INTRODUCCIÓN Las miopatías inflamatorias son un grupo de trastornos que comparten la

característica común de la lesión muscular inmunomediada. Las distinciones clínicas e histopatológicas entre
estas condiciones sugieren que diferentes procesos patógenos subyacen a cada una de las miopatías
inflamatorias. Los más comunes de estos trastornos incluyen:
●Dermatomiositis (DM)
●Síndromes de superposición (con otra enfermedad reumática sistémica)
●Miositis de cuerpos de inclusión (IBM)
●Miopatía necrotizante inmunomediada (IMNM)
●Polymyositis (PM)

Ningún factor ambiental específico o causa infecciosa tiene roles conocidos en estos trastornos.

Otros subtipos de miopatía inflamatoria incluyen la miositis eosinofílica y la miositis granulomatosa. Muchos
pacientes con miopatías inflamatorias no pueden ser asignados a ninguna categoría y pueden clasificarse
como que tienen miositis inespecífica [ 1,2 ]. Los mecanismos precisos que conducen a la lesión tisular en las
miopatías inflamatorias están poco definidos en la mayoría de los casos.

Aquí se revisa la patogenia de las miopatías inflamatorias, que incluyen DM, IBM, PM y miopatía
necrotizante. Las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de las miopatías inflamatorias, la
patogenia de la DM juvenil y la PM, y los síndromes de superposición asociados con enfermedades reumáticas
sistémicas se analizan en otra parte. (Ver

DERMATOMIOSITIS Se desconocen los mecanismos patógenos precisos responsables de la

dermatomiositis (DM), y se han propuesto varios modelos diferentes. Un modelo, que el autor favorece, se
centra en el papel central de los interferones de tipo 1 (IFN) para causar lesiones capilares, miofibras y
queratinocitos [ 3-5 ]. Una visión alternativa se centra en la hipótesis de que la lesión por miofibra de DM se
debe a un anticuerpo y una microangiopatía mediada por el complemento [ 6,7 ]. La DM en algunos pacientes
es un síndrome paraneoplásico asociado con el cáncer a través de mecanismos
desconocidos. (Ver "Malignidad en dermatomiositis y polimiositis".)

Está bien establecido que la patología muscular de la DM se caracteriza por lesiones tanto de los capilares
como de las miofibras. Las miofibras perifasciculares, ubicadas en los límites entre los fascículos y el tejido
conectivo perimisial, parecen dirigirse preferentemente. Las preguntas centrales sobre la patogenia de la DM
son:

●¿A través de qué mecanismo se lesionan los capilares?

●¿Cuál es la relación entre la lesión capilar y la lesión perifascicular perifismicular de miofibra?

