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© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin

Chirurg 2012 · 83:1097–1108
DOI 10.1007/s00104-012-2365-z
Online publiziert: 24. November 2012
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

Redaktion
M. Betzler · Essen
H.-J. Oestern · Celle
P.M. Vogt · Hannover

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kammer Hessen und der Nord rheinischen 

Biliodigestive Anastomosen
Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter-
bildung und damit auch für  andere Ärzte-
kammern anerkennungsfähig.  

Hinweis für Leser aus Österreich


und der Schweiz
Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Pro-
Indikationen, Komplikationen
gramm (DFP) der Österreichischen Ärzte-
kammer werden die in der e.Akademie 
und interdisziplinäres Management
erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als 
fachspezifische  Fortbildung anerkannt.
Der Chirurg ist zudem durch die Schwei- Zusammenfassung
zerische Gesellschaft für Chirurgie mit  Biliodigestive Anastomosentechniken stellen eine häufige primäre Indikation bei chirurgi-
1 Credit pro Modul anerkannt. schen Eingriffen dar und werden darüber hinaus zum Management bei Gallenwegskompli-
Kontakt und weitere kationen nach primären und sekundären Eingriffen an den Gallenwegen benötigt. Die Evi-
Informationen denz zum Komplikationsmanagement nach Anlage biliodigestiver Anastomosen ist gering.
Springer-Verlag GmbH Biliodigestive Anastomosen können als Hepatikojejunostomie, Hepatojejunostomie/Porto-
Springer Medizin Kundenservice
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enterostomie oder Hepatikoduodenostomie in fortlaufender oder Einzelknopfnahttechnik
E-Mail: kundenservice@springermedizin.de angelegt werden. Das Komplikationsmanagement und die Indikation zu einer bestimmten
Maßnahme sollte in der Hand erfahrener hepatopankreatobiliärer Chirurgen immer im Hin-
blick auf den Abstand zur primären Operation betrachtet und interdisziplinär operativ und/
oder interventionell radiologisch/endoskopisch diskutiert und angegangen werden. Die The-
rapie kann protrahiert sein und erfordert eine wiederholte kritische Betrachtung der entspre-
chenden Komplikation.

Schlüsselwörter
Biliodigestive Anastomosen · Hepatikojejunostomie · Perkutane transhepatische
Cholangiodrainage · Anastomosenstenosen · Galleleckage

Der Chirurg 12 · 2012 | 1097


CME

Lernziele
Nachdem Sie diese Lerneinheit absolviert haben…
F kennen Sie die Indikationen und Techniken zur Anlage biliodigestiver Anastomosen,
F wissen Sie, wie bei Komplikationen diagnostisch und therapeutisch vorgegangen wer-
den muss,
F wissen Sie, dass ein interdisziplinäres Vorgehen aus Chirurgie, interventioneller Endo-
skopie und Radiologie zur erfolgreichen Behebung von Komplikationen entscheidend
ist.

Indikationen zur Anlage einer biliodigestiven Anastomose

Primäre Indikationen sind die radi- Zu den primären Indikationen zur Anlage einer biliodigestiven Anastomose zählen die radikale Pan-
kale Pankreatoduodenektomie bei kreatoduodenektomie nach Kausch und Whipple sowie nach Longmire-Traverso bei Raumforderun-
Raumforderungen des Pankreas- gen des Pankreaskopfes, Tumoren der Gallenwege oder Raumforderungen im Bereich des Duode-
kopfes und im Duodenum sowie nums. Weiterhin zählen die Kasai-Operation bei Gallengangatresie im Kindesalter, Choledochuszy-
Gallenwegstumoren sten sowie Gallenwegsrekonstruktionen im Rahmen der Lebertransplantation oder erweiterter Le-
berresektion (fakultativ bei der Lebendspende, Splitlebertransplantation oder auch bei Transplanta-
tion ganzer Organe in Patienten mit beispielsweise primär sklerosierender Cholangitis) zu den pri-
Zu den sekundären Indikationen mären Indikationen [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Zu den sekundären Indikationen zählen (iatrogene) Verlet-
zählen (iatrogene) Verletzungen des zungen des D. choledochus, z. B. im Rahmen einer laparoskopischen oder offenen Cholezystekto-
D. choledochus und Stenosen mie (0,4–0,6% vs. 0,1–0,2%; [8, 9, 10, 11]), Stenosen der Gallenwege als Folge von Verletzungen (en-
doskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie [ERCP], Trauma; [12, 13, 14, 15, 16]), Entzün-
dungen (Cholangitis, chronische Pankreatitis, Abszesse; [17, 18]) oder nach primärer Choledocho-
choledochostomie in seinen unterschiedlichen Techniken nach Lebertransplantation oder Gallen-
gangsrekonstruktionen im Rahmen einer Leberresektion [5, 19, 20, 21].

Arten der biliodigestiven Anastomosen

Zumeist erfolgt die Rekonstruktion des Galleabflusses in Form einer Hepatikojejunostomie. Hier-
bei wird eine Jejunumschlinge etwa 40–50 cm distal des Treitz-Ligaments abgesetzt, das distale Ende
transmesokolisch oder antekolisch in den Bereich des Leberhilus oder des Gallengangsabsetzungs-
randes luxiert, der Ductus hepatocholedochus End-zu-Seit in die Jejunalschlinge anastomosiert und
abschließend die regelrechte Passage mittels Rekonstruktion nach Roux-Y mit einer Länge von etwa

Biliodigestive anastomosis. Indications, complications


and interdisciplinary management

Abstract
Techniques for biliodigestive anastomoses are a frequent indication in primary surgical interventi-
ons. Moreover, they are required to manage secondary complications of hepatobiliary surgery. Evi-
dence for the management of complications following biliodigestive anastomoses is low. Biliodige-
stive anastomoses can be performed as hepaticojejunostomy, hepatojejunostomy/portoenterostomy
and hepaticoduodenostomy using running or single stitch suture techniques. Complication manage-
ment in the hands of experienced hepatopancreatobiliary surgeons should consider a time delay to
the primary operation and an interdisciplinary surgical and/or endoscopic or radiologic interven-
tional approach. The therapy may be protracted and requires repeated critical reflection of the par-
ticular complication.

Keywords
Biliodigestive anastomosis · Hepaticjejunostomy · Hepaticojejunostomy · Percutaneous transhepatic
cholangiography and biliary drainage · Anastomotic stenosis · Bile leakage

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CME

Abb. 1 9 Hepatikojejunostomie. (Zeichnung: Dieter Pirner, mit


freundl. Genehmigung)

Abb. 2 8 Hepatikojejunostomie mit mehreren Gängen in einer Schlinge, a an einer Insertionsstelle, b an verschie-
denen Insertionsstellen. (Zeichnung: Dieter Pirner, mit freundl. Genehmigung)

50 cm zur Verhinderung galligen Refluxes wiederhergestellt (. Abb. 1). Abhängig von der Anzahl
und Lage der zu reinserierenden Gallengänge kann es notwendig sein, dass mehrere eng beieinan-
derliegende Gänge in einer Anastomose oder mehrere Gänge an unterschiedlichen Stellen der Jeju-
nalschlinge reinseriert werden müssen (. Abb. 2).
Gelegentlich erfordern denudierte und somit potenziell minderperfundierte Gallengänge ein Zu- Bei starkem Zurückkürzen der Gal-
rückkürzen bis tief nach zentral in den Leberhilus hinein, wodurch eine Hepatojejunostomie oder lengänge ist eine Hepatojejunosto-
Portoenterostomie notwendig wird [4]. Hierbei wird der offene Gallengang ohne wesentliche Wand- mie oder Portoenterostomie erfor-
bestandteile mit umliegendem Lebergewebe in eine Dünndarmschlinge inseriert (. Abb. 3). derlich
Eine alternative, allerdings klinisch selten praktizierte Rekonstruktion des Galleabflusses ist die
Hepatikoduodenostomie, also eine Anastomosierung des D. choledochus in das Duodenum [22, Bei komplizierten Rekonstruktionen
23, 24]. Diese Technik kann sinnvoll sein, wenn beispielsweise bereits eine Billroth-II-Magenresekt- kann die Anlage eines Inspektions-
ion oder komplette Magenresektion durchgeführt wurde und bereits eine Rekonstruktion nach Y- stomas erforderlich sein
Roux vorliegt. Bei komplizierten Rekonstruktionen im Bereich der zentralen Gallengänge oder rezi-

