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Ricard Meneu
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All content following this page was uploaded by Ricard Meneu on 03 June 2014.
Resumen Abstract
En este capítulo se describen los principales rasgos de la In this chapter, the main characteristics of pharmaceutical
distribución y dispensación farmacéutica. Se analizan la es- distribution and retail pharmacy are described. The author
tructura del sector, los agentes que operan en él –mayoris- analyses the structure of this sector, the agents operating in
tas, servicios de farmacia hospitalarios y oficinas de farma- it –wholesalers, hospital pharmacy services and chemists’- and
cia– y las escasas modificaciones operadas en los últimos the very few modifications introduced in it in the recent years,
tiempos, atendiendo especialmente a los incentivos presen- focusing on the incentives of its current structure and their con-
tes en el diseño actual y su congruencia con algunos objeti- sistency with health aims.
vos de salud. On the basis of this analysis, the author outlines some pos-
Con esa base se apuntan algunas vías por las que debe- sible ways to redefine the sector, which should focus on the
ría encauzarse la redefinición del sector, que deberían estar promotion of desirable health objectives rather than on the sur-
más atentas a promover el logro de los objetivos sanitarios vival of the inefficacies that hinder its evolution. The author
deseables que a la pervivencia de las múltiples ineficiencias pays special attention to the need to modify the inadequate
y gabelas que van jalonado su evolución. De manera espe- existing retribution system and to substitute it for a different
cial se señala la necesidad de modificar el inadecuado sis- one, which focuses on the professionalism of the service pro-
tema vigente que retribuye la dispensación, sustituyéndolo por vided, rather than on the profit margin or the sales.
otro que refleje los servicios profesionales prestados en lugar
del margen de beneficios o el volumen de sus ventas. Key words: Pharmaceutical distribution. Dispensing drugs-
Palabras clave: Distribución farmacéutica. Dispensación. Re- retail pharmacy. Regulation. Financing. Incentives. Health gains.
gulación. Financiación. Incentivos. Beneficios sanitarios.
casa traslación a los consumidores –bastante insensi- Además, lideran la elaboración de las guías farmaco-
bles al coste dado el ínfimo nivel medio de copago efec- terapéuticas de los centros, realizan actuaciones de far-
tivo– y los distintos actores pugnan ofreciendo des- macovigilancia, evalúan y compran medicamentos,
cuentos y ofertas tipo «3 por 1» a los intermediarios. preparan remedios complejos, organizan las monodo-
Cuando la competencia se desplaza de este modo, sus sis de los tratamientos de los pacientes ingresados y,
efectos no se trasladan al precio de venta al público, cada día más, llevan a cabo tareas de dispensación am-
beneficiando únicamente a los distribuidores o las far- bulatoria7. Esta última función ha ido incrementando su
macias, cuyas rentas se incrementan lógica, pero in- peso de manera espectacular en los últimos años. Los
justificadamente. datos agregados estimaban en 1994 que se distribuía
En un sector tan estancado como éste, la ilusión de por este canal un 12% de la medicación8, mientras que
cambio más relevante producida – o más bien amagada– para 2005 las estimaciones más conservadoras apun-
en los últimos años ha sido el anuncio por un labora- tan un 22%1.
torio, Pfizer, de su intención de integrar en sus actua- El volumen que representa la medicación ambula-
ciones la distribución directa de sus productos a las toria en el conjunto de la dispensación del hospital llega
OO.FF. La respuesta de las sociedades gremiales que a ser de dos tercios o tres cuartos9-10, es decir, a su-
ejercen de sindicato de los propietarios de farmacia ha perar en un factor de dos o tres la medicación que se
augurado males sin cuento derivados de tal medida: pe- presta bajo ingreso. Los crecientes costes de la medi-
ligro de que se desestabilice todo el sistema del me- cación que se dispensa por esta vía –con incrementos
dicamento, escepticismo ante las promesas de buen ser- cercanos al 15% anual– no bastan para explicar la pro-
vicio, temor a desabastecimientos futuros, etc. Debajo gresiva relevancia que la dispensación ambulatoria está
de una retórica grandilocuente, apocalíptica y a menudo adquiriendo en la actividad de los servicios de farma-
insultante para la inteligencia, subyace el razonable cia hospitalaria.
temor de que puede ser un primer paso para que, si Una posible explicación del fenómeno residiría en una
entran más laboratorios, éstos se hagan con la propiedad deliberada intención de desviar a través de este canal,
de las farmacias, acaparando cada vez más eslabones mediante el etiquetado como productos de «dispensa-
de la cadena del medicamento. Primero sería la distri- ción hospitalaria», aquellos que se pretende sustraer de
bución, luego las farmacias. En cualquier caso, cues- la distribución usual para evitar los sobrecostes que su-
ta afirmar que la transferencia de las funciones logís- ponen los márgenes de mayoristas y oficinas. De ser
ticas de distribución desde unas cooperativas de así, este pretendido aprovechamiento de la estructura
sanitarios familiarizadas con los mecanismos de la com- de los servicios de farmacia hospitalaria –que compran
petencia hacia la industria farmacéutica o a empresas directamente a los laboratorios y de los que se asume
de capital vaya a repercutir negativa o positivamente que su actividad dispensadora no incrementa los cos-
en la salud de los ciudadanos. Por más que pueda per- tes– supondría una innecesaria devaluación de sus apor-
judicar las cuentas de resultados de algunos de sus ope- taciones más específicamente sanitarias.
