ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE
Dolor abdominal. Concepto. El abdomen agudo es aquel dolor

Abdomen agudo abdominal de instauración rápida que puede o no

necesitar intervención quirúrgica.

Mecanismos etiopatogénicos. El dolor abdominal

A. García Marín, T. Sánchez Rodríguez, C. Camarero puede ser de tipo visceral, por estímulo de los
Mulas y F. Turégano Fuentes receptores del peritoneo visceral (estiramiento o
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo II. Sección de Cirugía de contracción de víscera hueca, distensión de la
Urgencias. Hospital General Gregorio Marañón. Madrid. España. cápsula de órgano sólido, inflamación o
isquemia), que se transmite por vía simpática
hasta las astas dorsales de la médula espinal y
centros nerviosos superiores, y que es sordo y
difuso, o de tipo parietal, transmitido por fibras
Dolor abdominal. Abdomen agudo. somáticas a la médula espinal, y que se localiza
Conceptos en el lugar de la lesión.

Manifestaciones clínicas. El dolor abdominal es

El dolor abdominal es uno de los síntomas más frecuentes de
el síntoma principal, pero puede asociarse a
consulta en el Servicio de Urgencias, generalmente asociado a
fiebre, náuseas, vómitos, alteraciones del tránsito
un proceso intraabdominal, si bien puede ser secundario a un
intestinal, síntomas respiratorios, miccionales,
trastorno extra-abdominal. En la mayoría de los casos, suele
genitales, hemorragia digestiva o síndrome
presentar unas características típicas, aunque pueden existir di-
constitucional.
ferencias en los distintos grupos de edad (infancia, ancianos) o
situaciones (embarazo). El término abdomen agudo (AA) no debe- Criterios diagnósticos y pronósticos. Son
ría equipararse a intervención quirúrgica sino a la necesidad de rea- múltiples las clasificaciones pronósticas, pero
lizar un diagnóstico y tratamiento precoz. Por tanto, éste se puede una de las más utilizadas es el APACHE-II, que
definir como aquel dolor abdominal de instauración más o me- valora la gravedad del paciente con
nos rápida que puede o no requerir tratamiento quirúrgico1. independencia del diagnóstico.

Manejo terapéutico. El tratamiento básico

Evaluación clínica consiste en el reposo digestivo, reposición
hidroelectrolítica, protección gástrica, valorando
A la hora de enfocar el diagnóstico del dolor abdominal, es la necesidad de analgesia, SNG y antibioterapia.
fundamental una buena historia clínica realizada con la ayu- Ante la sospecha de causa quirúrgica debería ser
da del paciente o sus acompañantes. valorado precozmente por el cirujano.

Antecedentes personales
Alergias medicamentosas, enfermedades y cirugías previas,
tratamientos farmacológicos, consumo de tóxicos (alcohol, Tiempo de evolución
drogas), fecha de la última menstruación y posibilidad de Es un factor a tener en cuenta a la hora de realizar la evalua-
embarazo. ción clínica.

Localización
Enfermedad actual El dolor visceral está originado por un estímulo de los recep-
tores del peritoneo visceral (estiramiento o contracción de
El síntoma principal es el dolor abdominal, siendo funda- víscera hueca, distensión de la cápsula de un órgano macizo,
mental determinar sus características. inflamación, isquemia) y es transmitido por vía simpática a
las astas dorsales de la médula espinal y a centros nerviosos
Forma de inicio superiores; es sordo y difuso. El dolor parietal, transmitido
Brusca (suele indicar rotura o isquemia) o progresiva (suele por fibras somáticas a la médula espinal, se localiza en el lu-
indicar trastorno inflamatorio). gar de la lesión.

