ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus : TBP (Tuberkulosis Paru)

Tgl: Nilai: Tgl: Nilai: Rata-rata:

Rumah Sakit Paraf CI+stempel Paraf dosen
Bhayangkara
Sartika Asih
Bandung

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama : Ny. W
b. Usia : 52 th
c. Alamat : Taman Cibaduyut Indah Blok D115 RT/RW 07/16
Kel. Cangkuang Kulon, Bandung
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Pendidikan : SMA
f. Agama : Islam
g. Suku bangsa : Sunda/Indonesia
h. Ruang rawat : Langlangbuana
i. Tgl masuk dirawat : 09/09/2018
j. Tanggal pengkajian : 15/09/2018
k. No. RM : 00.196.179
l. Diagnosa medis : TBP (Tuberkulosis Paru)
2. Biodata Keluarga
a. Nama : Tn. J
b. Umur : 59 th
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : Pensiun PNS
e. Hubungan dengan klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
a. Saat masuk rumah sakit : Klien mengeluh nyeri perut bagian kanan
b. Saat pengkajian : Sesak napas
2. Riwayat penyakit sekarang
P: Klien mengeluh sesak napas, sesak bertambah berat jika alat bantu napas dilepas
Q: Klien bernapas lebih dalam
R: Sesak terasa di area lapang dada
S: Skala 4 (0 – 10)
T: Sesak dirasakan terus menerus
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien memliki riwayat hipertensi, stroke sejak 2010 dan gagal ginjal sejak Februari 2018.
4. Riwayat alergi
Klien memiliki riwayat alergi obat antibiotik – amoxilin.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien ada yang memiliki riwayat hipertensi.
6. Data genogram

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
GCS 15 (E4, V5, M6)
2. Orientasi : Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik
3. Tanda-tanda vital
a. Temperatur : 35,9℃
 b. Denyut nadi : 40x/menit
c. Respirasi : 24x/menit
d. Tekanan darah : 140/90 mmHg
e. Skala nyeri :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri berat Nyeri berat

nyeri ringan sedang terkontrol tidak terkontrol

4. BB : 35 kg
5. TB : 150 cm

Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi
Dyspnea (+)
Pernafasan cuping hidung (+)
Memakai alat bantu napas (simple mask) dengan O2 6 – 8 lpm
Bentuk dada simetris
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Pergerakan dada seimbang antara kiri dan kanan
c. Perkusi
Suara perkusi jaringan sonor
d. Auskultasi
Tidak terdapat suara tambahan

2. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Konjungtiva tampak pucat
Kulit tampak pucat
Nadi: 40 x/menit
Suhu: 35,9℃
CRT <2 detik
 b. Palpasi
Tidak ada nyeri
Tidak ada pembengkakan
c. Perkusi
Suara perkusi jaringan dullness
d. Auskultasi
Tidak terdapat suara tambahan

3. Sistem pencernaan
a. Inspeksi
Tidak ada mual dan muntah
Sklera tidak ikterik
Mukosa lembab
Lidah tampak pucat
Tidak ada ulkus
b. Palpasi
Ada reflek menelan
Tidak terdapat nyeri tekan
c. Perkusi
Suara perkusi jaringan timpani
d. Auskultasi
Bising usus 11 x/menit

4. Sistem Panca Indera

a. Penglihatan
Tidak memiliki masalah
b. Penghidu
Tidak memiliki masalah
c. Pendengaran
Tidak memiliki masalah
d. Pengecapan
Tidak memiliki masalah
D. Data Biologis
Pola kehidupan sehari-hari
Pola kehidupan
Sebelum sakit Sesudah sakit
sehari-hari
Intake Nutrisi
- Frekuensi 3 x/hari 3 x/hari
- Jenis Nasi, sayur, lauk dan buah Nasi, sayur, lauk
- Porsi 1 porsi ½ - ¾ porsi
- Pantangan Daging merah dan durian Buah berkalium ↑, makanan
berminyak, makanan instan
- Keluhan - -

