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MPA e-Journal MF&AP COMENTARIOS EDITORIALES

Punto de Vista
El SOAP de Atención a la Familia: Enfoque Docente
para Mejorar el Abordaje de la Dinámica Familiar en
Profesionales de Atención Primaria
Family Care SOAP: Teaching approach to improve the Family
Dynamics Management in Primary Health Care Professionals
Miguel A. Suárez-Bustamante
Méd.Dr., MF, Mag.Sal.Púb * RESUMEN
Introducción: Con frecuencia es necesaria una adaptación de los contenidos
y desarrollos trabajados por las escuelas sistémicas, estructurales y otras re-
lacionadas a la atención a la familia, para su uso específico por especialistas
en Medicina Familiar y otros profesionales de la Atención Primaria.

Objetivos: Presentar una metodología simplificada para adaptar algunos


contenidos relacionados al estudio de la dinámica familiar, a la práctica en la
Atención Primaria.

Temas abordados: Enfoque del SOAP Familiar: Marco Referencial, Equiva-


lencias del Subjetivo (S), Objetivo (O), Apreciación (A) y Plan (P).

Descriptores: Atención a la Familia, Terapia Familiar, Dinámica Familiar

ABSTRACT
Introduction: Very often, it is necessary to adapt the Systemic and Structural
contents and developments for use of Family Medicine and Primary Health Care.

Objectives: To show a simplified methodology to adapt some family dynamics


study contents to Primary Health Care practice.
Documento de posición editorial no
Reviewed topics: Family SOAP Approach: References Marc, Equivalences of
sujeto a arbitraje.
Subjective (S), Objetive (O), Apreciatión (A) and Plannnig (P).
MPA e-j. med.fam.aten.prim.int.. 2012,
6 (1): 45.51
Keywords: Family Health Care, Family Therapy, Family Dynamics
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html

Filiación de los Autores:


Méd.Dr.: Médico Titulado. Mag.Sal.Púb.: Magíster en Salud Pública. MF: Especialista
*Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina,
en Medicina Familiar.
Maestría de Medicina Familiar, Lima Perú). Instituto de Desarrollo Familiar
y Social del Perú (IDEFIPERU), Lima..
Correspondencia para el Autor: migsuarezb@yahoo.com
www.idefiperu.org/rampa.html MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1). 45
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La familia, cuando está saludable, es dos a la práctica en la Atención Prima-


