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Monitorización de la

ventilación mecánica
invasiva…..de lo simple
a lo complejo……

EU: Elisa Maldonado


9 agosto 2013
Tópicos:
• Tradicional

• Mecánica Ventilatoria….su importancia


VC VCRP
PC PS

SIMV PC
SIMV
CPAP

APRV
SIMV VC

Compensación Tubo
Bilevel
IPPV

BiPAP IPPV + AF Radio inverso

SIMV VCRP
Alta frecuencia
Y que hago??????
Que monitoreamos
actualmente????
Modo Fio2 Saturación

V corriente P max VA Nivel TOT

PEEP P Soporte ETCO2….???


Que monitoreamos
actualmente????
Modo C/AC

P Control V control
Ventilador mecánico, controlador
presión:
Ventilador mecánico, controlador
volumen/flujo:
Que monitoreamos
actualmente????
Modo

Espontaneo

SIMV ( VC-PC-
P Soporte CPAP Bivent- Bilevel
VCRP)
Nos falta algo?????
Otros:
• Hemodinámia
• Relación V/Q…..shunt?
• Prevención de NAVM, Bundles
• Nivel TOT, presión cuff
• Laboratorio: GSA (PaO2, PaCO2, SPO2, PH)-Pafio2, Svo2.
• Imágenes: Rx- TAC…..imágenes funcionales
• Gráfica
• Weaning
Hipertensión intraabdominal:
Ventilación mecánica es factor predisponente para el desarrollo de HTIA,
incluso cuando no tienen otros factores de riesgo aparente

Effect of mechanical ventilation on intra-abdominal pressure in critically ill patients without other risk factors
for abdominal hypertension: an observational multicenter epidemiological study.
Soler -Tamargo.
Intensive Care, dic- 2012
Otros:
Sedación /delirium
PaO2/FiO2

JAMA 2012; 307(23)


IOX

IOx = PVA * 100 / Pa/FiO2


Normal = 0
Destete = < 5
Grave = > 10

Chest. 2004;125:592---6.
Capnografía:

Medir espacio muerto


Estimación de GC
Distribución V/Q

Volumétrica si o si…….
 Distribución heterogénea: Condensaciones , áreas pobremente aireadas, áreas
bien aireadas, áreas totalmente colapsadas. ( TAC)
 Distensibilidad heterogénea.
 PTP: Es la diferencia entre las presiones meseta (Pm) y pleural, es mayor en
zona superior.
– Principal determinante: PTP

– Medir presión pleural, se requiere un balón esofágico, en clínica no se realiza.


Mecánica Respiratoria:
Mecánica Respiratoria:
• Plateau
• AutoPEEP
• Compliance
• Resistencia
• Presión de distensión
Presión máxima de vía aérea
• Es la presión que adquiere el sistema durante la ventilación, en la
modalidad presión control podemos prefijarla, mientras que en la de
volumen control no.

• Causa de aumento de PVA;


• Alteraciones en la distensibilidad pulmonar
• Fundamentalmente……..Obstrucción del TOT:
– Secreciones
– Paciente muerde el tubo.
– Signos de obstrucción bronquial
Presión Plateau
• Se aproxima a la presión que existe en los alvéolos, también llamado
presión meseta y presión intra alveolar.

• Se debe cuantificar, por el riesgo que exista barotrauma asociado a VM.

• Siempre se debe medir en la modalidad volumen control y con pausa


inspiratoria.
Aumento de la presión meseta
1. SDRA
2. Edema pulmonar agudo ( cardiogénico)
3. Atelectasias
4. Aumento de PIA
5. Ocupación pleural ( derrames, hemotórax, neumotórax)
6. Intubación monobronquial
Auto PEEP o PEEP intrínseco
 El vaciamiento de las unidades alveolares está muy prolongada y el
pulmón no alcanza a vaciarse completamente, antes que la máquina inicie
la siguiente insuflación, generándose así presión positiva espontánea a
final de la espiración.