Interferón de tipo 1 : hay pruebas sustanciales de que la inducción de productos génicos inducibles por IFN
de tipo 1, tanto los transcritos como las proteínas, está altamente asociada específicamente con la DM
[ 3,4,8 ]. Los niveles séricos de IFN-beta están altamente correlacionados con la actividad de la enfermedad
clínica de la piel con DM [ 9 ].
●Células positivas para CD4: abundan las células inflamatorias que expresan la proteína CD4
[ 10,11 ]. Aunque la naturaleza de estas células CD4 + no se comprende completamente, muchas de ellas
son células dendríticas plasmocitoides (pDC) ( imagen 1 ), células inmunes que son competentes para
producir interferones de tipo 1 (IFN-alfa y beta, y posiblemente omega) [ 12,13 ]. Tales pDC se han
denominado "células productoras de interferón naturales" debido a su capacidad para producir más de 1000
veces la cantidad de IFN-alfa que otros tipos de células [ 14 ].
●Proteínas inducibles por IFN tipo 1: entre los pacientes con DM, se ha observado que la proteína inducible
por IFN tipo 1, la proteína A resistente a myxovirus (MxA), se expresa densamente en las miofibras
perifasciculares y algunas veces en todas las miofibras [ 12 ]. La expresión de MxA en las miofibras es
específica de la DM, y la MxA también está sobreexpresada en la epidermis [ 15 ]. La detección de MxA en
músculo es el biomarcador más sensible para la DM [ 16 ].
●Anticuerpo anti-IFIH1: un anticuerpo que reconoce la proteína 1 que contiene el dominio C helicasa inducida
por IFN tipo 1 (IFIH1, también llamada MDA-5) parece mostrar una buena sensibilidad y una especificidad
muy alta para la DM amiopática. Entre los 262 pacientes en Japón con una variedad de enfermedades del
tejido conectivo, los anticuerpos anti-IFIH1 demostraron un 69 por ciento de sensibilidad y más del 99 por
ciento de especificidad para la DM amiopática [ 17 ]. Hubo niveles significativos de autoanticuerpos anti-IFIH1
en 22 de 32 pacientes con DM amopática, pero solo en 1 de 35 pacientes con DM clásica y en 0 de 53
pacientes con polimiositis (MP).
En una serie de 77 pacientes con DM en los EE. UU., También se observó una asociación de anticuerpos
anti-IFIH1 con DM amopática y clínicamente miopática (aquellos sin debilidad pero con cierta elevación de
enzimas musculares); sin embargo, la sensibilidad y la especificidad para la enfermedad amopática fueron
inferiores a las de la población de estudio japonesa [ 18 ]. Este anticuerpo es, por lo tanto, un biomarcador
potencial de la DM amopática, aunque se necesita investigación adicional para establecer cómo se relaciona
con la patogénesis de la enfermedad, y será necesario realizar estudios adicionales en otras poblaciones y en
un mayor número de pacientes para determinar su utilidad clínica.
●Creación de perfiles de expresión génica: los perfiles a gran escala, mediante microarrays, de transcritos de
ARNm abundantes en la miopatía inflamatoria muscular han mostrado niveles muy altos tanto de transcritos
de inmunoglobulina como de muchos transcritos que se sabe que son inducidos por IFN tipo 1, IFN alfa y IFN
beta [ 12,19-21 ]. Los transcritos inducibles por IFN de tipo 1 son la vía más regulada por incremento presente
en el músculo de la DM, con aproximadamente el 90 por ciento de los más altos transcritos regulados por
incremento diferencial pertenecientes a esta clase. El grado de regulación al alza de la mayoría de estas
transcripciones es exclusivo de la DM entre las miopatías inflamatorias [ 8]]. Por ejemplo, la transcripción para
ISG15 (gen estimulado con IFN 15) fue 570 veces mayor, y MxA fue 280 veces mayor en la DM que en el
músculo normal, en comparación con aproximadamente cinco veces mayores niveles en comparación con la
normal para cada una en PM e IBM [ 22 ].
La regulación al alza de estas transcripciones inducibles por IFN tipo 1 también está presente en la sangre,
pero este hallazgo no es exclusivo de la DM. Tal regulación positiva está presente tanto en la DM como en la
PM y se correlaciona con la actividad de la enfermedad en pacientes individuales [ 22 ].
●Inclusiones tubuloreticulares: las inclusiones tubuloreticulares que son idénticas a las que se han
denominado "inclusiones de lupus" son biomarcadores para la exposición al interferón tipo 1; una variedad de
tipos de células cultivadas, incluidas las células endoteliales humanas, desarrollan inclusiones
tubuloreticulares in vitro cuando se exponen a IFN-alfa o beta pero no a interferón gamma de tipo 2 [ 23-
27 ]. El hallazgo de inclusiones tubuloreticulares en los capilares musculares es altamente específico para la
DM [ 28,29 ]; tales inclusiones se han encontrado, por ejemplo, en la DM infantil en 76 a 98 por ciento de todos
los vasos sanguíneos intramusculares [ 30 ].

Basándose en estas y otras observaciones, se puede construir un modelo de la patogénesis de la DM

resultante de la inducción de productos génicos inducibles por IFN tipo 1 ( algoritmo 1 ) [ 5 ]. De acuerdo con
este modelo, la producción de IFN tipo 1 por pDC puede ocurrir mediante la participación del receptor 9 (TLR-
9) y TLR-7, que se unen al ADN o ARN específico de la secuencia [ 31 ]. Los autoanticuerpos unidos al ADN
o ARN en el músculo de la DM pueden estimular las CDP para secretar IFN tipo 1, como se cree que ocurre
en el lupus eritematoso sistémico [ 32 ]. Se pueden producir lesiones a las miofibras en la DM debido a la
producción inapropiada y sostenida de transcritos o proteínas inducibles por IFN tipo 1 dentro de las miofibras
a través de efectos desconocidos.

