Sie sind auf Seite 1von 13

XXXVI poglavlje

Neurokutana oboljenja

Neurokutana oboljenja predstavljaju veliku grupu neuroloških sindroma udruženih sa


kožnim promenama, epilepsijom, mentalnom retardacijom i povećanom učestalošću javljanja
tumora različitih organa. U osnovi udruženosti poremećaja CNS-a i kožnih manifestacija se
nalazi njihovo zajedničko embrionalno, ektodermalno poreklo, pa otuda i naziv neurokutana
oboljenja ili neuroektodermatoze (ranije se upotrebljavao naziv fakomatoze). Ovi poremećaji
mogu da zahvate bilo koji deo centralnog i/ili perifernog nervnog sistema, kao i druge organe.
Klinička ispoljavanja se kreću od slabo izraženih formi do teških, potencijalno fatalnih stanja.

Tuberozno-sklerozni kompleks

Tuberozno-sklerozni kompleks (TSK) (Morbus Bourneville; Morbus Pringle; Epiloia)


je autosomno-dominantno nasledno, progresivno, multisistemsko oboljenje čije su glavne
karakteristike mentalna retardacija, epilepsija, kožne manifestacije, tumori mozga i različitih
visceralnih organa. Pretpostavlja se da je u pitanju poremećaj migracije, proliferacije i
diferencijacije ćelija, što TSK svrstava u razvojne poremećaje neurogeneze i migracije
neurona. Nastaje kao posledica mutacije gena na hromozomu 9 (TSK1) ili na hromozomu 16
(TSK2), koji kodiraju za proteine hamartin i tuberin. Ovi proteini imaju ulogu tumor-
supresornih gena, što objašnjava glavnu karakteristiku ovog oboljenja: razvoj benignih
tumora, hamartoma, u jednom ili više organa (mozak, koža, bubrezi, oči, srce).
Poremećaj nervnog tkiva. Mozak se karakteriše postojanjem palpatorno čvrstih,
beličastih čvorova (cerebralni hamartomi) različite veličine na površini kore, ali i
supkortikalno, u beloj masi hemisfera i bazalnim ganglijama. Kortikalni tuberi mogu da
kalcifikuju i tada se dobro prikazuju na KT. Subependimalni noduli su hamartomi lokalizovani
u subependimu lateralnih komora koji vremenom kalcifikuju i protrudiraju u lumen (Slika
190), a u slučaju brzog rasta mogu usloviti opstrukciju protoka likvora.
Od kožnih promena karakteristični su (a) angiofibromi lica (adenoma sebaceum),
glatke, crvenkaste papule ili noduli simetrično postavljeni na koži lica (Slika 191), (b)
hipomelaninske mrlje, tj. hipopigmentacije oblika javorovog lista na koži trupa i bedara, (c)
ungvalni fibromi, tj. čvrste, bezbolne, crvene papule ili noduli lokalizovani ispod ili oko
nokatne ploče, koji često izazivaju prskanje noktiju i (d) šagrinske ploče, koje predstavljaju
hamartomatozno izmenjen deo kože, braonkaste ili crvene boje, u vidu kore pomoranđe u
lumbosakralnom predelu.
Intrakranijalni tumori (hamartomi, astrocitomi) se javljaju u 15% bolesnika.
Hamartomi retine su multipli asimptomatski tumori udaljeni od optičkog diska. Sistemski
tumori zahvataju bubrege, pluća, endokrine žlezde, jetru i mišiće, uključujući mišić srca.
Klinička slika. Nepredvidljiva distribucija lezija uzrok je širokog spektra kliničkih
ispoljavanja.
Ključne karakteristike TSK su promene na koži, epilepsija i mentalna retadracija !
Jedna trećina bolesnika ima normalnu inteligenciju. Kod ostalih je zabeležena
mentalna subnormalnost različitog stepena. Epileptički napadi su najčešći simptom TSK (>
85% obolelih). Njihov rani početak prediktor je pojave mentalne retardacije.
Na dijagnozu TSK treba da pomislimo ukoliko kod male dece identifikujemo  3
hipomelaninskih mrlja koje su veće od 1 cm u promeru, posebno ako su ovakve promene kože
praćene infantilnim miokloničkim spazmima. Kod starije dece i odraslih dijagnozu
postavljamo na osnovu trijasa: adenoma sebaceum lica, epilepsija i mentalna retardacija, a od
pomoći su i nalazi dopunskih ispitivanja (KT i NMR mozga, pregled retine, ultrazvučna
dijagnostika i molekularno-genetička ispitivanja).
Terapija je simptomatska (antiepileptički lekovi, hirurška terapija intrakranijalnih
tumora, dermabrazija za adenome sebaceum lica).

