EVALUACION ECOGRAFICA

OBSTETRICA DEL III

TRIMESTRE
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION
“TOPICOS SELECTOS EN GINECO-OBSTETRICIA”

DR. JOSE CARLOS ELIAS

HNERM ESSALUD
 OBJETIVOS

• I. PRESENTACION FETAL
• II. NUMERO DE ECOGRAFIAS
• III. EVALUACION DEL CRECIMIENTO FETAL
• IV. EVALUACION DE LA MADURACION FETAL
• V. EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL
• VI. EVALUACION PLACENTARIA
I. PRESENTACION FETAL
II. NUMERO DE ECOGRAFIAS
III. EVALUACION DEL CRECIMIENTO FETAL

PRE-T
BPN

RCIU
PEG
EVALUACION DEL CRECIMIENTO FETAL

• Las mediciones seriadas de la CA y el PEF (velocidad

de crecimiento fetal) son superiores a las
estimaciones aisladas de la CA y el PEF en la
predicción de RCIU

 Sin embargo el uso de crec. fetal únicamente para

dx.RCIU, especialmente cuando el intervalo entre las
evaluaciones es <2 sem, puede aumentar el número
de falsos +
III.
III. EVALUACION DEL CRECIMIENTO FETAL
 METODOS DE VALORACION DE
EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

MADUREZ FETAL

Los métodos para el diagnóstico de la madurez fetal

pueden agruparse en :

 A. METODOS INVASIVOS:
Amniocentesis

 B. METODOS NO INVASIVOS:
Ultrasonografía bidimensional
Ecografia -doppler
IV.
EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

AMNIOCENTESIS
• Procedimiento invasivo.
• Complicaciones: 0,7%
– RPM, corioamnionitis
– DPP
– Hemorragia feto-materna
– Muerte fetal
• Sangre, meconio alteran
el resultado de muchas
pruebas.
IV.
 A. PRUEBAS DE MADUREZ
EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

PULMONAR

• 1971: Relación lecitina / esfingomielina (Gluck y Kulovich)

• 1976: Medición de la densidad óptica a 650nm (Sbarra).
• 1983: Test de Clements
• Acortamiento del tiempo de coagulación o test de Hastwell.
• Prueba de molibdato de amonio.
• 1993: Conteo de cuerpos lamelares en líquido amniótico.
• Fosfatidilglicerol

Medición directa de Fosfatidilcolina disaturada

IV.

Mediciones de: SP-A, SP-B

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

Frente a la amniocentesis, la valoración

ecográfica del feto nos permite un
acercamiento no invasivo para estimar el
grado de madurez fetal alcanzado…
IV.
EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

B. Métodos No Invasivos
 Evaluación de parámetros ecográficos aislados:

 Biometría cefálica
 Madurez placentaria
 Diámetro de la aorta
 Partículas ecogénicas en L.A.
 Longitud Fémur
 Núcleos de Osificación Fémur-Húmero
 Reflectividad Pulmon-Higado: Ecogen. pulmonar
 Patrón intestinal, diametro del colon
 Longitud renal
IV.
 Biometría cefálica
EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

 Goldstein (1976):
 DBP > 90 mm

 Golde(1982) y
Slocum (1987):
 DBP > 92 mm
 Gestantes no DM
 VPP = 100%
 Rel L/E de 2.8
IV.
IV. EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

Madurez Placentaria
EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

Partículas ecogénicas en LA
 Bree (1978) :
 S: 50% E: 93%
 FP: 7% FN:52%

 Parulekar (1983) :
 Observa particulas
flotantes en L.A.
 Diámetro
÷ 1 y 5 mm
 Partículas no sólo
son vermix
IV.
 Núcleos de osificación
EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

 Chinn (1983) :
 Epífisis Femoral Distal aparece x eco a
las 33 ss (Precisión : 95%)

 Gentili (1984) :
 EFD > 6mm VPP : 100%

 Tabsh (1984) :
 ETP > 5 mm VPP : 100%

 Mahony (1986) :
 Epifisis Tibial Proximal aparece x eco a
las 35 ss (Precisión: 95%)‫‏‬
IV.

 EFD + ETP :
IV. EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL
 Ecogenicidad Pulmonar
EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

 Kossooff (1981) :
 Primero en estudiar
cambios de
refringencia en el
pulmon fetal
 Morris (1974) :
 Describe Cociente de
Reflect.Hígado/Pulmón
H > P (< 28 ss)‫‏‬
 H = P (34 y 37 ss)‫‏‬
 H < P (> 38 ss)‫‏‬
IV.
 Patrón Intestinal
EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

Zilanti (1983):

Gdo I: <30 ss
Gdo II: 30 - 36 ss
Gdo III: 37 –38 ss
Gdo IV: 39 – 40 ss
IV.
IV. EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL
IV. EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

Longitud Renal
 Score Salman (1985)
EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

Valor 0 1 2
EG < 35 ss 35 - 37 >37
Gdo. Placentario 0-1 2 3
Patrón Intestinal 1-2 3 4
Relación P/H <1 1 >1
Núcleo EFD - Coma Redonda
IV.

Resultado: > 5 Alta Probabilidad

De madurez Pulmonar Fetal
 Ecopuntaje (Alberto Sosa 1990)
EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

Valor 0 1 2 3 4
LF + DBP 10 14.1 15.1 15.8 16.3

Grado 0 1 2 3 -
Placentario
Grado - 1 2 3 4
Intestinal
Núcleos de No Lineal Oval Grande -
Osificación EFD

Si es ≥ 11
Alta Probabilidad
IV.

De Madurez Pulmonar
 VALORACIÓN DE LA MADUREZ PULMONAR
EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

FETAL POR ECOGRAFÍA DOPPLER

• El lecho pulmonar recibe sólo una
pequeña parte del flujo del VD.
• La mayor proporción va a la
circulación sistémica → DUCTUS
ARTERIOSO DE BOTAL.
• La fracción pulmonar se va
incrementando con la EG,
conforme avanza el proceso de
crecimiento y desarrollo del
pulmón: 3,7% en embarazo
temprano; 7% a término.
IV.
EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

Arteria pulmonar
 Fetos sanos, la evaluación del flujo sanguíneo de las arterias
pulmonares derecha e izquierda, ha demostrado que el índice de
pulsatilidad disminuye significativamente a medida que avanza la
gestación (Yoshimura et al. 1999).

 Este índice es mayor en el segmento proximal, decrece

progresivamente hasta llegar al segmento distal y disminuye en
los tres segmentos conforme avanza la gestación (Sivan et al.
2000).

 Todos los parámetros de velocidad de flujo permanecen sin

modificaciones a lo largo del embarazo en las ramas dístales de
la arteria pulmonar a excepción del índice de pulsatilidad
IV.
IV. EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL
 DATA/TE x 1.000
IRIDAP TA/TE =
APTA/TE x 1.000

Semanas DA TA/TE AP TA/TE IRIDAP TA/TE n

IV. EVALUACION DE
LA MADUREZ FETAL

< 37 s 0,366 (0,06 0,26 (0,06 1,678 (0,407 52

DE) DE) DE)

37 – 41 0,383 (0,07 0,362 (0,08 1,034 (0,326 65

s DE) DE) DE)

> 42 s 0,354 0,398 (0,07 0,882 (0,104 17

(0,07DE) DE) DE)

IRIDAPTATE < 1.1: S: 76% E: 94% VPP: 95% VPN: 71% FP: 6%
LR+: 12.7
IV. EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL
 IV. EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

Resultado TA/TD: 0.57

 Pruebas ecográficas
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

• Perfil biofísico ecográfico y modificaciones

• Flujometría doppler de vasos fetales

V.
 PERFIL BIOFISICO: BASES NEUROEVOLUTIVAS
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

Orden de
Orden de aparición
Parametro Cenfro regulador desaparición en
del reflejo
la hipoxemia
Tono fetal Córtex-área subcortical 1 (7,5-8,5 semanas) 4 Acidemia
Movirnientos corporales Nucleo del córtex 2 (9 semanas) 3
Movimientos respiratorios Superficie ventral del IV ventrículo 3 (20-21 semanas) 2
Reactividad cardiaca fetal Hipotálamo posterior 4, (24-26 semanas) 1
Embriogenésis

Reproducida de Vintzileos y cols.,1987

V.
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

PERFIL BIOFISICO DE MANNING

Puntuación

Parámetro Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos)

