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Visión general de las manifestaciones clínicas del lupus

eritematoso sistémico en adultos.

INTRODUCCIÓN El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad

inflamatoria crónica de causa desconocida que puede afectar prácticamente a todos los
órganos. Las anomalías inmunológicas, en particular la producción de varios anticuerpos
antinucleares, son otra característica prominente de la enfermedad. Las mujeres se ven
afectadas con más frecuencia que los hombres.

El SLE tiene manifestaciones clínicas proteicas que pueden afectar prácticamente a todos los
órganos y puede variar dramáticamente de un paciente a otro. El patrón más común es una
mezcla de quejas constitucionales con piel, musculoesquelético, hematología leve y afectación
serológica ( tabla 1 ). Sin embargo, algunos pacientes tienen manifestaciones
predominantemente hematológicas, renales o del sistema nervioso central. El patrón que
domina durante los primeros años de enfermedad tiende a prevalecer a lo largo del curso de
la enfermedad. El curso clínico del LES es muy variable entre los pacientes y puede
caracterizarse por períodos de remisiones y de recaídas crónicas o agudas.

Las manifestaciones clínicas de LES en adultos se presentan aquí. El diagnóstico, el


diagnóstico diferencial y el manejo del LES en adultos se analizan en otra parte
(ver "Diagnóstico y diagnóstico diferencial del lupus eritematoso sistémico en
adultos" y "Descripción general del manejo y pronóstico del lupus eritematoso sistémico en
adultos" ). Las manifestaciones clínicas de LES en niños también se presentan por
separado. (Ver "Lupus eritematoso sistémico (LES) en niños: manifestaciones clínicas y
diagnóstico" .)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS El lupus eritematoso sistémico (LES) es una

enfermedad autoinmune heterogénea con una amplia gama de manifestaciones clínicas y


serológicas que pueden afectar a cualquier órgano ( tabla 1 ). El curso de la enfermedad está
marcado por remisiones y recaídas y puede variar de leve a grave.

Las manifestaciones clínicas del LES se presentan a continuación. La mayoría de estas


manifestaciones se han incluido como parte de los criterios de clasificación para el LES, como
un medio para clasificar a los pacientes con fines de estudio ( tabla 2 ). Los criterios pueden
ser útiles para ayudar a los médicos a reconocer y documentar algunas de las principales
manifestaciones de la enfermedad del LES. Los criterios de clasificación se discuten en detalle
por separado. (Ver "Diagnóstico y diagnóstico diferencial del lupus eritematoso sistémico en
adultos", sección sobre "Criterios de clasificación" .)

Los síntomas constitucionales - síntomas constitucionales tales como fatiga, fiebre y


pérdida de peso están presentes en la mayoría de los pacientes con lupus, en algún momento
durante el curso de la enfermedad.
●Fatiga: la fatiga es la queja más común, se presenta en 80 a 100 por ciento de los pacientes
y, a veces, puede ser incapacitante. Su presencia no está claramente correlacionada con otras
medidas de la actividad de la enfermedad, y se asocia más frecuentemente con la depresión,
los trastornos del sueño y la fibromialgia concomitante [ 1 - 5 ].
●Fiebre: la fiebre puede ser una manifestación de enfermedad activa y se observa en más del
50 por ciento de los pacientes con LES [ 6 ]. Sin embargo, en la práctica clínica, puede ser
difícil distinguir la fiebre asociada con un brote de lupus de otras causas de fiebre como una
infección, una reacción al fármaco o un tumor maligno. Clínicamente, no hay características
específicas que distingan definitivamente la fiebre por LES de la fiebre por otras causas. Sin
embargo, la historia puede ser útil para determinar la causa de la fiebre. Como ejemplo, la
fiebre en el contexto de dosis moderadas o altas de glucocorticoides debería llevar a uno a
sospechar fuertemente de una nueva infección, particularmente si otros signos están
remitiendo. Fiebre que no responde a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), acetaminofeno , y / oLas dosis bajas a moderadas de glucocorticoides deben
aumentar la sospecha de una etiología infecciosa o relacionada con el fármaco, ya que la
mayoría de las fiebres debidas al LES activo remitirán con el uso de estos agentes
[ 7 ]. Además, un recuento bajo de glóbulos blancos (glóbulos blancos) en el contexto de la
fiebre sería más consistente con la actividad del lupus que con la infección.
Las infecciones graves son una causa importante de morbilidad entre los pacientes y deben
considerarse en todos los pacientes con LES inmunocomprometidos con
fiebre. (Vea 'Infección' a continuación.)
●Mialgia: la mialgia también es común entre los pacientes con LES, mientras que la debilidad
muscular grave o la miositis es relativamente poco frecuente. La mialgia y la debilidad
muscular se discuten con más detalle en otra parte. (Consulte "Manifestaciones
musculoesqueléticas del lupus eritematoso sistémico", sección "Enfermedad muscular" ).
●Cambio de peso: los cambios de peso son frecuentes en pacientes con LES y pueden estar
relacionados con la enfermedad o con su tratamiento. La pérdida de peso a menudo se
produce antes del diagnóstico de LES. La pérdida de peso involuntaria puede deberse a una
disminución del apetito, a los efectos secundarios de los medicamentos (especialmente
diuréticos y ocasionalmente a la hidroxicloroquina ) y a la enfermedad gastrointestinal (p. Ej.,
Reflujo gastroesofágico, dolor abdominal, enfermedad de úlcera péptica o pancreatitis)
(ver "Manifestaciones gastrointestinales de lupus sistémico eritematoso " ). El aumento de
peso en el LES puede deberse a la retención de sal y agua asociada con la hipoalbuminemia
(por ejemplo, debido al síndrome nefrótico o enteropatía con pérdida de proteínas) o,
alternativamente, al aumento del apetito asociado con el uso de glucocorticoides. (Ver"Visión
general de la proteinuria pesada y el síndrome nefrótico" y "Manifestaciones gastrointestinales
del lupus eritematoso sistémico", sección "Enteropatía que pierde proteínas" .

Artritis y artralgias : la artritis y las artralgias ocurren en más del 90 por ciento de los
pacientes con LES y con frecuencia son una de las manifestaciones más tempranas [ 8 ]. La
artritis, con inflamación demostrable, ocurre en 65 a 70 por ciento de los pacientes y tiende a
ser migratoria, poliarticular y simétrica. La artritis es moderadamente dolorosa, generalmente
no causa erosión y rara vez se deforma ( imagen 1A-B ). Sin embargo, en ocasiones los
pacientes con LES también desarrollan una artritis erosiva deformante que es similar a la
artritis reumatoide [ 9 ]. Las características clínicas y el tratamiento de la artritis y las artralgias
en el LES se discuten en detalle en otra parte. (Ver"Manifestaciones musculoesqueléticas del
lupus eritematoso sistémico", sección "Artritis y artralgias" .

Afectación de la piel y la membrana mucosa : la mayoría de los pacientes desarrollan


lesiones en la piel y la membrana mucosa en algún momento durante el curso de su
enfermedad. Existe una tremenda variabilidad en el tipo de afectación de la piel en el LES. La
lesión más común es una erupción facial que caracteriza el eritema cutáneo agudo del lupus
(ACLE) (también conocido como "erupción de la mariposa") que se presenta como un eritema
en una distribución malar en las mejillas y la nariz (pero evitando los pliegues nasolabiales),
que aparece Después de la exposición al sol ( foto 2A-B ). Algunos pacientes pueden
desarrollar lesiones discoides, que son más inflamatorias y que tienen tendencia a cicatrizar
( imagen 3A-B).). La fotosensibilidad también es un tema común para las lesiones de la piel
asociadas con el LES. Las diversas manifestaciones cutáneas de LES se presentan en detalle
por separado. (Ver "Descripción general del lupus eritematoso cutáneo" .)

Muchos pacientes desarrollan úlceras orales y / o nasales, que generalmente son indoloras,
en contraste con las ampollas de chancro herpéticas. Las úlceras nasales pueden conducir a
la perforación del tabique nasal. La alopecia no cicatricial también se observa en muchos
pacientes con LES en algún momento durante el curso de su enfermedad. La cicatrización de
la alopecia puede ocurrir en pacientes con lupus eritematoso discoide
(DLE). (Consulte "Descripción general del lupus eritematoso cutáneo", sección "Lupus
eritematoso discoide" .)

