1.

KONSEP PENYAKIT STROKE

A. PENGERTIAN STROKE

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di
otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.
Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskular.
Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler yangmenunjukkan beberapa kelainan
otak baik secara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh beberapa keadaan
patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh pembuluh darah otak, yang
disebabkan robekkan pembuluh darah atau okulasi persial/total yang bersifat sementara atau
permanen.

B. FAKTOR RISIKO

1. Hipertensi.
2. Obesitas.
3. Hiperkolesterol.
4. Peningkatan hematokrit.
5. Penyakit kardiovaskuler : AMI, CHF, LVH, AF.
6. DM.
7. Merokok.
8. Alkoholisme.
9. Penyalahgunaan obat : kokain

C. ETIOLOGI

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :

1. Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.
Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang
dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada
48 jam setelah thrombosis.

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan
atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-
macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
1. Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

1
 3. Tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus).
4. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul
kurang dari 10-30 detik.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi
Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-
gumpalan pada endocardium.

3. Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang

subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran
dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan
otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri,
sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.

4. Hypoksia Umum

a. Hipertensi yang parah.

b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat

2
 a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. TANDA DAN GEJALA

1. Kehilangan/menurunnya kemampuan motorik.

2. Kehilangan/menurunnya kemampuan komunikasi.
3. Gangguan persepsi.
4. Penurunan kesadaran
5. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik.
6. Disfungsi : 12 syaraf kranial, kemampuan sensorik, refleks otot, kandung kemih.

E. PATOFISIOLOGI

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu diotak. Luasnya
infark tergantung pada faktor-faktor seperti lokasi yang besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat.
Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepet) pada gangguan lokal
(thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan paru dan jantung).

Atheroskierotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana
aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding
pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan :

1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infrak itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari.
Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan, CVA karena thrombosis
biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi pendarahan pasif. Okulasi pada pembuluh darah
serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombus. Jika terjadi septik
infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis,
atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi
aneurisma pembuluh darah.

Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur ateriosklerotik dan hipertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan
keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang
anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka

3
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral
dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

Ada dua bentuk patofisologi stroke hemoragik:

1. Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah

masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak
dan menimbulkan edema disekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat
mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral
sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nuklues kaudatus,pon, dan
cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding pembuluh darah
berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2. Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering
terdapat dipercabangan pembuluh darah besar disirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada
jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan
ruangan subarachnoid.
Pecahnya ateri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya
peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul nyeri
kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak
lainya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada
retina dan penurunan kesadaran . perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme
pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya
perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.
Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah
dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh darah arteri diruang
subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-
lain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi
yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak
punya cadangan O2jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutahan glukosa sebagai bahan
bakar metabolisme otak, tidak boleh berkurang dari 20 mg% dari seluruh kebutuhan
menimbulkan koma . kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa
tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala disfungsi
serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik
anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

4
 F. PATHWAY

Penyakit yang mendasari stroke (alkohol,

hiperkolesteroid, merokok, stress, depresi, kegemukan

Aterosklerosis Kepekatan darah Pembentukan thrombus

(elastisitas pembuluh meningkat
darah menurun)
Obstruksi thrombus di otak

Penurunan darah ke otak

Hipoksia cerebri

Infark jaringan otak

Kerusakan pusat gerakan Kelemahan pada Perubaha

motorik dilobus frontalis. nervus V,VII, IX, X n persepsi
Hemisphere/hemiplagia sensori

Penurunan kemampuan otot

mengunyah menelan
Gangguan Mobilitas
mobilitas fisik menurun

Gangguan reflek Keseimbangan

menelan nutrisi kurang
Tirah baring
dari kebutuhan
tubuh

Resiko kerusakan Defisit perawatan

integritas kulit diri

5
 G. KLASIFIKASI

1. Patologi serangan stroke

a. Stroke Hemoragik
Stroke hemragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan leh
perdarahan perifer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma
kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler. Perdarahan tak
dibagi dua, yaitu :
1) Pendarahan inta cerebri
Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan edema otak.

