Módulo III - Unidad 4

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN
SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA - DPROFAM
MODULO III. ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

PARA EL TRABAJO INTRA Y EXTRAMURO CON ENFOQUE DE RED
INTEGRADA DE SALUD – UNIDAD 4
2019
PROFAM VIRTUAL MODULO II
Ministerio de Salud del Perú

Escuela Nacional de Salud Pública.
Derechos Reservados
© Copyright Escuela Nacional de Salud Pública-ENSAP
Ministerio de Salud del Perú 2018
1
Introducción
2
Un Sistema de Salud Basado en la APS es un enfoque amplio de la organización y operación de los

sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal
objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema”. (OPS, marzo 2007)
El Consejo Nacional de Salud en su mandato para implementar la Reforma de Salud del MINSA
sugiere que se “promueva de manera prioritaria el fortalecimiento del enfoque de atención
primaria de salud, mediante la implementación de un nuevo modelo de atención que incorpore la
organización territorial para brindar la atención integral, continua y de calidad a individuos y
familias, con énfasis en la atención ambulatoria, la promoción de la salud y la prevención de las
enfermedades más importantes…La implementación de las redes integradas con el enfoque de APS,
determina que su fortalecimiento busca, por un lado, elevar la capacidad resolutiva de los servicios
del primer nivel de atención; y por otro lado, redimensionar la demanda hospitalaria “.1
Peray (2003) describió el modelo de integración en redes de la Cataluña, España, realizado en tres
niveles: la APS, la atención especializada y la atención sociosanitaria. Además, las redes de atención
de salud se construyeron a través de los mecanismos de integración horizontal y vertical y utilizaron
varios mecanismos de integración como la fusión de hospitales, la coordinación de los laboratorios
clínicos, la utilización de directrices clínicas, la medicina familiar, las historias clínicas únicas y la
relación estrecha entre médicos de familia y especialistas.
El presente manual está organizado en unidades didácticas. La primera unidad da cuenta de los
conceptos de redes integradas de salud, la segunda unidad está referida al modelo de atención
integral basado en familia y comunidad – MAIS BFC, la tercera a la organización del trabajo
extramural y la cuarta referida a la organización para el trabajo intramuro.
Cada una de las unidades está articulada con trabajos aplicativos interdependientes que están
orientados a fortalecer el proceso de aprendizaje
Se brinda además como soporte bibliográfico lecturas seleccionadas que pertenecen a distintos
autores buscan ampliar conceptos y enfoques tratados en los diferentes temas de cada unidad, así
como las principales fuentes de información utilizadas.
Finalmente, cada unidad cuenta con ejercicios de autoevaluación que retroalimentan los
conocimientos y aplicaciones prácticas correspondientes a cada unidad.
1 CNS, Lineamientos y medidas de reforma del sector salud, Julio 2013
3
Información General del Módulo
Competencia
Diseña/Rediseña procesos de atención intra y extramuro, en el ámbito del

establecimiento/microred, aplicando los lineamientos de las Redes Integradas de Salud y del
Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC).
Capacidades
• INTERPRETA los aspectos esenciales de las Redes Integradas de Salud establecidos en la

normatividad vigente.
• ANALIZA los componentes y procesos del Modelo de Atención Integral Basado en Familia y
Comunidad bajo el enfoque territorial
• ENTIENDE los procesos necesarios para el desarrollo de las prestaciones intramuro de salud
y su rol en ellos, en el marco de la normatividad vigente.
• COMPRENDE los procesos necesarios para el desarrollo de las prestaciones extramuro de

salud y su rol en ellos, en el marco de la normatividad vigente.
Contenidos
Unidad I. Las Redes Integradas de Salud en la normatividad vigente

Unidad II. El Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC)
Unidad III. Los procesos para el Trabajo Extramuros en la RIS
Unidad IV. Los procesos para el Trabajo Intramuros en la RIS
Producto esperado
• Plan de mejora para los procesos de atención intra y extramuros de su establecimiento de

salud
4
Unidad IV
Los procesos para el trabajo intramuros en la RIS
5
Esquema de la Unidad IV
Capacidades
Esta unidad le permitirá lograr las siguientes capacidades:
Reconoce criterios, estrategias e instrumentos para la aplicación de los procesos para el trabajo
intramuros.
Analiza los procesos e instrumentos para el trabajo intramuros.
▪ CONOCE la organización que se requiere en el establecimiento de salud para una
atención integral intramuros.
▪ CONOCE los procesos del trabajo intramuros.
▪ MANEJA los instrumentos para el trabajo intramuros.
▪ CONOCE los procesos para la evaluación del trabajo intramuros.
Contenidos
Para desarrollar los procesos es importante identificar como estamos trabajando:
▪ Tema 1. Qué organización se requiere en el establecimiento de salud para una atención
integral.
▪ Tema 2. Procesos e instrumentos para el trabajo intramuros.
▪ Tema 3. Continuidad de la atención: Referencia y Contrarreferencia
▪ Tema 4. Evaluación del trabajo intramuros: cómo sabemos que nuestro trabajo está
logrando los resultados esperados
Actividades aplicativas
Los conocimientos adquiridos serán aplicados en las siguientes actividades aplicativas que
realizará con sus compañeros de equipo:
▪ Actividad Aplicativa: Elaboración del flujograma de atención mejorado, acompañado de
una adecuada señalización del establecimiento con un enfoque intercultural.
Producto del Módulo

