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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE
Dolor abdominal. Concepto. El abdomen agudo es aquel dolor

Abdomen agudo abdominal de instauración rápida que puede o no


necesitar intervención quirúrgica.

Mecanismos etiopatogénicos. El dolor abdominal


A. García Marín, T. Sánchez Rodríguez, C. Camarero puede ser de tipo visceral, por estímulo de los
Mulas y F. Turégano Fuentes receptores del peritoneo visceral (estiramiento o
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo II. Sección de Cirugía de contracción de víscera hueca, distensión de la
Urgencias. Hospital General Gregorio Marañón. Madrid. España. cápsula de órgano sólido, inflamación o
isquemia), que se transmite por vía simpática
hasta las astas dorsales de la médula espinal y
centros nerviosos superiores, y que es sordo y
difuso, o de tipo parietal, transmitido por fibras
Dolor abdominal. Abdomen agudo. somáticas a la médula espinal, y que se localiza
Conceptos en el lugar de la lesión.

Manifestaciones clínicas. El dolor abdominal es


El dolor abdominal es uno de los síntomas más frecuentes de
el síntoma principal, pero puede asociarse a
consulta en el Servicio de Urgencias, generalmente asociado a
fiebre, náuseas, vómitos, alteraciones del tránsito
un proceso intraabdominal, si bien puede ser secundario a un
intestinal, síntomas respiratorios, miccionales,
trastorno extra-abdominal. En la mayoría de los casos, suele
genitales, hemorragia digestiva o síndrome
presentar unas características típicas, aunque pueden existir di-
constitucional.
ferencias en los distintos grupos de edad (infancia, ancianos) o
situaciones (embarazo). El término abdomen agudo (AA) no debe- Criterios diagnósticos y pronósticos. Son
ría equipararse a intervención quirúrgica sino a la necesidad de rea- múltiples las clasificaciones pronósticas, pero
lizar un diagnóstico y tratamiento precoz. Por tanto, éste se puede una de las más utilizadas es el APACHE-II, que
definir como aquel dolor abdominal de instauración más o me- valora la gravedad del paciente con
nos rápida que puede o no requerir tratamiento quirúrgico1. independencia del diagnóstico.

Manejo terapéutico. El tratamiento básico


Evaluación clínica consiste en el reposo digestivo, reposición
hidroelectrolítica, protección gástrica, valorando
A la hora de enfocar el diagnóstico del dolor abdominal, es la necesidad de analgesia, SNG y antibioterapia.
fundamental una buena historia clínica realizada con la ayu- Ante la sospecha de causa quirúrgica debería ser
da del paciente o sus acompañantes. valorado precozmente por el cirujano.

Antecedentes personales
Alergias medicamentosas, enfermedades y cirugías previas,
tratamientos farmacológicos, consumo de tóxicos (alcohol, Tiempo de evolución
drogas), fecha de la última menstruación y posibilidad de Es un factor a tener en cuenta a la hora de realizar la evalua-
embarazo. ción clínica.

Localización
Enfermedad actual El dolor visceral está originado por un estímulo de los recep-
tores del peritoneo visceral (estiramiento o contracción de
El síntoma principal es el dolor abdominal, siendo funda- víscera hueca, distensión de la cápsula de un órgano macizo,
mental determinar sus características. inflamación, isquemia) y es transmitido por vía simpática a
las astas dorsales de la médula espinal y a centros nerviosos
Forma de inicio superiores; es sordo y difuso. El dolor parietal, transmitido
Brusca (suele indicar rotura o isquemia) o progresiva (suele por fibras somáticas a la médula espinal, se localiza en el lu-
indicar trastorno inflamatorio). gar de la lesión.

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URGENCIAS (IV)

Irradiación
Es debida a que dichas regiones comparten un segmento
neuronal sensorial con el área dolorosa. Es típica la irradia-
ción hacia el hombro por irritación diafragmática, en cintu-
rón en la patología pancreática y desde la región lumbar a la
genital en la patología renoureteral.

Características
El dolor puede ser continuo (suele indicar un proceso con
afectación peritoneal) o intermitente (suele indicar una afec-
tación de víscera hueca).

Factores que lo modifican


Ingesta, posición, vómitos. Así, el dolor por irritación perito-
neal aumenta con el movimiento, por colitis mejora con la
deposición, por pancreatitis mejora al inclinarse hacia delan-
te y el ulceroso se calma con la ingesta1,2. Fig. 1. En ocasiones, en pacientes delgados, es posible apreciar la impronta ab-
dominal de las asas intestinales en casos de obstrucción.