Neurofibromatoza

Neurofibromatozu (NF) je prvi opisao von Recklinghausen, ukazujući na dve glavne


karakteristike: brojne hiperpigmentisane mrlje na koži (mrlje boje bele kafe; café au lait) i
multiple neurofibrome. Postoje dva tipa ove bolesti: (a) neurofibromatoza tip 1 (NF1) ili
periferna NF, koja spada u najčešće nasledne bolesti nervnog sistema sa incidencijom od 1 na
3000 živorođene dece, i (b) neurofibromatoza tip 2 (NF2) poznata i kao centralna NF ili
sindrom bilateralnog akustičkog neuroma. Obe forme se nasleđuju po autosomno-
dominantnom tipu. NF1 gen se nalazi na hromozomu 17 i kodira za protein neurofibromin, a
NF2 gen na hromozomu 22 i kodira za protein merlin. Radi se o tumor-supresorskim genima.
Kod obe forme su potrebne redovne neuroradiološke kontrole u intervalima od jedne
do dve godine.

Neurofibromatoza tip 1 (Von Recklinghausenova bolest; NF1)

Glavne karakteristike NF1 (Von Recklinghausenova bolest) su multipli tumori


centralnog i perifernog nervnog sistema, hiperpigmentacije kože, vaskularne lezije i promene
na unutrašnjim organima. Kriterijumi za dijagnozu NF1 prikazani su na Tabeli 126.
Mrlje boje bele kafe su kožne hiperpigmentacije prisutne na rođenju, na bilo kom delu
tela izuzev kosmatog dela glave, obrva, dlanova i tabana (Slika 192). Neurofibromi su benigni
tumori koji nastaju duž bilo kog perifernog, visceralnog ili kranijalnog nerva, uključujući
njihove korenove, spletove i ganglije. Ove benigne tumore čine neuroni, Švanove ćelije,
fibroblasti, krvni sudovi i mastociti. Mogu biti površni (kutani) i tada su obično sesilni ili
pedunkularni, meke konzistencije, pokretni i bezbolni (Slika 193) ili duboki (subkutani i
duboki nodularni) koju se nalaze na dubljim perifernim nervima, nervnim korenovima i na
autonomnim nervima koji inervišu krvne sudove i unutrašnje organe. Pojavljuju se tokom
puberteta, a njihov broj se vremenom povećava i do nekoliko hiljada. Usled pritiska na nerve i
korenove mogu se ispoljiti bolom, a veći neurofibromi oko kičmene moždine i caude equine
mogu da izazovu kompresivne efekte na ove strukture. Pod difuznim pleksiformnim
neurofibromima podrazumevamo velike, razgranate tumorozne mase koje rastu duž nerava,
retko maligno alterišu, ne metastaziraju, ali su lokalno agresivni sa mogućnošću kompresije na
kičmenu moždinu, mozak, unutrašnje organe, medijastinum i retroperitoneum. Pazušne i
preponske pege su mrlje boje bele kafe malog prečnika (1 do 3mm). Pigmentirani Lischovi
noduli dužice su hamartomi izgleda ćvorića. Kod NF1 gliom optičkog puta (Slika 194) je
najčešća moždana neoplazma nepredvidljivog toka. Lečenje optičkog glioma još uvek je
kontroverzno. Ako tumor ne pokazuje tendenciju rasta preporučuje se praćenje, a po potrebi se
primenjuje hirurška, hemio- i zračna terapija. Kod pojedinih bolesnika dijagnostikuju se
feohromocitomi, medularni karcinomi štitne žlezde ili druge multiple endokrine neoplazije.
Makrocefalija postoji kod preko trećine osoba sa NF1. Svaki deseti bolesnik ima
glavobolje različitog tipa, dok pojava različitih tipova epileptičkih napada treba da pobudi
sumnju na postojanje intrakranijalne ekspanzije. Kod oko polovine obolelih od NF1 postoji
poremećaj kognitivnih funkcija. Skoliozu ili druge poremećaje skeleta ima preko polovine
bolesnika.

