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Introducción:
• Enfermedad infecciosa viral, muy contagiosa causada por el virus varicela zóster (VVZ),
leve y por lo general autolimitada en niños inmunocompetentes.
• Se diferencia claramente de las otras enfermedades exantemicas, por tanto su diagnóstico
es clínico principalmente.
• Si bien es una patología común en la población en general, es en gran medida una
enfermedad infantil, con más del 90% de casos en niños menores de 10 años, mayores
concentración entre los 5 y los 9 años. Es de curso benigno en niños sanos, sin embargo
aumenta la morbilidad en los adultos y pacientes IS.
• La primoinfección corresponde clínicamente a la varicela, la cual permanece en estado
latente en los ganglios sensitivos de la raíz dorsal, desde donde después puede inducir
reactivaciones y manifestarse como herpes Zóster por lo general en adultos, ancianos e
inmunocomprometidos.
• Si bien es una patología benigna no está libre de complicaciones entre las más graves de
las cuales se encuentran la neumonía por varicela y la encefalitis.
• No todos los pacientes requieren de tratamiento específico: adolescentes, adultos y
pacientes embarazadas tienen un mayor riesgo de enfermedad grave y, a menudo, se
tratan con antivirales.
Epidemiologia:
Las incidencias más altas en Chile son las regiones de Coquimbo (12,1), Magallanes (9) y
los Lagos (6,7) por 10.000 habitantes.
No presenta predilección ni por sexos ni raza.
Los casos secundarios (tasa de 85%), en los contactos familiares tienden hacer más grave
que los primarios.
Es un virus endémico en la población en general sin embargo, se vuelve epidémico en
individuos predispuestos y en determinados periodos estacionales, principalmente final
del invierno e inicio de primavera.
mayor riesgo de complicaciones: menores de un año y adultos
las complicaciones varían de acuerdo al grupo etario de este modo las frecuentes en niños
es la sobreinfección bacteriana.
Se habla de distribución de acuerdo a climas templado v/s tropicales, siendo en este
último más frecuente en los meses más fríos y secos, y tiende a ser adquirida más
frecuentemente en la etapa adulta, esto por la inestabilidad que presenta al calor el MO.
Etiopatogenia:
Tras el ingreso del virus por cualquiera de los mecanismos se genera una replicación viral que
tiene lugar en los ganglios linfáticos regionales durante los próximos 2-4 días; posteriormente
ocurre una viremia primaria que disemina el virus a las células reticuloendoteliales (sistema
reticuloendotelial) en el bazo, el hígado y en otros lugares. Tras una semana aparece viremia
secundaria que disemina el virus a la víscera y la piel, provocando las lesiones típicas de la piel.
Dicha viremia, distribuye el virus a los sitios respiratorios y por tanto es responsable del contagio
de la enfermedad antes de la aparición de la erupción. (Puede existir una detección de VVZ en las
células de la sangre periférica, antes de los inicio de los síntomas, 4-5 días antes)
Vesículas afectan dermis y epidermis, con cambios que influyen en la vasculitis de vasos pequeños
y fusión de células epiteliales, formando células multinucleadas.
A medida que avanza la enfermedad el contenido de las vesículas se vuelve más turbio, esto por el
reclutamiento de leucocitos PMN, y la presencia de células degeneradas y fibrina. Esto además se
asocia a una degeneración progresiva de las células epiteliales, aparición de espacios líquidos
entre las células y aumento de células infectadas en la base de la lesión.
Finalmente la vesícula se rompe, liberando el contenido líquido, con contiene el virus infeccioso, y
se reabsorbe paulatinamente.
La varicela se asocia a respuestas inmunes humorales y medidas por células, esta respuestas
generan una inmunidad duradera, casi de por vida, sin embargo se han reportado casos de
reinfección pero de manera subclínica, sin embargo son extremadamente raros.
ANEXO: IgG persiste de por vida y confiere inmunidad. Las respuestas inmunes mediadas por
células son importantes en limitar la duración de la infección sobretodo en la primoinfección. La
reactivación no suelo puede dar herpes zóster, sino también neuralgia postherpetica, síndrome de
Ramasay Hunt tipo II.
Clínica:
A diferencia de las otras infecciones por virus herpes, esta es casi siempre clínicamente evidente.
Cursa con 3 etapas: 1- fase prodrómica, 2- fase exantema, 3- fase de curación.
Periodo de pródromo, dura menos de 3 días, con síntomas inespecíficos: más frecuente en
niños mayores y adultos. Fiebre baja, malestar general, faringitis, disminución del apetito,
anorexia, tos y coriza. En los niños es poco probable la presencia de este pródromo sin
embargo su signos iniciales corresponden a erupción o lesión de la cavidad oral.
