Los cuidados de la boca son críticos

El papel de los cuidados de la boca en la

prevención de la neumonía intrahospitalaria

por Suzanne Pear, RN, PhD, CIC

Kathleen Stoessel, RN, BSN, MS
Susan Shoemake, BA

Guía de estudio independiente acreditada

 LOS CUIDADOS DE LA BOCA SON CRÍTICOS
El papel de los cuidados de la boca en la prevención de la neumonía
intrahospitalaria
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 LOS CUIDADOS DE LA BOCA SON CRÍTICOS
El papel de los cuidados de la boca en la prevención de la neumonía
intrahospitalariaa
Guía de estudio independiente

Suzanne Pear, R.N., Ph.D., C.I.C.

Kathleen Stoessel, R.N., B.S.N., M.S.
Susan Shoemake, BA

Objetivos

• Entender la clasificación clínica de neumonía

• Analizar los factores de riesgo de la neumonía intrahospitalaria (NIH) y la neumonía asociada
a ventilación mecánica (NAVM)
• Describir el camino hacia la neumonía asociada a ventilación mecánica
• Explicar el papel del ambiente bucal en la aparición de la neumonía intrahospitalaria y la
neumonía asociada a ventilación mecánica
• Examinar las intervenciones recomendadas para el cuidado de la boca y las razones basadas
en evidencia de estas prácticas de atención del paciente

Introducción

La neumonía intrahospitalaria (NIH) es la principal causa de infecciones nosocomiales en pacientes

con ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La neumonía representa casi
el 15% de todas las infecciones nosocomiales, y entre el 24% y el 27% de todas las infecciones
adquiridas en las unidades coronarias y UCI médicas respectivamente.1,2 Aproximadamente un
cuarto de todos los paciente intubados adquieren neumonía, a una tasa del 1 al 3% por día de
intubación; esto prolonga su hospitalización, aumenta el riesgo de muerte hasta diez veces, y añade
costos significativos a su atención médica.3,4,5,6,7,8,9 De hecho, se ha demostrado que los costos
aumentan hasta más de $40.000 por incidente. 10,11 A pesar de los grandes esfuerzos realizados para
prevenir y tratar esta complicación,12,13 la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) aún
tiene una tasa de mortalidad de entre el 25% y el 70%, y se ha reconocido que el 60% de todas las
muertes por infecciones nosocomiales son causadas por esta infección.14 Desde una perspectiva
global, la neumonía es la principal causa de muerte en el mundo.15 (Ver el Gráfico 1.)

*
Obsérvese que los hospitales tienen distintos costos debido a las características de virulencia y resistencia del
patógeno en cuanto a antibióticos; el costo real calculado (mano de obra, medicamentos, duración de la estancia,
otros costos de la infección, grado de tratamiento de las infecciones relacionadas, como por ejemplo la infección del
torrente sanguíneo. Por lo tanto, hay numerosos valores por incidente reportados en la literatura médica.

2
Gráfico 1. Carga mundial de enfermedades infecciosas en DALY (Años de vida ajustados por
discapacidad, Disability Adjusted Life Years)

Carga de morbilidad
DALY perdidos en 1998 debido a enfermedades
infecciosas, en millones, todas las edades
DALY (millones)

Infecciones Enfermedades VIH/SIDA Malaria Sarampión TB Infecciones Tos ferina Enfermedades

respiratorias diarreicas de transmisión tropicales*
agudas sexual

Esta enfermedad se ha denominado “la asesina olvidada de los niños” y “la amiga de los
ancianos” porque es una importante causa de mortalidad en las personas muy jóvenes y
muy ancianas.15

Diversas organizaciones e instituciones,13 como los Centers for Disease Control and Prevention
(CDC)16, la American Association for Respiratory Care (AARC) y la American Thoracic Society
(ATS)17,18 han recomendado estrategias y abordajes para tratar de enfrentar esta prevalente
enfermedad infecciosa. Entre las estrategias de prevención más comúnmente recomendadas se
encuentra una que a menudo se pasa por alto en el paciente: el cuidado completo de la boca. Esta
guía de estudio analiza cómo los pacientes hospitalizados adquieren neumonía y las estrategias
basadas en evidencia para reducir su aparición. Se comparan los mecanismos normales de defensa
del huésped contra la infección y de eliminación de secreciones del sistema respiratorio con los
mecanismos del paciente intubado. Se analizan los cambios en la ecología de la boca del paciente
en estado crítico y el papel de estos cambios en la aparición de neumonía. También se analizan estas
intervenciones en términos de una mejor salud bucal y la reducción de la incidencia de NIH y NAVM,
así como los datos clínicos que respaldan estas intervenciones. Al final de esta guía de estudio, el
personal médico deberá tener un buen conocimiento de la relación entre los cuidados completos de la
boca y la prevención de la neumonía intrahospitalaria. El cuidado bucal completo es crítico.

Impacto de la NIH y la NAVM

El costo de la NIH puede ser enorme en términos de incidencia, vidas y dinero.

La NIH es la segunda causa más común de infección en el entorno sanitario. De hecho, una de cada
cuatro infecciones en la UCI es neumonía, con el 90% de la incidencia en pacientes con respirador.
Aproximadamente el 9% al 27% de los pacientes con ventilación mecánica adquieren NAVM; estos

3
pacientes tienen 6 a 20 veces más probabilidad de adquirir neumonía en comparación con pacientes
de la UCI que no están conectados al respirador. Además, la incidencia de NAVM es aún mayor en
las UCI médicas.19,20

Cuando un paciente que no recibe ventilación mecánica adquiere neumonía intrahospitalaria,

aumenta de forma importante la probabilidad de que tenga que recibir asistencia ventilatoria.
Además, la NAVM aumenta tanto el tiempo que el paciente debe recibir asistencia mecánica, como
la cantidad necesaria de oxígeno suplementario. Adicionalmente, los pacientes con NAVM tienen
estancias de aproximadamente 6 días más en la UCI, y hospitalizaciones de un promedio de 7 a 9
días más de duración.19,20

Las neumonías intrahospitalaria y asociada a ventilación mecánica además aumentan los costos de
la atención médica. Sólo en los Estados Unidos, la neumonía nosocomial típicamente aumenta el
costo de la atención médica en hasta $40.000 dólares por episodio,19,20 con un costo adicional para el
sistema de salud de los EE.UU. calculado en más de 1,2 mil millones de dólares al año.21

La tasa de mortalidad atribuible a NAVM puede llegar hasta el 70%.19,20 Esta es la tasa más alta de
cualquier infección asociada con la atención de la salud. Además, aunque los pacientes no mueran
por la infección, las secuelas posteriores pueden ser graves.

Clasificación clínica de la neumonía

La neumonía se define como una inflamación aguda de los pulmones causada por una infección
por organismos como Streptococcus pneumoniae, otras bacterias, virus, rickettsias y hongos.
Independientemente de dónde ocurre la neumonía, las características físicas de la presentación son
parecidas: tos productiva con secreciones purulentas, radiografía de tórax que muestra ampliación
de las densidades o densidades nuevas, fiebre y aumento del recuento de leucocitos. La Figura 1 es
una representación conceptual de la clasificación clínica de la neumonía.

Figura 1. Clasificación clínica de la neumonía19,22

NEUMONÍA NOSOCOMIAL (NN)

HCAP NEUMONÍA
EXTRAHOSPITALARIA
NEUMONÍA (NEH)
INTRAHOSPI- HAP
TALARIA (NIH) CAP
VAP

Neumonía asociada a ventilación

mecánica (NAVM)
4
Las siguientes definiciones dan más información sobre los distintos tipos de neumonía.

