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ASIGNATURA: Fisiopatologia
TÍTULO: IRAs
ALUMNOS:
CICLO
VIII
TRUJILLO-PERÚ
2019
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
I. GENERALIDADES
Las infecciones respiratorias agudas constituyen el principal motivo de
consulta ambulatoria en niños y adultos de ambos sexos, especialmente
durante los meses de más bajas temperaturas y su diagnóstico y tratamiento
está casi íntegramente en manos del clínico general.1
II. DEFINICIÓN
IV. ETIOLOGIA
La etiología de las Infecciones Respiratorias Agudas está dada por agentes
bacterianos o virales. Entre las bacterias pueden citarse: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Streptococcus B haemolyticus..
En cambio, entre los agentes virales más comunes se encuentran: Sincitial
Respiratorio, Parainfluenza, Influenza, Coxsackie, entre otros. A pesar
que todos pueden afectar varios niveles en la vía respiratoria, cada uno
tiende a producir un síndrome característico, lo que permite diferenciarlos
clínicamente.6
Agentes causales de las IRA
En los menores de 5 años, el 95% de los casos de IRA son de origen viral,
a las complicaciones otitis media y neumonía se agrega la etiología
bacteriana.7.8
Entidades clínicas más frecuentes (virus y bacterias).
VIRUS: Adenovirus.
BACTERIAS: S. pyogenes
4. Para Neumonía
VI. CLASIFICACION
Según la localización encontramos las IR altas, que son las que afectan al
tracto respiratorio superior, y las IR bajas, es decir las que afectan al tracto
respiratorio inferior.14
Inflamación de la mucosa que reviste la nariz, que se distingue por uno o más de
los siguientes síntomas: estornudo, prurito, rinorrea y obstrucción nasal. La rinitis
frecuentemente se acompaña de síntomas que afectan las estructuras cercanas,
como los ojos, los oídos, los senos paranasales y la garganta.15
1.2 Clasificación
La respuesta linfocitaria varía según el tipo de cito-cina que produce. El linfocito Th1
secreta, básicamente: IL-2, interferón gamma (INF-γ) y factor de necrosis tumoral
(TNF). El linfocito Th2 secreta: IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL- 13 y promueve la
síntesis y secreción de IgE, mientras que los Th1 la inhiben.15
Las citocinas secretadas por los linfocitos Th2 mantienen y amplifican el fenómeno
inflamatorio en la vía respiratoria. La IL-5 estimula la acumulación de eosinófilos y
su activación, e inhibe la apoptosis. La IL-4, IL-13 estimulan la secreción de
RANTES, eotaxina, cofactor proteínico de membrana y el factor quimiotáctico de los
eosinófilos en los fibroblastos. Estas células tienen receptores para IgE, que al
activarse promueve la degradación de la membrana plasmática con la sub-siguiente
síntesis de leucotrienos y prostaglandinas. Los leucotrienos atraen eosinófilos al
sitio de la inflamación, facilitan la permeabilidad capilar, aumentan el edema y la
secreción de las glándulas mucosas, y potencian la acción de las cininas. 15
Los radicales libres de oxígeno producidos por los eosinófilos, como el anión
superóxido y el peróxido de hidrógeno, dañan el epitelio y promueven la reacción
inflamatoria intensa, que provoca la hiperactividad nasal distintiva a través de la
secreción de diversas sustancias por las células implicadas en la reacción
inflamatoria, principalmente la proteína básica mayor, proteína ca-tiónica,
peroxidasa y neurotoxina de los eosinófilos. Estas proteínas dañan el epitelio de la
vía respiratoria e incrementan su actividad al exponer las fibras nerviosas locales
por la destrucción del epitelio protector; además, la producción de endopeptidasa
neutral se interrumpe y, debido a que los neuropéptidos secretados por las fibras
nerviosas no pueden degradarse, el efecto inflamatorio se prolonga de manera
indefinida.15
Congestión nasal
Estornudos
Rinorrea o el prurito.
1.7 Tratamiento
ANTIHISTAMÍNICOS15
DESCONGESTIVOS14
La congestión nasal es el síntoma más común en los pacientes con rinitis alérgica
y el de más difícil control. Los simpaticomiméticos tópicos se clasifican, según su
efecto, en corta o larga duración. Entre los primeros se encuentran la efedrina,
nefazolina, fenilefrina y te-trahidrozolina; mientras que los segundos incluyen la
oximetazolina y xilometazolina.
Su efecto ocurre en pocos minutos y puede durar hasta 12 horas; sin embargo, su
consumo excesivo produce un rebote vasoconstrictor, después de ingerirlos por
más de cinco a siete días. No deben indicarse en niños menores de dos años,
adultos hipertensos ni en ancianos.