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 URGENCIAS (IV)
Irradiación
Es debida a que dichas regiones comparten un segmento
neuronal sensorial con el área dolorosa. Es típica la irradia-
ción hacia el hombro por irritación diafragmática, en cintu-
rón en la patología pancreática y desde la región lumbar a la
genital en la patología renoureteral.
Características
El dolor puede ser continuo (suele indicar un proceso con
afectación peritoneal) o intermitente (suele indicar una afec-
tación de víscera hueca).
Factores que lo modifican
Ingesta, posición, vómitos. Así, el dolor por irritación perito-
neal aumenta con el movimiento, por colitis mejora con la
deposición, por pancreatitis mejora al inclinarse hacia delan-
te y el ulceroso se calma con la ingesta1,2.
Síntomas asociados
No debemos olvidar la sintomatología asociada como:
Fiebre
Se acepta que una fiebre superior a 39º C suele asociarse a un
foco neumónico, infección urinaria o gastroenteritis ente-
roinvasiva, entre otras causas, siendo menos frecuente su aso-
ciación con el dolor abdominal quirúrgico.
Náuseas y vómitos
Es importante ver su frecuencia y contenido: gástrico, biliar
o fecaloideo. Los vómitos suelen asociarse al dolor visceral y,
a menudo, van precedidos de náuseas. Suelen faltar en pro-
cesos graves como la perforación de víscera hueca.
Tránsito intestinal
Frecuencia y asociación con productos patológicos en las he-
ces. Otros síntomas asociados son los respiratorios, urinarios,
vaginales y el síndrome constitucional.
Exploración física
Debe incluir las siguientes pautas:
Exploración general
Toma de constantes (temperatura, tensión arterial [TA], fre-
cuencia cardíaca [FC] y respiratoria [FR]), grado de hidrata-
ción y coloración de piel y mucosas (palidez, cianosis, icteri-
cia), posición adoptada por el paciente (hipercinética, lo que
debe orientar hacia un dolor cólico en relación con una afec-
tación de víscera hueca o antiálgica).
Exploración específica
Se realizará de forma sistemática incluyendo inspección, aus-
cultación, palpación y percusión, tanto a nivel torácico como
abdominal. En la zona abdominal la inspección debe valorar la
existencia de cicatrices previas, distensión (fig. 1) o la existen-
cia de algún signo de proceso infeccioso. La auscultación,
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Fig. 1. En ocasiones, en pacientes delgados, es posible apreciar la impronta ab-
dominal de las asas intestinales en casos de obstrucción.
siempre realizada con anterioridad a la palpación para no esti­
mular la motilidad intestinal, deberá valorar la presencia de
soplos arteriales y los ruidos intestinales, que podrán estar
disminuidos o ausentes (íleo paralítico), aumentados (gas-
troenteritis aguda) o ser de características metálicas (obstruc-
ción intestinal). La palpación (superficial y profunda) deberá
iniciarse en la zona más alejada del punto doloroso para evi-
tar una contracción muscular voluntaria de defensa por parte
del paciente; deberá valorar la presencia de masas, organo-
megalias, contractura involuntaria (localizada/generalizada)
y signos específicos de irritación peritoneal (los cuales estarán au-
sentes en procesos que afecten a órganos retroperitoneales
como el riñón, páncreas y parte del duodeno). Entre estos
signos están:
Signo de Blumberg. Dolor selectivo en fosa ilíaca derecha
con la descompresión.
Signo de Murphy. Dolor con la palpación profunda en hi-
pocondrio derecho durante la inspiración y consecuente des-
censo del diafragma, característico de la colecistitis aguda.
Signo de Rovsing. Desplazamiento del dolor hacia la fosa
ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda.
Signo del psoas. Se coloca la mano en la fosa ilíaca y se
ordena al paciente que flexione el muslo contra resistencia,
lo que produciría un aumento del dolor. Es sugestivo de
apendicitis retrocecales o patología del psoas.
Signo de Markle. Dolor que aumenta con el choque brusco
de los talones contra el suelo tras haberse colocado previa-
mente de puntillas con las rodillas rectas y juntas.
Signo de Dunphy. Dolor que aumenta con la tos.
No hay que olvidar los pulsos femorales, la fosa renal,
los orificios herniarios, ni el tacto vaginal y/o rectal en los
casos que proceda. En este último se debe explorar el tono
esfinteriano, la presencia o no de heces en ampolla rectal,

