You are on page 1of 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DI RUANG OBSTERTI

RSUD. DR. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

Oleh

Nama : Eka Aristi Sirawati

Nim : 17144010061

Semester/kelas : III/B

Kelompok : V ( lima )

PROGRAM STUDI D III KEPERAWTAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TERNATE

2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DI RUANG OBSTERTI

RSUD. DR. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

A. Pengkajian

Tanggal masuk RS : 17-12-2018 Jam masuk RS : 18.4WIT

Tanggal pengkajian :19-12-2018 Jam pengkajia : 19.30 WIT

No rekam medis :350930 diagnosa medis : Post SC

1. Identitas
a. Identitas pasien
- Inisial : Ny. M
- Umur : 23 thn
- Suku/bangsa : makian/indonesia
- Agama : islam
- Pendidikan : D III Analis
- Pekerjaan : honorer di puskesmas
- Alamat : kel. jati

b. Identitas penangguang jawab


- Inisial : Tn. A
- Umur : 22 thn
- Suku/bangsa : makian/Indonesia
- Agama : islam
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : wiraswasta
- Alamat : kel. Jati
- Hubungan dengan pasien : suami pasien

2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1. Keluhan utama : nyeri pada luka operasi
2. Riwayat keluhan utama : pasien mengatakan nyeri
dirasakan setelah pasien di
operasi tanggal 18-12-2018 dan saat di
kaji tanggal 19- 12-2019 keluhan
tersebut masih di rasakan.

3. Karakteristik keluhan utama ( PQRST )


- P ( Provocative ) : adanya luka operasi
- Q ( Quality ) : seperti teriris/tersayat-sayat
- R ( Regio ) : daerah perut bagian bawah
- S ( Scale ) : 4 ( sedang )
- T ( Time ) : 3-5 menit

4. Keadaan yang memperberat dan meperingan keluhan utama


- Keadaan yang memperberat : pasien mengatakan nyeri bertambah
jika pasien
banyak bergerak / beraktivitas.
- Keadaan yang memperingan : pasien mengatakan nyeri berkurang
jika pasien
Beristirahat.

5. Keluhan yang menyertai : lemas, pandangan buram, nyeri


kepala.

b. Riwayat kesehatan dahulu


1. Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit kronis/ menular/
pembedahan
2. Pasien mengatakan tidak ada riwayat di rawat di RS/ puskesmas
3. Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan
4. Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi

c. Riwayat kesehatan keluarga


1. Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit kronis, menular,
keturunan di dalam keluarga
2. Pasien mengatakan ada riwayat alergi di dalam keluarga yaitu ayah
pasien alergi dengan ikan

3. Pengkajian pola-pola fungsional

a. Pola presepsi dan manajemen kesehatan


1. Menurut pasien sehat yaitu keadaan yang bebas dari penyakit
2. Pasien mengatakan pasien pernah mendapatkan promosi kesehatan
3. Pasien mengatakan tidak memeriksa kesehatan secara rutin tetapi
pasien selalu menjaga pola makan dengan baik dan juga istirahat yang
cukup
4. Pasien mengatakan pada sakit ( pusing ) pasien sering membeli obat di
warung

b. Pola nutrisi – metabolic


1. Kebiasaan
- Jenis makanan pokok : nasi
- Jenis menu yang di sajikan : nasi, sayur, ikan
- Frekuensi makan : 3x sehari
- Nafsu makan : baik
- porsi makan : 1 porsi
- jenis minuman : air mineral dan teh
- jumlah cairan yang di minum : 4-5 gelas
- makanan pantangan : tidak ada
2. perubahan : pasien mengatakan saat ini
hanya menghabiskan ¼ porsi
dari yang disajikan

c. pola eliminasi
1. eliminasi urin
 kebiasaan
- frekuensi : 2 – 3 x sehari
- jumlah : tidak di ukur
- warna : kuning jernih
- bau : pesing
 perubahan : tidak ada
2. eliminasi alvia
 kebiasaan
- frekuensi : 1x sehari
- jumlah : tidak di ukur
- warna : kuning kecoklatan
- konsistensi : lunak
 perubahan : tidak ada perubahan

