FORMULIR MONITORING PENCUCIAN PERALATAN

MASAK DAN MAMIN

TANGGAL : . . . . . . . . . . . . .
PETUNJUK : Beri tanda Cheklist pada kolom observasi sesuai kondisi
Observasi
No Tindakan/Kegiatan
Ya Tidak Ket
Apakah Air yang digunakan untuk memenuhi peralatan masak dan
1
makanan pasien merupakan air bersih ( PAM )
2 Apakah tersedia bak pembersih untuk peralatan masak
3 Apakah air unutk mencuci peralatan masak tersedia dengan cukup
Apakah peralatan masak dan makan pasien pencucianya menggunakan
4
desinpektan
Apakah petugas pencuci peralatan masak dan makan
5
pasienmembersihkan tangan terlebih dahulu
Apakah pencucian peralatan masak dan mamin pasien di rendam
6
terlebih dahulu
Apakah sebelum di cuci peralatan masak / mamin di lakukan langsung
7
di bawa kucuran air keran
Apakah sebelum di cuci peralatan masak di pisahkan dari sisa -sisa
8
makanan / kotoran pada peralatan tersebut
Apakah peralatan -peralatan setelah di cuci di bilas dengan air
9
berkaporit 50 ppm selama 2 menit
Apakah setelah di cuci peralatan masak tersebut di desinpeksi dengan
10
air panas 800c
Apakah tersedia tempat penyimpanan peralatan masak yang sesuai
11
standar
Apakah tersedia alat pemanas air untuk peralatan masak dan mamin
12
pasien
Apakah tersedia tempat pembungan sampah infeksius dan non
13
infeksius

Nunukan, . . . . . . . . . . . . .
Mentehaui :
Kepala Instalasi Gizi

Muhajirah, Amsi, S.Gz

Nip. 19770913 200312 2 007

FORMULIR MONITORING KEBERSIHAN DAPUR

TANGGAL : . . . . . . . . . . . . .
PETUNJUK : Beri tanda Cheklist pada kolom observasi sesuai kondisi
 Observasi
No Tindakan/Kegiatan
Ya Tidak Ket
Claning servis melakukan pembersihan dapur sebanyak 3 kali sehari
1
( pagi,siang,sore )
Petugas kebersihan atau CS menyapu debu dan kotoran / sisa makanan
2
yang tercecer menempel di lab dapur dengan lap yang tersedia
Petugas kebersihan memonitoring sampah infeksius dan non infeksius
3
sesuai tempat yang di sediakan
Petugas kebersihan mengepel lantai dengan menggunakan alat pel di
4
tambah air bersih di tambah deterjen lain
5 Petugas kebersiahan memasang tanda lantai licin
6 Petugas pembersih mencuci lap pel yang kotor dengan sabun
Petugas kebersihan menyimpan dengan rapi alat-alat yang sudah di
7
gunakan

Nunukan, . . . . . . . . . . . . .
Mentehaui :
Kepala Instalasi Gizi

Muhajirah, Amsi, S.Gz

Nip. 19770913 200312 2 007

FORMULIR MONITORING
PENYIMPANAN MAKANAN/BAHAN MAKANAN

TANGGAL : . . . . . . . . . . . . .
PETUNJUK : Beri tanda Cheklist pada kolom observasi sesuai kondisi
Observasi
No Tindakan/Kegiatan
Ya Tidak NA
1 Pengaturan penyimpanan bahan makanan menggunkan prinsip FIFO
 dan FEFO
Tempat penyimpanan bahan makanan bebas serangga ( kecoa,semut, )
2
dan binatang pengerat
Ruang penyimpanan bersih pengaturan rak penyimpanan bahan
makanan
A. Tinggi rak dari permukaan lantai minamal 15 Cm
3
B. Jarak antara penyimpanan barang yang paling atas dengan langit-
langit minimal 60 cm
C. Jarak antara penyimpanan barang dari dinding minimal 5 cm
Pisahkan makanan mentah dengan menyimpannya dalam lemari Es
4 yang terpisah atau dalam kompartemen tertutp dalam lemari es yang
sama atau ruang dingin
5 Jenis daging, ikan , udang, dan hasil olahannya di simpan -5 0c sd 00c
6 Telur, susu, dan olahannya disimpan pada suhu 5 0c sd 70c
7 Sayur dan buah disimpan pada suhu 70c sd 100c
8 Semua makanan/ bahan makanan disimpan terlabel
9 Suhu penyimpanan makanan / bahan makanan di monitor

Nunukan, . . . . . . . . . . . . .
Mentehaui :
Kepala Instalasi Gizi

Muhajirah, Amsi, S.Gz

Nip. 19770913 200312 2 007

FORMULIR MONITORING
PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN

TANGGAL : . . . . . . . . . . . . .
PETUNJUK : Beri tanda Cheklist pada kolom observasi sesuai kondisi
Observasi
No Tindakan/Kegiatan
Ya Tidak NA
Masak lah makanan dengan sempurna, makanan cair : suhu min. 80 0c,
1
masakan berkuah, tumis : 800c sd 1000c
2 Panaskan kembali makanan matang pada suhu minimal 70 0c
3 Simpan makanan matang pada suhu panas min. 60 0c
4 Simpan makanan matang dalam contener tertutup
 5 Simpan lah secara terpisah makanan matang dan makanan mentah
6 Makanan matang tidak di ambil dengan tangan telanjang
Setiap menu makanan harus ada satu porsi sampel atau contoh
makanan yang di simpan pada suhu 40c / 100c selama 1 x 24 jam
7
sebagai bahan sampel untuk komfirmasi bila terjadi gangguan dan
tuntutan pelanggan
8 Peralatan masak dan wadah makanan stainles steel
Keadaan peralatan harus utuh, tidak cacat, tidak retak, tidak gompal,
9
dan mudah di bersihkan
10 Peralatan harus bersih, kering dan di simpan di tempat bersih
11 Peralatan di simpan jauh dari bahan beracun/ berbahaya
Tempat pengolahan :
A. Bersih
12
B. Penerangan keadaan terang
C. Ventilasi udara yang cukup
Lantai dan dinding ruang pengolahan terbuat bahan kedap air, rata,
13
tidak licin.
14 Petugas pemasak/juru masak harus memakai APD lengkap

Nunukan, . . . . . . . . . . . . .
Mentehaui :
Kepala Instalasi Gizi

Muhajirah, Amsi, S.Gz

Nip. 19770913 200312 2 007

FORMULIR MONITORING
DISTRIBUSI DAN PENYAJIAN MAKANAN

TANGGAL : . . . . . . . . . . . . .
PETUNJUK : Beri tanda Cheklist pada kolom observasi sesuai kondisi
Observasi
No Tindakan/Kegiatan
Ya Tidak NA
1 aLat pengangkut makanan / kereta makan harus bersih
2 Alat pengangkut makanan senantiasa dalam keadaan tertutup
3 Tidak tercampur dengan bahan berbahaya dan beracun ( B3 )
4 Pelabelan alat makan
5 Menggunakan identitas minimal nama, tanggal lahir, dan jenis diit
6 Pembersihan troli makanan tiap hari
7 Petugas pramusaji harus memakai APD lengkap
8 Pendistribusian makanan sesuai jadwal distribusi yang di tetapkan

Nunukan, . . . . . . . . . . . . .
 Mentehaui :
Kepala Instalasi Gizi

Muhajirah, Amsi, S.Gz

Nip. 19770913 200312 2 007