Movimientos respiratorios (MFR) Al menos un episodio de 30 seg du-
Movimientos corporales (MFC)
Tono (TF)
Reactividad fetal (CTG)
Líquido amniótico
De manning y Plet, 1980.
Resultado normal: 8-10
V.
Ausencia o menor de 30 seg
rante 30 min de observación
Al menos 3 movimientos (cuerpo/ Menos de 3
miembros) en 30 min
Al menos un episodio de extensión- Ausencia extensión-flexión parcial
flexión (miembros o tronco). Aper
tura y cierre de mano
Al menos dos episodios de acelera- Menos de 2 aceleraciones
ciones asociadas a movimientos
fetales durante 20 min
Al menos una cisterna de más Menos de 2 cm
de 2 cm
 TECNICAS DE VALORACION
DEL L.A.
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

• CUANTITATIVO
• SUBJETIVO
• SEMI-CUANTITATIVO
– ILA
– MAYOR BOLSILLO VERTICAL
– TECNICA DEL BOSILLO POR 2 DIAMETROS
– TRES DIMENSIONES
V.
 MANEJO
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

• NI EL ILA NI EL POZO MAYOR CERCA

DEL TRABAJO DE PARTO, SON BUENOS
PREDICTORES DE RESULTADOS
ADVERSOS

Jennifer Moses, MD. A randomized clinical trial of the intrapartum

assessment of amniotic fluid volume: amniotic fluid index versus
the single deepest pocket technique. Am J. Obstet Gynecol. June
V.

2004 • Volume 190 • Number 6

 INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL PERFIL
BIOFÍSICO FETAL Y TRATAMIENTO CLÍNICO
RECOMENDADO.
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL
V.
 Modificaciones al PBF
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

1. Perfil Biofísico de Vintzileos (1983):

Añade un sexto parámetro (Grado

Placent) y valora con 0, 1 y 2 puntos cada
alternativa

Vintzileos y col. The fetal biophysical profile and its predictive value.
Obstet Ginecol 1983;62:271
V.
 Modificaciones al PBF
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

2. Modificación de Eden y cols.

(1988):

Sólo evalúan FCF (NST) y Vol.L.A., sólo

si FCF patológica evalúan MR, MC.

Eden et al. A modified biophysical profile for antenatal fetal

surveillance. Obstet & Ginecol 1988;71:365
V.
 Modificaciones al PBF
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

3. Perfil Biofísico de Shah y cols.

(1989)

No tiene en cuenta el NST. Max. Ptje= 8

Shah et al. A modified scheme for biophysical profile scoring. Am J

Obstet & Ginecol 1989;160:586
V.
 Modificaciones al PBF
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

4. Perfil Biofísico Progresivo (Carrera

y col. 1990):

Comprende 3 etapas:
a)Perfil Basal (Eco)
b)Perfil Funcional (Eco + CTG + Doppler)
c)Perfil Hemodinámico
(Eco+CTG+Doppler)
V.

Carrera y col. Perfil biofísico progresivo. Prog Obstet

Ginecol 1990; 33:2
 • Perfil Basal
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

– Evalúa los siguientes parámetros:

• Area cefálica
• Area Abdominal
• ILA
• Grado placentario
• Respuesta cinética (EVA)
V.
 • Perfil Funcional:
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

– Comprende:
• Patrón CTG (Dexeus)
• Irritabilidad refleja (EVA)
• Tono
• Mov. Corporales
• Doppler Umbilical
V.
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

• Perfil Hemodinámico

– Comprende:
• IP de Aa umbilical
• IP de Aa torácica
• IP de Aa carótida común
• IP de Aa cerebral media
V.
 Modificaciones al PBF
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

5. Perfil Biofísico de Huamán (1995):

– Añade un parámetro al de Vintzileos: la

FCF basal.