d. pola aktivitas – latihan


1. Kebiasaan
a. Aktivitas yang dialkukan pasien sehari – hari yaitu pergi bekerja
dan mengurus rumah
b. Pasien mengatakan pasien jarang berolahraga
c. Pasien mengatakan jenis aktivitas rekreasi yang di lakukan yaitu
berwisata
d. Pasien mengatakan mampu merawat dirinya sendiri mulai dari
mandi, berpakaian, makan, dan toileting
e. Personal hyegen
- Mandi : 3x sehari pakai sabun
- Sikat gigi : 3x sehari pakai pasta gigi
- Mencuci rambut : 2x sehari pakai shampo
- Ganti pakaian dalam : 3x sehari setiap kali mandi
- Kuu tangan dan kaki : pendek dan bersih
2. Perubahan :
Pasien mengatakan setelah operasi pasien tidak mampu untuk merawat
diri sendiri dan harus di bantu keluarga, pasien juga belum bisa mandi
hanya di washlap

e. Pola istirahat tidur


1. Kebiasan
- Tidur malam : mulai tidur pukul 22.00 WIT, bangun
pukul 06.00 WIT
- Tidur siang :-
- Lamanya tidur : 8 Jam
- Ritual sebelum tidur : nonton tv
2. Perubahan :
Pasien mengatakan susah tidur karena nyeri pada luka operasi dan
hanya tidur 4 jam saja.

f. Pola presepsi – kongnitif


1. kebiasaan
a. Gambaran tentang indera khusus :
- Penglihatan : normal
- Pendengaran :normal
- Perasa :normal
- Perabaan : normal
- Penciuman : normal
b. Pasien tidak menggunakan kacamata atau alat bantu lainnya.
c. Pasien mampu mengambil keputusan sendiri
2. perubahan : tidak ada

g. pola hubungan – peran


1. Pasien mengatakan peran keluarga sangat penting bagi pasien
2. Pasien mengatakan yang biasa mengambil keputusan dalam keluarga
yaitu suami pasien
3. Orang terdekat pasien yaitu suami dan orang tua pasien

h. pola keyakinan – nilai

1. Pasien mengatakan sangat penting untuk menjalankan perintah


agama
2. Pasien mengatakan saat sakit belum pernah shalat
4. pemeriksaan fisik ( review of system )

a. System pernafasan ( B 1 : Breathing )


1. Keluhan : tidak ada
2. Inspeksi
- Bentuk dada : simetris kiri dan kanan ( normal )
- Jenis pernapasan : thorakal abdomen
- Frekuensi pernapasan : 20x / menit
- Irama pernapasan : teratur
- Pengembangan dada : simetris kiri dan kanan

3. palpasi

- Kelainan / benjolan : tidak ada


- Nyeri tekan : tidak ada
- Taktil fremitus : sama antara paru kiri dan kanan

4. perkusi : terdengar bunyi sonor

5. auskultasi

- Bunyi nafas normal : vesikuler


- Bunyi nafas tambahan : tidak ada

b. System cardiovascular ( B 2 : Bleading )


1. Keluhan : nyeri kepala
2. Tekanan darah : 140 / 80 mmHg, nadi : 85x/m,
suhu : 36,6
3. Inspeksi
- Bekas luka operasi : tidak ada
- Konjungtiva : pucat
- Sklera mata : tidak ada icterius
- Oedema : tidak ada
4. Perkusi : bunyi pekak pada jantung

c. System persayafan ( B 3 : Brain )


1. Keluhan : nyeri kepala
2. Tingkat kesadaran : composmentis
3. GCS : E 4, M 6, V 5, Jumlah 15
4. Inspeksi
- Bentuk kepala : brachycephal
- Pupil : miosis terhadap cahaya
5. Kaku kuduk : tidak ada
6. Kelumpuhan :tidak ada
7. Sensori
- Penglihatan : kabur
- Pendengaran : normal
- Penciuman : normal
- Pengecapan : normal
- Perabaan : normal
d. System perkemihan ( B 4 : Bladder )
1. Keluhan : tidak ada
2. Inspeksi : terpasang kateter
3. Palpasi
- Distensi kandung kemih : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada

e. System pencernaan – eliminasi alvia ( B 5 : Bowel )


1. Keluhan : tidak ada
2. Inspeksi
- Bibir : mukosa lembab
- Gusi : tidak ada lesi
- Gigi : tidak ada karies gigi
- Lidah : tampak bercak putih
- Tonsil : tidak ada peradangan
- Abdomen : ada luka operasi
3. Auskultasi
- Bising usus : 15x / menit
4. Palpasi
- Nyeri tekan : ada nyeri tekan pada luka operasi

f. System tulang – otot – integument ( B 6 : Bone )