El siguiente subproducto, será incorporado en el Producto del Módulo:
▪ Sub-Producto 1. Prestaciones intramuros utilizando las Historias clínicas por etapas de
vida.
Auto evaluación
Para concluir el estudio de esta unidad desarrolle las preguntas de autoevaluación que le servirán
para verificar su nivel de aprendizaje.
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Tema 1. Qué organización se requiere en el

establecimiento de salud para una atención integral
Esta guía intenta responder, entre otras, a necesidades sentidas en torno a la oferta y demanda
de los servicios de salud en sus diferentes niveles de complejidad, por lo que es necesario
resolver con eficiencia y eficacia las necesidades de salud de diferente magnitud y severidad.
En el Primer Nivel de Atención, para una acción integral basada en la familia y comunidad, sus
funciones son:
• Creación y protección de entornos saludables
• Fomento de estilos de vida saludables
• Prevención de riesgos y daños
• Recuperación de la salud.
• Análisis de la situación local.
El segundo nivel se enfoca en la promoción, la prevención y el diagnóstico de la salud, brinda

acciones y servicios de atención de ambulatoria especializada y de hospitalización a pacientes
derivados del primer nivel de atención o de los que se presentan de modo espontáneo con
urgencias.
• Las funciones de este nivel ponen mayor énfasis en la recuperación
El tercer nivel es el centro de referencia de mayor complejidad nacional y regional. Aquí laboran
especialistas para la atención de problemas patológicos complejos, que necesiten equipos e
instalaciones especializadas.
• Las acciones y servicios en este nivel son proporcionados hospitales de mayor

complejidad, con presencia de médicos especialistas con la participación del médico
general, exámenes especializados de abdomen, articulaciones, Neurológicos,
cardiovascular y laboratorio clínico.
La organización de la oferta de los servicios de salud deberá estar en función de las necesidades
de salud con un enfoque territorial para la atención integral a la persona, familia y comunidad;
para su desarrollo debemos considerar los siguientes elementos:
1. Las redes de salud deben brindar atención integral de salud basado en familia y
comunidad con énfasis en la prevención de las enfermedades y promoción de la salud,
y la articulación funcional debe considerar todos los prestadores y financiadores
presentes en el ámbito geo socio sanitario.
2. La continuidad de la atención integral de salud deberá realizarse en todos los niveles de
atención en el marco de un sistema nacional articulado de referencia y contra
referencia,
3. Los establecimientos del primer nivel de atención deberán tener el enfoque de salud
familiar y comunitaria, que respondan a las necesidades y demandas de la persona,
familia y comunidad.
4. La oferta móvil a cargo de los gobiernos regionales y gobiernos locales es
complementaria a la oferta fija e integrada a la red de servicios públicos de salud.
Enfatiza la prevención de las enfermedades y promoción de la salud basado en familia
7
y comunidad aplicando un enfoque de riesgo, equidad de género e interculturalidad de

salud.
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL
8
Tema 2. Procesos e instrumentos para el trabajo

intramuros
Procesos para el Trabajo Intramuros
En todo sistema de salud existe una puerta de entrada donde el usuario acude por un problema
de salud y que por consiguiente debe ser muy accesible, en todos los aspectos:
• Geográfico
• Económico
• Oportuno
La puerta de entrada debe ser el centro de atención primaria, donde se deben resolver la
mayoría de los problemas de salud y donde el personal de salud decidirá si el problema es
realmente grave como para requerir la atención por especialista.
Entre las ventajas de la accesibilidad y primer contacto podemos mencionar:

• El acceso fácil a la atención médica disminuye la mortalidad y morbilidad.
• Al mejorar el acceso a la Atención Primaria en Salud (APS), se va a poder identificar y
resolver mejor los problemas de los pacientes.
• Se asocia a una mejor continuidad asistencial con el personal de salud.
• Al realizar un buen filtro, se va a conseguir un menor uso de otros especialistas y de
urgencias.
• Se obtiene un menor porcentaje de costos globales en salud.
El Primer Nivel de Atención, comprende establecimientos con categoría de I-1 al I-4( o la nueva
organización que propone la Ley de RIS), estructuralmente organizados en redes y
próximamente en Redes Integradas de Atención de Salud (RIAS). Estos establecimientos de salud
atienden el 70%-80% de la demanda del sistema, atenciones que corresponden a la de los
problemas más frecuentes de una comunidad asignada, haciéndose énfasis en las actividades
de promoción de la salud y protección específica, así como diagnóstico precoz y tratamiento
oportuno de las necesidades de salud más frecuentes.
Los establecimientos de salud deben contar con servicios adecuados y/o diferenciados de
atención de salud de las personal por etapas de vida, de acuerdo a su nivel de complejidad. Los
servicios deberán adaptarse a las necesidades y requerimientos de las personas, en la región o
localidad, para la atención integral, tomando en cuenta el contexto familiar y comunitario.
Es importante observar la calidad de la atención expresada en la satisfacción del usuario externo

e interno, así como en los indicadores sanitarios.
Se plantean los siguientes pasos para organizar los servicios:
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Efectuar la señalización y
Elaborar un diagnóstico de Adecuar los servicios ambientación de los
la situación inicial de los según nivel de complejidad servicios en función a la
servicios de la red. de los establecimientos adecuación física y
cultural.
Adecuar los flujos de

