-er 1-er
a Perzentilen
20
n = 14001 Neugeborene
15
Nierenvolumen (ml)
10
0
99-er 95-er 90-er 75-er 50-er 25-er 10-er 5-er 1-er
b Perzentilen
Abb. 14.7a, b Nierennomogramme für das Neugeborenen-
alter nach Weitzel et al.
a Perzentilen der Nierendurchmesser und der Nierenbe-
ckentiefe (a-p-Durchmesser) von 14000 Neugeborenen; da
kein Seitenunterschied bestand, ist nur die linke Seite darge-
stellt.
b Perzentilen des Nierenvolumens von 14000 Neugebore-
nen; da kein Seitenunterschied bestand, ist nur die linke Seite
dargestellt.
sional, Blutflussgeschwindigkeiten erfasst und das
Messvolumen des Pulsdopplers gezielt in jedes Gefäß
platziert werden. Aufgrund der Farbkodierung ist es
möglich, den Winkel zwischen Gefäßverlauf und Dopp-
lervektor zu bestimmen.
Somit ist es möglich, optimale Dopplerapplikations-
winkel herauszuarbeiten, die möglichst unter 20° lie-
gen sollten, da der Winkel nach der Dopplergleichung
in die Bestimmung der Blutflussgeschwindigkeit mit
eingeht. Bei 20° beträgt der Kosinus 0,94. Bei einem
Winkelfehler in dieser Größenordnung beträgt der
Messfehler ca. 6 %. Bei einem Winkel von 60° beträgt
der Fehler bei fehlender Korrektur 200 %.
Mit dem Farbdoppler lassen sich Gefäße dann beson-
ders gut darstellen, wenn die Flussrichtung einen mög-
lichst kleinen Winkel in Richtung Schallkopf aufweist.
Gefäße im 90°-Winkel zur Schallausbreitungsrichtung
Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag
Dopplersonographie 14
120
100
rechte Niere (mm)
80
60
40
20
0
0 20 60 40 80 100 120 140 160 180 200
a Höhe (cm)
140
120
100
linke Niere (mm)
60
40
20
0
0 20 60 40 80 100 120 140 160 180 200
b Höhe (cm)
Abb. 14.8a, b Streuungsdiagramm: longitudinale (gefüllte
Rauten) und transversale (leere Rauten) Ausdehnung der rech-
ten (a) und linken (b) Niere, aufgetragen gegen die Körper-
länge der Patienten. Die Maße der linken Niere sind größer als
die der rechten (49).
zeigen keine Frequenzverschiebung und entsprechend
keine Farbkodierung. Die Kunst der Doppleruntersu-
chung besteht daher darin, eine möglichst günstige An-
kopplungsstelle des Schallkopfs zu finden, um das zu un-
tersuchende Gefäß im optimalen Winkel darzustellen.
Bei Winkeln G 20° darf von der Farbkodierung nicht auf
die Blutflussgeschwindigkeit geschlossen werden, ohne
eine Winkelkorrekturberechnung anzustellen.
Die Nierengefäße werden bevorzugt von lateral oder
dorsal dargestellt, da hier störende Luftüberlagerungen
fehlen. Je nach Größe der Kinder verwenden wir einen 5-
oder 3,5-MHz-Schallkopf, bei Säuglingen bevorzugen
wir den 5- bis 8-MHz-Linearschallkopf. Die höheren
Schallfrequenzen erlauben eine deutlich bessere Auflö-
sung. Die Blutflussgeschwindigkeiten werden in den
verschiedenen Phasen einer Pulswelle bestimmt. Für die
weiteren Berechnungen ist die maximale systolische so-
wie die enddiastolische Blutflussgeschwindigkeit zu er-
mitteln. Hieraus lässt sich bei entsprechend integrierter
Software der Resistance-Index (RI) berechnen:
RI = Velsys – Velenddiast/Velsys
Von Relevanz ist auch die Ermittlung der mittleren ge-
wichteten Flussgeschwindigkeit oder Time Average
Velocity (TAV). Multipliziert mit dem Gefäßquerschnitt
lässt sich so theoretisch die Flussrate in ml/s abschät-
zen. Einwände gegen diese Berechnung werden weiter
unten diskutiert.
433
14 Niere
Routinemäßig untersucht werden die Flussge-
schwindigkeiten in folgenden Gefäßabschnitten der
Niere (Abb. 14.9):
g Aa. renalis
g Aa. segmentales
g Aa. interlobares und
g wenn möglich auch Aa. arcuatae.
Eine Standardisierung der Platzierung der Messvolu-
mina ist unabdingbar. Wir messen die Flussgeschwin-