masas, tamaño y consistencia de la próstata y el propio
dedo de guante al terminar (sangre, moco, color de las
heces).
La percusión permitirá detectar variaciones de la normali-
dad, siendo lo habitual la matidez hepática y la presencia de
aire de forma discreta en el resto del abdomen1-3.
Pruebas complementarias
La anamnesis y exploración física deberían permitir una sos-
pecha diagnóstica que tratará de ser confirmada mediante las
pruebas complementarias, que deberían solicitarse de forma
dirigida.
Analítica de sangre
Hemograma. Serie roja (hemoglobina y hematocrito): ane-
mia (sangrado) y poliglobulia (hemoconcentración debida a
vómitos, tercer espacio, falta de ingesta). Serie blanca: leuco-
citosis (proceso inflamatorio/infeccioso/tumoral) y leucope-
nia (sepsis, quimioterapia), así como en la distribución de la
fórmula leucocitaria. Serie plaquetaria: trombocitosis (reac-
tante de fase aguda) y trombopenia (sepsis, hiperesplenis-
mo).
Bioquímica
Urea y creatinina (función renal), GOT y GPT (citolisis he-
pática), GGT y fosfatasa alcalina (obstrucción de vía biliar),
bilirrubina total, directa (obstrucción de la vía biliar) e indi-
recta (hepatopatía), amilasa (patología pancreática, perfora-
ción intestinal), creatincinasa y lactatodeshidrogenasa (LDH)
(citolisis), proteína C reactiva (reactante de fase aguda).
La elevación de enzimas de colestasis con bilirrubina normal
se denomina colestasis disociada y refleja una lesión ocupan-
te de espacio hepática (abscesos, neoplasia) o nutrición pa-
renteral.
Coagulación
No debería olvidarse ante la eventual necesidad de cirugía.
Gasometría arterial o venosa
Una acidosis metabólica nos orientaría hacia un proceso is-
quémico o séptico.
Analítica de orina
Se deberá valorar la presencia de hematuria (sangrado uroló-
gico o ginecológico), bacteriuria o leucocituria (infección
urinaria, proceso inflamatorio o infeccioso cercano a la veji-
ga), bilirrubinuria (reflejo del aumento de la bilirrubina di-
recta en sangre) y test de embarazo.
Radiografía de tórax (bipedestación)
Permite valorar la patología pleuropulmonar, especialmente
de las bases (derrame, focos consolidativos) y el aire libre
subdiafragmático (neumoperitoneo). El neumoperitoneo es
un hallazgo radiológico que debe asociarse a la clínica, ya
que, si bien su causa más frecuente es la perforación de vís-
cera hueca o la cirugía reciente, existen causas como la inter-
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Dolor abdominal. Abdomen agudo
posición hepatodiafragmática del colon (signo de Chilaiditi)
que dan falsas imágenes1,3.
Radiografía de abdomen
Se solicitan dos posiciones, decúbito supino y bipedestación;
en caso de duda o imposibilidad del paciente de adoptar la
bipedestación es útil la proyección en decúbito lateral iz-
quierdo con rayo horizontal. Se deben valorar:
Línea del psoas. Se encuentra borrada en la patología retro-
peritoneal.
Patrón gaseoso intestinal. Debe diferenciarse, en los casos
en los que se observe dilatación de asas intestinales, si éstas
corresponden al colon (de disposición periférica y con haus-
tros que no atraviesan completamente la luz), o al intestino
delgado (de disposición central y con válvulas conniventes
que atraviesan completamente la luz). A veces puede obser-
varse un asa dilatada, denominada centinela, como reflejo de
un íleo segmentario en la vecindad de un proceso inflamato-
rio. La presencia de abundante líquido en la luz intestinal
puede enmascarar la dilatación intestinal.
Gas extraluminal. Bien en la pared intestinal (neumatosis) o
extravisceral. La aerobilia, en ausencia de manipulación pre-
via de la vía biliar, indica una comunicación bilioentérica.
Calcificaciones. Vasculares (flebolitos, ateromatosis), uroli-
tiasis, apendicolito, colelitiasis (menos del 15% se detectan
en la radiografía simple), oleosas y centroabdominales, típi-
cas de la pancreatitis crónica3.
El valor de la radiografía simple es limitado, ya que no
suele modificar significativamente el diagnóstico clínico ini-
cial, por lo que su uso debería quedar limitado a la sospecha
de obstrucción intestinal, perforación, cuerpos extraños o
nefrolitiasis. Además, su uso eficiente podría disminuir el
gasto sanitario4.
Electrocardiograma
Con objeto de descartar una patología isquémica cardíaca,
frente a una cardioembólica ante la sospecha de isquemia
intestinal y como parte del estudio preoperatorio.
En aquellos casos en los que sea necesario para establecer
el diagnóstico deberán solicitarse otras exploraciones com-
plementarias, en función de la sospecha y la disponibilidad
de cada centro.
Ecografía abdominal
Es un método diagnóstico inocuo que permite valorar el ab-
domen siempre que no haya gran interposición de aire o gra-
sa. Es de utilidad en la patología de vesícula y vía biliar, ne-
frourológica, apendicular, ginecológica y herniaria, así como
para la detección de líquido libre.
Tomografía computarizada abdominal
Es la mejor prueba de imagen en la valoración del AA. Está
indicada en los casos en los que la ecografía no es concluyen-
te o es negativa, pero con alta sospecha clínica, o no pueda
realizarse, así como para la valoración de la patología retro-
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 URGENCIAS (IV)

peritoneal, colecciones o masas intraabdominales (localiza- Dolor abdominal y shock

