ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN POST SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI

PRE EKLAMSI BERAT

A. Tinjauan Kasus

a. Data Umum
1. Nama Klien : Ny. M
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Agama :
6. Tanggal masuk RS :
7. Tanggal pengkajian :
8. Nomor rekam medik :
9. Ruangan :

b. Data Kesehan Umum

1. Masalah khusus : Tekanan darah tinggi
2. Konsumsi obat-obatan/jamu-jamuan : Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan/jamu-jamuan
3. Riwayat alergi
a) Obat-obatan : Klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan
b) Makanan : Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan
c) Bahan kimia tertentu : Klien tidak memiliki riwayat alergi bahan kimia tertentu
d) Cuaca : Klien tidak memiliki riwayat alergi cuaca
e) Lain-lain : Klien tidak memiliki riwayat alergi lainnya
4. Diet khusus : Klien tidak melalukan diet khusus
5. Penyakit bawaan : Klien memiliki riwayat penyakit jantung seperti ibunya
6. Menggunakan alat bantu
a) Gigi tiruan : Klien tidak menggunakan gigi tiruan
b) Kaca mata : Klien tidak menggunakan kaca mata
c) Lensa kontak : Klien tidak menggunakan lensa kontak
d) Alat dengar : Klien tidak menggunakan alat dengar
e) Lain-lain :Klien tidak menggunakan alat bantu lainnya

c. Pengkajian 13 Domain NANDA

1. Health promotion
Selama hamil klien mengatakan selalu rutin memeriksakan kandungannya ke pelayanan kesehatan yang
terdekat. Setelah melahirkan klien akan menjaga kesehatannya dan menjaga bayinya dengan baik.
2. Nutrition
Selama hamil klien makan 3 kali sehari dengan mengkonsumsi sayur-sayuran, lauk pauk, dan buah,
minum 6-7 gelas sehari air bening atau air teh. Pada saat Pada saat dikaji klien makan 3x sehari dengan
porsi makan habis, minum kurang lebih 4-5 gelas sehari air bening atau air teh, tidak ada keluhan dalam
makan dan minum.
3. Elemination
 Selama hamil klien BAK kurang lebih 3-5 kali sehari, dengan warna kuning, bau khas urin, tidak ada
keluhan. BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek. Pada saat dikaji klien tidak terpasang selang
kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin. BAK 2-3 kali sehari. Klien belum BAB.

4. Activity / rest
Selama hamil pola istirahat tidur klien 6-7jam dengan tidur nyenyak tanpa menggunakan obat tidur,
setelah klien melakukan proses persalinan pola istirahat tidur klien menjadi 5-6jam.
5. Perception / cognition
Pada saat dikaji klien mengatakan ini adalah ke dua kalinya klien melakukan persalinan dengan cara
persalinan sesar, daya ingat klien baik, komunikasi dan bicara baik, penglihatan dan pendengaran baik.
6. Self perception
Pada saat dikaji klien mengatakan klien menilai dirinya sangat berarti untuk keluarganya, klien merasa
dihargai oleh keluarga dan masyarakat, klien adalah seorang ibu rumah tangga, setelah melahirkan klien
senang dengan kelahiran anaknya, ingin cepat pulang bersama bayinya.
7. Role relationship
Pada saat dikaji klien dapat berinteraksi dengan perawat, bidan, dokter, keluarga, dan pasien lainnya.
8. Sexuality
Pada saat dikaji klien mengatakan tidak mempunyai masalah seksual, dan setelah proses persalinan klien
akan menggunakan kembali KB Suntik.
9. Stress tolerance
Pada saat dikaji klien mengatakan cara klien mengatasi stress pada saat proses persalinan dengan cara
berdoa.
10. Life principle
Pada saat dikaji klien mengatakan beragama islam, sering beribadah, dan berdoa.
11. Safety / protection
Pada saat dikaji klien tidak menggunakan alat bantu, baik pendengaran, penglihatan, komunikasi dan
bicara jelas.
12. Comfort
Pada saat dikaji klien mengatakan tenang menghadapi persalinannya.
13. Growth
BB sebelum hamil : 68 kg
BB saat hamil : 79 kg

d. Data Umum Maternitas

1. Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
2. Nifas hari ke : Hari ke 1
3. Menikah : 1 kali dengan lama pernikahan sudah 5 tahun
4. Status obstetri : P2A0
5. Anak sebelumnya