Enfermedad vascular : en los pacientes con LES pueden ocurrir diversas anomalías
vasculares.

Fenómeno de Raynaud - Raynaud fenómeno en SLE es un proceso vasoespástica inducida


por el frío o la emoción que se produce en hasta 50 por ciento de los pacientes con SLE
( imagen 4 ) [ 6 ]. El fenómeno de Raynaud se caracteriza por palidez acral intermitente
seguida de cianosis y eritrodermia [ 10 ]. El fenómeno de Raynaud se discute en detalle en
otra parte. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del fenómeno de
Raynaud" y "Descripción general del lupus eritematoso cutáneo", sección "Anomalías
vasculares" .)

Vasculitis : las estimaciones de la prevalencia de vasculitis en pacientes con LES de


grandes cohortes oscilan entre el 11 y el 36 por ciento [ 11 ]. El espectro clínico de vasculitis
en el contexto de LES es amplio debido al potencial de afectación inflamatoria de vasos de
todos los tamaños. La afectación de vasos pequeños es la más común, a menudo se
manifiesta como lesiones cutáneas; sin embargo, también se ha observado afectación de
vasos medianos y grandes. Otros tipos específicos de afectación vasculítica en el LES
incluyen vasculitis mesentérica, vasculitis hepática, vasculitis pancreática, vasculitis coronaria,
vasculitis pulmonar, vasculitis retiniana y vasculitis del sistema nervioso periférico o central. Se
han notificado algunos casos de aortitis, similares a los observados en la arteritis de Takayasu
[ 12]. (Consulte "Descripción general del lupus eritematoso cutáneo" y "Manifestaciones
gastrointestinales del lupus eritematoso sistémico", sección sobre "Hepatitis
autoinmune" y "Manifestaciones gastrointestinales del lupus eritematoso sistémico", sección
sobre "Pancreatitis aguda" y "Manifestaciones gastrointestinales del estúpido , sección sobre
'Vasculitis / isquemia mesentérica' y "Vasculitis retiniana asociada a trastornos sistémicos e
infecciones", sección sobre 'Lupus eritematoso sistémico' y "Manifestaciones neurológicas del
lupus eritematoso sistémico" .

El tipo más frecuente de vasculitis en pacientes con LES es la vasculitis de pequeños vasos
cutáneos que puede manifestarse como púrpura palpable, petequias, lesiones
papulonodulares, livedo reticularis, paniculitis, hemorragias en astilla y ulceraciones
superficiales (ver "Evaluación de adultos con lesiones cutáneas de vasculitis" ). Como
ejemplo, una gran serie que incluyó 670 pacientes con LES identificó vasculitis entre el 11 por
ciento de los pacientes [ 13 ]. Las lesiones cutáneas fueron la principal presentación clínica de
vasculitis, presente en el 89 por ciento de los pacientes. El 11 por ciento restante de los
pacientes con vasculitis tenía afectación visceral (p. Ej., Nervios periféricos, pulmón, páncreas
y riñón).

Tromboembólica enfermedad - enfermedad tromboembólica puede complicar SLE, en


particular en el contexto de anticuerpos antifosfolípidos. Aunque se desconoce el mecanismo
preciso, la enfermedad tromboembólica puede afectar tanto la circulación venosa como la
arterial [ 14 , 15 ]. Como ejemplo, en una gran cohorte observacional de 554 pacientes con
LES recién diagnosticados seguidos durante una mediana de 6,3 años, se produjo un evento
trombótico arterial (ATE) en el 11 por ciento, un evento trombótico venoso (TEV) se produjo
en el 5 por ciento y la estimación Los riesgos a 10 años fueron 10 por ciento para VTE, 26 por
ciento para ATE y 33 por ciento para cualquier evento trombótico [ 15 ]. Los antimaláricos
pueden ser protectores para el desarrollo de la enfermedad tromboembólica en el LES [ 16 ].