ción y tamaño como paso previo a un posible drenaje percu-
táneo), obstrucción o isquemia intestinal5.
Las causas más frecuentes son la rotura de un aneurisma aór-
Existen dos corrientes con respecto al uso de la tomogra-
tico y de un embarazo ectópico, en los que la única opción es la
fía computarizada (TC) en el manejo del AA3,6,7:
cirugía inmediata. Otras causas, debido a la pérdida de flui-
1. Prueba rutinaria: realizada de forma precoz (primeras
dos, serían la oclusión intestinal, la isquemia mesentérica o la
24 horas) en todos los pacientes, consiguiendo una mejoría
pancreatitis aguda grave.
en el diagnóstico correcto (la valoración clínica-analítica ais-
lada tiene una tasa de éxito variable del 45-80%). Puede evi-
Isquemia mesentérica aguda
tar ingresos (un día de ingreso hospitalario cuesta más que
La isquemia mesentérica aguda8-10 se produce cuando el flujo
una TC; un estudio norteamericano mostró que un 25-30%
sanguíneo mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los
de los ingresos podrían evitarse con una TC precoz) e inter-
requerimientos del intestino. A diferencia de las formas cró-
venciones quirúrgicas innecesarias y, en algunos casos, la
nicas, en las que el desarrollo de circulación colateral impide
mortalidad. Sin embargo, no hay estudios que valoren el im-
la necrosis intestinal, en las agudas la viabilidad intestinal
pacto económico de este manejo.
puede quedar comprometida. Desde el punto de vista etioló-
2. Prueba selectiva: realizada en aquellos pacientes con
gico se subdivide en:
diagnóstico incierto, evitando así gastos innecesarios y expo-
sición a la radiación.
Embolia de la arteria mesentérica superior (50%). La
mayoría de los émbolos tienen un origen cardíaco. Los prin-
Otras
cipales factores predisponentes son la fibrilación auricular, la
En casos muy seleccionados puede estar indicado realizar
cardioversión eléctrica y las valvulopatías.
una endoscopia digestiva, enema opaco (valoración del nivel
de obstrucción colónica) y arteriografía (valoración de la pa-
Isquemia mesentérica aguda no oclusiva (20%). Se pro-
tología isquémica intestinal en el caso de sospecha de trom-
duce como consecuencia de la vasoconstricción esplácnica en
bosis/embolia de la arteria mesentérica superior).
respuesta a una situación de bajo gasto en un intento de pre-
servar órganos nobles.
Mecanismos etiopatogénicos. Trombosis de la arteria mesentérica superior (15%).
Manifestaciones clínicas. Complicaciones Afecta, en general, a pacientes de edad avanzada con marcada
arteriosclerosis, siendo frecuente que los pacientes refieran
Las principales patologías incluidas dentro del AA vienen re- una historia de angina intestinal en las semanas o meses que
cogidas en la tabla 1. A pesar de las grandes listas de causas del preceden al episodio. Suele ocurrir en la proximidad del ori-
AA, desde un punto de vista práctico y de acuerdo con la pre- gen de la arteria mesentérica superior (AMS), por lo que el
sentación clínica inicial y a los mecanismos etiopatogénicos, segmento isquémico suele ser mayor que en la embólica y
casi todas podrían encuadrarse en alguno de los siguientes tiene peor pronóstico.
grupos, lo que facilitaría el manejo de éste. No hay que olvidar
que lo común es común y lo raro es raro. Así pues, encontra- Trombosis de la vena mesentérica superior. Puede ser
mos3: dolor abdominal y shock, peritonitis generalizada, peri- primaria (30%) por trastornos de la coagulación, o secunda-
tonitis localizada, obstrucción intestinal y causas médicas. ria (70%) a procesos sépticos intraabdominales, pancreatitis,

TABLA 1
Diagnósticos diferenciales según la localización del dolor abdominal

Hipocondrio derecho Epigastrio Hipocondrio izquierdo

1. Cardiopulmonar: isquemia miocárdica, neumonía basal 1. Cardíaca: isquemia miocárdica 1. Cardiopulmonar: isquemia miocárdica, neumonía basal
2. Digestiva: perforación gastroduodenal, pancreatitis aguda, 2. Digestiva: pancreatitis aguda, gastritis, ulcus péptico, 2. Digestiva: perforación gastroduodenal, pancreatitis
biliar (cólico, colecistitis, colangitis), apendicitis subhepática, perforación gastroduodenal aguda, esplénica (rotura, absceso), colónica (colitis,
colónica (colitis, neoplasia complicada) neoplasia complicada)
3. Urológica: cólico renal, pielonefritis aguda 3. Urológica: cólico renal, pielonefritis aguda
Flanco derecho Mesogastrio Flanco izquierdo
1. Digestiva: gastroenteritis aguda, pancreatitis aguda, apendicitis aguda, oclusión intestinal, isquemia mesentérica
2. Vascular: rotura de aneurisma aórtico

Fosa ilíaca derecha Hipogastrio Fosa ilíaca izquierda

1. Digestiva: apendicitis, ileítis terminal, colónica
(diverticulitis, colitis, neoplásica complicada)
2. Ginecológica
3. Urológica: cólico renal, pielonefritis aguda,
orquiepididimitis, torsión testicular
4. Adenitis mesentérica
1. Digestiva: apendicitis, colónica (diverticulitis, colitis,
neoplásica complicada)
2. Urológica: cólico renal, pielonefritis aguda,
orquiepididimitis, torsión testicular, cistitis, prostatitis,
retención aguda de orina
3. Ginecológica
1. Digestiva: colónica (diverticulitis, colitis, neoplásica
complicada)
2. Urológica: cólico renal, pielonefritis aguda,
orquiepididimitis, torsión testicular
3. Ginecológica