Síntomas asociados
siempre realizada con anterioridad a la palpación para no esti­
No debemos olvidar la sintomatología asociada como: mular la motilidad intestinal, deberá valorar la presencia de
soplos arteriales y los ruidos intestinales, que podrán estar
Fiebre disminuidos o ausentes (íleo paralítico), aumentados (gas-
Se acepta que una fiebre superior a 39º C suele asociarse a un troenteritis aguda) o ser de características metálicas (obstruc-
foco neumónico, infección urinaria o gastroenteritis ente- ción intestinal). La palpación (superficial y profunda) deberá
roinvasiva, entre otras causas, siendo menos frecuente su aso- iniciarse en la zona más alejada del punto doloroso para evi-
ciación con el dolor abdominal quirúrgico. tar una contracción muscular voluntaria de defensa por parte
del paciente; deberá valorar la presencia de masas, organo-
Náuseas y vómitos megalias, contractura involuntaria (localizada/generalizada)
Es importante ver su frecuencia y contenido: gástrico, biliar y signos específicos de irritación peritoneal (los cuales estarán au-
o fecaloideo. Los vómitos suelen asociarse al dolor visceral y, sentes en procesos que afecten a órganos retroperitoneales
a menudo, van precedidos de náuseas. Suelen faltar en pro- como el riñón, páncreas y parte del duodeno). Entre estos
cesos graves como la perforación de víscera hueca. signos están:

Tránsito intestinal Signo de Blumberg. Dolor selectivo en fosa ilíaca derecha


Frecuencia y asociación con productos patológicos en las he- con la descompresión.
ces. Otros síntomas asociados son los respiratorios, urinarios,
vaginales y el síndrome constitucional. Signo de Murphy. Dolor con la palpación profunda en hi-
pocondrio derecho durante la inspiración y consecuente des-
censo del diafragma, característico de la colecistitis aguda.
Exploración física
Signo de Rovsing. Desplazamiento del dolor hacia la fosa
Debe incluir las siguientes pautas: ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda.

Exploración general Signo del psoas. Se coloca la mano en la fosa ilíaca y se


Toma de constantes (temperatura, tensión arterial [TA], fre- ordena al paciente que flexione el muslo contra resistencia,
cuencia cardíaca [FC] y respiratoria [FR]), grado de hidrata- lo que produciría un aumento del dolor. Es sugestivo de
ción y coloración de piel y mucosas (palidez, cianosis, icteri- apendicitis retrocecales o patología del psoas.
cia), posición adoptada por el paciente (hipercinética, lo que
debe orientar hacia un dolor cólico en relación con una afec- Signo de Markle. Dolor que aumenta con el choque brusco
tación de víscera hueca o antiálgica). de los talones contra el suelo tras haberse colocado previa-
mente de puntillas con las rodillas rectas y juntas.
Exploración específica
Se realizará de forma sistemática incluyendo inspección, aus- Signo de Dunphy. Dolor que aumenta con la tos.
cultación, palpación y percusión, tanto a nivel torácico como No hay que olvidar los pulsos femorales, la fosa renal,
abdominal. En la zona abdominal la inspección debe valorar la los orificios herniarios, ni el tacto vaginal y/o rectal en los
existencia de cicatrices previas, distensión (fig. 1) o la existen- casos que proceda. En este último se debe explorar el tono
cia de algún signo de proceso infeccioso. La auscultación, esfinteriano, la presencia o no de heces en ampolla rectal,

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Dolor abdominal. Abdomen agudo

masas, tamaño y consistencia de la próstata y el propio posición hepatodiafragmática del colon (signo de Chilaiditi)
dedo de guante al terminar (sangre, moco, color de las que dan falsas imágenes1,3.
heces).
La percusión permitirá detectar variaciones de la normali- Radiografía de abdomen
dad, siendo lo habitual la matidez hepática y la presencia de Se solicitan dos posiciones, decúbito supino y bipedestación;
aire de forma discreta en el resto del abdomen1-3. en caso de duda o imposibilidad del paciente de adoptar la
bipedestación es útil la proyección en decúbito lateral iz-
quierdo con rayo horizontal. Se deben valorar:
Pruebas complementarias
Línea del psoas. Se encuentra borrada en la patología retro-
La anamnesis y exploración física deberían permitir una sos- peritoneal.
pecha diagnóstica que tratará de ser confirmada mediante las
pruebas complementarias, que deberían solicitarse de forma Patrón gaseoso intestinal. Debe diferenciarse, en los casos
dirigida. en los que se observe dilatación de asas intestinales, si éstas
corresponden al colon (de disposición periférica y con haus-
Analítica de sangre tros que no atraviesan completamente la luz), o al intestino
delgado (de disposición central y con válvulas conniventes
Hemograma. Serie roja (hemoglobina y hematocrito): ane- que atraviesan completamente la luz). A veces puede obser-
mia (sangrado) y poliglobulia (hemoconcentración debida a varse un asa dilatada, denominada centinela, como reflejo de
vómitos, tercer espacio, falta de ingesta). Serie blanca: leuco- un íleo segmentario en la vecindad de un proceso inflamato-
citosis (proceso inflamatorio/infeccioso/tumoral) y leucope- rio. La presencia de abundante líquido en la luz intestinal
nia (sepsis, quimioterapia), así como en la distribución de la puede enmascarar la dilatación intestinal.
fórmula leucocitaria. Serie plaquetaria: trombocitosis (reac-
tante de fase aguda) y trombopenia (sepsis, hiperesplenis- Gas extraluminal. Bien en la pared intestinal (neumatosis) o
mo). extravisceral. La aerobilia, en ausencia de manipulación pre-
via de la vía biliar, indica una comunicación bilioentérica.
Bioquímica
Urea y creatinina (función renal), GOT y GPT (citolisis he- Calcificaciones. Vasculares (flebolitos, ateromatosis), uroli-
pática), GGT y fosfatasa alcalina (obstrucción de vía biliar), tiasis, apendicolito, colelitiasis (menos del 15% se detectan
bilirrubina total, directa (obstrucción de la vía biliar) e indi- en la radiografía simple), oleosas y centroabdominales, típi-
recta (hepatopatía), amilasa (patología pancreática, perfora- cas de la pancreatitis crónica3.
ción intestinal), creatincinasa y lactatodeshidrogenasa (LDH) El valor de la radiografía simple es limitado, ya que no
(citolisis), proteína C reactiva (reactante de fase aguda). suele modificar significativamente el diagnóstico clínico ini-
La elevación de enzimas de colestasis con bilirrubina normal cial, por lo que su uso debería quedar limitado a la sospecha
se denomina colestasis disociada y refleja una lesión ocupan- de obstrucción intestinal, perforación, cuerpos extraños o
te de espacio hepática (abscesos, neoplasia) o nutrición pa- nefrolitiasis. Además, su uso eficiente podría disminuir el
renteral. gasto sanitario4.