CORTICOESTEROIDES14
ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS14
INMUNOTERAPIA14
CONTROL AMBIENTAL14
2. AMIGDALITIS
Definición
Clasificación
AMIGDALITIS AGUDA
A su vez cada uno de estos dos grupos etiológicos puede dividirse en amigdalitis
inespecíficas y específicas. Las formas inespecíficas son aquellas que presentan
un aspecto clínico común, independientemente del germen productor. En las
específicas el aspecto clínico peculiar facilita el conocimiento del agente causal. 17
AMIGDALITIS CRONICA
Cuando la infección crónica da lugar al desarrollo exagerado del tejido que forma
las amígdalas, hablamos de amígdalas hipertróficas, lo que suele ocurrir en
niños. En algunos casos estas amígdalas pueden obstruir la entrada a la faringe.
Posteriormente, la infección crónica puede provocar incluso la formación de
pequeños acúmulos de pus en profundidad, que al abrirse forma pequeños
cráteres en su superficie: son las amígdalas crípticas, caracterizadas por una
superficie perforada pro numerosos orificios que se comunican, y por la que
puede aparecer una secreción amarillenta grumosa llamada caseum.
En la edad adulta, cuando las amígdalas dejan de ser funcionantes, la infección
crónica destruye el tejido amigdalar, dando lugar a las llamadas amígdalas
atróficas, de tamaño muy reducido.
Diagnóstico
Diagnostico Histológico:
Diagnostico microbiológico:
Tiene como principal característica la presencia de una flora bacteriana mixta dentro
de la estructura, frecuentemente compuesta por anaerobios. Esto se observa en las
piezas quirúrgicas removidas, así como el material aspirado por punción de las
amígdalas, con aguja fina. La flora bacteriana es bastante semejante a la verificada
en la superficie amigdalina, que normalmente es considerada saprofita solamente.
Fisiopatología
Inespecíficos o naturales:
Barreras anatómicas : piel, mucosas, cilios , moco, etc
Sustancias solubles: lisocima, interferón, etc
Células: Neutrófilos, eosinofilos, monocitos, macrófagos y linfositos
citotoxicos.
Los agentes infecciosos (Ag) infectan las criptas amigdalinas y a través de las
células fungiformes del epitelio amigdalar pasan al interior de estas, siendo
transportados por los macrófagos y puestos en contacto con los linfocitos B de los
folículos linfoides. Los Ag pueden llegar también a la amígdala por el torrente
sanguíneo, no asi por la linfa.
Los linfocitos B sufren en tales circunstancias una estimulación que los hace
madurar, transformándose primero en linfoblastos B y luego en células plasmáticas
productoras de Ig. . Por tanto a nivel amigdalino el folículo linfoide es una entidad
funcional, destinada a la producción de Ac séricos específicos frente a Ag
microbianos de la cavidad oral. Las amígdalas son capaces de producir todos los
tipos de Ig G, M, D y A.
Manifestaciones Clínicas21
Tratamiento
Tratamiento etiológico
Tratamiento sintomático
Respecto al tipo de paciente que se debe derivar al médico, normalmente son niños
menores de 10 años con fiebre y ganglios inflamados, mayores de 10 años con
fiebre elevada y pus en las amígdalas, pacientes con enfermedades crónicas
(diabetes, asma, afecciones cardíacas), y personas con antecedentes de fiebre
reumática, con dificultad respiratoria o con alteraciones renales.
Para poder instaurar una terapia con antibióticos se debe realizar un diagnóstico
diferencial entre las faringitis de origen viral y las de origen bacteriano. 20
Colutorios
Son preparados destinados a ejercer una acción local sobre las mucosas de la zona
oral y de la garganta. Para su correcta administración se realizarán enjuagues o, a
veces, toques con una espátula de la que están ya provistos algunos envases; si
no, se realizará con una torunda de algodón hidrófilo o con un pincel adecuado, un
escobillón o el cepillo de dientes habitual. Se debe mantener la boca abierta durante
algunos segundos sin tragar saliva. En ningún caso se deben ingerir algunos
excipientes que encontramos en su formulación, como agua, etanol, tensioactivos,
humectantes (propilenglicol, sorbitol o glicerina) y aromatizantes (mentol, timol,
eucaliptol). Los principios activos son los siguientes:
Antisépticos
Antiinflamatorios
Anestésicos locales.
Gargarismos
Aerosoles
Complicaciones
Trastornos respiratorios
La amigdalitis crónica suele presentar mal olor de boca y alteraciones del gusto.
Además, puede actuar como un foco infeccioso desde el que se diseminan
gérmenes a todo el organismo, causando múltiples trastornos, como inapetencia,
sensación de cansancio, somnolencia o accesos de fiebre ocasionales.22
Prevención
Los gérmenes que causan la amigdalitis virales y bacterianas son contagiosos. Por
lo tanto, la mejor prevención es practicar una buena higiene.
3. OTITIS MEDIA
Definición
Es una inflamación infecciosa del oído medio, que incluye la cavidad de oído medio,
la trompa de Eustaquio y en algunos casos la mastoides. El oído medio se comunica
con la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio. Habitualmente las
infecciones respiratorias altas de origen viral que producen edema en la mucosa de
la trompa de Eustaquio, preceden o acompañan a los episodios de otitis. 23
Clasificación23
La otitis media aguda (OMA) es una infección supurada viral o bacteriana aguda de
la cavidad del oído medio, de presentación súbita y corta duración, donde concurren
otalgia, otorrea, fiebre, irritabilidad, anorexia, vómito y otros síntomas. La membrana
timpánica puede presentarse protruyente, opaca o hiperémica. Está relacionada
íntimamente con otras infecciones de vías aéreas superiores (IVAS) y constituye
una de las principales infecciones respiratorias agudas (IRA) en la edad pediátrica,
particularmente durante los primeros años de vida. Es más frecuente en pacientes
varones y en los meses de inverno, por lo que la mayor parte de la población sufre
por lo menos un episodio de OMA en algún momento de la infancia, de tal manera
que representa una causa importante de consulta en atención primaria en todo el
mundo.23
Etiología
Se estima que más del 80% de los niños presentará un episodio de otitis media
aguda antes de los 3 años de edad y que el 40% desarrollará 6 o más recurrencias
hacia los 7 años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 65-330
millones de individuos desarrollarán otitis supurativa y 60% de ellos sufrirá de un
déficit auditivo. También estima que ocurrirán 51,000 muertes/año de menores de
5 años por complicaciones de la otitis media aguda, principalmente debidas a
infección intracraneal. Los episodios de OMA se incrementan ante factores de
riesgo como cambios bruscos de temperatura, y se ha presentado en mayor medida
en el género masculino, en niños de bajo peso al nacer, que asisten a guarderías
infantiles, con alteraciones craneofaciales, alergias o mala alimentación, y ante la
exposición al tabaquismo o la polución.23
Diagnóstico
Los criterios de diagnóstico clínico de certeza para OMA incluyen: el inicio súbito de
los síntomas, líquido en oído medio y signos y síntomas específicos de inflamación
del oído medio. Los síntomas no específicos de OMA, como fiebre, cefalea,
irritabilidad, tos, rinitis, anorexia, vómito y diarrea son comunes en infantes y niños
pequeños. La aparición de otalgia tiene una relación directamente proporcional con
la edad: es menos frecuente en niños menores de 2 años y más común en
adolescentes y adultos.6 Una adecuada semiología acompañada de una
exploración juiciosa es esencial para integrar el diagnóstico de OMA. La inspección
y exploración por otoscopía del conducto auditivo externo, del tímpano y, a través
de sus defectos, de la caja del tímpano, brindan datos esenciales para el
diagnóstico. Para la correcta realización de la otoscopía es preciso sostener el
mango del otoscopio con la mano que coincida con el lado del oído explorado. Por
ejemplo, al explorar el oído derecho del paciente, se sostiene el otoscopio con la
mano derecha y a su vez, con la mano contraria, enderezar el conducto auditivo
externo por medio de una tracción del pabellón hacia arriba y atrás para la
introducción del otoscopio. En el lactante y en el niño pequeño se desplaza el
pabellón auricular hacia abajo y hacia atrás para poder rectificar el conducto auditivo
e introducir el otoscopio. Se deben utilizar espéculos acordes con el tamaño del
conducto auditivo. En la imagen otoscópica normal el tímpano aparece con una
coloración perlada, grisácea o amarillenta en su pars tensa; superficie lisa y
motilidad al ejercer presión neumática hacia ella y referencias anatómicas
específicas. El uso de la otoscopia neumática es el método diagnóstico de OMA
más eficiente, aunque en ciertos casos y en ausencia de otoscopio neumático, se
puede optar por otoscopía simple en combinación con timpanómetro o
reflectómetro. Los hallazgos otoscópicos que sustentan el diagnóstico de OMA son
abombamiento y enrojecimiento de la membrana timpánica, sin embargo, el
hallazgo de líquido en el oído medio por otoscopía es la clave para establecerlo.
Otros hallazgos patológicos que se pueden encontrar en la exploración son:
membrana timpánica opaca o amarilla, en posición neutral o retraída y con
disminución de la movilidad. El hallazgo de estos signos y síntomas dependerán del
estadio del cuadro clínico.24
Fisiopatología
1. Ventilar el oído medio igualando la presión del aire entre la atmósfera y el oído
medio.
Tratamiento
Prevención
Son aquellas donde el agente infeccioso ataca o lesiona la zona del sistema
respiratorio bajo la laringe, y comprende la traquea, los bronquios, bronquíolos y
alvéolos pulmonares. Las infecciones respiratorias bajas siempre presentar ser un
problema mayor en comparación a las infecciones respiratorias altas debido a su
gran frecuencia e impacto. Las infecciones respiratorias bajas en niños menos de 5
años de edad se presentan con signos clínicos generales y respiratorios.25
Generalidades
La inflamación de la vía aérea es una enfermedad muy común. Los factores que
contribuyen a la inflamación aguda y crónica de la vía aérea son genéticos,
ambientales e infecciosos. Clínicamente los síntomas principales son tos y
producción de esputo.26
Definición
Clasificación
La bronquitis aguda. Inflamación al tracto bronquial asociada por lo general
con una infección respiratoria viral, habitualmente auto limitada que se presenta con
mayor incidencia en los meses de invierno. Se manifiesta por el desarrollo de tos,
con o sin expectoración, que típicamente se presenta durante el curso de una
inflamación viral aguda. Dicha tos se desarrolla durante la primera semana de la
infección. Muy frecuentemente se presenta bronquitis aguda durante las infecciones
por el virus de influenza A. La mayoría de los pacientes son tratados con antibióticos
durante estos episodios. 26
Bronquitis Crónica.
Los mecanismos inflamatorios de la bronquitis crónica consisten en cambios
estructurales (en vías aéreas) descritos en fumadores sanos aún entre los 20 y 30
años de edad. Hay un incremento en neutrófilos y macrófagos que perpetúan el
proceso inflamatorio de la bronquitis crónica. La biopsia bronquial de fumadores
recientes muestra cambios inflamatorios similares a los de fumadores crónicos
sugiriendo que la inflamación puede persistir en las vías aéreas una vez establecida.
Se observa incremento de citocinas proinflamatorias incluyendo interleucinas 8, 1,
6 y factor de necrosis tumoral a (FNT-a). La citocina antiinflamatoria IL-10 se ha
encontrado en el esputo de fumadores con bronquitis crónica durante las
exacerbaciones agudas. Los cambios estructurales en las vías aéreas de
fumadores incluyen hiperplasia de glándulas mucosas, edema bronquiolar,
hipertrofia de músculo liso y fibrosis peribronquiolar. Estos cambios resultan en un
vía aérea pequeña subyacente (< 2 mm). Los mecanismos neurogénicos pueden
aumentar en la patogénesis de la bronquitis crónica. Los nervios sensoriales de vías
aéreas contienen taquicininas tales como substancia P o neurocininas A y B
liberadas en las vías aéreas inflamadas. También se han encontrado en el esputo
de pacientes con bronquitis crónica. La presencia de moco transparente en las vías
aéreas de gente sana es esencial para el aclaramiento mucociliar normal. El moco
es eliminado por la acción de aclaramiento mucociliar a la hipofaringe. Los
fumadores con bronquitis crónica producen grandes cantidades de esputo al día
(100 mL/d) que les ocasiona tos. El exceso de moco ocurre como resultado del
incremento en el tamaño y número de glándulas submucosas y por el incremento
de células claras en la superficie del epitelio. El agrandamiento de glándulas
mucosas y la hiperplasia de células claras son resultado de alteraciones patológicas
de la bronquitis crónica. Normalmente no hay células claras en vías aéreas
pequeñas y su presencia (frecuentemente referida como una metaplasia de la
mucosa) es importante en el desarrollo de EPOC. En las vías aéreas grandes de
pacientes con bronquitis crónica hay reducción en los ácinos serosos de las
glándulas submucosas. Esto deprime las defensas locales a la adherencia
bacteriana porque ahí se producen adherentes microbianos como lactoferrina,
antiproteasas y lisozima. Las anormalidades mucociliares de la bronquitis crónica
causan la formación de una hoja continua o ausencia de aplanamiento mucoso de
las vías aéreas en lugar de los depósitos discretos de moco vistos en las vías aéreas