– Resultado normal: entre 11 y 14

puntos
V.
 PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL : VALOR DIAGNOSTICO
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

( 2 ) PBE 90.0 96.80 86.6 98.0

( 3 ) DOPPLER
UMBILICAL S/D 64.4 96.50 88.2 87.3
( 4 ) DOPPLER
UMBILICAL S/D 78.8 83.00 49.5 95.4

( 2 ) MANNIG. CANADA 1990

( 3 ) DUBINSKY. USA.1997 (Estudio en RCIU)
( 4 ) FLEISHER. USA.1990 (Estudio en RCIU)
V.
 Valor Pronóstico
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

• La sensibilidad del PBF es alta (89%),

pero más aun su especificidad (91%), su
VPN es 98%.
• Está diseñado para aplicarse en fetos sin
anormalidades congénitas
• Una prueba normal tiene una validez de
una semana
V.
 Indicaciones
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

1. Detección de asfixia fetal:

a) Pre-eclampsia
b) RCIU
c) Embarazo Post-término
2. Vigilancia de fetos de alto riesgo:
a) RPM
b) Diabetes Mellitus
V.
 Cuando realizar la prueba
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

• A partir de las 24 semanas (aparece RC)

• Sin embargo según Manning (*) es posible
realizarlo a EG tan tempranas como las 17.2 ss
• Precaución al interpretar la ausencia de variable
individuales a EG antes de las 28 ss
• En nuestro medio no se indica antes de las 28ss

(*) Manning et al. Fetal Biophysical Profile Scoring.VI.

Correlations with antepartum umbilical venous pH. Am.J
V.

Obstet Gynecol 1993;169:755

V. EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL
 ECO DOPPLER Y BIENESTAR
FETAL
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

• VASOS ESTUDIADOS
1 . Aa. Uterina Materna
2. Aa. Umbilical Fetal
3. Aa. Cerebral Media Fetal
4. Aa. Aorta Fetal
5. Vv. Umbilical Fetal
6. Vv. Cava Inferior Fetal
7. Ductus Venoso Fetal
V.
 ECO DOPPLER Y BIENESTAR FETAL
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

La información ayuda al gineco-obstetra en las

siguientes situaciones:

1) Embarazos complicados con RCIU

2) Vigilancia antenatal de fetos con sospecha o riesgo elevado de
acidosis (patología materna o fetal)‫‏‬
3) Emb.con fetos en riesgo de anemia x IsoRh
4) Embarazos múltiples
5) Malformaciones cardiacas vasculares
6) Ecocardiografías fetales
V.

NO se debe utilizar la exploración Doppler en una ecografía de la

gestación de rutina.
 SECUENCIA DE EVENTOS EN DISFUNCIÓN
PLACENTARIA
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL
V.
 Arteria umbilical
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

Diastole normal
V.
 ARTERIA UMBILICAL EN RCIU
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

• En presencia de insuficiencia placentaria

: alta resistencia placentaria  diástole
disminuida de la Aa.Umbilical   I.R.

• Conforme empeora la insuficiencia

placentaria, la diástole:
– Desaparece (flujo diastólico ausente)
– Se invierte (flujo diastólico reverso)
V.
 ARTERIA CEREBRAL MEDIA EN
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

RCIU
• Como consecuencia de
la Insuf.Placentaria el
feto redistribuye su flujo
sanguíneo aumentando
el flujo al cerebro. Esto
se observa mediante la
 del IR de la ACM.

• Este efecto es
transitorio
V.
 TIPOS DE DOPPLER SEGÚN GRADO DE ALTERACIÓN
QUE PRESENTEN
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

(Protocolo de manejo Feto RCIU. Hosp.

Maternoinfantil Vall D’Hebrón)
V.
 CONDUCTA OBSTÉTRICA SEGÚN
RESULTADOS ECO-DOPPLER FETAL
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

FETO CONTROL ECO- CONTROL FINALIZAC.

DOPPLER TNS DE GESTAC.
PEG < 37 S: c/ 2 sem Semanal 40 sem de gestac.
> 37 S: cada sem
RCIU MOD + Semanal Semanal 37 sem de gestac
DOPPLER I
RCIU Mod o Sev + Semanal Semanal 37 sem de gestac
DOPPLER II
RCIU Mod o Sev + Cada 48-72h Diario 34 sem de gestac.
DOPPLER III
RCIU Mod o Sev + Cada 24h Diario Fin si > 34 sem ó
DOPPLER IV 28-34 s: Corticoide
Si <28 s esperar a D. V
o hasta 28sem
RCIU Mod o Sev + Fin inmediato
V.