Coagulación Electrocardiograma
No debería olvidarse ante la eventual necesidad de cirugía. Con objeto de descartar una patología isquémica cardíaca,
frente a una cardioembólica ante la sospecha de isquemia
Gasometría arterial o venosa intestinal y como parte del estudio preoperatorio.
Una acidosis metabólica nos orientaría hacia un proceso is- En aquellos casos en los que sea necesario para establecer
quémico o séptico. el diagnóstico deberán solicitarse otras exploraciones com-
plementarias, en función de la sospecha y la disponibilidad
Analítica de orina de cada centro.
Se deberá valorar la presencia de hematuria (sangrado uroló-
gico o ginecológico), bacteriuria o leucocituria (infección Ecografía abdominal
urinaria, proceso inflamatorio o infeccioso cercano a la veji- Es un método diagnóstico inocuo que permite valorar el ab-
ga), bilirrubinuria (reflejo del aumento de la bilirrubina di- domen siempre que no haya gran interposición de aire o gra-
recta en sangre) y test de embarazo. sa. Es de utilidad en la patología de vesícula y vía biliar, ne-
frourológica, apendicular, ginecológica y herniaria, así como
Radiografía de tórax (bipedestación) para la detección de líquido libre.
Permite valorar la patología pleuropulmonar, especialmente
de las bases (derrame, focos consolidativos) y el aire libre Tomografía computarizada abdominal
subdiafragmático (neumoperitoneo). El neumoperitoneo es Es la mejor prueba de imagen en la valoración del AA. Está
un hallazgo radiológico que debe asociarse a la clínica, ya indicada en los casos en los que la ecografía no es concluyen-
que, si bien su causa más frecuente es la perforación de vís- te o es negativa, pero con alta sospecha clínica, o no pueda
cera hueca o la cirugía reciente, existen causas como la inter- realizarse, así como para la valoración de la patología retro-

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peritoneal, colecciones o masas intraabdominales (localiza- Dolor abdominal y shock


ción y tamaño como paso previo a un posible drenaje percu-
táneo), obstrucción o isquemia intestinal5.
Las causas más frecuentes son la rotura de un aneurisma aór-
Existen dos corrientes con respecto al uso de la tomogra-
tico y de un embarazo ectópico, en los que la única opción es la
fía computarizada (TC) en el manejo del AA3,6,7:
cirugía inmediata. Otras causas, debido a la pérdida de flui-
1. Prueba rutinaria: realizada de forma precoz (primeras
dos, serían la oclusión intestinal, la isquemia mesentérica o la
24 horas) en todos los pacientes, consiguiendo una mejoría
pancreatitis aguda grave.
en el diagnóstico correcto (la valoración clínica-analítica ais-
lada tiene una tasa de éxito variable del 45-80%). Puede evi-
Isquemia mesentérica aguda
tar ingresos (un día de ingreso hospitalario cuesta más que
La isquemia mesentérica aguda8-10 se produce cuando el flujo
una TC; un estudio norteamericano mostró que un 25-30%
sanguíneo mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los
de los ingresos podrían evitarse con una TC precoz) e inter-
requerimientos del intestino. A diferencia de las formas cró-
venciones quirúrgicas innecesarias y, en algunos casos, la
nicas, en las que el desarrollo de circulación colateral impide
mortalidad. Sin embargo, no hay estudios que valoren el im-
la necrosis intestinal, en las agudas la viabilidad intestinal
pacto económico de este manejo.
puede quedar comprometida. Desde el punto de vista etioló-
2. Prueba selectiva: realizada en aquellos pacientes con
gico se subdivide en:
diagnóstico incierto, evitando así gastos innecesarios y expo-
sición a la radiación.
Embolia de la arteria mesentérica superior (50%). La
mayoría de los émbolos tienen un origen cardíaco. Los prin-
Otras
cipales factores predisponentes son la fibrilación auricular, la
En casos muy seleccionados puede estar indicado realizar
cardioversión eléctrica y las valvulopatías.
una endoscopia digestiva, enema opaco (valoración del nivel
de obstrucción colónica) y arteriografía (valoración de la pa-
Isquemia mesentérica aguda no oclusiva (20%). Se pro-
tología isquémica intestinal en el caso de sospecha de trom-
duce como consecuencia de la vasoconstricción esplácnica en
bosis/embolia de la arteria mesentérica superior).
respuesta a una situación de bajo gasto en un intento de pre-
servar órganos nobles.
Mecanismos etiopatogénicos. Trombosis de la arteria mesentérica superior (15%).
Manifestaciones clínicas. Complicaciones Afecta, en general, a pacientes de edad avanzada con marcada
arteriosclerosis, siendo frecuente que los pacientes refieran
Las principales patologías incluidas dentro del AA vienen re- una historia de angina intestinal en las semanas o meses que
cogidas en la tabla 1. A pesar de las grandes listas de causas del preceden al episodio. Suele ocurrir en la proximidad del ori-
AA, desde un punto de vista práctico y de acuerdo con la pre- gen de la arteria mesentérica superior (AMS), por lo que el
sentación clínica inicial y a los mecanismos etiopatogénicos, segmento isquémico suele ser mayor que en la embólica y
casi todas podrían encuadrarse en alguno de los siguientes tiene peor pronóstico.
grupos, lo que facilitaría el manejo de éste. No hay que olvidar
que lo común es común y lo raro es raro. Así pues, encontra- Trombosis de la vena mesentérica superior. Puede ser
mos3: dolor abdominal y shock, peritonitis generalizada, peri- primaria (30%) por trastornos de la coagulación, o secunda-
tonitis localizada, obstrucción intestinal y causas médicas. ria (70%) a procesos sépticos intraabdominales, pancreatitis,

TABLA 1
Diagnósticos diferenciales según la localización del dolor abdominal

Hipocondrio derecho Epigastrio Hipocondrio izquierdo


1. Cardiopulmonar: isquemia miocárdica, neumonía basal 1. Cardíaca: isquemia miocárdica 1. Cardiopulmonar: isquemia miocárdica, neumonía basal
2. Digestiva: perforación gastroduodenal, pancreatitis aguda, 2. Digestiva: pancreatitis aguda, gastritis, ulcus péptico, 2. Digestiva: perforación gastroduodenal, pancreatitis
biliar (cólico, colecistitis, colangitis), apendicitis subhepática, perforación gastroduodenal aguda, esplénica (rotura, absceso), colónica (colitis,
colónica (colitis, neoplasia complicada) neoplasia complicada)
3. Urológica: cólico renal, pielonefritis aguda 3. Urológica: cólico renal, pielonefritis aguda
Flanco derecho Mesogastrio Flanco izquierdo
1. Digestiva: gastroenteritis aguda, pancreatitis aguda, apendicitis aguda, oclusión intestinal, isquemia mesentérica
2. Vascular: rotura de aneurisma aórtico

Fosa ilíaca derecha Hipogastrio Fosa ilíaca izquierda


1. Digestiva: apendicitis, ileítis terminal, colónica 1. Digestiva: apendicitis, colónica (diverticulitis, colitis, 1. Digestiva: colónica (diverticulitis, colitis, neoplásica
(diverticulitis, colitis, neoplásica complicada) neoplásica complicada) complicada)
2. Ginecológica 2. Urológica: cólico renal, pielonefritis aguda, 2. Urológica: cólico renal, pielonefritis aguda,
orquiepididimitis, torsión testicular, cistitis, prostatitis, orquiepididimitis, torsión testicular
3. Urológica: cólico renal, pielonefritis aguda, retención aguda de orina
orquiepididimitis, torsión testicular 3. Ginecológica
3. Ginecológica
4. Adenitis mesentérica

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Dolor abdominal. Abdomen agudo

enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias, enfermeda-


des hematológicas o fármacos (anticonceptivos orales).
La presentación clínica de la embolia de la AMS, la forma
más frecuente, consiste en dolor abdominal de inicio agudo,
localización centroabdominal y de intensidad desproporcio-
nada en relación con los hallazgos del examen físico, notable-
mente inespecífico al principio y que, con el paso de las ho-
ras, se transformará en un cuadro peritonítico. Suele haber
también distensión abdominal por el íleo acompañante y, en
ocasiones, hemorragia digestiva baja limitada y secundaria a
necrosis de la mucosa.
En el estudio analítico destaca una leucocitosis con des-
viación a la izquierda (más del 90% de casos), elevación en-
zimática (amilasa, fosfatasa alcalina, LDH, creatinfosfocinasa
[CPK]) y acidosis metabólica láctica, cuya presencia suele
conllevar una necrosis intestinal establecida. La radiografía
de abdomen suele ser inespecífica en fases iniciales. La TC Fig. 2. Fotografía intraoperatoria de colecistitis aguda gangrenosa.
con contraste intravenoso es la prueba diagnóstica de elección, mos-
trando émbolos o trombos en los vasos mesentéricos, ausen-
cia de captación de contraste en la pared intestinal, líquido Sangrado ovárico. Se caracteriza por la aparición de un do-
libre intraabdominal, neumatosis portal y/o intestinal y dila- lor brusco durante la ovulación (rotura de folículo ovárico) o
tación de asas intestinales. La angiografía confirma el diag- después de ésta (rotura de cuerpo amarillo).
nóstico y la forma clínica, diferenciando entre formas oclusi-
vas y no oclusivas y permite la infusión de fibrinolíticos y/o Síndrome de hiperestimulación ovárica. Dolor abdominal
vasodilatadores en los casos de diagnóstico precoz. El trata- debido al aumento del tamaño ovárico por la formación de
miento consiste en dieta absoluta, reposición hidroelectrolí- múltiples quistes, con posibilidad de que se produzca una
tica, antibioterapia de amplio espectro, sonda nasogástrica complicación en relación con el tratamiento con gonadotro-
(SNG) y valoración precoz por el cirujano. finas.

Colitis isquémica
Peritonitis generalizada La colitis isquémica es una causa poco frecuente de cuadro
peritonítico localizado, pero no debe olvidarse su existencia,
Las causas más frecuentes son la perforación gastroduodenal ya que es la forma más frecuente de isquemia intestinal. Puede
y colónica (incluyendo apendicular). En estos casos, el trata- afectar a cualquier zona del colon o recto, si bien las zonas
miento debe ser quirúrgico. más típicas son el colon derecho, el ángulo esplénico y la
unión rectosigmoidea. Suele ser secundaria a enfermedad de
pequeño vaso, se asocia a determinados fármacos como los
Peritonitis localizada antiinflamatorios, y puede ocurrir tras cirugía aórtica u oclu-
sión colónica (fecaloma, enfermedad diverticular/neoplasia).
Las causas más frecuentes son la apendicitis aguda y las gine- La clínica incluye el dolor abdominal como síntoma inicial
cológicas1-3 en mujeres jóvenes, en los cuadrantes inferiores, más frecuente, tenesmo, hemorragia digestiva leve y autoli-
la colecistitis aguda en el superior derecho (fig. 2) y la diver- mitada que aparece en las primeras 24 horas y diarrea. Existe
ticulitis aguda en el inferior izquierdo, siendo el superior iz- una forma fulminante, con gangrena precoz del colon. En
quierdo notablemente “silencioso”. La valoración quirúrgica más del 70% de los casos es típica la secuencia de dolor abdominal
precoz resulta también fundamental. seguido de tenesmo y hemorragia digestiva baja. La prueba diag-
nóstica de elección es la colonoscopia con biopsia, que debe realizar-
Dolor abdominal agudo en mujer premenopáusica se tan pronto como sea posible, preferentemente dentro de
El dolor agudo en hemiabdomen inferior constituye un au- los tres primeros días, ya que los datos de isquemia desapa-
téntico desafío en la mujer premenopáusica debido a la super- recen pronto. El manejo consiste en dieta absoluta, reposi-
posición de la sintomatología fisiológica (ovulación, mens- ción hidroelectrolítica, antibioterapia de amplio espectro,
truación) y patológica (apendicitis, enfermedad inflamatoria SNG y valoración por el especialista digestivo y el cirujano.
pélvica, etc.), alcanzándose tasas de diagnóstico clínico erró- La cirugía urgente estará indicada en los casos de cuadro
neo de un 26-45%, lo que disminuye en las mujeres postme- peritonítico y colitis isquémica grave11,12.
nopáusicas.

Enfermedad inflamatoria pélvica. Infección de los genita- Obstrucción intestinal


les internos caracterizada por dolor en hemiabdomen infe-
rior, marcado en la región anexial, y dolor cuando se produce La obstricción intestinal13,14 consiste en la detención comple-
la movilización cervical uterina. ta o incompleta del tránsito en cualquier punto del tubo di-

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lo que determina la formación de una fístula entre la vesícu-


la y una víscera adyacente. La radiología puede mostrar la
tríada de Rigler (oclusión intestinal, aerobilia y litiasis ectó-
pica).

Vólvulo de sigma
Aparece con mayor frecuencia en pacientes ancianos, con
estreñimiento crónico, abuso de laxantes y trastornos psi-
quiátricos, así como en pacientes con un sustrato anatómico
de mayor redundancia del colon sigmoide. La radiología
muestra una gran dilatación sigmoidea con una imagen típi-
ca de “grano de café”. El tratamiento de elección es conser-
vador (enemas y sonda rectal), debiendo valorarse la devol-
vulación colonoscópica; en los casos de fracaso de lo anterior
o peritonitis, la opción es la cirugía.
Fig. 3. Fotografía intraoperatoria de hernia crural incarcerada.

Enfermedades médicas
gestivo por causa mecánica (extraluminal, parietal o intralu-
minal). Cuando la causa es funcional da lugar a un cuadro Son múltiples las causas médicas1,3 que simulan un AA, pero
clínico similar denominado pseudoobstrucción intestinal, que no deben olvidarse principalmente el infarto agudo de miocar-
puede ser aguda (cuando afecta al colon se denomina síndro- dio, la neumonía y la pielonefritis aguda.
me de Ogilvie) o crónica; a su vez, la causa de ésta puede ser Existen patologías simuladoras emergentes como el he-
primaria (miopatía o neuropatía) o más frecuentemente se- matoma de la vaina de los rectos, cuyo diagnóstico incorrec-
cundaria (traumatismos, sepsis, alteraciones metabólicas, etc.). to puede conllevar una cirugía innecesaria. Sus principales
El diagnóstico clínico se basa en la distensión abdominal, vómitos y factores predisponentes son el tratamiento anticoagulante y
ausencia de tránsito (heces y gases). Los vómitos serán más fre- los traumatismos previos (yatrogenia, ejercicio, maniobras de
cuentes y abundantes cuanto más alta sea la obstrucción, pu- Valsalva, etc.). La presentación clínica típica es de dolor ab-
diendo ser gástricos o biliosos en las obstrucciones altas y dominal agudo asociado a un efecto masa. La TC abdominal
fecaloideos en las bajas. La distensión es más marcada cuanto con contraste es la prueba diagnóstica de elección. El trata-
más distal es la obstrucción. La presencia de dolor no es un miento conservador (reposo, analgesia, corrección de las al-
síntoma constante y puede ser de tipo cólico, reflejo de la teraciones de la coagulación y, en caso de necesidad, transfu-
lucha del intestino contra la oclusión, o continuo, que puede sión sanguínea) es eficaz en la mayoría de los casos; en
reflejar compromiso vascular intestinal. No debe olvidarse nun- aquellos pacientes con repercusión hemodinámica en los que
ca la realización de un tacto rectal y la valoración de los orificios se identifique un vaso arterial sangrante se puede recurrir a
herniarios. La radiología muestra dilatación de asas de intesti- la embolización arterial o a la cirugía15,16.
no delgado y/o grueso, con ausencia de gas distal en radiogra-
fía de abdomen simple en decúbito supino. En la radiografía
en bipedestación se podrán observar, en la obstrucción de in- Manejo terapéutico y criterios
testino delgado, niveles hidroaéreos que constituyen un pa- pronósticos
trón en escalera o en pila de monedas. En la obstrucción co-
lónica deberá valorarse la presencia simultánea o no de El manejo general del paciente dependerá lógicamente de su
dilatación de intestino delgado (válvula ileocecal incompeten- situación clínica al ingreso. En pacientes inestables se deberá
te o competente, respectivamente), y en el segundo caso se realizar un procedimiento diagnóstico-terapéutico con valo-
producirá una dilatación importante del ciego (ciego crítico, mayor ración del cirujano de guardia ante la menor duda de indica-
de 10 cm de diámetro), que constituye una urgencia terapéutica. ción quirúrgica, mientras que en pacientes estables el mane-
Es fundamental insistir en que las causas más frecuentes de jo puede variar, al contar con mayor tiempo. Si no se llega a
oclusión del intestino delgado son las hernias (fig. 3) y adhe- un diagnóstico se mantendrá al paciente en observación, ree-
rencias postquirúrgicas, existiendo otras como el íleo biliar o valuándolo de forma continua, o con vigilancia domiciliaria
causas tumorales. En la oclusión de intestino grueso son los en casos seleccionados de ausencia de criterios de gravedad
tumores colorrectales, con los fecalomas y vólvulo de sigma clínico-analíticos y buen apoyo familiar. Hay que recordar
como causas menos frecuentes. El tratamiento básico consiste que la mitad de los dolores abdominales que acuden a la urgencia
en dieta absoluta, reposición hidroelectrolítica, colocación de quedan sin diagnóstico etiológico, denominándose como dolor
SNG y valoración quirúrgica. Por sus características especia- abdominal inespecífico (DAI). Éste se define como un dolor que
les, debe hacerse mención especial a: dura un máximo de siete días, sin causa inmediata aparente y
que no requiere intervención quirúrgica. Es un diagnóstico
Íleo biliar de exclusión, y hay que recordar que hasta un 10% de los
Se produce como consecuencia de un proceso inflamatorio pacientes mayores de 50 años con DAI se diagnostican poco
crónico de la vesícula biliar y por un decúbito de un cálculo, después de una neoplasia abdominal maligna. Se ha descrito

