Desarrolle los siguientes Ítems de forma breve:

a) Indique los principales cuidados pre-operatorios en el usuario pediátrico.

El ayuno preoperatorio, Premedicación, Análisis de laboratorio, Enfermedad respiratoria del

tracto superior, Consideraciones anestésicas en el paciente con el estómago lleno.

b) Indique los principales cuidados post-operatorios en el usuario pediátrico.

Administración de analgesia, monitorización, alimentación, cuidados de heridas, actividad en el post-

operatorio

c) Describa las principales complicaciones de una cirugía

 Dolor postoperatorio: es uno de los problemas más frecuentes

 Obstrucciones de la vía aérea y espasmos laríngeos: se presentan en alrededor del 2% de las cirugías
pediátricas.
 Náuseas y vómitos: son frecuentes (13-40%) en el postoperatorio de los niños. Hay algunas cirugías que se
caracterizan por presentar una mayor incidencia de vómitos (hasta 75%), como la corrección de estrabismo,
amigdalectomía, orquidopexias y cirugía de oído medio. El haber presentado náuseas y vómitos en cirugías
previas y la cinetosis son factores de riesgo. El uso de profilaxis con antieméticos, una buena hidratación
endovenosa y una ingesta oral progresiva son medidas que ayudan a controlar este problema.
 Complicación en RN :Las apneas sus causas no están claras pero influyen la inmadurez del sistema nervioso
central y el menor desarrollo de la musculatura diafragmática. La mayor incidencia de apneas ocurre durante las
primeras 12 a 18 horas post cirugía.

d) Describa brevemente los factores que influyen en el dolor y los tipos de dolor
*Se define el dolor como toda aquella experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a un daño tisular real o potencial

La percepción del dolor en el niño además de ser un fenómeno biológico se ve influenciada también por aspectos psicológicos y del entorno infantil, que repercuten y
modulan la sensación nociceptiva, por lo que una misma situación patológica puede provocar reacciones dolorosas diferentes.

Puede ocurrir que el niño preste una atención máxima al dolor, lo que tiene como consecuencia un aumento de su ansiedad y también del miedo a la sensación
dolorosa, con lo que la experiencia sensorial puede magnificarse y sentirla como un empeoramiento del cuadro. Igualmente, si el dolor es continuo o recurrente, el
niño deja de hacer sus actividades habituales e incluso se aísla de su entorno ambiental, de modo que ese dolor y la atención que hacia el tiene, llega a formar un
círculo vicioso de difícil solución, siendo esta una de las causas de la aparición del dolor crónico.

Del mismo modo, hay una relación estrecha entre la concentración que el niño tenga sobre la sensación dolorosa, las consecuencias físicas que produce el dolor, y la
posible amplificación somatosensorial por la sobrevigilancia de las reacciones corporales que produce ese dolor;

. Es decir, que la memoria de estados dolorosos que el niño ha tenido con anterioridad es un antecedente a tener en cuenta, por lo que el manejo adecuado de las
circunstancias que le ocasionen dolor, puede influir en su experiencia, haciendo más fácil o más difícil el manejo de situaciones futuras. Vemos que son múltiples los
aspectos psicológicos que intervienen en la percepción del dolor por parte del niño y cómo lo trasmite para a su vez ser percibido por el pediatra, pero aunque sea de
una manera global y a la vez sencilla, cabe identificar al menos tres elementos en la percepción del dolor en la edad pediátrica:

- La rapidez y el desarrollo del dolor en sí mismo.

- La memoria que le haya dejado situaciones dolorosas anteriores.

- La habilidad del niño para graduar la atención que presta a su dolor.

TABLA 1.

Factores que influyen sobre la percepción del dolor.