radores actuales. Con demasiada frecuencia se minusvalora la apor-
A la vista de la importancia de la actividad media- tación de los servicios de farmacia hospitalaria a la ca-
dora de la distribución mayorista, parece que merece dena del medicamento. Los profesionales de estas uni-
más atención que la aplicación de rebajas coyuntura- dades, que han de cursar una residencia que añade
les en sus márgenes. Sobre todo, se requieren incen- cuatro años de posgrado a su formación, reciben por sus
tivos que, estimulando mejoras de eficiencia, consigan servicios un salario fijo, al igual que la mayoría de los
que sus esfuerzos competitivos se trasladen a los com- trabajadores de la sanidad pública y a diferencia del resto
pradores finales. de los agentes que intervienen en la distribución y dis-
pensación, retribuidos con un porcentaje sobre su volu-
men de facturación. Y sin embargo parecería que man-
tener el indeseable statu quo de la retribución por margen
Los servicios de farmacia hospitalaria de las OO.FF. fuera más importante que consolidar los
logros de uno de los sectores más dinámicos de la ca-
Los servicios de farmacia hospitalaria europeos han dena del medicamento y la asistencia especializada.
desarrollado diferentes iniciativas que contribuyen a la
utilización segura, efectiva y económica de los medi-
camentos6, integrando funciones de preparación, com-
pra, almacenamiento, distribución y dispensación pro- Las oficinas de farmacia
pias de todos los demás actores de la cadena del
medicamento. Las funciones de los servicios de farmacia La regulación de las OO.FF. se ha mostrado muy
hospitalaria recorren una amplia gama de prestaciones, impermeable a los cambios operados en el sector en
entre las que la dispensación supone sólo una parte. las últimas décadas, por los que la mayoritaria pro-
ducción industrial de los medicamentos hace que su ca- adjudicatarios. Los inacabables litigios administrativos
lidad esté garantizada por sus fabricantes, con lo que y judiciales conviven con una negociación bastante libre
las principales habilidades farmacéuticas clásicas son de las OO.FF. abiertas, de tal magnitud que incluso exis-
obsoletas o marginales. Así, en las OO.FF. trabaja un ten varias empresas para su asesoría y gestión. La or-
número considerable de profesionales cuyo conoci- denación farmacéutica debe abandonar la gestión de
miento y capacitación son claramente infrautilizados. De los intereses de los propietarios de las OO.FF., para los
hecho, el número de farmacias –20.000– es muy similar que efectivamente trabaja la Administración, creándo-
al de médicos de familia empleados por el Sistema Na- les valor – barreras de entrada, mantenimiento de mer-
cional de Salud. Desde casi todos los puntos de vista cados territoriales, etc.–, y orientarse hacia el diseño
tal proporción resulta llamativa si se comparan las ac- de modelos compatibles con la adecuada utilización de
tividades relacionadas con la medicación asignadas a los medicamentos y el manejo eficiente de los recur-
los facultativos con las que se propugnan como posi- sos del conjunto de la sociedad.
bles o deseables para los farmacéuticos. Sin embar- Pero sobre todo es preciso redefinir el sistema de in-
go, la farmacia comunitaria puede desempeñar un im- centivos a la dispensación, más allá de puntuales reba-
portante papel sanitario en aspectos como la detección jas de márgenes o erráticas regulaciones sobre autori-
y evitación de interacciones o efectos adversos y, en zaciones de OO.FF., más atentas a los intereses de la oferta
general, favoreciendo el uso adecuado de los medica- que a los de sus usuarios. Aunque es frecuente oír que-
mentos2. Existen distintas experiencias de aprovecha- jas sobre la progresiva reducción de márgenes y la im-
miento de estos recursos, como la extensión de los tra- posición de escalas de deducciones, casi nunca se se-
tamientos directamente observados o algunos ensayos ñala que el importante y persistente aumento de los precios
de participación en programas de salud. –y de las cantidades dispensadas per capita– contribu-
Las OO.FF. son establecimientos privados sometidos ye sobradamente a mantener la rentabilidad de las far-
a una importante regulación estatal y autonómica para macias. Con todo, la discusión sobre el adecuado mar-
su apertura, traspaso y funcionamiento. Las farmacias gen que debe corresponder a las OO.FF. supone errar el
deben cumplir una serie de requisitos sobre superficie, sentido del debate. En un reciente texto, citado a menu-
acceso y dotación, y su autorización tiene el carácter de do de manera incompleta por la Organización Farmacéutica
«concesión» otorgada por la autoridad sanitaria, aten- Colegial, el Consejo de Ministros del Consejo de Europa
diendo a parámetros geográficos y demográficos. Las reconoció que el margen de beneficios o el volumen de
farmacias son un monopolio artificial, ya que se dispo- ventas no son adecuados para retribuir servicios profe-
ne de un conjunto de proveedores fácilmente sustitui- sionales, ni tampoco útiles para el control de costes12.
