Articulo especial
El paquete de la campaña de la sepsis sobreviviente:
actualización 2018
Descargado de https://journals.lww.com/ccmjournal por 3AJPPoaBLsRsRlL4iY3j1ET / lm6v3kKORtjPSDBMaUNhKralata de la actividad de la actividad de la empresa de la empresa de la empresa que realiza las actividades más frecuentes.
Mitchell M. Levy, MD, MCCM 1; Laura E. Evans, MD, MSc, FCCM 2;
Andrew Rhodes, MBBS, FRCA, FRCP, FFICM, MD (res) 3
INTRODUCCIÓN
El "paquete de sepsis" ha sido fundamental para la implementación de Surviving Sepsis
Campaign (SSC) desde la primera publicación de sus directrices basadas en evidencia
en 2004 hasta las ediciones posteriores (1−6). Desarrollados por separado de la
publicación de pautas por el SSC, los paquetes han sido la piedra angular de la mejora
de la calidad de la sepsis desde 2005 (7-11). Como se señaló cuando se introdujeron,
los elementos del paquete se diseñaron para actualizarse según lo indicado por las
nuevas pruebas y han evolucionado en consecuencia. En respuesta a la publicación de
“Sobreviviendo a la campaña de sepsis: Directrices internacionales para la gestión de la
sepsis y el shock séptico: 2016” (12, 13), se ha desarrollado un “paquete de hora-1”
revisado que se presenta a continuación ( Figura 1).
La naturaleza convincente de la evidencia en la literatura, que ha demostrado
una asociación entre el cumplimiento de los paquetes y la mejora de la
supervivencia en pacientes con sepsis y shock séptico, llevó a la adopción de las
medidas de SSC por parte del National Quality Forum (NQF) y posteriormente
ambas por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYS) (14) y los
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) (15) en los EE. UU. para
informes públicos obligatorios. La importante relación entre los paquetes y la
supervivencia se confirmó en una publicación de esta iniciativa del Estado de Nueva
York (16).
Lo más importante en el tratamiento de los pacientes con sepsis es el concepto de que
la sepsis es una emergencia médica. Al igual que con
1 Departamento de Medicina, División de Medicina Pulmonar / Cuidados Críticos, Escuela de Medicina
Alpert en Brown University, Providence, RI, EE. UU.
2 Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York, Nueva York, NY, EE. UU.
3 St. George's University Hospitals NHS Foundation Trust y St George's University de Londres,
Londres, Reino Unido.
Este artículo se publica simultáneamente en Medicina de Terapia Intensiva
y Medicina Intensiva ( https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0) en la edición de junio
de 2018 de ambas revistas.
El Dr. Levy es miembro del Comité Ejecutivo de Surviving Sepsis Campaign y es un autor de
Surviving Sepsis Campaign Guidelines. El Dr. Evans es miembro del Comité Directivo de
Surviving Sepsis Campaign y es copresidente de Surviving Sepsis Campaign Guidelines. El
Dr. Rhodes es miembro del Comité Ejecutivo de Surviving Sepsis Campaign y es
copresidente de Surviving Sepsis Campaign Guidelines.
Para obtener información sobre este artículo, envíe un correo electrónico a: mitchell_levy@brown.edu
Copyright © 2018 por la Society of Critical Care Medicine y la European Society of Intensive
Medicine. Todos los derechos reservados.
