JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Lailatul Mutoharoh Tempat Praktik: Ruang 15

NIM : 1800703001110047 Tgl. Praktik : 24 – 29 Januari 2019

A. Identitas Klien
Nama : An. E No. RM : 11378xxx
Usia : 1 tahun Tgl. Masuk : 21 Maret 2019
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 24 Maret 2019
Alamat : Maron, Probolinggo Sumber informasi : Ayah, ibu, RM
Nama Orangtua : Tn. M
Pekerjaan : PetaniPekerj
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan MRS : Keluarga mengeluh kepala anaknya membesar dan terdapat
benjolan pada punggung yang semakin membesar dan pecah serta mengeluarkan
cairan.
2. Keluhan utama saat pengkajian: Keluarga mengatakan kepala anaknya masih tetap
membesar dan terdapat rembesan balutan pada benjolan di punggung anaknya.
3. Lama keluhan : 1 tahun
4. Kualitas keluhan : -
5. Faktor pencetus : -
6. Faktor pemberat : -
7. Upaya yg. telah dilakukan : Keluarga membawa klien ke poli bedah RSSA
8. Diagnosa medis :
a. Ruptur meningocele Tanggal 21 Maret 2019
b. Severe Hidrosefalus Tanggal 21 Maret 2019
c. Post VP shunt Tanggal 21 Maret 2019
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluarga mengatakan bahwa anak klien dari sejak lahir sudah memiliki ukuran kepala
yang lebih besar dibandingkan dengan ukuran kepala normal. An.E lahir pada tanggal 29
januari 2018 di RS Probolinggo dan pada bulan februari An.E dilakukan operasi
pemasangan VP shunt. An.E dari sejak lahir klien juga memiliki benjolan pada
punggungnya yang berukuran kecil. Semakin lama kepala klien semakin membesar
sehingga klien hanya dapat memiringkan kepala ke kanan dan kekiri tetapi tidak dapat
memiringkan tubuhnya. Selain itu klien memiliki kelemahan pada kedua kakinya sehingga
tidak dapat bergerak aktif seperti pada balita normal. Disamping itu benjolan pada
punggung klien juga semakin membesar dan pada tanggal 21 Maret 2019 benjolan
tersebut pecah dan merembes cairan sehingga keluarga memutuskan untuk
memeriksakan klien ke poli bedah RSSA. Di poli bedah klien mendapatkan terapi IVFD
D5 ¼ Ns 900 cc/ 24 jam, Santagesik 90 mg dan Ranitidin 10 mg. Kemudian klien
dipindahkan ke IGD dan mendapatkan terapi Santagesik 1 x 90 mg dan Rnitidin 1 x 10
mg. Pada tanggal 22 Maret 2019 klien dipindahkan ke ruang 15.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu): klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat
kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu): pernah melakukan operasi VP shunt sebelumnya pada
bulan februari 2018
c. Penyakit:
● Kronis: Hidrosefalus dan benjolan meningocele
● Akut: Ruptur meningocele
d. Terakhir masuki RS: 1 tahun yang lalu karena operasi pemasangan VP shunt
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi
Tindakan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3. Imunisasi:
( v) BCG (v) Hepatitis

(v ) Polio (v) Campak

(v) DPT ()

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

1) Prenatal
 Tn. M mengatakan istrinya rutin memeriksakan kehamilannya
2) Natal
Selama kehamilan tidak mengidap penyakit seperti HT, DM, dll, hanya mual
muntah biasa. Asupan nutrisi ibu tercukupi karena ibu hanya mengalami mual
muntah pada usia kehamilan trimester 1.
3) Postnatal
An. E dilahirkan secara pervaginam dengan berat normal. Didapatkan An. E
terlahir dengan hideosefalus dan memiliki benjolan kecil pada punggungnya.

5. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan:

1) Pertumbuhan
TB : 67 cm dan BB : 8,3 kg
2) Perkembangan
- Anak bisa memiringkan kepala ke kanan dan ke kiri tetapi masih belum bisa
memiringkan badannya
- Anak belum bisa tengkurap seperti pada balita umumnya
- Anak mampu menggerakkan tangannya secara aktif tetapi kedua kakinya
mengalami kelemahan sehingga tidak dapat bergerak aktif
E. Riwayat Keluarga
Ny.S mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat keluarga yang terdiagnosa hidrosefalus
dan memiliki benjolan di punggung.

GENOGRAM

Tn.M Ny.S
29 th 26 th

An.E
1 th

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
X= Meninggal
 = Pasien
= Tinggal serumah
= garis pernikahan
= garis keturunan

F. Riwayat Lingkungan
Jenis

● Kebersihan Bersih
● Bahaya kecelakaan Rendah
● Polusi Rendah
● Ventilasi Baik
● Pencahayaan Baik

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 2x/hari 3x/hari
Mandi 2x/hari Hanya diseka
Berpakaian Dibantu oleh ibu klien Dibantu oleh ibu klien
Toileting Dibantu oleh ibu klien Dibantu oleh ibu klien
Mobilitas ditempat tidur Dibantu oleh ibu klien Dibantu oleh ibu klien
Mobilitas dan berjalan Dibantu oleh ibu klien Dibantu oleh ibu klien

H. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan Bebas TKTP
Frekuensi makan 2x/hari 3x/hari
Porsi yang dihabiskan 4-5 sendok makan 4-5 sendok makan
Komposisi menu Bubur nasi, lauk, sayur Bubur nasi, gula kental cair
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Kurang Kurang
Jenis minuman Air putih dan susu formula Air putih, susu formula
Frekuensi minum ± 2 botol susu /hari (120 cc) ± 2 botol susu /hari (120 cc)
± ½ gelas air putih perhari ± ½ gelas air putih perhari
Jumlah minuman ± 180– 200 cc ± 180– 200 cc
I. Pola Eliminasi

● BAB:
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 1x/ hari 1x/ hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna/bau Khas bau feses Khas bau feses
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

● BAK:
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 7-8 kali perhari/ 3 pempers 7-8 kali perhari/ 3 pempers
Warna/bau Kuning jernih/ khas bau urin Kuning jernih/ khas bau urin
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
● Tidur Siang
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur ± 3 -4 jam (2 kali tidur) ± 3 -4 jam (2 kali tidur)
Kenyamanan setelah tidur Baik Baik

● Tidur Malam
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur ± 8 – 10 jam ± 8 – 10 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman
Kenyamanan sebelum tidur Rewel saat memulai tidur Rewel saat memulai tidur
Berisik karena suara
Kesulitan Tidak ada
pasien lain
Upaya mengatasi Menggendong Menggendong

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

● Mandi:Frekuensi 2x/hari 2x/hari (hanya diseka)

- Penggunaan sabun Ya Tidak
 ● Keramas: Frekuensi 1x/hari 2x/hari (hanya dibasahi)
- Penggunaan shampoo Ya Tidak
● Gosok gigi: Frekuensi 2x/hari Belum gosok gigi
● Penggunaan odol Ya Tidak
● Ganti baju:Frekuensi 2x/hari 2x/ hari
● Memotong kuku: Frekuensi 1x/ minggu Selama di RS klien belum potong kuku
● Kesulitan Klien hanya dapat Klien hanya dapat
memiringkan kepala Memiringkan kepala
● Upaya yg dilakukan Dibantu oleh ibu klien Dibantu oleh ibu klien

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan, Ayah dan
Ibu
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): An.E selalu menginginkan ditemani oleh kedua orang tuanya saat di RS sehingga
Tn.M tidak dapat bekerja seperti biasanya.
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Bercerita kepada
keluarga/saudara
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Kepala klien tidak semakin membesar dan
benjolan pada punggung klien dapat sembuh
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Ayah klien menjadi tidak bekerja

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: tidak terkaji
2. Ideal diri: tidak terkaji
3. Harga diri: tidak terkaji
4. Peran: tidak terkaji
5. Identitas diri: tidak terkaji

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga
Klien sebagai anak pertama dalam keluarga
2. Sistem pendukung: suami/ istri/ anak/ tetangga/ teman/ saudara/ tidak ada/ lain-lain,
sebutkan: Ayah dan ibu
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

(v) Lain-lain sebutkan, tidak ada kesulitan dalam keluarga

 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tn.M
tidak dapat bekerja seperti biasanya
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Sabar dan berpasrah pada Tuhan

O. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum cukup, kesadaran Composmentis, GCS 456
● Tanda-tanda vital:
- TD: -
- Nadi: 124 x/menit
- Suhu: 36,9 oC
- RR: 28 x/menit
● Tinggi badan: 67 cm BB: 8,3 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
I: Ukuran kepala membesar dari ukuran kepala balita normal, tampak kulit yang
tipis pada kepala dan wajah, klien hanya dapat memiringkan kepala ke kanan
dan kekiri tetapi tidak dapat memiringkan tubuhnya, pertumbuhan rambut merata,
tampak bersih.
P: Lesi (-), perdarahan (-)
b. Mata:
I: Bentuk simetris, sklera anikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, reflek
cahaya +/+, pupil 3mm/3mm.
P: Lesi (-), perdarahan (-)
c. Hidung:
I: Bentuk simetris, tidak terdapat cairan atau secret yang keluar dari hidung, tidak
ada pernapasan cuping hidung,
P: Tidak ada nyeri tekan.
d. Mulut & tenggorokan:
I: Mukosa bibir lembab, sudah mulai tumbuh gigi bagian atas 3 gigi dan bagian
bawah 2 gigi, lidah bersih danberwarnak pink dan tidak ada perdarahan gusi
P: Perdarahan (-)
e. Telinga:
I: Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat cairan yang keluar dari telinga
P: Tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
I: Tidak ada deviasi trachea, tidak ada distensi vena jugularis
 P: Tidak ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:
● Jantung
- Inspeksi: tidak tampak pulsasi pada ICS 5 (ictus cordis)
- Palpasi: terdapat PMI di ICS 5 midclavicula sinistra, nadi teraba kuat reguler
124x/ menit
- Perkusi: dulnes pada os strernum kiri ICS 3 hingga ICS 5
- Auskultasi: S1 S2 tunggal regular
● Paru
- Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan, RR 28 x/menit
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus normal
- Perkusi: resonan diseluruh lapang paru
- Auskultasi: suara napas vesikuler, Ronchi Wheezing
4. Payudara & Ketiak
I: Bentuk simetris, tidak ada massa/ pembengkakan, tidak ada lesi
P: Tidak ada nyeri tekan
5. Punggung & Tulang Belakang
I: Terdapat benjolan berbentuk bulat berwarna kemerahan pada punggung dengan
ukuran panjang sekitar 7 cm dan lebar 7 cm serta menonjol, terdapat rembesan cairan
berwarna bening dan bercampur darah.
P: Terdapat nyeri tekan
6. Abdomen
● Inspeksi: tidak terdapat lesi, terdapat kekakuan atau distensi abdomen, dan tidak
terdapat asites
● Auskultasi: Terdengar bising usus (18xmnt)
● Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa pada abdomen, tidak
terdapat pembesaran lien dan hepar
● Perkusi: Timpani
7. Genetalia & Anus
● Inspeksi: Klien menggunakan pempers dan tidak terdapat edema
● Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba massa
8. Ekstermitas
● Atas: Terpasang IVFD RL 20 tpm, tangan teraba hangat, tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, tangan dapat bergerak aktif
 ● Bawah: teraba hangat, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan, kedua kaki mengalami kelemahan sehingga tidak dapat bergerak aktif
9. Sistem Neorologi: kekuatan otot
5 5
4 4
10. Kulit & Kuku
● Kulit: kulit lembab, turgor kulit baik, tidak pucat.
● Kuku: kuku klien tampak bersih, CRT < 2 detik.