ble y de otros proveedores alternativos posibles11. La ya Los sistemas de pago son un medio eficaz para
señalada escasa relevancia de la competencia en pre- orientar a los agentes, en este caso las OO.FF., hacia
cios de venta a un público que no paga directamente los el papel que se les pretende asignar. Según el siste-
medicamentos, y un conjunto de incentivos desligado del ma empleado, los ingresos de la farmacia quedan en
valor sanitario aportado son algunas de las caracterís- mayor o menor medida vinculados a los precios de los
ticas más llamativas de un sistema de distribución cuya productos, sus cantidades o las actividades profesio-
compleja regulación raramente redunda en beneficios nales realizadas. En otro trabajo13 se han analizado de-
económicos o para la salud de sus usuarios. talladamente las características y los efectos de las po-
Así, las regulaciones autonómicas de Extremadu- sibles alternativas retributivas, esquematizadas en la
ra o Galicia alejan las OO.FF. de los centros sanitarios, tabla 1. Entre las diferentes opciones consideradas, las
a una distancia mínima de 250 metros de éstos. Sin más viables en nuestro medio pasan seguramente por
duda, se trata de una medida muy deseable para los el ensayo de sistemas de pago mixtos desligados del
farmacéuticos con peores activos de localización –más margen y progresivamente fundados en el pago de aque-
distantes de los centros de salud– pero que en abso- llas actividades que contribuyan a la salud de la po-
luto beneficia a los usuarios que han de recorrer ma- blación y que los financiadores deseen promover. Entre
yores trechos para garantizar la suficiencia de ingresos la pervivencia de los sistemas orientados al producto
de un número de oficinas excesivo, ya que requiere de –pago por margen prácticamente fijo, con independencia
esta tutela. Estos ejemplos apuntan que el secuestro del valor aportado por la dispensación– y la dificultad
de la regulación pública por los intereses privados no de implantar sistemas «orientados al paciente» –capi-
está asociado en exclusiva a ninguna opción política tación, pago por acto documentado–, parece más fac-
ni a ninguna localización geográfica. tible ensayar algún sistema mixto que facilite la reo-
Mediante su limitación y regulación, la Administra- rientación desde la mera dispensación hacia la
ción crea valor para las OO.FF. El importante esfuer- potenciación de las actividades profesionales más de-
zo dedicado a la concesión de licencias de apertura con seables por su contribución a la mejora de la salud. Este
criterios defendibles y bienintencionados, inmediata- sistema podría contemplar 3 elementos: 1) una tarifa
mente se transmuta en activos comercializables por sus fija por dispensación, 2) la devolución más o menos total
Se agradecen los comentarios a una versión previa del 5. De Vos CM. The 1996 pricing and reimbursement policy in
trabajo de Jaume Puig, Salvador Peiró, Antonio García Ruiz, the Netherlands. Pharmacoeconomics. 1996;10 Suppl 2:75-
Beatriz González, Vicente Ortún y Luis Palomo, y los de los 80.
asistentes a las presentaciones en el seminario sobre Ges- 6. Hudson S. Hospital pharmacies. En: Mossialos E, Mrazek M,
Walley T, editors. Regulating pharmaceuticals in Europe: stri-
tión del Medicamento (EVES) y las XXV Jornadas de Eco-
ving for efficiency, equity and quality. London: Open Univer-
nomía de la Salud (Barcelona). sity Press; 2004.
7. Tamés MJ, Echarri E. La farmacia de hospital en Europa. La
farmacia hospitalaria española en relación con la del resto
Bibliografía de Europa. SEP. Barcelona: Ediciones Mayo; 2002.
8. Memoria Farmaindustria; 1994.
1. Memoria Farmaindustria 2004. Disponible en: http://www.far- 9. Gil Navarro MV. Comunicación al 2.o Curso de Evaluación y
maindustria.es/Index_secundaria_publicaciones.htm Selección de Medicamentos. HH.UU. Virgen del Rocío. Se-
2. Taylor D, Mrazek M, Mossialos M. Regulating pharmaceuti- villa, 26-29 de abril de 2005.
cal distribution and retail pharmacy in Europe. En: Mossia- 10. Cots X. Comunicación a la Jornada sobre Economía y Ges-
los E, Mrazek M, Walley T, editors. Regulating pharmaceu- tión del Medicamento. IDEC, Barcelona, 2 de Junio de 2005.
ticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality. 11. Arruñada B. Gestión de la competencia en el sector públi-
London: Open University Press; 2004. co. Anuario de la Competencia 1999. Madrid: Marcial Pons;
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4. Tribunal de Defensa de la Competencia. Resolución Expe- mité de Ministros. Pharm Care Esp. 2001;3:216-22.
diente A 277/00, Compra Mínima COFAS. Disponible en: http:// 13. Meneu R. Alternativas a la distribución de medicamentos y
www.mineco.es/tdc/ su retribución. Gac Sanit. 2002;16:171-81.