2) Perdarahan Sub Araknoid

Berikut tabel perbedaan perdarahan intraserebri dengan perdarahan subarakhnoid.
Gejala PIS PSA
Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
Nyeri kepala Hebat Sangat berat
Kesadaran Menurun Menurun sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda rangsangan +/- +++
meningkat
Hemiperase ++ +/-
Gangguan saraf otak + +++

b. Stroke Non Hemoragik/iskemi

Biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari.
Tidak terjadi pendarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder serta kesadaran umumnya baik.
1) Perjalanan penyakit/stadium
a) TIA
Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit dan beberapa jam dan
gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24
jam.
b) Stroke involusi
Stroke yang masih terjadi terus sehingga gangguan neurologis semakin berat/buruk dan
berlangsung selama 24 jam/beberapa hari.

c) Stroke komplet
Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap, dapat diawali oleh serangan TIA
berulang.

6
 Klasifikasi “stroke” dalam jenis yang hemoragik dan non hemoragik
memisahkan secara tegas kedua macam itu, seolah-olah dapat dibedakan berdasarkan
manifestasi klinis masing-masing. Walaupun peningkatan tekanan intrakranial yang serentak
mengiringi stroke hemoragik cenderung menghasilkan sakit kepala dan muntah-muntah
beserta penurunan derajat kesadaran, namun demikian semua gejala itu pun dapat dijumpai
pada stroke non hemoragik. Satu satunya cara yang akurat untuk mendiferensiasi stroke
hemoragik dan non hemoragik ialah dengan bantuan CT scan dan pungsi lumbal.
Pegangan –pegangan klinis untuk membuat diagnosis stroke hemoragik atau
non hemoragik memiliki batas-batas keberlakuanya, yang dapat diverifikasi ketepatanya oleh
hasil autopsi.

H. KOMPLIKASI

1. Hipoksia serebral
2. Penurunan aliran darah serebral
3. Embolisme serebral
4. Pneumonia aspirasi
5. ISK, inkontinensia
6. Kontraktur
7. Tromboplebitis
8. Abrasi kornea
9. Dekubitus
10. Encephalitis
11. CHF
12. Distritmia, hidrosepalus, vasospasme

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium termasuk antibodi, antikardiolipin, antifosfolipid, faktor V
(Leiden) yang mengalami mutasi, antitrombin III, protein S, dan protein C dapat menunjukan
peningkatan risiko trombosis.
a. Darah rutin
b. Gula darah
c. Urine rutin
d. Cairan serebrospinal
e. Analisa gas darah (AGD)
f. Biokimia darah

7
 a. Elektrolit

2. CT scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak
yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

3. MRI
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar atau
luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark dari hemoragik.

4. Angiografi serebri
Membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurimsa atau
malformasi vaskuler.

5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

6. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubaan kelenjar lempeng pienal darah yang berlawanan dari
massa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral; klasifikasi
parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarakhnoid.

7. Pungsi lumbal
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan
adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakarnial. Peningkatan jumlah
protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah
biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokrom) sewakru hari-hari pertama.

8. Prosedur Diagnostik
 Pemeriksaan Doppler transkranial mengevaluasi velositas atau kecepatan
aliran darah
 Doppler karotis mengukur aliran yang melalui arteri karotis
 Ekokardiogram dua dimensi mengevaluasi ada tidaknya disfungsi jantung
 Pemeriksaan aliran darah serebral
 Elektrokardiografi mengevaluasi aktivitas elektrik di area infark korteks.

J. PENATALAKSANAAN

8
 Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:

1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:

a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

9
 2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GASTROENTERITIS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register dan diagnosa
medis.

2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat komunikasi, dan penurunan tingkat
kesadaran.

3. Data riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan
aktivitas maupun istirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang
sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak
lainnya.

b. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti
koagulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.

c. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya
riwayat stroke dari generasi terdahulu.

4. Riwayat psikososial dan spiritual

Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi
sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak
harmonis, status dalam pekerjaan, dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-
hari.

5. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
dalam kesehariannya apakah klien makan makanan yang mengandung lemak, garam
tinggi. Makanan apa yang sering dikonsumsi dan bagaimana nafsu makan klien.

b. Minum
Apakah klien ketergantungan minum obat, narkoba atau minuman beralkohol.

10
 c. Eliminasi
Pada klien dengan stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu
konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi, bagimana eliminasi BAK, apakah
kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkin mengalami
inkotinesia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan,
dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol
motorik dan postural.

6. Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisik pada klien dengan ganggua stroke adalah sebagai berikut.

a. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hematoma, atau riwayat operasi.

b. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II),
gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memutar bola
mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakan bola mata kalateral (nervus
VI).

c. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius
(nervus I)

d. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan vagus, adanya kesulitan
dalam menelan.

e. Dada
1) Inspeksi : bentuk normal
2) Palpasi : tidak adanya massa dan benjolan
3) Perkusi : nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup
4) Auskultasi : nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I dan II
murmir atau gallop.
f. Abdomen
1) Inspeksi : bentuk simetris dan tidak ada benjolan
2) Auskultasi : bising usus agak lemah
3) Perkusi : nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g. Ekstremitas

11
 Pada pasien dengan stroke hemoragik biasanya ditemukan hemiplegi paralisa atau
hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilakukan pengukuran
kekuatan otot. Normal : 5.

1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali

2) Nilai 1 : bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
3) Nilai 2 : bila ada gerakan pada sendi tetap sendi tetapi tidak bisa melawana
grafitasi
4) Nilai 3 : bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan
pemeriksaan
5) Nilai 4 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatannya
berkurang
6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral,
oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret,

kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan
tingkat kesadaran.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau hemiplagia,

kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas.

4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunya

kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh
kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.

6. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan asupan

cairan yang tidak adekuat.

7. Gangguan eliminasi urin (inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada UMN.

12
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Perubahan Setelah di lakukan a. Berikan a. Keluarga lebih
perpusi jaringan tindakan penjelasan berpartisipasi
otak keperawatan ...x 24 kepada dalam proses
berhubungan jam perpusi keluarga klien penyembuhan.
dengan jarinagn tercapai tentang sebab b. Monitor tanda-
perdarahan secara optimal. peningkatan tanda status
intraserebral, Kriteria hasil : TAK dan neurologis
oklusi otak, a. klien tidak akibatnya dengan GCS.
vasospasme, dan gelisah b. Baringkan c. Untuk
edema otak. b. tidak ada klien (bed rest) mengetahui
keluhan nyeri total dengan keadaan umum
kepala posisi tidur klien.
c. mual dan telentang d. Aktivitas ini
kejang tanpa bantal. dapat
d. GCS 4, 5, 6 c. Monitor tanda- meningkatkan
e. pupil isokor tanda vital. tekanan
f. refleks cahaya d. Bantu pasien intracranial dan
(+) untuk intraabdoment
g. TTV normal. membtasi dan dapat
muntah, melindungi diri
batuk,anjurkan diri dari
klien menarik valsava.
nafas e. Batuk dan
apabila mengejan dapat
bergerak atau meningkatkan
berbalik dari tekanan
tempat tidur. intrkranial dan
e. Ajarkan klien potensial terjadi
untuk perdarahan
mengindari ulang.
batuk dan f. Rangsangan
mengejan aktivitas dapat
berlebihan. meningktkan
f. Ciptakan tekanan
lingkungan intracranial.
yang tenang g. Tujuan yang di
dan batasi berikan dengan
pengunjung. tujuan:
g. Kolaborasi : menurunkan
pemberian premeabilitas
terapi sesuai kapiler,menurun

13
 intruksi kan edema
dokter,seperti serebri,menurun
:steroid, kan metabolic
aminofel, sel dan kejang.
antibiotika.
Ketidakefektifan Setelah di lakukan a. Kaji keadaan a. Obstruksi
bersihan jalan tindakan jalan nafas munkin dapat
nafas yang keperawatan selama b. Lakukan di sebabkan
berhubungan ...x 24 jam klien pengisapan oleh akumulasi
dengan mamapu lendir jika di secret.
akumulasi meningkatkan dan perlukan. b. Pengisapan
secret, memepertahankan c. Ajarkan klien lendir dapat
kemampuan keefektifan jalan batuk efektif. memebebaskan
batuk menurun, nafas agar tetap d. Lakukan jalan nafas dan
penurunan bersih dan postural tidak terus
mobilitas fisik mencegah aspirasi. drainage menerus di
sekunder, dan Kriteria hasil : perkusi/penepu lakukan dan
perubahan a. bunyi nafas kan. durasinya dapat
tingkat terdengar bersih e. Kolaborasi : di kurangi
kesadaran. b. ronkhi tidak pemberian untuk
terdengar oksigen 100%. mencegah
c. trakeal tube hipoksia.
bebas sumbatan c. Batuk efektif
d. menunjukan dapat
batuk efektif mengeluarkan
e. tidak ada secret dari jalan
penumpukan nafas.
secret di jalan d. Mengatur
nafas ventilasi
f. frekuensi segmen paru-
pernafasan 16 - paru dan
20x/menit. pengeluaran
secret.
e. Dengan
pemberiaan
oksigen dapat
membantu
pernafasan dan
membuat
hiperpentilasi
mencegah
terjadinya
atelaktasisi dan