Tabel 3.1
Riwayat kehamilan dan persalinan

Jenis Cara Tempat BB Masalah Umur Keadaan

No Kelamin lahir persalina lahir selama anak kesehatan
anak proses sekarang saat ini
persalinan
 1. Perempuan Sesar RSUD 3500 Tidak ada 5 tahun Sehat
Banjar gram masalah
selama
proses
persalinan

6. Tinggi badan : 160 cm

7. Berat badan : 79 kg
8. Kenaikan kehamilan sekarang : 10 kg
9. Masalah kehamilan sekarang : Tekanan darah tinggi
10. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai
a) Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi
Tidak ada masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi.
b) Rencana penggunaan alat kontrasepsi setelah kehamilan ini
Menggunakan KB suntik kembali.
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan
Pada saat di kaji klien mengatakan ingin mengetahui nutrisi yang baik untuk penyembuhan luka apa saja.

e. Data Psikososial Umum

1. Perasaan ibu dan pasangan setelah proses persalinan
Pada saat dikaji klien mengatakan senang dengan kelahiran anak ke duanya.
2. Perasaan ibu terhadap rawat gabung
Pada saat dikaji klien mengatakan senang karena dapat melihat anaknya setiap saat.
3. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Pada saat dikaji anak klien mengatakan senang atas kelahiran adiknya.

f. Pemeriksaan Fisik Umum

1. Keadaan umum : klien tampak lemah
Kesadaran : compos mentris
Tanda-tanda vital : tekanan darah 130/100mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 23x/menit, suhu 36,5c, skala
nyeri 8 (0-10).
Keluhan utama : klien mengeluh nyeri di bagian abdomen, terdapat luka sayatan post sectio caesarea ± 10
cm, nyeri dirasakan saat klien bergerak dan berkurang saat klien beristirahat, skala nyeri yang di rasakan
oleh klien 8 (0-10).
a. Kepala
Bentuk simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak
ada alopesia.
b. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, ukuran pupil mengecil pada saat diberi
cahaya, pupil isokor, tidak menggunakan kaca mata dan lensa kontak.
c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak terpasang alat bantu dengar, tidak ada keluhan.
d. Pipi
Tidak terdapat chloasma gravidarum, tidak terdapat jerawat.
e. Hidung
Bentuk hidung simetris, dapat mencium bau minyak kayu putih, tidak terdapat cuping hidung, tidak
terpasang alat bantu nafas, respirasi 23x/menit, tidak ada keluhan.
f. Bibir dan mulut
Tidak terdapat sianosis, tidak terdapat sariawan, tidak terdapat gigi palsu, mukosa bibir kering, tidak ada
keluhan pada bibir dan mulut.
g. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba nadi karotis, tidak terdapat nyeri.
h. Thorak
Bentuk dada simetris, turgor kulit < 2 detik, suara nafas vesikuler, S1 dan S2 tidak ada suara tambahan,
irama jantung reguler, tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat luka parut, tidak terdapat nyeri.
i. Mamae
Mamae simetris kiri dan kanan, ASI keluar, puting tidak tenggelam, tidak terdapat nyeri.
j. Abdomen
Bentuk abdomen cembung, terdapat luka sayatan post operasi secsio caesarea dengan panjang luka
sayatan ± 10 cm, turgor kulit elastis, terdapat nyeri tekan pada daerah post op SC, terdapat stretch mark,
terdapat linea nigra, bising usus 11x/menit, tinggi fundus urteri tiga jari dibawah pusat.
k. Genitourinaria
Pada saat dikaji klien tidak terpasang selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin. BAK 2-3
kali sehari. Klien belum BAB, perinium kotor, tidak terdapat luka epiostomi dijalan lahir, kondisi
genitalia kotor, lochea rubra, dalam sehari mengganti pembalut 3x sehari, bau amis, tidak terdapat
hemoroid.
l. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral dingin, tidak ada
edema, kekuatan otot 4/4, terpasang infus line pada tangan kiri RL 20tpm, tidak ada kelainan bentuk,
terdapat reflek bisep dan reflek tisep, tidak terdapat fraktur, nadi radialis 88x/menit.
b. Ekstremitas bawah : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral dingin, tidak ada
edema, kekuatan otot 4/4, terdapat reflek patela.

g. Laporan Bayi Baru Lahir

1. Keadaan umum bayi baru lahir :
a. Berat badan : 3700 gram
b. Panjang badan : 51 cm
c. Lingkar kepala : 33 cm
d. Lingkar dada : 32 cm
e. Lingkar perut : 28 cm
f. Lingkar lengan : 11 cm
g. Apgar score : 7/9 ( bayi normal )

h. Data Laboraturium
Tabel 3.2
Data Laboraturium
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Hasil normal Interpretasi
 pemeriksaan
18 mei Hematologi
2015 - Hemoglobin 8,6 g/dL P = 12-16 Menurun
- Leukosit 5600 ribu/Ul 4.000-10.000 Normal
- Hematokrit 28% P = 37-47 Normal
- Trombosit 118.000 150.000- Menurun
ribu/Ul 450.000
- Eritrosit 3,38 juta/dL P = 4.2-5.4 Menurun

- Golongan darah A/+

Kimia darah
- Ureum
- Kreatinin 12 mg/dL 10-50 mg/dL Normal
Gula darah 1.1 mg/dL P = 0,6-1.2 Normal
- Gula darah sewaktu
Urine 75 mg/dL < 180 mg/dL Normal
- Protein urin

++ Negatif Abnormal
Positif 2

i. Terapi yang diberikan

Tabel 3.3
Therapi yang diberikan
Tanggal dan jam Jenis terapi Rute terapi Dosis
18 mei 2015
15.00-23.00-07.00 Ranitidine Intra vena 3x50 gram
15.00-23.00-07.00
15.00-23.00-07.00 Ketorolak Intra vena 3x30 gram

Cefotaxim Intra vena 3x1 gram

Nifedipin (bila TD
≥160/100 mmHg)
19 mei 2015
Amoxicillin Oral 3x500 mg
Asam mefenamat Oral 3x500 mg
Methergin Oral 3x0,125 mg
Sulfa Ferosus (F.S) Oral 2x200 mg

20 mei 2015
Amoxicillin Oral 3x500 mg
Asam mefenamat Oral 3x500 mg
Methergin Oral 3x0,125 mg
Sulfa Ferosus (F.S) Oral 2x200 mg

Analisa Data
Tabel 3.4
Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : klien mengatakan Tindakan SC Nyeri
nyeri pada daerah luka 
operasi. Luka insisi
DO : klien tampak 
meringis. Terjadinya kontinuitas
Skala nyeri 8 (0-10) jaringan
TD : 130/100mmHg 
Nadi : 88x/menit Pelepasan zat
Respirasi : 23x/menit bradikinin, histamin,
Suhu : 36,7C dan prostagladin
Terdapat luka sayatan 
post op SC. Menyampaikan ke
hipotalamus

Korteks serebri

Nyeri

2. DS : klien mengatakan Tindakan SC Gangguan

lemas, kepala kadang-  mobilitas
kadang pusing. Luka insisi
DO : klien tampak 
lemas. Terjadinya kontinuitas
ADL dibantu oleh jaringan
keluarga. 
Kekuatan otot 4/4 Pelepasan zat
bradikinin, histamin,
dan prostagladin

Menyampaikan ke
hipotalamus

Korteks serebri

Nyeri

Kelemahan fisik

Gangguan mobilitas
3. DS : - Tindakan SC Resiko infeksi
DO : terdapat luka 
sayatan post op SC, luka Luka insisi
tertutup rapat oleh 
balutan, PO ke-1. Terjadinya kontinuitas
jaringan

Resiko infeksi
 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan

Rencana Tindakan Keperawatan

Tabel 3.5
Rencana Tindakan Keperawatan
Tang-gal Diagnosa Perencanaan Paraf
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
18/5/201 Nyeri b.d Tujuan : setelah di 1. Lakukan 1. Mengidentifikasika
5 inkontinuitas lakukan tindakan pengkajian n skala nyeri dan
jaringan keperawatan karakteristik ketidaknyamanan.
sekunder selama 3x24 jam nyeri (P, Q, 2. Nyeri dapat
akibat klien mengatakan R, S, dan menyebabkan
pembedahan. nyeri berkurang. T). gelisah serta tekanan Perawa
Kriteria hasil : 2. Observasi darah dan nadi t
Klien dapat tanda-tanda meningkat.
DS : klien mengungkapkan vital. 3. Dapat mengurangi
mengatakan berkurangnya 3. Berikan ketidaknyamanan.
nyeri pada nyeri. lingkungan 4. Untuk melepaskan
daerah luka Klien mampu yang tegangan emosional
operasi. melakukan nafas nyaman dan dan otot.
DO : klien dalam. tenang. 5. Mengurangi nyeri
tampak Klien tampak 4. Ajarkan secara farmakologi.
meringis. rileks. teknik
Skala nyeri 8 Skala nyeri 3 (0- relaksasi
(0-10) 10) nafas dalam.
TD : Tanda-tanda vital 5. Kolaboras
130/100mmH dalam batas i dalam
g normal. pemberian
Nadi : analgetik.
88x/menit
Respirasi :
23x/menit
Suhu : 36,7C
Terdapat luka
sayatan post
op SC.
18/5/201 Gangguan Tujuan : setelah 1. Kaji 1. Untuk mengetahui
5 mobilisasi dilakukan tindakan respon klien keluhan kelemahan.
berhubungan keperawatan terhadap 2. Dengan istirahat
dengan selama 3x24 jsm aktifitas dapat mempercepat
kelemahan klien dapat 2. Anjurkan pemulihan. Perawa
fisik meningkatkan dan klien untuk 3. Dapat t
DS : klien melakukan aktifitas beristirahat. memeberikan rasa
mengatakan sesuai kemampuan3. Bantu tenang dan aman
lemas, kepala tanpa disertai dalam pada klien.
kadang- dengan nyeri. pemenuhan 4. Meningkatkan
 kadang Kriteria hasil : aktifitas proses penyembuhan
pusing. Klien dapat sehari-hari dan kemampuan
DO : klien mengidentifikasika sesuai koping emosional.
tampak lemas n faktor-faktor kebutuhan.
ADL dibantu yang menururnkan 4. Tingkatka
oleh keluarga toleransi aktifitas n aktifitas
Kekuatan otot dan klien dapat secara
4/4 beristirahat dengan bertahap.
nyaman.
18/5/201 Resiko infeksi Tujuan : setelah 1. Monitor 1. Suhu yang
5 b.d trauma dilakukan tindakan tanda-tanda meningkat
pembedahan keperawatan vital. menunjukan
selama 3x24jam 2. Kali luka terjaidnya infeksi.
DS : - infeksi tidak pada 2. Mengidentifikasi
DO : terdapat terjadi. abdomen apakah ada tanda- Perawa
luka sayatan Kriteria hasil : dan balutan. tanda infeksi. t
post op SC, Tidak ada tanda- 3. Jaga 3. Mencegah
luka tertutup tanda infeksi. kebersihan penyebaran
rapat oleh Luka kering tidak sekitar luka organisme infeksius.
balutan, PO bengkak. dan 4. Antibiotik untuk
ke-1. Tanda-tanda vital lingkungan mencegah terjadinya
normal terutama klien serta infeksi.
suhu (36-37C). rawat luka
dengan
tknik
aseptik.
4. Kolaboras
i dengan
dokter
dalam
pemberian
antibiotik.

Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.6
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan Waktu
Nyeri b.d 18/5/20151. Melakukan S : klien
inkontinuitas 14.50 pengkajian mengatakan nyeri
jaringan karakteristik nyeri pada luka post op
sekunder (P, Q, R, S, dan T). SC.
akibat R/: klien O : terdapat luka Perawat
pembedahan mengatakan nyeri sayatan post op sc,
pada luka post op sc, klien tampak
14.30 nyeri seperti di meringis, TD
tusuk-tusuk, nyeri di 130/100 mmHg,
rasakan pada saat nadi 88x/menit,
16.20 bergerak dan respirasi
berkurang pada saat 23x/menit, suhu
 istirahat, skala nyeri 36,7C, skala
15.00 8 (0-10). nyeri 8 (0-10), PO
2. Mengobservasi ke-1.
tanda-tanda vital. A : masalah
R/: TD 130/100 belum teratasi.
mmHg, nadi P : intervensi
88x/menit, respirasi dilanjutkan.
23x/menit, suhu
36,7C.
3. Memberikan
lingkungan yang
nyaman dan tenang.
R/: klien tampak
nyaman.
4. Memberikan obat
analgetik :
Ranitidine
3x50gram
Ketorolak 3x30gram
R/: klien tampak
meringis menahan
rasa sakit.

Gangguan 18/5/20151. Mengkaji respon S : klien

mobilisasi 18.30 klien terhadap mengatakan lemas
b.d aktifitas O : klien tampak
kelemahan R/: klien tampak lemas, ADL
fisik 20.10 lemas. dibantu oleh Perawat
2. Menganjurkan keluarga.
klien untuk A : masalah
beristirahat. belum teratasi.
R/: klien belum bisa P : intervensi
beristirahat dengan dilanjutkan.
nyaman karena
nyeri.
Resiko 18/5/20151. Mengkaji luka S:-
infeksi b.d 15.15 pada abdomen dan O : balutan masih
trauma balutan. tampak rapat,
pembedahan R/: balutan masih suhu 36,7C, PO
tampak rapat, PO ke-1. Perawat
15.00 ke-1. A : masalah
2. Pemberian obat belum teratasi.
antibiotik cefotaxim P : intervensi
3x1gr dilanjutkan.
R/: klien tampak
meringis menahan
sakit.

Nyeri 20/5/2 S : klien mengatakan nyeri berkurang.

b.d 015 O : terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak rileks, TD 110/80
inkontin mmHg, nadi 89x/menit, respirasi 22x/menit, suhu 36,9C, skala
uitas nyeri 4 (0-10), PO ke-3. Catatan Perkembangan
jaringan Tabel 3.7
sekunder Catatan perkembangan Pera
akibat Diagnosa Tanggal Catatan perkembangan wat Paraf
pembeda keperawatan
han.
Nyeri b.d 19/5/2015 S : klien mengatakan masih nyeri.
inkontinuitas O : terdapat luka sayatan post op sc,
jaringan sekunder klien tampak meringis, TD 110/90
akibat mmHg, nadi 88x/menit, respirasi
pembedahan. 21x/menit, suhu 36,2C, skala nyeri Perawat
6 (0-10), PO ke-2.
A : masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Melakukan pengkajian
karakteristik nyeri (P, Q, R, S, dan
T).
1. Mengobservasi tanda-tanda vital.
2. Memberikan lingkungan yang
nyaman dan tenang.
3. Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam.
4. Pemberian obat analgetik asam
mefenamat 3x500mg
E : klien masih merasakan nyeri.
Gangguan 19/5/2015 S : klien mengatakan sudah sedikit
mobilisasi bertenaga.
b.dkelemahanfisik O : ADL dibantu sebagian oleh
keluarga, klien kooperatif dalam Perawat
mengajarkan miring kiri dan miring
kanan.
A : masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji respon klien
terhadap aktifitas.
2. Mengajarkan klien untuk miring
kana dan miring kiri.
3. Menganjurkan klien untuk
beristirahat.
E : klien sudah sedikit bertenaga,
ADL dibantu sebagian oleh
keluarga.
Resiko infeksi b.d 19/5/2015 S : -
trauma O : balutan masih tampak rapat,
pembedahan luka sedikit masih basah, tidak ada
tanda-tanda infeksi, suhu 36,2C,
PO ke-2. Perawat
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji luka pada abdomen
 dan balutan.
2. Membersihkan luka dan
mengganti balutan.
3. Pemberian obat antibiotik
amoxicillin 3x500mg.
E : balutan masih tampak rapat,
luka sedikit basah, tidak ada tanda-
tanda infeksi, PO ke-2.