Adecuar los
atención del Realizar la planificación,
procedimientos de
establecimiento al modelo programación e
atención en los servicios
de atención integral de información.
de admisión.
salud.
Ejecutar los
procedimientos de
supervisión, monitoreo y
evaluación continua de la
calidad de atención.
Todos estos pasos en función del nivel de complejidad del establecimiento, a los procedimientos
normados para cada uno de ellos y a la propuesta de adecuación cultural.
Instrumento para el Trabajo Intramuros

Para el trabajo intramuros se necesita:
1. Flujograma de atención.
2. Paquete de atención integral
3. Sistema de registro y seguimiento
4. Calidad de la atención
5. Sistema de medicamentos
6. Horario de atención
7. Infraestructura
8. Equipamiento, mobiliario y materiales
9. Formato de Historia Clínica
10. Formato HIS
1. Flujograma de atención
El personal de salud responsable de la atención deberá adecuar el flujograma de atención a la

capacidad resolutiva, recursos con que cuente el establecimiento y a la realidad local con un
enfoque intercultural.
2. Paquetes de Atención Integral
Se considera en este aspecto los paquetes de atención por etapas de vida. El Modelo de Atención
integral de Salud Basado en Familia y Comunidad hace énfasis en la provisión total de paquetes
de intervenciones que aunque no sean demandadas, satisfacen necesidades de salud
priorizadas, lo que en otros términos constituye la necesidad no sentida.
10
Los paquetes de atención integral a la persona, son el conjunto de intervenciones que toda
persona debe recibir para proteger y fortalecer su salud. Se han diferenciado por cada una de
las etapas del ciclo de vida de la persona, siendo los paquetes los siguientes:
De la misma manera, el equipo básico de salud familiar y comunitaria debe ejecutar la provisión
de paquetes de intervención a la familia, que deben ser ofertados en forma continua, con calidad
y con enfoque biopsicosocial cubriendo las necesidades de salud de la familia. Estos últimos
paquetes contienen acciones que se orientan a la promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud para lograr el adecuado funcionamiento familiar.
3. Sistema de Registro y Seguimiento
Para tener un buen sistema de información es fundamental contar con un sistema de registro
que permita tener los datos necesarios para que ingresen al sistema, además que contar con
instrumentos que faciliten el seguimiento de las personas que asisten a los servicios de salud.
Todos los establecimientos deben contar con elementos del sistema de información o una base
de datos que permitan informaciones veraces, oportunas y que faciliten el análisis y la toma de
decisiones.
Es necesario implementar un sistema de registro que facilite la atención y el seguimiento de las

actividades de salud en beneficio de los usuarios tanto de la zona urbana como de la zona rural,
como parte de la propuesta de sectorización urbana y rural que permita priorizar ámbitos,
trabajar con riesgos comunales y familiares.
Es requerida la designación de encargados para revisar periódicamente el registro, a fin de que

se constate que está siendo llenado correctamente y sea actualizado.
No servirá identificar los riesgos de las comunidades, familias o personas si no vamos a plantear
soluciones para revertir esta situación, la disminución de los riesgos debe ser una situación que
debe ser monitoreada, se convertirá en un elemento de monitoreo de la calidad, y en un
indicador de efecto de las actividades del servicio.
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4. Calidad de Atención
Los servicios de salud deben incorporar el enfoque de calidad, centrada en la satisfacción del
usuario, teniendo como objetivo brindar una atención eficiente y oportuna a todos los que
demanden una atención, que se manifiesten por ejemplo en los siguientes aspectos:
En relación a los problemas identificados por la población, priorizan el largo tiempo de espera
para ser atendidos y el maltrato al usuario. Entonces, algunas medidas sugeridas serían:
▪ Mejorar el triaje, poniendo al personal de mejores condiciones y actitudes personales para

tratar con el público.
▪ Mantener un sistema de archivo de fichas familiares, ordenado y seleccionado para agilizar
la atención.
▪ Coordinación entre el servicio de laboratorio, de imágenes y de otros exámenes auxiliares
para no causar demora.
▪ Contar con el mayor personal disponible los días de mayor afluencia a las consultas,
intentando, siempre que sea posible, limitar los días libres y licencias en esos días.
▪ Realizar un balance entre los horarios adecuados a la vida económica y social de la mayoría
de pobladores y las necesidades y obligaciones de los trabajadores.
▪ El flujograma de atención debe ser discutido e interiorizado por todo el personal.
▪ Establecer un sistema de señalización, adecuado a la cultura, en cada servicio.
▪ Las salidas al campo del personal se planificarán para los días y horarios de menor demanda
intramuros.
▪ Todos los trabajadores deben conocer los servicios que oferta el establecimiento.
▪ Ofertar los servicios al paciente y a sus acompañantes.
▪ Aprovechar al máximo la estadía de las personas para consejería, educación sanitaria e
información en salud.
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5. Sistema de Medicamentos
El objetivo es que todos los servicios de salud cuenten con los medicamentos que permitan el
tratamiento oportuno de las patologías existentes en la zona de trabajo y que la población tenga
acceso a ellos.
Algunas medidas para este fin serían:
▪ Implementar un sistema de medicamentos esenciales a bajo costo y alta calidad.