Importante recabar información respecto a contacto con personas infectadas ya sea en la escuela,
guardería, comunidad o miembro de la familia, siendo habitual la exposición por parte del
paciente a 1 o más factores ya mencionados.
Aquellos pacientes inmunocomprometidos cursan con varicelas de tipo más graves, con lesiones
más abundantes, de base hemorrágica, y que tardan más tiempo en curar. También presentan
más riesgo de complicaciones viscerales en un 30-50%, llegando a ser fatales en 15%.
20% de los pacientes vacunados contra VVZ, producen una infección clínica, sin embargo es
atenuada si lo comparamos con los vacunados, con menor número de lesiones, más transitorias o
con exantemas maculares y/o papulares en lugar de vesículas.
Diagnóstico:
El laboratorio nos permite el diagnostico de certeza, especialmente en aquellos con clínica atípica
(paciente ya vacunados o IS) ya sea para realizar estudios o determinar vulnerabilidad en aquellos
de riesgo.
En hemograma: previa a la erupción: leucopenia, trombopenia y linfocitosis relativa, luego
leucositosis moderada y linfocitosis absoluta.
ANEXO:
La mayoría de los niños con varicela tienen leucopenia en los primeros 3 días, seguidos de
leucocitosis, esta podría ser indicativo de infección bacteriana secundaria, sin embargo no es
confiable. La leucocitosis neutrofílica y la neutrofilia ocurren solo en unos pocos casos que
involucran infecciones bacterianas graves. No se puede confiar en las investigaciones para
diagnosticar o excluir una infección bacteriana.
Complicaciones:
Han disminuido desde la existencia de la vacuna, sin embargo aún podemos encontrarlas.
Pueden ser clasificadas de acuerdo al mecanismo patogénico involucrado: (cuadro paper botica)
B. Por reacción inmunológica: ATAXIA CEREBELOSA AGUDA más frecuente en niños, <15
años, estudio de LCR: linfocitos y niveles altos de proteínas. Por lo general de curso
limitado y con recuperación completa, sin secuelas.
SINDROME DE REYE: asociada al uso de ácido acetilsalicílico- varicela y el consecuente
desarrollo de síntomas( esteatosis hepática aguda +edema cerebral) , se presenta con
síntomas muy variados desde nauseas, vómitos, cefalea, agitación psicomotora, delirium
hasta coma. Muy poco frecuente hoy en día.
COMPLICACIONES EN INMUNOCOMPROMETIDOS:
Complicaciones se relacionan con diseminación visceral del virus (fundamentalmente en
pulmón y SNC, además de hígado y riñones). Presentan un déficit de inmunidad celular.
Presentando un exantema que puede adquirir un carácter hemorrágico o necro –
hemorrágico o general la diseminación a las vísceras.
Neonatos.
Adolescentes, adultos.
Pacientes con enfermedad crónica cutánea (dermatitis atópica o psoriasis) el aumento del
exantema por auto inoculación puede generar sobreinfección bacteriana, o pulmonar
(DBP o FQ).
Paciente contacto secundario en guardería u hogar.
Pacientes con problemas inmunológicos: oncológicos: LLA, sin terapia antiviral, se asoció a
diseminación visceral en el 30% de los casos, sobre todo a pulmón, con letalidad 10%,
además de presentar un aumento en la actualidad por las QM-RT, VIH varicela crónica,
durante varias semanas, o en tratamiento con inmunosupresores o CTC a altas dosis.
Al ser una patología viral que en la mayoría de los pacientes se comporta de manera benigna y
autolimitada, se tiende a manejar de manera conservadora y sintomática. No obstante existen
indicaciones para proponer el uso de antivirales. El enfoques de tratamiento incluyen medidas de
apoyo, terapia antiviral, administración de inmunoglobulina varicela zóster (VZIG) y tratamiento de
infección bacteriana secundaria.
Medidas generales:
Estudiado tanto para el tratamiento como para la prevención de la replicación en el huésped del
VVZ, usando como objetivo alterar la función de la ADN polimerasa viral, siendo este mecanismo
el que explica la efectividad en el tratamiento en la replicación viral y no frente al virus latente.
De este modo el TTO seria efectivo previo a la aparición del exantema característico (24 hrs
después del inicio de los síntomas), lo que genera un estrecho margen de tiempo de acción para
indicar el fármaco, ya que el DX no siempre es certero desde el comienzo.
Los principales representantes: Aciclovir y Valaciclovir, siendo el primero el más utilizado. Este
tiene una baja BD al ser administrado VO, alcanzado solo un 10-20% en sangre, es por esto, la
necesidad de administrar grandes dosis a una alta frecuencia durante el día (80 mg/kg al día
dividido en 4 dosis en los niños y 800 mg cada 6 horas en adultos por 5 a 7 días).