• Sexo

• Edad

• Nivel cognitivo

• Aspectos emocionales (miedo, ansiedad)

• Experiencias dolorosas anteriores

• Estilo para hacer frente o tolerar el dolor

• Entorno

• Cultura

• Conducta de los padres o tutores

• Actitud de los profesionales que le asisten

• La edad: aunque los componentes anatómicos y funcionales necesarios para percibir el dolor se encuentran ya en el
recién nacido, la interpretación y la expresión de la experiencia dolorosa varía según la edad, pero más que por la edad
misma, los cambios van a depender de la variabilidad en el desarrollo del niño, con sus habilidades para comunicarse, las
experiencia recibidas, etc.

• El sexo: hay datos de que los varones son más tolerantes al dolor, pero no está claro si es por cuestión genética o por
prácticas de crianza o sesgos sociales.

• Nivel cognitivo: no hay duda que el funcionamiento cognitivo es un modulador importante de la percepción del dolor.
Con la madurez las percepciones concretas se hacen más abstractas y sofisticadas, y el niño pasa de definir el dolor
como “una cosa” o “algo”, a localizarlo en su cuerpo o a definirlo por sus características físicas desagradables. Eso
explica que un niño de 4-5 años no se tranquiliza cuando se le dice que una vacuna inyectada va a protegerle para que
no padezca la enfermedad, cosa que sí hace el adolescente

. • Experiencias dolorosas anteriores: hay comprobaciones de que una analgesia inadecuada o ausente durante una
primera práctica exploratoria dolorosa, es un factor que va a repercutir más cuando se realicen nuevas pruebas
diagnósticas, que el número de veces que se hayan realizado las mismas.

• Factores familiares y culturales: la respuesta al dolor en el niño se ve influenciada por la respuesta de la familia, tanto
a su propio dolor como al del niño. Hemos de tener en cuenta que los niños aprenden de las personas que admiran;
igual ocurre con las creencias culturales, cuando la tolerancia al dolor se ve como una virtud, el niño puede dudar en
quejarse, y ello puede ponerle en situación de indefensión.

• Factores del entorno: la situación que rodea al niño tiene influencia sobre la experiencia dolorosa; el malestar del niño
aumenta si se ve rodeado de un entorno de ansiedad o los adultos critican al niño. 6 TABLA 1. Factores que influyen
sobre la percepción del dolor.

La clasificación del dolor en cuanto a su duración nos puede interesar para tener una actitud sobre el mismo y, sobre
todo, en lo que se refiere al tratamiento, así como a un posible diagnóstico etiológico.

• El dolor agudo se produce durante alguna enfermedad o al realizar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Cuando es por enfermedad puede servirnos como información para el diagnóstico de la misma, por lo que antes de
tratarlo o suprimirlo, deben haberse agotado sus posibilidades diagnosticas, dentro de lo razonable.

• El dolor crónico ya no tiene el sentido de información o de alarma, por lo tanto debe ser siempre tratado para
suprimirlo o aliviarlo.

• Los dolores recurrentes son aquellos, dentro de los crónicos, que se manifiestan de manera intermitente a lo largo de
meses o de años. Obviamente, los dolores recurrentes o los crónicos fueron en su principio dolores agudos, caso de las
cefaleas o los dolores abdominales.

e) Indique los métodos usados en pediatría para la valoración del dolor y las escalas utilizadas para la evaluación del
dolor
 basados, como ya dijimos, en la observación de la variación de las
respuestas del niño ante el dolor, en cuanto a su comportamiento. Son útiles en la etapa preverbal del niño, es decir, en
los menores de 24 meses