Intake Cairan
- Frekuensi 8 gelas/hari 500 ml/hari
- Jenis Air putih dan the manis Air putih
- Pantangan - -
- Keluhan - -
Eliminasi Fecal
- Frekuensi 1 x/hari Belum eliminasi fecal dalam
seminggu terakhir
- Konsistensi Lembek Keras
- -
- Keluhan
Eliminasi Urine
- Frekuensi 3 x/hari (jumlah urin sedikit) 800 cc dalam 3 hari
- Warna Kuning jernih Kuning pekat sedikit
kemerahan
- Keluhan - -
Istirahat dan Tidur
- Kuantitas Tidur siang 1 – 2 jam Tidur siang – jam
Tidur malam 6 jam Tidur malam tiap 1 – 2 jam
- Kualitas Baik Tidak nyenyak
- Keluhan - Klien gelisah
 Personal Hygiene
- Mandi 2 x/hari 1 x/hari
- Keramas 2 hari sekali Belum keramas selama
klien dirawat
- Gosok gigi 2x/hari Belum gosok gigi selama
klien dirawat
1 x/minggu 1 x/minggu
- -
- Kebersihan kuku
- Keluhan
Pola Aktivitas
- Olah raga 1 x/minggu -
- Rekreasi/refreshing - -

E. Data Psikologis
1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini :
Saat pengkajian klien tampak tidak berdaya.
b. Ekspresi emosi :
Selama interaksi ekspresi emosi klien stabil dan tenang.
c. Afek :
Afek klien tampak datar.
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan tidak bisa apa-apa karena sulit untuk memenuhi kebutuhan diri
sendiri dan selalu dibantu suami.
b. Identitas
Klien merupakan istri dan orang tua dalam keluarganya.
c. Peran
Klien menjalankan perannya sebagai istri.
d. Ideal diri
Klien berharap ingin cepat sembuh atau setidaknya kondisi kesehatannya membaik.
e. Harga diri
Klien menerima kondisi kesehatan yang dialaminya dan berharap atas
kesembuhannya.
F. Data Sosial
1. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan bahwa suami dan keluarganya adalah orang yang berarti bagi klien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien selalu istirahat di rumah sehingga tidak mengikuti kegiatan
kelompok/masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien kesulitan berhubungan/berkomunikasi dengan orang lain karena klien selalu
diam di rumah. Selama dirawat klien tidak berhubungan dengan orang lain selain
suaminya.
2. Cara komunikasi
Selama pengkajian klien agak sulit berkomunikasi karena klien kesulitan berbicara akibat
sesak yang dirasakan.
3. Faktor sosial budaya
Klien mempercayakan pengobatan penyakitnya pada tenaga medis.

G. Data Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam.
2. Kegiatan ibadah
Klien selalu beribadah dan berdo’a kepada Allah SWT untuk kesembuhannya.
3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual
Klien melakukan kegiatan ibadah hanya di tempat tidur.

H. Data Pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi
Klien dan keluarga mengetahui dan memahami masalah yang dihadapinya.
2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah
Klien dan keluarga mengetahui cara menyelesaikan masalah dan mengandalkan medis
dalam pengobatan klien.
I. Terapi Medis

1. Obat-obatan :
Cara Tujuan Pemberian
No. Nama Obat Dosis
Pemberian dan Rasional
1. Furosemide 3 x 60mg Intravena Untuk mengatasi
penumpukan cairan
dan pembengkakan
pada tubuh dengan
membuang cairan
atau garam berlebih
dari dalam tubuh
melalui urin
2. Bicarbonate 3 x 1 tab (500mg) Per oral Untuk menurunkan
kadar asam darah, pH
urin yang terlalu asam
dan asam lambung
3. Asam folat 1 x 1 tab (5mg) Per oral Untuk mengatasi
kekurangan asam folat
dan kekurangan sel
darah merah
4. Captopril 3 x 1 tab (50mg) Per oral Untuk menurunkan
tekanan
darah/mengobati
tekanan darah tinggi
(hipertensi)
5. Bisoprolol 1 x 5mg Per oral Untuk mengobati
hipertensi sebagai
monoterapi atau
dikombinasikan
dengan antihipertensi
lain
 6. Gemfibrozil 1 x 1 tab (300mg) Per oral Untuk menurunkan
trigliserida dan
menaikkan kolesterol
LDL

2. Cairan :
Jml Cara Tujuan Pemberian
No. Nama Cairan
Kebutuhan Pemberian dan Rasional
1. NaCl Asnet (7 tpm) Infus Untuk memenuhi
kebutuhan cairan dan
mengembalikan
keseimbangan cairan
tubuh