Estos marcadores de actividad de IFN de tipo 1, transcripciones de genes inducibles por IFN de tipo 1 e
inclusiones tubuloreticulares, sugieren una enfermedad causada por IFN de tipo 1. Sin embargo, la detección
de las transcripciones que codifican las IFN tipo 1 o las proteínas IFN-alfa o beta en el músculo de la DM no
ha sido impresionante. La identidad de los factores que impulsan la transcripción de los genes inducibles por
IFN-alfa o beta en la DM es, por lo tanto, desconocida, y es totalmente posible, aunque especulativo, que
algunas moléculas distintas del IFN tipo 1 sean capaces de inducir esta vía.
Autoanticuerpos : se han notificado autoanticuerpos con afinidades para diversos antígenos, como la
aminoacil ARNt sintetasa, en la DM y otras miopatías inflamatorias, incluidas la PM, la miopatía necrotizante
y los síndromes de superposición [ 33-35 ]. El papel patógeno de cualquiera de estos anticuerpos es incierto
y continúa explorándose, aunque la detección de estos anticuerpos puede ser útil clínicamente debido a su
asociación con síndromes clínicos particulares. (Ver "Manifestaciones clínicas de la dermatomiositis y
polimiositis en adultos", sección sobre 'Autoanticuerpos' ).

Anti-Jo-1 (anti-histidil tRNA sintetasa), uno de los numerosos anticuerpos comúnmente denominados
"autoanticuerpos específicos de miositis" (MSA), presenta una especificidad relativa, pero no absoluta, de PM
y DM [ 33 ]. Varias series han documentado un total de más de 30 pacientes con anticuerpos anti-Jo-1 y
enfermedad pulmonar intersticial pero sin miositis [ 36,37 ]. En un estudio, se mostró una asociación positiva
entre los niveles de anticuerpos anti-Jo-1 y la actividad de la enfermedad en pacientes con miopatía
inflamatoria [ 38].]. La asociación fue más fuerte en una pequeña cohorte en serie que en el análisis transversal
más amplio, pero el papel patógeno de los anticuerpos aún no se ha comprobado. También faltan pruebas de
la mayoría de los anticuerpos que los autoanticuerpos específicos de miositis o específicos lesionan en el
músculo. Como ejemplo, los modelos de ratón de miositis inducida por la inmunización con histidil ARNt
sintetasa no dependen del desarrollo de respuestas de anticuerpos [ 39 ] y se ha hipotetizado que están
mediados por mecanismos inmunitarios innatos o por la acción de la histidil ARNt sintetasa como quimiocina
[ 39 ].

Es posible que los capilares se lesionen primero con un ataque dirigido por anticuerpos contra un antígeno
endotelial, y se produzca atrofia perifascicular como consecuencia de la falta de suministro de sangre a estas
miofibras particulares [ 6,7 ]. Sin embargo, no se ha identificado un autoanticuerpo patógeno para un antígeno
endotelial específico.

La lesión de las células endoteliales también puede comenzar por algún otro medio, y la activación de la
cascada del complemento en la superficie endotelial se desarrolla como un fenómeno secundario. Además,
las fibras musculares perifasciculares pueden ser menos vulnerables a la isquemia que las fibras musculares
centrales, según los modelos experimentales [ 40,41 ]. También existe una falta de evidencia de que dichas
fibras estén dañadas por la isquemia en la DM, como la presencia de transcripciones o proteínas en estas
miofibras que se cree que están inducidas específicamente por la isquemia [ 42 ]. En particular, la deposición
del complemento microvascular está casi ausente en los fascículos que contienen atrofia perifascicular y, en
cambio, se limita a otros fascículos [ 43 ].

MISITIS DEL CUERPO DE INCLUSIÓN Los pacientes con miositis por cuerpos de inclusión (IBM)

presentan características clínicas y patológicas distintivas, incluidas las células inflamatorias que rodean las
miofibras y las vacuolas con borde. Sin embargo, los mecanismos de lesión de miofibra en IBM son poco
conocidos. Algunas miofibras parecen lesionarse al invadir las células T citotóxicas, mientras que otras no
tienen causa aparente de sus anormalidades morfológicas y se las denomina degenerativas. Se han
desarrollado varias hipótesis para explicar la fisiopatología de IBM, pero ninguna teoría bien fundamentada
explica todas las características de esta condición. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
miositis por cuerpos de inclusión" y "Manejo de la miositis por cuerpos de inclusión" .)

Un grupo de trastornos musculares hereditarios, a veces referidos como miopatías de cuerpos de inclusión o
miopatías de cuerpos de inclusión hereditarios ("h-IBM") solo tiene un parecido superficial con esta
enfermedad y se analiza en otra parte. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la miositis por cuerpos
de inclusión", sección "Diagnóstico diferencial" ).

Mecanismos de la enfermedad de IBM : varias observaciones en pacientes han sido de particular interés
en el estudio de los mecanismos de la enfermedad de IBM. Los estudios en animales no han proporcionado
información que pueda generalizarse fácilmente a IBM humana [ 44-57 ].
Papel de las respuestas inmunitarias adaptativas : existe abundante evidencia de un papel importante de
las respuestas inmunitarias adaptativas (dirigidas por antígenos) en IBM, incluidos los infiltrados de las células
T CD4 + intramusculares, las células T CD8 + citotóxicas, las células dendríticas mieloides y las células
plasmáticas que se encuentran dentro de los fascículos. rodeando ( imagen 2 ) y desplazando ( imagen 3 )
las miofibras y, a veces, invadiéndolas ( imagen 4 ). Las siguientes observaciones apoyan esta opinión:

●La maduración clonal restringida de las células T y B intramusculares se muestra mediante la secuenciación
del receptor de antígeno [ 5,58,59 ]. Los hallazgos de diferentes alelos del gen del complejo principal de
histocompatibilidad (MHC) asociados con IBM en diferentes poblaciones, incluidos los alelos que se observan
en otras enfermedades autoinmunes, como DRB1 * 0301 [ 60 ], sugieren una influencia genética .
●Otra evidencia de un papel importante para la producción de anticuerpos impulsada por antígenos proviene
de estudios de micromatrices de la expresión de genes en muestras de biopsias musculares que muestran
que las transcripciones más abundantes en el músculo IBM se derivaron de genes de inmunoglobulina
[ 19,20,58 ]. Estas células plasmáticas muestran evidencia de maduración de afinidad impulsada por antígeno
y expansión clonal [ 59 ].
●La presencia de células dendríticas mieloides, que son células potentes presentadoras de antígenos,
también se predijo mediante el análisis de micromatrices [ 61 ]. Las células dendríticas mieloides en IBM y PM
a menudo rodean y algunas veces invaden las fibras musculares no necróticas ( imagen 5 ) [ 62 ]. También
están presentes en colecciones densas de infiltrados inflamatorios que desplazan a las miofibras en su
morfología estrellada diferenciada, lo que sugiere que pueden estar activando localmente células T, un
proceso que generalmente ocurre principalmente en los ganglios linfáticos.
●Se han identificado los objetivos de la respuesta inmune adaptativa. Se detectó un autoanticuerpo dirigido
contra 5'-nucleotidasa 1A citosólica (cN1A) en al menos la mitad de los pacientes con IBM estudiada, y la
fuerte reactividad del anticuerpo tenía una especificidad relativamente alta para IBM, en comparación con
otras enfermedades musculares [ 63-65]. Las pruebas de sangre para detectar la presencia de anticuerpos
anti-cN1A pueden ser útiles en el diagnóstico. La reactividad del antígeno cN1A se localizó en áreas de
degeneración mionuclear, acumulándose en regiones perinucleares y vacuolas bordeadas en el músculo
IBM. Otro posible antígeno, la alfa-B cristalina, también se ha identificado en algunos pacientes con IBM [ 66 ].
En IBM, algunas miofibras están visiblemente invadidas por las células T, lo que sugiere un mecanismo de
lesión de miofibra, aunque muchas miofibras simplemente son desplazadas por las células T sin aparente
invasión, y muchas otras miofibras son morfológicamente anormales sin células vecinas del sistema
inmunitario. Hay una necrosis de miofibras menos frecuente y una invasión más frecuente de miofibras no
necróticas por células mononucleares en IBM en comparación con polimiositis (PM) [ 67 ]. Una hipótesis para
explicar estos hallazgos es que las moléculas secretadas solubles del sistema inmunológico desempeñan un
papel en la lesión de la miofibra de IBM.
● Laexpansión de las células T CD8 + y CD57 + en la sangre y el músculo es común en IBM y puede dar lugar
a un diagnóstico superpuesto de leucemia linfocítica granular de células T grandes [ 68 ].