▪ Implementar un sistema operativo de compra, distribución y control de medicamentos
esenciales con un stock permanente.
▪ Medicamentos en cantidad suficiente por niveles de complejidad y en relación a la
morbimortalidad local.
▪ Difusión y elaboración de normas para el uso racional de medicamentos en todos los
niveles.
6. Horario de Atención
Se establecerá de manera clara el horario de atención de acuerdo a categorización del

establecimiento y realidad local.
7. Infraestructura
Los establecimientos de salud deben considerar la distribución adecuada y diferenciada de los

ambientes, con fácil acceso, buena iluminación, puertas amplias, rampas, pasamanos, pisos
antideslizantes y otros.
Los servicios deberán contar asimismo, con condiciones que garanticen la confidencialidad y
privacidad en la atención de las personas y que faciliten las relaciones interpersonales entre los
usuarios y los proveedores.
Para implementar el MAIS-BFC se requiere modernizar la infraestructura física, instalaciones y

equipamientos vigentes tecnológicamente, según redes de servicio y nivel de complejidad, con
enfoque de interculturalidad y de gestión territorial.
Infraestructura y Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención El Documento Técnico

“Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, en el Marco del Aseguramiento Universal y
Descentralización en Salud con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada” (RM 520-
2010/MINSA), pone a disposición un instrumento de medición del desempeño en
establecimientos del primer nivel de atención en salud, que presenta 5 componentes, 20 macro
procesos y 55 estándares.
En este documento se considera en los componentes Nº 01 sobre estructura de recursos, Macro

proceso Nº 01 sobre disponibilidad de recursos estratégicos disponibles, Estándar Nº 01 sobre
si el establecimiento de salud cuenta con la infraestructura adecuada para la atención de
acuerdo a nivel de categoría, algunos procesos clave, en relación a infraestructura, como los
siguientes:
▪ El establecimiento debe contar con los ambientes físicos adecuados para su nivel de
categorización.
▪ Las áreas físicas se deben encontrar en buen estado de conservación y operativas.
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▪ La infraestructura debe contar con el saneamiento legal correspondiente.

▪ El establecimiento de salud debe contar con un plan de mantenimiento preventivo y
recuperativo de la planta física y servicios básicos, incorporada al plan operativo
institucional (POI).
De las Unidades de Servicios de los establecimientos de salud en general, los establecimientos

de salud en el primer nivel de atención deben contar con las siguientes unidades de servicio:
UNIDAD DE SERVICIO I-1 I-2 I -3 I-4

Unidad de Administración ✓ ✓ ✓ ✓
Unidad de Consulta Externa ✓ ✓ ✓ ✓
Unidad de Servicios Generales ✓ ✓ ✓ ✓
Servicios Complementarios ✓ ✓ ✓ ✓
Módulo Materno ✓ ✓ ✓
Unidad de Ayuda al Diagnóstico ✓ ✓
Unidad de Internamiento ✓
Unidad Centro Obstétrico-Quirúrgico ✓
Queda claro que la infraestructura física debe garantizar la confiabilidad y continuidad de la

operación de sus servicios.
Los establecimientos de salud deberían contar con los servicios básicos que se presentan a
continuación, procurando alternativas donde no se disponga de lo ideal:
1. Debe contar con abastecimiento de agua potable de la localidad, que debe ser adecuada
en cantidad y calidad.
2. Debe tener desagüe conectado a la red pública.
3. Deberá contar con sistema de drenaje para las aguas pluviales.
4. Debe contar con suministro de energía eléctrica.
8. Equipamiento, mobiliario y materiales
Los establecimientos de salud deben disponer de equipos para la atención integral de acuerdo
con el nivel de complejidad del establecimiento. El servicio contará con lo siguiente:
tensiómetro, termómetro, estetoscopio, balanza, tallímetro, pantoscopio, lámpara de cuello de
ganso, camilla, peldaño de 2 pasos, sillas y escritorio.
El servicio deberá contar con flujograma de atención, normas, guías de práctica clínica, guías de
procedimientos, tabla de valoración del índice de masa corporal, cartilla de evaluación de
agudeza visual (cartilla de Snellen) y otros documentos para la atención.
Los servicios deberán disponer de materiales y mecanismos para proveer información verbal o
escrita completa, veraz, oportuna y en un lenguaje comprensible para el público en general, de
tal manera que les permita tomar decisiones informadas sobre su salud.
Los servicios contarán con material educativo que incluya temas educativos del paquete de
atención integral, teniendo en consideración interculturalidad y derechos de los usuarios.
Por otra parte, todos los establecimientos deben contar con elementos del sistema de
información o una base de datos que permitan informaciones veraces, oportunas y que faciliten
el análisis y la toma de decisiones.
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Para esto, se debe implementar la Ficha Familiar (instrumento del que se tratará en extenso en
el siguiente módulo), utilizando criterios de riesgo, contando con un sistema de registro diario
de la atención.
Otros materiales e insumos
➢ De escritorio: recetarios, formatos de historia clínica, de órdenes de laboratorio, de