Renal participación - La afectación renal es clínicamente evidente en aproximadamente el


50 por ciento de los pacientes con LES, y es una causa importante de morbilidad y la
mortalidad [ 17 ]. Por lo tanto, la detección periódica de la presencia de nefritis lúpica con
análisis de orina, la cuantificación de la proteinuria y la estimación de la tasa de filtración
glomerular es un componente importante del manejo continuo de los pacientes con LES. Se
pueden presentar varias formas de glomerulonefritis, y la biopsia renal es útil para definir el
tipo y el grado de afectación renal. La presentación clínica de la nefritis lúpica es muy variable
y va desde la hematuria asintomática y / oproteinuria al síndrome nefrótico y glomerulonefritis
rápidamente progresiva con pérdida de la función renal. Algunos pacientes con nefritis lúpica
también tienen hipertensión. (Ver "Diagnóstico y clasificación de la enfermedad renal en el
lupus eritematoso sistémico" .)

Gastrointestinales participación - Los síntomas gastrointestinales son comunes en los


pacientes con LES, que se produce en hasta el 40 por ciento de los pacientes. La mayoría de
los síntomas gastrointestinales son causados por reacciones adversas a los medicamentos e
infecciones virales o bacterianas [ 18 ]. Las anomalías gastrointestinales relacionadas con el
LES pueden involucrar a casi cualquier órgano a lo largo del tracto gastrointestinal e incluyen
esofagitis, seudoobstrucción intestinal, enteropatía por pérdida de proteínas, hepatitis lupus,
pancreatitis aguda, vasculitis mesentérica o isquemia y peritonitis. Las manifestaciones
gastrointestinales de SLE se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Manifestaciones
gastrointestinales del lupus eritematoso sistémico" .)

Afectación pulmonar : durante el curso de su enfermedad, muchos pacientes desarrollan


síntomas secundarios a la afectación pulmonar del LES. Las manifestaciones pulmonares del
LES incluyen pleuritis (con o sin derrame), neumonitis, enfermedad pulmonar intersticial,
hipertensión pulmonar, síndrome del pulmón que se contrae y hemorragia alveolar. Los
síntomas respiratorios también deben distinguirse de la infección, particularmente en
pacientes que reciben terapia inmunosupresora. El riesgo de afectación tromboembólica
aumenta en aquellos con anticuerpos antifosfolípidos o con anticoagulante
lúpico. (Ver "Manifestaciones pulmonares del lupus eritematoso sistémico en adultos" .)

Cardiaco enfermedad - enfermedad cardiaca entre los pacientes con SLE es común y
puede afectar el pericardio, el miocardio, válvulas, el sistema de conducción, y las arterias
coronarias. La pericarditis, con o sin derrame, es la manifestación cardíaca más común de
LES que ocurre en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes en algún momento
durante el curso de su enfermedad [ 19 ]. La endocarditis verruosa (Libman-Sacks)
generalmente es clínicamente silenciosa, pero puede producir insuficiencia valvular y puede
servir como fuente de émbolos ( imagen 5 ). La miocarditis es poco frecuente pero puede ser
grave. Los pacientes con LES también tienen un mayor riesgo de enfermedad
coronaria. (Ver "Manifestaciones cardíacas no coronarias del lupus eritematoso sistémico en
adultos" y"Cardiopatía coronaria en el lupus eritematoso sistémico" .)

El lupus neonatal, que puede ocurrir en los bebés de mujeres con LES que expresan anti-Ro
/ SSA y anti-La / SSB, puede causar un bloqueo cardíaco de diversos grados que puede
observarse en el útero o que puede presentarse como un bloqueo cardíaco congénito, y es
discutido por separado. (Ver "Lupus neonatal: epidemiología, patogénesis, manifestaciones
clínicas y diagnóstico".)

Neuropsychiatric participación - participación Neuropsychiatric de SLE se compone de


una amplia gama de manifestaciones neurológicas y psiquiátricas, incluyendo disfunción
cognitiva, síndromes cerebrales orgánicos, delirio, psicosis, convulsiones, dolor de cabeza, y
/ o las neuropatías periféricas. Otros problemas menos comunes son los trastornos del
movimiento, las neuropatías craneales, la mielitis y la meningitis. (Ver "Manifestaciones
neurológicas del lupus eritematoso sistémico" .)