no solamente una fuente de recursos ria. Ella se basa en el enfoque SOAP de
para que sus miembros puedan desa- Atención a la familia, una aproximación
rrollarse y socializar adecuadamente, simplificada a este trabajo desarrollado
sino también un faro para la transmisión para favorecer el aprendizaje de estos
de adecuadas prácticas en salud, y un contenidos, y su posterior aplicación en
respaldo para las situaciones críticas el cuidado a familias con problemas de
que las personas suelen enfrentar a dinámica familiar.
lo largo de su ciclo vital. Sin embargo,
cuando pasan por algún problema en Marco Referencial para contextuali-
su dinámica de interacción, la familia zar la experiencia con el Enfoque del
puede ser fuente de estrés adicional y SOAP Familiar
un elemento que obstaculiza, más que
promueve, el adecuado abordaje de sus Para muchos de los profesionales de
problemas de salud [1-3]. la salud, debe resultar familiar la abre-
viatura SOAP, por haberla empleado
Por tal motivo, se ha enfatizado am- para organizar sus notas de evolución
pliamente la necesidad de que los dentro de los registros hospitalarios.
servicios de salud aborden los pro- Esta nemotecnia fue acuñada original-
blemas derivados de una inadecuada mente por el Dr. Lawrence Weed dentro
dinámica familiar, ayudándoles a las de su formulación de la Historia Clínica
familias a restablecer su homeostasis Orientada al Problema (HCOP) [9-11].
y así mantener su efecto protector, En su aplicación individual constituye
antes que empiecen a asumir un valor un acrónimo que índica los cuatro ele-
restrictivo. Ello implica poder “leer” ade- mentos que deben ser anotados dentro
cuadamente las particularidades de la de esta. El subjetivo (S) se refiere a los
familia, identificar hechos y rasgos que síntomas, signos no verificables, ante-
señalan una inadecuada interrelación, cedentes diagnósticos no confirmados,
conocer las principales patologías y otros posibles indicadores subjetivos
familiares, y manejar por lo menos las que marcan el estado y evolución del
características básicas de algunas de problema previamente definido. Dentro
sus intervenciones más relevantes. del Objetivo (O), podemos incluir los
Todo ello ayudará a proveer cuidados hallazgos del examen físico, particular-
adecuados —acordes a la complejidad mente en sus aspectos relacionados a
y profundidad de los problemas presen- los problemas que estamos evaluando,
tados— e integrales a las familias bajo los apuntes obtenidos al aplicar la ba-
nuestro cuidado [4-6]. tería de instrumentos de Atención a la
Familia, reportes de exámenes de la-
En la actualidad existe una abundante boratorio previamente solicitados, e in-
literatura que presenta a los equipos cluso, aunque con algo de mayor duda,
de profesionales generalistas, aquellos los resultados de pruebas previamente
contenidos y desarrollos trabajados tomadas por otros proveedores o ins-
por las escuelas sistémicas, estructu- trumentos encargados a los pacientes
rales y otras relacionadas a la terapia para monitorear sus propias molestias,
familiar [1-7]. Sin embargo, y aunque tales como escalas analógicas, diarios
para algunos aspectos generales no es de síntomas y otros semejantes. La
necesaria una gran adaptación sobre el apreciación (A) corresponde al diag-
modo como usualmente estos se pre- nóstico, grado de severidad y nivel de
sentan a los terapeutas en formación, control que podemos adscribir al caso
en otros tópicos la falta de adaptación a hasta el momento en que se desarro-
los usos específicos de especialistas en lla la entrevista —este es un proceso
Medicina Familiar y otros profesionales dinámico que va afinándose conforme
de la Atención Primaria, puede ser una se profundiza en el conocimiento del
debilidad importante [8]. paciente— y por último el Plan (P) se
refiere al conjunto de intervenciones
En este artículo mostramos las ventajas planteadas en la HCOP para arribar a
de adoptar una metodología simplifica- un diagnóstico correcto, mantener un
da para los contenidos relacionados a la seguimiento adecuado, prescribir una
dinámica familiar, y los descomplejiza, terapéutica efectiva y ofrecer la educa-
buscando que ellos sean más adecua- ción más significativa para que pueda
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responder mejor a su problema de los padres o responsables, ellas tienen


salud, modificar los estilos de vida del fuertes raíces en los valores sociales y
paciente que no constituyan prácticas la tradición cultural, incidiendo en los
saludables, y así favorecer el completo comportamientos y reacciones de sus
restablecimiento de su salud. miembros, y enmarcando su adapta-
ción y respuesta a los eventos cotidia-
La disposición de acciones y necesi- nos. Aquí también, como ocurría con el
dades de información pautados en el sistema individual cuyo funcionamiento
enfoque SOAP de Atención a la Familia, inter-componentes es interdependien-
reconoce la secuencialidad de mani- te, cambios internos ligados a sus
festaciones de los problemas de salud miembros y externos provenientes de
a nivel individual. Puede apreciarse estresores sociales pueden determinar
que ellas surgen de considerar a la un cambio global.
persona como un sistema constituido
por tejidos, órganos y aparatos, cuyo En esta lógica, cuando uno de los
funcionamiento está intrínsecamente elementos del sistema es afectado
regulado mediante impulsos, transmi- por algún estresor, ello incide en cada
sores y efectores neuronales, hormo- miembro y finalmente afecta al grupo
nales y citológicos. Cada componente familiar en pleno. Esto es, cuando
del sistema orgánico individual es, en uno de sus componentes tiene algún
esencia, un elemento dependiente de problema de cualquier índole, y la res-
otros, el cual responde paulatinamente puesta familiar no es la más adecuada,
ante cualquier noxa exterior o algún la funcionalidad del sistema total se
estresor interno Esta respuesta que afecta. En consecuencia, surgirán un
opera en el plano biológico, psicoló- conjunto de desarreglos expresados en
gico o social, originará primeramente múltiples síntomas y signos familiares,
síntomas y signos no verificables que visibles para el personal de salud con
indican que el sujeto percibe “un fun- suficiente entrenamiento y disposición
cionamiento anormal”, en relación a la para detectarlos [13].
dinámica habitual del organismo. Si el
proceso se mantiene, tiempo después En consecuencia, en un paralelo equi-
derivará en connotaciones objetivas e valente a la semiología desarrollada
inmediatas para cualquier observador para poder aproximarse al estudio de
externo, obteniéndose la progresión los síntomas, signos y otras manifes-
hacia los signos verificables. taciones patológicas en las personas,
existe también un conjunto de herra-
Por sorprendente que parezca para mientas semiotécnicas provenientes
quienes se aproximan por primera vez de las disciplinas ligadas a la terapia
a esta temática, existe un bloque im- familiar, que nos siven para el cuidado
portante de semejanzas entre la aten- de la familia. De este modo, así como
ción a la familia y a la persona. Ellas es posible identificar los desarreglos
no siempre son totalmente evidentes, existentes al interior de la persona a
pero se aprecian nítidamente definidas través de un interrogatorio adecuado y
cuando se las busca detenidamente. En un examen físico agudo, igualmente la
primer lugar debemos considerar que al “semiotecnia familiar” permite “leer” en
igual que con la persona como entidad los problemas de la dinámica familiar
individual, también la familia constituye existentes, y a partir de ellos proponer
un sistema [12]. Naturalmente, más una apreciación diagnóstica y un curso
que un sistema orgánico, la familia es de acción adecuadamente fundamen-
un sistema social abierto, constituido tado. A partir de nuestra experiencia
por quienes viven conjuntamente e docente hemos consolidado este con-
interactúan consistentemente con su junto de prácticas en el denominado
medio social, su comunidad y el resto SOAP de Atención a la Familia, que se
de su entorno. Al igual que con los describe en este documento.
seres individuales, también el sistema
familiar es regulado internamente a
través de normas, reglas, respuestas Enfoque SOAP de Atención a la
disciplinarias y otras disposiciones que familia
modulan la interacción entre sus miem-
bros. Aunque estas son definidas por Este enfoque, que recoge los conoci-
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dos pasos del SOAP individual, adap- son abordados.