El Valaciclovir por su parte es una prodroga de Aciclovir, presenta mejores niveles sanguíneos,
teniendo una biodisponibilidad del 54%. Como principales efectos adversos se describe dolor de
cabeza, náuseas y diarrea, siendo la neurotoxicidad y la insuficiencia renal las complicaciones más
graves pero menos frecuentes.
El uso de Aciclovir durante el embarazo no existe un acuerdo en su uso rutinario, Categoria C por
la FDA (v gr.: no se pueden descartar riesgos, pero el potencial beneficio puede justificar los
posibles riesgos). Terapia EV solo en caso de diseminación visceral (pulmón u otro).
Otro antiviral menos usado es la Brivudina (análogo de Timidina) que tienes mejor
biodisponibilidad que los antes mencionados, sin producir nauseas ni diarrea, sin embargo podría
estar relacionado a supresión de medula ósea en pacientes que estén consumiendo
quimioterapéuticos que contengan 5 fluorouracilo, interaccion relevante si pensamos en paciente
pediátricos oncologicos.
Se ha demostrado que la utilización de Aciclovir, reduce la duración del cuadro febril además de
limitar el número de lesiones cutáneas, lo que lo hace el fármaco de primera opción tanto por su
efectividad como por su accesibilidad en el sistema de salud.
Inmunoglobulina
Ahora hablaremos del manejo de los <15 años dependiendo de su estado inmunológico.
Inmunocompetentes:
Si bien Aciclovir no tiene indicación para disminuir complicaciones en este grupo de pacientes, si
ha demostrado que si se inicia antes de 24 hrs de la aparición del exantema, disminuye el número
de lesiones, reduce el tiempo de desarrollo de nueva lesiones y acelera la curación de estas,
además de disminuir los días de fiebre.
1. Niños mayores de 12 años o Casos secundarios (serían más graves que en caso índice)
(discutible)
2. Historia de enfermedades cutáneas y respiratorias crónicas. (Aumenta riesgo de
infecciones)
3. Usuarios crónicos de corticoides inhalatorios.
4. Usuarios crónicos de Aspirina.
5. lactantes bajo un año de edad.
6. hijos de madres seronegativas.
Para la mayor eficacia TTO lo más precoz posible, idealmente 24 primaras horas de exantema y
máximo hasta 72 horas. Se administra VO, la dosis en niños es: 20 mg/kg/dosis cada 6 horas (80
mg/kg/día) durante 5 días con un máximo de 3,2 g diarios.
INMUNOCOMPROMISO:
PROFILAXIS:
Esta consiste en una vacuna VVA, compuesta por una cepa OKA. Existiendo algunas marcas
disponibles en el mercado: VARIVAX y ProQuad. Si bien no es parte del PNI se recomienda
entre los 12- 15 meses, con posterior refuerzo a los 4-6 años. También los mayores de 13 años,
sin evidencia de inmunidad también deben ser vacunados en el mejor escenario posible.
Adultos con exposición, es decir que trabajen como cuidadores de enfermos o cualquier
trabajador de salud no vacunado o que no haya tenido la enfermedad debe ser vacunado.
La vacuna contra VZV es bien tolerada en general, registrándose una baja tasa de EA graves,
ocasionalmente puede generar rash. Un leve porcentaje 10 – 15% de niños vacunados pueden
presentar la enfermedad tras la exposición natural, sin embargo suele ser de forma atenuada.
• Meningitis
Diagnóstico diferencial:
Principalmente con otras infecciones virales tales como: infección diseminada por VHS en
pacientes con dermatitis atópica y lesiones vesiculopapulosas diseminadas, que a veces acompaña
a las infecciones por virus Coxsackie, Echovirus o al sarampión atípico.
La principal diferencia es que las lesiones por esto virus son de tipo morbiliformes y de
composición hemorrágica, en comparación con las lesiones de la varicela que son típicamente
vesiculosas o vesiculopustulosas.
Rickettsia (filogenéticamente ocupan el espacio entre bacteria y virus): también pueden imitar las
lesiones de la varicela, generando cuadro exantemicos pero encontramos la "mancha precursora"
en el sitio de la picadura de artrópodos (huésped de rickettsia), así como por la presencia de una
cefalalgia más intensa.
• Urticaria aguda
• Encefalitis
• Enfermedad de mano-pie-y-boca en medicina de emergencia
• Púrpura de Henoch-Schonlein
• Herpes simple en medicina de emergencia
• Infección de herpes
• Impétigo
• Dermatitis de contacto pediátrica
• Infecciones por enterovirus pediátricos
• Infección pediátrica del virus del herpes simple
• Sarna
• Síndrome de Stevens-Johnson
• Síndrome de shock tóxico
Conclusiones: