Diare: Perlu Antibiotik

atau Tidak?
Dr. Yuliana, M.Biomed, Sp.A

Bondowoso, 26 Januari 2018

 Diare
Diare masalah global

salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas

di Indonesia tertinggi di ASEAN

Surkesnas, 2001
• penyebab kematian kedua terbesar pada balita

Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT), 2004

• urutan ketiga penyebab kematian bayi
http://www.Litbangdepkes.go.id. 2007; http://www.ridwanamiruddin. wordpress.com. 2007
Penelitian prospektif di Amerika Serikat

masing-masing anak
mengalami episode diare sebanyak 2,21 per
tahun, dengan 90% bersifat akut,

median durasi 2 hari

frekuensi 6 kali per hari

http://emedicine. medscape.com/article/928598
 Diare infeksi

Diare non infeksi

Tahun 1970-an infeksi bakteri menjadi

penyebab diare terbanyak di Indonesia

Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology. 2005;2(5):216-22.; Quarterly Medical Review. 2005;56(3):1-35.
 Penelitian selanjutnya
Penyebab terbanyak diare akut adalah virus

self limiting

antibiotik bukan merupakan terapi utama pada diare

Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004. h. 166-76.

 Definisi DIARE
diarroia
(Yunani)

kondisi abnormal dari pengeluaran feses yang terlalu sering dengan

konsistensi yang lebih lunak bahkan cair

World Health Organization (WHO)

adalah suatu penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan

konsistensi feses yang lembek sampai cair dan bertambahnya frekuensi

buang air besar yang lebih dari biasa, yaitu ≥3 kali dalam sehari yang mungkin
dapat disertai dengan muntah atau feses yang berdarah

Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004. h. 166-76.

Peningkatan kandungan air dalam feses

merupakan
akibat dari ketidakseimbangan
fungsi usus besar dan usus halus
dalam proses absorpsi dan
sekresi elektrolit, kandungan
organik, dan air

Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004. h. 166-76.

 Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004. h. 166-76.
Etiologi
Patogen di negara maju Perkiraan frekuensi pada kasus diare (%)
Virus 25-40
-Rotavirus 1-20
-Calicivirus 10
-Norwalk-like virus 4-9
-Adenovirus tipe enterik 2-4
Bakteri
-Campylobacter jejuni 6-8
-Salmonella 3-7
Eschericia coli
-Eschericia 3-5
-Shigella 0-3
-Yersinia enterocolitica 1-2
-Clostridium difficile 0-2
-Vibrio parahaemolyticus 0-1
-Vibrio cholera 01 Tidak diketahui
-Vibrio cholera non-01 Tidak diketahui
-Aeromonas hydrophila 0-2
Parasit
-Cryptosporidium 1-3
-Giardia lamblia 1-3
 Etiologi
Patogen di negara maju Perkiraan frekuensi pada kasus diare (%)
Virus 25-40
-Rotavirus 1-20
-Calicivirus 10
-Norwalk-like virus 4-9
-Adenovirus tipe enterik 2-4
Bakteri
-Campylobacter jejuni Penelitian pada 6 RS di Indonesia 6-8
-Salmonella 3-7
Eschericia coli
-Eschericia
sekitar 55% kasus diare akut 3-5 pada balita
-Shigella 0-3
disebabkan oleh rotavirus
-Yersinia enterocolitica 1-2
-Clostridium difficile 0-2
-Vibrio parahaemolyticus 0-1
-Vibrio cholera 01 Tidak diketahui
-Vibrio cholera non-01 Tidak diketahui
-Aeromonas hydrophila 0-2
Parasit
-Cryptosporidium 1-3
-Giardia lamblia 1-3
Cara penularan fekal oral

Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. 2010. h.87-92.; Modul Pelatihan Diare. 2009. h. 6-10
 Pembagian organisme penyebab diare
berdasarkan mekanisme aksi

INVASIVE PARTIALLY TOXIGENIC & ADHERENT

INVASIVE NON-INVASIVE

Shigella species Rotavirus V cholerae EPEC

Salmonella sp. Norwalk Agent ETEC EHEC
Y enterocilitica Giardia lamblia A hydrophilis
C jejuni Cryptosporidium
V parahaemolitycus
E histolytica

11
Derajat Invasif Organisme Penyebab Diare

Salmonella Shigella Rotavirus Cholera

Lumen

Mucosa

Submucosa
 Gejala Klinis
DIARE VIRUS

Organisme Inkubasi Durasi Muntah Demam Nyeri

Abdomen
Virus Rotavirus 1-7 hari 4-8 hari Ya Rendah Tidak
Adenovirus 8-10 hari 5-12 hari Lambat Rendah Tidak
Norovirus 1-2 hari 2 hari Ya Tidak Tidak
Astrovirus 1-2 hari 4-8 hari +/- +/- Tidak
Calicivirus 1-4 hari 4-8 hari Ya +/- Tidak

Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004. h. 166-76.

 DIARE BAKTERI
Organisme Inkubasi Durasi Muntah Demam Nyeri
Abdomen
Bakteri Aeromonas Tidak ada 0-2 minggu +/- +/- Tidak
species
Campylobacter 2-4 hari 5-7 hari Tidak Ya Ya
Species
C difficile Bervariasi Bervariasi Tidak Sedikit Sedikit
C perfringens Minimal 1 hari Ringan Tidak Ya
Enterohemorrha 1-8 hari 3-6 hari Tidak +/- Ya
gic E coli
Enterotoxigenic 1-3 hari 3-5 hari Ya Rendah Ya
E Coli
Plesiomonas Tidak ada 0-2 minggu +/- +/- +/-
Species
Salmonella 0-3 hari 2-7 hari Ya Ya Ya
species
Shigella species 0-2 hari 2-5 hari Tidak Tinggi Ya
Vibrio species 0-1 hari 5-7 hari Ya Tidak Ya
Y enterocolitica Tidak ada 1-46 hari hari Ya Ya Ya
Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004. h. 166-76.
 DIARE PARASIT

Organisme Inkubasi Durasi Muntah Demam Nyeri

Abdomen
Parasit Giardia 2 minggu 1+ minggu Tidak Tidak Ya
species
Cryptosporidi 5-21 hari Bulan Tidak Rendah Ya
um species
Entamoeba 5-7 hari 1-2+ Tidak Ya Tidak
species minggu

Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004. h. 166-76.

 Riwayat penyakit
Riwayat penyakit Kemungkinan organisme penyebab
Wabah akibat makanan Salmonella Shiga-toxigenic Yersinia Cyclospora
E.coli
Transmisi melalui air Vibrios Giardia Cryptosporidium
intestinalis
Seafood, kerang Vibrio Norovirus Salmonella
Unggas Campylobacter Salmonella
Daging sapi, golongan Shiga toxin- Enterohemorrh
kecambah producing E.coli agic E.coli
(STEC)
Telur Salmonella
Mayonnaise dan cream Staphylococcus Clostridium Salmonella
perfringens
Kacang-kacangan Salmonella Campylobacter Cryptosporidium Giardia
jejuni intestinalis
Antibiotik, kemoterapi Clostridium
difficile
Manusia ke manusia Shigella Rotavirus
Farthing, M. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. February 2012.
 Pemeriksaan Penunjang

makroskopik

mikroskopik

pH, reducing
substances
Laktoferin
Anion gap
feses
http://emedicine. medscape.com/article/928598; http://emedicine.medscape.com/article/176400-overview.; World Health Organization. Diarrhoea
Treatment Guidelines. 2009; h.1-46.
Karakteristik feses Usus halus Usus besar
Gambaran Cair mukus dan atau darah
Volume Banyak Kecil
Frekuensi Meningkat Meningkat
Darah kemungkinan positif heme tetapi tidak mungkin grossly bloody
pernah gross blood
pH kemungkinan < 5.5 >5.5
reducing substances kemungkinan positif Negative
Jumlah leukosit <5/lpb kemungkinan >10/lpb
Jumlah leukosit serum Normal kemungkinan leukositosis, bandemia
Organisme Virus Bakteri invasive
• Rotavirus • Escherichia Coli (enteroinvasive,
• Adenovirus enterohemorrhagic)
• Calicivirus • Shigella species
• Astrovirus • Salmonella species
• Norovirus • Campylobacter species
• Yersinia species
• Aeromonas species
• Plesiomonas species
Bakteri Bakteri toksik
• Enterotoxigenic E. coli • Clostridium difficile
• Klebsiella
• Clostridium perfringens
• Cholera species
• Vibrio species
Parasit Parasit
- Giardia species • Entamoeba organisms
- Cryptosporidium species
 Makroskopik
diperlukan pada semua penderita dengan diare