referencia, y los que a nivel local se requieran, etc.
➢ De evaluación: Fichas de tamizaje de violencia familiar, tablas de IMC, mesa de examen,
baja lengua, termómetro, martillo de percusión, centímetro, etc.
➢ De información estadística: Hoja HIS, formato de notificación semanal, etc.
➢ De bioseguridad: autoclave, desinfectantes, antisépticos, detergentes, cepillo para lavar
instrumental, lavadero de manos, dispensador de jabón, tachos y bolsas de basura
diferenciadas conforme a la norma de manejo de residuos sólidos, depósito sanitario de
agujas, mandilón, protectores oculares, guantes, mascarillas, etc.
➢ De laboratorio: reactivos, lancetas, láminas porta objeto, manual de procedimientos para
la toma y procesamiento de la muestra, formulario de resultado de exámenes de
laboratorio, agujas, jeringas, etc.
➢ De enseñanza: afiches, folletería, rotafolio, pizarra, material audiovisual con programas
educativos, menaje de cocina, etc.
➢ De limpieza y desinfección: jabón, papel toalla, alcohol, algodón, gasas, soluciones
desinfectantes.
➢ De uso médico: catéter endovenoso periférico, equipo de venoclisis, equipo de micro
gotero, esparadrapo, máscara nebulizadora, cánula binasal.
Mantenimiento preventivo, reparación y/o reemplazo de equipos, el jefe del establecimiento de

salud, realizará la programación correspondiente en el Plan Operativo Institucional, del
mantenimiento preventivo, reparación y/o reemplazo de equipos, infraestructura, medios de
transporte y comunicaciones.
9. Formatos de Historia Clínica Familiar
Se hará uso del formato de historia clínica Familiar y las historias según etapa de vida, aprobada
por el MINSA, en la que se incluye el Plan de Atención Integral de Salud, que debe elaborarse en
forma conjunta con el paciente, en el primer contacto que tenga con el personal de salud y según
su edad se programará el paquete de atención integral que le corresponde.
10. Formato HIS
Toda la información por consulta externa será registrada en el formato HIS de acuerdo a lo
dispuesto por la Oficina General de Estadística e Informática.
15
16
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PARA LA FAMILIA EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

EN EL PRIMER NIVEL
Captación de la familia en
intramuros
1. Durante la consulta
individual de un miembro de
INGRESO AL la familia, Captación de la Familia
SISTEMA DE 2. Cuando acude la familia en los extramuros
SALUD Durante la búsqueda
solicitando atención.
3. Por referencia de ACS, activa a través de la
visita domiciliaria,
organización comunitaria u
sectorización y censo
otro establecimiento de
salud.
R
E
ADMISIÓN INTEGRAL F
1. Apertura de carpeta familiar E
2. Orientación individual o familiar de la atención integral a la persona y grupo familiar R
3. Oferta del paquete de atención integral para la persona y la familia E
4. Identificación prestacional individual o familiar para el financiamiento o validación de N
derechos. C
5. Si se identifica signos de gravedad de algún miembro de la familia se deriva a I
emergencia. A
EVALUACIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA

1. Llenado de la ficha familiar
2. Llenado de las historias clínicas por etapas de vida
3. Valoración de las familias
4. Determinación del riesgo familiar y desarrollo del cronograma de visitas
domiciliarias
5. Identificación de necesidades de salud individual, familiar.
6. Listado y priorizado de problemas a nivel individual, familiar y comunitario
7. Elaboración y desarrollo del plan de atención integral familiar (PAIFAM)
Familia de Familia de Familia de

Alto riesgo Mediano Riesgo Bajo Riesgo
(4VD) (3VD) (2VD)
SEGUIMIENTO EN EL DOMICILIO
(Visita Domiciliaria Integral)
17
PROFAM VIRTUAL MODULO III
ATENCIONES DEL PRIMER NIVEL
ATENCIONES/CUIDADOS A BRINDAR EN EL PRIMER NIVEL, A

ORGANIZACIÓN DE LAS PRESTACIONES EN EL NIVEL PARTIR DE LA HORIZONTALIZACIÓN DE LAS ESTARTEGIAS
NACIONAL REGIONAL NACIONALES PARA ATENDER A LA POBLACIÓN POR ETAPA DE
VIDA
ESTRATEGIAS NACIONALES A SER ATENDIDAS EN 6 PROGRAMA PROGRAMA PROGRAMA
DE SALUD ETAPAS DE VIDA INDIVIDUAL FAMILIAR COMUNITARIO
Escuelas
promotoras de
salud: IEC con los
padres, docentes,
Visita Familiar
Accidente de transito Niño Inmunización niños,
Integral
adolescentes,
jóvenes y/o
familia según
corresponda.
IEC con los
padres, niños, Municipios y
Alimentación y Nutrición Administración de
.Recién Nacido adolescentes y comunidades
saludable micronutrientes
la familia según saludables.
corresponda
Atención a afectados por Intervenciones
contaminación con metales 29 días a 11 meses 29 preventivas en
Atención CRED
pesados y otras sustancias días situación de
químicas riesgo
1 año a 4 años 11
Inmunizaciones Control de sanos
meses 29 días
Salud ocular y prevención de 5 años a 8 años 11 Atención de odonto
la ceguera meses 29 días estomatológica
Atención diagnostica,
9 años a 11 años 11 preventiva y
Salud bucal
mese 29 días tratamiento de daños
diversos
Atención integral de la
gestante, parturienta y
Salud de los pueblos
Adolescente puérpera y atención
indígenas
inmediata del recién
nacido
Exámenes de
Salud Familiar Joven laboratorio de apoyo al
diagnostico
Salud mental y cultura de paz Adulto
Prevención y control de las
Adulto mayor
ITS y VIH/sida
PYC de Tuberculosis Gestante
PYC de Enfermedades
metaxénicas y otras
trasmitidas por vectores
PYC de daños no
transmisibles
Salud sexual y Salud
reproductiva
Zoonosis
18
COMPONENTES DE LAS ATENCIONES, CUIDADOS DE LOS PROGRAMAS INDIVIDUAL,