P. Hasil Pemeriksaan Penunjang

(terlampir)

Q. Terapi

Tanggal 24 Januari 2019

- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi IV Ranitidin 3 x 90 mg
- Injeksi IV Antrain 2 x 10 mg
- Diet TKTP A (L) CCG dan oral ½ porsi dan susu formula

R. Perencanaan Pulang
● Tujuan pulang: Pulang ke Maron, Probolinggo
● Transportasi pulang: Kendaraan umum
● Dukungan keluarga: Ayah dan Ibu
● Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: BPJS kelas 3
● Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: Diet klien TKTP untuk mempercepat
proses penyembuhan pada benjolan di punggung dan menjaga kebersihan pada area
luka
● Pengobatan: melanjutkan terapi yang diberikan
● Rawat jalan ke: Poli bedah

Pemeriksaan Laboratorium (21 Maret 2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 11,90 g/dL 13,4 – 17,7
Eritrosit (RBC) 4,43 103/µL 4,0 – 5,5
Leukosit (WBC) 15,09 103/µL 4,3-10,3
Hematokrit 34,30 % 40 – 47
Trombosit (PLT) 503 103/µL 142 – 424
MCV 77,40 fL 80 – 93
MCH 26,90 pg 27 – 31
MCHC 34,70 g/dL 32 – 36
RDW 16,10 % 11,5 – 14,5
PDW 7,8 fL 9 – 13
MPV 8,2 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 9,8 % 15,0 – 25,0
PCT 0,41 % 0,15 – 0,400
NRBC Absolute 0,01 103/µL
NRBC Percent 0,1 %
Hitung Jenis
● Eosinofil 0,3 % 0–4
● Basofil 0,5 % 0–1
● Neutrofil 42,9 % 51 – 67
● Limfosit 48,4 % 25 – 33
● Monosit 7,9 % 2–5
● Eosinofil Absolut 0,04 103/µL
● Basofil Absolut 0,08 103/µL
● Neutrofil Absolut 6,48 103/µL
● Limfosit Absolut 7,30 103/µL
● Monosit Absolut 1,19 103/µL 0,16 – 1
● Immature Granulosit 2,10
(%)
● Immature Granulosit 0,31
Faal Hemostasis
PPT
● Pasien 10,90 detik 9,4 – 11,3
● Kontrol 11,1 detik
● INR 1,05 < 1,5
APTT
● Pasien 26,00 detik 24,6 – 30,6
● Kontrol 25,3
Kimia Klinik
Faal Hati
AST/SGOT 29 U/L 0-32
ALT/SGPT 12 U/L 0-33
Albumin 4,12 g/dl 3,5-5,5
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 135 mmol/L 136 – 145
Kalium (K) 4,48 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 111 mmol/L 98 – 106
 ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS : Congenital disebabkan Risiko
- Keluarga mengatakan bahwa anak gangguan perkembangan ketidakefektifan
klien dari sejak lahir sudah memiliki janin dan rahim perfusi jaringan
ukuran kepala yang lebih besar otak
dibandingkan dengan ukuran kepala Gangguan absorpsi CSS
normal.
- Keluarga juga mengatakan bahwa Akumulasi CSS
An.E dilakukan operasi di dalam ventrikel
pemasangan VP shunt pada bulan
februari 2018. Dilatasi ventrikel
dan menekan organ yang
DO : terdapat dalam otak
- GCS 456
- K.U lemah Risiko ketidakefektifan

- Dari pemeriksan fisik kepala perfusi jaringan otak

didapatkan ukuran kepala klien yang

membesar dibandingkan dengan
ukuran normal
- Klien terpasang IVFD RL 0,9 % 20
tpm
- Nadi :124 x/menit,
- RR :28x/menit
2 DS : Congenital disebabkan Kerusakan
gangguan perkembangan integritas Kulit
- Keluarga mengatakan bahwa anak
janin dan rahim
klien dari sejak lahir sudah memiliki
ukuran kepala yang lebih besar
Gangguan absorpsi CSS
dibandingkan dengan ukuran kepala
normal.
Akumulasi CSS
DO: di dalam ventrikel

