UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO: MEDICINA I

CASO CLINICO Nº 1

PROFESOR: Dr. David Loja Oropeza

FECHA: 27-03-19

Mujer de 46 años, lugar de nacimiento Huarochirí, procedente de Lima, con

tiempo de enfermedad de 2 meses, de inicio insidioso, curso progresivo, con síntomas
principales: tos productiva hemoptoica, fiebre, malestar general y dolores
osteomioarticulares.
Relato: Inicia enfermedad dos meses antes con sensación de alza térmica a
predominio vespertino, sin escalofríos, tos seca y dolores osteomioarticulares a
predominio de miembros inferiores de leve intensidad, con sensación de debilidad y
adormecimiento al caminar, motivo por el que un médico le receta amoxiciclina por 7
días sin presentar mejoría. Un mes antes del ingreso se acentúan los síntomas descritos y
se agregan xerostomía, xeroftalmia y dolor torácico tipo hincada en región infraxilar y
base de hemitórax izquierdos que aumentaban con la tos y la inspiración la cual es de
gran intensidad sin irradiación, además empieza a notar incremento de volumen del rostro
en región malar con edema sin dejar fovea y dificultad respiratoria a grandes esfuerzos.
La tos se torna productiva blanquecina y quince días antes del ingreso se vuelve
hemoptòica y de color marrón acompañada de disminución de la agudeza auditiva (sin
dolor ni secreción, ni zumbidos), asimismo manifiesta fiebre de 39ºC, por toda esta
sintomatología acude al Hospital Loayza. Funciones Biológicas: Apetito disminuido,
deposiciones cada dos días, orina con aspecto en lavado de carne, baja de peso de tres
meses. Antecedentes de importancia: familiares: madre HTA, padre con cáncer pulmonar.
Resto no contributorio.
Examen Clínico: Tº39ºC, FC 100x', FR 22x', PA 120/60. REG, REN, REH,
párpados edematosos a predominio izquierdo. Piel caliente. Nariz secreción mucosa,
oídos CAE permeables, no secreciones. Tórax y pulmones: inspección: normal,
palpación: disminución de las vibraciones vocales en ambas bases, percusión normal,
auscultación MV pasa en ACP, respiración ruda, crépitos basales posteriores y laterales
izquierdos, sibilantes diseminados en región paravertebral. Cardiovascular: normal,
Abdomen normal. Neurológico No déficit motor. Palestesia. No signos meníngeos.
Exámenes Auxiliares: Hemograma 7500 (0,70, 4, 26), Hb 11gr%, Glicemia 86
mg/dl Creatinina 1.5 mg/dl Urea 56 mg/dl. Sed Orina: L 5-6/c H 40-50/c nitritos negativo.
Estudio de esputo BKx5 (-), Gram. (-) y cultivos todos negativos. RX de senos
paranasales engrosamiento de senos compatibles con pansinusitis crónica. Recibió
tratamiento con Levofloxacino 500mg EV/dia por 7 días no evidenciando mejoría.
Radiografía de tórax: infiltrado alveolar bilateral.

CUESTIONARIO:

1. ¿Cuáles son los síndromes o problemas que presenta la paciente? Sustentar.

2. ¿Cuál es su diagnòstico presuntivo, proponga tres razones para ello?
3. Proponer los exámenes auxiliares que darían el diagnóstico definitivo
4. Cuál sería el diagnóstico diferencial de hemoptisis para este caso