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enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias, enfermeda-
des hematológicas o fármacos (anticonceptivos orales).
La presentación clínica de la embolia de la AMS, la forma
más frecuente, consiste en dolor abdominal de inicio agudo,
localización centroabdominal y de intensidad desproporcio-
nada en relación con los hallazgos del examen físico, notable-
mente inespecífico al principio y que, con el paso de las ho-
ras, se transformará en un cuadro peritonítico. Suele haber
también distensión abdominal por el íleo acompañante y, en
ocasiones, hemorragia digestiva baja limitada y secundaria a
necrosis de la mucosa.
En el estudio analítico destaca una leucocitosis con des-
viación a la izquierda (más del 90% de casos), elevación en-
zimática (amilasa, fosfatasa alcalina, LDH, creatinfosfocinasa
[CPK]) y acidosis metabólica láctica, cuya presencia suele
conllevar una necrosis intestinal establecida. La radiografía
de abdomen suele ser inespecífica en fases iniciales. La TC
con contraste intravenoso es la prueba diagnóstica de elección, mos-
trando émbolos o trombos en los vasos mesentéricos, ausen-
cia de captación de contraste en la pared intestinal, líquido
libre intraabdominal, neumatosis portal y/o intestinal y dila-
tación de asas intestinales. La angiografía confirma el diag-
nóstico y la forma clínica, diferenciando entre formas oclusi-
vas y no oclusivas y permite la infusión de fibrinolíticos y/o
vasodilatadores en los casos de diagnóstico precoz. El trata-
miento consiste en dieta absoluta, reposición hidroelectrolí-
tica, antibioterapia de amplio espectro, sonda nasogástrica
(SNG) y valoración precoz por el cirujano.
Peritonitis generalizada
Las causas más frecuentes son la perforación gastroduodenal
y colónica (incluyendo apendicular). En estos casos, el trata-
miento debe ser quirúrgico.
Peritonitis localizada
Las causas más frecuentes son la apendicitis aguda y las gine-
cológicas1-3 en mujeres jóvenes, en los cuadrantes inferiores,
la colecistitis aguda en el superior derecho (fig. 2) y la diver-
ticulitis aguda en el inferior izquierdo, siendo el superior iz-
quierdo notablemente “silencioso”. La valoración quirúrgica
precoz resulta también fundamental.
Dolor abdominal agudo en mujer premenopáusica
El dolor agudo en hemiabdomen inferior constituye un au-
téntico desafío en la mujer premenopáusica debido a la super-
posición de la sintomatología fisiológica (ovulación, mens-
truación) y patológica (apendicitis, enfermedad inflamatoria
pélvica, etc.), alcanzándose tasas de diagnóstico clínico erró-
neo de un 26-45%, lo que disminuye en las mujeres postme-
nopáusicas.
Enfermedad inflamatoria pélvica. Infección de los genita-
les internos caracterizada por dolor en hemiabdomen infe-
rior, marcado en la región anexial, y dolor cuando se produce
la movilización cervical uterina.
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Dolor abdominal. Abdomen agudo
Fig. 2. Fotografía intraoperatoria de colecistitis aguda gangrenosa.
Sangrado ovárico. Se caracteriza por la aparición de un do-
lor brusco durante la ovulación (rotura de folículo ovárico) o
después de ésta (rotura de cuerpo amarillo).
Síndrome de hiperestimulación ovárica. Dolor abdominal
debido al aumento del tamaño ovárico por la formación de
múltiples quistes, con posibilidad de que se produzca una
complicación en relación con el tratamiento con gonadotro-
finas.
Colitis isquémica
La colitis isquémica es una causa poco frecuente de cuadro
peritonítico localizado, pero no debe olvidarse su existencia,
ya que es la forma más frecuente de isquemia intestinal. Puede
afectar a cualquier zona del colon o recto, si bien las zonas
más típicas son el colon derecho, el ángulo esplénico y la
unión rectosigmoidea. Suele ser secundaria a enfermedad de
pequeño vaso, se asocia a determinados fármacos como los
antiinflamatorios, y puede ocurrir tras cirugía aórtica u oclu-
sión colónica (fecaloma, enfermedad diverticular/neoplasia).
La clínica incluye el dolor abdominal como síntoma inicial
más frecuente, tenesmo, hemorragia digestiva leve y autoli-
mitada que aparece en las primeras 24 horas y diarrea. Existe
una forma fulminante, con gangrena precoz del colon. En
más del 70% de los casos es típica la secuencia de dolor abdominal
seguido de tenesmo y hemorragia digestiva baja. La prueba diag-
nóstica de elección es la colonoscopia con biopsia, que debe realizar-
se tan pronto como sea posible, preferentemente dentro de
los tres primeros días, ya que los datos de isquemia desapa-
recen pronto. El manejo consiste en dieta absoluta, reposi-
ción hidroelectrolítica, antibioterapia de amplio espectro,
SNG y valoración por el especialista digestivo y el cirujano.
La cirugía urgente estará indicada en los casos de cuadro
peritonítico y colitis isquémica grave11,12.
Obstrucción intestinal
La obstricción intestinal13,14 consiste en la detención comple-
ta o incompleta del tránsito en cualquier punto del tubo di-
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 URGENCIAS (IV)
Fig. 3. Fotografía intraoperatoria de hernia crural incarcerada.
gestivo por causa mecánica (extraluminal, parietal o intralu-
minal). Cuando la causa es funcional da lugar a un cuadro
