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3. ¿Qué tipo de ejercicio, actividades físicas, usted prefiere llevar a cabo bajo este programa de ejercicio?
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4.. ¿Cuáles son las horas y días que usted dispone para participar en este programa?
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11. ¿En la actualidad, posee algún hábito no saludable que debamos conocer? SI _______ NO _______
¿ Cúal(es)?
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HISTORIAL
Usted ha tenido:
Un ataque cardiaco Angioplastia coronaria (PTCA) Fallo cardiaco
Cirugía en el corazón Marcapasos/ implante cardiaco Trasplante del corazón
Cateterización Enfermedad de las válvulas del Enfermedad cardiaca
cardiaca corazón congénita
SINTOMAS
Siente molestia en el pecho Tiene la sensación incomoda Experimenta dificultas en la
cuando realiza esfuerzo de un pulso fuerte o rápido respiración sin razón
alguna
Experimenta mareos, se ha desmayado, o perdido el Toma medicamentos
conocimiento para el corazón
Cuestionaro de Pre-participación de la AHA y ACSM. Formulario en español del cuestionario de salud y estilos de vida confeccionado por
la AHA y ACSM. (Adaptado de: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; p. 25), por American College of Sports Medicine,
2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine).
Favor de contestar las siguientes preguntas relacionadas con sus hábitos de alimentación:
¿Dónde usted come?: Hogar _______ Amigo ________ Pariente _______ Restaurante _______
Coteje entre los siguientes alimentos, los que usted NO ingiere diariamente o frecuentemente:
Frutas Frescas : _________ Mantequilla: _________ Huevos : _________ Queso : ________ Carne : _________
Pan: ________ Vegetales Frescos: _________ Papas: _________ Vegetales Cocidos: _________ Leche: _______
Desayuno
Onces
Almuerzo
Onces
Cena
POR FAVOR ESCRIBA EN LOS SIGUIENTES CUADROS CUAL ES LA ALIMENTACION HABITUAL DE DOS DIAS
Desayuno
Onces
Almuerzo
Onces
Cena
LINEA
THERABA
ND