Anomalías miofibrilar - varias anomalías de las fibras musculares observados en la microscopía de rutina
o al microscopio electrónico son características de IBM. Estos incluyen vacuolas con borde, cuerpos de
inclusión, tubulofilamentos y material congofílico, pero se desconoce el papel de estas estructuras en la
patogénesis [ 69 ].

Degeneración nuclear y redistribución sarcoplásmica de TDP-43 : las vacuolas con borde son una
característica distintiva del músculo IBM. Se supuso que dichas estructuras surgían de la degradación nuclear
[ 70-74 ]. La mayoría de las vacuolas con borde están recubiertas con las proteínas de membrana nuclear
lamin A / C y emerin [ 69 ] y con la histona H1 [ 75 ], lo que sugiere que con frecuencia se derivan de la
descomposición myonuclear. Los estudios han encontrado una proteína de unión a ácido nucleico que recubre
vacuolas de algunas miofibras de IBM, pero no confirma las afirmaciones de la abundancia de la transcripción
de la proteína precursora beta-amiloide específica [ 72]. El descubrimiento de la proteína de unión a ácido
nucleico TDP-43 en el sarcoplasma no nuclear de IBM ha hecho avanzar esta línea de investigación [ 76-79 ].

Las anomalías en la distribución de TDP-43 en las miofibras de IBM con microscopía fluorescente están
presentes en aproximadamente una cuarta parte de las miofibras de IBM, la mayoría de las cuales parecen
morfológicamente normales o solo mínimamente anormales en las secciones retenidas de hematoxilina y
eosina (H&E) paralelas ( imagen 6 ) [ 76 ]. En estas fibras, el TDP-43 se ha redistribuido desde su ubicación
normalmente nuclear al sarcoplasma ( imagen 7 ). Tanto los mecanismos como las consecuencias de la
redistribución de TDP-43 de los mionucleos al sarcoplasma en un alto porcentaje de las miofibras de IBM son
inciertos. La acumulación anormal de TDP-43 extranuclear puede conducir a una interacción perjudicial o al
secuestro de ciertos ARNm o microARN particulares y puede afectar la traducción de proteínas específicas
en IBM.

Lesión de miofibras mediada por beta-amiloide (A-beta) : varios estudios han examinado un posible
papel para la proteína precursora de beta-amiloide (beta-APP) en la lesión de miofibra en IBM, pero faltan
pruebas convincentes en apoyo de esta hipótesis [ 80 , 81 ]. Esta teoría ampliamente discutida sugiere que la
transcripción de la beta-APP está producida en exceso por las miofibras en IBM, seguida de la
sobreproducción de la proteína beta-APP, que luego se escinde para producir uno de sus fragmentos, la beta-
amiloide (A-beta), que resulta a través de mecanismos inciertos En lesiones de miofibra y muerte [ 81 ].

Existen varias limitaciones notables en la hipótesis de toxicidad A-beta, y varios estudios [ 19,44,80,82-
84 ] han contradicho estaafirmación :

●La proteína A-beta se ha identificado en el músculo de IBM mediante el uso de reactivos

inmunohistoquímicos que reaccionan de forma cruzada con la proteína beta-APP, pero no con Western blot,
y está presente no específicamente en la regeneración de las miofibras en todas las enfermedades
musculares, no solo en IBM [ 83 ].
●Existe una falta de evidencia de que la transcripción de la beta-APP esté sobreproducida específicamente
por las miofibras de IBM; también se produce en exceso en la regeneración de las fibras musculares en todas
las enfermedades musculares estudiadas, como la PM, la dermatomiositis (DM), la esclerosis lateral
amiotrófica y la distrofia muscular de Duchenne [ 83,85].
●Los estudios cuantitativos de micromatrices no mostraron diferencias en la abundancia de transcripciones
de beta-APP en IBM en comparación con PM [ 19 ], y los estudios basados en la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) de transcripciones de beta-APP en músculos de IBM no mostraron diferencias entre la
abundancia de la transcripción en IBM y PM, con incluso mayores cantidades de transcripción de beta-APP
en dermatomiositis que IBM [ 84 ].

Por lo tanto, en opinión del autor, no hay datos suficientes para respaldar la sugerencia de que la
sobreproducción de transcripción de beta-APP es responsable de IBM en pacientes humanos. Aunque se han
propuesto ratones que sobreproducen la transcripción de la beta-APP como modelos de IBM, la
sobreproducción de la transcripción de la beta-APP es una ocurrencia no específica observada en la
regeneración de las fibras musculares en todos los trastornos neuromusculares [ 44,80 ].