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Dolor abdominal. Abdomen agudo

recientemente la asociación entre el DAI, el síndrome de co- ceso infeccioso, siempre y cuando la relación riesgo/benefi-
lon irritable y la enfermedad celíaca. Las mujeres represen- cio sea favorable. La reanimación con fluidos puede realizar-
tan el 75% de ingresos con DAI y, comparado con la obser- se tanto con cristaloides (suero salino al 0,9%, suero salino
vación clínica activa, la laparoscopia precoz no ha mostrado hipertónico o Ringer lactato) como con coloides (albúmina,
un claro beneficio en mujeres con DAI. hidroxietil-almidón, dextranos o gelatina). No existe evidencia
El uso de analgesia previo a la valoración quirúrgica del actual que apoye el uso de uno frente al otro tipo de fluido. Debe
dolor abdominal siempre ha sido motivo de controversia. mantenerse mientras se asocie con una mejoría hemodinámi-
En el tratado del diagnóstico precoz del AA publicado en ca (TA, FC, diuresis). El uso de los vasopresores tiene por
1921 por Z. Cope se recomendaba evitar la administración objetivo mantener una TA media ≥ 65 mm Hg. Por tanto, su
precoz de analgesia, ya que interfería en el diagnóstico clíni- indicación se basa en la presencia de TA media < 65 mm Hg
co1. Sin embargo, múltiples estudios posteriores han demostrado pese a la realización de una adecuada reanimación con flui-
que la analgesia, incluidos los opioides, no enmascara la irritación dos. Los fármacos de elección son la noradrenalina y dopa-
peritoneal y permite valorar al paciente en mejores condicio- mina administradas por vía central22.
nes, evitando un sufrimiento innecesario y no alterándose la
capacidad diagnóstica, al contar con pruebas de imagen adi- Antibioterapia empírica intravenosa
cionales17-20. Debe iniciarse tan pronto como sea posible y siempre dentro
El tratamiento básico del paciente con AA consiste en de la primera hora tras reconocer una sepsis grave y shock
reposo digestivo, reposición hidroelectrolítica y un protector séptico. En los casos en que proceda, a la hora de seleccionar
gástrico, valorando la necesidad de SNG y antibioterapia. una antibioterapia empírica para una infección intraabdomi-
nal, deberán tenerse en cuenta diversos factores como el ori-
gen de la infección (comunitaria o nosocomial), factores de
Manejo de pacientes con criterios de sepsis riesgo, resistencias locales, etc. Para este trabajo, selecciona-
grave o shock séptico remos el origen comunitario de la infección21,22:

Viene establecido por protocolos. La sepsis grave se define Leve-moderada: síndrome de respuesta inflamatoria sis-
como aquella sepsis (≥ 2 criterios del síndrome de respuesta témica con un lactato venoso ≤ 2 mmol/l. 1. Sin factores
inflamatoria sistémica [SRIS] asociado a una infección docu- de riesgo de mala evolución: se puede administrar alguno de
mentada clínica y/o microbiológicamente) asociada a disfun- las siguientes antibióticos aislados o asociaciones: amoxicili-
ción de órganos, hipotensión o hipoperfusión tisular. Las na-clavulánico, cefalosporina de tercera generación + metro-
variables principales de disfunción de órganos son: nidazol, ertapenem, gentamicina/aztreonam + metronidazol/
1. Renal: oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/hora durante al clindamicina.
menos dos horas), niveles de creatinina > 2 mg/dl. 2. Con factores de riesgo de mala evolución: éstos son la
2. Pulmonar: hipoxemia arterial: PaO2/FIO2 < 300. edad superior a 65 años, comorbilidad (inmunodepresión,
3. Hepática: plaquetas < 100.000/mm3, bilirrubina total malnutrición, diabetes, insuficiencia renal crónica, cirrosis
> 2 mg/dl, alteración de la coagulación (INR > 1.5, TTPA > hepática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), tipo de
60 segundos). infección intraabdominal (peritonitis fecaloidea o de control
4. Hemodinámica: hipotensión arterial: TA sistólica < 90 de foco difícil), shock séptico, riesgo de infección por ente-
mm Hg, TA media < 70 mm Hg o descenso de la TA sistóli- robacterias productoras de betalactamasa de espectro am-
ca > 40 mm Hg con respecto a su basal en ausencia de otras pliado (procedencia de un centro sociosanitario; tratamiento
causas de hipotensión. antibiótico previo con cefalosporinas de tercera generación,
5. Variables de hipoperfusión tisular: lactato > 2 mmol/l. aminoglucósidos, quinolonas, carbapenémicos o asociación
El shock séptico se define por aquella sepsis grave que per- de betalactámicos con inhibidor de betalactamasas; comorbi-
siste a pesar de la administración de fluidoterapia. El SRIS se lidad [insuficiencia renal crónica, diabetes, infecciones urina-
caracteriza por el cumplimiento de los siguientes criterios: rias de repetición, obstrucción biliar]), pseudomonas (neu-
a) FC > 90 lpm; b) FR > 20 o PaCO2 < 32 mm Hg; c) tem- tropenia, origen biliopancreático del foco) o enterococo
peratura > 38 o < 36º C y d) leucocitos > 12.000, < 4.000/ (inmunosuprimido, factores de riesgo de endocarditis).
mm3 o > 10% de formas inmaduras21. Se puede administrar ertapenem o tigeciclina (alérgicos a
La campaña de surpervivencia a la sepsis establece que debe betalactámicos).
realizarse una reanimación inicial en aquellos pacientes con
hipotensión arterial o lactato ≥ 4 mmol/l, no debiéndose re- Grave: cuatro criterios de síndrome de respuesta infla-
trasar su inicio hasta la valoración por el Servicio de Cui­ matoria sistémica, sepsis grave o shock séptico. Se puede
dados Intensivos o reanimación. Los objetivos de ésta dar piperacilina-tazobactam, imipenem/meropenem, tigeci-
son: a) presión venosa central 8-12 mm Hg; b) TA media clina (asociar en pacientes con riesgo de pseudomonas/shock
≥ 65 mm Hg; c) diuresis ≥ 0,5 ml/kg/hora medida median- séptico un fármaco antipseudomónico como amicacina, cef-
te sondaje vesical. Deben obtenerse muestras (tinción de tacidima, cefepima).
Gram y cultivo) apropiadas antes del inicio de la antibiotera- La identificación y control del foco debería realizarse tan
pia empírica, siempre y cuando esto no suponga un retraso pronto como sea posible y la medida para esto debería tener
significativo en su inicio; se harán al menos 2 hemocultivos la máxima eficacia con el menor impacto fisiológico posible.
y pruebas de imagen para confirmar la localización del pro- La cirugía debe ser la opción de control cuando no exista un

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URGENCIAS (IV)

TABLA 2
Parámetros del APACHE-II

Variables 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura rectal (axilar + 0,5º C) ≥41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 ≤ 29,9
PAM ≥ 160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤ 49
FC ≤ 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤ 39
FR ≥ 50 35-49 25-34 12-24 10-11 06-9 ≤5
Oxigenación: si FiO2 ≥ 0,5: P A-a O2 y si < 0,5: PaO2 ≥ 500 350-499 300-349 < 200; > 70 61-70 51-60 < 55
pH arterial (elección) ≥ 7,7 7,6-7,59 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15
HCO3 venoso (meq/l) ≥ 52 41-51,9 32-40,9 22-31,9 18-21,9 15-17,9 < 15
Sodio (meq/l) ≥ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤ 110
Potasio (meq/l) ≥7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 3,5-2,9 < 2,5
Creatinina (mg/dl). El doble de puntos en IRA ≥ 3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 < 0,6
Hematocrito (%) ≥60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 < 20
Leucocitos (nº x 1.000/mm3) ≥ 40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1
GSC actual
A. APS (Acute Physyology Score). Total: suma de las 12 variables individuales
B. Puntos por edad: ≤ 44 = 0; 45-54 = 2; 55-64 = 3; 65-75 = 5; ≥ 75 = 6
C. Puntos por enfermedad crónica*
Puntuación APACHE: A + B + C
*Puntuación por enfermedad crónica. Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponden 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes
o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva. Definiciones: debe existir evidencia previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios: a) hígado: cirrosis
(con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a hipertensión portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma;
b) cardiovascular: clase IV según la New York Heart Association; c) respiratorio: enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ejemplo, incapacidad
para subir escaleras o realizar tareas domésticas o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (> 40 mm Hg) o dependencia respiratoria; d) renal:
hemodializados y e) inmunocomprometidos: enfermedad (leucemia/linfoma, sida) o terapia inmunosupresora (quimioterapia, radioterapia, corticoterapia crónica o altas dosis recientes,
inmunosupresores).

abordaje eficaz con menor impacto fisiológico (percutáneo) 3. ••  Schein M, Rogers P, Assalia A, editors. Schein’s common sense
✔ emergency abdominal surgery. 3th ed. New York: Springer-Verlag;
o haya sido inadecuado22. 2010.

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Son múltiples las clasificaciones pronósticas; sin embargo, 2009;339:b2431.
uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para valo- ✔6. Sala E, Watson C, Beadsmoore C, Groot-Wassink T, Fanshawe T, Smith
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rar la gravedad del paciente, con independencia del diagnós- puted tomography in patients presenting with non-specific acute abdom-
tico, es el sistema APACHE II (Acute Physiology and Chronic inal pain. Clin Radiol. 2007;62:961-9.

Health Evaluation) que predice la evolución de una forma ob- ✔7. Salem TA, Mohillo RG, O’Dwyer PJ. Prospective study on the role of the
CT scan in patients with an acute abdomen. Colorectal Dis. 2005;7:460-
jetiva (tabla 2)23,24. Según la puntuación obtenida, así será la 6.
tasa de mortalidad: 0-4 (4%), 5-9 (8%), 10-14 (15%), 15-19 ✔8. ������������������������������������������������������������������
Berland T, Oldenburg WA. Acute mesenteric ischemia. Curr Gastroen-
terol Rep. 2008;10:341-6.
(25%), 20-24 (40%), 25-29 (55%), 30-34 (75%), > 34 ✔9. Umphrey H, Canon CL, Lockhart ME. Differential diagnosis of small
bowel ischemia. Radiol Clin North Am. 2008;46:943-52.
(85%).

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