1. Keluhan : tidak ada
2. Inspeksi
- Pergerakan sendi : bebas
- Ekstremitas kiri atas : terpasang infus
- Tulang belakang : tidak ada kelainan
- Kelainan kulit : tidak ada kelainan
3. Palpasi
- Akral : hangat
- Turgor : baik

g. System endokrin
1. Keluhan : tidak ada
2. Inspeksi
- Tanda disfunsi system endokrin : tidak ada
3. Palpasi
- Kalainan kelenjar tyroid : tidak ada

5. pemeriksaan penunjang

Hasil laboratorium tanggal 19-12-2018

No Jenis Hasil Unit Normal


Pemeriksaan
1. WBC 23,56 [ 10 ^3/UL ] ( 4.00-10.00 )
2. RBC 4,44 [ 10^6/UL ] ( 4.00-6.00 )
3. HGB 10,8 [ 9/dL ] ( 12.0-16.0 )
4. HCT 32,7 [%] ( 37.0-48.0 )
5. MCV 73,6 [ FL ] ( 80.0-97.0 )
6. MCHC 33,0 [ g/dL ] ( 32.3-38.3 )
7. PLT 183 [ 10^3/UL ] ( 150-400 )
8. RDW-SD 40,8 [ FL ] ( 37.0-54.0 )
9. RDW-CV 15,6 [%] ( 11.0-16.0 )
10. PDW 13,6 [ FL ] ( 10.5-18.5 )
11. MPV 11,3 [ FL ] ( 5.3-11.3 )
12. P-LCR 35,9 [%] ( 13.0-43.0 )
13. PCT 0,21 [%] ( 0.15-0.25 )
14. NEUT 20,23 [ 10^3/UL ] ( 1.50-7.00 )
15. LYMPH 1,89 [ 10^3/UL ] ( 1.30-2.50 )
16. MONO 1,40 [ 10^3/UL ] ( 0.00-0.80 )
17. EO 0,00 [ 10^3/UL ] ( 0.00-0.40 )
18. BASO 0,04 [ 10^3/UL ] ( 0.00-0.10 )
ALBUMIN 2.6 g/dl L 3.5 – 5.0 g/dl

Protein Urine ++ 2

HBS Ag ( - ) / Non Reaktif

B. Klasifikasi data

1. Data subyektif
- Pasien mengtakan merasa nyeri pada luka operasi
- Pasien mengatakan merasa lemas
- Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak
- Pasien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga
- Pasien mengatakan susah tidur
- Pasien mengatakan nyeri bertambah bila banyak bergerak / beraktivitas
- Pasien mengatakan mudah terbangun karena nyeri
- Pasien mengatakan tidur malam hanya 4 jam dan tidur siang tidak teratur
- P ( Provocative ) : adanya luka operasi
Q ( Quality ) : seperti teriris / tersayat – sayat
R ( Regio ) : daerah perut bagian bawah
S ( Scale ) : 4 ( sedang )
T ( Time ) : 3 – 5 menit

2. Data obyektif
- Ekspresi wajah meringis bila nyeri
- Tampak aktivitas di bantu keluarga
- Konjungtiva pucat
- Wajah pasien tampak kusam
- Pasien tampak lemah
- Tampak luka insisi operasi pada daerah abdomen bagian bawah
- Tampak terpasang infus di ekstremitas kiri atas
C. Analisa data

No Data Etiologi Problem


1. DS : Adanya luka Nyeri akut
- Pasien mengatakan merasa nyeri operasi
pada luka operasi .
- Pasien mengatakan nyeri
bertambah bila banyak bergerak
seperti duduk, dan berjalan .
- P ( Provocative ) : adanya luka
operasi
Q ( Quality ) : seperti teriris/
tersayat-sayat.
R ( Regio ) : daerah perut
Bagian
bawah.
S ( Scale ) : 4 ( sedang ).
T ( Time ) : 3-5 menit.

DO :
- Pasien tampak menahan rasa
sakit saat di rawat.
- Ekspresi wajah tampak meringis.

2. DS : Lingkungan Gangguan pola


- Pasien ngengatakan susah tidur tidur
- Pasien mengatakan mudah
terbangun karena lingkungan
yang berisik.
- Pasien mengatakan tidur tidak
nyenyak.
- Pasien mengatakan tidur hanya 4
jam sehari.

DO :
- Wajah pasien tampak kusam.
- Konjungtiva pucat.
3. DS : Nyeri Hambatan
- Pasien mengatakan aktivitas mobilitas fisik
dibantu oleh keluarga.
- Pasien mengatakan merasa
lemas.