La psicosis, que puede deberse al LES o al tratamiento con glucocorticoides, es una de varias
manifestaciones psiquiátricas del LES. Otros incluyen depresión, ansiedad y
manía. (Ver "Manifestaciones neuropsiquiátricas del lupus eritematoso sistémico" .)

Los eventos tromboembólicos, a menudo en asociación con anticuerpos antifosfolípidos o con


anticoagulante lúpico, pueden ocurrir en una minoría sustancial (20 por ciento) de pacientes
con LES [ 20 ]. El tromboemboli arterial puede causar problemas neurológicos focales, como
apoplejía o convulsiones, y / o defectos cognitivos más difusos [ 20 ]. (Ver "Manifestaciones
clínicas del síndrome antifosfolípido" .)

Compromiso oftalmológico : cualquier estructura del ojo puede estar involucrada en el


LES, siendo la queratoconjuntivitis sicca la manifestación más común como resultado del
síndrome de Sjögren secundario [ 21 ] (ver "Manifestaciones clínicas del síndrome de Sjögren:
enfermedad de la glándula exocrina" ). La siguiente condición patológica más común que
afecta al ojo en pacientes con lupus es la vasculopatía retiniana en forma de manchas de
algodón. (Ver "Vasculitis retiniana asociada con trastornos sistémicos e infecciones", sección
"Lupus eritematoso sistémico" .)

Otras manifestaciones oftalmológicas menos frecuentes de LES incluyen neuropatía óptica,


coroidopatía, episcleritis, escleritis y uveítis anterior (iritis, iridociclitis). (Ver "Neuropatías
ópticas", sección sobre "Enfermedad autoinmune
sistémica" y "Episcleritis" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de escleritis" y "Uveítis:
etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Enfermedades inflamatorias
sistémicas" .)

Los tejidos orbitarios, como la glándula lagrimal (que suelen producir sicca), los músculos
extraoculares y otros tejidos orbitarios, también pueden estar involucrados en el LES que
provoca dolor, proptosis, inflamación de la tapa y diplopía [ 22 ]. Además, existen toxicidades
oculares específicas secundarias a los medicamentos observados en pacientes con LES,
incluido el glaucoma inducido por glucocorticoides y la toxicidad retiniana debida a la terapia
antipalúdica.

Anormalidades hematológicas - anormalidades hematológicas son comunes en el LES, y


las tres líneas celulares de la sangre pueden ser afectados:
● Laanemia por enfermedad crónica es el tipo más común de anemia entre los pacientes con
LES. La anemia hemolítica autoinmune es relativamente rara, pero puede ser grave y requiere
tratamiento inmediato.
● Laleucopenia es común en pacientes con LES, y ocurre en aproximadamente el 50 por ciento
de los pacientes [ 23 ]. La leucopenia puede deberse a linfopenia y / o neutropenia secundaria,
y generalmente se correlaciona con la enfermedad clínicamente activa. La neutropenia
también puede resultar de la toxicidad debida a los medicamentos inmunosupresores.
●La trombocitopenia leve también es una anomalía hematológica común. En raras ocasiones,
se puede producir una trombocitopenia grave y requiere tratamiento.

Una discusión más detallada de las manifestaciones hematológicas del LES se presenta por
separado. (Ver "Manifestaciones hematológicas del lupus eritematoso sistémico" .)

Linfadenopatía y esplenomegalia : el agrandamiento de los ganglios linfáticos ocurre


comúnmente en asociación con el LES activo, y generalmente afecta las regiones cervical,
axilar e inguinal. Las causas alternativas de linfadenopatía entre los pacientes con LES
incluyen la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, la infección y / o un proceso linfoproliferativo, y
ocasionalmente se requiere una biopsia de los ganglios linfáticos para el diagnóstico. La
esplenomegalia también se puede observar en pacientes con LES, particularmente con
enfermedad activa. (Ver "Manifestaciones hematológicas del lupus eritematoso sistémico",
sección "Linfadenopatía, esplenomegalia y recuento alto de células
sanguíneas" y "Enfermedad de Kikuchi" .)

OTRAS CONDICIONES Y COMPLICACIONES ASOCIADAS En los

pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) pueden ocurrir varias afecciones médicas
concomitantes relacionadas con la enfermedad subyacente o con el tratamiento.

Inmunodeficiencias : el angioedema hereditario es un raro trastorno genético causado


principalmente por un defecto en el inhibidor c1. Puede asociarse con algunos trastornos
inflamatorios y autoinmunes, incluido el LES [ 24 ] (ver "Angioedema hereditario: patogénesis
y diagnóstico" ). Los pacientes con deficiencia completa de C4 a menudo presentan LES. La
deficiencia de C4 hereditaria se discute en detalle por separado. (Ver "Trastornos hereditarios
del sistema del complemento", sección sobre 'Deficiencia de C4' .)

Síndrome antifosfolípido - anticuerpos antifosfolípidos se detectan en 40 por ciento de los


pacientes con LES [ 25 ]. Sin embargo, el desarrollo del síndrome antifosfolípido es mucho
menos común. (Consulte "Diagnóstico del síndrome antifosfolípido" y "Manifestaciones
clínicas del síndrome antifosfolípido" .)

Fibromialgia : los pacientes con LES, así como otras enfermedades reumáticas sistémicas,
tienen una mayor prevalencia de fibromialgia que la población general
[ 26 ]. (Consulte "Manifestaciones musculoesqueléticas del lupus eritematoso sistémico",
sección "Fibromialgia" ).

Osteonecrosis : el riesgo estimado de osteonecrosis entre los pacientes con LES varía
ampliamente, y varía de 3 a 40 por ciento [ 27 ]. Se cree que el aumento del riesgo está
relacionado con la enfermedad subyacente y con el uso concomitante de
glucocorticoides. (Ver "Manifestaciones musculoesqueléticas del lupus eritematoso
sistémico", sección sobre 'Osteonecrosis' ).
Osteoporosis : la osteoporosis es una complicación común del LES y se discute en detalle
por separado. (Consulte "Manifestaciones musculoesqueléticas del lupus eritematoso
sistémico", sección "Osteoporosis" ).

Infección : hasta el 50 por ciento de los pacientes con LES [ 6,28-31 ] desarrollan
complicaciones infecciosas graves, especialmente en los sistemas cutáneo, respiratorio y
urinario . Una gran cohorte de una base de datos de Medicaid de 33,565 pacientes con LES,
7113 de los cuales tenían nefritis lúpica, encontró que la tasa de incidencia (por cada 100
personas-año) de infecciones graves que requieren hospitalización fue de 10.8 en la cohorte
del LES y de 23.9 en el subcohorto de lupus nefritis [ 32]. Una gran mayoría de las infecciones
(aproximadamente el 80 por ciento) se deben a bacterias patógenas [ 31 ]. Las infecciones
oportunistas, incluidas las debidas a hongos, relacionadas con la terapia inmunosupresora
son una causa común de muerte [ 33-36]]. En consecuencia, la atribución de fiebre a LES en
un paciente inmunocomprometido se debe hacer solo después de que se hayan realizado
esfuerzos razonables para excluir la infección.

Los factores de riesgo para la infección incluyen enfermedad activa (LES), daño por
enfermedad a largo plazo, neutropenia, linfopenia, hipocomplementemia, compromiso renal,
manifestaciones neuropsiquiátricas y el uso de glucocorticoides y otros fármacos
inmunosupresores [ 31 ]. El género masculino y la raza negra también han demostrado ser
factores de riesgo de infección, mientras que los antimaláricos han demostrado ser protectores
[ 32 ]. Las infecciones virales también son comunes, como el parvovirus B19 (que puede
causar un síndrome similar al lupus), el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus de
la varicela zoster y el virus del papiloma humano. Se ha observado que las infecciones
micobacterianas, incluida la no tuberculosa, son más frecuentes en pacientes con LES
[ 28,31 ].

Otras enfermedades autoinmunes : hay una mayor prevalencia de enfermedad de la


tiroides entre los pacientes con LES. También se ha informado que la miastenia gravis ocurre
en pacientes con LES. Existe una alta prevalencia de enfermedades autoinmunes entre las
familias de pacientes con LES [ 37-39 ]. (Consulte