- Dari pemeriksan fisik kepala

Peningkatan ukuran
didapatkan ukuran kepala klien yang
kepala
membesar dibandingkan dengan
 ukuran normal sehingga tampak kulit
yang tipis pada kepala dan wajah
- Klien terpasang IVFD RL 0,9 % 20
tpm
- Suhu : 36,9oC,
Ketidakmampuan bayi dalam
menggerakkan kepala
Kulit kepala tertekan hebat
oleh berat kepala

Kerusakan integritas kulit

3 DS : Congenital disebabkan Hambatan
- Keluarga mengatakan semakin lama gangguan perkembangan mobilitas fisik
kepala klien semakin membesar janin dan rahim
sehingga klien hanya dapat
memiringkan kepala ke kanan dan Gangguan absorpsi CSS
kekiri tetapi tidak dapat memiringkan
tubuhnya. Akumulasi CSS
- Keluarga juga mengatakan klien di dalam ventrikel
memiliki kelemahan pada kedua
kakinya sehingga tidak dapat bergerak Peningkatan ukuran
aktif seperti pada balita normal kepala

DO : Ketidakmampuan bayi dalam

 Saat dilakukan pemeriksaan fisik menggerakkan kepala
kepala klien hanya dapat memiringkan
kepala ke kanan dan kekiri tetapi tidak Hambatan mobilitas fisik
dapat memiringkan tubuhnya
 Kedua kaki tampak klien memiliki
kelemahan sehingga tidak dapat
bergerak aktif.
Kekuatan otot
5 5
4 4
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 15
Nama Pasien : An. E
Diagnosa : Severe Hidrosefalus
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
Dx
MUNCUL TERATASI TANGAN

1 24 Maret Risiko ketidakefektifan perfusi

2019 jaringan otak b.d. penumpukan cairan pada
bagian ventrikel otak ditandai dengan
pembesaran ukuran kepala
2 24 Maret Kerusakan Integritas kulit b.d. perubahan
2019 volume cairan pada ventrikel otak ditandai
dengan perubahan integritas kulit
3 24 Maret Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan
2019 neuromuscular ditandai dengan penurunan
kemampuan motorik kasar dan pergerakan
yang lambat pada kedua kaki.
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa no.1 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
perfusi jaringan otak kembali efektif
Kriteria hasil : sesuai dengan indikator NOC
NOC: Tissue Perfusion : Cerebral
No Indikator 1 2 3 4 5
1 TIK Peningkatan Peningkatan Peningkatan Peningkatan Stabil
sangat tinggi sedang sedikit
tinggi
2 Reflek 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5
saraf 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5
terganggu

NIC: Cerebral edema management

1. Monitor status neurologis dengan ketat bandingkan dengan nilai normal
2. Monitor TTV yaitu suhu, nadi dan RR
3. Tinggikan tempat tidur sekitar 15-30 derajat
4. Menganjurkan keluarga untuk mengajak bicara klien
5. Melakukan pembatasan cairan
6. Monitor intake dan output

NIC: Monitor tekanan intracranial

1. Monitor TIK, reaksi perawatan neurologis dan rangsang lingkungan
2. Letakkan kepala dan leher klien secara netral dan hindari fleksi pinggang yang
berlebihan
3. Menyesuaikan kepala untuk mengoptimalkan perfusi serebral
Diagnosa no.2 A Kerusakan integritas kulit
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
integritas kulit klien dapat membaik
Kriteria hasil : sesuai dengan indikator NOC
NOC: Integritas jaringan; kulit dan membrane mukosa
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Suhu kulit Suhu +/- Suhu +/- Suhu +/- Suhu +/- Suhu
>3⁰C dari 3⁰C dari 2⁰C dari 1⁰C dari normal
suhu normal suhu suhu suhu
normal normal normal

2 Integritas kulit Mengalami Mengalami Mengalami Mengalami Baik

nekrosis luka penebalan penipisan

3 Pertumbuhan rambut Tidak tumbuh rambuh Tumbuh sedikit rambut Normal

ada kulit
4 Ketebalan Mengalami Mengalami kulit Mengalami Normal
nekrosis luka menipis penipisan
dan
mengkilat

NIC: Managemen tekanan

1. Menganjurkan keluarga untuk tidak memakaikan pakaian yang ketat
2. Menganjurkan keluarga unuk memberikan bantalan busa dibawah kepala dan klien
3. Memonitor mobilitas dan aktivitas klien
4. Memonitor sumber tekanan dan gesekan
5. Mengajarkan keluarga mengenai tanda-tanda kerusakan kulit dengan tepat
Diagnosa no.3 Hambatan mobilitas fisik
Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
mobilitas fisik klien dapat membaik dengan kriteria hasil klien mampu
melakukan pergerakan secara aktif
Kriteria hasil: sesuai dengan indikator NOC
NOC : Pergerakan
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Gerakan kekuatan kekuatan kekuatan kekuatan otot Normal/
otot otot 1 otot 2 otot 3 4 kekuatan
otot 5
2 Gerakan kekuatan kekuatan kekuatan kekuatan otot Normal/
sendi otot 1 otot 2 otot 3 4 kekuatan
otot 5
3 Pergerakan kekuatan kekuatan kekuatan kekuatan otot Normal/
aktif otot 1 otot 2 otot 3 4 kekuatan
otot 5

NIC: Pengaturan posisi

1. Menempatkan klien pada tempat tidur yang lembut
2. Meminta keluarga untuk terlibat dalam perubahan posisi
3. Memposisikan klien sesuai dengan kesejajaran tubuh yang tepat
4. Meminta keluarga untuk membantu melakukan latihan ROM aktif dan ROM pasif pada
klien
5. Meminimalkan gesekan dan tekanan pada saat memposisikan klien
6. Mengubah posisi klien minimal 2 jam sekali
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : An. E Tanggal: 24 Maret 2019

Diagnosa Medis : Severe hidrosefalus

Tgl No. Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD &

Dx Nama
terang
24/03/ 1 1. Monitor status neurologis dengan S:
2019 ketat bandingkan dengan nilai normal Keluarga mengatakan sudah sering mengajak bicara klien dan
2. Monitor TTV yaitu suhu, nadi dan RR sudah memposisikan kepala klien sejajar dengan tubuh atau netral
3. Menganjurkan keluarga untuk O:
mengajak bicara klien - GCS 456
4. Monitor TIK, reaksi perawatan - K.U lemah
neurologis dan rangsang lingkungan - Klien tampak merespon pembicaraan orang lain
5. Letakkan kepala dan leher klien - Klien tampak lebih nyaman dengan posisi sejajar atau posisi
secara netral dan hindari fleksi netral dan tidak rewel
pinggang yang berlebihan - Nadi :124 x/menit,
6. Menyesuaikan kepala untuk
- RR :28x/menit
mengoptimalkan perfusi serebral
24/03/ 2 1. Menganjurkan keluarga untuk tidak S :
2019 memakaikan pakaian yang ketat
Keluarga mengatakan sudah memahami terkait penjelasan yang
2. Menganjurkan keluarga unuk
sudah diberikan.
memberikan bantalan busa dibawah
 kepala dan klien O:
3. Memonitor mobilitas dan aktivitas
- Keluarga dapat menjawab pertanyaan yang diberikan oleh
klien
petugas
4. Memonitor sumber tekanan dan
- Keuarga tampak memberikan bantal dibawah kepala dan leher
gesekan
klien
5. Mengajarkan keluarga mengenai
- Keluarga tampak tidak memakaikan pakaian yang ketat pada klien
tanda-tanda kerusakan kulit dengan
- Klien tampak merasa lebih nyaman dan tidak rewel
tepat
- Suhu : 36,9oC,
24/03/ 3 1. Menempatkan klien pada tempat S:
2019 tidur yang lembut - Keluarga mengatakan klien hanya dapat memiringkan kepala ke
2. Meminta keluarga untuk terlibat kanan dan kekiri tetapi tidak dapat memiringkan tubuhnya.
dalam perubahan posisi - Keluarga juga mengatakan klien memiliki kelemahan pada kedua
3. Memposisikan klien sesuai dengan kakinya sehingga tidak dapat bergerak aktif seperti pada balita
kesejajaran tubuh yang tepat normal
4. Meminta keluarga untuk membantu
O:
melakukan latihan ROM aktif dan
 Klien tampak hanya dapat memiringkan kepala ke kanan dan kekiri
ROM pasif pada klien
tetapi tidak dapat memiringkan tubuhnya
5. Meminimalkan gesekan dan
 Kedua kaki tampak tidak dapat bergerak aktif.
tekanan pada saat memposisikan
klien  Klien tampak menangis saat dilakukan latihan ROM pasif

6. Mengubah posisi klien minimal 2  Keluarga tampak berpartisipasi dalam memposisikan klien dan

jam sekali latihan ROM pasif 5 5

Kekuatan otot 4 4
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. E Tanggal : 25 Maret 2019

Diagnosa Keperawatan: Resiko gangguan perfusi jaringan serebral Diagnosa Medis : Severe Hidrosefalus

S O A P I E
Keluarga - GCS 456 Resiko Tujuan : setelah dilakukan  Monitor status neurologis S:
mengatakan - K.U lemah gangguan tindakan keperawatan selama 2x24 dengan ketat bandingkan - Keluarga mengatakan
sudah sering - Klien tampak perfusi jam, diharapkan perfusi jaringan dengan nilai normal selalu mengajak
mengajak bicara merespon jaringan otak kembali efektif  Monitor TTV yaitu suhu, bicara klien dan dapat
klien dan sudah pembicaraan orang serebral Kriteria hasil : sesuai dengan nadi dan RR memposisikan klien
memposisikan lain indikator NOC  Monitor TIK, reaksi mandiri dan berkala
kepala klien - Klien tampak lebih NOC: Tissue Perfusion : perawatan neurologis O:
sejajar dengan nyaman dengan Cerebral dan rangsang lingkungan - GCS 456
tubuh atau posisi sejajar atau N Indikator 1 2 3 4 5  Letakkan kepala dan - K.U lemah
o
netral posisi netral dan leher klien secara netral - Klien tampak
1 TIK
tidak rewel 2 Reflek dan hindari fleksi merespon
saraf
- Nadi :123 x/menit, tergangg pinggang yang pembicaraan orang
- RR :26x/menit u berlebihan lain
 Menyesuaikan kepala - Klien tampak lebih
NIC: Cerebral edema
untuk mengoptimalkan nyaman dan tidak
management
perfusi serebral rewel
1. Monitor status neurologis
- Nadi :120 x/menit,
dengan ketat bandingkan
- RR :25x/menit
dengan nilai normal
2. Monitor TTV yaitu suhu, nadi A:
dan RR Masalah teratasi
3. Tinggikan kepala sekitar 15-30 P:
derajat Lanjutkan intervensi
untuk diagnosa lainnya
NIC: Monitor tekanan intracranial
1. Monitor TIK, reaksi perawatan
neurologis dan rangsang
lingkungan
2. Letakkan kepala dan leher klien
secara netral dan hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
3. Menyesuaikan kepala untuk
mengoptimalkan perfusi serebral
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. E Tanggal : 25 Maret 2019