Apabila terdapat darah biasanya

darah
bercampur dalam feses

E. Hystolitica: Darah segar pada permukaan feses

EHEC: Garis-garis darah

bau Infeksi Salmonella, Giardia,

busuk Cryptosporidium, dan Strongyloides
 Mikroskopik

leukosit PMN, kecuali pada S. typhii leukosit mononuklear

Sensitifitas terhadap inflamasi patogen (Salmonella, Shigella

dan Campylobacter) 45% - 95%

indikasi adanya colitis (80% PPV)

Parasit umumnya jumlah tidak banyak

 Pemeriksaan Penunjang

Kultur feces

• diare dengan leukosit feses banyak

• diare berdarah nyata

Antigen virus

• Tidak rutin dikerjakan

• Rotavirus:
feses
angka false-negative ± 50%
http://emedicine. medscape.com/article/928598; http://emedicine.medscape.com/article/176400-overview.; World Health Organization. Diarrhoea
Treatment Guidelines. 2009; h.1-46.
Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap

Kimia darah: gula

darah, elektrolit,
ureum kreatinin

Kasus diare dehidrasi berat

 Rehidrasi
• Upaya rehidrasi oral (oralit
hipoosmolar)
Tatalaksana
• Intravena bila dehidrasi berat
REKOMENDASI
Nutrisi
WHO-UNICEF
Lanjutkan pemberian ASI dan
makanan

Antibiotik dengan indikasi

LINTAS DIARE Suplementasi zinc selama 10-14

hari
Edukasi
 PEMBERIAN TIDAK RASIONAL

• memperpanjang lamanya diare karena

Antibiotik tidak diberikan pada
mengganggu keseimbangan flora usus
semua kasus diare
dan Clostridium difficile yang akan
tumbuh

ANTIBIOTIK
PEMBERIAN TIDAK RASIONAL INDIKASI

• mempercepat resistensi kuman • diare berdarah

terhadap antibiotik • curiga kolera
• menambah biaya pengobatan yang • terbukti amebiasis atau giardiasis
tidak perlu

WHO. Diarrhoea Treatment Guidelines. 2009; h.1-46; Clin Infect Dis. 1998;27(4):702-10; World Health Organization. Hospital Care for Children. 2005.
Penggunaan antibiotik tanpa indikasi pada penderita diare provinsi
tahun 2009
 Penggunaan antibiotik pada diare
Penyebab Antibiotik pilihan Alternatif
Kolera Doxyxycline 2mg/kg Azithromycin 20mg/kg
(tidak direkomendasikan) single dose
Ciprofloxacin 15mg/kg 2x
sehari selama 3 hari
Shigella dysentery Ciprofloxacin 15mg/kgBB 2x sehari Pivmecillinam 20mg/kgBB
selama 3 hari 4x sehari selama 5 hari
Ceftriaxone 50-100mg/kgBB
1x sehari IM selama 2-5 hari
Amoebiasis Metronidazole 10mg/kgBB 3x
sehari selama 5 hari (10 hari pada
kasus berat)
Giardiasis Metronidazole 5mg/kgBB 3x sehari
selama 5 hari
Campylobacter Azithromycin single dose 30mg/kg
segera setelah onset penyakit
•Farthing, M. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. February 2012.
 Vaksinasi measles
meskipun disarankan sebagai strategi pencegahan diare, namun belum cukup
penelitian yang mendukung perannya

Vaksinasi kolera
Sebagian besar tidak efektif
efikasi sebesar 38% (95% IK 20% sampai 53%; 4 penelitian) pada anak <5
tahun
potensial digunakan pada daerah dengan risiko epidemi kolera yang tertinggi

Vaksinasi rotavirus
mengurangi kejadian diare sebesar 72-73% pada 1 tahun dan 62-67%
pada 2 tahun setelah vaksinasi
Efikasi terhadap diare rotavirus yang berat lebih besar (80-93% pada 1
tahun dan 84-89% pada 2 tahun)

Indian Pediatr. 2012;49:627-49