normales. Las secreciones también pueden ocurrir. Esto provee una causa adicional
de crecimiento bacteriano y la liberación de toxinas dañinas al cilio y a las células
epiteliales. Por todo lo anteriormente descrito se reconoce que la causa de la tos en
los pacientes con bronquitis crónica es multifactorial. Hay evidencia de que los
receptores colinérgicos están aumentados cuando hay obstrucción de las vías
aéreas, frecuentemente ocasionan una tos no efectiva que resulta en disminución
de flujo espiratorio; esto altera el aclaramiento mucociliar con retención de
secreciones y un ciclo vicioso de tos recurrente crónica. Aún sin obstrucción del flujo
aéreo y con una historia corta de tabaquismo las alteraciones en aclaramiento
mucociliar se observan en fumadores jóvenes. Los pacientes con enfermedad
avanzada y evidencia de obstrucción de las vías aéreas tienen retención de moco
en las vías aéreas periféricas pequeñas y vías aéreas centrales grandes. Este ciclo
empeora durante episodios de infecciones viral aguda y bacteriana comunes en
pacientes con bronquitis crónica. 27
Manifestaciones Clínicas
La bronquitis crónica, La evaluación del paciente con tos crónica debe incluir una
historia clínica completa donde se detecte la exposición a irritantes respiratorios que
puedan ser claves en la búsqueda de las causas de la bronquitis crónica, entre ellos
el tabaquismo crónico o pasivo (cigarro o pipa), exposición a contaminantes del
ambiente en casa o en el trabajo así como otros factores de exposición ocupacional,
enfermedades respiratorias en la infancia, alergias, asma y antecedentes familiares
de enfermedad pulmonar. El inicio es insidioso; la tos y la expectoración son de
predominio matutino y después se vuelven continuos durante el día; la
expectoración es blanca, adherente, mucosa o gris por el humo del tabaco y la
contaminación atmosférica. El incremento de la tos, de la producción de esputo
purulento o la dificultad para respirar son síntomas frecuentes de infección. La
expectoración se vuelve purulenta o hemoptoica al exacerbarse en invierno por la
contaminación ambiental y los cambios de temperatura y humedad. Puede haber
fiebre y sibilancias, ocurre disnea o ésta se acentúa si ya existía. En la exploración
física se advierten signos de apariencia pletórica, cianosis labial, disnea, polipnea,
participación de los músculos accesorios de la respiración, ingurgitación yugular,
taquicardia, hepatomegalia y edema, que son datos de insuficiencia cardíaca
derecha. Suele ocurrir anasarca con respiración débil y espiración prolongada; hay
sibilancias bilaterales y en la exacerbación aparecen estertores broncoalveolares,
sobre todo en las regiones subescapulares27
Tratamiento
Bronquitis aguda
Debe constar, sobre todo, de medidas generales como reposo, ingestión abundante
de líquidos y analgésicos. Se debe explicar al paciente que la tos persistirá dos a
cuatro semanas y ocasionalmente más tiempo, y que el esputo puede ser purulento
y no es importante, siempre y cuando no se acompañe de otros síntomas. Se
menciona que 70 a 90% de los pacientes reciben tratamiento con antibióticos. Si
existe una complicación bacteriana, se tratará con antibióticos según el agente
etiológico. Como los más frecuentes son los gérmenes grampositivos, en más de
65% de los casos se administra eritromicina (500 mg/6 h), tetraciclinas (500 mg/6
h) o amoxicilina (500 mg/8 h) durante 10 días; o bien trimetoprima con
sulfametoxazol y cefalosporinas. También se puede administrar ampicilina. En caso
de broncoespasmo pueden prescribirse agonistas beta, como salbutamol, en dosis
dependientes de la vía: en aerosol 200 mg cuatro veces al día; subcutáneo o
intramuscular, 50 mg cada cuatro horas. En caso de taquicardia severa o falta de
respuesta se puede utilizar sulfato de magnesio (3 g en infusión de 20 minutos hasta
cada ocho horas). Se pueden usar agentes antitusígenos, como el dextrometorfán
que puede aliviar los síntomas. 27
Bronquitis crónica
Complicaciones
Lavarse las manos frecuentemente, a ser posible con jabón mata gérmenes.
5. Neumonía Aguda
Definición
Clasificación
Diagnóstico
Clínico:
Hemocultivo
Detección De Antígenos
Métodos Serológicos
Fisiopatología
Manifestaciones Clínicas
21. Otitis media aguda y crónica, una enfermedad frecuente y evitable. (2014).
[Citado 19 de febrero del 2019]. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/pdf/facmed/v57n1/v57n1a2.pdf