Proteína tau y otras moléculas : se ha informado que varias moléculas, además del beta amiloide, se
acumulan en las miofibras de IBM y se supone que desempeñan un papel en la lesión de la miofibra, incluidas
las formas fosforiladas de la proteína asociada a los microtúbulos tau (MAPT) [ 86 ] . Sin embargo, la evidencia
de que tau está presente en las miofibras de IBM se limita a su detección inmunohistoquímica por anticuerpos
(inmunorreactividad "tau"), y el anticuerpo más común utilizado para detectarla, SMI-31, se dirige
principalmente contra una proteína diferente, el neurofilamento fosforilado H Los estudios han demostrado
que la inmunorreactividad "tau" está presente en los mionucleos musculares normales y que parte o toda esta
inmunorreactividad se debe a la presencia de neurofilamento H [ 86].]. También se ha informado que muchas
otras moléculas se acumulan en las miofibras de IBM y se ha sugerido que tienen un papel en la lesión de la
miofibra de IBM.

POLIMIOSITIS Los mecanismos inmunitarios implicados en la polimiositis (PM) parecen similares a los

responsables de la miositis por cuerpos de inclusión (IBM); Los hallazgos patológicos y moleculares son
similares para estas dos enfermedades, a pesar del parecido más cercano del fenotipo clínico de PM con
dermatomiositis (DM).
Los desafíos para comprender la patogenia de la PM incluyen la naturaleza muy heterogénea de este grupo
de pacientes y las dificultades entre los expertos para acordar los criterios diagnósticos. Los pacientes
diagnosticados con PM en el pasado incluyen a muchos que ahora están clasificados como con síndromes
superpuestos, IBM y miopatía necrotizante. Además, algunos pacientes con distrofias musculares
relacionadas con disferlina y mutaciones de calpaína-3 han sido diagnosticados erróneamente con PM debido
a la presencia de células inmunes en las biopsias musculares. (Ver "Manifestaciones clínicas de
dermatomiositis y polimiositis en adultos" y "Miositis por cuerpos de inclusión" más arriba y "Miopatía
necrotizante mediada por inmunidad" másabajo).

Los hallazgos comunes a PM e IBM, que sugieren mecanismos similares de lesión, incluyen las células T
endomisiales que rodean e invaden las miofibras [ 67,87 ], los macrófagos [ 10,87 ], las células dendríticas
mieloides [ 62 ] y las células plasmáticas [ 58 ]. Sin embargo, a diferencia de los pacientes con IBM, los
pacientes con PM pueden exhibir autoanticuerpos circulantes [ 34,35] o expresión alta en la sangre, pero no
en el músculo, de transcritos inducibles por interferón de tipo 1 (IFN) [ 22 ].

Los pacientes con MP generalmente pueden distinguirse de los pacientes con DM basándose en varias
características inmunohistológicas. Éstos incluyen:

●Infiltrado de células inflamatorias fasciculares que invaden las fibras musculares individuales ( imagen 8 )
[ 88 ].
●Lesión de fibras musculares difusas en todo el fascículo, con un tamaño variable de las fibras musculares y
falta de vasculopatía o deposición de complejos inmunitarios.
●Lesión de miofibra por linfocitos T citotóxicos CD8 + que rodean e invaden las miofibras. En algunos
pacientes, el infiltrado inflamatorio puede involucrar fibras musculares no necróticas.
●Expresión mejorada de antígenos del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) de clase I por las fibras
musculares [ 89].

Aunque la inflamación perivascular, perimisial o endomisial suele estar presente, estos hallazgos son
inespecíficos y pueden ocurrir en distrofias musculares, miopatías metabólicas después de la rabdomiolisis y,
como se señaló anteriormente, IBM [ 90 ].

MYOPATHY NECROTIZANTE MEDIANTE INMUNE Esta afección poco común, que a veces se

confunde con la polimiositis (PM), puede ocurrir en varios entornos, como un trastorno paraneoplásico o en
asociación con el uso de ciertos fármacos, incluidas las estatinas [ 91 ]. En la pequeña cantidad de pacientes
con estatinas que desarrollan este síndrome, la miositis que se desarrolla en asociación con el uso de estos
medicamentos persiste a pesar de la suspensión del fármaco, a diferencia de la miopatía más típica
relacionada con las estatinas que se resuelve después de la suspensión del fármaco. La condición puede
responder a terapias inmunosupresoras, apoyando la opinión de que esta condición está mediada por el
sistema inmunitario, a pesar de la falta de una invasión sustancial de células inmunes en el
músculo. (Ver "Eventos adversos relacionados con la estatina muscular" y"Diagnóstico y diagnóstico
diferencial de dermatomiositis y polimiositis en adultos", sección "Diagnóstico diferencial" .)

