ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU

PENGKAJIAN

Pengkajian dengan TB Paru pada klien dewasa, meliputi :

Identitas
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa,
alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya.

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama
Keluhan yang sering menyebabkan klien dengan TB paru meminta pertolongan dari tim kesehatan dapat dibagi
menjadi dua golongan, yaitu:

1) Keluhan respiratoris, meliputi:

- Batuk, nonproduktif/ produktif atau sputum bercampur darah

- Batuk darah, seberapa banyak darah yang keluar atau hanya berupa blood streak, berupa garis, atau
bercak-bercak darah
- Sesak napas
- Nyeri dada

Tabrani Rab (1998) mengklasifikasikan batuk darah berdasarkan jumlah darah yang dikeluarkan:

- Batuk darah masif, darah yang dikeluarkan lebih dari 600 cc/24 jam.
- Batuk darah sedang, darah yang dikeluarkan 250-600 cc/24 jam.
- Batuk darah ringan. Darah yang dikeluarkan kurang dari 250 cc/24 jam.

2) Keluhan sistematis, meliputi:

- Demam, timbul pada sore atau malam hari mirip demam influenza, hilang timbul, dan semakin lama
semakin panjang serangannya, sedangkan masa bebas serangan semakin pendek
- Keluhan sistemis lain: keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan, dan malaise.

Riwayat penyakit saat ini

Pengkajian ringkas dengan PQRST dapat lebih memudahkan perawat dalam melengkapi pengkajian.

Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab sesak napas, apakah sesak napas berkurang
apabila beristirahat?

Quality of Pain: seperti apa rasa sesak napas yang dirasakan atau digambarkan klien, apakah rasa sesaknya seperti
tercekik atau susah dalam melakukan inspirasi atau kesulitan dalam mencari posisi yang enak dalam melakukan
pernapasan?

Region: di mana rasa berat dalam melakukan pernapasan?

Severity of Pain: seberapa jauh rasa sesak yang dirasakan klien?

Time: berapa lama rasa nyeri berlangsung, kapan, bertambah buruk pada malam hari atau siang hari, apakah gejala
timbul mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu juga, apakah timbul gejala secara terus-menerus atau hilang
timbul (intermitten), apa yang sedang dilakukan klien saat gejala timbul, lama timbulnya (durasi), kapan gejala
tersebut pertama kali timbul (onset).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian yang mendukung adalah dengan mengkaji apakah sebelumnya klien pernah menderita TB paru, keluhan
batuk lama pada masa kecil, tuberkulosis dari organ lain, pembesaran getah bening, dan penyakit lain yang
memperberat TB paru seperti diabetes mellitus. Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa diminum oleh klien pada
masa lalu yang relevan, obat-obat ini meliputi obat OAT dan antitusif. Catat adanya efek samping yang terjai di
masa lalu. Kaji lebih dalam tentang seberapa jauh penurunan berat badan (BB) dalam enam bulan terakhir.
Penurunan BB pada klien dengan TB paru berhubungan erat dengan proses penyembuhan penyakit serta adanya
anoreksia dan mual yang sering disebabkan karena meminum OAT.

Riwayat Penyakit Keluarga

Secara patologi TB paru tidak diturunkan, tetapi perawat perlu menanyakan apakah penyakit ini pernah dialami oleh
anggota keluarga lainnya sebagai faktor predisposisi di dalam rumah.

Pengkajian Psiko-sosio-spiritual
Pengkajian psikologis klien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi
yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Perawat mengumpulkan data hasil pemeriksaan awal
klien tentang kapasitas fisik dan intelektual saat ini. Data ini penting untuk menentukan tingkat perlunya pengkajian
psiko-sosio-spiritual yang seksama. Pada kondisi, klien dengan TB paru sering mengalami kecemasan bertingkat
sesuiai dengan keluhan yang dialaminya.

Pemeriksaan Fisik
versi( ROS : Review of System )

Pemeriksaan fisik pada klien dengan TB paru meliputi pemerikasaan fisik umum per system dari observasi keadaan
umum, pemeriksaan tanda-tanda vital, B1 (breathing), B2 (Blood), B3 (Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), dan B6
(Bone) serta pemeriksaan yang focus pada B2 dengan pemeriksaan menyeluruh system pernapasan.

Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital

Keadaan umum pada klien dengan TB paru dapat dilakukan secara selintas pandang dengan menilai keadaaan fisik
tiap bagian tubuh. Selain itu, perlu di nilai secara umum tentang kesadaran klien yang terdiri atas compos mentis,
apatis, somnolen, sopor, soporokoma, atau koma.

Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada klien dengan TB paru biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh secara
signifikan, frekuensi napas meningkat apabila disertai sesak napas, denyut nadi biasanya meningkat seirama dengan
peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernapasan, dan tekanan darah biasanya sesuai dengan adanya penyulit
seperti hipertensi.

B1 (Breathing)

Pemeriksaan fisik pada klien dengan TB paru merupakan pemeriksaan fokus yang terdiri atas inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi.

Inspeksi
Bentuk dada dan pergerakan pernapasan. Sekilas pandang klien dengan TB paru biasanya tampak kurus sehingga
terlihat adanya penurunan proporsi diameter bentuk dada antero-posterior dibandingkan proporsi diameter lateral.
Apabila ada penyulit dari TB paru seperti adanya efusi pleura yang masif, maka terlihat adanya ketidaksimetrian
rongga dada, pelebar intercostals space (ICS) pada sisi yang sakit. TB paru yang disertai atelektasis paru membuat
bentuk dada menjadi tidak simetris, yang membuat penderitanya mengalami penyempitan intercostals space (ICS)
pada sisi yang sakit. Pada klien dengan TB paru minimal dan tanpa komplikasi, biasanya gerakan pernapasan tidak
mengalami perubahan. Meskipun demikian, jika terdapat komplikasi yang melibatkan kerusakan luas pada parenkim
paru biasanya klien akan terlihat mengalami sesak napas, peningkatan frekuensi napas, dan menggunakan otot bantu
napas.

Batuk dan sputum. Saat melakukan pengkajian batuk pada klien dengan TB paru, biasanya didapatkan batuk
produktif yang disertai adanya peningkatan produksi secret dan sekresi sputum yang purulen. Periksa jumlah
produksi sputum, terutama apabila TB paru disertai adanya brokhiektasis yang membuat klien akan mengalami
peningkatan produksi sputum yang sangat banyak. Perawat perlu mengukur jumlah produksi sputum per hari
sebagai penunjang evaluasi terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan.

Palpasi
Gerakan dinding thoraks anterior/ekskrusi pernapasan. TB paru tanpa komplikasi pada saat dilakukan palpasi,
gerakan dada saat bernapas biasanya normal seimbang antara bagian kanan dan kiri. Adanya penurunan gerakan
dinding pernapasan biasanya ditemukan pada klien TB paru dengan kerusakan parenkim paru yang luas.

Getaran suara (fremitus vokal). Getaran yang terasa ketika perawat meletakkan tangannya di dada klien saat klien
berbicara adalah bunyi yang dibangkitkan oleh penjalaran dalam laring arah distal sepanjang pohon bronchial untuk
membuat dinding dada dalam gerakan resonan, teerutama pada bunyi konsonan. Kapasitas untuk merasakan bunyi
pada dinding dada disebut taktil fremitus.

Perkusi
Pada klien dengan TB paru minimal tanpa komplikasi, biasanya akan didapatkan resonan atau sonor pada seluruh
lapang paru. Pada klien dengan TB paru yang disertai komplikasi seperti efusi pleura akan didapatkan bunyi redup
sampai pekak pada sisi yang sesuai banyaknya akumulasi cairan di rongga pleura. Apabila disertai pneumothoraks,
maka didapatkan bunyi hiperresonan terutama jika pneumothoraks ventil yang mendorong posisi paru ke sisi yang
sehat.

Auskultasi
Pada klien dengan TB paru didapatkan bunyi napas tambahan (ronkhi) pada sisi yang sakit. Penting bagi perawat
pemeriksa untuk mendokumentasikan hasil auskultasi di daerah mana didapatkan adanya ronkhi. Bunyi yang
terdengar melalui stetoskop ketika klien berbica disebut sebagai resonan vokal. Klien dengan TB paru yang disertai
komplikasi seperti efusi pleura dan pneumopthoraks akan didapatkan penurunan resonan vocal pada sisi yang sakit.

B2 (Blood)
Pada klien dengan TB paru pengkajian yang didapat meliputi:

Inspeksi : Inspeksi tentang adanya parut dan keluhan kelemahan fisik.

Palpasi : Denyut nadi perifer melemah.
Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran pada TB paru dengan efusi pleura masif mendorong ke sisi
sehat.
Auskultasi : Tekanan darah biasanya normal. Bunyi jantung tambahan biasanya tidak didapatkan.

B3 (Brain)
Kesadaran biasanya compos mentis, ditemukan adanya sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat.
Pada pengkajian objektif, klien tampak dengan meringis, menangis, merintih, meregang, dan menggeliat. Saat
dilakukan pengkajian pada mata, biasanya didapatkan adanya kengjungtiva anemis pada TB paru dengan gangguan
fungsi hati.

B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Oleh karena itu, perawat perlu memonitor
adanya oliguria karena hal tersebut merupakan tanda awal dari syok. Klien diinformasikan agar terbiasa dengan
urine yang berwarna jingga pekat dan berbau yang menandakan fungsi ginjal masih normal sebagai ekskresi karena
meminum OAT terutama fifampisin.

B5 (Bowel)
Klien biasanya mengalami mual, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan.
B6 (Bone)
Aktivitas sehari-hari berkurang banyak pada klien dengan TB paru. Gejala yang muncul antara lain kelemahan,
kelelahan, insomnia, pola hidup menetap, jadwal olahraga menjadi tak teratur.

Versi Head to Toe

- Kepala
Inspeksi : warna rambut hitam, kebersihan terjaga, bentuk kepala bulat
Palpasi : nyeri tekan tidak ada

- Mata
Inspeksi : sclera tidak ikterus, konjungtiva anemis, pupil bulat
Palpasi : nyeri tekan tidak ada

- Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, sekret tidak ada
Palpasi : nyeri tekan tidak ada

- Mulut
Inspeksi : bibir tampak kering, gigi berlubang, mukosa lembab, bau mulut tidak ada

- Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

- Thorax/ dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan
Perkusi : sonur kiri dan kanan
Auskultasi : ronchi +/ +, wheezing +/ +a

- Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa
Perkusi : tidak kembung
Auskultasi : bising usus normal

- Ekstremitas
Atas : akral hangat, tidak ada oedem, tangan kanan terpasang infuse dextrose 5% 20 gtt/ mnt
Bawah : akral hangat, tidak ada odem

DIAGNOSA

Beberapa diagnosa yang bisa diangkat :

Bersihan jalan nafas tak efektif, berhubungkan dengan sekret kental / sekret darah, upaya batuk buruk, dapat
ditandai dengan:

- Frekuensi pernafasan, irama, kedalaman tak normal.

- Bunyi nafas tak normal, ( ronchi, mengi ) stridor.
- Dispnoe.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif, atelektasis, kerusakan membran
alveolar kapiler, sekret kental, tebal, dan edema bronchial.
Resiko tinggi infeksi ( penyebaran / aktivitas ulang ) berhubungan dengan pertahanan primer tak adekuat, penurunan
kerja silia / statis sekret, penurunan pertahanan / penekanan proses imflamasi, malnutrisi, kurang pengetahuan untuk
menghindari pemajanan patogen.

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan proses peradangan ditandai dengan peningkatan suhu tubuh
(hypertermi).

Resiko regimen terapi berhubungan dengan banyaknya kombinasi obat yang harus diminum.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tak efektif, berhubungkan dengan sekret kental / sekret darah, kelemahan, upaya batuk buruk,
edema tracheal / faringeal dapat ditandai dengan:

- Frekuensi pernafasan, irama, kedalaman tak normal.

- Bunyi nafas tak normal, ( ronchi, mengi ) stridor.
- Dispnoe.

Rencana jangka pendek :

- Membersihkan nafas pasien.

- Mengeluarkan sekret tanpa bantuan.

Rencana jangka panjang : Menunjukan perilaku untuk memperbaiki / mempertahankan bersihan jalan nafas.

Rencana keperawatan

- Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi, bantu pasien untuk latihan nafas dalam.
- Bersihkan sekret dari mulut dan trakea ; pengisapan sesuai dengan keperluan.
- Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa / batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum dan adanya
hemoptisis.
- Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman serta penggunaan otot
aksesori.

Rasionalisasi
- Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan, ventilasi meksimal
membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk
dikeluarkan.
- Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal ( misalnya ; efek infeksi dan atau tidak adekuat hydrasi )
sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan ( kapitasi ) paru atau luka bronkial,
dan dapat memerlukan evaluasi / intervensi lanjut.
- Mencegah obstruksi / aspirasi, penghisapan dapat diperlukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan
sekret.
- Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis, ronchi, mengi, menunjukan akumulasi
sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan pengguanaan otot
aksesori pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif, atelektasis, kerusakan membran
alveolar kapiler, sekret kental, tebal, dan edema bronchial.

Rencana jangka pendek : Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigenisasi jaringan adekuat dengan GDA dalam
rentang normal.

Rencana jangka panjang : Bebas dari gejala distres pernafasan.

Rencana tindakan.

- Tingkatkan tirah baring / batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri sesuai dengan keperluan.
- Tunjukan / dorong bernafas bibir selama ekhalasi, khususnya untuk pasien dengan fibrosis atau
kerusakan parenkhim.
- Kaji diespnoe, tachipnoe, tak normal / menurunnya bunyi nafas, peningkatan upaya pernapasan,
terbatasnya ekspansi dinding dada & kelemahan.
- Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran, catat sianosis dan / atau perubahan pada warna kulit,
termasuk membran mukosa dan kuku.

