ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

J
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MILITUS
DI RUANG ASOKA RSUD AMBARAWA

Nama Mahasiswa : Tim

NIM :-
Tempat Praktik : Ruang Asoka RSUD Ambarawa
Tanggal : 15 Oktober 2018

A. PENGKAJIAN
Tgl. Masuk : 14 Oktober 2018
Jam : 16.37 WIB
No. RM : 084352
Tgl. Pengakjian : 15 Oktober 2018
Pengkajian dilakukan pada Hari Senin, 15 Oktober 2018 di Ruang Asoka
RSUD Ambarawa secara autoanamnesa dan allloanamnesa

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : Tn.J Nama : Ny.S
Umur : 60 tahun Umur :55 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Perkerjaan : Buruh Perkerjaan : Buruh
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : Bugisan No. 98 Rt
Alamat : Bugisan No. 98 Rt 01/06 Lodoyong,
01/06 Lodoyong, Ambarawa
Ambarawa Hub. dg klien : Suami Klien

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan, merasakan telapak kaki kirinya terkadang terasa nyeri ‘cenut-cenut”

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit :
Pasien mengatakan, lukanya sudah sejak 10 hari yang lalu.

Proses terjadinya sakit :

Pasien mengatakan pada saat sedang berjalan-jalan siang hari di halaman rumah, tiba-tiba
telapak kaki tidak terasa, kemudian terpeleset dan jatuh di jalan aspal.

Upaya yang telah dilakukan :

Pasien mengatakan sebelumnya saat jatuh sudah dibawa ke Dr. Noor Said, setelah di cek
kadar gulanya tinggi, kemudian langsung dirujuk ke RSUD Ambarawa pada tanggal 14
Oktober 2018 Jam 16.37 WIB. Saat dilakukan pemeriksaan di IGD kadar gula pasien tinggi
(GDS 298), TD: 108/80 mmHg, S: 36,6oc, RR: 20x/mnt, N: 80x/mnt, terdapat luka ulkus
diabetik (anterior: sebagian sudah nekrotik hitam pada jari manis dan tengah kaki kiri dan

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

1
11
 posterior : tampak nekrotik dan abses). Pasien dilakukan perawatan luka dan mendapatkan
injeksi ketorolac 1 amp sebagai analgetik. Kemudian setelah selesai dilakukan perawatan
luka pasien dipindah ke ruang Asoka pada Jam 18:00 WIB.

Hasil pemeriksaan sementara/sekarang :

 Pasien mengatakan badannya panas, semenjak tadi pagi jam 10.00 WIB.
 Pasien tampak tidak nyaman dengan menekuk kaki kiri dan memegangi telapak kaki
kirinya
 Mata pasien tampak tenang & sedikit menahan nyeri.
 Pemeriksaan kaki diabetik (Luka). (*Pengkajian perkembangan luka terlampir).

Inspeksi keadaan luka, pada tanggal 15 Oktober 2018 telah dilakukan perawatan luka
dengan pencucian, pembersihan dan penggantian perban luka dengan karakteristik luka :
60% telah mengalami nekrotik (Luka Black), dan 40% abses (Luka Yellow).
Berdasarkan klasifikasi Kaki Diabetic menurut Wagner :
Luka yang terjadi pada pasien sudah termasuk ke dalam kriteria No. 4, yaitu gangren
terbatas pada ibu jari kaki dan tumit, oleh karena itu disebut juga Ulkus Iskemik yang
terbatas pada daerah tertentu.
 Pemeriksaan nyeri :

1 2 3 4 5 6 7
8 9 10
- P : Cedera jatuh & riwayat DM
- Q : Seperti di tekan
- R : Metakarpal sinistra
- S:4
- T : Hilang timbul
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit dahulu :
Pasien mengatakan sudah mengalami penyakit DM sejak 11 tahun yang lalu.

Perlukaan :
Pasien mengatakan ada bekas luka dahulu di kaki kanannya karena tersiram air panas, juga di
jempol kaki kirinya bekas terkena paku tetapi sekarang sudah sembuh.

Di rawat di RS :
Pasien mengatakan ini adalah yang ketiga kalinya masuk RS, yang sebelumnya pernah
dirawat di RS yang sama dengan Stroke pada sekitar Bulan Januari 2014, kemudian yang

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

222
 kedua karena sakit mual dan muntah pada April 2017, dan yang terakhir sekarang karena
penyakit gula yang tinggi.

Alergi obat/makanan :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanan apapun.

RIWAYAT KELUARGA
 Hipertensi  Penyakit pembuluh darah
 Diabetes Militus √  Penyakit Darah
 TBC Katarak √
Pasien mangatakan keluarganya ada riwayat menderita diabetes, 6 dari 9 orang saudara
kandungnya menderita DM dan 1 orang meninggal tetapi bukan karena penyakit DM. Pasien
juga pernah ada riwayat katarak di mata kanannya, tetapi sudah dioperasi, namun sekarang
masih ada gumpalan kecil di kornea matanya.

GENOGRAM

Tn. S (60 tahun)

Keterangan :
: Laki-laki : Tinggal serumah : Hub. Keturunan
; Perempuan : Meninggal dunia : Riwayat DM
: Pasien : Hub. pernikahan

Penjelasan : Pasien adalah anak ke empat dari sembilan bersaudara. Dari sembilan saudara
yang memiliki penyakit DM enam orang termasuk pasien, satu meninggal dan dua orang
lainnya tidak menderita DM. Istri pasien adalah anak ke dua dari tiga bersaudara. Pasien
memiliki tiga orang anak dan dua orang cucu. Pasien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan
anak ke duanya bersama kedua cucunya.