J. Data Penunjang (LAB, X-Ray, USG, CT SCAN, dll)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hematologi/Pemeriksaan Darah
Hemoglobin 10.5 12 – 18 g/dl
Lekosit 12.500 4000 – 10000 /mm3
Hematokrit 32 37 – 48 %
Trombosit 269.000 150000 – 400000 /mm3
BSE/LED 47/89 0 – 20 mm/jam
Kimia
Ureum 52 20 – 40 mg/dl
Kreatinin 2.7 0.3 – 1.5 mg/dl
SGPT 13 <32 U/L
GDS (Gula Darah Sewaktu) 106 <150 mg/dl
Elektrolit
Natrium 136,18 138 – 145 mg/dl
Kalium 4,33 3.7 – 5.1 mg/dl
Cholesterol Total 166 <200 mg/dl
HDL Cholesterol 39 >35 mg/dl
 LDL Cholesterol 74 <155 mg/dl
Trigliserida 264 <150 mg/dl
Asam urat 6,1 4.7 – 7 mg/dl

K. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data
No, Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah
1. DS: Droplet/udara mengandung Gangguan Pertukaran
Klien mengeluh sesak M. tuberkculosis Gas
napas ↓
Terhirup melalui sal.
DO: pernafasan → masuk ke paru
Dyspnea (+) ↓
Pernapasan cuping Peradangan pada alveoli
hidung (+) ↓
RR: 24 x/menit Tuberkel
Memakai simple mask ↓
dengan O2 6 tpm Infeksi primer pada alveoli
Bradikardi (Nadi: ↓
40x/menit) Mengalami perkejuan
↓
Kalsifikasi
↓
Mengganggu perfusi & difusi
O2
↓
Suplai O2 berkurang
↓
Gangguan pertukaran gas
 2. DS: Reaksi infeksi/inflamasi, Intoleransi aktivitas
Klien mengeluh kavitas dan merusak
badannya lemas parenkim paru
↓
DO: Reaksi sistematis
Klien tampak lemas ↓
Klien tampak hanya Kelemahan
berbaring di tempat ↓
tidur dan tidak bergerak Intoleransi aktivitas
dari posisinya
Kekuatan otot skala 0/5

2. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan infeksi primer pada alveoli
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan reaksi sistematis pada penyakit TB Paru
yang menyebabkan kelemahan