tándolos para su aplicación al estudio
e intervención familiar, se constituye en Es importante abordar este “S” del
una herramienta particularmente impor- SOAP de Atención a la Familia
tante y recomendable para adecuar la desde la primera consulta, siempre
oferta de estos cuidados para la familia, y cuando el proveedor perciba que
de modo que puedan ser abordados el abordaje de la dinámica familiar
por los profesionales que laboran en contribuiría significativamente a la
la Atención Primaria. A continuación se solución del problema. En su forma
detallan sus aspectos más relevantes. más elemental, el “S” expresa infor-
mación aportada espontáneamente
Subjetivo (S) por el paciente índice y complemen-
tada con indagaciones específicas.
Como en el plano individual, el S repre- Previamente debe desarrollarse el
senta aquello que la familia manifiesta, denominado convenio terapéutico,
esto es, se reconstruye a partir de por el cual la familia acepta permitir
su relato sobre lo que ella considera la exploración de su dinámica priva-
su problema central. Debemos tener da, en el contexto de una atención
presente que en el caso de la familia, más minuciosa y continuada. Típica-
la descripción del síntoma no suele mente, en un convenio de esta natu-
ser tan directa como cuando estamos raleza, el proveedor se compromete
evaluando a un paciente. Este último a dedicarle a la familia una atención
suele presentar síntomas que, aunque más minuciosa y continuada —con
en muchos casos están ligados a una un mayor número de horas que
realidad psicosocial, usualmente se en- las dedicadas al promedio de sus
focan en un órgano o tejido específico. pacientes— y la familia permite la
Por el contrario, cuando abordamos exploración de su dinámica privada,
a una familia, el síntoma inicial suele comprometiéndose a desplegar toda
presentarse como una manifestación la información solicitada, no guardar
indirecta en uno de sus miembros secretos, cumplir con todas las reco-
denominado el “portador del síntoma”. mendaciones prescritas al retornar a
Generalmente es una queja vaga, mu- su domicilio y en general colaborar
chas veces catalogada como funcional con el abordaje familiar.
o psicosomática, la cual se encuentra
estrechamente ligada a las condicio- Un segundo momento en este pro-
nes de estrés que vive la familia. Sin ceso se ofrece cuando se aplican la
embargo también puede manifestarse batería de instrumentos de Atención
como un síndrome o patología concreta a la Familia, tales como el familio-
y que el sistema médico no infrecuen- grama, el círculo familiar, el APGAR
temente trata como si tuviera un origen familiar, el Ecomapa, entre otros [14-
estrechamente orgánico, desestimando 20]. Ello puede desarrollarse con el
sus raíces psicosociales. paciente solo o con la participación
de toda la familia, Cada uno de estos
Es interesante entender que la manifes- instrumentos ayuda a que la persona
tación del síntoma de la familia depende valore precisamente sus interaccio-
tanto del contexto social como de la nes familiares y así esclarecer mejor
predisposición de la persona a invo- los problemas de la dinámica familiar
lucrarse en este proceso. Ello ha sido que en ella se originan.
intensamente estudiado por los investi-
gadores de la neuro-psico-inmunología, Finalmente, en un tercer momento,
quienes han provisto al resto de las será necesario invitar al resto de la
disciplinas médicas de múltiples bases familia, e implicarlos a todos en una
para entender el origen emocional de homogenización del relato sobre el
una serie de manifestaciones aparen- problema, logrando que este sea
temente orgánicas. En consecuencia, lo más pormenorizado posible. La
debemos estar atentos para identificar herramienta más adecuada para
estas quejas que en realidad repre- ello es la denominada Entrevista
sentan los productos de una dinámica Familiar, que debe desarrollarse con
familiar inadecuada, y que difícilmente la mayor cantidad de miembros de
serán resueltos si estos aspectos no la familia posible. Dicha metodología
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no se profundiza en este artículo por generalmente el hermano mayor, que