Riwayat kesehatan lingkungan :

Pasien mengatakan, di lingkungan tempat tinggal kami cukup baik dan tidak ada penyakit
sedang mewabah

PEMERIKSAAN FISIK
PENAMPAKAN UMUM

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

333
 Keadaan umum Sedang, Lemah
Kesadaran Compos Mentis
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15
TD : 109/80 mmHg Suhu: 36,6 °C RR : 20 x/ menit Nadi : 80 x/ menit
Status Gizi BB : 72 Kg TB : 176 cm IMT : 24,27
BBI : 68,4 Kg
Skala Nyeri 4 (ringan) dari skala 1 s/d 10
Pemeriksaan nyeri : (P : Cedera jatuh & proses penyakit, Q : Seperti di
tekan, R : Metakarpal sinistra, S : 4, T : Hilang timbul)
REVIEW OF SYSTEM
Sistem Pernafasan
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernafasan sebelumnnya pada keluarga dan
anak-anaknya seperti asma, TBC, bronkitis atau pneumonia.
Gejala : Tidak ada dypsnea, tidak batuk, sputum atau penggunaan alat bantu pernafasan dan
tidak merokok.
Objektif :
a. Inspeksi :kelainan os vertebrae (-), warna kulit sawo matang (+), sianosis (-), Luka post
opp (-), terpasang WSD (-), Clubbing finger (-), Dada cembung (-), cekung (-), simetris
(+), pergerakan dada simetris (+), teratur (+), frekuensi nafas 20x/menit, reguler (+),
retraksi dada (-).
b. Palpasi : taktik fremitus normal (+), nyeri tekan (-), massa abnormal (-), ekspansi dada
simetris (+)
c. Perkusi : Suara perkusi sonor (+)
d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+), friction rub (-)
Sistem Kardiovaskuler
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada dadanya
Pasien mengatakan tidak ada riwayat pemakaian obat jantung.

Objektif :
a. Inspeksi : Sklera putih (+), ikterik (-), konjungntiva anemis (-), terlihat ictus cordis di ICS 5
mid clavicula sinistra (+), pulsasi katub terlihat (-)
b. Palpasi : Heart rate 80x/menit, teratur (+), kuat (+), arteri karotis teraba lemah (+), ictus
cordis teraba thrill (-), Edema ekstremitas (-), kulit teraba hangat (+), CRT : < 2sec
c. Perkusi : Perkusi jantung redup (+), batas jantung normal (+).
d. Auskultasi : Bunyi jantung I, II : Lub-dub (+), gallop (-), murmur (-).
Sistem Gastrointestinal
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan apapun
Pasien mengatakan pada awal kecelakaan jatuh di aspal tidak ada perdarahan
Objektif
a. Kondisi mulut : Gigi lengkap, mukosa kering (+), lidah kemerahan bersih.
b. Antropometry : BB/TB-IMT : 72Kg/176cm, IMT : 24,27 (resiko obesitas), LILA : 30 cm,
BBI : 68,4 Kg
c. Biochemical : Hb : 10,6 g/dL (Low), Albumin 3,18 g/dL (Low), Protein (-), HbA1C >15%
d. Clinical Appearance : Pasien gemuk ideal
e. Diit (Gangguan / kebiasaan pola makan) : mual (-), muntah (-)

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

444
 f. Inspeksi : warna abdomen sawo matang (+), distensi abdomen (-),
g. Auskultasi : Bising usus 15x/menit, normal (+)
h. Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), massa (-), asites (-), udema (-), CRT < 2 detik (+),
i. Perkusi : Suara timpani (+)
j. Hemoroid (-)
Sistem Perkemihan
Subjektif :
Pasien mengatakan lebih sering kencing 5-6x/hari (+ 150cc/BAK atau Total + 900ccc/hari)
Objektif :
Warna kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah atau nyeri saat kencing.
Sistem Persyarafan
Subjektif :
Pasien mengatakan, “telapak kaki kiri dari lutut lukanya terkadang terasa nyeri ‘cenut-cenut”
Objektif :
Pemeriksaan nyeri : (P : Cedera jatuh & proses penyakit, Q : Seperti ditekan, R : Metakarpal
sinistra, S : 4, T : Hilang timbul)

Sistem Immune
Subjektif :
Pasien mengatakan dirinya dahulu sudah diimunisasi lengkap seperti BCG, DPT, dan Polio.
Selebihnya imunisasi yang tidak dapat.
Sistem Muskuloskeletal
Subjektif : Kekuatan otot
Pasien mengatakan tidak ada riwayat
cedera kecelakaan sebelumnya seperti 5 5
fraktur / dislokasi.
Objektif : 54
Postur tubuh sedikit membungkuk (+),
rentang gerak baik (+), bengkak (-), Keterangan :
deformitas (-), spasme otot (-), kelainan 0 : paralasis
fungsi (-) 1 : tidak ada gerakan
Ada bekas luka bakar pada ekstrimitas 2 : gerakan otot penuh menantang gravitasi
kanan bawah di telapak kaki, tidak ada 3 : gerakan otot normal menantang gravitasi
fraktur tulang pada ektrimitas warna kulit 4 : gerakan normal menantang gravitasi dengan
sawo matang. sedikit tahanan
5 : gerakan normal penuh dengan tahanan penuh
Palpasi :
Akral hangat, denyut nadi perifer kuat, tidak ada nyeri tekan pada kedua tangan, tidak ada
edema.
Sistem Endoktrin
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat trauma kepala.
Pasien mengatakan bila ingin ke toilet untuk kencing bisa dengan sendiri atau dibantu istri.
Objektif :
Peningkatan suhu tubuh (+), luka sulit sembuh (+), tremor (-), berjerawat banyak (-), Moon
face (-)

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

555
 Sistem Integumen
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak pernah ada gangguan atau penyakit kulit
Objektif :
 Tampak luka ulkus diabetik (anterior) : sebagian sudah nekrotik hitam pada jari manis dan
tengah kaki kiri, posterior : tampak nektorik dan abses.
 Karakteristik luka : 60% telah mengalami nekrotik (Luka Black), dan 40% abses (Luka
Yellow).
 Klasifikasi Luka: kriteria No. 4, yaitu gangren terbatas pada ibu jari kaki dan tumit, oleh
karena itu disebut juga Ulkus Iskemik yang terbatas pada daerah tertentu.
 Luas luka : 20cm (p: 5cm, l: 4cm) kedalaman luka: 0,4cm
 Mukosa bibir kering
 Diaforeis (-), ekimosis (-), luka bakar (-)
Sistem Sensori (Persepsi Sensori-Pengetahuan & Pola Keyakinan)
Subjektif :
 Keluarga pasien mengatakan belum mengetahui banyak tentang cara mengobati diabetes,
hanya mengetahui bahwa diabetes adalah penyakit kronis yang sulit disembuhkan.
 Istri pasien mengatakan selama sakit pasien jarang sekali sholat 5 waktu dirumah ataupun
di masjid, selain malas karena sudah tua juga karena sakit kakinya tidak bisa jalan jauh ke
masjid, hanya terkadang meminta doa kesembuhan dari keluarga dan teman-temannya.
Objektif :
 Pasien tampak kurang semangat dan memalingkan pandangan bila diajak berdiskusi
tentang ibadah, berdoa dan diajarkan tayamum saat sakit.
Sistem Hematologi
Subjektif :
Pasien mengatakan adik dan kakanya sejumlah 5 orang memiliki penyakit diabetess yang sama
dengan kandungan gula yang tinggi.
Objektif :
 Golongan darah : O
 Tanda infeksi (+)
 Pendarahan : epitaksis (-), petekie (-), purpura (-), pendarahan gusi (-), ekimosis (-),
menorhagi (-) dan hematrosis (-)

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

666
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Waktu
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Tgl dan Jam
15 Oktober
Hasil Nilai Normal Satuan
2018
09.46 WIB HEMATOLOGI
Darah Rutin :
Hemoglobin 10,6L 12,5 – 15,5 g/dl
Leukosit 17,4 H 4-10 ribu
Eritrosit 3,97 3,8 – 5,4 juta
Hematokrit 31,9 L 35 - 47 %
Trombosit 246 150 - 400 Ribu
MCV 80,4 L 82 - 90 Mikro m3
MCH 26,7 >=27 pg
MCHC 33,2 32 - 36 g/dl
RDW 14,0 10 - 15 %
MPV 8,1 10 - 18 Mikro m3
Limfosit 2,3 7 – 11 10^3/m3
Monosil 0,1 1,0 – 4,5 10^3/m3
Eosinofil 0,1 0,2 – 1,0 10^3/m3
Basofil 0,1 2-4 10^3/m3
Neutrofil 14,8H 1,8 – 7,5 10^3/m3
Limfosit % 13,0 L 25-40 %
Monosit % 0,8 L 2-8 %
Eosinofil % 0,6 L 2-4 %
Basofil % 0,5 0-1 Detik
Neutrofil % 85,1 H 50-70 Detik
PCT 0,200 0,2-0,5 Detik
PDW 12,3 10-18 %

KIMIA KLINIK
Glukosa Puasa 369 H 82-115 mg/dL
Glukosa 2 Jam PP 154 H <120 mg/dL
SGOT 8 0-35 U/L
SGPT 8 0-35 IU/L
Ureum 33,6 10-50 mg/dL
Kreatini 0,66 0,45-0,75 mg/dL
Albumin 3,18 L 3,4-4,8 g/dL
Asam Urat 4,82 2-7 mg/dL
Kolesterol 158 < 200 Dianjurkan mg/dL
200-239 Risiko sedang
> 240 Risiko tinggi
HDL Kolesterol 61 37-92 mg/dL
LDL Kolesterol 75 < 150 mg/dL
Trigliserida 108 70 – 140 mg/dL

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

7 77
 SEROLOGI
HbA1C >15% - %

15 Oktober
2018 KIMIA KLINIK
06.59 WIB Gula Darah Sewaktu 336 H 70 - 100 mg/dL

2. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan EKG :
Interpretasi :
Laju/frekuensi : 98x/menit
Ritme : Regular (irama konsisten R-R/P-P)
Irama : Irama Junctional (Gelombang P Absent pada sebagian
besar sadapan
lead (Lead I, V1 s/d V6)
Zona transisi : Abnormal (Pada V3 dan V4 gelombang R keduanya positif
(+))
Aksis : Normal (Lead I dan aVf keduanya positif (+))

3. Terapi Medikasi
Tanggal & Waktu
No Nama Obat Dosis Indikasi 15-10-18 16-10-118 17-10-18
P S M P S M P S M
10 16 22 10 16 22 8 16 22
1 Injeksi :
1. Ceftriaxone 2x 1 gr Antibiotik √ √ √ √ √ √
2. Mecobalamin 1x 500 mg Analgesik √
3. Ranitidin 2x 50 mg Antihistamin √ √
4. Novorapid 3x 20 IU Insulin √ √ √ √ √ √
5. Lantus 1x 16 IU Insulin √ √
6. Metronidazole 3x 500 mg Antibiotik √ √ √ √ √ √
Oral :
Metformin 2x200 mg Hipoglikemi √ √ √ √

2 Elektrolit :
7. Infus Nacl 500 500 ml 20 Isotonik
√ √ √ √ √ √ √ √ √
ml 20 tpm tpm

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

8
88
 1. Tanda-Tanda Vital Per 3 hari

Tanggal & Waktu Pemeriksaan

No Jenis Pemeriksaan 15-10-2018 16-10-2018 17-10-2018
P S M P S M P S M
1 Tekanan darah 108/ 111/ 115/ 110/ 114/ 120/ 110/ 109/ 110/
(mmHg) 90 94 80 78 77 88 71 82 80
2 Suhu (C) 38,6 38 37,9 36,2 37 36,3 36,6 36,6 37
3 Nadi (Menit) 80 79 78 64 80 81 64 74 88
4 Pernafasan (menit) 20 20 20 18 20 22 20 18 20

B. ANALISA DATA

WAKTU SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM

Senin, Ds : Agen cedera Nyeri Akut
15  Pasien mengatakan, merasakan telapak kaki biologis : proses
Oktober kirinya terkadang terasa nyeri ‘cenut-cenut” penyakit
2018 Do :
 Pasien tampak tidak nyaman dengan menekuk
kaki kiri dan memegangi telapak kaki kirinya
 Mata pasien tampak tenang & sedikit menahan
nyeri.
- P : Cedera jatuh & riwayat DM
- Q : Seperti di tekan
- R : Metakarpal sinistra
- S:4
- T : Hilang timbul