Cuando el dolor sea agudo hay que valorar las expresiones faciales que presenta el niño cuando tiene el dolor, su
agitación, nerviosismo y, aunque por la edad sean mínimas, también valoraremos las expresiones verbales que
manifieste el niño, como por ejemplo el llanto, elemento importante en el niño pequeño, habiéndose podido diferenciar
entre el llanto debido al dolor o al hambre. Con estos datos se han establecido escalas como la de CHEOPS (Children´s
Hospital of Eastern Pain Scale) diseñada para evaluar el dolor postoperatorio en niños (Tabla 2)(11,20); o muy parecida
la de FLACC aplicable a niños hasta 4 años o a niños mayores que no colaboran, en la que se miden la expresión facial, la
posibilidad de consolar al niño, el llanto, la actividad y la movilidad de las piernas
 Escala de las nueve caras.
Formada por nueve caras claramente diferenciadas, cuatro de ellas expresan diversas y descendentes expresiones de
confort, seguidas de una cara que se puede considerar neutra y a continuación otras cuatro que de modo ascendente
muestran cada vez mayor grado de disconfort; se les asocia una valoración numérica que facilita la cuantificación del
dolor y que ha sido medidos con diversos estudios(17) comprobándose que puede ser utilizado por niños desde los 5
años de edad de una manera similar a la escala visual analógica de 10 cm

4. Complete el siguiente esquema:

Adenoides y Apendicitis Disrafias Fimosis Fisura labio-palatina Hernias

amígdalas Espinales

Definición hiperplasia asociada La inflamación del malformaciones

a trastornos del apéndice resulta congénitas de
sueño, desplazando de defectos de
a las infecciones una obstrucción cierre del tubo
recurrentes como de su luz,6 neural
primera causa de ya sea por . Hay 2 tipos
cirugíacorresponde materia fecal : Disrafia espinal
a la extracción espesada oculta/abierta
quirúrgica del tejido (fecalito), .
adenoideo en la hiperplasia
nasofaringe linfoidea, cuerpo
extraño,
parásitos, tumor
carcinoide
Causas
Clasificación Oculta Es la forma
más común y más
leve, en la cual una o
más vértebras están
malformadas y la
piel está indemne.
Raramente es
sintomática
Signos y
Síntomas
patognomónic
os

Complicacione
s
más
frecuentes

Consideracion
es
pre-
operatorias
específicas.

Cuidados
posoperatorio
s

Educación al
alta

la preparación comienza con la evaluación de la historia clínica, el interrogatorio y el examen físico entrevista familiares acerca de la
existencia de enfermedades asociadas, experiencias anteriores con la administración de agentes anestésicos, tratamiento médico
recibido y alergias. Simultáneamente al interrogatorio el anestesiólogo observa el hábito externo del paciente, la posibilidad de acceso
venoso y cómo el niño responde a la presencia del personal facultativo. El examen físico está dirigido a los sistemas relacionados con
la anestesia (cardiovascular, respiratorio y donde se presta un énfasis especial a la vía aérea.

Se revisa completamente la historia clínica y se determinan los agentes y vías que se deberán utilizar en la pre medicación, así como el
plan general de anestesia.

El ayuno preoperatorio

 Un tiempo de ayuno prolongado se asocia con sed, malestar, irritabilidad e hipoglicemia, por lo que
se deberán tomar las medidas que eviten el vómito y la broncoaspiración para afectar lo menos
posible a nuestros pequeños pacientes.
 La ingestión de líquidos claros en pequeñas cantidades para mitigar la sed y el hambre pueden
permitirse hasta 2 h antes del traslado a la sala de preoperatorio.1-4
  Se recomienda un ayuno mínimo de 4 h para la leche de pecho materna y de 6 h para fórmulas
lácteas y leche no humana en los niños.5-8
 Los alimentos sólidos demoran mucho más que los líquidos en evacuarse del estómago, por lo que
se recomiendan 6 h como mínimo después de una comida ligera. Una comida copiosa o pesada
requiere aproximadamente 9 h.6-10

Premedicación

60 % de los niños que son intervenidos quirúrgicamente muestran conductas negativas en el

posoperatorio mediato enuresis, trastornos del apetito, apatía, rechazo y trastornos del sueño.

En las primeras semanas de vida los lactantes son capaces de discriminar entre un grupo de personas,
pero aceptarán cuidado y confort de otros adultos que no sean sus padres. Alrededor de los 3 meses de
edad, los lactantes comienzan a reaccionar diferente a los familiares y a los no familiares. Lactantes
mayores sonríen más a sus familiares y tratan de atraer su atención. La ansiedad por la separación de
los padres comienza generalmente después de los 7 a 8 meses de edad, con su desarrollo
máximo alrededor del año de edad. Los niños entre 1 y 5 años de edad son los que están en
mayor riesgo de desarrollar ansiedad extrema.

