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Fecha___/___/___

Historia Clíínica
Nombre y apellido: ____________________________________________________________________
C.I:_______________________ Edad: ___________ Correo: _________________________________
Fecha de nacimiento___/___/___
Lugar de nacimiento: _________________________________________________________________
Direccioí n: ________
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Teleí fono: ______________________________ Ocupacioí n: ________________________________
Llego por: Instagram ____ Facebook _____ C.M.L.P ____ M.L _____ Otros ____________
Motivo de Consulta: ___________________________________________________________________

Antecedentes personales
Alergia: _______________________ Asma: ______ Hepatitis: _______________________
Hipertensioí n: ____________________ Diabetes: ____________________________________
Caí ncer: ____________________________________________________
Intervenciones Qx: ____________________________________________________________________
Tratamiento actual: ___________________________________________________________________
Haí bitos: Fumar: ______ Onicofagia: _________ Consumo de alcohol: __________
Observaciones: ________________________________________________________________________

Examen Intra oral


Placa bacteriana: Si ( ) No ( ) Caí lculo: Si ( ) No ( )

Observaciones: ________________________________________________________________________
Plan de Tratamiento:
Tartrectomia: Si ( ) No ( ) Simple ( ) Compleja ( ) Profilaxis Si ( ) No ( )
Exodoncia:
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Endodoncia:
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Restauraciones:
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Proí tesis:
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Otros tratamientos:
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Yo, ________________________________ CI _____________________ estoy de acuerdo con lo
plasmado en la historia clíínica, incluyendo el plan de tratamiento establecido.
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Fecha Tratamiento Firma