FAMILIAR Y COMUNITARIO
Etapas de vida Niño Adolescente
29 días a 11 meses
5 años a 8 años 11
1 año a 4 años 11
9 años a 11 años
Establecimiento
11 mese 29 días
15 a 17 años 11
Recién Nacido
Adulto Mayor
meses 29 días
mese 29 días
mese 29 días
12 a 14 años
29 días
Adulto
Joven
Componentes / cuidados de atenciones
individuales
inmunizaciones de acuerdo con

programación de la estrategia nacional x x x x x x x x x x TODOS
Sulfato Ferroso x x x x TODOS
Administración
Vitamina A x x x x TODOS
de Micro-
Otros de Acuerdo con
nutrientes
norma, Región y edad x x x x
Control del RN, Lactancia
adecuada y oportuna x
Estimulación Temprana,
Ablactancia adecuada y
oportuna x x
Evaluación nutricional
(IMC a partir de la
adolescencia) x x x x x x x x TODOS
Evolución Auditiva y
Visual x x x x x x Nivel 3 y 4
Evaluación musculo
esquelético y locomotor x x TODOS
Evaluación del desarrollo
psicosocial con el test de
habilidades x x x Nivel 3 y 4
Evaluación del desarrollo
Atención CRED
sexual según Tanner x x x Nivel 3 y 4
Evaluación físico postural
asimetría de miembros.
Alteraciones de la
columna .alteraciones
posturales x x x Nivel 3 y 4
Evaluación orientada a
búsqueda de patologías
comunes de esta edad
(Talla corta, pubertas
precoces. Enfermedades
genéricas). x x Nivel 3 y 4
Tamizaje de riesgo
psicosocial, violencia,
adicciones, depresión,
ansiedad. x x x TODOS
Evaluación general del
estado de salud e
identificar
discapacidades,
identificación de factores
de riesgo de
enfermedades no
trasmisibles (canceres
Control de priorizados, diabetes,
sanos hipertensión
malnutrición,
osteoporosis, climaterio,
endocrinas,
cardiovasculares,
oculares.
Enfermedades
trasmisibles:(metaxénica
s, TBC, ITS y otros).
19
enfermedades
ocupacionales,
trastornos mentales,
problemas
odontológicos,
abandono, etc.
Examen odontológico,
diagnóstico, tratamiento
y consejería x x x x x x x Nivel 3 y 4
Determinación de
Atención
factores de riesgo
Odonto
bucales. x x x x x TODOS
estomatológica
Enfermedades
s
periodontales, mala
oclusión, alteración de la
articulación témporo- Segundo
maxilar x x nivel
9 años a 11 años 11 mese
15 a 17 años 11 mese 29
5 años a 8 años 11 mese
1 año a 4 años 11 meses
29 días a 11 meses 29
Establecimiento
Recién Nacido
Adulto Mayor
12 a 14 años
29 días
29 días
29 días
Adulto
Joven
Componentes / cuidados de atenciones
días
días
individuales
Asfixia al nacer, sepsis

x Nivel 3 y 4
neonatal, prematuridad
IRA, EDA x x x x TODOS
Malnutrición: desnutrición,
X X X X X X X X X TODOS
sobrepeso y anemia
SOBA - Asma X X X TODOS
Problemas de violencia, abuso
X X X X TODOS
sexual, abandono
Problemas psicosociales y
transtornos de salud mental:
depresión, ansiedad, intento
X X X Nivel 3 y 4
de suicidio, pandillaje,
adicciones, anorexia entre
otros.
Atención Control de contacto y/o
diagnostica, colaterales de los daños
preventiva y priorizados: TBC, malaria, x x x x x TODOS
tratamiento bartonellosis, dengue, fiebre
de daños amarilla, ITS, salud mental, etc.
diversos Enfermedades no trasmisibles:
hipertensión, diabetes,
obesidad, hiperlipidemias, x x x x x x TODOS
cáncer de cuello uterino
(Jóvenes a +), etc.
Consejería en salud sexual y
reproductiva: prevención del
embarazo no deseado, x x x x TODOS
planificación familiar ,ITS y VIH
- Sida
Enfermedades trasmisibles,
TBC, metaxénicas, inmuno- x x x x TODOS
prevenibles, ITS, etc.
Otros de acuerdo a la patología
x x x x x x TODOS
de cada región
Atención Atención prenatal: vigilancia y
Integral de la consejería ecográfica,
gestante, exámenes auxiliares (grupo x x x TODOS
parturienta y sanguíneo, factor Rh,
puérpera y hematocrito, hemoglobina,
20
atención glicemia, RPR, VIH) (ELISA o tira