A : masalah teratasi sebagian.

P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q, R, S, dan T).
2. Mengobservasi tanda-tanda vital.
3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
E : klien mengatakan nyeri berkurang, terdapat luka sayatan post op
sc, klien tampak rileks, TD 110/80 mmHg, nadi 89x/menit, respirasi
22x/menit, suhu 36,9C, skala nyeri 4 (0-10), PO ke-3.
Ganggua 20/5/2 S : klien mengatakan sudah bisa beraktifitas.
n 015 O : ADL sudah mandiri, klien kooperatif dalam mengajarkan duduk
mobilisa dan berjalan.
si b.d A : masalah teratasi sebagian
kelemah P : intervensi dilanjutkan.
an fisik I : 1. Mengkaji respon klien terhadap aktifitas Pera
2. Mengajarkan klien untuk duduk dan berjalan. wat
3. Menganjurkan klien untuk beristirahat.
E : ADL sudah mandiri
Resiko 20/5/2 S:-
infeksi 015 O : balutan masih tampak rapat, luka operasi kering, tidak ada tanda-
b.d tanda infeksi, suhu 36,9C, PO ke-3.
trauma A : masalah teratasi sebagian
pembeda P : intervensi dilanjutkan. Pera
han I :1. Mengkaji luka pada abdomen dan balutan. wat
2.Membersihkan luka dan mengganti balutan.
E : balutan masih rapat, luka operasi kering, tidak terjadi tanda-tanda
infeksi, suku 36,9C, PO ke-3.