desbordar el espacio disponible para se desliga del subsistema filial e invade
un artículo editorial, aunque se viene el subsistema parental, asumiendo un
desarrollando en otra serie de esta rol de “padre substituto”, generalmente
publicación [21]. con la connivencia, permiso o solicitud
del padre del sexo opuesto.
Objetivo (O)
Apreciación (A) y Plan (P)
El “O” del SOAP de Atención a la Fami-
lia es equivalente, en el plano familiar, La apreciación diagnóstica implica
al examen físico y a los exámenes identificar los tipos de problemas en la
auxiliares que representan el “O” de la dinámica familiar portados por la familia
atención individual. Este se concreta y su grado de cronicidad, verificando la
cuando apreciamos cómo interactúan intensidad de su componente emocio-
entre ellos durante la entrevista familiar nal y la magnitud de su carga conflictiva
—respondiendo a secuencias espon- subyacente.
taneas e inducidas— permitiendonos
objetivar la calidad de las relaciones De acuerdo a la simplificación del
familiares. Es cierto que, por encontrar- enfoque, cada familia se buscaría
se frente a extraños, la familia tratará encajar en uno de estos cinco tipos de
de impostar un tipo de contacto más apreciación.
“político” que el que habitualmente • Conflictos familiares presentes
mantienen en su ámbito domiciliario. • Familia con crisis no resuelta
Sin embargo, con la paciencia debida, • Familia con pautas transaccionales
es probable que en algún momento del disfuncionales
abordaje, los miembros de la familia • Familia disfuncional
dejen de aparentar y comiencen a in- • Familia con pobres recursos familiares
teractuar como habitualmente lo hacen
en su hogar. Al igual que con la aproximación indi-
vidual, la formulación inicial de cada
Como se mencionaba previamente, opción diagnóstica no representa una
existe un tipo de “semiología” equiva- vía solidificada e inamovible, sino más
lente a la del paciente individual, que bien un proceso de “desarrollo de hi-
nos permite emplear la entrevista para pótesis”. Esta hipótesis inicial deberá
esclarecer la calidad de relaciones en ser confrontada con la información
la vida cotidiana, entre los miembros de adicional arrojada por ulteriores entre-
una familia. Con algunos conocimientos vistas y la aplicación de diversos ins-
y suficiente entrenamiento, es posible trumentos de atención a la familia, los
ahondar la “brecha en la coraza” que cuales posibilitarán ir afinando nuestra
los fuerza a mantener una apariencia apreciación hasta adquirir un carácter
de familia modelo, e identificar, captar más definitivo.
y posteriormente interpretar algunos
elementos indicativos de la dinámica Una vez encajada la familia en uno de
subyacente en la familia. los potenciales diagnósticos previa-
mente listados, se deberá desplegar el
Hitos concretos de este tipo de “semio- plan más adecuado para ayudarlas a a
logía” son por ejemplo la disposición restablecer su equilibrio. En este plan
al momento de sentarse en la sala se incluirán un conjunto de intervencio-
de consulta, que indica quienes están nes orientadas a: incrementar el nivel
próximos y quienes distantes, y dar de información de los miembros de la
pistas sobre alguna coalición en mar- familia, ofrecerles herramientas para
cha para marginar o expulsar a algún poder comunicarse mejor entre ellos y
miembro. Igualmente el modo como enfocarse en el aquí y ahora, desbrozar
toman la palabra o se permiten hablar los condicionantes emocionales que
de modo individual o a nombre de la fa- influyen en su capacidad de tomar una
milia, podría evidenciar la estructura de decisión, movilizar recursos familiares
poder ejercida al interior del grupo. Un y sociales disponibles y originalmente
ejemplo de disfunción franca que puede no convenientemente canalizados y
evidenciarse en el “O” de una simple finalmente impulsar cambios de com-
entrevista es la de un “hijo parental”, portamiento sólidos y consistentes,
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los cuales puedan tener una mayor frecuentemente han recibido