integral e reactiva, otros), consejería en
inmediata salud
del RN reproductiva/planificación
familiar; detección y
eliminación de placa
bacteriana. Estimulación
prenatal temprana,
Psicoprofilaxis para el parto.
Promoción de lactancia
materna.
Tención de parto y/o sus
complicaciones según
x x x Nivel 3 y 4
protocolo (incluye cesárea y
monitoreo clínico fetal).
Atención inmediata del RN;
contacto materno precoz, x
control del RN.
Atención del puerperio según
protocolo; administración de
hierro y vitamina A; entrega de x x x TODOS
método anticonceptivo, si lo
solicita. Lactancia materna
Atención de complicaciones
durante el embarazo, parto y
Nivel I y 2
puerperio según protocolo
refieren al
(aborto, enfermedad
nivel 3 y 4
hipertensiva, hemorragia,
infecciones, otras.)

29 días a 11 meses
1 año a 4 años 11
Establecimiento
15 a 17 años 11
Recién Nacido
meses 29 días
Adulto Mayor
mese 29 días
mese 29 días
mese 29 días
12 a 14 años
29 días
Adulto
Joven
Componentes / cuidados de
atenciones individuales
Hemoglobina y perfil Nivel 3

Exá sanguíneo x x x x x y4
men Glucosa, Colesterol, Nivel 3
es Triglicéridos x x x x x y4
de Nivel 3
apo Examen de orina x x x x x y4
yo al Descarte de
diag metaxénicas/trasmisibl Nivel 3
nóst es endémicas en la zona x x x x y4
ico Descarte de embarazo
(si el caso precisa)
21
Tema 3. Continuidad de la atención: Referencia y

Contrarreferencia
La Dirección Regional de Salud (DIRESA) o su equivalente a nivel local, define el Sistema de

Referencia y Contrarreferencia en el nivel regional, de acuerdo a la categorización de los
establecimientos que conforman la red prestadora de salud; así como asigna los recursos
necesarios, según corresponda.
La red establece la organización de la referencia y contrarreferencia en el ámbito de su

responsabilidad, brindando asistencia técnica para su óptimo funcionamiento.
Los establecimientos de salud ejecutan la referencia y la contrarreferencia para la continuidad y

oportunidad de la atención de las personas captadas, de acuerdo a las normas vigentes y a lo
establecido en el nivel local para la red de servicios.
El motivo de la referencia responde a la capacidad resolutiva de cada uno de los

establecimientos de acuerdo a las Guías de Práctica Clínica, manteniendo las disposiciones que
la norma establece.
El personal de salud procurará que las personas víctimas de violencia sean referidas a la red de
atención intersectorial local, defensoría, fiscalía, delegación policial, refugios, asilos, otros.
Los Institutos Especializados y hospitales categoría III son los establecimientos de mayor
capacidad resolutiva constituyéndose en centros de referencia de la red prestadora.
El sistema de Referencia y Contrarreferencia (SRC), tiene como principio el integrar en forma

técnica asistencial-administrativa, las capacidades resolutivas existentes en la oferta de servicios
de los niveles locales, regionales y nacionales que el problema o necesidad de salud requiere
para lograr la satisfacción del usuario como un derecho a la vida, asegurando de esta manera la
continuidad de la atención de las necesidades de salud de los usuarios con la debida
oportunidad, eficiencia y eficacia, transfiriéndolo de la comunidad o establecimiento de salud
de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad resolutiva.
Un buen sistema de referencia y contrarreferencia debe ser práctico, que no demande costo
económico su mantenimiento, que sea ágil y no determine pérdida de tiempo al usuario, que
garantice el seguimiento y sea el elemento articulador de la red.
Referencia: Es un proceso asistencial y administrativo por el cual un establecimiento de salud

de menor capacidad resolutiva transfiere a un paciente a otro de mayor capacidad, con la
finalidad de asegurar la continuidad de la prestación del servicio.
Contrarreferencia: Es aquel procedimiento, mediante el cual se retorna al paciente al

establecimiento de origen y/o al que pudiese asegurar la continuidad del caso, luego de haberse
atendido satisfactoriamente el requerimiento. Este procedimiento debe incluir la respuesta del
especialista respecto de la interconsulta solicitada.
22
Tema 4. Evaluación del trabajo intramuros: Cómo sabemos que

nuestro trabajo está logrando los resultados esperados
¿Para qué evaluar?

Necesitamos saber si los cambios que introducimos para mejorar nuestro trabajo intramuros
vienen dando los resultados esperados. Para ello necesitamos dar los siguientes pasos:
1. Elaborar un Línea de Base de la situación inicial en el establecimiento, antes de

introducir cambios para mejorar el servicio intramural en sus diversos componentes,
por ejemplo: Flujograma de atención, Paquete de atención integral, Sistema de registro
y seguimiento, Calidad de la atención, Sistema de medicamentos, Horario de atención,
Infraestructura, Equipamiento, mobiliario y materiales
2. Medición de la satisfacción del usuario externo (encuesta, libro de reclamaciones),
cambios en el tiempo de espera
La medición responderá a las siguientes preguntas:
¿Qué medimos? Medimos la magnitud o el grado del cambio.

