Form-DVAD-38 PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PARA CIRURGIA ESTERILIZADORA

Rev. 02 MASCULINA (VASECTOMIA)

Emissão: 08/03/2017

Preenchimento obrigatório do Psicológo

PACIENTE:

CÓDIGO CLIENTE:

O paciente acima mencionado apresentou proposta para realização de cirurigia esterilizadora masculina
(vasectomia) como método contraceptivo.
Neste contexto, solicitamos seu parecer referente a avaliação psicológica prévia da condição emocional e
psicológica do paciente, de acordo com as Diretrizes de Utilização definidas pela ANS no item 12 do anexo II
da RN 387/2015 .

LOCAL DE REALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO:

DATA ASSINATURA E CARIMBO DO PSICOLÓGO

ANS - nº 36044-9