En pacientes con miopatía necrotizante autoinmune, que a veces se clasifica con PM, hay fibras musculares
necróticas dispersas. La miopatía necrotizante a veces se asocia con anticuerpos contra partículas de
reconocimiento de señal (SRP) [ 92,93]. Las pequeñas cantidades de células inmunes que están presentes
en el músculo parecen ser macrófagos que invaden miofibras secundarias a la necrosis de estas miofibras. No
hay evidencia de invasión de miofibras que de otro modo parezcan morfológicamente normales, y las células
inflamatorias no están presentes en las ubicaciones perivasculares o endomisarias, a diferencia de la
dermatomiositis (DM), PM o miositis por cuerpos de inclusión (IBM). A diferencia de los pacientes con DM,
estos pacientes no presentan atrofia perifascicular. A veces, se encuentran células inflamatorias alrededor de
pequeños vasos sanguíneos y se ven membranas basales engrosadas. Una hipótesis es que las moléculas
solubles circulantes pueden dañar las miofibras, pero se sabe poco sobre los mecanismos subyacentes a esta
entidad. Las estatinas regulan al alza la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa (HMGCR),94 ].
 MIOSITIS ASOCIADA CON DROGAS Varios fármacos parecen contribuir al desarrollo de la miopatía

inflamatoria, incluidas las estatinas, el interferón (IFN) -alfa y beta, los inhibidores del factor de necrosis tumoral
(FNT), el L-triptófano y otros [ 91,95-107 ]. La interpretación de la causalidad a menudo se confunde con la
presencia de la enfermedad subyacente para la cual se usan los medicamentos. Este tema se discute en
detalle en otra parte. (Consulte "Miopatías inducidas por fármacos" y "Miopatías inducidas por fármacos", la
sección "Mecanismos" y "Eventos adversos relacionados con el músculo de la estatina" y "Miopatía
necrotizante inmunomediada" másarriba y "Factores de riesgo y posibles causas de esclerosis sistémica
(esclerodermia) ",y "Diagnóstico y diagnóstico diferencial de dermatomiositis y polimiositis en adultos", sección
"Diagnóstico diferencial" .

OTRAS MIOPATÍAS Se han descrito otras formas de miositis, algunas de las cuales presentan

características histológicas características. Éstos incluyen:

●Miositis eosinofílica: la miositis eosinofílica a veces se clasifica como una forma de polimiositis (MP). El único
rasgo distintivo es la presencia de eosinófilos en las secciones de biopsia muscular y, ocasionalmente, la
eosinofilia en sangre. La infección parasitaria crónica es una causa conocida de este síndrome. Cabe destacar
que algunos pacientes con miositis eosinofílica tienen mutaciones en la calpaína 3 [ 108,109 ]. Las mutaciones
en este gen también dan lugar a un síndrome de distrofia muscular hereditario (distrofia muscular de la cintura
y las extremidades tipo 2A). Los mecanismos por los cuales las mutaciones de calpaína-3 conducen al
reclutamiento de eosinófilos en el músculo son desconocidos.
●Miositis granulomatosa: la miositis granulomatosa es un síndrome clínico de debilidad asimétrica distal y la
presencia de granulomas en secciones de biopsia muscular ( imagen 9 ). Puede ocurrir con afectación
sistémica que conduce a un diagnóstico de sarcoidosis [ 110 ] o enfermedad de injerto contra huésped
[ 111,112 ], o puede ser idiopática, sin otra enfermedad asociada [ 110,113 ]. Los macrófagos, linfocitos y
células plasmáticas están presentes en el músculo afectado, pero los mecanismos de la miositis
granulomatosa idiopática son desconocidos [ 113 ].
●Miositis asociada con enfermedad de injerto contra huésped: la enfermedad de injerto contra huésped puede
asociarse con miositis, caracterizada patológicamente como una serie de síndromes que incluyen
dermatomiositis (DM) ( imagen 10 ) [ 114-117 ], PM [ 118 ], y miositis granulomatosa [ 111,112 ]. La patogenia
de estos síndromes es poco conocida, pero la presencia de infarto en algunos de estos indica claramente una
lesión vascular (vea los paneles C y D en la imagen) ( imagen 10 ).

