Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
La presente ficha tiene por finalidad recoger, de manera confidencial, información respecto a tu
procedencia, historia y preocupaciones o inquietudes que te generan preocupación hoy, a fin de
considerarlos en las sesiones de tutoría del presente año, por lo que te pedimos que respondas de manera
sincera cada uno de las partes de este documento. Muchas gracias desde ya.
I. DATOS PERSONALES
Apellidos: _____________________________________Nombres:_________________________
Fecha de nacimiento (día, mes, año):______________________________________Edad:________
Lugar de Nacimiento: _______________________________________DNI: __________________
Domicilio Familiar: _______________________________________________________________
Peso ____________ Talla: ________________ Grupo sanguíneo: ___________________________
Fecha del último chequeo o consulta médica: ____________________________________________
¿Padeces alguna enfermedad crónica (asma, diabetes, etc.)?
Sí ( ) Medicamento que usas para tratarla: ________________________________________
No ( )
¿Padeces algún tipo de alergia?
Sí ( ) Medicamento que usas para tratarla:_________________________________________
No ( )
¿Tienes algún tipo de dificultad en la visión (miopía, astigmatismo, hipermetropía, etc.)?
Sí ( ) ¿Cuál?________________________________________________________________
No ( )
¿Tienes alguna limitación física o discapacidad?
Sí ( ) ¿Cuál?_______________________________________________________________
No ( )
Teléfono: _______________________En caso de emergencia llamar a _______________________
- Estudios: ________________________________Trabajo:______________________________
- Estudios:________________________________Trabajo_______________________________
- Profesión:______________________________¿Dónde trabaja?__________________________
2.3. ¿Cuántos hermanos y hermanas tienes? ___________Lugar que ocupas entre ellos:___________
2.4. Procedencia de la familia:_______________________________________________________
2.7. ¿Cómo es tu relación con tus padres? ______Muy Buena ______Buena _________Regular
2.8. Dirección:
____________________________________________________________________
III.HISTORIA ESCOLAR
3.1. ¿En qué institución educativa estudiaste el año pasado?_________________________________
3.2. ¿Has repetido algún año? ________________________ ¿Cuál/es? _____________________
3.3. Si has repetido, explica el motivo por el que crees que ha sido:____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.4. ¿Asistes a clases particulares? SI____ NO____ ¿De qué?___________________________