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CASO CLINICO PATOLOGICO

RESIDENTE A CARG
DISCUSION CLINICA: Dr.aviles
DISCUSION PATOLOGICA:
FECHA: LUGAR:

Paciente mujer de 61 años, mestizo, natural de Cerro de Pasco y procedente de Lima, GI Secundaria,
ama de casa, casada, evangélica.

Fecha de Ingreso: 10 de mayo

ENFERMEDAD ACTUAL:

T E: 2 años FI: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente refiere que hace 2 años presenta dificultad para extender y levantar los ambos miembros
superiores M.M.S.S. con posterior compromiso de ambos miembros inferiores M.M.I.I. asociado a
disminución de la fuerza muscular en M.M.S.S. 3/5, de forma simétrica, en dirección proximal a distal
que no limitaba su actividad cotidiana pero fue progresando la disminución de fuerza. Además
presenta poliartralgias a predominio del lado izquierdo (hombro, rodillas, muñecas, manos); por lo que
acude al Hospital de la Solidaridad donde le solicitan exámenes (Rx de hombro Izquierdo cambios
artrósicos) y le Dx. Artritis reumatoidea indicándole medicación que no especifica; mejorando el dolor
pero persiste la disminución de la fuerza.
Hace un año persiste sintomatología asociada a disminución marcada de la fuerza muscular y
progresando a M.M.I.I. Izquierdo con una intensidad de 2/5 y limitando la actividad física.
Hace 50 días se asocian lesiones hipocrómicas con base eritematosas en región posterior de cuello
asociada a prurito intenso no especifica predominio en el día, que se fue extendiendo a cuero
cabelludo, región pre y post auricular, frente, cara respetando la región malar y el surco naso geniano;
las cuales se tornan descamativas.
Hace 30 días por persistir lesiones acude a consultorio de dermatología donde le realizan biopsia de
piel indicándole fisiogel c/ 12 hr y cetirizina + clorfenamina c/ 8 hr; estas las lesiones se extienden a
tórax en forma de V hasta 5 to E.I.C., 1/3 superior de región escapular, mesogastrio, fosa iliaca, rodillas
y articulación metacarpofalangica proximal izquierda. Acude consultorio para control e indican
hospitalización.

Funciones Biológicas:
• Apetito: Conservado
• Sed y sudoración: Conservado
• Orina: Conservado
• Sueño: Disminuido por dolor articular y prurito en lesiones dermicas.
• Peso: Disminución de 5 Kg

ANTECEDENTES
• Fisiológicos:
- Nacido de parto prematuro a las 30 semana de gestación.
- Menarquia: 13 años.
- RC: 8 d/ 30 d.
- FUR: Hace 26 años.
- Gesta: 5.
• Patológicos:
- HTA (-), DM (-), TBC (-), Hep (-), RAMs (Penicilina) Artrosis (+), AR (+) hace 2 años.
- Sjogren:
• Habitos nocivos:
- Alcohol (-)
- Tabaco (-)
- Conductas de Riesgo (-)
• Familiares:
- Abuela: HTA

EXAMEN FÌSICO
PA: 130/70; FC 80; FR 22; W: 54 kg
Paciente en REG, REH, REN, ventilando espontáneamente en decúbito dorsal activo.
Piel: Tibia; no ictericia, no palidez, se evidencian lesiones que impresionan en heliotropos filaricas y
eritemo – escamosa en dorso de mano izquierda, cuero cabelludo, frente, cuello, mesogastrio, fosa
iliaca, rodillas.
TCS: En regular cantidad no edemas.
Sistema osteoarticular: Disminución de la fuerza muscular de forma simétrica (2/5 en M.M.S.S y 3/5
en M.M.I.I) a predominio proximal. Con artritis al examen en articulaciones metacarpo falángicas,
muñeca, codos, hombros, rodillas, esterno costales e impresiona nódulos de gotron en articulaciones
de metacarpofalangicas.
Sist. Linfático: No se palpan ademopatias.
Cráneo: Normocéfalo, lesiones eritemo descamativas en cuero cabelludo y impresiona alopecia,
inyección conjuntival, escaleras sucias, cara lesión de similar característica y heliotropo.
Cavidad oral y orofaringe: Sin particularidades.
Cuello: Cilíndrico móvil, no se palpan adenopatías.
Tórax y CV: MV pasa bien en ACP; RCR taquicardicos no soplos.
Abdomen: B/D, RHA (++), no doloroso a la palpación, no visceromegalias.
Resto de examen físico sin alteraciones

EXÁMENES DE LABORATORIO

2011 12/11/12 13/02/13 10/05/13 11/05/13 16/05/13 21/05/13


Hemoglobina 13.0 13 12.4 10.6
Hematocrito 40 38 31.6
VCM 87.6 97.20 87.4 84.7
HCM 29.9 29.80 28.7 28.4
CHCM 34.2 34.20 32.8 33.5
Leucocitos 6400 6090 6110 6150
Abastonados 0% 0% 4% 0%
Eosinofilos 3% 2% 4% -
Linfocitos 24% 13% 18%
Monocitos 5% 4% 3%
Segementados 67% 77% 75%
Plaquetas 297000 260000 294000 354000
TP/INR 12.7/1.08
PCR 3.2 1.17
VSG 1HR/2HR 19 26/51 55/92 54/87
FR 237 600 213
ANA + 1/80(P. -
homogenio)
ANCA
CALCIO TOTAL 9
BETA 2 MICROGLO. 7.2
Proteinas totales
Alb/Glob
Colesterol total 213
Trigliceridos 201
LDH 853 241
CPK 85 13
A. Úrico 4.8
Creatinina/Urea 0.51/34 0.46
Glucosa
TGO/TGP 58/28 20/36
Fosfatasa Alcalina 104
C4 13
Antiestreptolisina 71
Ex. Orina -
TSH 3.41 3.73
Microal.
Proteinuria
HTLV1-2 -
VIH -
ANTI CCP 444.9
BK - (3)
PARASITOLOGICO -(3)

RX DE TORAX

RADIOGRAFIA DE MANOS
ECOGRAFIA ABDOMEN:
HIGADO; aumentado de tamaño y de ecogenicidad de EAD (Hepatopatia crónica), Riñón D. con
signos sugestivos de bifidez pélvica y/o sistema pielocalicial.

PROTEINOGRAMA:
ELECTROMIOGRAFIA

CAMPIMETRIA

DX. De oftalmologia Ojo seco

Biopsia de Piel: Se discutirá durante caso clínico