Neumonía extrahospitalaria o adquirida en la comunidad23

La neumonía se considera adquirida en la comunidad o neumonía extrahospitalaria (NEH)23 si el
paciente reside en la comunidad y no ha estado en un entorno de atención médica por al menos
90 días, o no ha residido en una institución de atención de largo plazo más de 14 días antes de la
aparición de los síntomas.24 Se calcula que cada año ocurren 3 millones de casos de NEH en los
Estados Unidos, de los cuales uno de cada tres pacientes deben ser internados en un hospital de
agudos para tratar esta infección potencialmente mortal.19

Neumonía nosocomial (NN)

Una adición reciente a la clasificación de neumonía que ha causado algo de confusión es la
neumonía nosocomial o NN. La neumonía nosocomial NO se considera lo mismo que la neumonía
intrahospitalaria, pero ambas están relacionadas. La neumonía nosocomial se refiere a pacientes
que adquieren neumonía dentro de los 90 días después de ser dados de alta de un hospital de
agudos, un hogar para el cuidado de adultos mayores o un centro de cuidados de largo plazo,
o personas que se someten a diálisis o reciben atención sanitaria en su casa, y que presentan
neumonía al momento de ser admitidos a un hospital de agudos. Esta distinción se hace para
recalcar que estos pacientes, cuya neumonía puede ocurrir en un entorno de pacientes ambulatorios,
tienen factores de riesgo (p. ej., varias enfermedades al mismo tiempo, uso reciente de antibióticos,
infecciones con patógenos resistentes que se encuentran en entornos de atención médica) que se
parecen más a la neumonía intrahospitalaria que a la extrahospitalaria.19

Neumonía intrahospitalaria (NIH)

La neumonía intrahospitalaria se define así si aparece por lo menos 48 horas después de la admisión
al hospital y la infección no estaba presente ni incubándose al momento de la admisión. En los
Estados Unidos hay un cuarto de millón de casos de neumonía intrahospitalaria cada año.19

Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), un subconjunto de la NIH se refiere a casos
que ocurren en pacientes que han estado bajo asistencia respiratoria por lo menos 48 horas. Los
mecanismos de la NIH y la NAVM son similares, pero debido a que el tubo endotraqueal hace
pasar por alto las defensas contra la neumonía, el riesgo de neumonía en pacientes con ventilación
mecánica es mucho mayor.19

La NAVM de inicio temprano se define como una neumonía intrahospitalaria en pacientes
que han estado con respirador entre 48 y 96 horas, o menos de cuatro días. Estos pacientes
pueden haber sufrido intubaciones de emergencia traumáticas, o haber sido sometidos a
cirugía mayor de tórax, abdomen, o neurocirugía. Los patógenos que causan la NAVM de
inicio temprano son más comúnmente la flora normal, sensible a antibióticos, del mismo
paciente, como por ejemplo Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA),
Haemophilus influenza o Streptococcus pneumoniae.14

LaNAVM de inicio tardío se define como una neumonía intrahospitalaria que aparece en
pacientes que han estado con respirador cinco días o más. Estos pacientes a menudo tienen
enfermedades crónicas preexistentes que los predisponen a las infecciones pulmonares, como
una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o edema pulmonar cardiogénico. Los
patógenos más comunes en la NAVM de inicio tardío son las cepas bacterianas más resistentes
como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) o bacterias gramnegativas como
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter, Klebsiella o Serratia.14
5
Factores de riesgo de la neumonía

La mayoría, si no todos los pacientes hospitalizados son susceptibles de adquirir neumonía debido a
factores de riesgo como los siguientes: 16
• coma
• desnutrición
• decúbito supino
• extremos de edad
• sonda nasogástrica
• enfermedades subyacentes graves
• sistema inmune comprometido
• admisión a la unidad de cuidados intensivos
• administración de antimicrobianos
• inmovilización debido a traumatismo o enfermedad
• intubación endotraqueal inicial o repetida
• enfermedad pulmonar crónica subyacente
• estados que exigen el uso de apoyo ventilatorio mecánico prolongado
• procedimiento quirúrgico de la cabeza, cuello, tórax o abdomen superior

Los pacientes con respirador son aún más susceptibles de adquirir neumonía porque la presencia
física del dispositivo respiratorio de apoyo disminuye, bloquea o desactiva sus defensas. Las
bacterias y otros microorganismos, que normalmente se bloquean o eliminan del tracto respiratorio,
logran vencer las defensas normales del cuerpo y llegar a los pulmones.

Para entender la vulnerabilidad del paciente con respirador vale la pena repasar los reflejos y
mecanismos de eliminación normales.

Reflejos y mecanismos de eliminación normales

Los reflejos y mecanismos normales de eliminación de secreciones son necesarios para reducir los
efectos nocivos de sustancias como:
• Aire • Contaminantes atmosféricos
- Caliente • Sustancias químicas irritantes
- Seco • Microorganismos
- Frío - Bacterias
• Alergenos y polen - Levaduras
• Polvo y otras partículas - Hongos
• Virus

Entre las defensas del huésped y los mecanismos de eliminación está la filtración de aire en la
cavidad nasal y el transporte mucoso.

6
Filtración de aire
El aire inspirado entra por los orificios de la nariz (narinas). (Ver la Figura 2.) Los vellos nasales
filtran las partículas macroscópicas a medida que el aire pasa por la intrincada trayectoria de los
cornetes nasales. El moco segregado en los tejidos de revestimiento de las fosas nasales atrae
partículas y filtra más el aire. A medida que el proceso continúa, el aire se calienta y humedece.
Este calentamiento es necesario para aumentar la capacidad del aire de absorber y proporcionar
humedad a la membrana mucosa.

Figura 2. Movimiento normal del aire en la cavidad nasal

Cornetes nasales
Punta de la nariz

Área adenoidea

Narina Paladar
Lengua
Garganta

A medida que el aire baja por la garganta hacia la tráquea, muchas de las partículas restantes
quedan atrapadas en el tejido adenoideo, que contiene leucocitos para destruir patógenos.

Transporte mucoso
El flujo descendente de moco, facilitado por el movimiento ondulado de los cilios, junto con el drenaje
constante de los senos paranasales, transporta las partículas atrapadas y los patógenos al esófago,
donde se tragan antes de que puedan llegar cerca de los pulmones.

Al tragar, el paladar blando se eleva para que el moco no vuelva a la nariz, y la epiglotis desciende
sobre la tráquea para evitar que el moco entre en la tráquea. Antes de que la epiglotis se cierre,
el aire limpiado, entibiado y humedecido es dirigido hacia la tráquea por el vacío creado por los
pulmones en expansión.

7
De forma alternativa, el moco puede ser transportado hacia arriba desde la tráquea y hacia abajo
por los cilios de la nariz hacia el fondo de la garganta para ser tragado o expulsado por la tos. Este
proceso se ha denominado transporte mucociliar. (Ver la Figura 3.)

Figura 3. Transporte mucociliar

cilia

La superficie del tracto respiratorio es

aproximadamente 50 veces la de la piel
(aproximadamente el área de una cancha de
tenis). Una enorme área que defender.

El camino a la NAVM

La presencia de un tubo endotraqueal altera todas las funciones normales. Pueden ocurrir
reacciones de cuerpo extraño en los tejidos de la tráquea; la alta presión del manguito puede lesionar
la pared traqueal y causar una lesión prolongada.8 El tubo endotraqueal también puede proporcionar
un ambiente donde se crea y prolifera una película biológica. Además, su presencia afecta los
mecanismos normales de protección y eliminación de diversas maneras. (Ver la Figura 4.)

8
 Figura 4. El camino a la NAVM

Tubo
endotraqueal

Reducción de la
protección natural y el
Contaminación sistema de limpieza
o colonización
bacteriana

Aspiración de microorganismos
en los pulmones directamente a
través del tubo endotraqueal o
de alrededor del manguito

Pulmones contaminados
con microorganismos

Al impedir el calentamiento y la humidificación del aire en la cavidad nasal, el tubo endotraqueal

hace omitir las funciones normales de filtración y captura. Esta falta de calentamiento reduce
la capacidad del aire de transportar humedad. La falta de humedad seca y espesa el moco, lo que
lo hace difícil de transportar, y permite que se creen grumos. Estas zonas de tejidos de la boca y
pulmones que normalmente están húmedas se hacen más vulnerables a las lesiones y la infección.8

9
El tubo endotraqueal también compromete el mecanismo de eliminación mucociliar.20 En
muchas formas, el tubo actúa como conducto directo para el acceso de los patógenos a los
pulmones.20,25 Bloquea y altera la eliminación normal mediante el transporte mucociliar por arriba
del manguito del tubo al interferir con la deglución y al obligar a la epiglotis a mantenerse abierta.
Las secreciones se acumulan por arriba del manguito,25 drenan a la parte posterior de la garganta y
contaminan el líquido acumulado debajo de la glotis;25 esto proporciona un medio ambiente donde la
flora normal y las bacterias potencialmente patógenas pueden multiplicarse rápidamente.25 Además,
al mantener la tráquea abierta,8 las secreciones contaminadas pueden drenar dentro de la tráquea a
través de la glotis entre las cuerdas vocales, en vez de al esófago.25

El tubo endotraqueal también afecta la función de transporte mucociliar debajo del manguito porque
impide el movimiento del moco desde la tráquea y los pulmones hacia arriba del manguito. Por lo
tanto, el moco se acumula en la tráquea debajo del extremo distal del tubo hasta que se extrae
manualmente.8 Si las secreciones no se aspiran con succión, este moco lleno de bacterias y las
partículas de la película biológica que se hayan desprendido pueden obstruir la entrada del tubo o
descender a los pulmones.8

Otra consecuencia negativa de la intubación es la inhibición del mecanismo de la tos. El paciente

está sedado y por lo tanto su capacidad de respuesta está disminuida; el tubo bloquea el reflejo de la
tos20 y la presión positiva del respirador va en contra de todo esfuerzo por toser.

A medida que prosigue este ciclo de contaminación, aspiración y multiplicación de patógenos, los
microorganismos superan las defensas antibacterianas del paciente, y aparece la neumonía.

El papel del ambiente bucal en la aparición de neumonía

Después de estudiar el camino a la NAVM, es posible comprender el posible impacto del ambiente
de la boca sobre la aparición de neumonía. Por lo tanto, es importante conocer bien el medio
ambiente microbiológico de la boca y los cambios que suceden cuando la persona se hospitaliza y se
conecta con un respirador.

Ambiente microbiano
La mayoría de las bacterias de la boca se consideran parte de la flora normal del paciente, que
consiste en hasta 350 especies diferentes. Estos diversos organismos tienen tendencia a colonizar
diferentes superficies de la boca. Por ejemplo, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis,
Actinomyces viscosus y Bacteroides gingivalis colonizan principalmente los dientes, mientras
que Streptococcus salivarius coloniza principalmente la parte dorsal de la lengua. Por último,
Streptococcus mitis se encuentra tanto en la superficie bucal como dental.26 Estos organismos se
consideran en general de bajo nivel patogénico y pueden tardar años o décadas en producir una
enfermedad. (Ver la Figura 5.)

10
 Figura 5. Nichos de contaminación microbiana en la boca

La flora bucal de los pacientes con enfermedades críticas es distinta de la de las personas sanas,
y contiene organismos que pueden producir neumonía rápidamente. Dentro de las 48 horas del
ingreso, la composición de la flora orofaríngea de enfermos en estado crítico sufre un cambio: de
la predominancia normal de estreptococos grampositivos y patógenos dentales, a organismos
predominantemente gramnegativos, que constituyen una flora más virulenta que incluye los
patógenos que causan NAVM.27 Adicionalmente, los niveles elevados de proteasas en las
secreciones bucales de pacientes en estado crítico extraen la glucoproteína llamada fibronectina de
las superficies de las células epiteliales. Normalmente, la fibronectina está presente en la superficie
celular y actúa como mecanismo de defensa del huésped al bloquear el acoplamiento de bacterias
patógenas a las membranas mucosas de la boca y la tráquea. La disminución de la fibronectina
permite que los receptores celulares reemplacen la flora normal por patógenos virulentos como
Pseudomonas aeruginosa en las células epiteliales de la boca y la faringe.26

Si el paciente intubado no recibe higiene bucal eficaz y completa, la placa dental, y los depósitos
endurecidos de bacterias, aparecen antes de que pasen 72 horas. Luego sobreviene gingivitis de
reciente aparición, inflamación e infección de las encías, y un cambio subsiguiente de una flora
compuesta principalmente por Streptococcus y Actinomyces spp. a cantidades crecientes de bacilos
aeróbicos gramnegativos.28

Debido a que la adherencia a una superficie de la boca es importante para la existencia y

proliferación de los organismos, las bacterias que se adhieren a la superficie de los dientes poco a
poco confluyen y producen una película biológica que lleva a la formación de placa dental.29
(Ver Figuras 6 y 7.)

11
 Figura 6. Película biológica con glucocáliz Figura 7. Placa dental

(Microfotografía cortesía de Janice Carr, CDC, Atlanta) (Fotografía cortesía de CDC, Atlanta)

Saliva
La saliva es otro elemento esencial en el ambiente bucal. La producción continua de saliva es
esencial para mantener la limpieza y humedad de la boca y sus componentes. Por definición,
la saliva es un líquido mixto segregado principalmente por las glándulas salivales parótidas,
submandibulares y sublinguales. Tiene varias funciones importantes, tales como eliminar de la boca
los residuos de alimentos y los microorganismos no conectados. Neutraliza los ácidos producidos
por las bacterias en las superficies de los dientes, y debido a que contiene calcio y fósforo, funciona
con el flúor en la remineralización de las superficies dentales. Además, la saliva contiene varias
sustancias inmunes como la inmunoglobulina A, que obstruye la adherencia de los microbios a la
cavidad oral, y la lactoferrina, que inhibe las infecciones bacterianas en personas sanas.29

En el paciente de cuidado intensivo, la gran reducción del flujo salival y la subsiguiente xerostomía30
y mucositis31 pueden causar colonización orofaríngea con patógenos respiratorios y el avance a la
NAVM. Durante el día, en personas sanas el flujo salival no estimulado varía entre 0,25 y 0,35 mL/
min, mientras un flujo estimulado puede llegar a hasta 4 a 6 mL/min. La xerostomía grave se define
como un flujo salival no estimulado de menos de 0,1 mL/min.32 Entre las condiciones del enfermo
crítico que afectan el flujo salival están fiebre, diarrea, quemaduras, reducción de los ingresos y
diversos fármacos como opiáceos, anticolinérgicos y diuréticos.32

Los estudios realizados por Dennesen y colaboradores han documentado una casi ausencia de
flujo salival en pacientes intubados y sedados en la UCI (ver el gráfico 2), lo que puede tener varias
explicaciones, como la gravedad de la enfermedad que produjo el ingreso en la UCI y resultó en
intubación, ausencia de ingreso normal por boca, alteraciones del equilibrio de líquidos, y uso
prolongado de morfina a causa de la ventilación mecánica controlada o analgesia. Aparte del flujo
inadecuado, la saliva no se distribuye bien en la cavidad bucal del paciente sedado y en decúbito
supino, por lo que en general los pacientes de la UCI presentan xerostomía grave.

12
 Gráfico 2. Flujo salival y días en la UCI

Saliva mL/5 minu- Días después del ingreso

A medida que la mucositis o la inflamación aumentan en la boca del paciente intubado, también
aumenta el nivel de bacterias bucales. (Ver Gráfico 3.) Mientras más alto sea el nivel de bacterias
bucales, más película biológica se adhiere a los dientes. Permitir la acumulación de la película
biológica (placa dental) aumenta la carga bacteriana en las secreciones orofaríngeas.

Gráfico 3. Índice de mucositis y días en la UCI

Índice de mucositis

Días después del ingreso

Todos los pacientes aspiran secreciones, incluso los que no están con respirador. Mientras mayor sea la
cantidad y la contaminación microbiana de las secreciones aspiradas, mayor es la probabilidad de que
ocurra neumonía.

Intervenciones de cuidados bucales y las razones basadas en evidencia

Varias organizaciones e iniciativas de protección de pacientes, como los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC),16 la Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
(APIC),33 el Institute for Healthcare Improvement (IHI),34,35 y la American Association of Critical
Care Nurses (AACN)36 han creado prácticas de tratamiento basadas en evidencia para reducir la
frecuencia de neumonía intrahospitalaria y asociada con la ventilación mecánica.

13
Se ha reconocido invariablemente que la higiene bucal completa es un elemento crítico
para prevenir la neumonía en pacientes hospitalizados. (Ver Tabla 1.) Las Directrices
para la prevención de neumonía nosocomial de los CDC recomiendan que la higiene
bucal de los pacientes sea una práctica habitual y parte de la estrategia de prevención
de NAVM. La limpieza habitual de la boca es un método eficaz para reducir la NAVM
porque reduce la carga microbiana en la cavidad orofaríngea. Se ha visto que la
incorporación de la higiene bucal habitual en las prácticas corrientes puede reducir la
NAVM en hasta el 60%.31

Tabla 1. Estrategias recomendadas para la prevención de NAVM por organización

Componente CDC APIC IHI AACN

ß Elevación de la cabecera √ √ √ √
(paciente reclinado 30˚-45˚)
ß Pausa diaria en la sedación y evaluación diaria √ √ √
de la posibilidad de extubación
ß Profilaxis de úlcera péptica √ √ √
ß Programa de higiene bucal completa y fiable √ √ √ √
ß Limpieza del equipo √ √
ß Evitar cambiar los circuitos del respirador √ √ √
innecesariamente
ß Higiene de las manos √ √
ß Drenaje de secreciones subglóticas: √ √ √
continuo o intermitente
ß Prevención de la colonización orofaríngea √ √

Lo más importante para todos los pacientes es que el hospital tenga un protocolo escrito de
cuidados bucales y un plan de capacitación instaurado con la meta de asegurar que todos
los pacientes reciban cuidados bucales completos de manera uniforme y fiable, y de la
forma indicada. En materia de cuidados de la boca hay varias intervenciones que todos los
pacientes deben recibir, y unas pocas que son específicas para los pacientes en respirador.

Cuidados bucales recomendados para TODOS los pacientes hospitalizados37

Protocolo escrito y capacitación (Ver Apéndice B)

• Intervención: Debe estar establecido un protocolo escrito de cuidados bucales y
capacitación al respecto.
• Razón: Las normas se diseñan para dar un nivel de atención que debe reforzarse
mediante capacitación y permitir la atención uniforme de todos los pacientes.

Evaluación inicial (Ver Apéndice C)

• Intervención: Al momento de la admisión, hacerles a todos los pacientes una
evaluación inicial de la salud bucal y de las deficiencias en su cuidado personal.
• Razón: La evaluación permite la identificación inicial de problemas de higiene bucal.

14
Eliminación de la placa dental
• Intervención: Cepillar los dientes, la lengua y las encías por lo menos dos veces al día con
un cepillo pequeño y suave para eliminar la placa dental. Los hisopos de esponja y la gasa
no son eficaces para esta tarea, y no deben usarse para este fin.
• Razón: La placa dental, que ha sido identificada como una fuente de bacterias patógenas
asociadas con infección respiratoria, debe desbridarse mecánicamente de los dientes, la lengua
y las encías.

Dentífrico
• Intervención: Usar una pasta dentífrica con aditivos que ayuden a descomponer el moco y
la película biológica de la boca.
• Razón: Se ha demostrado que los aditivos como el bicarbonato de sodio ayudan a eliminar
las acumulaciones de residuos en los tejidos bucales y los dientes.

Enjuague bucal antiséptico

• Intervención: Utilizar un enjuague antiséptico sin alcohol para prevenir la colonización
bacteriana el tracto orofaríngeo.
• Razón: Los enjuagues bucales con alcohol secan demasiado los tejidos. Se ha demostrado
que el agua oxigenada y los enjuagues de clorhexidina ayudan a eliminar la acumulación de
residuos y tienen propiedades antibacterianas.

Humectante
• Intervención: Usar un humectante hidrosoluble por lo menos una vez cada dos horas para
ayudar a mantener la salud de los labios y las encías.
• Razón: La sequedad y agrietamiento de los tejidos bucales son zonas de proliferación
bacteriana. Los humectantes hidrosolubles permiten la absorción tisular y mayor hidratación.

• Intervención: No usar hisopos de limón y glicerina para humedecer la mucosa bucal.

• Razón: Los compuestos de limón y glicerina son ácidos y secan los tejidos bucales.

Cuidados bucales recomendados para pacientes con respirador37 (Ver Apéndice D)

Evaluación de la cavidad bucal (Apéndice E)

• Intervención: Realizar una evaluación inicial al momento de la admisión y todos los días, de
los labios, tejidos bucales, lengua, dientes y saliva de todos los pacientes con
ventilación mecánica.
• Razón: La evaluación permite la identificación inicial de problemas de higiene bucal y la
observación continua de la salud de la boca.

15
Mantenimiento de la saliva
• Intervención: Deben ejecutarse protocolos específicos para ayudar a los pacientes con
riesgo de NAVM a mantener la producción de saliva, la salud de los tejidos bucales y reducir la
aparición de mucositis.
• Razón: La saliva tiene efectos mecánicos e inmunes que sirven para eliminar patógenos que
colonizan la orofaringe.

Elevación de la cabeza
• Intervención: Mantener la cabecera de la cama elevada por lo menos 30˚ (salvo que esté
contraindicado) y colocar al paciente de forma que las secreciones orales se acumulen en la
bolsa bucal. Esto es particularmente importante durante actividades como la alimentación y el
cepillado de los dientes.
• Razón: La elevación ayuda a prevenir el reflujo y la broncoaspiración del contenido gástrico;
las secreciones bucales pueden drenar al área subglótica donde se colonizan rápidamente con
bacterias patógenas.

Aspiración subglótica
• Intervención: Debe realizarse la aspiración continua o intermitente de forma habitual con una
frecuencia determinada por la producción de secreciones.
• Razón: Reducir al mínimo la aspiración de secreciones contaminadas en los pulmones.

Conclusión

El cuidado de la boca insuficiente o incorrecto pone a los pacientes en riesgo de neumonía

intrahospitalaria. La neumonía es una enfermedad infecciosa prevalente que representa
aproximadamente el 15% de todas las infecciones intrahospitalarias. Debido a la gravedad de la
enfermedad, es esencial que el personal médico conozca las clasificaciones clínicas de la neumonía
y los factores de riesgo asociados con la aparición de la neumonía intrahospitalaria. Los pacientes
con respirador corren mayor riesgo porque sus defensas y mecanismos normales de eliminación
de secreciones están alterados por los dispositivos de asistencia respiratoria. Establecer y observar
estrategias preventivas eficaces es esencial para reducir la aparición de neumonía. Una estrategia
de prevención que a menudo se pasa por alto es el protocolo de cuidados bucales que exige un
conocimiento minucioso del papel del ambiente bucal en la aparición de neumonía. Incorporar un
protocolo de cuidados bucales completos en el conjunto de prácticas institucionales para la reducción
de NAVM puede salvar vidas.

EL CUIDADO BUCAL COMPLETO REALMENTE HACE LA DIFERENCIA

El cuidado bucal completo es crítico para todos los pacientes

16
 Centers for Disease Control & Prevention (CDC)
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
(HICPAC, Comité de Asesoramiento de Prácticas de Cuidado
de la Salud en el Control de Infecciones)16
Prevención de la neumonía bacteriana nosocomial
IV. Modificación del riesgo de infección
B. Precauciones para prevenir la broncoaspiración
3. Prevención o modulación de la colonización orofaríngea
a. Limpieza y descontaminación de la orofaringe con un
agente antiséptico: crear y ejecutar un programa completo
de higiene bucal (que podría incluir el uso de un agente
antiséptico) para pacientes en atención de agudos o
recluidos en instituciones de atención de largo plazo
que tienen riesgo de adquirir neumonía nosocomial (II)
(156,157).
b. Enjuague bucal de clorhexidina
1) No se puede hacer una recomendación acerca del
uso habitual del enjuague bucal de clorhexidina para
la prevención de la neumonía nosocomial en todos
los pacientes postoperatorios o en estado crítico y
otros pacientes con alto riesgo de infección (asunto no
resuelto) (II) (158).
2) Usar un enjuague de gluconato de clorhexidina (0,12%)
en el período perioperatorio en adultos sometidos a
cirugía cardíaca (II) (158).
c. Descontaminación de la boca con agentes antimicrobianos
tópicos.
1) No se puede hacer una recomendación acerca del
uso habitual de agentes antimicrobianos tópicos para
descontaminar la boca para prevenir la NAVM (asunto
no resuelto) (159).

Association of Critical-Care Nurses (AACN)36

“Evaluar la cavidad oral y los labios cada 8 horas, y dar cuidados

bucales cada 2 a 4 horas y según sea necesario.1 Al momento de dar
cuidados bucales, evaluar la acumulación de placa en los dientes y el
potencial de infección a causa de abscesos en la boca.”

“Dar higiene oral con un cepillo de dientes pediátrico o de adultos

(suave) por lo menos dos veces al día. Cepillar los dientes del
paciente suavemente para limpiarlos y quitar la placa dental.”1

“Además del cepillado dos veces al día, utilizar hisopos con solución
de agua oxigenada al 1,5% para limpiar la boca cada 2 a 4 horas.”1

“En cada limpieza, aplicar un humectante a la mucosa bucal y los

labios para mantenerlos húmedos.”1

“Aspiración frecuente de la cavidad oral y la faringe.”2

17
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18
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Suppl):1114-22.

19
 Apéndice A: Glosario de términos de cuidados bucales

Aspiración Aspirar significa extraer mediante succión, a menudo

intencionalmente. Este término médico tiene dos significados,
según cómo se use:
1. Broncoaspiración: aspiración de una sustancia extraña
(generalmente alimento, líquidos, contenido gástrico o
secreciones de la boca) dentro del tracto respiratorio (vías
respiratorias, pulmones) durante la inhalación. Esto puede
causar una reacción inflamatoria, una infección pulmonar
(neumonía), o una acumulación de pus en los pulmones.38
2. Aspiración es el procedimiento médico para extraer
sustancias nocivas o en un lugar anómalo —como aire, líquidos
corporales, fragmentos de hueso o gas de un área del cuerpo—
mediante succión con un aspirador (i.e., Yankauer).

Bucal Interior de la mejilla o boca, o la encía adyacente a la mejilla.

Escala de valoración clínica de Encuesta de uso común sobre los parámetros físicos que
la infección pulmonar (Clinical pueden indicar un aumento en el riesgo de NAVM.
Pulmonary Infection Score, CPIS)

Fagocitosis Importante mecanismo de defensa del cuerpo contra

infecciones y partículas extrañas; englobamiento y
generalmente destrucción de partículas por parte de fagocitos y
leucocitos como los polimorfonucleares (PMN).

Inmunosupresión Disminución de la capacidad del sistema inmune de responder

a estímulos antigénicos, causada por enfermedad o el uso de
ciertos fármacos.

Moco/mucoso Secreción escurridiza generalmente rica en mucinas producida

por las membranas mucosas a las que humedece y protege.

Mucositis Inflamación de una membrana mucosa; si ocurre en la boca,

produce un aumento en la colonización orofaríngea con
patógenos respiratorios, algunas causas comunes son: edad,
medicamentos, enfermedad.

Neumonía Inflamación aguda de los pulmones causada por una

infección por organismos como Streptococcus pneumoniae,
otras bacterias, virus, rickettsias y hongos. Los alvéolos
y bronquiolos de los pulmones quedan obstruidos por un
exudado fibroso.

Neumonía asociada a ventilación Subgrupo de las neumonías intrahospitalarias; una neumonía

mecánica (NAVM) nosocomial que aparece en pacientes después de haber
estado bajo apoyo respiratorio mecánico ≥48 horas.
20
 Neumonía extrahospitalaria o
adquirida en la comunidad23
Neumonía intrahospitalaria (NIH)
Neumonía nosocomial (NN)
Orofaríngeo
Papilas
Resistencia a antibióticos
Sensibilidad a antibióticos
Transporte mucociliar
Xerostomía
Yankauer
Neumonía que aparece en un paciente que reside en la comunidad
y que no ha estado en un entorno de atención médica por al
menos 90 días, ni ha residido en una institución de atención de
largo plazo más de 14 días antes de la aparición de los síntomas.
Neumonía que aparece en un paciente ≥48 horas después
de la admisión y que no estaba presente al momento de la
admisión. Este tipo de neumonía tiende a ser más grave
porque el sistema inmune del paciente a menudo ya está
afectado. Además, hay más probabilidad de infección con
bacterias resistentes a antibióticos.
Neumonía que aparece en un paciente dentro de 90 días de
residir en un ambiente de atención de la salud, lo que incluye
pero no se limita a residencias de ancianos, centros de cirugía
ambulatoria, hospitales, instituciones de atención de largo plazo.
Relativo a la parte de la faringe que se encuentra debajo
del paladar blando, sobre la epiglotis y en la parte posterior
de la boca.
Pequeñas protuberancias elevadas de la lengua.
Se refiere a la capacidad de bacterias y otros microorganismos de
soportar los efectos de un antibiótico (sobrevivir y reproducirse) al
cual antes habían sido sensibles (y eran detenidos o eliminados
del todo). También se llama resistencia farmacológica.
Susceptibilidad de microorganismos como bacterias al
tratamiento con antibióticos. El organismo es sensible a un
antibiótico si éste inhibe su propagación.
Mecanismo mediante el cual se elimina el moco; el moco es
transportado hacia arriba desde la tráquea y hacia abajo por los
cilios de la nariz hacia el fondo de la garganta.
Sequedad de la boca causada por una reducción anormal de la
cantidad de saliva producida, debido a fiebre, medicamentos,
diarrea, enfermedad o tratamiento médico.
Dispositivo de aspiración bucal que permite la succión sin
aspirar el tejido circundante.
21
 Cuidados bucales para todos los pacientes hospitalizados
Pasos
1. Lávese las manos y póngase guantes
de examen.
2.Explíquele al paciente que le va a limpiar
la boca con pasta dental y enjuague bucal,
y luego le va a poner en los labios un
humectante hidrosoluble.
3.Ayude al paciente a sentarse en la cama,
si su estado lo permite. Si no, ayúdele a
recostarse de lado con la cabeza sobre una
almohada para que pueda escupir el agua
de enjuague.
4.Si hay un aparato respiratorio (i.e., bloque
de mordida), sáquelo, límpielo y vuelva a
colocarlo después de dar cuidados bucales.
5.Si el paciente no responde o tiene la boca
cerrada, utilice un abreboca para abrirle la
boca suavemente.
6.Limpie la cavidad bucal con un cepillo de
dientes pediátrico o de adultos (suave) por lo
menos dos veces al día. Cepille los dientes
del paciente suavemente para limpiarlos y
quitar la placa dental. Sostenga el cepillo
contra los dientes con las cerdas a un ángulo
de 45 grados. Mueva las cerdas de un lado a
otro con un movimiento vibratorio o giratorio
desde las encías hasta las coronas
Limpie las superficies de masticación
moviendo el cepillo de un lado a otro con
movimientos cortos. Si la lengua tiene una
capa, cepíllela suavemente (para evitar el
reflejo nauseoso y el vómito) con el cepillo
de dientes.
7.Enjuague la pasta dentífrica de la boca del
paciente con un enjuague bucal sin alcohol
mediante una jeringa de irrigación o una
torunda y aspiración si fuera necesario.
Razón
Reduce la transmisión de microorganismos y
secreciones corporales; precauciones normales.
Reduce al mínimo la posibilidad de
broncoaspiración de las secreciones bucales.
Una buena higiene bucal reduce la colonización
orofaríngea, que puede causar neumonía
asociada a ventilación mecánica.
Las cerdas suaves reducen la posibilidad de
traumatismo y sangrado y quitan la placa sin
afectar los tubos que hay en la boca.
Los productos antibacterianos y sin alcohol
mejoran los efectos mecánicos de la higiene
bucal sin secar las membranas mucosas.
22
EJEMPLO
Consideraciones especiales
Utilice guantes que no sean de látex (p. ej.,
de nitrilo) si el paciente tiene alergia al látex.
Tenga el equipo de aspiración
disponible para extraer las secreciones
si el paciente no puede expectorar.
El bloque de mordida puede ser un
obstáculo para los cuidados bucales.
Cuando no se pueda cepillar los
dientes, se puede usar un aplicador de
espuma empapado en enjuague bucal
antiséptico para reducir las bacterias de
la boca; sin embargo, estos aplicadores
no eliminan la placa dental.
La solución oral de clorhexidina al
0,12% es eficaz contra bacterias
grampositivas y gramnegativas y
también contra hongos y levaduras.
La clorhexidina tiene una acción
bacteriostática de más de 12 horas de
duración.
 Cuidados bucales para todos los pacientes hospitalizados
Pasos
8.Aplíquese gel humectante bucal a un dedo
enguantado y masajee suavemente los
labios y las membranas mucosas de la boca
del paciente.
9.Anote su evaluación de los dientes,
lengua, encías y mucosa oral del
paciente. Incluya problemas como
llagas o inflamación de las encías.
Adaptado de: Abidia RF. Oral Care in the Intensive Care Unit. A Review. J Contemp Dent Pract 2007 January (8)1:076-082; Fitch JA, Munro CL,
Glass, CA, et al. Oral Care in the Adult Intensive Care Unit 1999 Sep. American Journal of Critical Care 8(5):314-318; Ramont RP, Niedringhaus DM.
Fundamental Nursing Care. Chapter 13 Providing Oral Care. 2004. Pearson Education NY. pp. 279-280.
EJEMPLO
Razón Consideraciones especiales
Reduce el resecamiento No se recomienda el uso de hisopos
de los tejidos. de limón y glicerina porque resecan la
mucosa bucal.
Identificar áreas problemáticas CUIDADOS DE LAS MEMBRANAS MUCOSAS
que pueden exigir intervenciones
específicas.
0. Boca sana - Siga el protocolo estándar de
cuidados de la boca.
1. Mucositis leve a moderada – Continúe usando
el protocolo estándar de cuidados de la boca
pero aumente el lavado de dientes a después
de las comidas y al ir a dormir.
Si el paciente lo tolera, use un enjuague bucal
de clorhexidina dos veces al día. Introduzca
enjuagues con solución salina 4 veces al día.
Continúe el uso de agentes antifúngicos si
fueron prescritos.
2. Mucositis grave – Continúe usando el protocolo
corriente de cuidados de la boca. Si el paciente
lo tolera, use un enjuague bucal de clorhexidina
dos veces al día. Introduzca enjuagues con
solución salina una o dos veces por hora.
Continúe el uso de agentes antifúngicos si
fueron prescritos. Puede ser necesario dar
líquidos intravenosos o parenterales.
LABIOS Y COMISURAS LABIALES
Observe por herpes simple y derive al médico.
INFECCIÓN POR CANDIDA
Observe por manchas blancas o áreas
blancas cremosas. Estas manchas pueden
significar infección o candidiasis bucal.
Observe si hay halitosis. Derive al médico.
CAPA EN LA LENGUA
Aconséjele al paciente que se cepille la
lengua, si no le duele, de atrás hacia adelante
con un cepillo de dientes suave 4 veces al día.
AMPOLLAS O GRIETAS EN LA LENGUA
Aumente el ingreso de líquidos,
especialmente agua. Inicie el protocolo de
cuidados para mucositis grave.
SEQUEDAD DE LA BOCA
Aumente el ingreso de líquidos.
Dé de beber abundante agua, especialmente
durante las comidas. Considere la posibilidad
de usar hielo molido, saliva artificial y goma de
mascar sin azúcar o helados de hielo.
DIENTES Y PRÓTESIS DENTALES
Cerciórese de que los pacientes con dientes
flojos, dientes postizos mal ajustados o
caries sean referidos al Departamento de
Odontología. Sáquele al paciente los dientes
postizos todas las noches y remójelos en
agua o en la solución habitual del paciente.
DEGLUCIÓN Y MASTICACIÓN
Tenga en cuenta los efectos sobre la
nutrición. Refiera al dietista.
23
 HISTORIAL DE SALUD BUCAL EJEMPLO

Nombre del paciente Nº de identificación

del paciente

Examen bucal externo:

Asimetría facial o agrandamiento glandular visible
En caso afirmativo, especificar ubicación

Examen de ganglios linfáticos

Grandes o dolorosos

En caso afirmativo, especificar ubicación

Llagas en la piel o los labios

En caso afirmativo, especificar ubicación

Aliento: Olor normal Mal aliento

Boca: Húmeda Seca

Dientes: Manchados Caries Rotos o quebrados

Maxilar superior
Maxilar inferior

Prótesis dentales: Sí No En caso afirmativo, marque todo lo que corresponda:

Superior completa Superior parcial Superior rota

Inferior completa Inferior parcial Inferior rota
Prótesis usadas todo el tiempo Prótesis usadas al dormir
Prótesis usadas sólo para comer Prótesis removidas para comer
Prótesis sucias Prótesis tienen el nombre o Nº de
identificación del paciente

¿Tiene el paciente molestias en la boca, dientes o prótesis dental?