clínico similar denominado pseudoobstrucción intestinal, que
puede ser aguda (cuando afecta al colon se denomina síndro-
me de Ogilvie) o crónica; a su vez, la causa de ésta puede ser
primaria (miopatía o neuropatía) o más frecuentemente se-
cundaria (traumatismos, sepsis, alteraciones metabólicas, etc.).
El diagnóstico clínico se basa en la distensión abdominal, vómitos y
ausencia de tránsito (heces y gases). Los vómitos serán más fre-
cuentes y abundantes cuanto más alta sea la obstrucción, pu-
diendo ser gástricos o biliosos en las obstrucciones altas y
fecaloideos en las bajas. La distensión es más marcada cuanto
más distal es la obstrucción. La presencia de dolor no es un
síntoma constante y puede ser de tipo cólico, reflejo de la
lucha del intestino contra la oclusión, o continuo, que puede
reflejar compromiso vascular intestinal. No debe olvidarse nun-
ca la realización de un tacto rectal y la valoración de los orificios
herniarios. La radiología muestra dilatación de asas de intesti-
no delgado y/o grueso, con ausencia de gas distal en radiogra-
fía de abdomen simple en decúbito supino. En la radiografía
en bipedestación se podrán observar, en la obstrucción de in-
testino delgado, niveles hidroaéreos que constituyen un pa-
trón en escalera o en pila de monedas. En la obstrucción co-
lónica deberá valorarse la presencia simultánea o no de
dilatación de intestino delgado (válvula ileocecal incompeten-
te o competente, respectivamente), y en el segundo caso se
producirá una dilatación importante del ciego (ciego crítico, mayor
de 10 cm de diámetro), que constituye una urgencia terapéutica.
Es fundamental insistir en que las causas más frecuentes de
oclusión del intestino delgado son las hernias (fig. 3) y adhe-
rencias postquirúrgicas, existiendo otras como el íleo biliar o
causas tumorales. En la oclusión de intestino grueso son los
tumores colorrectales, con los fecalomas y vólvulo de sigma
como causas menos frecuentes. El tratamiento básico consiste
en dieta absoluta, reposición hidroelectrolítica, colocación de
SNG y valoración quirúrgica. Por sus características especia-
les, debe hacerse mención especial a:
Íleo biliar
Se produce como consecuencia de un proceso inflamatorio
crónico de la vesícula biliar y por un decúbito de un cálculo,
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lo que determina la formación de una fístula entre la vesícu-
la y una víscera adyacente. La radiología puede mostrar la
tríada de Rigler (oclusión intestinal, aerobilia y litiasis ectó-
pica).
Vólvulo de sigma
Aparece con mayor frecuencia en pacientes ancianos, con
estreñimiento crónico, abuso de laxantes y trastornos psi-
quiátricos, así como en pacientes con un sustrato anatómico
de mayor redundancia del colon sigmoide. La radiología
muestra una gran dilatación sigmoidea con una imagen típi-
ca de “grano de café”. El tratamiento de elección es conser-
vador (enemas y sonda rectal), debiendo valorarse la devol-
vulación colonoscópica; en los casos de fracaso de lo anterior
o peritonitis, la opción es la cirugía.
Enfermedades médicas
Son múltiples las causas médicas1,3 que simulan un AA, pero
no deben olvidarse principalmente el infarto agudo de miocar-
dio, la neumonía y la pielonefritis aguda.
Existen patologías simuladoras emergentes como el he-
matoma de la vaina de los rectos, cuyo diagnóstico incorrec-
to puede conllevar una cirugía innecesaria. Sus principales
factores predisponentes son el tratamiento anticoagulante y
los traumatismos previos (yatrogenia, ejercicio, maniobras de
Valsalva, etc.). La presentación clínica típica es de dolor ab-
dominal agudo asociado a un efecto masa. La TC abdominal
con contraste es la prueba diagnóstica de elección. El trata-
miento conservador (reposo, analgesia, corrección de las al-
teraciones de la coagulación y, en caso de necesidad, transfu-
sión sanguínea) es eficaz en la mayoría de los casos; en
aquellos pacientes con repercusión hemodinámica en los que
se identifique un vaso arterial sangrante se puede recurrir a
la embolización arterial o a la cirugía15,16.
Manejo terapéutico y criterios
pronósticos
El manejo general del paciente dependerá lógicamente de su
situación clínica al ingreso. En pacientes inestables se deberá
realizar un procedimiento diagnóstico-terapéutico con valo-
ración del cirujano de guardia ante la menor duda de indica-
ción quirúrgica, mientras que en pacientes estables el mane-
jo puede variar, al contar con mayor tiempo. Si no se llega a
un diagnóstico se mantendrá al paciente en observación, ree-
valuándolo de forma continua, o con vigilancia domiciliaria
en casos seleccionados de ausencia de criterios de gravedad
clínico-analíticos y buen apoyo familiar. Hay que recordar
que la mitad de los dolores abdominales que acuden a la urgencia
quedan sin diagnóstico etiológico, denominándose como dolor
abdominal inespecífico (DAI). Éste se define como un dolor que
dura un máximo de siete días, sin causa inmediata aparente y
que no requiere intervención quirúrgica. Es un diagnóstico
de exclusión, y hay que recordar que hasta un 10% de los
pacientes mayores de 50 años con DAI se diagnostican poco
después de una neoplasia abdominal maligna. Se ha descrito