Ds : Proses infeksi Hipertermia

 Pasien mengatakan badannya demam panas,
semenjak tadi pagi jam 10.00 WIB.
Do :
 TD : 106/95 mmHg, N : 106x/m, RR : 20x/m, S
: 38,6oC
Ds: Kerusakan Kerusakan
 Pasien mengatakan, lukanya sudah sejak 10 hari jaringan integritas
yang lalu. (nekrosis luka jaringan
 Pasien mangatakan keluarganya ada riwayat gangren)
menderita diabetes, 6 dari 9 orang saudara
kandungnya menderita DM dan 1 orang
meninggal tetapi bukan karena penyakit DM.
Do:
 Leukosit : 17,4 H
 Glukosa Puasa : 369 H

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

9
99
  Glukosa 2 Jam PP : 154 H
 Hasil pemeriksaan luka
 Inspeksi keadaan luka, pada tanggal 29
oktober 2015 telah dilakukan perawatan
luka dengan pencucian, pembersihan dan
penggantian perban luka dengan
karakteristik luka : 60% telah mengalami
nekrotik (Luka Black) dan 40% (Luka
Yellow).
 Luka yang terjadi pada pasien sudah
termasuk ke dalam kriteria No. 4, yaitu
gangren terbatas pada ibu jari kaki dan
tumit, oleh karena itu disebut juga Ulkus
Iskemik yang terbatas pada daerah tertentu.
Senin, Ds : Malas,nyeri kaki Distres
15  Istri pasien mengatakan selama sakit pasien dan proses spiritual
Oktober jarang sekali sholat 5 waktu dirumah ataupun di penyakit
2018 masjid, selain malas karena sudah tua juga
karena sakit kakinya tidak bisa jalan jauh ke
masjid, hanya terkadang meminta doa
kesembuhan dari keluarga dan teman-temannya.
Do :
 Pasien tampak kurang semangat dan
memalingkan pandangan bila diajak berdiskusi
tentang ibadah, berdoa dan diajarkan tayamum
saat sakit.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologs proses penyakit
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengankerusakan jaringan
(nekrosis luka gangren)
4. Distres spiritual berhubungan dengan malas,nyeri kaki dan proses penyakit

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

10
10
10
D. INTERVENSI

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

11
11
11
 Waktu No Tujuan Keperawatan
Rencana Tindakan (NIC) Ttd
Hr/tgl Jam Dx (NOC)
Senin, 07.0 1 Setelah dilakukan tindakan Thermoregulation : Tim
15 Okt 0 keperawatan selama 1 x24 1. Monitor TTV (TD,N,
2018 WIB jam, pasien dengan Suhu,RR)
hipertermia diharapkan dapat 2. Monitor intake dan output
teratasi dengan criteria hasil : cairan.
Temperature Regulation : 3. Anjurkan klien untuk
 Suhu dalam rentang menggunakan selimut tipis.
normal (36-37,5) 4. Anjurkan klien untuk banyak
 Nadi dan RR dalam minum
rentang normal (Nadi 60- 5. Tingkatkan sirkulasi udara
100x/m, RR:16-24X/m) 6. Berikan kompres hangat pada
 Tidak adapusing dan lipatan tubuh dan kening
mual 7. Kolaborasi dengan dokter/lab
dalam pemberian antipiterik
Infection Severity : dan pemeriksaan penunjang
 Tidak ada demam
 Tidak ada instabilitas Infection Protection :
temperatur 8. Observasi kondisi abses
 Tidak malaise 9. Ajarkan pasien dan keluarga
terhadap tanda gejala infeksi
10. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotik
Senin, 07.03 2 Setelah dilakukan tindakan Pain Menagement : Tim
15 Okt WIB keperawatan selama 1 x24 1. Kaji lokasi, karakteristik dan
2018 jam, pasien dengannyeri akut kualitas nyeri
diharapkan dapat teratasi 2. Observasi tanda non verbal
dengan kriteria hasil : terhadap ketidaknyaman
Pain Level : 3. Bantu keluarga memberikan
 Melaporkan nyeri support
berkurang dari skala 4 4. Kolaborasi dengan dokter
menjadi 2 dalam pemberian obat
 Ekspresi wajah rilek tidak analgetik
gelisah 5. Kontrol faktor lingkungan
 Tidak ada kehilangan terhadap ketidaknyaman
selera makan 6. Berikan informasi tentang
 Posisi proteksi terhadap penyebab dan antisipasi nyeri
nyeri tidak ada 7. Ajarkan penggunaan tahnik
non farmakologi
(relaksasi/distraksi)
8. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
analgetik / OAINS

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

12
12
12
Senin, 07.06 3 Setelah dilakukan tindakan
15 Okt WIB keperawatan selama 3x24
2018 jam pasien dengan kerusakan 1. Observasi luka : dimensi,
integritas jaringan diharapkan
dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
 Tissue integrity : skin and
mucouse
 Wound healing : primary
and secondary intention
1. Perfusi jaringan normal
2. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
3. Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
4. Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
5. Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
Senin, 07.10 4 Setelah dilakukan tindakan
15 Okt WIB keperawatan selama 3x24jam 1. Gunakan komunikasi
2018 distress spiritual teratasi
dengan kriteria hasil :
 Ketidakefektifan koping
 Distress spiritual
1. Mampu meningkatkan
kesehatan spiritual
2. Pasien dan keluarga mau
mengambil keputusan
berdasarkan pendekatan
keagamaan
3. Pasien menunjukkan
menerima keadaan
ketidaknyamanannya
4. Mampu berinterksi
dengan orang lain untuk
bertukar pikiran, perasaan
dan kepercayaan
Nursing Care Plan :Diabetic Melitus
Institute of Heatlh Science and Karya Husada
Wound healing : primary and Tim
secondary intention
kedalaman luka, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi
lokal
2. Monitor luka
3. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
4. Monitor suhu tubuh pasien
5. Lakukan teknik perawatan
luka
6. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
7. Anjurkan untuk menggunakan
pakaian longgar
Spiritual support: Tim
terapeutik untuk membangun
kepercayaan dan kepedulian
empatik
2. Berikan tausiyah/siraman
rohani pasien dan keluarga
3. Ajarkan metode relaksasi
meditasi dan pendekatan
spiritual
4. Dorong pasien untuk
berperilaku terbuka (asertif)
terhadap segala permasalahan
yang dirasakannya
5. Ajarkan pasien bertayamum
6. Ajarkan pasien untuk sholat di
atas tempat tidur
7. Ajarkan pasien doa untuk
orang sakit
8. Monitor dan mengevaluasi
kesejahteraan rohani
9. Dorong individu untuk
meninjau kehidupan masa lalu
dan fokus pada kehidupan
masa depan untuk
memberikan kekuatan
spiritual dan dukungan
13
13
13
 10. Perlakukan individu dengan
bermartabat dan hormat

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

14
14
14
Nursing Care Plan :Diabetic Melitus
Institute of Heatlh Science and Karya Husada

15
15
15
 D.PELAKSANAAN TINDAKAN

Waktu No.
Implementasi Respon Ttd
Hr/tgl Jam dx
Senin, 08.00 1 1. Mengobservasi TTV Ds : Lina
15 Okt WIB (suhu)  Klien mengatakan
2018 badannya masih panas
Do :
 S : 38,6 oC
 TD :108/90 mmHg
 N : 80 x/mnt
 RR : 20 x/mnt

2. Memonitor intake cairan Ds :

-
Do :
 Klien tampak pucat, akral
hangat
 Klien terpasang infus
dengan tetesan 20
tetes/menit

3. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian Ds :
antipiterik (paracetamol);
 klien mengatakan bersedia
Isotonik (Infus Nacl 500 ml
20 tpm) diberikan obat lewat IV
Do :
 Antipiretik (paracetamol) 1
x 500 mg masuk peroral
(tablet)

2 1. Mengkaji lokasi, Ds : Lina

karakteristik dan kualitas  Klien mengatakan masih
nyeri merasa nyeri (cenat-cenut)
dan nyeri seperti ditekan
pada area sekitar luka
dikaki kirinya. Nyeri hilang
timbul dan lebih sering
pada malam hari. Skala
nyeri 4
Do :
 Ekspresi wajah tampak
mehanan sakit

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

16
16
16
 2. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat analgetik
(Mecobalamin);
Antihistamin (Ranitidin)
3 Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotik
(Ceftriaxone, Metronidazole);
Hipoglikemi (Metformin)
08.20 3 1. Mengobservasi luka :
WIB dimensi, kedalaman
luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal
2. Melakukan teknik
perawatan luka
3. Memberikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
Nursing Care Plan :Diabetic Melitus
Institute of Heatlh Science and Karya Husada
Ds :
 Pasien mengatakan tangan
agak sakit ketika obat
dimasukkan melalui IV
Do :
 Analgetik (Mecobalamin
500 mg) masuk perIV
 Antihistamin (Ranitidin 50
mg) masuk perIV
Ds : Lina
-
Do :
 Antibiotik (ceftriaxone 1 gr
dan metronidazole 500 mg)
masuk perIV
 Metformin 500 mg masuk
peroral
Ds: Ashom
-
Do:
 Inspeksi keadaan luka dan
perawatan luka dengan
karakteristik luka : 50%
telah mengalami nekrotik
(Luka Black), 40% abses
(Luka Yellow) dan sisanya
10% bergranulasi (Red).
 Luka yang terjadi pada
pasien sudah termasuk ke
dalam kriteria No. 4, yaitu
gangren terbatas pada ibu
jari kaki dan tumit.
Ds :
 Pasien mengatakan
nyaman dngan posisi yang
diberikan perawat
17 17
17
 Do :
 Posisi kaki lurus dan bebas
dari tekanan

4. Memonitor aktivitas dan Ds :

mobilisasi pasien  Klien mengatakan jika ke
kamar mandi kadang perlu
bantuan dari keluarga.
Do :
 KU lemah
 Kaki kiri terbalut perban
 Aktivitas dibantu keluarga

5. Menganjurkan klien Ds :
untuk banyak minum  Klien mengatakan minum
air putih aqua besar 3x/hari
+ 1500cc/minum (Total : +
4500cc/ hari).
Do :
 KU lemah
 Mukosa bibir kering

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

18
18
18
Senin, 10.00 4 1. Mengajarkan metode Ds: Ashom
15 Okt WIB relaksasi meditasi  Klien mengatakan hanya
2018 (mengajarkan pasien doa dapat berdoa saja kepada
untuk orang sakit) Tuhan, untuk solat 5 waktu
dengan pendekatan klien belum bisa
spiritual dan menjalankan
mengevaluasi
kesejahteraan rohani Do:
 Klien tampak mengikuti
apa yang sudah diajarkan
perawat

12.00 1 1. Memonitor TTV (TD,N, Ds: Ashom

WIB Suhu,RR)  Klien mengatakan masih
panas
Do:
 TD: 108/90 mmHg,
 HR: 80 x/mnt,
 RR: 20 x/mnt,
 T: 38,6oC

2. Memberikan kompres Ds :
hangat pada lipatan  Klien mengatakan akan
tubuh (lipat aksila, paha melakukan kompres pada
dan leher) leher dengan air hangat
Do :
 Klien mengerti dengan apa
yang dianjurkan perawat
3. Menganjurkan klien Ds :
untuk banyak minum
 Klien mengatakan akan
banyak mengkonsumsi air
putih

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

19 19
19
 Do :
 KU lemah
 Mukosa bibir kering

4. Mengajarkan pasien dan Ds :

kaluarga terhadap tanda  Klien mengatakan sekarang
gejala infeksi mengetahui bahwa panas
yang dialaminya saat ini
merupakan salah satu tanda
dari adanya infeksi pada
lukanya
Do :
 Akral hangat dan
kemerahan

2 1. Mengajarkan teknik Ds: Lina

relaksasi nafas dalam  Klien mengatakan nyeri
untuk mengurangi nyeri terasa sedikit berkurang
dan teralihkan dengan
melakukan teknik nafas
dalam
Do:
 Klien cukup tenang
 Klien memperagakan
teknik relaksasi nafas
dalam (Mengambil nafas
panjang melalui hidung dan
menghembuskan pelan-
pelan melalui mulut) yang
diajarkan untuk
mengurangi nyeri
3 Memonitor aktivitas dan Ds : Lina
mobilisasi pasien Klien mengatakan jika ske
kamar mandi dan berpindah
dari tempat tidur, masih
memerlukan bantuan keluarga