duración una vez establecidos. un entrenamiento extensivo
en salud mental sobre estos
Dentro del esfuerzo simplificador del puntos, a pesar de que cotidia-
enfoque del SOAP de Atención a la namente se responsabilizan
Familia ha reducido las posibilidades por brindar cuidados primarios
de actuación en relación a una familia en esta esfera.
con problemas en la dinámica familiar,
a las siguientes cuatro posibilidades: El autor ha aplicado el enfo-
Terapia Familiar: La terapia familiar es que del SOAP de Atención a
una rama de la psicoterapia que asiste la Familia presentado en este
a las parejas o familias para promover artículo, en la docencia de di-
su desarrollo y restablecer su equilibrio. ferentes grupos de residentes
Trabaja bajo las reglas de la psicotera- o maestrandos de Medicina
pia de grupos y requiere un conjunto de Familiar, así como otros profe-
competencias altamente complejas, por sionales de Atención Primaria,
lo que se ofrece en los niveles especia- con resultados favorables. La
lizados de salud mental. falta de facilidades estructu-
Orientación Familiar: Parte de un es- rales en los ámbitos de estas
tudio familiar pormenorizado, y tiene experiencias docentes, impi-
como sello principal el planteamiento dieron que ellas pudieran ser
de una hipótesis sistémica, buscando completamente sistematiza-
modificar las pautas transaccionales das y evaluadas. Sin embargo,
disfuncionales empleando un abordaje es nuestra impresión que ellas
de corte cognitivo. fueron significativamente bien
Consejería Familiar: Intervención en la valoradas por los participantes
que se aplican metodologías netamente en dichos cursos, como conse-
conductuales orientadas a transmitir cuencia de presentar los ma-
contenidos, impulsar decisiones, moti- teriales según un enfoque que
var la adopción de acciones que incre- al permitirles identificar mejor
menten la funcionalidad de las familias cada momento del abordaje y
y favorecer su persistencia. darle un sentido más intuitivo
a su aprendizaje, favorecía su
Desafortunadamente, una explicación comprensión.
coherente de las características ligadas
a los diferentes diagnósticos y posibili- Además el enfoque favorece
dades de intervención sobrepasaría lo asignarle una mayor consis-
que es posible en este tipo de artículo. tencia al aprendizaje, pues
No obstante una nueva serie en MPA establece un marco en el cual
e-Journal ha comenzado a tratar estas los alumnos integran el nuevo
temáticas [21]. conocimiento con el SOAP
que conocían previamente.
Palabras finales Esta simplificación ha sido
muy útil, especialmente en un
Toda familia presenta dificultades coti- contexto de carencia de cursos
dianas a lo largo de las distintas fases o programas completos para
de su ciclo vital. Ellos pueden originar su formación en el cuidado
entrampamientos en su evolución, familiar.
obligando a los grupos familiares a
adoptar patrones recurrentes, que con Por ello creemos que es im-
frecuencia dificultan el desarrollo psico- portante difundir esta meto-
social de sus miembros, su adaptación dología para poder ampliar la
y su capacidad para la resolución de base de aproximación a los
conflictos [22]. Aunque hace más de problemas en las familias. Ello
medio siglo que existen metodologías es particularmente importante
adecuadas para tratar estos problemas, en países en desarrollo, con
ellos continúan siendo poco accesibles poco avance en la formación
para la mayor parte de la población. En de profesionales orientados a
consecuencia, muchos profesionales la salud mental de la familia
trabajando en Atención Primaria, in- en Atención Primaria
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