recientemente la asociación entre el DAI, el síndrome de co-
lon irritable y la enfermedad celíaca. Las mujeres represen-
tan el 75% de ingresos con DAI y, comparado con la obser-
vación clínica activa, la laparoscopia precoz no ha mostrado
un claro beneficio en mujeres con DAI.
El uso de analgesia previo a la valoración quirúrgica del
dolor abdominal siempre ha sido motivo de controversia.
En el tratado del diagnóstico precoz del AA publicado en
1921 por Z. Cope se recomendaba evitar la administración
precoz de analgesia, ya que interfería en el diagnóstico clíni-
co1. Sin embargo, múltiples estudios posteriores han demostrado
que la analgesia, incluidos los opioides, no enmascara la irritación
peritoneal y permite valorar al paciente en mejores condicio-
nes, evitando un sufrimiento innecesario y no alterándose la
capacidad diagnóstica, al contar con pruebas de imagen adi-
cionales17-20.
El tratamiento básico del paciente con AA consiste en
reposo digestivo, reposición hidroelectrolítica y un protector
gástrico, valorando la necesidad de SNG y antibioterapia.
Manejo de pacientes con criterios de sepsis
grave o shock séptico
Viene establecido por protocolos. La sepsis grave se define
como aquella sepsis (≥ 2 criterios del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica [SRIS] asociado a una infección docu-
mentada clínica y/o microbiológicamente) asociada a disfun-
ción de órganos, hipotensión o hipoperfusión tisular. Las
variables principales de disfunción de órganos son:
1. Renal: oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/hora durante al
menos dos horas), niveles de creatinina > 2 mg/dl.
2. Pulmonar: hipoxemia arterial: PaO2/FIO2 < 300.
3. Hepática: plaquetas < 100.000/mm3, bilirrubina total
> 2 mg/dl, alteración de la coagulación (INR > 1.5, TTPA >
60 segundos).
4. Hemodinámica: hipotensión arterial: TA sistólica < 90
mm Hg, TA media < 70 mm Hg o descenso de la TA sistóli-
ca > 40 mm Hg con respecto a su basal en ausencia de otras
causas de hipotensión.
5. Variables de hipoperfusión tisular: lactato > 2 mmol/l.
El shock séptico se define por aquella sepsis grave que per-
siste a pesar de la administración de fluidoterapia. El SRIS se
caracteriza por el cumplimiento de los siguientes criterios:
a) FC > 90 lpm; b) FR > 20 o PaCO2 < 32 mm Hg; c) tem-
peratura > 38 o < 36º C y d) leucocitos > 12.000, < 4.000/
mm3 o > 10% de formas inmaduras21.
La campaña de surpervivencia a la sepsis establece que debe
realizarse una reanimación inicial en aquellos pacientes con
hipotensión arterial o lactato ≥ 4 mmol/l, no debiéndose re-
trasar su inicio hasta la valoración por el Servicio de Cui­
dados Intensivos o reanimación. Los objetivos de ésta
son: a) presión venosa central 8-12 mm Hg; b) TA media
≥ 65 mm Hg; c) diuresis ≥ 0,5 ml/kg/hora medida median-
te sondaje vesical. Deben obtenerse muestras (tinción de
Gram y cultivo) apropiadas antes del inicio de la antibiotera-
pia empírica, siempre y cuando esto no suponga un retraso
significativo en su inicio; se harán al menos 2 hemocultivos
y pruebas de imagen para confirmar la localización del pro-
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Dolor abdominal. Abdomen agudo
ceso infeccioso, siempre y cuando la relación riesgo/benefi-
cio sea favorable. La reanimación con fluidos puede realizar-
se tanto con cristaloides (suero salino al 0,9%, suero salino
hipertónico o Ringer lactato) como con coloides (albúmina,
hidroxietil-almidón, dextranos o gelatina). No existe evidencia
actual que apoye el uso de uno frente al otro tipo de fluido. Debe
mantenerse mientras se asocie con una mejoría hemodinámi-
ca (TA, FC, diuresis). El uso de los vasopresores tiene por
objetivo mantener una TA media ≥ 65 mm Hg. Por tanto, su
indicación se basa en la presencia de TA media < 65 mm Hg
pese a la realización de una adecuada reanimación con flui-
dos. Los fármacos de elección son la noradrenalina y dopa-
mina administradas por vía central22.
Antibioterapia empírica intravenosa
Debe iniciarse tan pronto como sea posible y siempre dentro
de la primera hora tras reconocer una sepsis grave y shock
séptico. En los casos en que proceda, a la hora de seleccionar
una antibioterapia empírica para una infección intraabdomi-
nal, deberán tenerse en cuenta diversos factores como el ori-
gen de la infección (comunitaria o nosocomial), factores de
riesgo, resistencias locales, etc. Para este trabajo, selecciona-
remos el origen comunitario de la infección21,22:
Leve-moderada: síndrome de respuesta inflamatoria sis-
témica con un lactato venoso ≤ 2 mmol/l. 1. Sin factores
de riesgo de mala evolución: se puede administrar alguno de
las siguientes antibióticos aislados o asociaciones: amoxicili-
na-clavulánico, cefalosporina de tercera generación + metro-
nidazol, ertapenem, gentamicina/aztreonam + metronidazol/
clindamicina.
2. Con factores de riesgo de mala evolución: éstos son la
edad superior a 65 años, comorbilidad (inmunodepresión,
malnutrición, diabetes, insuficiencia renal crónica, cirrosis
hepática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), tipo de
infección intraabdominal (peritonitis fecaloidea o de control
de foco difícil), shock séptico, riesgo de infección por ente-
robacterias productoras de betalactamasa de espectro am-
pliado (procedencia de un centro sociosanitario; tratamiento
antibiótico previo con cefalosporinas de tercera generación,
aminoglucósidos, quinolonas, carbapenémicos o asociación
de betalactámicos con inhibidor de betalactamasas; comorbi-
lidad [insuficiencia renal crónica, diabetes, infecciones urina-
rias de repetición, obstrucción biliar]), pseudomonas (neu-
tropenia, origen biliopancreático del foco) o enterococo
(inmunosuprimido, factores de riesgo de endocarditis).
Se puede administrar ertapenem o tigeciclina (alérgicos a
betalactámicos).
Grave: cuatro criterios de síndrome de respuesta infla-
matoria sistémica, sepsis grave o shock séptico. Se puede
dar piperacilina-tazobactam, imipenem/meropenem, tigeci-
clina (asociar en pacientes con riesgo de pseudomonas/shock
séptico un fármaco antipseudomónico como amicacina, cef-
tacidima, cefepima).
La identificación y control del foco debería realizarse tan
pronto como sea posible y la medida para esto debería tener
la máxima eficacia con el menor impacto fisiológico posible.
La cirugía debe ser la opción de control cuando no exista un
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 URGENCIAS (IV)