3. Rencana Tindakan Keperawatan

DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
NO.
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Gangguan Setelah dilakukan Mandiri:
pertukaran gas tindakan perawatan -Mengkaji suara Untuk mengetahui
berhubungan dengan selama 3x24jam paru; frekuensi perkembangan
infeksi primer pada gangguan napas, kondisi klien
alveoli ditandai pertukaran gas kedalaman, dan
dengan dapat diatasi usaha napas;
DS: dengan kriteria hasil: dan produksi
Klien mengeluh Tujuan jangka sputum sebagai
sesak napas pendek indokator
DO: - Respirasi rate keefektifan
Dyspnea (+) menurun penggunaan alat
RR: 24 x/menit - Dyspnea penunjang
berkurang
Memakai simple Tujuan jangka -Pantau saturasi Untuk mengetahui
mask dengan O2 panjang oksigen dengan perkembangan
3 -5 tpm - Pertukaran gas oksimeter nadi SpO2 pada klien
Bradikardi (Nadi: tidak terganggu -Pantau hasil
40x/menit) - Tanda-tanda vital gas darah
normal -Pantau kadar Untuk mengetahui
- Tidak elektrolit perkembangan
menggunakan alat kadar elektrolit
bantu nafas pada tubuh klien
-Pantau status Untuk mengetahui
mental perkembangan
keadaan dan
kesadaran klien
-Peningkatan Untuk
frekuensi mengobservasi
pemantauan tingkat kesadaran
pada saat pasien klien agar dapat
tampak segera diberikan
somnolen pengobatan
-Observasi Untuk menghindari
terhadap terjadinya sianosis
sianosis, pada klien
terutama
membran
mukosa mulut
-Identifikasi Untuk mengetahui
kebutuhan jumlah kebutuhan
pasien terhadap oksigen yang
pemasangan dibutuhkan klien
jalan napas
actual atau
potensial
 Kolaborasi: Untuk bekerja
-Konsultasikan sama dalam hal
dengan dokter pemenuhan
tentang kebutuhan iksigen
pentingnya pada klien
penggunaan alat
bantu yang
dianjurkan
sesuai dengan
adanya
perubahan
kondisi pasien Untuk bekerja
-Laporkan sama dalam
perubahan pada memberi tindakan
data pengkajian lanjutan pada klien
terkait (misalnya
sensorium
pasien, suara
napas, pola
napas, analisis
GDA, sputum,
efek obat) Untuk memenuhi
-Berikan obat terapi pengobatan
yang diresepkan klien
Untuk memenuhi
-Berikan oksigen kebutuhan oksigen
melalui klien
nasal/simple
mask/RM/NRM
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Mandiri:
berhubungan dengan tindakan perawatan -Kaji tingkat Untuk mengetahui
reaksi sistematis selama 3x24jam kemampuan kemampuan klien
pada penyakit TB intoleransi aktivitas pasien untuk dalam mobilisasi
Paru yang merubah posisi
menyebabkan dapat diatasi atau berpindah
kelemahan ditandai dengan kriteria hasil: dari tempat tidur
dengan Tujuan jangka -Memberi Untuk membantu
DS: pendek anjuran tentang klien dan keluarga
Klien mengeluh - Saturasi oksigen bantuan dalam dalam memenuhi
badannya lemas stabil dengan alat aktivitas kebutuhan
bantu perawatan diri perawatan diri
DO: - Frekuensi pada klien dan klien
Klien tampak lemas pernapasan keluarga
Klien tampak hanya normal dengan -Memberi rasa Untuk
berbaring di tempat alat bantu keamanan pada menciptakan rasa
tidur dan tidak Tujuan jangka klien aman bagi klien
bergerak dari panjang -Kaji respon Untuk mengetahui
posisinya - Kekuatan otot emosi, sosial, perasaan klien
Kekuatan otot skala meningkat dan spiritual terhadap aktivitas
0/5 - Mampu terhadap
melakukan aktivitas
aktivitas -Pantau respon Untuk mengetahui
perawatan diri kardiorespiratori perkembangan
secara mandiri (dyspnea, respon
dengan atau frekuensi napas, kardiorespiratori
tanpa alat bantu nadi) klien
- Saturasi oksigen -Pantau respon Untuk mengetahui
stabil tanpa alat oksigen klien perkembangan
bantu (frekuensi napas, respon oksigen
- Frekuensi nadi saturasi klien
pernapasan oksigen)
normal tanpa alat
bantu Kolaborasi:
-Berikan Untuk memberikan
pengobatan terapi obat nyeri
nyeri sebelum pada klien
aktivitas
 -Kolaborasikan Untuk latihan
dengan ahli ketahanan klien
terapi okupasi,
fisik