Diagnosa Keperawatan: Kerusakan integritas kulit Diagnosa Medis : Severe Hidrosefalus

S O A P I E
- Keluarga - Keluarga dapat Kerusak Tujuan : setelah dilakukan tindakan  Memastikan keluarga S:
mengatakan menjawab an keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan untuk tidak - Keluarga
dapat pertanyaan yang integritas integritas kulit klien dapat membaik memakaikan pakaian mengatakan
mengenali diberikan oleh kulit Kriteria hasil : sesuai dengan indikator NOC yang ketat sudah
terkait petugas NOC: Integritas jaringan; kulit dan membrane  Memastikan keluarga menerapkan
tanda-tanda - Keluarga tampak mukosa unuk memberikan untuk
kerusakan memberikan N Indikator 1 2 3 4 5 bantalan busa memakaikan
o
kulit. bantal dibawah dibawah kepala dan bantal pada
1 Suhu kulit
- Keluarga kepala dan leher 2 Integritas kulit klien kepala dan leher
juga sudah klien  Memonitor mobilitas klien serta tidak
mengetahui - Keluarga tampak 3 Pertumbuhan dan aktivitas klien memakaikan
rambut ada
bahwa klien tidak  Memonitor sumber pakaian ketat
kulit
tidak boleh memakaikan tekanan dan gesekan pada klien
4 Ketebalan - Keluarga juga
dipakaikan pakaian yang  Mengingatkan
pakaian ketat pada klien kembali kepada mengatakan akan
yang ketat NIC: Managemen tekanan memantau
- Klien tampak keluarga mengenai
dan harus 1. Memastikan keluarga untuk tidak adanya tanda-
merasa lebih tanda-tanda
diberikan memakaikan pakaian yang ketat tanda kerusakan
nyaman dan tidak kerusakan kulit
bantal pada 2. Memastikan keluarga unuk memberikan jaringan kulit.
kepala dan rewel bantalan busa dibawah kepala dan klien dengan tepat O:
leher klien - Suhu : 37,6oC 3. Memonitor mobilitas dan aktivitas klien - Keluarga tampak
4. Memonitor sumber tekanan dan gesekan memberikan
5. Mengingatkan kembali kepada keluarga bantal dibawah
mengenai tanda-tanda kerusakan kulit kepala dan leher
dengan tepat klien
- Keluarga tampak
tidak memakaikan
pakaian yang ketat
pada klien
- Keluarga tampak
sering mengecek
kondisi kulit kepala
klien
- Klien tampak
merasa lebih
nyaman dan tidak
rewel
- Suhu : 37,2oC
A:Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. E Tanggal : 25 Maret 2019

Diagnosa Keperawatan: Hambatan mobilitas fisik Diagnosa Medis : Severe Hidrosefalus

S O A P I E
- Keluarga  Klien tampak hanya Hambatan Tujuan :setelah dilakukan tindakan  Menempatkan klien S:
mengatakan dapat memiringkan mobilitas keperawatan selama 2x24 jam, pada tempat tidur yang - Keluarga mengatakan
klien hanya kepala ke kanan dan fisik diharapkan mobilitas fisik klien lembut akan menerapkan
dapat kekiri tetapi tidak dapat membaik dengan kriteria  Memastikan keluarga latihan ROM aktif dan
memiringkan dapat memiringkan hasil klien mampu melakukan untuk terlibat dalam ROM pasif untuk
kepala ke tubuhnya pergerakan secara aktif perubahan posisi melatih klien agar kaki
kanan dan  Kedua kaki tampak Kriteria hasil: sesuai dengan  Memposisikan klien klien dapat bergerak
kekiri tetapi tidak dapat bergerak indikator NOC sesuai dengan aktif dan klin dapat
tidak dapat aktif. NOC : Pergerakan kesejajaran tubuh yang memiringkan tubuhnya
memiringkan  Klien tampak N Indikator 1 2 3 4 5 tepat
o O:
tubuhnya. menangis saat 1 Gerakan  Memastikan keluarga
 Klien tampak hanya
- Keluarga juga dilakukan latihan otot untuk membantu
dapat memiringkan
mengatakan ROM pasif melakukan latihan
2 Gerakan kepala ke kanan dan
klien memiliki  Keluarga tampak sendi ROM aktif dan ROM
kekiri tetapi tidak dapat
kelemahan berpartisipasi dalam pasif pada klien
3 Pergerak memiringkan tubuhnya
pada kedua memposisikan klien  Meminimalkan
an aktif  Kedua kaki tampak
kakinya dan latihan ROM gesekan dan tekanan
tidak dapat bergerak
sehingga tidak pasif pada saat
aktif.
dapat memposisikan klien
bergerak aktif - Kekuatan otot NIC: Pengaturan posisi  Mengubah posisi klien  Klien tampak menangis
seperti pada 5 5 1. Menempatkan klien pada minimal 2 jam sekali saat dilakukan latihan
balita normal 4 4 tempat tidur yang lembut ROM pasif
2. Memastikan keluarga untuk  Keluarga tampak
terlibat dalam perubahan berpartisipasi dalam
posisi memposisikan klien
3. Memposisikan klien sesuai dan latihan ROM pasif
dengan kesejajaran tubuh dan ROM aktif
yang tepat A:
4. Memastikan keluarga untuk Masalah teratasi
membantu melakukan latihan sebagian
ROM aktif dan ROM pasif P:
pada klien Lanjutkan intervensi
5. Meminimalkan gesekan dan
tekanan pada saat
memposisikan klien
6. Mengubah posisi klien minimal
2 jam sekali
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. E Tanggal : 26 Maret 2019

