REPORTE DE PROPIETARIO

Yo ……………………………………………………………………………….. Identificado(a) con DNI N°

……… …………………………domiciliado en ………………………………………………………………

………………………. …………distrito de …………………………………..teléfono……………………...

Celular……………………………correo ……………………………………………………………………..

Declaro bajo juramento y estando en plena condición de mis facultades, que la información que a
continuación proporciono en forma voluntaria, a INQUILINOS MOROSOS SAC, cuya página web
es: www.inquilinosmorosos.com es verdadera, asumiendo por mérito de mi firma en este
documento, exclusiva información legal, por las consecuencias que la presente información pudiera
acarrear. Así como por los perjuicios que este reporte ocasionara a terceros.

PROPIETARIO REPORTADO

Nombre y Apellidos ………………………………………………………………………………………….

DNI………………………… RUC…………………………. C.E………………………........................

Ubicación del Inmueble alquilado ………………………………………………………........................

MOTIVO DEL REPORTE en caso falte espacio, use parte posterior

………………………………………………………………………
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Así mismo, declaro estar instruido con anticipación de que la información que proporciono en
calidad de Declaración Jurada, será incorporada a la Base de Datos de la página web
www.inquilinosmorosos.com Autorizando bajo mi exclusiva responsabilidad, a ponerla a disposición
del público en general y conocer de las consecuencias que ello puede acarrear y de que tengo
derecho a acceder a esta información para visualizarla sin costo alguno, así como para modificarla,
rectificarla, retirarla cuando así lo estime conveniente, y comprometiéndome a comunicar a
Inquilinos Morosos si el moroso cancela el total de la deuda, o se llega a un acuerdo conciliatorio.

Suscribo el presente documento, del cual recibo 1 copia, en Lima, a los ……… días del mes de
___________________ de 2014.

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FIRMAR LA PRESENTE SOLO EN NUESTRAS OFICINAS (Av. 2 de mayo 113 of 101

Lince)