¿Cómo lo medimos? Definición de las variables, indicadores, instrumentos y estrategia para
la medición.
¿Para qué medimos? (Utilidad de medir para mejorar)
La Información de la medición del cambio debe realimentar tanto al personal del

establecimiento, como a la familia y a la comunidad, procurando así generar un círculo virtuoso
por el cual, la visualización de los cambios positivos atribuibles a las mejoras introducidas
refuerza la implementación de nuevos cambios y la búsqueda continua de mejoras.
Es frecuente que se sobrevalore la medición, o ésta se convierte en un fin en sí, y no se toma en

consideración el significado del cambio como logro para el personal y la población. De otro lado,
es importante considerar las decisiones que se han tomado a partir de las mediciones del
cambio. Muchas veces se hacen las mediciones, pero las decisiones tienen muy poco que ver
con los resultados de estas mediciones.
Para los actores medir los procesos que han mejorado en el tiempo (un antes y un después),
contribuye a tomar conciencia de las capacidades de control que se logran sobre las situaciones
que decidieron la acción de cambio; así como, reconocer el fortalecimiento de capacidades que
el cambio produce.
23
Actividad Aplicativa 3.1.
Esta Actividad aplicativa constituye las pautas para elaborar su tercer

avance referido al trabajo que deberá presentar al culminar el
diplomado. Conforme un solo archivo Word en el que incluya todas las
actividades aplicativas de cada unidad del presente módulo para que en
un solo documento suba sus aportaciones en la sección trabajo, entrega
de tarea.
Con base en los temas desarrollados reseñe los avances en su establecimiento de salud escogido
para analizar y presentarlo como trabajo, así mismo proponga aspectos a desarrollar o mejorar.
Si lo prefiere use una tabla como la que se muestra a continuación.
TEMAS Avances Aspectos por desarrollar o

mejorar
Organización del
establecimiento de salud
para una atención integral.
Procesos e instrumentos
para el trabajo intramuros.
Continuidad de la atención:
Referencia y
Contrarreferencia
Evaluación del trabajo

intramuros.
24
Lecturas seleccionadas
Para ampliar y complementar lo aprendido, se le propone realizar las siguientes lecturas:
1. Ángel Omar Irribari Poicon. Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y
Comunidad en el Primer Nivel de Atención. Lima, 2011
25
Resumen
En esta Unidad, a lo largo de sus cuatro temas, se presentan los aspectos clave para el trabajo
intramuros; en primer lugar, se presenta la organización y funciones del establecimiento para
una atención integral intramuros.
En un segundo momento se presentan los procesos e instrumentos para el trabajo intramuros.
También se presenta el sistema de referencia y contrarreferencia como garantía de continuidad
del proceso de atención.
Finalmente se proponen algunas pautas para la evaluación de los resultados de la aplicación de
los cambios en el proceso de atención intramuros.
26
Fuentes de Información
1. Ángel Omar Irribari Poicón. Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y
Comunidad en el Primer Nivel de Atención. Lima, 2011
2. MINSA RM 078-2016. Visitas domiciliarias Anemia y DNC. Lima. 2016
3. Dirección Regional de Salud de La Libertad. Manual de procedimientos de atención integral.
Trujillo. 2005.
4. Salud Sin Límites del Perú- Medicus Mundi- Aportes para la Operativización del Modelo de
atención Integral de salud Basado en familia y comunidad en el primer nivel. Lima, 2012.
5. Salud Sin Límites del Perú- Medicus Mundi. Guía para la intervención Extramural para
Equipos de salud del Primer Nivel de Atención. Huancavelica 2016.
27

Módulo III - Unidad 4

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DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN

SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA - DPROFAM

MODULO III. ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Ministerio de Salud del Perú

Un Sistema de Salud Basado en la APS es un enfoque amplio de la organización y operación de los

1 CNS, Lineamientos y medidas de reforma del sector salud, Julio 2013

Información General del Módulo

Diseña/Rediseña procesos de atención intra y extramuro, en el ámbito del

• INTERPRETA los aspectos esenciales de las Redes Integradas de Salud establecidos en la

• COMPRENDE los procesos necesarios para el desarrollo de las prestaciones extramuro de

Unidad I. Las Redes Integradas de Salud en la normatividad vigente

• Plan de mejora para los procesos de atención intra y extramuros de su establecimiento de

Los procesos para el trabajo intramuros en la RIS

Producto del Módulo

Tema 1. Qué organización se requiere en el

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• Las funciones de este nivel ponen mayor énfasis en la recuperación

• Las acciones y servicios en este nivel son proporcionados hospitales de mayor

y comunidad aplicando un enfoque de riesgo, equidad de género e interculturalidad de

FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL

Tema 2. Procesos e instrumentos para el trabajo

Procesos para el Trabajo Intramuros

Entre las ventajas de la accesibilidad y primer contacto podemos mencionar:

Es importante observar la calidad de la atención expresada en la satisfacción del usuario externo

Se plantean los siguientes pasos para organizar los servicios:

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Instrumento para el Trabajo Intramuros

El personal de salud responsable de la atención deberá adecuar el flujograma de atención a la

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Es necesario implementar un sistema de registro que facilite la atención y el seguimiento de las

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