digkeit der Aa. renalis kurz vor dem Eintritt in das Pa-
renchym bzw. bei früher Aufgabelung in Segmentäste
kurz vor der Gabelung, die Aa. segmentales werden int-
rarenal in Höhe des Mittelechokomplexes im Bereich
des Nierenbeckens vermessen, die Aa. interlobares etwa
in der Mitte der Markkegel, die Aa, arcuatae am kortiko-
medullären Übergang. Eigene erstellte Messwerte de-
cken sich mit denen von Deeg (16) (Tabelle 14.1 u. 14.2).
Die von Grunert (29) publizierten Daten liegen be-
züglich der systolischen Flussgeschwindigkeiten um ca.
15–20 cm/s höher, die mittleren gewichteten Flussge-
schwindigkeiten ca. um 10–14 cm/s höher als die von
Deeg et al. angegebenen Werte. Da beide Autoren die
gleichen Geräte verwendet haben, kann der Unter-
schied nur auf die unterschiedliche Platzierung des
Messvolumens zurückzuführen sein: Die von beiden
Arbeitsgruppen ermittelten RI-Werte sind als identisch
zu betrachten.
Diese Normalwertunterschiede sind ein Beleg dafür,
dass trotz hoher Sensitivität und Reproduzierbarkeit
diese Methode nur dann für intra- und interindividuelle
Vergleiche brauchbare Ergebnisse liefert, wenn die
Messpunkte exakt bestimmt worden sind. Die maxima-
len Blutflussgeschwindigkeiten nehmen vom Nierenhi-
lus in Richtung Nierenperipherie deutlich ab.
Die Korrelation der maximalen Blutflussgeschwin-
digkeiten mit dem Lebensalter zeigen etwas höhere
Flussgeschwindigkeiten im Säuglingsalter, danach sind
die Blutflussgeschwindigkeiten etwas niedriger und
unabhängig vom Lebensalter nahezu konstant. Das
Gleiche gilt auch für die RI-Werte, die bei Säuglingen
und Frühgeborenen höhere Werte aufweisen (6, 7).
Grundsätzlich dürfen dopplersonographisch ermit-
telte Flusskurven der Nierengefäße nicht isoliert be-
trachtet werden, sondern es sollten andere abdominelle
A. renalis Aa. segmentales
Säuglinge, Kleinkinder 91,5 ± 22,9 56 ± 12,4
Schulkinder 88 ± 16 49 ± 19
Jugendliche 85 ± 5 54 ± 9
A. renalis Aa. segmentales
Säuglinge, Kleinkinder 0,78 ± 0,13 0,81 ± 0,12
Schulkinder 0,68 ± 0,10 0,62 ± 0,10
Jugendliche 0,64 ± 0,09 0,64 ± 0,04
434
Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag
A. renalis
Aa. interlobares
Aa. arcuatae
Aa. segmentalis
Aa. interlobulares
Abb. 14.9 Arterielles Gefäßsystem der Niere.
Gefäße zum Vergleich mit herangezogen werden, damit
systemische hämodynamische Faktoren nicht als renale
Faktoren interpretiert werden.
Bei der von Grunert (29) angegebenen Methode, die
Nierendurchblutung auf das Nierengewicht in Gramm
oder auf die auf 1,73 m2 normierte Körperoberfläche zu
beziehen, besteht das Problem, dass bei begrenztem la-
teralen Auflösungsvermögen selbst moderner Ultra-
schallgeräte der Fehler bei der Gefäßdurchmesserbe-
stimmung im Quadrat in die Volumenflussberechnung
eingeht.
Powerdoppler
„Color doppler energy“ oder „Powermode“ oder „Angio-
mode“ ist eine dopplersonographische Technik, die
1993 etabliert wurde. Bei dieser wird nicht die Fluss-
richtung farbig kodiert dargestellt, sondern die Energie
der aus dem Gewebe reflektierten Signalstärke ohne
Richtungsangabe. Der Powermode hat gegenüber dem
konventionellen Farbdoppler folgende Vorteile:
g Der Powermode ist weniger vom Dopplerwinkel ab-
hängig. Dies wird insbesondere deutlich, wenn die
Gefäßverläufe rechtwinklig zur Einschallrichtung er-
folgen. Beim Dopplerwinkel von 90° ist mit dem
Aa. interlobares Tabelle 14.1 Normalwerte für
systolische Flussgeschwindigkeiten
20,3 ± 1,7 ± Standardabweichungen in cm/s,
31 ± 9 (nach Deeg [16])
29 ± 6
Aa. interlobares Tabelle 14.2 Normalwerte für re-
nale Gefäßwiderstände ± Standard-
0,70 ± 0,03 abweichungen (nach Deeg [16])
0,59 ± 0,08
0,60 ± 0,04

konventionellen Farbdoppler keine Flussgeschwindig-
keit darstellbar, während dies mit dem Powermode
noch gut möglich ist.
g Der Powermode detektiert niedrige Flussvolumina
und Flussgeschwindigkeiten. Je nach Gerät wird die
Sensitivität mindestens um das Dreifache gesteigert.
Unter idealen Bedingungen sind Flussgeschwindig-
keiten detektierbar, die in der Größenordnung der
kapillaren Flussgeschwindigkeit liegen.
g Beim Powermode tritt kein Aliasing auf. Das beim
konventionellen Farbdoppler auftretende Aliasing,
d. h. bei Flussgeschwindigkeiten, die über der oberen
farbig kodierten Flussgeschwindigkeit liegen, tritt
ein Farbumschlag in den negativen Bereich auf, z. B.
von rot nach blau.
Der Nachteil der Methode liegt darin, dass sie anfälliger
für Bewegungsartefakte ist.
Eine sinnvolle Anwendungsmöglichkeit der Methode
besteht immer dann, wenn nicht die absolute Flussge-
schwindigkeit, sondern die Perfusionsdichte in einem
umschriebenen Areal erfasst werden soll. Vorausset-
zung hierfür ist eine standardisierte Geräteeinstellung
mit Berücksichtigung der Frequenz, Distanz der Niere
vom Schallkopf und Feldgröße der farbkodierten Re-
gion, da Abtastfrequenz und Bildauflösung von der
Feldgröße abhängig sind (102).
Die normale Niere zeigt in der Nierenrinde eine ho-
mogene Perfusion direkt bis unter die Kapsel. Die Mark-
pyramiden sind aufgrund der Gefäßarmut ausgespart.
Krankheitsbilder, die mit einer verminderten Perfu-
sion einhergehen, wie das hämolytisch urämische Syn-
drom, Niereninfarkte, Narbenabszesse lassen sich deut-
licher darstellen.
Bei der Transplantatniere korreliert das Powerdopp-
lerbild mit der Rarefizierung der Gefäße bei der chroni-
schen Transplantatdysfunktion (Abb. 14.10a–c und
14.11a–e).
Die Blasenwand zeigt in der konventionellen Farb-
doppleruntersuchung wenig Durchblutung, bei starker
inflammatorischer Reaktion kann unter Umständen
mittels Powermode eine verstärkte Gefäßinjektion dar-
stellbar werden.
Fehlbildungen
Ektopie und Malrotation, Formvarianten
Ektopie und Malrotation sind durch die Embryologie
verständlich. Die Nierenentwicklung beginnt mit der
Verschmelzung der aus dem Urnierengang ausge-
sprossten Ureterknospe und dem metanephrogenen
Gewebe. In der 6. Embryonalwoche liegt die Nachniere
kaudal der Aortengabel.
Im Laufe der weiteren Entwicklung kommt es zur
sog. Aszension der Niere. Gegen Ende des 3. Fetalmo-
nats liegt die Nierenmitte in Höhe des 2.–3. Lendenwir-
Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag
Fehlbildungen 14
bels, bei Geburt in Höhe von L1. Während der Aszensi-
onsphase kommt es zu einer Rotation des ursprünglich
ventral gelegenen Nierenbeckens nach medial. Wenn
der embryonale Aszensionsprozess die Niere nicht in
die übliche Position in die Fossa renalis führt, ist eine
Heterotopie die Folge:
g fehlende Aszension führt zur Beckenniere
g überschießende Aszension zur thorakalen Niere und
g Wandern auf die Gegenseite zur gekreuzten Hetero-
topie.
Rotationsstörungen kommen isoliert, meist aber in
Kombination mit Aszensionsstörungen vor. 3 Formen
können unterschieden werden:
g Ausbleiben der Rotation mit nach ventral gerichte-
tem Nierenbecken
g laterale Rotation und
g übersteigerte Rotation mit nach dorsal positionier-
tem Nierenbecken.
Die Kenntnis dieser Embryogenese erleichtert das Ver-
ständnis für Positionsanomalien und erklärt die häufige
Malrotation bei Malaszension. Malposition und Malro-
tation sind häufig Zufallsbefunde. Klinische Relevanz
besteht nur bei der Suche nach einer 2. Niere bei Ver-
dacht auf einseitige Nierenagenesie, bei der Differenzi-
aldiagnose tastbarer Unterbauchtumoren sowie im Hin-
blick auf eventuell geplante Operationen. Urodyna-
misch relevante Obstruktionen und Steinbildungen sind
bei malpositionierten oder -rotierten Nieren häufiger
als bei Nieren in normaler Position.
g Sonographisch erscheinen malpositionierte oder
-rotierte Nieren meist mehr oval als nierenförmig
und das Nierenbecken liegt überwiegend extrarenal.
Bei Verschmelzung beider metanephrogenen Blasteme
vor der Aszension ist die Ausbildung einer der zahlrei-
chen Verschmelzungsformen die Folge. Man unter-
scheidet je nach partieller Aszension Beckenkuchen-
niere, Hufeisenniere, gekreuzte Heterotopie mit Ver-
schmelzung oder Sigmaniere. Sonographisch gelingt die
eindeutige Differenzierung einer Verschmelzungsniere
nicht immer, sodass bei klinischen relevanten Sympto-
men ein Ausscheidungsurogramm oder Hydro-MRT er-
forderlich sein kann.
Die Hufeisenniere (Abb. 14.12 u. 14.13a, b) entgeht
nicht selten der orientierenden sonographischen Unter-
suchung, insbesondere dann, wenn nur von lateral ge-
schallt wird. Die Darstellung der prävertebralen Paren-
chymbrücke ist bei luftgefüllten Darmschlingen mitun-
ter recht schwierig. Bei der Untersuchung von dorsal
sollten folgende Befunde den Verdacht auf Hufeisennie-
ren lenken:
g nicht nach kaudal divergierende,
sondern parallele Nierenlängsachsen
g fehlende oder schlechte Abgrenzbarkeit
der Unterpole und
g ventral positionierte Nierenbecken.
435
14 Niere

a b

Abb. 14.10a–c Dopplersonographie Nierenparen-

chymausschnitt.
a Farbkodierte Darstellung der Aa. interlobares
und arcuatae.
b Gleicher Parenchymausschnitt im Power-Dopp-
ler mit filigraner Darstellung der Aa. und Vv. interlo-
bulares bis an die Nierenkapsel.
c Flusskurve bei Platzierung des „sample volume“
in A. arcuata, mitdargestellt der Fluss in der V. arcu-
c ata.

436
Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag
 Fehlbildungen 14

a b

c d

Abb. 14.11a–e Darstellung unterschiedlicher Perfusionsin-

tensitäten in verschiedenen Transplantatnieren. Bildausschnitt
und Geräteeinstellung wurden konstant gehalten (40)
a Perfusionsscore I: homogene Perfusion, Einzelgefäße
kaum differenzierbar.
b Perfusionsscore II: homogene Perfusion, Einzelgefäße se-
parierbar.
c Perfusionsscore III: leicht reduzierte Perfusion, einzelne
kortikale Areale ohne Dopplersignale ( X 50 %).
d Perfusionsscore IV: deutlich reduzierte Perfusion, n 50 %
der kortikalen Areale ohne Perfusion.
e Perfusionsscore V: Kortex fast ohne erkennbare Perfusion,
nur größere Gefäße (Aa. arcuatae) kommen zur Darstellung. e

437
Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag
14 Niere

Abb. 14.12 Hufeisenniere. Darstellung der Parenchymbrü-

cke im Mittelbauch-Querschnitt (AO = Aorta; gestrichelte Linie
entspricht der a.-p. Linie). Der M. psoas ist quer angeschnitten a
und weist eine für Säuglinge typische geringe Echogenität auf.

Hufeisennieren sind besonders häufig beim Ulrich-Tur-

ner-Syndrom anzutreffen.
Lageanomalien der Nieren finden sich bei Patienten
mit
g Spina bifida
g extremer Kyphoskoliose
g Omphalozelen und Zwerchfellhernien.