Rasionalisasi.

- Menurunkan konsumsi O2 / kebutuhan selama periode penurunan pernafasan dapat menurunkan

beratnya gejala.
- Membuat tahanan melawan udara luar, untuk mencegah kolaps / penyempitan jalan nafas, sehingga
membantu menyebarkan udara melalui paru dan menghilangkan / menurunkan nafas pendek.
- TB paru menyebabkan efek luas pada paru dari bagian kecil bronchopneomonia sampai inflamasi difus
luas, necrosis, effusi pleural dan fibrosis luas, efek pernafasan dapat dari ringan sampai diespnoe berat
sampai diestres pernafasan.
- Akumulasi sekret / pengaruh jalan nafas dapat mengganggu oksigenisasi organ vital dan jaringan.

Resiko tinggi infeksi ( penyebaran / aktivitas ulang ) berhubungan dengan pertahanan primer tak adekuat,
penurunan kerja silia / statis sekret, penurunan pertahanan / penekanan proses imflamasi, malnutrisi, kurang
pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen.

Tujuan jangka pendek : Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko penyebaran infeksi.

Tujuan jangka panjang : Menunjukan tehnik / melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan
yang aman.

Rencana tindakan.

- Anjurkan pasien untuk batuk / bersin dan mengeluarkan pada tissue & menghindari meludah di tempat
umum serta tehnik mencuci tangan yang tepat.
- Kaji patologi / penyakit ( aktif / tak aktif diseminasi infeksi melalui bronchus untuk membatasi jaringan
atau melalui aliran darah / sistem limfatik ) dan potensial penyebaran melalui droplet udara selama
batuk, bersin, meludah,bicara, dll.
- Identifikasi orang lain yang beresiko, contoh anggota rumah, anggota, sahabat karib / teman.

Rasionalisasi.

- Perilaku yng diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi dapat membantu menurunkan rasa terisolir
pasien & membuang stigma sosial sehubungan dengan penyakit menular.
- Membantu pasien menyadari / menerima perlunya mematuhi program pengobatan untuk mencegah
pengaktifan berulang / komplikasi. pemahaman begaiman penyakit disebarkan & kesadaran
kemungkinan tranmisi membantu pasien / orang terdekat mengambil langkah untuk mencegah infeksi ke
orang lain.
- Orang – orang yang terpajan ini perlu program therapy obat untuk mencegah penyebaran infeksi.

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan proses peradangan ditandai dengan peningkatan suhu tubuh
(hypertermi).

Tujuan jangka pendek : Mengidentifikasi intervensi untuk menurunkan suhu tubuh.

 Tujuan jangka panjang : Meminimalisir proses peradangan untuk meningkatkan kenyamanan.

Rencana tindakan :

- Mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh dengan pemasangan infus

- Monitoring perubahan suhu tubuh
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik guna mengurangi proses peradangan (inflamasi)
- Anjurkan pada pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi yang optimal sehingga metabolisme dalam
tubuh dapat berjalan lancar

Rasionalisasi :

- Cairan dalam tubuh sangat penting guna menjaga homeostasis (keseimbangan) tubuh. Apabila suhu
tubuh meningkat maka tubuh akan kehilangan cairan lebih banyak.
- Suhu tubuh harus dipantau secara efektif guna mengetahui perkembangan dan kemajuan dari pasien.
- Antibiotik berperan penting dalam mengatasi proses peradangan (inflamasi)
- Jika metabolisme dalam tubuh berjalan sempurna maka tingkat kekebalan/ sistem imun bisa melawan
semua benda asing (antigen) yang masuk.

Resiko regimen terapi berhubungan dengan banyaknya kombinasi obat yang harus diminum

Tujuan jangka pendek : memperbaiki gejala, mengurangi resiko infeksi.

Tujuan jangka panjang : terapi regimen obat

Rencana tindakan :

- Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian kombinasi obat.

- Kaji dari efek penggunaan regimen terapi.
- Berikan penyuluhan dan pendidikan kesehatan tentang ketidakteraturan berobat akan menyebabkan
resistensi.

Rasionalisasi :

- Pengobatan terhadap penyakit TBC memerlukan kombinasi berbagai obat (obat antituberkulosis/ OAT)
yang diberikan selama 6 bulan atau lebih untuk dinyatakan sembuh.
- Efek dari penggunaan regimen terapi dapat menyebabkan berbagai komplikasi.
- Kombinasi obat yang telah diberikan telah disesuaikan dengan fase TB paru. Sehingga ketidakteraturan
akan menyebabkan resiko resistensi.