Diagnosa Keperawatan: Resiko gangguan perfusi jaringan serebral Diagnosa Medis : Severe Hidrosefalus

S O A P I E
Keluarga - GCS 456 Resiko Tujuan : setelah dilakukan  Monitor status neurologis S:
mengatakan - K.U lemah gangguan tindakan keperawatan selama 2x24 dengan ketat bandingkan
- Keluarga mengatakan
sudah sering - Klien tampak perfusi jam, diharapkan perfusi jaringan dengan nilai normal
selalu mengajak
mengajak bicara merespon jaringan otak kembali efektif  Monitor TTV yaitu suhu,
bicara klien dan dapat
klien dan sudah pembicaraan orang serebral nadi dan RR
Kriteria hasil : sesuai dengan memposisikan klien
memposisikan lain  Monitor TIK, reaksi
indikator NOC mandiri dan berkala
kepala klien - Klien tampak lebih perawatan neurologis
O:
sejajar dengan nyaman dengan NOC: Tissue Perfusion : dan rangsang lingkungan
tubuh atau posisi sejajar atau Cerebral  Letakkan kepala dan - GCS 456
netral posisi netral dan N Indikator 1 2 3 4 5 leher klien secara netral - K.U lemah
o
tidak rewel 1 TIK dan hindari fleksi - Klien tampak
- Nadi :128 x/menit, 2 Reflek pinggang yang merespon
saraf
- RR :26x/menit terganggu
berlebihan pembicaraan orang
 Menyesuaikan kepala lain
NIC: Cerebral edema untuk mengoptimalkan - Klien tampak lebih
management perfusi serebral nyaman dan tidak
1. Monitor status neurologis rewel
dengan ketat bandingkan - Nadi :124 x/menit,
 dengan nilai normal - RR :25x/menit
4. Monitor TTV yaitu suhu, nadi A:
dan RR Masalah teratasi
5. Tinggikan kepala sekitar 15-30 P:
derajat Lanjutkan intervensi
untuk diagnosa lainnya
NIC: Monitor tekanan intracranial
1. Monitor TIK, reaksi perawatan
neurologis dan rangsang
lingkungan
2. Letakkan kepala dan leher klien
secara netral dan hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
3. Menyesuaikan kepala untuk
mengoptimalkan perfusi serebral
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. E Tanggal : 26 Maret 2019

Diagnosa Keperawatan: Kerusakan integritas kulit Diagnosa Medis : Severe Hidrosefalus

S O A P I E
- Keluarga - Keluarga dapat Kerusak Tujuan : setelah dilakukan tindakan  Memastikan keluarga S:
mengatakan menjawab an keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan untuk tidak - Keluarga
dapat pertanyaan yang integritas integritas kulit klien dapat membaik memakaikan pakaian mengatakan
mengenali diberikan oleh kulit yang ketat sudah
Kriteria hasil : sesuai dengan indikator NOC
terkait petugas  Memastikan keluarga menerapkan
tanda-tanda - Keluarga tampak NOC: Integritas jaringan; kulit dan membrane unuk memberikan untuk
kerusakan memberikan mukosa bantalan busa memakaikan
kulit. bantal dibawah N Indikator 1 2 3 4 5 dibawah kepala dan bantal pada
o
- Keluarga kepala dan leher klien kepala dan leher
1 Suhu kulit
juga sudah klien 2 Integritas kulit  Memonitor mobilitas klien serta tidak
mengetahui - Keluarga tampak dan aktivitas klien memakaikan
bahwa klien tidak 3 Pertumbuhan  Memonitor sumber pakaian ketat
tidak boleh rambut ada pada klien
memakaikan tekanan dan gesekan
kulit
dipakaikan pakaian yang  Mengingatkan - Keluarga juga
pakaian 4 Ketebalan mengatakan akan
ketat pada klien kembali kepada
yang ketat - Klien tampak keluarga mengenai memantau
dan harus NIC: Managemen tekanan adanya tanda-
merasa lebih tanda-tanda
diberikan 1. Memastikan keluarga untuk tidak tanda kerusakan
nyaman dan tidak kerusakan kulit
bantal pada memakaikan pakaian yang ketat jaringan kulit.
kepala dan rewel 2. Memastikan keluarga unuk memberikan dengan tepat O:
leher klien - Suhu : 37,1oC bantalan busa dibawah kepala dan klien - Keluarga tampak
3. Memonitor mobilitas dan aktivitas klien memberikan
4. Memonitor sumber tekanan dan gesekan bantal dibawah
5. Mengingatkan kembali kepada keluarga kepala dan leher
mengenai tanda-tanda kerusakan kulit klien
dengan tepat - Keluarga tampak
tidak memakaikan
pakaian yang ketat
pada klien
- Keluarga tampak
sering mengecek
kondisi kulit kepala
klien
- Klien tampak
merasa lebih
nyaman dan tidak
rewel
- Suhu : 36,5oC
A:Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. E Tanggal : 26 Maret 2019