DOI: 10.1097 / CCM.0000000000003119
Medicina de Terapia Intensiva
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politraumatismo, infarto agudo de miocardio e ictus, la identificación temprana y el
manejo inmediato apropiado en las primeras horas después del desarrollo de la sepsis
mejora los resultados (7−11, 14, 16−21). Las pautas establecen que estos pacientes
necesitan una evaluación y un tratamiento urgentes, incluida la reanimación inicial con
líquidos mientras realizan el control de la fuente, obtienen más resultados de
laboratorio y obtienen mediciones más precisas del estado hemodinámico. Un principio
guía es que estos pacientes complejos necesitan una evaluación inicial detallada y
luego una reevaluación continua de su respuesta al tratamiento. Los elementos del
paquete de 2018, que se iniciarán dentro de la primera hora, se enumeran en tabla 1 y
presentado a continuación. Consistente con las iteraciones previas de los paquetes de
sepsis del SSC, el "tiempo cero" o "tiempo de presentación" se define como el tiempo
de triage en el departamento de emergencia o, si se refiere desde otra ubicación de
atención, desde la anotación de la primera tabla consistente con todos los elementos
de sepsis (antes sepsis grave) o shock séptico comprobado a través de la revisión de
la gráfica. Debido a que este nuevo paquete se basa en la publicación de las Pautas
de 2016, se deben consultar las propias pautas para una discusión y evidencia
adicionales relacionadas con cada elemento y con la administración de la sepsis en su
totalidad.
HORNOS-1 HORNO
El cambio más importante en la revisión de los paquetes de SSC es que los
paquetes de 3 y 6 horas se han combinado en un solo "paquete de 1 hora" con la
intención explícita de comenzar la reanimación y la administración de inmediato.
Creemos que esto refleja la realidad clínica al lado de la cama de estos pacientes
gravemente enfermos con sepsis y shock séptico, que los médicos comienzan el
tratamiento de inmediato, especialmente en pacientes con hipotensión, en lugar de
esperar o extender las medidas de resucitación durante un período más prolongado.
Se puede requerir más de 1 hora para completar la reanimación, pero el inicio de la
reanimación y el tratamiento, como la obtención de sangre para medir el lactato y los
hemocultivos, la administración de líquidos y antibióticos, y en el caso de hipotensión
potencialmente mortal, el inicio del vasopresor La terapia, todos se inician de
inmediato. También es importante tener en cuenta que no hay estudios publicados
que hayan evaluado la eficacia en subgrupos importantes, incluidas las quemaduras
y los pacientes inmunocomprometidos. Esta brecha de conocimiento debe abordarse
en estudios futuros dirigidos específicamente a estos subgrupos. Los elementos
incluidos en el paquete revisado son tomados
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 Levy et al
Figura 1. Paquete de atención de la campaña Sepsis que sobrevive a la hora 1 *.
de los Lineamientos de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis, y el nivel de evidencia que
respalda cada elemento se puede ver en la Tabla 1 (12, 13). Creemos que el nuevo
paquete es un reflejo preciso de la atención clínica real.
Medir el nivel de lactato
Si bien el lactato sérico no es una medida directa de la perfusión tisular (22), puede
servir como un sustituto, ya que los aumentos pueden representar hipoxia tisular,
glucólisis aeróbica acelerada provocada por un exceso de estimulación
beta-adrenérgica u otras causas asociadas con peores resultados (23) . Los ensayos
controlados aleatorios han demostrado una reducción significativa de la mortalidad con
la reanimación con lactateguided (24-28).
Si el lactato inicial está elevado (> 2 mmol / L), se debe volver a medir dentro de
2 a 4 h para guiar la reanimación para normalizar el lactato en pacientes con niveles
elevados de lactato como marcador de hipoperfusión tisular (24).
Obtener cultivos de sangre antes de los antibióticos
La esterilización de los cultivos puede ocurrir a los pocos minutos de la primera
dosis de un antimicrobiano apropiado (29, 30), por lo que deben obtenerse cultivos
antes de la administración de antibióticos para optimizar la identificación de
patógenos y mejorar los resultados (31, 32). Los hemocultivos adecuados incluyen
al menos dos series (aeróbica y anaeróbica). La administración de un tratamiento
antibiótico adecuado no debe retrasarse para obtener hemocultivos.
TABLA 1. Paquetes de elementos con fuerza de recomendaciones y calidad de evidencia subyacente (12, 13)
Elemento de paquete
Medir el nivel de lactato. Vuelva a medir si el lactato inicial es
> 2 mmol / L
Obtener hemocultivos antes de la administración de antibióticos.
Administrar antibióticos de amplio espectro.
Administrar rápidamente 30 ml / kg cristaloide para hipotensión o
lactato ≥ 4 mmol / L
Aplicar vasopresores si el paciente está hipotenso durante o después de la reanimación con
líquidos para mantener la presión arterial media.
≥ 65 mm Hg
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Administrar los antibióticos
BroadSpectrum
La terapia empírica de amplio espectro
con uno o más antimicrobianos
intravenosos para cubrir todos los
patógenos probables debe iniciarse de
inmediato (21) para pacientes que
presenten sepsis o shock séptico. La
terapia antimicrobiana empírica debe
reducirse una vez que se establezca o
se interrumpa la identificación del
patógeno y la sensibilidad.
Si se toma la decisión de que el paciente no tiene infección. El vínculo entre la
administración temprana de antibióticos para la sospecha de infección y la
administración de antibióticos sigue siendo un aspecto esencial del manejo de la
sepsis de alta calidad. Si posteriormente se comprueba que la infección no existe, se
deben suspender los antimicrobianos.
Administrar el fluido IV
La reanimación con líquidos temprana y efectiva es crucial para la estabilización de la
hipoperfusión tisular inducida por sepsis o el shock séptico. Dada la naturaleza urgente de
esta emergencia médica, la reanimación inicial con líquidos debe comenzar
inmediatamente después de reconocer a un paciente con sepsis y / o hipotensión y
lactato elevado, y debe completarse dentro de las 3 horas posteriores al reconocimiento.
Las pautas recomiendan que esto debe incluir un mínimo de 30 ml / kg de líquido
cristaloide intravenoso. Aunque poca literatura incluye datos controlados para respaldar
este volumen, estudios intervencionistas recientes lo han descrito como práctica habitual
en las primeras etapas de la reanimación y la evidencia observacional es de apoyo (7, 8).
La ausencia de cualquier beneficio claro después de la administración de coloides en
comparación con las soluciones cristaloides en los subgrupos combinados de sepsis,
Junto con el costo de la albúmina, apoya una fuerte recomendación para el uso de
soluciones cristaloides en la reanimación inicial de pacientes con sepsis y shock séptico.
Debido a que algunas pruebas indican que un balance de líquidos positivo sostenido
durante la estadía en la UCI es perjudicial (33-37), la administración de líquidos más allá
de la reanimación inicial requiere una evaluación cuidadosa de la probabilidad de que el
paciente siga respondiendo a los líquidos.
Grado de recomendación y nivel de evidencia
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia.
Declaración de buenas prácticas
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada
Fuerte recomendación, baja calidad de evidencia.
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada
Junio ​2018 • Volumen 46 • Número 6

Aplicar vasopresores
La restauración urgente de una presión de perfusión adecuada a los órganos vitales
es una parte clave de la reanimación. Esto no debe retrasarse. Si la presión arterial
no se restaura después de la reanimación inicial con líquidos, los vasopresores
deben iniciarse dentro de la primera hora para alcanzar la presión arterial media
(MAP) de
≥ 65 mm Hg. Los efectos fisiológicos de los vasopresores y la selección combinada de
inotropos / vasopresores en el shock séptico se describen en una gran cantidad de
revisiones de la literatura (38-47).
RESUMEN
Las iteraciones Anteriores del paquete de la sepsis se introdujeron Como medio de las
Naciones Unidas para proporcionar Educación y Mejoras relacionadas con el Manejo de la
sepsis. La literatura apoya el USO de Paquetes De sepsis para Mejorar los Resultados en
Pacientes con sepsis y choque séptico. Este nuevo “paquete de hora-1” para la sepsis,
BASADO EN LAS Pautas de 2016, Dębe Ser Presentado al departamento de emergencias, al
piso y al personal de la UCI Como la Próxima iteración de Herramientas Cada Vez Mejores
para el Cuidado de Pacientes con sepsis y choque séptico, ya Que todos Trabajar para
disminuir la carga mundial de la sepsis.
Expresiones de GRATITUD
Los Autores agradecen una Deb McBride y Lori Harmon por su
inestimable ayuda con la Preparación y edición de Manuscritos (DM) y
el Apoyo Trabajo Para Este general (DM y LH).
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