Neurofibromatoza tip 2 (NF2)

Neurofibromatoza tip 2 ("centralni" oblik neurofibromatoze; NF2) je znatno ređa od


NF1. Karakteriše se razvojem tumora CNS-a, najčešće bilateralnim švanomom vestibularisa
(85% bolesnika). Od ostalih tumora se javljaju meningeomi (često multipli), švanomi na
drugim kranijalnim nervima, spinalni švanomi i ependimomi. Mrlje boje bele kafe su manje
izražene i bleđe, a kutani neurofibromi su retki u odnosu na NF1. Klinički se NF2 ispoljava
oko 20. godine gubitkom sluha, tinitusom, glavoboljama i poremećenom ravnotežom.

Encefalotrigeminalna angiomatoza

Encefalotrigeminalna angiomatoza (encefalofacijalna angiomatoza; Sindrom Sturge-


Weber-Dimitri) se karakteriše unilateralnim kožnim vaskularnim nevusom lica (nevus
flammeus boje vina), uz kontralateralnu hemiparezu i hemiatrofiju, glaukom, epileptičke
napade i mentalnu retardaciju, koje su posledice leptomeningealnog angioma. Javlja se
sporadično, mada se opisuju i porodična grupisanja bolesnika.
Kliničku sliku čine kožne, neurološke i oftalmološke manifestacije. Nevus flammeus
lica je mrlja tamno crvene boje, u ravni kože, prisutna na rođenju (Slika 195). Neurološke
manifestacije nastaju kao posledica pritiska angiomatozno izmenjenih krvnih sudova mekih
moždanica na moždani parenhim i progrediraju usled ishemije uzrokovane obliteracijom
krvnih sudova sa taloženjem kalcijuma. Epileptički napadi su najčešća neurološka
manifestacija. Oko polovine ove dece ima mentalnu retardaciju različitog stepena.
Hemiatrofija se može registrovati na strani suprotnoj od promena na licu. Oftalmološka
oštećenja obuhvataju istostrani angiom horioideje i razvoj glaukoma.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kožne promene, kliničke slike, oftalmološkog nalaza,
EEG-a i neuroradioloških ispitivanja. Na kraniogramu i KT endokranijuma uočavaju se
kalcifikacije angioma sa karakterističnom slikom paralelnih zakrivljenih linija koje prate
konvolucije mozga (znak "tramvajskih šina"). NMR endokranijuma je najosetljivija metoda za
otkrivanje leptomeningealnih angiomatoznih promena i istostrane hemiatrofija mozga.
Kontrola epilepsije je najvažniji terapijski cilj. Kod farmakorezistentnih slučajeva se
primenjuje hirurško lečenje. Nevus flammeus se tretira laserom.
Tabela 126. Dijagnostički kriterijumi za neurofibromatoze

Neurofibromatoza 1 (bilo koje dva ili više nalaza od navedenih)


 6 kožnih mrlja boje bele kafe većih od 5 mm pre i više od 15 mm nakon
puberteta
 Pege u aksilarnim i ingvinalnim regionima
 2 neurofibroma ili pleksiformni neurofibrom
 Optički gliom
 Srodnik prvog stepena sa neurofibromatozom 1
 2 Lischova nodula (hamartomi dužice)
 Lezije kostiju: sfenoidna displazija ili istanjenost kore dugih kostiju sa ili bez
pseudoartroze

Neurofibromatoza 2
 Obostrani tumor VIII kranijalnog nerva (NMR, KT ili histološka potvrda)
 Srodnik prvog stepena sa neurofibromatozom 2 ili unilateralnim tumorom VIII
 kranijalnog nerva ili
 Srodnik prvog stepena sa neurofibromatozom 2 i bilo koja dva od: neurofibrom,
 meningeom, švanom, gliom, ili juvenilno zamućenje sočiva
Naslovi slika

Slika 190. Kortikalni i subependimalni noduli tuberozne skleroze, od kojih su neki


kalcifikovani

Slika 191. Angiofibromi lica (adenoma sebaceum) kod bolesnika sa tuberoznom sklerozom

Slika 192. Mrlje boje bele kafe kod bolesnika sa neurofibromatozom tip 1

Slika 193. Kutani neurofibromi kod bolesnika sa neurofibromatozom tip 1

Slika 194. Gliom optičkog živca kod bolesnika sa neurofibromatozom

Slika 195. Nevus flammeus lica


Slika 190
Slika 191
Slika 192
Slika 193
Slika 194
Slika 195