Diagnosa Keperawatan: Hambatan mobilitas fisik Diagnosa Medis : Severe Hidrosefalus

S O A P I E
- Keluarga  Klien tampak hanya Hambatan Tujuan :setelah dilakukan tindakan  Menempatkan klien S:
mengatakan dapat memiringkan mobilitas keperawatan selama 2x24 jam, pada tempat tidur yang
- Keluarga mengatakan
klien hanya kepala ke kanan dan fisik diharapkan mobilitas fisik klien lembut
akan menerapkan
dapat kekiri tetapi tidak dapat membaik dengan kriteria  Memastikan keluarga
latihan ROM aktif dan
memiringkan dapat memiringkan hasil klien mampu melakukan untuk terlibat dalam
ROM pasif untuk
kepala ke tubuhnya pergerakan secara aktif perubahan posisi
melatih klien agar kaki
kanan dan  Kedua kaki tampak  Memposisikan klien
Kriteria hasil: sesuai dengan klien dapat bergerak
kekiri tetapi tidak dapat bergerak sesuai dengan
indikator NOC aktif dan klin dapat
tidak dapat aktif. kesejajaran tubuh yang
memiringkan tubuhnya
memiringkan  Klien tampak NOC : Pergerakan tepat
tubuhnya. menangis saat N Indikator 1 2 3 4 5  Memastikan keluarga O:
o
- Keluarga juga dilakukan latihan untuk membantu
1 Gerakan  Klien tampak hanya
mengatakan ROM pasif melakukan latihan
otot dapat memiringkan
klien memiliki  Keluarga tampak ROM aktif dan ROM
2 Gerakan kepala ke kanan dan
kelemahan berpartisipasi dalam pasif pada klien
sendi kekiri tetapi tidak dapat
pada kedua memposisikan klien  Meminimalkan
3 Pergerak memiringkan tubuhnya
kakinya dan latihan ROM gesekan dan tekanan
an aktif  Kedua kaki tampak
sehingga tidak pasif pada saat
tidak dapat bergerak
dapat memposisikan klien
bergerak aktif - Kekuatan otot NIC: Pengaturan posisi  Mengubah posisi klien aktif.
seperti pada 5 5 1. Menempatkan klien pada minimal 2 jam sekali  Klien tampak menangis
balita normal 4 4 tempat tidur yang lembut saat dilakukan latihan
2. Memastikan keluarga untuk ROM pasif
terlibat dalam perubahan  Keluarga tampak
posisi berpartisipasi dalam
3. Memposisikan klien sesuai memposisikan klien
dengan kesejajaran tubuh dan latihan ROM pasif
yang tepat dan ROM aktif
4. Memastikan keluarga untuk A:
membantu melakukan latihan Masalah teratasi
ROM aktif dan ROM pasif sebagian
pada klien P:
5. Meminimalkan gesekan dan Lanjutkan intervensi
tekanan pada saat
memposisikan klien
6. Mengubah posisi klien minimal
2 jam sekali
 EVALUASI

Diagnosa
Evaluasi TTD
Keperawatan
Resiko gangguan S:
perfusi jaringan - Keluarga mengatakan selalu mengajak bicara klien dan
serebral dapat memposisikan klien mandiri dan berkala
O:
- GCS 456
- K.U lemah
- Klien tampak merespon pembicaraan orang lain
- Klien tampak lebih nyaman dan tidak rewel
- Nadi :124 x/menit,
- RR :25x/menit
No Indikator Awal Target Akhir

1 TIK 4 5 5

2 Refleks saraf terganggu 4 5 4

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi non farmakologi

Kerusakan integritas S:
kulit - Keluarga mengatakan sudah menerapkan untuk
memakaikan bantal pada kepala dan leher klien serta
tidak memakaikan pakaian ketat pada klien
- Keluarga juga mengatakan akan memantau adanya
tanda-tanda kerusakan jaringan kulit.
O:
- Keluarga tampak memberikan bantal dibawah kepala
dan leher klien
- Keluarga tampak tidak memakaikan pakaian yang ketat
pada klien
- Keluarga tampak sering mengecek kondisi kulit kepala
klien
- Klien tampak merasa lebih nyaman dan tidak rewel
- Suhu : 36,5oC
 No Indikator Awal Target Akhir

1 Suhu kulit 5 5 5

2 Integritas kulit 4 5 4

3 Pertumbuhan 5 5 5
rambut ada kulit
4 Ketebalan 4 5 4

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi non farmakologi

Hambatan mobilitas S:
fisik - Keluarga mengatakan akan menerapkan latihan ROM
aktif dan ROM pasif untuk melatih klien agar kaki klien
dapat bergerak aktif dan klin dapat memiringkan
tubuhnya
O:
- Klien tampak hanya dapat memiringkan kepala ke
kanan dan kekiri tetapi tidak dapat memiringkan
tubuhnya
- Kedua kaki tampak tidak dapat bergerak aktif.
- Klien tampak menangis saat dilakukan latihan ROM
pasif
- Keluarga tampak berpartisipasi dalam memposisikan
klien dan latihan ROM pasif dan ROM aktif
No Indikator Awal Target Akhir

1 Gerakan otot 4 5 5

2 Gerakan sendi 4 5 5

3 Pergerakan aktif 4 5 4

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi non farmakologi