DOPPLER V
 DUCTUS VENOSO EN RCIU
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

• La presencia de
Flujo diastólico
reverso en el ductus
venoso de fetos con
RCIU es un signo de
muerte fetal
inminente
V.

FLUJOMETRIA ANORMAL DEL DUCTUS VENOSO

MOSTRANDO INCREMENTO DE PULSATIBILIDAD Y
FLUJO EN REVERSO DIASTOLICA
V. EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL
V. EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

ISTMO AORTICO
V. EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL
 ISTMO AORTICO: RANGOS
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

REFERENCIALES

• VALORACIÓN CUALITATIVA.

• VALORACIÓN SEMICUANTITATIVA.

• VALORACIÓN CUANTITATIVA.
V.
V. EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL
VALORACION CUALITATIVA
V. EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL
EVALUACION SEMICUANTITATIVA
V. EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL
EVALUACIÓN CUANTITATIVA

V. EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

V. EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL
EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL
V.

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Vol 60. Nº3. 2009.

Diagnóstico y seguimiento del feto con RCIU y del feto PEG. Concenso Colombiano
VI. EVALUACION PLACENTARIA
 PLACENTA PREVIA
EVALUACION PLACENTARIA

Total.
Parcial.
Marginal.
Inserción
Baja.
VI.
 ACRETISMO PLACENTARIO
EVALUACION PLACENTARIA

• Incidencia : 1 /540 - 1/70,000 partos

VI.

Gonzales Ruben. Placenta previa: Clasificacion

ultrasonografica. Revista Chilena de US. Vol 10. Nº3. 2007
 CRITERIOS ECOGRÁFICOS:
EVALUACION PLACENTARIA

• 1)Adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la zona hipoecoica

normal (interfase) endometrial en segmento inf. Esto es sugestivo
de adherencia anómala. S: 93% E: 79% VPP: 7% (el signo de
mayor sensibilidad).

• 2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario. Los

lagos retroplacentarios están asociados en un 87% de pacientes
con placenta acreta

• 3) Distancia de menos de 1 mm entre la interfase entre la vejiga y la

serosa del útero y los vasos retroplacentarios.
Sensibilidad: 93% y especificidad: 79%.
VI.

• 4) Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que

es patognomónica de percretismo.

Obstetricia de Williams 2006

 CRITERIOS DOPPLER:
EVALUACION PLACENTARIA

• 1. Flujo Turbulento o pulsátil al Doppler color de lagos

vasculares, difuso o focal.
• 2. Canales vasculares dilatados subplacentarios,
con flujo venoso pulsátil sobre el cuello.
• 3. Interfase útero - vesical hipervascular (alto
componente arterial diastólico y/o venoso pulsátil
o turbulento) o hipervascularización difusa o focal
subplacentaria sobre el cérvix.

• Cuando los signos ecográficos de acretismo están

VI.

presentes, el 80% requiere histerectomía

Chou MM, Ho ES, Prenatal diagnosis of
placenta previa accreta by transabdominal color
Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;
15: 28-35.
EVALUACION PLACENTARIA
Placenta Acreta
Dr. Santiago Cabrera
VI.

Placenta ácreta. Desaparición del complejo vascular

Subplacentario entre las dos puntas de flecha. Con
Ausencia de banda hipoecogénica miometrial. B, vejiga
Urinaria materna; CX, cérvix; F, partes fetales; p, Placenta.
EVALUACION PLACENTARIA
VI.

Sonographic detection of placenta acretta in the second

and third trimesters of pregnancy. Am Jo Obs Gyn 2004
VI. EVALUACION PLACENTARIA
EVALUACION PLACENTARIA
VI.

ACRETISMO PLACENTARIO: DIAGNOSTICO PRENATAL MEDIANTE

ESTUDIO ECOGRÁFICO DOPPLER EN EL HOSPITAL MATERNO
INFANTIL. Peñaloza y col. Rev. méd.
(Cochabamba) v.21 n.1 Cochabamba sep. 2010
EVALUACION PLACENTARIA
VI.

ACRETISMO PLACENTARIO: DIAGNOSTICO PRENATAL MEDIANTE

ESTUDIO ECOGRÁFICO DOPPLER EN EL HOSPITAL MATERNO
INFANTIL. Peñaloza y col. Rev. méd.
(Cochabamba) v.21 n.1 Cochabamba sep. 2010