Sí No En caso afirmativo, explicar:

Recomendaciones o comentarios sobre el examen:

Adaptado de Gil-Montoya JA, de Mello AL, Cardenas CB, Lopez IG. Oral health protocol for the dependent
institutionalized elderly. Geriatr Nurs. 2006 Mar-Apr; 27(2):95-101.
24
 Procedimiento de cuidados del tubo endotraqueal y la boca EJEMPLO
Pasos
1.Lávese las manos y póngase equipo de
protección personal.
2.Cerciórese de que el tubo endotraqueal
esté conectado al respirador mediante un
adaptador giratorio.
3.Apoye el tubo endotraqueal y los tubos de
la forma necesaria.
4.Si está indicada la aspiración, hiperoxigene
al paciente y aspire el tubo endotraqueal
(ver Procedimiento 10).
5.Suelte la cinta adhesiva y las
amarras usadas.
6.Si el paciente tiene un tubo nasal, limpie
alrededor del tubo endotraqueal con una
gasa o torundas de algodón mojadas en
solución salina. Continúe con el Paso 8.
7. Si el paciente tiene un tubo oral, saque el
bloque de mordida o el aparato respiratorio
orofaríngeo que actúa como bloque de
mordida. Continúe con el Paso 8.
8.Limpie la cavidad bucal con un cepillo de
dientes pediátrico o de adultos (suave) por lo
menos dos veces al día. Cepille los dientes
del paciente suavemente para limpiarlos y
quitar la placa dental. Sostenga el cepillo
contra los dientes con las cerdas a un ángulo
de 45 grados. Mueva las cerdas de un lado a
otro con un movimiento vibratorio desde las
encías hasta las coronas.
Limpie las superficies de masticación moviendo
el cepillo de un lado a otro con movimientos
cortos. Si la lengua tiene una capa, cepíllela
suavemente (para evitar el reflejo nauseoso y
el vómito) con el cepillo de dientes.
9.Además del cepillado dos veces al día,
utilice hisopos bucales con solución de
agua oxigenada al 1,5% para limpiar la
boca cada 2 a 4 horas. En cada limpieza,
aplique un humectante bucal hidrosoluble.
Razón
Reduce la transmisión de microorganismos y
secreciones corporales; precauciones normales.
Reduce la presión ejercida por las cánulas del
respirador sobre el tubo endotraqueal; lo cual
reduce el riesgo de úlceras de presión.
La aspiración de las vías respiratorias debe
hacerse únicamente por indicación clínica y no
para cumplir un horario fijo de tratamiento. Elimina
las secreciones que podrían obstruir el tubo.
Elimina las secreciones que podrían hacer
presión y producir deterioro de la piel.
El bloque de mordida o el aparato respiratorio
orofaríngeo evitan que los pacientes muerdan el
tubo endotraqueal y se obstruya el flujo de aire.
Una buena higiene bucal reduce la
colonización orofaríngea, que puede causar
neumonía asociada a ventilación mecánica.
Las cerdas suaves reducen la posibilidad de
traumatismo y sangrado y quitan la placa sin
afectar los tubos que hay en la boca.
Los cuidados bucales que se dan cada 2 a 4 horas
parecen favorecer la salud bucal.
Si no se dan cuidados bucales cada 4 a 6 horas,
es posible que se pierdan los beneficios anotados
anteriormente.
La mayoría de los estudios constatan la seguridad y
eficacia de agua oxigenada a más del 1% y menos
del 3% para eliminar la placa dental y mantener la
salud general de las encías. La saliva tiene una función
protectora. La ventilación mecánica seca la mucosa
oral, lo que afecta el flujo salival y contribuye a la
aparición de mucositis y colonización por bacterias
gramnegativas.
25
Consideraciones especiales
Utilice guantes que no sean de látex (p. ej.,
de nitrilo) si el paciente tiene alergia al látex.
Si el método de fijación del tubo
endotraqueal obstaculiza los
cuidados bucales eficaces, considere
la posibilidad de cambiar el método
de fijación.
Los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) recomiendan que los
pacientes con intubación nasal sean
intubados por la boca lo antes posible
para reducir el riesgo de NAVM.
El bloque de mordida debe fijarse
aparte del tubo endotraqueal para
evitar que éste se desplace. El bloque
de mordida puede ser un obstáculo
para el buen cuidado de la boca.
Los cepillos de dientes pediátricos o
de cerdas suaves pueden ser más
fáciles de usar en pacientes intubados.
Los hisopos de espuma son eficaces
para estimular la mucosa, pero no
tanto para eliminar la placa dental. Los
CDC recomiendan poner en práctica
un programa de cuidados bucales
completos para reducir la NAVM. No
se recomienda el uso de enjuague
bucal como agente de limpieza.

Pasos
10.Aspire la cavidad bucal y la faringe
con frecuencia.
11.Mueva el tubo bucal al otro lado de la boca.
Vuelva a colocar el bloque de mordida o el
aparato respiratorio orofaríngeo (que actúa
como bloque de mordida) junto al tubo
endotraqueal si fuera necesario para evitar
que el paciente muerda el tubo.
12.Verifique que el manguito esté bien inflado
(ver Procedimiento 11) con un volumen de
fuga o de oclusión mínimo.
13.Reconfirme la colocación del tubo (ver
Procedimiento 2), y observe la posición del
tubo respecto a los dientes o las narinas.
14.Fije el tubo endotraqueal en su lugar (de
acuerdo con las normas institucionales).
(Ver Procedimiento 2.)
Adaptado de: Scott JM. Chapter 3 Endotracheal Intubation (Assist). En: AACN Procedure Manual for Critical Care.
Wiegand DJ, Carlson KK, eds. 2005, Elsevier Inc, 21-27.
Procedimiento de cuidados del tubo endotraqueal y la boca EJEMPLO
Razón
Elimina las secreciones que hayan quedado
acumuladas en la parte superior del
manguito y que causan microaspiración.
Se ha demostrado que la aspiración
subglótica continua con un tubo
endotraqueal de diseño especial reduce la
neumonía asociada a ventilación mecánica.
Un proyecto de mejoramiento de calidad ha
demostrado que la limpieza bucal profunda
intermitente que sea parte de un programa
de cuidados bucales completos reduce la
neumonía asociada a ventilación mecánica.
Previene o reduce las áreas de presión en
los labios, lengua y cavidad bucal.
Reduce el riesgo de broncoaspiración;
asegura que el aire vaya a los pulmones y
no al estómago.
El tubo en general se coloca respecto de
los dientes a 21 cm en mujeres y a 23 cm
para hombres.
Evita el desplazamiento inadvertido del tubo.
26
Consideraciones especiales
El equipo de aspiración bucal y sus tubos deben
cambiarse cada 24 horas.
El equipo no desechable de aspiración bucal debe
enjuagarse con solución isotónica estéril de cloruro
de sodio después de cada uso, y colocarse sobre
una toalla de papel si no es desechable o cubierto.
La colocación del equipo de aspiración de
amígdalas de vuelta en el paquete se asocia con
mayor colonización.
La desconexión de un sistema cerrado de succión
usado para la aspiración bucal puede contribuir a
una mayor colonización bacteriana en el punto de
desconexión.
Se utilizan diversos métodos para fijar los
tubos endotraqueales, entre ellos, el uso
de un soporte para tubos manufacturado
especialmente, cinta de sarga (twill) y
cinta adhesiva. El método para fijar el
tubo endotraqueal no debe interferir con la
capacidad de dar un cuidado bucal frecuente
y completo.
 HOJA DE EVALUACIÓN DIARIA DE SALUD BUCAL EJEMPLO

Nombre del paciente______________________________________Nº de identificación?________________

del paciente

Fecha

MEMBRANAS MUCOSAS Y ENCÍAS

0= Rosadas y húmedas; encías firmes
1= Enrojecimiento, edema, placa de radiación
2= Úlceras o sangrado

BIENESTAR
0= Comodidad
1= Molestia
2= Dolor

LABIOS Y COMISURAS LABIALES

0= Suaves, rosados, húmedos
1= Secos o agrietados
2= Úlceras o sangrado
3= Herpes simple

INFECCIÓN/CANDIDA
0= No
1= Sí

LENGUA
0= Rosada y húmeda
1= Capa
2= Ampollas o grietas

DIENTES Y PRÓTESIS DENTALES

0= Limpios, sin residuos
1= Dientes flojos o prótesis mal ajustadas
2= Residuos
3= Caries

SALIVA/SEQUEDAD DE LA BOCA
0= Acuosa
1= Espesa
2= Ausente, boca seca

DEGLUCIÓN Y MASTICACIÓN
0= Normal
1= Incapaz de tragar o masticar la dieta normal
2= Incapaz de tragar la dieta blanda
3= Incapaz de tragar líquidos
4= Incapaz de tragar saliva

Puntaje= 0 Siga el protocolo estándar de cuidados de la boca

+ intervenciones específicas para la salud bucal.
Puntaje> 0 Siga el protocolo estándar de cuidados de la boca
+ consulte las intervenciones específicas e individuales.

Firma (iniciales)

27
 LOS CUIDADOS DE LA BOCA SON CRÍTICOS
El papel de los cuidados de la boca en la prevención de la neumonía
intrahospitalaria en pacientes internados
Guía de estudio independiente

Prueba posterior

Nombre: _________________________________________
Asocie las siguientes siglas con su definición.

A. NEH B. NN C. NIH D. NAVM

1. _____ Neumonía en un paciente que reside en la comunidad y que no ha estado en un entorno de

atención médica por al menos 90 días, ni ha residido en una institución de atención de largo plazo
más de 14 días antes de la aparición de los síntomas.

2. _____ Neumonía en un paciente que ha estado bajo apoyo respiratorio por lo menos 48 horas

3. _____ Neumonía en un paciente que aparece dentro de los 90 días después de ser dado de alta de un
hospital de agudos, un hogar para el cuidado de adultos mayores o un centro de cuidados de largo
plazo, o que recibe servicios de diálisis o atención sanitaria en su casa, que presenta neumonía al
momento de ser admitido a un hospital de agudos
4. _____ Neumonía que aparece por lo menos 48 horas después de la admisión y que no estaba presente ni
incubándose al momento de la admisión del paciente

Ponga en orden de aparición las siguientes etapas del camino a la NAVM (1-4).

5. _____ Los pulmones se contaminan con microorganismos

6. _____ Contaminación/colonización con bacterias por encima del manguito

7. _____ Disminución de la protección natural o del sistema de eliminación de secreciones

8. _____ Aspiración de microorganismos en los pulmones directamente a través del tubo endotraqueal o de
alrededor del manguito

Elección múltiple

9. _____ Según la lista que figura en la guía de estudio, ¿cuál de los siguientes elementos NO es un factor de
riesgo para la aparición de neumonía en pacientes hospitalizados?
A. Decúbito supino
B. Extremos de edad
C. Intubación endotraqueal repetida
D. Admisión al hospital

10. _____¿Cuál de los siguientes grupos recomienda el uso de un protocolo de cuidados bucales completos?
A. CDC B. APICC. C. AACN D. Todos los anteriores E. Ninguno de los anteriores

28
Evaluación
Los cuidados bucales son críticos:
El papel de los cuidados de la boca en la prevención de la neumonía intrahospitalaria
Escriba con claridad en letras de imprenta todos los datos para garantizar un registro correcto.

Nombre: Nº de licencia y estado que la otorga:*

Título: Número de Seguridad Social:* (si no tiene el número de licencia)

Nombre de la institución:

Domicilio:

Ciudad: Estado: Código postal:

Teléfono particular: Teléfono del trabajo:

(*) Para obtener créditos de Educación continua, es necesario que dé su número de seguro social o de licencia.
Marque un casillero: ® RN/LPN ® Téc. de cirugía ® Terapeuta respiratorio ® Admin. de suministros ® Otro

Fecha: __________________________ Facilitador/a: ______________________________

El proceso de evaluación es importante para determinar el grado con que este programa ha satisfecho sus
necesidades de aprendizaje y para medir su eficacia general. Haga un círculo alrededor del número que
refleje más fielmente su grado de acuerdo con cada aseveración.
Escala: 1=Malo a 5=Excelente
Objetivos: Malo --> Excelente
Indique el grado con que se satisficieron los objetivos de este programa.
1. Entender las clasificaciones clínicas de neumonía. 1 2 3 4 5
2. Analizar los factores de riesgo de la neumonía intrahospitalaria (NIH)
y la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) 1 2 3 4 5
3 Describir el camino hacia la neumonía asociada a ventilación mecánica 1 2 3 4 5
4. Explicar el papel del ambiente bucal en la aparición de la neumonía
intrahospitalaria y la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) 1 2 3 4 5
5. Examinar las intervenciones recomendadas en materia de cuidados bucales
y las razones basadas en evidencia de estas prácticas de atención de pacientes 1 2 3 4 5

Evaluación general Malo --> Excelente

6. Contenido 1 2 3 4 5
7. Conocimiento por parte de los autores 1 2 3 4 5
8. Material audiovisual 1 2 3 4 5
9. Materiales impresos repartidos 1 2 3 4 5
10. Calidad general del programa 1 2 3 4 5
Integridad del programa: Indique su grado de acuerdo con Desacuerdo --> Acuerdo
el siguiente enunciado
11. El contenido de este curso se presentó sin sesgos a favor
de un producto o fármaco comercial. 1 2 3 4 5
12. ¿Cuánto tiempo le llevó realizar este programa? ________________________
13. ¿Cuáles otros temas le serían beneficiosos? ________________________________________
14. Comentarios adicionales.

Enfermeros de Iowa únicamente: Llene la evaluación y déjela con el coordinador al final de la conferencia cuando le den el Certificado de asistencia;
también puede enviar la evaluación al Iowa Board of Nursing.
Los enfermeros diplomados de Florida deben dar su número de licencia de RN de Florida.

29
 En Kimberly-Clark nuestra misión es
proporcionar soluciones innovadoras
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Salud Digestiva
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