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INFECTOLOGÍA

Dr. Roberto Avilés Gonzaga


Gerente Académico
Médico Internista – Servicio de Emergencia
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
TUBERCULOSIS
TB PULMONAR (70 – 93%): Tos productiva, raramente hemoptisis,
dolor torácico y dísnea.

En los severamente INMUNOCOMPROMETIDOS:

•Compromiso pulmonar basal


•Pneumonía tuberculosa
•Linfa adenopatía hiliares o mediastinales
•TB miliar.

✓ TB laríngea es la mas bacilifera


✓ Tuberculosis digestiva, mas frecuente en región ileocecal,
luego el ciego.
✓ Tuberculosis osteoarticular: columna dorsal
Niños ≤ 5 años y cortos periodos
adultos ≥ 60 años de incubación

Factores que incrementan el riesgo de


enfermar:

• Hacinamiento
• Sistema inmune
• Coinfección VIH
• Malnutrición
• Condiciones clínicas: Falla renal, Falla hepática,
diabetes, cáncer, neumoconiosis
POBLACIONES BACILARES
 BACILOS DE MULTIPLICACION • BACILOS DE MULTIPLICACION
RAPIDA: LENTA: localización
 medio óptimo el extracelular (pH intramacrofágica. Ph acido.
6.5).
• Población : < 105
 Maxima oxigenación: paredes de
cavernas.
 Gran cantidad de bacilos por lo que
tiene Gran posibilidad de mutantes
resistentes.
Z
H

 BACILOS DE MULTIPLICACION
INTERMITENTE: • BACILOS EN ESTADO LATENTE

 Condiciones desfavorables. • No susceptibles a fármacos

 Caseum sólido. Extracelulares. • Reactivaciones y recidivas

 Población < 105


 Capacidad de recidiva
R
Población POBLACIONES BACILIFERAS Y ACTIVIDAD
Cavitaria DE DROGAS ANTITUBERCULOSIS

Población
Intracelular
INH

RFP Población
PZA Intracáseum
SM Población
RFP
en reposo
RFP
(EMB) INH
INH
EMB ?

Crecimiento Crecimiento Crecimiento Crecimiento


Geométrico Lento Intermitente Anaeróbio?
TUBERCULOSIS : TERAPIA
AGENTES ESPECIFICOS

ISONIACIDA BACTERICIDA(SNC) 5 mg/kg HEPATITIS (TGO,TGP)


NEUROAPATIAS.

RIFAMPICINA BACTERICIDA(SNC) 10 mg/kg COLORACION DE FLUIDOS


HEPATOTOXICIDAD Corticoides en el
HIPERSENSIBILIDAD tratamiento de la
tuberculosis:
ESTREPTOMIC. BACTERICIDA 15 mg/kg HIPERSENSIBILIDAD
OTOTOXICIDAD. FALLA RENAL
ETAMBUTOL BACTERIOSTATIC 20 mg/kg NEURITIS OPTICA 1. Tuberculosis
HIPERSENSIBILIDAD meníngea
2. Tuberculosis
PIRAZINAMIDA BACTERICIDA(IC) 25 mg/kg HEPATOTOXICIDAD pericárdica
HIPERURICEMIA
ESQUEMA ACTUAL
TBC MDR
La TBC MDR se define como la tuberculosis causada por cepas de
Mycobacterium tuberculosis, que son resistentes a :

• Núcleo del tratamiento de la TB sensible: R-H

TBC XDR
Tuberculosis extremadamente resistente (TB XDR) se define como la
resistencia simultánea a los dos núcleos principales para el tratamiento
de la TB:

• Núcleo del tratamiento de la TB sensible: R-H

• Núcleo del tratamiento de la TB MDR: quinolona + inyectable de 2ª


línea (Kanamicina, Capreomicina o Amikacina)
VIH/SIDA
VIH / SIDA

• Virus de
• Inmunodeficiencia
• Humana

• Síndrome de
• Inmuno-
• Deficiencia
• Adquirida
Estadíos VIH
Clínico

Inmune
A B C
CD4

1
>500 A1 B1 C1

2
200 - 500 A2 B2 C2

3
< 200 A3 B3 C3
CATEGORIAS CLINICAS PARA ADULTOS
CON INFECCION POR VIH

CATEGORIA CLINICA C
• Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones o esofágica
• Cáncer cervical invasivo
• Coccidiodomicosis, diseminada o extrapulmonar
• Criptococosis extropulmonar
• Criptosporidiosis intestinal crónica (> de un mes de duración)
• Complejo Mycobacterium avium – intracelullare
• Enfermedad por citomegalovirus (no incluye hepática, esplénica ni linfática)
• Encefalopatia relacionada al VIH
• Herpes simplex, úlcera(s) crónica(s); o bronquitis, neumonitis o esofagítis
• Histoplasmosis, diseminada o extrapulmonar
• Isosporiasis intestinal crónica (> de un mes de duración)
• Linfoma de BurKitt, inmunoblástico o primario cerebral
• Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva
• Mycobacteriium tuberculosis, de cualquier localización (pulmonar o extrapulmonar)
• Neumonía por Pneumocystis carinii
• Sarcoma de Kaposi
• Síndrome de consumo por VIH
• Toxoplasmosis cerebral
TARGA
• Terapia
 Es la combinación de 3 o más ARV de 2
• Anti ó más clases para el tratamiento de la
• Retroviral de infección por VIH
• Gran
• Actividad
Clases de antirretrovirales
• Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Nucleósidos (INTR):

Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T)

• Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Nucleósidos (INNTR):

Nevirapina (NVP), Efavirenz (EFV)

• Inhibidores de proteasa (IP):

Lopinavir (LPV), Ritonavir (RTV), Atazanavir (ATV)


Condiciones que indican un pronto inicio
de la terapia según Norma Nacional 2014
• Gestación (AI)
• Condiciones indicadoras de Sida (AI) Estadio 3
• Infecciones oportunistas agudas: LEMP, criptosporidiosis,
microsporidiosis y PCP
• Nivel bajo de CD4 (e.g., <500 cels/mm3) (AI)
• Nefropatía asociada al VIH (AII)
• Coinfección VIH/VHB (AII)
Combinaciones de ARVs
“Recomendadas” en esquemas de inicio
• Dos ITRN:  Un ITRNN
• Tenofovir/emtricitabina  Efavirenz
• Abacavir/lamivudina  Rilpivirina (EACS)
• Zidovudina/lamivudina  Nevirapina
• Tenofovir/lamivudina  Un Inhibidor de Proteasa
potenciado
 Atazanavir/ritonavir
OMS
 Darunavir/ritonavir
 Un Inhibidor de Integrasa
 Raltegravir
¿Cuáles son los efectos adversos del TARGA?

• ZIDOVUDINA : Anemia, neutropenia

• DIDANOSINA, ESTAVUDINA (DDI/D4T) : Neuropatía periférica,


lipoatrofia (retirados del mercado para el 2015)

• NEVIRAPINA : Rash, hepatotoxicidad

• LOPINAVIR/RITONAVIR : Alteraciones metabólicas, hiperglicemia,


dislipidemia
Prevención de la transmisión vertical
del VIH

1. T. Intrautero 1. Antirretrovirales

2. Cesárea
2. T. Intraparto
3. Suspender la
3. T. postnatal
lactancia materna

Se infecta < 2 % de hijos de madres VIH positivas


PROFILAXIS DE ENF. OPORTUNISTAS EN VIH
• TUBERCULOSIS:
• Elección: INH (9 vs. 12 m vs. indefinida)
• Alternativas:
• RFP o rfb (4m)

• PCP
• Elección: Cotrimoxazol (3 esquemas)
• Alternativas:
• Dapsona

• TOXOPLASMOSIS
• Elección: cotrimoxazol 800/160 qd
• Alternativa:
• Dapsona+primetamina (s)+leucovorina (s)

• MYCOBACTERIUM AVIUM
• Azitromicina (s) o claritromicina (bid) o rifabutina
• CRIPTOCOCOSIS:
• fluconazol qd
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