4. Implementasi dan Evaluasi

WAKTU DAN TTD & NAMA
NO, DX. KEP IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL PERAWAT
1. Gangguan 15/09/2018
pertukaran gas 15.00 Melakukan S: Klien
berhubungan pengkajian dan mengeluh
dengan infeksi pemeriksaan sesak napas
primer pada umum pada Ny. O: Klien
alveoli W bedrest
17.00 Memantau RR:
saturasi O2 24x/menit
dengan oksimeter Terpasang
nadi (SpO2 98%) simple mask
20.00 Melakukan dengan O2
kolaborasi 6lpm
dengan Bradikardi
memberikan (40x/menit)
terapi obat A: Masalah
furosemide belum
melalui intravena teratasi
21.30 Memberikan P: Lanjutkan
cairan infus NaCl intervensi
asnet (7tpm)
2. Intoleransi 15/09/2018
aktivitas 15.00 Melakukan S: Klien
berhubungan pengkajian dan mengeluh
dengan reaksi pemeriksaan badannya
sistematis pada lemas
 penyakit TB umum pada Ny. O: Klien
Paru yang W bedrest
menyebabkan 17.00 Memasang bed RR:
kelemahan plang pada 24x/menit
tempat tidur klien N: 40x/menit
SpO2: 98%
A: Masalah
belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
3. Gangguan 16/09/2018
pertukaran gas 16.00 Melakukan S: Klien
berhubungan pemeriksaan mengeluh
dengan infeksi tanda-tanda vital sesak
primer pada pada Ny. W berkurang
alveoli 16.30 Memantau O: Klien
saturasi O2 bedrest
dengan oksimeter TD: 150/90
nadi (SpO2 99%) mmHg
19.15 Mengisi cairan N: 43
humidifier dan x/menit
membenarkan RR: 24
posisi simple x/menit
mask (6 lpm) Suhu:
20.00 Melakukan 36,1⁰C
kolaborasi Terpasang
dengan simple mask
memberikan dengan O2
terapi obat 6lpm
furosemide A: Masalah
melalui intravena belum
teratasi
 P: Lanjutkan
intervensi
4. Intoleransi 16/09/2018
aktivitas 16.00 Melakukan S: Klien
berhubungan pemeriksaan mengeluh
dengan reaksi tanda-tanda vital badannya
sistematis pada pada Ny. W lemas
penyakit TB 17.45 Mengkaji
Paru yang kekuatan otot O: Klien
menyebabkan klien, skala 0/5 bedrest
kelemahan TD: 150/90
mmHg
Suhu:
36,1⁰C
RR:
24x/menit
N: 43x/menit
SpO2: 99%
A: Masalah
belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
5. Gangguan 17/09/2018
pertukaran gas 09.00 Melakukan S: Klien
berhubungan pemeriksaan mengeluh
dengan infeksi tanda-tanda vital sesak
primer pada pada Ny. W berkurang
alveoli 12.00 Memberikan O: Klien
terapi obat per bedrest
oral (Bicarbonate, TD: 140/90
asam folat, mmHg
captopril, N: 50
x/menit
 bisoprolol, RR: 22
13.15 gemfibrozil) x/menit
Memantau infus Suhu:
NaCl asnet 36,3⁰C
(7tpm) Terpasang
simple mask
dengan O2
6lpm
A: Masalah
belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
6. Intoleransi 17/09/2018
aktivitas 09.00 Melakukan S: Klien
berhubungan pemeriksaan mengeluh
dengan reaksi tanda-tanda vital badannya
sistematis pada pada Ny. W lemas
penyakit TB 12.40 Mengkaji O: Klien
Paru yang kekuatan otot bedrest
menyebabkan klien, skala 1/5 TD: 140/90
kelemahan mmHg
Suhu:
36,3⁰C
RR:
22x/menit
N: 50x/menit
SpO2: 99%
A: Masalah
belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
5. Catatan Perkembangan
WAKTU DAN CATATAN TTD & NAMA
NO. DX. KEP
TANGGAL PERKEMBANGAN PERAWAT
1. Gangguan 15/09/2018  Mengukur saturasi O2
pertukaran gas 21.30 dengan oksimeter nadi
berhubungan (SpO2 98%)
dengan infeksi  Pemberian terapi obat
primer pada alveoli furosemide 3 x 60mg
melalui intravena
 Pemberian cairan infus
NaCl asnet
16/09/2018  Mengukur tanda-tanda vital
21.30 pada Ny. W
TD: 150/90 mmHg
N: 43 x/menit
RR: 24 x/menit
Suhu: 36,1⁰C
 Mengukur saturasi O2
dengan oksimeter nadi
(SpO2 99%)
 Pemasangan simple mask
(4 lpm)
 Pemberian terapi obat
furosemide 3 x 60mg
melalui intravena
17/09/2018  Melakukan pemeriksaan
14.30 tanda-tanda vital pada Ny.
W
TD: 140/90
N: 50 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 36,3⁰C
  Pemberian terapi obat per
oral (Bicarbonate, asam
folat, captopril, bisoprolol,
gemfibrozil)
 Observasi infus NaCl asnet
(7tpm)
2. Intoleransi aktivitas 15/09/2018  Pemasangan bed plang
berhubungan 21.30 pada tempat tidur klien
dengan reaksi untuk meningkatkan
sistematis pada kemanan klien
penyakit TB Paru 16/09/2018  Nilai kekuatan otot klien
yang menyebabkan 21.30 Skala 0/5
kelemahan 17/09/2018  Nilai kekuatan otot klien
14.30 Skala 1/5