B. Pembahasan
Bab ini akan membahas “Asuhan keperawatan maternitas post sectio caesarea atas indikasi pre eklamsia
berat di RS XXX Kabupaten XXX” selama melakukan asuhan keperawatan penulis berusaha menetapkan
proses asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi. Di samping itu, penulis akan
membahas kesenjangan antara teori dengan kenyataan yang penulis temukan selama praktik di RS XXX.
1. Pengkajian
Dalam riwayat ginekologi dan obstetri menurut Estiwidati (2008), klien dengan pre eklamsia usia saat
menikah sangat mempengaruhi karena hamil ketika diatas usia 35 tahun rentan terhadap terjadinya pre
eklamsia. Ketika dilakukan pengkajian dilapangan klien berusia 27 tahun. Hal ini berarti usia tidak
menentukan seseorang rentan terhadap terjadinya pre eklamsia.
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau
resiko perubahan pola) dan individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat
 mengidentifikasikan dan memberikan intervensi secara pasti utnuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Nursalam, 2009).
Menurut Wilkinson (2007), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien post sectio caesarea
dengan indikasi pre eklamsia berat adalah:
a. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan, distensi kandung kemih,
agen cidera fisik.
b. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilisasi post operasi, nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan.
c. Kecemasan berhubungan dengan faktor keturunan, krisis situasional, stress, perubahan status kesehatan,
perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi.
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
gangguan rasa nyaman nyeri, intoleransi aktifitas.
e. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi.
f. Potensial terhadap perubahan peran orangtua yang berhubungan dengan transisi pada masa menjadi
orangtua dan perubahan peran.
g. Resiko terjadinya konstipasi berhubungan dengan menurunya aktifitas.
h. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh tehadap bakteri sekunder
pembedahan, trauma pembedahan.
i. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan.
Diagnosa yang muncul pada Ny. M :
a. Nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan
b. Gangguan mobilitas berhubungan dengan intoleransi aktifitas
c. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan
Dari sembilan diagnosa keperawatan hanya ada tiga diagnosa yang muncul sesuai dengan teori, hal ini
disesuaikan dengan hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik terhadap Ny. M di ruang XXX RS XXX.
Dalam diagnosa kecemasan berhubungan dengan faktor keturunan, krisis situsional, stress, perubahan
status kesehatan, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi tidak dimasukkan kedalam
diagnosa karena data yang dilihat dari pengkajian 13 domain nanda meliputi perception/cognition dan self
perception pada klien tidak mengalami masalah.
Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi tidak dimasukkan karena data yang
diperoleh dari klien ASI klien keluar, puting tidak tenggelam, tidak terdapat nyeri, bayi dirawat gabung
dengan klien.
Potensial terhadap perubahan peran orangtua yang berhubungan dengan transisi pada masa menjadi
orangtua dan perubahan peran tidak dimasukkan karena data yang diperoleh dari klien, klien dan keluarga
senang atas kelahiran anak keduanya.
Resiko terjadinya konstipasi berhubungan dengan menurunya aktifitas tidak dimasukkan karena data yang
diperoleh dari klien tidak begitu mendukung, klien tidak menggunakan selang kateter.
Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan tidak dimasukkan
karena data tidak terlalu mendukung yang ada di klien.
3. Intervensi
Perencanaan adalah tahap menyusun prioritas masalah, merumuskan tujuan dan kriteria hasil, memilih
strategi asuhan keperawatan, melakukan konsultasi dengan kesehatan lain, dan menuliskan atau
mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan (Deswa, 2009). Pada tahap perencanaan penulis
membuat rencana keperawatan yang disesuaikan pula dengan situasi dan kondisi yang terjadi dilapangan
yang memungkinkan rencana tersebut dapat dilaksanakan. Rencana yang disusun terfokus pada
pencegahan komplikasi sectio caesarea yang timbul berupa distraksi, relaksasi dan nafas dalam untuk
 mengatasi rasa nyeri, mengatasi ansietas klien, mencegah terjadinya infeksi dengan cara perawatan luka
aseptik dan septik secara intensif.
4. Implementasi
Implementasi adalah tahap melakukan rencana yang telah dibuat pada klien. Adapun kegiatan yang ada
dalam implementasi data dasar, meninjau dan merevisi rencana asuhan yang telah dibuat, dan
melaksanakan intervensi keperawatan yang telah direncanakan (Deswa, 2009). Dalam tahap implementasi
penulis berusaha untuk melakukan implementasi yang sesuai dengan diagnosa keperawatan, dan sesuai
dengan perencanaan. Faktor yang mendukung penulis dalam melakukan tindakan keperawatan adalah
klien kooperatif dan dapat bekerja sama dengan perawat.
5. Evaluasi
Pada tahap evaluasi penulis dapat menemukan reaksi pasien terhadap intervensi keperawatan yang telah
diberikan dan menetapkan apakah sasaran dari rencana keperawatan telah dapat diterima (Deswa, 2009).
Menurut Nursalam (2011), evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan implementasinya.
Setelah dilakukan evaluasi terhadap Ny. M, masalah keperawatan yang muncul dapat teratasi seperti
masalah nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan, gangguan
mobilitas berhubungan dengan intoleransi aktifitas, kecemasan berhubungan dengan perubahan status
kesehatan, dan resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan.