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FICHA DE MATRÍCULA FOTO

EDUCACIÓN TÉCNICO – PRODUCTIVA

CICLO: BÁSICO

AÑO 2012 CÓDIGO DE INSCRIPCIÓN

CETPRO EIGER TRUJILLO

Gestión Pública Gestión Privada X Convenio

REGIÓN LA LIBERTAD DRE LA LIBERTAD UGEL TRUJILLO

PROVINCIA TRUJILLO DISTRITO TRUJILLO LUGAR TRUJILLO

DIRECCIÓN (AV. Jr. Calle) Jr. DIEGO DE ALMAGRO N° 744

DATOS DEL ESTUDIANTE


Apellido
Apellido Paterno Nombres Sexo
Materno
H M

EDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTITUCIÓN DOCUMENTO DE IDENTIDAD

(DNI, CE, Otros) N°

DOMICILIO
PROVINCIA DISTRITO
LUGAR TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

DATOS ACADÉMICOS
CICLO BÁSICO ESPECIALIDAD (Opción Ocupacional) Electrónica

MÓDULO 4to pago HORARIO Domingo 9 – 1 pm

DURACIÓN Hrs INICIO 29 – Feb - 15 TÉRMINO

FECHA:

COORDINADOR (A)
ESTUDIANTE
(Firma, sello, post firma)

DIRECTOR (A)
(Firma, sello, post firma)

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