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CME

Abb. 3 8 Hepatojejunostomie/Portoenterosto- Abb. 4 8 Hepatikojejunostomie mit Inspekti-


mie. (Zeichnung: Dieter Pirner, mit freundl. Ge- onsstoma (Zeichnung: Dieter Pirner, mit freundl.
nehmigung) Genehmigung)

divierendem Auftreten von Sludge kann die Anlage eines Inspektionsstomas diskutiert werden, wel-
ches die direkte endoskopische Begutachtung der Anastomosen, des Galleabflusses und der lokalen
Durchblutung des Gallengangsepithels erlaubt (. Abb. 4, [25]).
Möglicherweise erfordert die Anlage einer biliodigestiven Anastomose die temporäre Entlas-
tung (externe Ableitung) der Galle, was selten mittels einer in den Gallengang eingebrachten Kau-
tschuk-T-Drainage oder häufig durch eine durch den Gallengang transhepatisch ausgeleitete Kunst-
stoffdrainge („Neuhaus“-Drainage) erfolgen kann [26]. Häufig erhalten präoperativ cholestatische
Patienten bereits eine radiologisch-interventionell eingebrachte PTCD (perkutane transhepatische
Cholangiodrainage; . Abb. 5).
Die chirurgisch technische Anlage der biliodigestiven Anastomose erfolgt in Abhängigkeit der
anatomischen Verhältnisse (Lumen der Gallenwege, Beschaffenheit des Gewebes, Primär- oder Revi-
sionseingriff und Erfahrung des Operateurs) in fortlaufender Anastomosennaht, alternativ als Ein-
zelknopfnaht oder Kombination von beispielsweise fortlaufender Naht der Hinterwand und Einzel-
knopfnaht der Vorderwand mit resorbierbarem Nahtmaterial PDS 5/0–8/0.

Typische Komplikationen

Typische Komplikationen, die nach Anlage einer biliodigestiven Anastomose auftreten können, sind:
F die Insuffizienz,
F die Stenose und die Blutung im Bereich der Dünndarmschleimhaut oder des Gallengangs als
endoluminale Blutung und
F die septische Arrosionsblutung meist im Bereich der A.-hepatica-Äste (A. gastroduodenalis,
A. gastrica dextra).

Insuffizienz (0–5%) und Blutung Die Insuffizienz (0–5%; [27]) sowie die Blutung sind die häufigsten früh-postoperativen Komplika-
sind die häufigsten früh-postopera- tionen, die Stenose tritt im mittel- bis längerfristigen Verlauf am häufigsten auf. Systematisch erho-
tiven Komplikationen bene Daten liegen fast ausschließlich für die Lebertransplantation vor und variieren hier zwischen 0
und 36% [1]. Abhängig von der Art der Komplikation äußert sich die Klinik.

Klinik und Diagnostik


Bei einer Insuffizienz sind Fieber,
Bauch- und Schulterschmerzen als Insuffizienz
Zeichen einer galligen Peritonitis
symptomatisch Bei einer Insuffizienz kann sich galliges Drainagensekret zeigen, symptomatisch dominieren Fieber,
Bauch- und Schulterschmerzen als Zeichen einer galligen Peritonitis, welche sonographisch oder

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Abb. 5 8 a Drainagen: (von links nach rechts) intern-extern, extern und Yamakawa/Münchner. b T-Drainage und
Neuhaus-Drainage. (Fotos: mit freundl. Genehmigung der Autoren)