 Se debe medir siempre en paciente con patología obstructiva para


conocer el PEEP total que tiene la ventilación administrada.

 Se mide en modalidad volumen control en pausa espiratoria.


Distensibilidad
• Distensibilidad es la fuerza (o presión) requerida para expandir el pulmón
a un volumen determinado…

• Distensibilidad (C) = ΔV / ΔP

• Elastancia es la fuerza que tiende a colapsar el pulmón, o presión


requerida para inflar el sistema respiratorio en 1 litro sobre su posición de
reposo (CRF)

• Elastancia (E) = ΔP / ΔV = 1 / Distensibilidad

• CSR= 100 ml / cmH2O (erguido)


• CSR = 60 –80 ml/cmH2O (supino, sedado-paralizado)
Como se mide????
• Medición estática (Medición de presiones a flujo cero)
• Pausa prolongada (> 2 seg)
• Sistema Respiratorio = Pulmón + Torax
• Medir PEEP total (PEEP ext + PEEP int)
• DSR= Vt / (Pmes -PEEPTOT)
• Paciente debe estar sin esfuerzo
• Ponderar por tamaño del individuo ( kg peso ideal)
Resistencia de las vías aéreas
• Si bien el tejido pulmonar y las estructuras de la caja torácica ofrecen
algún grado de resistencia, cerca del 90% de la resistencia total del
aparato respiratorio está constituida por la que ejercen las vías aéreas.

• La R puede definirse como la presión requerida para generar un


determinado flujo.
Resistencia de las vías aéreas

R= P max de vía aérea- P plateau


Flujo
• El incremento de la Pp respecto de la Pe, con una velocidad de flujo dada,
es indicativa de incremento de las resistencias.

• La resistencia se modifica fundamentalmente con los cambios de radio de


la vía aérea: Secreciones, broncoespasmo.
Resistencia instrumental:

Resistencia del sistema respiratorio:


Normal= 2 cmH2O/L/seg
Sujeto sano intubado (TOT 8,0) = 5-10 cmH20/L/seg
Sujeto sano intubado (TOT 7,0) = 10-15 cmH20/L/seg
Aumento de la RVA.

1. Obstrucción de mangueras y válvulas


2. Secreciones
3. Acodamiento de TOT
4. Broncoespasmo
38
A Retrospective Exploration of Patient-Ventilator Monitoring
Intensity, Therapeutic Intervention Intensity, and Compliance
with Lung Protective Guidelines in a Cohort of Patients with
Adult Respiratory Distress Syndrome

Terry L. Jones RN, PhD


Article first published online: 19 FEB 2010
Cual es la compliance????
• VC: 600
• Pausa: 30
• PEEP: 5
• AutoPEEP 2

26 ml/cmH2O
Cual es la Resistencia???

• Pmax VA: 40
• Pausa: 20
• Flujo: 40Lt/min
R= P max de vía aérea- P plateau
Flujo

33,3 cmH2O/lt/seg
Y como calculo el flujo si no esta en el
ventilador?????
• TTC ( 60 seg/FR) EJ: FR 10: TTC 6 seg
• I:E, tiempo inspiratorio EJ: 1:2. TI 2 seg
• VC movilizado en inspiración 2 seg ,se movilizan 600 ml, en 1
seg se movilizan: 300 mlx 60 seg= 18 lt/min

• Si tengo los LT/min lo divido de 60 para calculo de RVA ( lt/seg)

Aumento Flujo con Aumento de FR y disminución del Ti


Parámetros a monitorear
• Plateau
 Pafio2 bajo 300
• AutoPEEP
 9 y 17 hrs
• Compliance  Cambios en VMI
• RVA
• Presión de distensión
 GSA ideal diarios en
• Pafi/o2 pacientes con Pafio2
• IOX bajo 300
Nos falta algo?????
Weaning…..
• PIMax
• Tobin
• Po1
• Test fuga
Conclusión:

“ Monitorear….monitorear y monitorear…..hasta que


las velas no ardan”