Do:
-
Senin, 16.00 3 Berkolaborasi dengan dokter Ds: Putri
15 Okt WIB dalam pemberian antibiotik -
2018 (Metronidazole); Do:
 Antibiotik (metronidazole
500 mg) masuk perIV

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

20
20
20
 17.20 1 Memonitor TTV (TD,N, Ds: Putri
WIB Suhu,RR) -
Do:
 TD: 111/94 mmHg, HR: 79
x/mnt, RR: 20 x/mnt, T:
38oC

Senin, 17.20 2 Mengobservasi tanda non Ds: Putri

15 Okt WIB verbal terhadap  Klien mengatakan nyeri
2018 ketidaknyaman sudah berkurang
Do:
 Klien tampak tenang dan
tidak menahan sakit
18.10 4 1. Memberikan Ds: Putri
WIB tausiyah/siraman rohani Klien mengatakan bahwa ia
pasien dan keluarga, akan mencoba mempraktekan
mengajarkan pasien secara mandiri apa yang telah
bertayamum dan diajarkan oleh perawat
mengajarkan pasien Do:
untuk sholat di atas Klien mencoba mengikuti apa
tempat tidur yang sudah diajarkan oleh
perawat
20.00 1 1. Memonitor suhu tubuh Do: Tri
WIB Klien mengatakan bahwa
badannya masih terasa panas

Do:
 T: 38,2oC

2. Berkolaborasi dengan Ds :
dokter dalam pemberian  Klien mengatakan bahwa
antipiterik (paracetamol) badannya masih terasa
panas
Do :
 Diberikan Antipiretik
(paracetamol 500 mg)
masuk perOral
2 1. Berkolaborasi dengan Ds: Tri
dokter dalam pemberian -
obat Antihistamin Do:

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

21
21
21
 (Ranitidin)  Diberikan Atihistamin
(ranitidin 50 mg) masuk per
IV
2. Mengobservasi tanda Ds :
non verbal terhadap -
ketidaknyaman Do :
 Klien tidak tampak
menahan nyeri
3 Berkolaborasi dengan dokter Ds: Tri
dalam pemberian antibiotik -
(Ceftriaxone); Hipoglikemi Do:
(Metformin)  Antibiotik (ceftriaxone 1 gr
dan metronidazole 500 mg)
masuk perIV
 Metformin 500 mg masuk
peroral
24.00 3 Berkolaborasi dengan dokter Ds: Tri
WIB dalam pemberian antibiotik -
(Metronidazole); Insulin Do:
(Novorapid)  Antibiotik (metronidazole
500 mg) masuk perIV
 Insulin novorapid 20 IU
masuk perIM
Selasa, 05.30 1 Memonitor TTV (TD,N, Ds : Ashom
16 Okt WIB Suhu,RR) -
2018 Do :
 TD: 115/80 mmHg, HR: 78
kali/mnt, RR: 20 kali/mnt,
T: 37,8 oC
Selasa, 08.00 1 1. Memonitor intake cairan Ds: Bagas
16 Okt WIB  Klien mengatakan minum
2018 air putih aqua besar 3x/hari
+ 1500cc/minum (Total : +
4500cc/ hari). Dan klien
juga minum jus dari rumah
sakit dan selalu dihabiskan.
Do:
 Klien terpasang infus
dengan tetesan 20
tetes/menit

2. Berkolaborasi dengan Ds :
dokter dalam pemberian -
antipiterik (paracetamol); Do:
Isotonik (Infus Nacl 500 ml  Antipiretik (paracetamol) 1
20 tpm) x

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

22
22
22
 500 mg masuk peroral
(tablet)


08.00 2 Berkolaborasi dengan dokter Ds: Bagas

WIB dalam pemberian obat
analgetik (Mecobalamin);
Antihistamin (Ranitidin)
3 Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotik
(Ceftriaxone, Metronidazole);
Hipoglikemi (Metformin)
08.30 3 1. Mengobservasi luka :
WIB dimensi, kedalaman
luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal
2. Melakukan teknik
perawatan luka
-
Do:
 Analgetik (mecobalamin 50
mg) masuk perIV
 Antihistamin (Ranitidin 50
mg) masuk perIV
Ds: Bagas
-
Do:
 Antibiotik (ceftriaxone 1 gr
dan metronidazole 500 mg)
masuk perIV
 Metformin 500 mg masuk
peroral
Ds: Bagas
-
Do :
 Inspeksi keadaan luka dan
perawatan luka dengan
karakteristik luka : 45%
telah mengalami nekrotik
(Luka Black), 40% abses
(Luka Yellow) dan sisanya
15% bergranulasi (Red)
 Luka yang terjadi pada
pasien sudah termasuk ke
dalam kriteria No. 4, yaitu
gangren terbatas pada ibu
jari kaki dan tumit.

3. Memonitor aktivitas dan Ds :

mobilisasi pasien  Klien mengatakan jika ke
kamar mandi kadang perlu

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

23
23
23
 bantuan dari keluarga.
Do :
 Aktivitas dibantu perawat
dan keluarga

4. Menganjurkan klien Ds :
untuk banyak minum  Klien mengatakan minum
air putih aqua besar 3x/hari
+ 1500cc/minum (Total : +
4500cc/ hari).
Do :
 KU lemah
 Mukosa bibir kering
Selasa, 12.00 1 1. Memonitor TTV (TD,N, Ds: Mahfud
16 Okt WIB Suhu,RR) -
2018 Do :
 TD: 110/78 mmHg, RR: 18
kali/menit, HR: 64
o
kali/menit, T: 36,2 C

2. Menganjurkan klien Ds :
untuk banyak minum  Klien mengatakan sudah
banyak minum air putih
sejak pagi hari ini sekitar
1/4 botol aqua besar dari
(500ml)
Do :
 KU lemah
 Mukosa bibir kering

3. Mengajarkan pasien dan Ds :

keluarga terhadap tanda  Klien mengatakan bahwa
gejala infeksi salah satu tanda infeksi
adalah badannya panas,
bengkak, panas dan warna
kemerahan pada area luka
Do :
 Klien dankeluarga tampak
kooperatif

2 1. Mengobservasi tanda Ds : Mahfud

non verbal terhadap  Klien mengatakan nyeri
ketidaknyaman dan sudah berkurang dari
mengontrol faktor sebelumnya
lingkungan terhadap  Klien mengatakan bahwa ia
ketidaknyaman kurang nyaman karena
suhu ruangan yang panas,

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

24 24
24
 yang kadang menyebabkan
rasa gatal pada lokasi di
sekitar balutan luka.

Do:
 Meningkatkan suhu yang
dingin di ruangan
(meningkatkan volume
kipas angin), membantu
klien menggunakan pakaian
yang tipis.
3 Memonitor aktivitas dan Ds : Mahfud
mobilisasi pasien  Klien mengatakan jika ke
kamar mandi dan
berpindah dari tempat tidur,
masih memerlukan bantuan
keluarga

Do:
-
15.00 4 1. Menggunakan Ds: Mahfud
WIB komunikasi terapeutik  Klien mengatakan hanya
untuk membangun dapat berdoa dan sudah
kepercayaan dan beberapa kali mencoba
kepedulian empati untuk menjalankan solat.
2. Mendorong pasien untuk
berperilaku terbuka Do:
(asertif) terhadap segala  Klien tampak lebih antusias
permasalahan yang mencoba dari sebelumnya.
dirasakannya
3. Menganjurkan pasien
untuk
4. sholat di atas tempat
tidur
5. Memonitor dan
mengevaluasi
kesejahteraan rohani
6. Memperlakukan individu
dengan bermartabat dan
hormat
Selasa, 16.00 3 Kolaborasi dengan dokter Ds: Juminten
16 Okt WIB dalam pemberian antibiotik -
2018 (Metronidazole); Do:
 Antibiotik (metronidazole
500 mg) masuk perIV

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

25 25
25
 18.00 1 1. Mengkaji keluhan pasien Ds: Juminten
WIB  Klien mengatakan bahwa
badannya sudah tidak
terasa panas seperti
sebelumnya lagi, tidak
pusing, tidak lemes, hanya
kadang berkeringat akibat
suhu ruangan yang panas.
Do:
 Pasien tampak kooperatif

2. Memonitor TTV (TD,N, Ds :

Suhu,RR) -
Do :
TD: 114/77 mmHg, HR: 80
kali/menit, RR: 20 kali/menit,
T: 37 oC
20.00 2 1. Mengkaji skala nyeri Ds : Lina
WIB pasien dan selera makan  Klien mengatakan nyeri
sudah berkurang dari
sebelumnya, kira-kira
skalanya 2.
Do :
 Klien terlihat tenang (rileks)
dan tidak menggambarkan
adanya rasa nyeri
 Klien tidak ada proteksi
terhadap nyeri
2. Berkolaborasi dengan Ds :
dokter dalam pemberian -
obat Antihistamin Do :
(Ranitidin)  Telah diberikan
Atihistamin (ranitidin 50
mg) masuk per IV dan
Analgetik (Mecobalamin
500 mg) masuk perIV
3 1. Mengkaji status perfusi Ds: Lina
jaringan, tanda proses -
penyembuhan luka dan Do:
tanda infeksi.  Luka tertutup verban, tanda
penyembuhan luka (-)
tanda infeksi (+).

2. Berkolaborasi dengan Ds :
dokter dalam pemberian -
antibiotik (Ceftriaxone); Do :

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

26 26
26
 Hipoglikemi (Metformin)  Antibiotik (ceftriaxone 1
gr) masuk perIV
 Metformin 500 mg masuk
peroral
24.00 3 1. Berkolaborasi dengan Ds: Lina
WIB dokter dalam pemberian  Keluarga klien mengatakan
antibiotik bahwa untuk aktifitas, klien
(Metronidazole); Insulin masih memerlukan bantuan
(Novorapid) keluarga untuk ke kamar
mandi dan berpindah dari
tempat tidur
Do:
 Antibiotik (metronidazole
500 mg) masuk perIV
 Insulin novorapid 20 IU
masuk perIM
Rabu , 11.00 4 1. Menggunakan Ds: Juminten
17 Okt WIB komunikasi terapeutik  Klien mengatakan bahwa ia
2018 untuk membangun akan berusaha lebih terbuka
kepercayaan dan dengan orang disekitarnya,
kepedulian empati khususnya kepada istrinya
2. Mendorong pasien untuk mengenai kesehatannya.
berperilaku terbuka  Klien mengatakan bahwa ia
(asertif) terhadap segala akan mencoba mendirikan
permasalahan yang sholat ditempat tidur jika ia
dirasakannya merasa telah mampu.
3. Menganjurkan pasien
untuk sholat di atas Do:
tempat tidur  Tampak lebih rileks dan
4. Memonitor dan tenang.
mengevaluasi  Tampak lebih banyak
kesejahteraan rohani bersabar dan berdoa untuk
5. Memperlakukan individu kesembuhannya.
dengan bermartabat dan
hormat

E.EVALUASI

Waktu
Dx. Keperawatan EVALUASI Ttd
Hr/tgl Jam
Senin, 15 20.03 Hipertermia berhubungan S: Tim
Okt 2018 WIB dengan proses infeksi Klien mengatakan bahwa badannya
masih terasa panas
O:
 T: 38,2oC
 Telah diberikan Antipiretik
(paracetamol 500 mg) masuk perOral

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

27 27
27

20.03 Nyeri akut berhubungan
WIB dengan agen cedera
biologs proses penyakit
24.04 Kerusakan integritas
WIB jaringan berhubungan
dengan kerusakan
jaringan (nekrosis luka
gangren)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S: Tim
 Klien mengatakan nyeri sudah
berkurang
O:
 Klien tampak tenang dan tidak
menahan sakit
 Klien tidak tampak menahan nyeri
 Telah diberikan Atihistamin
(ranitidin 50 mg) masuk per IV dan
Analgetik (Mecobalamin 500 mg)
masuk perIV
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S: - Tim
O:
 Telah diberikan Antibiotik
(ceftriaxone 1 gr dan metronidazole
500 mg) masuk perIV, Metformin
500 mg masuk peroral, dan Insulin
novorapid 20 IU masuk perIM.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Senin, 15 18.11 Distres spiritual b/d nyeri S: Tim

Okt 2018 WIB dan malas  Klien mengatakan hanya dapat
berdoa saja kepada Tuhan, untuk
solat 5 waktu klien belum bisa
menjalankan
 Klien mengatakan bahwa ia akan
mencoba mempraktekan secara
mandiri apa yang telah diajarkan
oleh perawat
O:
 Klien mencoba mengikuti apa yang
suda h diajarkan oleh perawat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 18.00 Hipertermia berhubungan S: Tim
16 Okt WIB dengan proses infeksi  Klien mengatakan bahwa badannya
2018 sudah tidak terasa panas seperti
sebelumnya lagi, tidak pusing, tidak
lemes, hanya kadang berkeringat
akibat suhu ruangan yang panas.
O:
 TD: 114/77 mmHg, HR: 80

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

2828
28
 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T:
37oC
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
20.03 Nyeri akut berhubungan S: Tim
WIB dengan agen cedera  Klien mengatakan nyeri sudah
biologis proses penyakit berkurang dari sebelumnya, kira-kira
skalanya 2.
 Klien mengatakan tidak ada
kehilangan selera makan.
O:
 Klien terlihat tenang (rileks) dan
tidak menggambarkan adanya rasa
nyeri
 Klien tidak ada proteksi terhadap
nyeri
 Telah diberikan Atihistamin
(ranitidin 50 mg) masuk per IV dan
Analgetik (Mecobalamin 500 mg)
masuk perIV
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
24.04 Kerusakan integritas S: Tim
WIB jaringan berhubungan  Keluarga klien mengatakan bahwa
dengan kerusakan untuk aktifitas, klien masih
jaringan (nekrosis luka memerlukan bantuan keluarga untuk
gangren) ke kamar mandi dan berpindah dari
tempat tidur
O:
 Luka tertutup verban, tanda
penyembuhan luka (-) tanda infeksi
(+).
 Telah diberikan Antibiotik
(ceftriaxone 1 gr dan metronidazole
500 mg) masuk perIV, Metformin
500 mg masuk peroral, dan Insulin
novorapid 20 IU masuk perIM.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 15.00 Distres spiritual b/d nyeri S: Tim
16 Okt WIB dan malas  Klien mengatakan masih hanya
2018 dapat berdoa dan sudah beberapa
kali mencoba untuk menjalankan
solat.
O:
 Klien tampak lebih antusias
mencoba dari sebelumnya.

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

2929
29
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Rabu, 17 11.00 Distres spiritual b/d nyeri S: Tim
Okt 2018 WIB dan malas  Klien mengatakan bahwa ia akan
berusaha lebih terbuka dengan orang
disekitarnya, khususnya kepada
istrinya mengenai kesehatannya.
 Klien mengatakan bahwa ia akan
mencoba mendirikan sholat ditempat
tidur jika ia merasa telah mampu.
O:
 Tampak lebih rileks dan tenang.
 Tampak lebih banyak bersabar dan
berdoa untuk kesembuhannya.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

3030
30
 PENGKAJIAN PERKEMBANGAN LUKA

PENILAIAN KARAKTERISTIK TANGGAL

15 Okt 2018 16 Okt 2018 17 Okt 2018

0 Tidak ada luka, tidak
terdapat kemerahan
1 Kemerahan persisten
2 Sampai ke dermis
3 Hanya sampai ke
subkutaneus
4 Sampai ke otot
5 Sampai ke tulang 5 5 5
Diabetik
0 Kulit utuh tanpa ada lesi
terbuka
1 Luka superfisial yang
melibatkan jaringan (kulit
dan subkutan)
Dept 2 Luka dengan penetrasi 2 2 2
sampai tendong, tulang.
3 Luka dalam dengan
osteomelitis, abses atau
pyathiritis
4 Adanya gangren pada jari- 4 4 4
jari bagian distal
5 Adanya gangren yang luas
pada kaki
Luka Bakar
1 Hanya mengenai dermis
2 Mengenai dermis dan
superisial dermis
3 Epidermis dan dermis
4 Seluruh bagian otot, kulit
dan tulang
0 Tidak ada esksudat
1 Luka ringan
Exudate
2 Moderat 2 2 2
3 Berat
0 Tidak ada luka
1 >4cm
2 >4cm-<16cm 2 2 2
Size
3 >16cm-<36cm
4 >36cm-<64cm
5 >64cm-<100cm
0 Tidak ada tanda gejala
Implamation
inflamasi

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

31
31
31
 1 Tanda gejala inflamasi (+)
2 Sebagian tanda inflamasi +
bau
3 Luka infeksi dan sampai 3 3
infeksi sistemik
0 Supervisial tidak dapat 0
dievaluasi
1 Granulasi >90%
2 Granulasi >50-90%
Granulation
3 Granulasi >10-50%
4 Granulasi <10%
5 Tidak ada jaringan 5 5
granulasi
1 Non visible
2 Jaringan nekrosis putih
Necrotic 3 Jaringan nekrosis kuning 3 3
4 Adherent, lunak, hitam 4
5 Firmly adherent
1 4cm 1 1 1
2 >4cm<16cm
Undermining
3 >16cm<36cm
4 >36cm
0 Tidak ada bengkak 0
1 <2cm 1 1
2 2-4cm
Induration 3 2-4 cm extending <50%
sekeliling luka
4 2-4 cm extending >50%
sekeliling luka
0 Ping 0 0 0
1 Merah terang
Around the
2 Putih
wound
3 Merah gelap
4 Hitam
1 100% tertutup, kulit utuh
2 75%-100% tertutup
3 50%-75% tertutup
Epitalization
4 25%-50% tertutup
5 25% tertutup 5 5 5
Jumlah skore 28 32 30

Nursing Care Plan :Diabetic Melitus

Institute of Heatlh Science and Karya Husada

32
32
32