CODIGO: F-PSS03-02

REPORTE E INVESTIGACIÓN DE
EDICION: 2
ACCIDENTES - INCIDENTE
FECHA: 2015-02-13
DATOS GENERALES DEL EVENTO

FECHA EVENTO:

FECHA DE REPORTE
TIPO DE EVENTO: ACCIDENTE INCIDENTE EMERGENCIA

UBICACIÓN: HORA:

ACTIVIDAD

DETALLES DEL EMPLEADO

NOMBRE EMPLEADO DIRECTO CONTRATISTA

OCUPACIÓN EDAD

ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ANTIGÜEDAD EMPRESA

TIPO DE VINCULACION FECHA ULTIMO EVENTO

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

DESCRIPCION DE LA LESION O PERDIDA (marcar casilla(s) apropiada) SITIO DE OCURRENCIA

LESIONES AL PERSONAL PERDIDAS

( ) Amputación ( ) Ambiente
( ) Fractura ( ) Propiedad DIAS DE INCAPACIDAD
( ) Corte/ raspadura ( ) Terceros
( ) Quemadura ( ) Sin perdidas
( ) Quemadura con químicos o por contacto ESTIMACION DE LA PERDIDA
( ) Desgarre muscular ( ) Mayor $80.000.000 PARTE DEL CUERPO AFECTADA
( ) Contusión ( ) Entre $20.000.000 y $80.0000
( ) Fatalidad ( ) Entre $1.000.000 y $20.000.00
( ) Otros Cuáles: ( ) Menor a $1.000.000
ELEMENTO CAUSANTE DE LA PERDIDA

TRATAMIENTO MEDICO

( ) PRIMEROS AUXILIOS
( ) DOCTOR
( ) HOSPITAL

TRATAMIENTO APLICADO

REPORTADO POR

NOMBRE
CARGO
 CODIGO: F-PSS03-02
REPORTE E INVESTIGACIÓN DE
EDICION: 2
ACCIDENTES - INCIDENTE
FECHA: 2015-02-13
ANTECEDENTES Y OBSERVACIONES

REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS ASOCIADAS AL ACCIDENTE: SI______ NO_____

CUALES:

ANALISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS FALTA DE CONTROL
1. CONDICIONES SUBESTANDAR 1. FACTORES DEL TRABAJO

2. PRACTICAS INSEGURAS 2. FACTORES PERSONALES

MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS

TIPO DE CONTROL (Señalar con una X en

CONTROLES A IMPLEMENTAR FECHA DE AREA O PERSONA
donde aplica) FECHA DE
SEGÚN LISTADO PRIORIZADA VERIFICACI RESPONSABLE
EJECUCION
DE CAUSAS ON DE LA EJECUCION
FUENTE MEDIO PERSONA

SI NO
SE REQUIERE IMPLEMENTAR ACCION CORRECTI
SE REQUIERE IMPLEMENTAR ACCION PREVENTI

EQUIPO INVESTIGADOR

NOMBRE CARGO IDENTFICACION FIRMA TELEFONO FECHA

INFORMACION DE LA INVESTIGACION

LUGAR DIRECCIÓN

FECHA HORA

FIRMA DE REPRESENTANTE