mittels Computertomographie (CT) verifiziert werden kann. Zudem tritt häufig ein Begleitpleura-
erguss auf (. Abb. 6). Die Insuffizienz lässt sich bei liegender transhepatischer Drainage oder PTCD
mittels Kontrastmittel(KM)-Darstellung verifizieren (cave: aberranter nicht rekonstruierter Gang;
. Abb. 7). Bei bereits gezogener Zieldrainage kann eine retrograde KM-Darstellung bspw. über eine
eingebrachte Abszessdrainage sinnvoll sein. Oftmals lässt sich die Insuffizienzstelle auf diese Art dar-
stellen (. Abb. 8). Die Durchführung einer reinen PTC ist ebenfalls möglich, aber technisch häu-
fig schwierig, da die Gallengänge in der Regel nicht aufgestaut imponieren [28]. Der Vorteil dieses Bei einer PTC kann in gleicher Sit-
Vorgehens besteht in der Möglichkeit, in gleicher Sitzung eine PTCD zur Schienung und Entlastung zung eine PTCD zur Schienung und
einbringen zu können. Bei anatomischen Normvarianten (z. B. aberranter Gallengang zum Ductus Entlastung eingebracht werden
cysticus) oder mehr als einer Anastomose kann die genaue Lokalisation der Insuffizienz jedoch ver-
borgen bleiben. Alternativ besteht die Möglichkeit, die Insuffizienzstelle im Magnetresonanztomo-
gramm (MRT) mittels eines gallegängigen Kontrastmittels (z. B. Gd-EOB-DTPA Primovist®) zu visu-
alisieren. Hierbei sollte beachtet werden, dass die Aufnahmen in T1-Wichtung in der hepatobiliären
Ausscheidungsphase (ca. 20–30 min nach i.v. Kontrastmittelapplikation) durchgeführt werden [29].

Blutung

Blutungen, die endoluminal als Schleimhautblutungen oder extraluminal als Arrosionsblutung auf- Blutungen können mittels Doppel-
treten können, sind klinisch mittels Hämoglobinabfall, Teerstuhl, im Sinne einer oberen gastrointes- ballon-ERCP, Angiographie oder CT
tinalen (GI-)Blutung, Schmerzen und im Extremfall durch Kreislaufinstabilität bis Schock erkennbar. diagnostisch gesichert werden
Sie können mittels Doppelballon-ERCP [30], Angiographie oder CT diagnostisch gesichert werden.
Die CT sollte hierbei in multiphasischer Technik an einem Mehrzeilen-CT (MDCT) durchgeführt
werden [31, 32]. Je nach Autor werden biphasische (arteriell und spätvenöse) oder triphasische Pro-
tokolle (mit zusätzlicher Nativtechnik) propagiert. Die zusätzliche native Phase erleichtert die Detek-
tion von Fremdkörpern und Verkalkungen als mögliche Differenzialdiagnose zum Kontrastmittel-
paravasat. Einige Autoren befürworten die orale Wasserapplikation (Hydro-CT) zur besseren Darm-
distension, wohingegen sie von anderen unter der Vorstellung der Verdünnung des KM-Paravasates
abgelehnt wird. Die Sensitivität wird mit rund 90% bei aktiver Blutung angegeben [33]. Die Diagno-
senstellung mittels konventioneller Angiographie hat den Vorteil, dass arterielle Blutungen in glei-
cher Sitzung therapiert werden können, wohingegen die CT evtl. therapiebedürftige Nebenbefunde
aufzeigen kann, wie z. B. operationsbedürftige extraluminale Hämatomanteile.
Im klinischen Alltag der Autoren hat sich folgendes Vorgehen durchgesetzt: Wenn es die klini-
sche Situation des Patienten zulässt, wird zunächst eine CT zur Blutungslokalisation durchgeführt.

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CME

Abb. 6 8 Begleitpleuraerguss (roter Pfeil) im Rahmen einer Insuffizienz


(schwarzer Pfeil). (Quelle: Institut für Radiologie des Universitätsklinikums
Regensburg, mit freundl. Genehmigung) Abb. 7 8 Insuffizienz (roter Pfeil) mit eingelegter Schleuse (rotes Dreieck).
(Quelle: Institut für Radiologie des Universitätsklinikums Regensburg, mit
freundl. Genehmigung)

Abb. 8 8 Retrograde Darstellung der Gallenwege und der Insuffizienz (roter Abb. 9 8 CT-morphologische Cholestase nach Anlage einer biliodigestiven
Pfeil) über die Zieldrainage (rotes Dreieck) im Biliom. (Quelle: Institut für Ra- Anastomose (rotes Dreieck). (Quelle: Institut für Radiologie des Universitäts-
diologie des Universitätsklinikums Regensburg, mit freundl. Genehmigung) klinikums Regensburg, mit freundl. Genehmigung)

Sollte es sich um eine arterielle Blutung handeln, die kein unmittelbar chirurgisches Vorgehen nach
Massive GI-Blutungen können inter- sich zieht, wird eine Angiographie mit selektiver Embolisation des blutenden Gefäßes nachgeschal-
mittierend sein tet. Zu beachten bleibt, dass auch massive GI-Blutungen intermittierend sein können. Eventuell müs-
sen die Untersuchungen zur Blutungslokalisation wiederholt werden, wenn klinisch weiter der Ver-
dacht auf eine aktive Blutung besteht. Späte Blutungen beruhen oftmals auf Aneurysmata, Varizen
und Angiodyplasien, die sich im Bereich der biliodigestiven Anastomose ausbilden können. Diese

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Abb. 10 8 PTC zur Darstellung a einer kompletten Okklusion (roter Pfeil) und b Stenose (rotes Dreieck). (Quelle: Insti-
tut für Radiologie des Universitätsklinikums Regensburg, mit freundl. Genehmigung)

sind in der Literatur sehr selten zu finden und werden überwiegend mittels Doppelballon-ERCP in-
terventionell endoskopisch therapiert [34, 35, 36, 37]

Stenose

Die Stenose imponiert klinisch meist als Anstieg der Cholestasewerte mit oder ohne Ikterus, ggf. Die Stenose imponiert klinisch
als Cholangitis mit Fieber, Ikterus und Juckreiz. In der Abdomensonographie und CT zeigen sich meist als Anstieg der Cholestase-
in der Regel dilatierte intrahepatische Gallengänge. Bei Superinfektion können intrahepatische Ab- werte
szesse auftreten. Die Darstellung der Cholestase erfolgt aufgrund der klinischen Begleitsymptome
meist mittels MR-Cholangiopankreatikographie (MRCP) oder CT und kann darüber hinaus mit-
tels Doppelballon-ERCP oder mittels endoskopischer oder radiologischer PTC diagnostisch verifi-
ziert werden (. Abb. 9, 10). Eine hepatobiliäre Funktionsszinitgraphie kann zur Quantifizierung
des Abflussproblems beitragen.

Therapie

Insuffizienz

Bei der Insuffizienz muss zwischen chirurgischer Revision und radiologisch oder endoskopischer
Intervention abgewogen oder eine Kombination der Verfahren erwogen werden. Die frühe chirurgi-
sche Revision ist beim Auftreten galliger Sekretion über die Drainagen innerhalb der ersten 10 Tage
nach Anlage einer biliodigestiven Anastomose indiziert. Die Anastomose sollte übernäht oder aufge-
löst und neu angelegt werden. Gegebenenfalls kann eine transhepatische Drainage zur Entlastung
eingelegt werden. Zudem müssen Leckagen an anderer Stelle wie etwa dem Schlingenbürzel oder der
Resektionsfläche intraoperativ durch sorgfältige Inspektion zuverlässig ausgeschlossen werden. Chi-
rurgisch technisch empfiehlt sich bei Revisionseingriffen die Anlage der Anastomose in Einzelknopf-
nahttechnik mit innen liegenden Knoten der Hinterwand und außen liegenden Knoten der Vorder-
wand. Allerdings ist auch die PTCD (PTBD) eine sichere und effektive Therapieoption [38]. Diese Die PTCD bietet sich insbesondere
bietet sich insbesondere bei erhöhtem operativem Risiko (z. B. bei postoperativen Adhäsionen) an. bei erhöhtem operativem Risiko an
Hier sollte neben der Einbringung einer PTCD auch das Biliom mittels Zieldrainage entlastet wer-
den, falls dieses nicht durch die operativ eingebrachte Drainage erfasst wird ([39], . Abb. 11). Die
Angaben zur mittleren Verweildauer der Drainagen schwanken stark, bei den oben genannten Pu-
blikationen betrugen sie 14,8 respektive 55,2 Tage. Bei längerem Einliegen der Drainagen empfeh-
len einige Autoren ein regelmäßiges Wechseln. Von den Autoren wird im eigenen klinischen Alltag
angestrebt, den Bereich der Insuffizienz mit einem seitenlochfreien Anteil der PTCD zu schienen.

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Abb. 11 8 a Leckage (roter Pfeil); b erfolgreiche Therapie (rotes Dreieck) mittels PTC

Blutung

Die Blutung im kreislaufinstabilen Patienten ist eine Notfallindikation zur operativen (früh-postope-
Frische Blutungen bedürfen insbe- rativ) oder angiographischen (spät-postoperativ) Revision. Frische Blutungen aus der Schleimhaut
sondere beim kreislaufinstabilen im Anastomosenbereich oder Arrosionsblutungen der A. gastroduodenalis bedürfen insbesondere
Patienten der unmittelbaren Ver- beim kreislaufinstabilen Patienten der unmittelbaren Versorgung. Hier muss im Einzelfall entschie-
sorgung den werden, ob die Therapie offen-chirurgisch oder angiographisch erfolgen soll. Auch hier können
peritoneale Adhäsionen den offen-chirurgischen Zugang verlängern oder verkomplizieren, die an-
giographische Behandlung hingegen kann im Einzelfall z. B. bei komplizierten Gefäßverhältnissen
oder speziellen Materialanforderungen eine entsprechende Expertise bzw. Ausstattung erfordern. Die
angiographischen Möglichkeiten zur Blutstillung sind vielfältig. So hat sich z. B. die gefäßerhaltende
Therapie mit dem Einbringung gecoverter Stents bewährt. Denkbar sind jedoch auch Gefäßokklu-
sionen mit Plug-Devices, Coils oder Flüssigklebern [40, 41, 42].

Stenose
Bei Stenosen sollte primär eine Dila- Die Behandlung der Stenose ist primär eine Domäne der interventionellen Radiologie und Endo-
tation plus Stenteinlage mittels in- skopie.
terventioneller Endoskopie versucht Bereiten Stenosen an biliodigestiven Anastomosen klinische Probleme, so muss die primäre Indi-
werden kation und Grunderkrankung sowie deren Stadium berücksichtigt werden. Bei Stenosen und beni-
gnen bzw. malignen Erkrankungen ohne Hinweis auf ein Rezidiv sollte primär eine Dilatation plus
Stenteinlage mittels interventioneller Endoskopie versucht werden. Dieses Vorgehen hat meist eine
deutlich höhere Erfolgsrate als die alleinige Ballondilatation (40 vs. 75%) [43]. Bei Erfolglosigkeit stellt
Bei Erfolglosigkeit stellt sich die In- sich die Indikation zur PTCD-Anlage oder ggf. zum Rendezvousverfahren, in dem mittels eines per-
dikation zur PTCD-Anlage oder ggf. kutan vorgelegten Drahtes über die PTCD das Gastroskop bis zur (Neo-)Papille vorgebracht werden
zum Rendezvousverfahren kann. Die Anzahl der repetitiven Dilatationsbehandlungen und endoskopischen Stentanlagen hängt
dabei vom klinischen Erfolg (Dauer bis Restenose, aufsteigende Infektion, Cholangitis, Abszesse) ab,
im Regelfall beträgt die Therapiedauer ca. 6 Monaten. Ein Protokoll mit Durchführung einer Dila-
Eine enge Zusammenarbeit und tation der Stenose im 2-Wochen-Rhythmus mit abschließender Anlage eines endoskopischen Stents
Kommunikation des Operateurs mit für 3 Monate zeigte eine verkürzte Behandlungsdauer [44]. Im Allgemeinen wird empfohlen, endo-
dem Interventionalisten ist unab- skopisch eingebrachte Stents oder PTCDs zur Verhinderung von Infektionen oder Sludge bzw. Kon-
dingbar krementbildung alle 2 bis 3 Monate zu wechseln. Interventionelle Behandlungen erfordern eine ge-
naue Kenntnis des postoperativen Situs, insbesondere bei operativen Besonderheiten (mehrere bi-
liodigestive Anastomosen/tiefe Roux-Y-Anastomose). Eine enge Zusammenarbeit und Kommuni-
kation des Operateurs mit dem Interventionalisten und umgekehrt ist daher unabdingbar. Bei Er-
folglosigkeit und Komplikationen ist die Revision und Neuanlage der Anastomose, mit oder ohne
passagerer, transhepatischer Galleableitung, die richtige Vorgehensweise. Im Falle einer lokal fortge-
schrittenen Erkrankung oder eines ausgeprägten Rezidivs einer malignen Grunderkrankung ist der
internistischen Intervention mittels Doppelballon-ERCP oder radiologischer Intervention mit trans-

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CME

hepatischem Einbringen eines Polyurethankatheters (Yamakawa/Münchner-Drainage) oder Metall-


stents der Vorzug zu geben. Bei Metallstents kann ein gecoverter Stentanteil den Tumoreinbruch
in den Gallengang verzögern oder verhindern [45]. Alternativ kann radiologisch eine PTCD einge-
bracht werden, um eine Superinfektion und Sepsis zunächst zu verhindern. In aller Regel folgt dann
die Anlage einer Yamakawa-Drainage und/oder eines Stents im 2-zeitigen Verfahren. Ausgewählte
komplexe Fragestellungen können dabei ein Rendezvousverfahren von Endoskopie und radiologi-
scher Intervention erfordern. Der Chirurgie kommt bei der Therapie lokal fortgeschrittener Tumo-
ren im Bereich biliodigestiver Anastomosen eine untergeordnete Rolle zu.

Fazit für die Praxis

F 
Die Evidenzlage der Behandlung von Komplikationen biliodigestiver Anastomosen ist unbefrie-
digend, obgleich die primäre oder sekundäre Indikation zur Anlage einer biliodigestiven Anas-
tomose häufig ist.
F 
Komplikationen an biliodigestiven Anastomosen sind komplexe Krankheitsbilder und sollten
in einem hepatobiliären Zentrum mit der Möglichkeit zu interdisziplinärem Komplikationsma-
nagement (operativ-chirurgisch, radiologisch-interventionell und endoskopisch-interventio-
nell) behandelt werden.
F 
Eine enge koordinierte interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen radiologischen und endos-
kopischen Interventionalisten sowie den behandelnden Chirurgen ist für eine erfolgreiche Be-
hebung der Komplikation unerlässlich.
F 
Frühe Komplikationen wie Blutungen oder Insuffizienzen sind eine Domäne der chirurgischen
oder angiographischen Therapie.
F 
Spätkomplikationen wie Stenosen sollten primär radiologisch oder endoskopisch interventio-
nell therapiert werden.

Korrespondenzadresse
PD Dr. A.A. Schnitzbauer
Zentrum für Chirurgie, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie,  
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität,
Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Main
andreas.schnitzbauer@kgu.de

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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bile leaks and surgical complications.
J Gastrointest Surg 11:555–561

1106 |  Der Chirurg 12 · 2012


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CME-Fragebogen
Bitte beachten Sie:
• Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie
• Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt.
• Es ist immer nur eine Antwort möglich.

??Bei welchem operativen Eingriff benö- ??Ein 48-jähriger Patient nach erweiter- ??Welche Faktoren beeinflussen die An-
tigen Sie eine biliodigestive Anasto- ter Hemihepatektomie rechts fällt am 7. zahl repetitiver Dilatationsbehandlun-
mose? postoperativen Tag mit einem Anstieg gen bei Anastomosenstenosen? Falsch
Radikale Pankreatoduodenektomie nach des Bilirubins auf. Analog dazu steigen ist:
Kausch und Whipple die Cholestasewerte bei blanden Ent- Anastomosentechnik der biliodigestiven
Hemikolektomie rechts zündungsparametern. Welches diag- Anastomose
Laparoskopische Cholezystektomie nostische Hilfsmittel ist zur Diagnose- Dauer bis Restenose
Hemihepatektomie rechts stellung einer Stenose an einer biliodi- Fieber
Distale Magenresektion gestiven Anastomose nicht hilfreich? Cholangitis
PET-CT Abszesse
??Welche der folgenden Aussagen zur An- PTC
lage einer Hepatikojejunostomie ist Sonographie ??Eine 68-jährige Patientin mit Papillen-
falsch? ERCP karzinom und pyloruserhaltender Pank-
Absetzen des Jejunums etwa 40–50 cm MRCP reaskopfresektion stellt sich etwa 8 Wo-
distal des Treitz-Ligaments. chen nach Entlassung in der Ambulanz
Ein ante- oder retrokolischer Hochzug ??Welche Aussage zur Therapie der frü- mit Schüttelfrost, Ikterus und Fieber
der Jejunalschlinge ist möglich. hen Insuffizienz einer biliodigestiven wieder vor. In der Laboruntersuchung
Eine ausgiebige hiluswärtige Freilegung Anastomose trifft zu? zeigen sich eine Anämie, Hyperbiliru-
des Ductus hepaticus ist empfehlens- Die chirurgische Revision ist sekundär. binämie und ein deutlicher Anstieg der
wert. Kleine Leckagen dürfen nicht übernäht weißen Blutkörperchen. Die Wundver-
Es können mehrere Gänge in eine Öff- werden. hältnisse sind reizlos. Was ist kein typi-
nung einer Schlinge inseriert werden. Neuanlagen von Anastomosen sollten sches Problem nach Anlage einer bilio-
Sowohl fortlaufende Nahttechniken als optimalerweise in Einzelknopfnahttech- digestiven Anastomose?
auch Einzelknopfnähte sind möglich. nik angelegt werden. Stenose
Transhepatische Drainagen sind obsolet. Cholangitiden
??Welche Aussage bezüglich einer insuf- Bei frühen Insuffizienzen ist die interdis- Insuffizienzen
fizienten biliodigestiven Anastomose ziplinäre Zusammenarbeit nicht hilfreich. Enterokutane Fisteln
trifft zu? Blutungen
Es sollte nur interventionell gehandelt ??Welche therapeutischen Möglichkeiten
werden. bestehen zur Beseitigung einer Steno-
Es kann sich galliges Drainagesekret zei- sesymptomatik an einer biliodigestiven
gen. Anastomose? Falsch ist:
Die Insuffizienz ist eine sehr häufige Reoperation und Neuanlage
Komplikation. PTCD-Analge
Patienten sind meist beschwerdefrei. ERC und Stent
Mit einer liegenden Zieldrainage heilt die ERC + PTC + Stent im Rendezvouz-
Insuffizienz nicht aus. verfahren
Stoßwellenlithotripsie

D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei


Der Chirurg 12 · 2012  | 1107
CME-Fragebogen

??Bei einem 69-jährigen Patienten mit ??Welche Aussage zur kreislaufwirksa-


cholangiozellulärem Karzinom kommt men septischen Arrosionsblutungen
es nach erweiterter Hemihepatektomie nach Anlage einer biliodigestiven Anas-
rechts und Anlage einer biliodigestiven tomose trifft zu?
Anastomose zu rezidivierenden Cho- Ein Angio-CT wird nur in Ausnahmefäl-
langitiden und perihepatischen biliären len durchgeführt.
Abszessen auf dem Boden einer Anasto- Zumeist ist die Aorta die Blutungsquelle.
moseninsuffizienz der biliodigestiven Die zügige angiographische Intervention
Anastomose. Welche Aussage trifft zur ist spät-postoperativ das Mittel der Wahl.
persistierenden Insuffizienz nicht zu? Es sollte zunächst eine ERC durchgeführt
Eine Schienung mittels PTC, welche im werden.
Insuffizienzbereich seitenlochfrei ist, soll- Die chirurgische Intervention spielt eine
te angestrebt werden. untergeordnete Rolle.
Wiederholte chirurgische Interventionen
können notwendig werden. Diese zertifizierte Fortbildung ist
ERC in Doppelballontechnik und Sten- 12 Monate auf springermedizin.de/
tung führt meist zum Erfolg. eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie
Regelmäßiges Wechseln der PTC kann auch den genauen Teilnahmeschluss.
notwendig werden. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums
Eine Behandlungsdauer von mehreren können Sie diese Fortbildung und den
Monaten ist möglich. Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.

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D Die Kursübersicht umfasst alle Fortbildungen der e.Akade- dungsthemen. Sie können diesen kostenlosen monatlichen
mie. Hier können Sie die gewünschten Kurse starten, für die Newsletter bestellen unter springermedizin.de/Newsletter
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1108 |  Der Chirurg 12 · 2012