Die Ursache einer Lageanomalie ist in jedem Fall zu klä-

ren, da die Niere aus der Fossa renalis verdrängt werden
kann, insbesondere durch retroperitoneale Raumforde-
rungen wie
g Neuroblastome oder Grenzstrangtumoren
g große Nebennierenblutungen oder
g Wilms-Tumoren.
Die fetale Lobulierung oder Renkulierung (Abb. 14.4)
ist gewöhnlich bei der Geburt sichtbar, sie verschwin-
det meistens bis zum Ende des 1. Lebensjahres. Den-
noch sind persistierende Renkulierungen bei ca. 7 % der
Erwachsenen sichtbar und können als Parenchymnar-
ben fehlgedeutet werden. Eine persistierende fetale
Renkulierung wird häufig bei Nephromegalie beim
Beckwith-Wiedemann-Syndrom in Verbindung mit
Nephroblastomatose gesehen.
Doppelnieren
Einfache Doppelnieren (Abb. 14.14) werden meistens
zufällig diagnostiziert.
Sonographische Hinweise:
g Verlängerung der Nierenlängsachse
g Unterbrechung des Mittelechoreflexes (nicht zu ver-
wechseln mit bifidem Nierenbecken-Kelchsystem)
g Parenchymeinziehung im mittleren Nierenbereich.
b
Abb. 14.13a, b Hufeisenniere mit Darstellung der Paren-
chymbrücke.
a Prävertebral quer (AO = Aorta).
b Prävertebral längs (DAO = distale Aorta).
Die Achsen der einzelnen Nieren sind in der Regel ge-
geneinander versetzt und müssen herausgearbeitet
werden. Besteht keine klinische Symptomatik, die auf
eine Erkrankung der Nieren oder der ableitenden Harn-
wege hindeutet, und sind die Nierenbecken-Kelchsys-
teme zart, so besteht auch kein Anlass zu einer weite-
ren Diagnostik.
Bei klinischer Symptomatik oder sonographisch
nachgewiesener Harntransportstörung muss die Diag-
nostik einschließlich Miktionszystourethrogramm
(MCU) vollständig durchgeführt werden, um die jewei-
lige Variante der Doppelanlage einschließlich der Ano-
malie der Harnwege genau definieren zu können und
die Indikation für eventuelle urologische Maßnahmen
darauf abzustimmen. Sonderformen wie die Uretero-
zele und der Reflux bei Doppelanlage werden in den je-