TABLA 2
Parámetros del APACHE-II

Variables 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura rectal (axilar + 0,5º C) ≥41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 ≤ 29,9
PAM ≥ 160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤ 49
FC ≤ 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤ 39
FR ≥ 50 35-49 25-34 12-24 10-11 06-9 ≤5
Oxigenación: si FiO2 ≥ 0,5: P A-a O2 y si < 0,5: PaO2 ≥ 500 350-499 300-349 < 200; > 70 61-70 51-60 < 55
pH arterial (elección) ≥ 7,7 7,6-7,59 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15
HCO3 venoso (meq/l) ≥ 52 41-51,9 32-40,9 22-31,9 18-21,9 15-17,9 < 15
Sodio (meq/l) ≥ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤ 110
Potasio (meq/l) ≥7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 3,5-2,9 < 2,5
Creatinina (mg/dl). El doble de puntos en IRA ≥ 3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 < 0,6
Hematocrito (%) ≥60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 < 20
Leucocitos (nº x 1.000/mm3) ≥ 40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1
GSC actual
A. APS (Acute Physyology Score). Total: suma de las 12 variables individuales
B. Puntos por edad: ≤ 44 = 0; 45-54 = 2; 55-64 = 3; 65-75 = 5; ≥ 75 = 6
C. Puntos por enfermedad crónica*
Puntuación APACHE: A + B + C
*Puntuación por enfermedad crónica. Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponden 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes
o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva. Definiciones: debe existir evidencia previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios: a) hígado: cirrosis
(con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a hipertensión portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma;
b) cardiovascular: clase IV según la New York Heart Association; c) respiratorio: enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ejemplo, incapacidad
para subir escaleras o realizar tareas domésticas o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (> 40 mm Hg) o dependencia respiratoria; d) renal:
hemodializados y e) inmunocomprometidos: enfermedad (leucemia/linfoma, sida) o terapia inmunosupresora (quimioterapia, radioterapia, corticoterapia crónica o altas dosis recientes,
inmunosupresores).

abordaje eficaz con menor impacto fisiológico (percutáneo)
o haya sido inadecuado22.
Pronóstico
Son múltiples las clasificaciones pronósticas; sin embargo,
uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para valo-
rar la gravedad del paciente, con independencia del diagnós-
tico, es el sistema APACHE II (Acute Physiology and Chronic
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jetiva (tabla 2)23,24. Según la puntuación obtenida, así será la 6.
tasa de mortalidad: 0-4 (4%), 5-9 (8%), 10-14 (15%), 15-19 ✔8. ������������������������������������������������������������������
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