DO :
- Tampak terpasang infus di
ekstremitas kiri atas.
- Tampak aktivitas di bantu
keluarga.
- Pasien tampak lemah.
- Tampak luka insisi operasi
pada daerah abdomen bagian
bawah

D. prioritas diagnose keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan di tandai


dengan :
 DS :
- Pasien mengatakan merasa nyeri pada luka operasi
- Pasien mengatakan nyeri bertambah bila bergerak / beraktivitas
- P ( Provocative ) : adanya luka operasi
Q ( Quality ) : seperti teriris / tersayat – sayat
R ( Regio ) : daerah perut bagian bawah
S ( Scale ) : 4 ( sedang )
T ( Time ) : 3 – 5 menit

 DO :
- Pasien tampak menahan sakit yang saat dirawat
- ekspresi wajah tampak meringis

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, di tandai dengan :


 DS :
- Pasien mengatakan susah tidur
- Pasien mengatakan mudah terbangun karena nyeri
- Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak
- Pasien mengatakan tidur malam hanya 4 jam dan tidur siang tidak
teratur

 DO :
- Wajah pasien tampak kusam
- Konjungtiva pucat

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka insisi post sc


pada abdomen, yang di tandai dengan :
 DS :
- Pasien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
- Pasien mengatakan merasa lemas
 DO:
- Tampak terpasang infus di ekstremitas kiri atas.
- Tampak aktivitas di bantu keluarga.
- Pasien tampak lemah.
- Tampak luka insisi operasi pada daerah abdomen bagian bawah
F. Catatan perkembangan

Hari, No Implementasi Evaluasi


Tanggal Diagnosa
Jumat, I Jam : 08.15 WIT Jam : 14.00
21/12- 1. Mengkaji tingkat nyeri WIT
2018 Hasil :
- Nyeri timbul akibat luka S : - pasien
operasi mengatakan
- Kualitas nyeri seperti teriris / nyeri berkurang
tersayat-sayat
- Skala nyeri 2 – 3 O : - ekspresi
- Lama nyeri 1 – 3 menit wajah lebih
tenang dan tidak
meringis

Jam : 08.30 WIT A : - masalah


2. Mengobservasi TTV teratasi sebagian
Hasil :
- TD : 140 / 80 mmHg P : - intervensi
- N : 91 X / menit dilanjutkan
- P : 22 X / menit
- S : 36,2

Jam : 08.35 WIT


3. Memberikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri berkurang dan
faktor resiko
Hasil :
Pasien dan keluarga mampu
memahami

Jam : 14.00 WIT


4. Melaksanakan pemberian terapi
Hasil :
- Inj. Ketorolac / 8 jam / IV
- Inj. Ranitidine / 8 jam / IV
Jumat, II Jam : 10.00 WIT Jam : 14.25
21/12- 1. Mengkaji pola tidur pasien WIT
2018 Hasil :
Pasien mengatakan dapat tidur 7 – 8 S : - pasien
jam sehari mengatakan
sudah bisa tidur

O : - pasiem
tampak segar
Jam : 10. 15 WIT
2. Mengatur posisi tidur pasien yang A : - masalah
tidak dapat memberi tekanan pada teratasi
luka operasi
Hasil : P : - intervensi
Pasien mengatakan merasa nyama dihentikan
dengan posisi terlentang, mring kiri,
miring kanan

Jam : 11. 05 WIT


3. Menghindari lingkungan yang dapat
membuat pasien terbangun dan
meminta keluarga untuk tidak
bercerita di dekat pasien

Jam : 11.25 WIT


4. Meminta keluarga untuk membatasi
pengunjung yang datang
Hasil :
Keluarga mengikuti anjuran perawat
Jumat, III Jam : 11. 34 WIT Jam : 14. 43
21/12- 1. Mengkaji tingkat kemampuan dalam WIT
2018 beraktivitas
Hasil : S : - pasien
Pasien tampak tidak dibantu keluarga mengatakan
dalam beraktivitas sudah bisa
beraktivitas
sendiri

Jam : 09.00 WIT O : - tampak


2. Melakukan tindakan washlap pasien pasien sudah
di tempat tidur bisa beraktivitas
Hasil : secara mandiri
Pasien tampak lebih bersih
A : - masalah
teratasi

Jam : 09.15 WIT P : - intervensi


3. Mengganti pakaian pasien dihentikan
Hasil :
Pasien lebih nyaman

Jam : 09.45 WIT


4. Melibatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan pasien seperti
toileting, mandi, ganti pakaian