438
Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag

Abb. 14.14 Säugling, Doppelniere links mit dilatierter oberer
Anlage mit Megaureter bei Ureterozele, echogene Reflexe im
Hohlsystem.
weiligen Kapiteln beschrieben. Nierenbeckendilatatio-
nen der oberen Anlage müssen differenzialdiagnostisch
von Zysten abgegrenzt werden.
Nierenagenesie
Eine Nierenagenesie ist die Folge eines ausbleibenden
Kontakts zwischen Ureterknospe und metanephroge-
nem Blastem. Bleibt die vorangeschaltete Entwicklung
einer urogenitalen Leiste ganz aus, so fehlen zusätzlich
zur Niere auch ipsilateral das Blasentrigonum, die Geni-
talanlage und die Nebennieren.
Bei 10 % der Patienten mit Nierenagenesie fehlt ipsi-
lateral die Nebenniere. Somit sind verständlicherweise
Nierenagenesie oder -dysplasie und Genitalfehlbildun-
gen assoziiert, und zwar abhängig davon, ob die Ent-
wicklungsstörung vor oder nach der Entwicklung der
Wolff-Gänge eintritt. Bei Mädchen ist die Kombination
von Nierenagenesie und Genitalfehlbildungen häufiger
als bei Knaben und wird mit ca. 70 % angegeben.
Die sonographische Diagnose einer Nierenagenesie
ist nicht unproblematisch. Gelingt der Nachweis einer
Niere in der Fossa renalis nicht, so legt dies zwar den
Verdacht auf eine Agenesie nahe, die weitere Diagnostik
ist jedoch aufwendiger. Auch bei ausgedehnter Suche
können kleine Beckennieren oder thorakale Nieren dem
Ultraschall entgehen. Die kontralaterale Niere kann
eine Verschmelzungsniere sein und schließlich können
kleine dysplastische Nieren oder Schrumpfnieren als
Folge und Endzustand nach einer kompletten Nierenge-
fäßthrombose kaum von der Umgebung abgrenzbar
sein. Man wird daher häufig auf andere bildgebende
Verfahren wie Röntgen- oder nuklearmedizinische Un-
tersuchungen nicht verzichten können. 2 Fragen sind
bei Verdacht auf einseitige Nierenagenesie von Bedeu-
tung:
g Wie groß ist das Nierenvolumen? Postpartal sollte
bei einseitiger Agenesie eine kompensatorische Hy-
pertrophie der Einzelniere bestehen. Bei nichthyper-
trophierter Einzelniere muss die Prognose in Hin-
sicht auf die Funktionsentwicklung mit Zurückhal-
Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag
Fehlbildungen 14
tung beurteilt werden und der Patient bedarf einer
kindernephrologischen Überwachung.
g Besteht eine zusätzliche männliche Genitalfehlbildung
wie Kryptorchismus, Samenblasenzysten oder eine
weibliche Genitalfehlbildung wie Uterusanomalien,
-doppelanlagen oder Hymenalatresie (Abb. 14.15a, b)?
Nierenagenesien sind nicht selten Symptome komple-
xer Syndrome, sodass bei entsprechendem Verdacht die
Nieren sorgfältig untersucht werden müssen.
Die Häufigkeit der bilateralen Nierenagenesie wird
mit 1 auf 40000 angegeben (12). Die bilaterale Nieren-
agenesie ist mit dem postnatalen Leben unvereinbar, sie
führt zum Potter-Syndrom oder zur Potter-Sequenz mit
Lungenhypoplasie (mit postnatalem Pneumothorax)
sowie den Stigmata des intrauterinen Fruchtwasser-
mangels: Potter-Fazies, plumpe Hände, Klumpfüße und
Gelenkkontrakturen.
Die einseitige Nierenagenesie hat eine Frequenz von
1:1000 in Autopsiestatistiken. Eine Familiarität scheint
belegt (59, 69). 9 % der Verwandten 1. Grades von Kin-
dern mit Nierenagenesie weisen Nierenanomalien auf
und 4,5 % einseitige (meist asymptomatische) Nieren-
agenesien. Dieser Prozentsatz liegt deutlich höher als
die Prävalenz in der Normalbevölkerung.
Nierenhypoplasie und Nierendysplasie
Definitionsgemäß versteht man unter einer Nierenhy-
poplasie eine Niere, deren Größe unterhalb der doppel-
ten Standardabweichung des erwarteten Mittelwerts
liegt (12). Die Anzahl der Renkuli ist reduziert, es besteht
histologisch kein Hinweis für eine metanephrische Mal-
differenzierung, wie sie bei der Dysplasie vorliegt.
Sonographisch
g sind die Nieren klein
g die Rindenechogenität und die kortikomedulläre
Differenzierung entsprechen der Norm
g die Zahl der Kelche und Pyramiden ist jedoch redu-
ziert
g bei Einseitigkeit besteht eine Hypertrophie der Ge-
genseite.
Es sei aber an dieser Stelle betont, dass sonographisch
nur der Verdacht auf eine Hypoplasie geäußert werden
kann. Eine histologische Verifizierung ist in der Regel
nicht indiziert. Eine Biopsie ist aufgrund der Kleinheit
des Organs mit einem erhöhten Risiko behaftet.
Postpyelonephritische Verkleinerungen der Niere
sind sonomorphologisch nicht immer von einer Hypo-
plasie zu unterscheiden.
Sowohl die Nierendysplasie als auch die multizysti-
sche Nierendysplasie sind Folge einer abnormen Ent-
wicklung aufgrund einer anomalen Differenzierung des
metanephrischen Gewebes. Sowohl Nierenkortex als
auch Mark sind betroffen. Histologisch imponieren ver-
minderte Verzweigungen der Ureterknospe mit variab-
439
14 Niere
a b
Abb. 14.15a, b Einzelniere links, zystisch erweiterte Samen-
blasenstrukturen retrovesikal.
ler konsekutiver fehlender Nephroninduktion. Die Folge
kann die Ausbildung großer Zystenformationen sein
(multizystische Dysplasie), die der Ureterknospenver-
zweigung entstammen, sowie kleinerer Zysten, die sich
von tubulären und glomerulären Strukturen ableiten.
Fibromuskuläre mesenchymale Zellen, Zilienepithe-
lien und metaplastische Knorpelzonen gelten als typi-
sche histologische Merkmale der Dysplasie. Der Ureter
ist meist atretisch oder hochgradig stenosiert. Weniger
extreme Dysplasieformen (einfache Dysplasien), die nur
die äußeren Kortexelemente betreffen, sind häufig bei
unterer Harntraktobstruktion anzutreffen, was darauf
hindeutet, dass die Differenzierungsstörung wesentlich
später nach der Fusion von Ureterknospe und meta-
nephrogenem Blastem eintritt. Beispiele hierfür sind die
Ureterabgangsstenose, die Nierenveränderungen bei
Urethralklappen, das Prune-Belly-Syndrom oder der pri-
märe Reflux in Assoziation mit Nierendysplasie.
Sonographische Kriterien der Nierendysplasie:
g hohe Echogenität
g fehlende oder stark reduzierte kortikomedulläre Dif-
ferenzierung
g die Größe der Niere variiert stark und ist abhängig
von der Zahl und Größe zystischer Elemente.
440
Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag
a Blasentransversalschnitt.
b Blasentransversalschnitt etwas nach kranial versetzt.
So liegt die Größe von dysplastischen Nieren ohne Zys-
ten deutlich unter der 3er-Perzentile (Abb. 14.16, 14.17).
Sie müssen differenzialdiagnostisch von Schrumpfnie-
ren verschiedenster Ursache abgegrenzt werden
(Abb. 14.18). Dysplastische Nieren mit großen Zysten
dagegen imponieren klinisch schon im Säuglingsalter
als großer palpabler Bauchtumor.
In der Ära der pränatalen Sonographie werden mul-
tizystische Nierendysplasien meist pränatal diagnosti-
ziert. Bei multizystischer Dysplasie bestehen die Nieren
aus einem Konglomerat von unterschiedlich vielen und
unterschiedlich großen Zysten (Abb. 14.19a, b).
Das sonographische Bild ist außerordentlich varia-
bel:
g bisweilen gleicht es einem Traubenkonglomerat
g anstelle der Niere können aber auch nur eine
(Abb. 14.20a, b) oder wenige (Abb. 14.21) große Zys-
ten zur Darstellung kommen
g ein Parenchymsaum fehlt
g die Konturen sind lobulär
g die Zysten lassen sich nicht ineinander überführen.