14
 mengurangi
terjadinya
hipoksia.
Hambatan Setelah di lakukan a. Kaji a. Untuk
mobilitas fisik tindakan kemampuan mengidentifikas
berhubungan keperawatan selama secara ikan kelemahan
dengan ..x 24 jam mobilitas fungsional dan dapat
hemipearese fisik dengan cara memberikan
atau hemiplagia, teratasi. yang teratur informasi
kelemahan Kriteria hasil : klasifikasikan mengenai
neuromoskuler Klien dapat melalui pemulihan.
pada ekstremitas mempertahan atau skala 0-4. b. Menurunkan
meningkatkan b. Ubah posisi terjadinya
kekuatan dan setiap 2 jam terauma atau
fungsi bagian tubuh dan sebagainya iskemia jaringan
yang terkena atau jika c. Meminimalkan
kompensasi. memungkinkan atropi otot,
bisa lebih meningkatkan
sering. sirkulasi dan
c. Lakukan mencegah
gerakan ROM terjadinya
aktif dan pasif kontraktur.
pada semua d. Membantu
ekstremitas. melatih kembali
d. Bantu jaras
mengembangk saraf,meningkat
an kan respon
keseimbangan proprioseptik
duduk seoerti dan motorik.
meninggikan e. Program yang
bagian kepala khusus dapat di
tempat tidur, kembangkan
bantu untuk untuk
duduk di sisi menemukan
tempat tidur. kebutuhan klien.
e. Konsultasi
dengan ahli
fisiotrapi.
Resiko Klien mampu a. Anjurkan klien a. Meningkatkan
gangguan mempertahankan untuk aliran darah ke
integritas kulit keutuhan kulit melakukan semua daerah.
berhubungan setelah di lakukan latihan ROM b. Menghindari
dengan tirah tindakan dan mobilisasi tekanan dan

15
baring yang keperawatan selama jika munkin. meningkatkan
lama. ..x 24jam. b. Ubah posisi aliran darah.
Kriteria hasil : setiap 2 jam. c. Mengindari
Klien mampu c. Gunakan bantal tekanan yang
perpartisipasi dalam air atau bantal berlebihan pada
penyembuhan luka, yang lunak di daerah yang
mengetahui cara bawah area menonjol.
dan penyebab luka, yang menonjol. d. Mengindari
tidak ada tanda d. Lakukan kerusakan
kemerahan atau masase pada kapiler.
luka daerah yang e. Hangat dan
menonjol yang pelunakan
baru merupakan
mengalami tanda
tekanan pada kerusakan
waktu berubah jaringan.
posisis. f. Untuk
e. Observasi mempertahanka
terhadap n ke utuhan
eritema dan kulit
kepucatan dan
palpasi area
sekitar terhadap
kehangatan dan
pelunakan
jaringan tiap
mengubah
posisi.
f. Jaga kebersihan
kulit dan hidari
seminimal
munkin
terauma, panas
terhadap kulit.
Defisit Setelah di lakukan a. Kaji a. Membantu
perawatan diri tindakan kemampuan dalam
berhubungan keperawatan selama dan tingkat mengantisipasi
dengan ...x 24 jam terjadi penurunan dan
kelemahan perilaku dalam skala 0 – merencanakan
neuromuskuler, peningkatan 4 untuk pertemuan
menurunya perawatan diri. melakukan kebutuhan
kekuatan dan Kriteria hasil : ADL. individu.
kesadaran, Klien menunjukan b. Hindari apa b. Klien dalam

16
kehilangan perubahan gaya yang tidak keadaan cemas
kontrol otot atau hidup untuk dapat di dan tergantung
koordinasi di kebutuhan merawat lakukan oleh hal ini di
tandai oleh diri, klien mampu klien dan bantu lakukan untuk
kelemahan melakukan aktivitas bila perlu. mencegah
untuk ADL, perawatna diri c. Menyadarkan frustasi dan
seperti makan, sesuai dengan tingkah laku harga diri klien.
mandi dll. tingkat kemampuan, atau sugesti c. Klien
mengidentifikasikan tindakan pada memerlukan
personal perlindungan empati, tetapi
masyarakat yang kelemahan. perlu
dapat membantu. Pertahankan mengetahui
dukungan pola perawatan yang
pikir dan konsisten
izinkan klien dalam
melakukan menangani
tugas, beri klien, skaligus
umpan meningkatkan
balik yang harga diri klien,
positif untuk memandirikan
usahanya. klien, dan
d. Rencanakan menganjurkan
tindakan untuk klie untuk terus
deficit mencoba.
pengelihatan d. Klien mampu
dan seperti dan memakan
tempatkan makanan, akan
makanan mampu melihat
dan peralatan keluar masuk
dalam suatu orang ke
tempat, ruangan.
dekatkan
tempat tidur ke
dinding.
Gangguan Setelah di lakukan a. Kaji pola a. Untuk
eliminasi alvi tindakan eliminasi BAB mengetahui
(konstipasi) keperawatan selam b. Anjurkan untuk frekuensi BAB
berhubunagn 2x24 jam gangguan mengosumsi klien,
dengan eliminasi buah dan sayur mengidentifika
imobilisasi dan fecal ( konstipasi) kaya serat. si masalah
asupan tidak terjadi lagi. c. Anjurkan klien BAB
cairan yang Kriteria hasil : untuk banyak pada klien.
tidak adekuat Klien BAB lancer, minum air b. Untuk

17
 konsistensi feces putih, kurang mempelancar
encer, tidak terjadi lebih 18 BAB
konstipasi lagi. gelas/hari. c. Mengencerkan
d. Berikan latihan feces dan
ROM pasif mempermudah
e. Kolaborasi pengeluaran
pemberian obat feces.
pencahar. d. Untuk
meningkatkan
defikasi.
e. Untuk
membantu
pelunakkan dan
pengeluaran
feces
Gangguan Setelah dilakukan a. Kaji pola a. Mengetahui
eliminasi urin tindakan eliminasi urin. masalah dalm
(inkontinensia keperawatan, b. Kaji pola berkemih.
urin) selama ...x24 jam. multifaktoral b. Untuk
berhubungan Kriteria hasil : yang menentukan
dengan lesi pada Gangguan eliminasi menyebabkan tindakan yang
UMN. urin tidak terjadi inkontensia. akan di
lagi, pola eliminasi c. Membatasi lakukan.
BAK normal. intake cairan 2- c. Untuk
3 jam sebelum mengatur
tidur. supaya tidak
d. Batasi intake terjadi
makanan yang kepenuhan
menyebabkan pada kandung
iritasi kandung kemih.
kemih. d. Untuk
e. Kaji menghindari
kemampuan terjadinya
berkemih. infeksi pada
f. Modifikasi kandung kemih.
pakaian dan e. Untuk
lingkungan. menentukan
g. Kolaborasi penatalaksanaa
pemasangaan n tindak lanjut
kateter. jika klien tidak
bisa
berkemih.
f. Untuk

18
 mempermudah
kebutuhan
eliminasi.
g. Mempermudah
klien dalam
memenuhi
kebutuhan
eliminasi urin.

D. IMPLEMENTASI

Menurut Setiadi (2012) implementasi merupakan pengolahan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam potter&perry, 1997). Ukuran
intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan
untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah
kesehatan yang muncul dikemudian hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
(kozier., 1995).

E. EVALUASI
Evaluasi merupakan langkah proses keperawatan yang memungkinkan perawat untuk
menentukan apakah intervensi keperawatan telah berhasil meningkatkan kondisi klien.
Sumber: potter & perry. (2009). Fundamental of Nursing 7 th Edition.
Evaluasi merupakan langkah terkhir dalam proses keperawatan dengan cara melakukan
identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.
Sumber: Hidayat A. Aziz Alimul (2007), Pengantar Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika. Ada
dua jenis evaluasi dalam keperawatan :

a. Evaluasi formatif (proses)

Fokus pada evaluasi proses (formatif) adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil
kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah

19
perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk membatu menilai efektivitas intervensi tersebut.
Evaluasi proses harus terus-menerus hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode
pengumumpulan data dalam evaluasi proses terdiri atas analisis rencana asuhan keperawatan,
pertemuan kelompok, wawancara, obsevasi klien, dan menggunakan form evaluasi. Ditulis pada
catatan perawat.

b. Evaluasi sumatif (hasil)

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada
tujuan. Ditulis pada catatan perkembangan.
Fokus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubah perilaku atau status kesehatan klien pada akhir
asuhan keperawatan. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna.

20