KOP INSTANSI

Nomor :
Hal : Permohonan surat rekomendasi pelaksanaan
Uji Kompetensi Penyesuaian/inpassing
Jabatan Fungsional Kesehatan
Lampiran : 2 (dua) berkas

Kepada Yth.
Direktorat……………………. (Unit Pembina)
Kementerian Kesehatan R.I
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan rencana penyelenggaraan uji kompetensi

Penyesuaian/Inpassing jabatan fungsional kesehatan sebagai berikut ;
Nama Instansi :
Alamat instansi :
I. Data Calon Peserta Uji
No Nama Calon NIP Jenis Jabatan Kategori Jenjang Jenjang No & Unit
Peserta Uji Fungsional (keterampilan saat ini yang akan tanggal SK Kerja
/keahlian) diduduki Jabfung
terakhir
1 Perawat Keterampilan Pelaksana
Lanjutan
2 Perawat Keahlian Pertama
dst

II. Tim Penguji

No Jenis Kategori Nama dan NIP Tim No SK Pejabat yang

Jabatan (keterampilan/ke Penguji Tim menetapkan
Fungsional ahlian) Penguji
1 Perawat Keterampilan 1.
2.
3.
dst
2 Perawat Keahlian 1.
2.
3.
dst
dst
III. Pelaksanaan Uji

No Jenis Jabatan Kategori Jenjang Nama Tim Waktu Tempat Uji Metode Uji
Fungsional (keterampilan/ saat ini Penguji Pelaksanaan Uji
keahlian)
1 Perawat Keterampilan Pelaksana 1. Hari, tanggal.. RS… Portofolio
Lanjutan 2.
3.
Dst
2 Perawat Keahlian Pertama 1.
2.
3.
Dst
Dst

Berikut kami sampaikan juga lampiran sebagai data dukung, meliputi :

a. SK tim penguji
b. SK tim pelaksana uji

Demikianlah usulan penyelenggaraan uji kompetensi Penyesuaian/Inpassing di Instansi kami sebagai permohonan
rekomendasi penyelenggaraan uji. Kami menyatakan bahwa data yang kami sampikan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Tempat, tanggal, bulan, tahun, tahun
Pimpinan Instansi Penyelenggara Uji Kompetensi

Nama
NIP