Abb. 14.16 Echoreiche, deutlich verkleinerte Niere bei ei-
nem Säugling mit Nierenfunktionseinschränkung: Dysplasie.
Abb. 14.17 Angeborene Nierendysplasie, Dialysepflichtigkeit
im Alter von 6 Monaten, die freie Flüssigkeit entspricht Perito-
nealdialyseflüssigkeit.
a
Abb. 14.19a, b
a Multizystische Dysplasie. Das Parenchym zwischen den
Zysten ist echoreich und lässt keine normale Nierenstruktur er-
kennen.
Hofmann, Deeg, Hoyer, Ultraschall in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 3131009535), © 2005 Georg Thieme Verlag
Fehlbildungen 14
Die Diagnose bereitet im klassischen Fall keine Schwie-
rigkeiten (Abb. 14.19), gelegentlich ist aber die Abgren-
zung zur Hydronephrose bei Ureterabgangsstenose
schwierig, zumal hier das Parenchym auch dysplastisch
und extrem rarefiziert sein kann, und aufgrund der
oben dargestellten embryologischen Entwicklung auch
zystische Elemente im Parenchym zu finden sind.
Bei der Hydronephrose
g liegt die größte „Zyste“ zentral (Abb. 14.1.22a)
g die ektatischen Kelche sind radiär herum angeordnet
g das Parenchym zwischen den Kelchen kann soweit
aufgebraucht sein, dass es dünn wie Septen er-
scheint (Abb. 14.22b)
Abb. 14.18 Als Gegenüberstellung zur Nierendysplasie: ver-
kleinerte Einzelniere rechts mit echoreicher Rinde. 3-jähriges
Mädchen, Zustand nach Nephrektomie links bei Neuroblas-
tom. Rechts Nierenrindennekrose nach längerer operationsbe-
dingter Ischämie.
b Operationspräparat der multizystischen Niere.
441