Generalmente administramos un ansiolítico la noche antes de la operación y 2 h antes del

traslado hacia el salón de operaciones. En la actualidad los agentes más utilizados en la
premedicación son el midazolam, la ketamina y los opiáceos. La mayoría de los niños en los
países desarrollados se premedican por las vías oral, intranasal, intramuscular o rectal.

Las benzodiacepinas (diazepam, midazolam, etc.) garantizan una excelente sedación y no poseen
efectos depresores sobre la ventilación o el sistema cardiovascular, cuando se emplean en las dosis
terapéuticas convencionales.

Al niño se le permite ir acompañado de sus juguetes preferidos; puede ir vestido de forma habitual y acompañado de todos sus seres
queridos. Frecuentemente son varios los familiares en el área de premedicación inmediata. Permitir lo anterior, les aporta seguridad
a nuestros pacientes y consecuentemente son más cooperativos.

Los padres y los niños prefieren permanecer juntos en los procedimientos médicos como las inmunizaciones, tratamiento dental y la
inducción de la anestesia. La mayoría de los estudios demuestran que la ansiedad disminuye significativamente si los padres están
presentes durante el procedimiento y ellos a su vez están calmados y capaces de cooperar con el personal médico.13,17,18

Estando junto a sus familiares reciben la premedicación inmediata en forma de inyección intramuscular, lo cual de alguna forma hace
que este dolor sea más tolerable. La madre o el ser más allegado lo carga y lo consiente hasta que se duerme. No empleamos
agentes irritantes ni dolorosos de por sí. Lamentablemente el pinchazo no lo hemos hasta ahora podido evitar.

Tratamos por todos los medios de que sea lo menos doloroso posible.

La combinación de agentes como el ketalar y la atropina nos permiten obtener en menos de los 3 min un
nivel de analgesia profunda y un estado de narcosis basal, que permite la separación de los padres y el
inicio de las técnicas invasivas que posibiliten el monitoreo de los parámetros vitales.

Análisis de laboratorio

El niño necesita una evaluación adecuada de los análisis de laboratorio antes de la administración de la
anestesia.

De extraordinaria importancia es la valoración y manejo de los lactantes, y dentro de este grupo,

especialmente aquellos menores de 6 meses y los desnutridos. Este grupo de pacientes tienen una
alta probabilidad de hipoventilación, apnea y otras complicaciones durante el
perioperatorio.1 En este grupo no se nos puede olvidar los exámenes de laboratorio indispensables
realizados poco antes del procedimiento anestésico. Dentro de estos, merece la pena destacar el valor de
la hemoglobina y el hematócrito.
Un grupo de especial interés lo constituyen los pacientes con anemiahemoglobina (Hb) inferior
a 10 y hematócrito (Hto) inferior a 30). Los anestesiólogos conocemos por experiencia que los
pacientes desnutridos y aquellos que padecen anemia, tienen una mayor probabilidad de
episodios de hipoventilación, apnea e inestabilidad hemodinámica durante el perioperatorio

Él encontró que el riesgo de muerte fue de 2 veces lo normal cuando la Hb. estaba en 9; 3 veces lo
normal cuando la Hb estaba en 8, 4 veces lo normal con Hb de 7 y 5 veces lo normal con Hb de 6.

Los pacientes programados para operaciones electivas y que padecen anemia, deben ser tratados
correctamente antes de la operación. El enfermo debe ir siempre en las mejores condiciones al salón de
operaciones. El bienestar y la seguridad de nuestros pacientes debe ser siempre lo primero que se deberá
tener en cuenta.

En los pacientes anémicos con insuficiencia renal, drepanocitemia, en los que rechazan la transfusión de
sangre por motivos éticos y en las verdaderas urgencias quirúrgicas, procedemos según los protocolos
establecidos para cada caso en particular. Existen muchos métodos que podemos utilizar para el manejo
anestésico exitoso de los pacientes anémicos, sólo debemos recordar que las buenas ideas no deben
llevarse hasta el extremo ni aplicarse a todos los pacientes.

Enfermedad respiratoria del tracto superior

El paciente con enfermedad respiratoria alta tiene 5 veces más probabilidad de laringospasmo, 10 veces
más de broncospasmo y una alta probabilidad de desaturación.

Las operaciones electivas deben posponerse y los procedimientos de urgencia llevarse a cabo, cuando
estemos seguros que se han tomado todas las medidas para disminuir la incidencia de complicaciones: En
los asmáticos programados para urgencias, debemos garantizar que los broncodilatadores esten actuando
correctamente. Un aerosol de broncodilatador antes de la inducción de la anestesia puede brindarnos una
protección adicional contra el broncospasmo.

Consideraciones anestésicas en el paciente con el estómago lleno

Valore con el equipo quirúrgico la necesidad de realizar el proceder de urgencia. Si es posible gane el
tiempo necesario que permita el vaciamiento del estómago. Si no es posible diferir la operación., tome las
medidas siguientes:

1. Disminuya el volumen y acidez del contenido gástrico:

a) Sonda nasogástrica.
b) Ranitidina o cimetidina (1-2 h antes de la inducción).
c) Citrato de sodio.

2. Valore la "intubación despierta".

3. Valore la inducción en secuencia rápida.
4. Preoxigenación: permita que el paciente respire oxígeno puro durante por lo menos 3 min.
5. Presión cricoidea realizada por un auxiliar. Aumente la presión gradualmente a medida que se
profundiza la anestesia.
6. Intubación de la tráquea. Uso del manguito para sellar la tráquea, siempre que sea posible.
7. Tenga listo y comprobado el funcionamiento de todo el equipo e instrumental necesario para la atención
del paciente con riesgo de broncoaspirar, esto es, equipo de aspiración funcionando correctamente,
sondas de aspiración del calibre necesario, laringoscopio, espátulas, fuente de oxígeno y equipo de
ventilación, agente de inducción rápida (tiopental), relajante muscular de inicio de acción breve como la
succinilcolina o el rocuronium, fármacos de reanimación, etc.
2.-

Administración de analgesia

Los anestésicos locales más utilizados son lidocaína y bupivacaína. Esta última logra un buen efecto analgésico hasta por
12 horas.

Paracetamol: es uno de los analgésicos más frecuentemente usados en Pediatría. La dosis habitual
de paracetamol para el post operatorio es de 15 a 20 mg/kg/dosis cada 6 horas vía oral, con dosis
de carga de 20mg/Kg oral. No debe indicarse más de 100 mg/kg al día de paracetamol. Otra
opción en caso de vómitos es el uso de supositorios.

Antiinflamatorios no esteroidales (AINES) El más usado es el ketoralaco por vía endovenosa a

dosis de 0,5 a 1mg/kg cada 8 horas. No se recomienda su uso en cirugía de adenoamigdalas por el
riesgo de sangrado del lecho operatoria (evidencia C)

Codeína: en casos de dolor intenso o poca respuesta puede asociarse al paracetamol, en dosis de
0.5 a 1mg/Kg/dosis cada 6 horas ( solución al 2% corresponde a media gota por kg por dosis).

Otros opiáceos: están indicados cuando el dolor no se logra controlar con analgésicos orales. Una
dosis de 0.1 mg/kg de morfina es lo indicado para tratar el dolor en forma aguda. En caso de no
tener buena respuesta con una o dos dosis se debe solicitar apoyo del equipo de dolor para
utilizar otro método como infusiones continuas o controlada por el paciente (PCA).

Monitorización.

La medición de signos vitales y diuresis son excelentes indicadores en el manejo

postoperatorio. En general la diuresis ideal es de 1 ml/kg/hr.

La medición de la saturación de oxígeno arterial muy eficiente y ampliamente utilizada en

pacientitos en riesgo de presentar apneas, como prematuros o aquellos que han recibido opiáceos,
deben monitorizarse activamente con esta herramienta.

El electrocardiograma continuo es utilizado en pacientes sometidos a cirugía cardiaca o con riesgo

de presentar arritmias.

Alimentación

Los recién nacidos o lactantes pueden ser alimentados al despertar de la anestesia, con leche
materna o fórmula. ya que tiene, un importante efecto analgésico y de confort, especialmente en los
pacientes con lactancia materna.

La realimentación siempre debe ser progresiva. En pacientes con cirugías menores, mínimamente
invasivas y/o ambulatorias, la realimentación comienza en la unidad de recuperación. En general, el
primer día después de una cirugía de este tipo es recomendable ofrecer al niño sólo líquidos (leche
materna, formulas lacteas, jugos o infusiones). Una vez que los efectos de la anestesia han pasado
se puede progresar a régimen común sin problemas. Las náuseas y vómitos no son contraindicación
para progresar con el aporte oral.

Se debe constatar la presencia de signos de recuperación del íleo (presencia de ruidos hidro aéreos, flatulencia anal o eliminación de
deposiciones) para comenzar la realimentación del paciente en forma progresiva en pacientes con cirugías en las que puede haber un
íleo prolongado, como en laparotomías.

En cirugías como tonsilectomías, adenoidectomía, extracciones dentales mayores u otras con compromiso de la mucosa orofaríngea y
de la dentición, se debe realimentar a los pacientes con una dieta de menor consistencia (ej.: papilla), hasta que sean capaces de
masticar y deglutir sin molestias. Los alimentos fríos son mejor tolerados que los calientes. Además, es recomendable evitar la ingesta
de líquidos o alimentos de color rosado o rojo para evitar confusiones con sangrado del lecho adenoamigdaliano.

Cuidado de heridas

En general, las heridas operatorias quedan cubiertas con apósitos impermeables y oclusivos, lo que
permite a los pacientes y sus padres realizar aseo corporal en forma habitual. De lo contrario, se
debe tener cuidado en mantener la herida seca y seguir las instrucciones del cirujano.

Las heridas deben observarse advirtiendo la presencia de signos de infección (presencia de

eritema, dolor intenso, descarga purulenta, aumento de temperatura local). Si bien las infecciones
de herida operatoria son infrecuentes, el paciente deberá ser informado previo al alta, para que
consulte ante la presencia de estos signos de alerta. El tratamiento de las infecciones de la herida
operatoria es variable y va desde curaciones y uso de antibióticos orales hasta la exploración
quirúrgica.

Los sangramientos de la herida operatoria, si bien son poco frecuentes, son otra de las
complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio pediátrico. Un sangrado menor puede ser
controlado adecuadamente con compresión, sin embargo, si es significativo o persistente puede
llegar a necesitar revisión de la hemostasia en pabellón y posteriormente estudios de la
coagulación.

Los pacientes sometidos a una circuncisión suelen presentar edema, costras y escaras. Esto es
habitual y mejora luego de varias semanas. En general, se usa algún ungüento protector que además
evita que el pene se adhiera a la ropa interior.

Actividad en el post operatorio

La recuperación en los pacientes pediátricos es más rápida que en adultos, incluso tras grandes
cirugías. Algunas intervenciones requieren restricción de actividad: cirugías de columna,
fracturas, fisura labio palatina, etc. Si la cirugía no tiene indicación de restricción de actividad, esta
será dependiente de la edad del paciente. La actividad normal de lactantes y niños pequeños no
exige esfuerzos físicos extenuantes y en general son capaces de autorregularla durante su
convalecencia. En niños mayores es necesario limitar las actividades según el tipo de cirugía,
especialmente en lo que respecta a reincorporación a clases. El cirujano indicará cuánto tiempo
deberá permanecer el paciente en reposo y cuándo será seguro volver al colegio.