Fecha: ………………………………

Ficha clínica
Antecedentes Personales.

Nombre:….…………………………………………… ..R.U.T:..……………………………………..
Fecha de nacimiento:..……………………….......... …… Edad: ………………………………………
Tel. Celular:……………………………………………. Tel. Fijo:……………………………………
Dirección:……………………………………..…………Previsión de salud: ………………………...

Motivo de consulta.
……………………………………………………………………………………………………….
Fecha de última visita al Odontólogo:………………………….………………………….………….
Tratamiento recibido:…………………………………………………………………………..……..
Presencia de algún problema durante la atención odontológica:………………………………………

Antecedentes médicos.
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Medicamentos usados:………………..……………………………………………………….
Alergias sufridas:………………………………………………………………………………
Cirugías recibidas o tratamientos médicos actuales:………………………….………………..

Evaluación odontológica.

Estado gingival: ……………………………………………………………………………………….

Diagnostico general: …………………………………………………………………………………...

Diagnóstico. Diagnóstico.

1.1/5.1…………………………………………....................................
1.2/5.2…………………………………………………………………………
1.3/5.3…………………………………………………………………………
1.4/5.4………………………………………………………………..………
1.5/5.5………………………………………………………..………………
1.6……………………………………………………………..……….........
1.7………………………………………………………………..……………
1.8……………………………………………………………………… ……
2.1/6.1………………………………………………………………………..……
2.2/6.2………………………………………………………………...………….
2.3/6.3………………………………………………………………..……………
2.4/6.4………………………………………………………………………………
2.5/6.5………………………………………………………………………………
2.6……………………………………………………………………………………
2.7……………………………………………………………………………………
2.8……………………………………………………………………………………

3.1/7.1…………………………………….......................................
3.2/7.2………………………………………………………………...……
3.3/7.3………………………………………………………………………
3.4/7.4………………………………………………………………………
3.5/7.5……………………………………………………………...………
3.6…………………………………………………………………….........
3.7……………………………………………………………………………
3.8……………………………………………………………………………
4.1/8.1…………………………………………………………………….…………
4.2/8.2…………………………………………………………………….…………
4.3/8.3…………………………………………………………………….…………
4.4/8.4………………………………………………………………….……………
4.5/8.5………………………………………………………………….……………
4.6………………………………………………………………………….………….
4.7……………………………………………………………………………….…….
4.8……………………………………………………………………………….…….

Convenciones: LNCA: lesión no cavitada activa. LNCD: lesión no cavitada detenida. LC: lesión cervical.
LCA: lesión cavitada activa. LCD: lesión cavitada detenida. OA: obturación Amalgama.
OVi: obturación ionomero. OF: obturación filtrada. OC: obturación Composite.
o: oclusal. m: mesial. d: distal. v: vestibular. l: lingual.
 Evolución del tratamiento.

Fecha. Diente. Procedimiento. Firma

 Consentimiento informado.

Fecha: ……………………………..

Yo: …………………………………………………………………………………………
De Rut: ……………………………………………………………………………………
Declaro:
Que el cirujano Dentista:……………………………………………………………… me
ha explicado completamente los fines y naturaleza de las terapias, procedimientos
quirúrgicos y/o cirugías a los que seré sometido/da. Asimismo, se me han informado
los beneficios y complicaciones que estos pudiesen producir.
Tratamiento: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Además, acepto que Si en el curso de estos se presentaran condiciones imprevistas que

requieran de procedimientos diferentes a los previstos, consiento a la realización de los
procedimientos adicionales que el Odontólogo considere necesarios.
Asimismo, permito la administración de los anestésicos que se consideren necesarios.
Finalmente Confirmo que he leído todo lo anterior.

Firma Paciente o Tutor Legal Firma Cirujano Dentista.

Firma Paciente o Tutor Legal