ASUHAN KEPERAWATAN ARDS

3.1. PENGKAJIAN
Pengkajian primer
1. Airway : Mengenali adanya sumbatan jalan napas
a. Peningkatan sekresi pernapasan
b. Bunyi nafas craklels
c. Jalan napas adanya sputum, secret, lendir
d. Jalan napas tidak bersih
2. Breathing
a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu
b. Frekuensi pernapasan : cepat
c. Sesak napas
d. terdapat retraksi atau tarikan dinding dada
e. Reflek batuk ada
f. Penggunaan otot Bantu pernapasan
g. Penggunaan alat Bantu pernapasan ada atau tidak
h. Irama pernapasan : teratur atau tidak
i. Bunyi napas tidak normal terdengan ronchi, crackles
3. Circulation
a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b. Sakit kepala
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas
d. Papiledema
e. Penurunan haluaran urine
4. Disability
a. Keadaan umum : GCS, kesadaran, klien nampak nyeri
b. gambaran pada thorax: infiltrate pulmonary fluffy bilateral
c. Riwayat penyakit dahulu / sekarang: klien memiliki riwayat hipertensi
d. Riwayat pengobatan
e. Obat-obatan / Drugs

Pemeriksaan fisik
1. Mata
a. Konjungtiva pucat (karena anemia)
b. Konjungtiva sianosis (karena hipoksia)
c. Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis)
2. Kulit
a. Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
b. Sianosis secara umum (hipoksemia)
c. Penurunan turgor (dehidrasi)
d. Edema
e. Edema periorbital
3. Jari dan kuku
a. Sianosis
b. Clubbing finger
4. Mulut dan bibir
a. Membrane mukosa sianosis
b. Bernafas dengan mengerutkan mulut
5. Hidung
a. Pernapasan dengan cuping hidung
6. Vena leher : Adanya distensi/bendungan
7. Dada
a. Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas pernafasan, dispnea, atau
obstruksi jalan pernafasan)
b. Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dengan kanan
c. Tactil fremitus, thrill, (getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran /rongga
pernafasan)
d. Suara nafas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
e. Suara nafas tidak normal (crekler/reles, ronchi, wheezing, friction rub, /pleural friction)
f. Bunyi perkusi (resonan, hiperresonan, dullness)
8. Pola pernafasan
a. Pernafasan normal (eupnea)
b. Pernafasan cepat (tacypnea)
c. Pernafasan lambat (bradypnea)

3.2.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan napas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan napas.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi alveoli, penumpukan cairan di
alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat, peningkatan
secret, penurunan kemampuan untuk oksigenasi, kelelahan.

3.3. INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
NO DX.KEP INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA EVALUASI
1. I Mempertahankan jalan1) Monitor fungsi1) Penggunaan otot-otot
napas efektif pernapasan, Frekuensi, interkostal/abdominal/leher
irama, kedalaman, dapat meningkatkan usaha
bunyi dan penggunaan dalam bernafas
otot-otot tambahan.
 2) Berikan Posisi semi
Fowler

3) Berikan terapi O2
2) Pemeliharaan jalan nafas
bagian nafas dengan paten

4) Lakukan suction
3) Mengeluarkan
secretmeningkatkan transport
5) Berikan fisioterapi oksigen
dada

4) Untuk mengeluarkan sekret

5) Meningkatkan drainase sekret

paru, peningkatan efisiensi
penggunaan otot-otot
pernafasan
2. II Meningkatkan pertukaran1) Kaji status pernapasan ,1) Takipneu adalah mekanisme
gas yang adekuat . catat peningkatan kompensasi untuk hipoksemia
respirasi dan perubahan dan peningkatan usaha nafas
pola napas .
2) Kaji adanya sianosis
dan Observasi
kecenderungan
hipoksia dan2) Selalu berarti bila diberikan
hiperkapnia oksigen (desaturasi 5 gr dari
3) Berikan istirahat yang Hb) sebelum cyanosis muncul
cukup dan nyaman
4) Berikan humidifier
oksigen dengan masker
CPAP jika ada indikasi3) Menyimpan tenaga pasien,
mengurangi penggunaan
5) Berikan obat-obat jika oksigen
ada indikasi seperti
steroids, antibiotik,4) Memaksimalkan pertukaran
 bronchodilator dan oksigen secara terus menerus
ekspektorant dengan tekanan yang sesuai

5) Untuk mencegah kondisi lebih

buruk pada gagal nafas.
3. III Kebutuhan cairan klien1) monitor vital signs 1) Berkurangnya
terpenuhi dan kekurangan seperti tekanan darah, volume/keluarnya cairan dapat
cairan tidak terjadi heart rate, denyut nadi meningkatkan heart rate,
(jumlah dan volume). menurunkanTD, dan volume
2) Amati perubahan denyut nadi menurun
kesadaran, turgor kulit,
kelembaban membran
mukosa dan karakter 2) mempengaruhi perfusi/fungsi
sputum. cerebral. Deficit cairan dapat
3) Hitung intake, output diidentifikasi dengan
dan balance cairan. penurunan turgor kulit,
Amati “insesible loss”
4) Timbang berat badan
setiap hari
5) Berikan cairan IV
dengan observasi ketat
3) Keseimbangan cairan negatif
merupakan indikasi terjadinya
deficit cairan.

4) Perubahan yang drastis

merupakan tanda penurunan
total body wate
5) mempertahankan/memperbaiki
volume sirkulasi dan tekanan
osmot