STIRAT PERNY-ATAAI{

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kustantti

Llniversitas : Universitas Brarvijaya

Program Studi : Doktor limu Teknik Mesin

Nomor Induk Beasiswa :21t171u22011 t671

Cengan ini menyatakan dan bertanggung jau.,ab penuir atas hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa benar anggota keluarga bernama Denv Dian Prastiwi dan Nailla Pramudhita
Denantanoer mengikuti saya tinggal di lokasi studi saat ini di .Tl. Jaya Simandara II I 6H 128
Sarvojajar 2 Malang

2. Saya akan melaporkan kepada Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) apabila ada
anggota keluarga sai/a yang tidak lagi ikut serta dengan saya di lokasi studi saya.

3. Apabila di kernudian hari terbukti pern_yataan ini tidak trenar dan rnenimbulkan kerugian
Negara, saya bersedia menvetorkan kerugian Negara tersebut ke kas Negara.

Dernikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalarn keadaan sadar, dan tidak
dibawah tekanan.

Pernbuat Pem-vataan,

Malang, 25 Agustus 2018

Kustanto