RESUMEN

●Las miopatías inflamatorias, que incluyen dermatomiositis (DM), polimiositis (PM), miositis por cuerpos de
inclusión (IBM) y trastornos relacionados, comparten la característica común de la lesión muscular mediada
por el sistema inmunitario. Las distinciones clínicas e histopatológicas entre estas condiciones sugieren que
diferentes procesos patógenos subyacen en cada una de las miopatías inflamatorias, pero los mecanismos
precisos que conducen a una lesión tisular en las miopatías inflamatorias están mal
definidos. (Vea 'Introducción' arriba).
●Se desconocen los mecanismos precisos responsables de la DM, y se han propuesto varios modelos
diferentes. Un modelo, que el autor favorece, se centra en un papel central para los interferones de tipo 1
(IFN). Una visión alternativa se centra en la hipótesis de que la lesión por miofibra de DM se debe a un
anticuerpo y a una microangiopatía mediada por el complemento. El papel patógeno de los autoanticuerpos
específicos de la miositis es incierto. (Consulte 'Dermatomiositis' arriba e 'Interferón tipo 1' arriba
y 'Autoanticuerpos' arriba).
●Los mecanismos de lesión de miofibra en IBM son poco conocidos. Algunas miofibras parecen lesionarse al
invadir las células T citotóxicas, mientras que otras no tienen causa aparente de sus anormalidades
morfológicas y se las denomina degenerativas. Se han desarrollado varias hipótesis para explicar la
fisiopatología de IBM, pero ninguna teoría bien fundamentada explica todas las características de esta
condición. La evidencia de un papel en IBM de una respuesta inmune adaptativa es la más fuerte de todas las
miopatías inflamatorias. Uno de los objetivos de esta respuesta es un antígeno que se encuentra en áreas de
degeneración mionuclear, la 5'-nucleotidasa citosólica 1A (cN1A), que es reconocida por los autoanticuerpos
que están presentes en muchos pacientes con IBM. (Ver 'Papel de las respuestas inmunitarias
adaptativas'arriba y"Anormalidades de miofibra" arriba.
●Los mecanismos inmunitarios involucrados en la PM parecen ser similares a los responsables de IBM, a
pesar de la mayor similitud clínica de la PM con la DM. Los desafíos para comprender la patogenia de la MP
son la naturaleza muy heterogénea de este grupo de pacientes y la falta de acuerdo sobre los criterios
diagnósticos. Sin embargo, en PM, a diferencia de IBM, hay evidencia de autoanticuerpos circulantes y alta
expresión en sangre, pero no en músculo, de transcripciones inducibles por IFN tipo 1. En PM, a diferencia de
la DM, el infiltrado celular es predominantemente dentro del fascículo, la lesión de la fibra muscular es difusa,
no hay signos de vasculopatía y hay una mayor expresión de antígenos de histocompatibilidad principal (MHC)
de clase I por las fibras musculares. La lesión de miofibra parece estar mediada directamente por los linfocitos
T citotóxicos CD8 + que rodean e invaden las miofibras. (Ver'Polimiositis' arriba.
●La miopatía necrotizante inmunomediada puede ocurrir en varios entornos, incluso como un trastorno
paraneoplásico; en asociación con el uso de ciertos medicamentos, incluidas las estatinas; o sin causa
aparente. Las fibras musculares necróticas dispersas están presentes, y la condición a veces se asocia con
anticuerpos de partículas de reconocimiento anti-señal (SRP). La pequeña cantidad de células inmunes
presentes en el músculo son los macrófagos, que parecen estar invadiendo las miofibras necróticas. Las
células inflamatorias no están presentes en las ubicaciones perivascular o endomisial, a diferencia de la DM,
la PM o la IBM, pero la condición puede responder a terapias inmunosupresoras. A diferencia de los pacientes
con DM, estos pacientes no presentan atrofia perifascicular. Una hipótesis es que las moléculas solubles
circulantes pueden dañar las miofibras, pero los mecanismos subyacentes a esta condición son
desconocidos. (Ver"Miopatía necrotizante inmunomediada"