BAB I

DIFINISI

A. Latar Belakang
Kepatuhan yang baik terhadap kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
merupakan hal yang sangat penting dalam proses penyebaran transmisi infeksi,
Ketidakpatuhan melaksanakan Pencegahan Pengendalian Infeksi dapat menyebabkan
infeksi KLB. Dengan demikian perlu adanya audit untuk menentukan sejauh mana
program PPI dilaksanakan oleh karyawan.

Audit Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi adalah Melakukan pemeriksaan

praktek aktual / nyata terhadap pelaksanaan Standar Program Pencegahan dan
pengendalian Infeksi yang sudah dibuat untuk meningkatkan kualitas pelayanan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk menilai keefektifan sistem penerapan PPI, investigasi masalah, sarana
perbaikan sistem mutu yang berhubungan dengan PPI sehingga meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit Umum Kabupaten Nunukan
.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengukur apakah Program PPI RS dan praktek tindakan pencegahan
pengendalian Infeksi, sudah dilaksanakan dengan baik dan benar sesuai SPO.
b. Untuk meningkatkan kepatuhan petugas kesehatan dalam melaksanakan
Program PPI .
c. Meningkatkan kualitas Program PPI RS

C. Batasan Operasional
Audit berarti melakukan pengecekan terhadap praktik aktual terhadap standar yang ada,
termasuk tentang membuat laporan ketidakpatuhan atau isu-isu yang dipertimbangkan
oleh tenaga kesehatan lainnya atau oleh Komite PPI. Pemberitahuan hasil audit kepada
staf dapat membantu mereka untuk mengidentifikasi dimana perbaikan yang diperlukan.
Audit internal termasuk melakukan monitoring dan evaluasi terhadap efektifitas proses
manajemen risiko RS. Manajemen risiko dibuat untuk menciptakan obyektifitas
kemudian mengidentifikasi, melakukan analisis, dan respon terhadap risiko-risiko
tersebut yang secara potensial akan mempengaruhi kemampuan RS untuk menyadari

Page | 1
 keobyektifannya. Auditor internal dapat memberikan nasihat dan membantu
mengidentifikasi risiko-risiko yang bersifat darurat.

Audit artinya memantau pelaksanaam praktek sesuai dengan standarnya, dalam

membandingkan situasi yang aktual dengan yang tertulis di kebijakan.

D. Landasan Hukum
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor.27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Page | 2
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Tim Audit
Audit dapat dilakukan oleh Komite PPI atau petugas terpilih lainnya.

B. Metode Audit
Prioritas dilakukan pada area yang sangat penting di fasilitas pelayanan kesehatan,
antara lain area risiko tinggi, yang dievaluasi melalui hasil surveilans atau KLB. Audit
yang efektif terdiri dari suatu gambaran lay out fisik, kajian ulang atau alur traffic,
protocol dan kebijakan, makanan dan peralatan dan observasi dari praktik PPI yang
sesuai.

C. Prinsip-prinsip Dasar
Bundles adalah kumpulan proses yang dibutuhkan untuk perawatan secara efektif
dan aman untuk pasien dengan treatment tertentu dan memiliki risiko tinggi.
Beberapa intervensi di bundle bersama, dan ketika dikombinasikan dapat
memperbaiki kondisi pasien secara signifikan. Bundles sangat berguna dan telah
dikembangkan untuk VAP, ISK dan IADP.

Suatu set bundles termasuk:

1. Suatu komitmen pernyataan dari tim klinis.
2. Chart sebab akibat yang menggambarkan bukti untuk praktik yang optimal dan
digunakan juga untuk RCA dari ketidaksesuaian, dalam hubungannya dengan
standar.
3. SOP untuk bundle termasuk kriteria spesifik.
4. Lembar pengumpul data.
5. Penjelasan bundle kepada staf klinik (grup diskusi, presentasi slide).

Bundles secara khusus terdiri atas set kritikal kecil dari suatu prosedur (biasanya 3-
5), semuanya ditentukan oleh bukti kuat, dimana ketika dilakukan bersama-sama
menciptakan perbaikan yang bagus. Secara sukses dalam melengkapi setiap
langkah adalah suatu proses langsung dan bisa diaudit.

Jenis audit:
1. Toolkit audit dari “the Community and Hospital Infection Control Association”
Kanada.

Page | 3
 2. Toolkit audit WHO.
3. Audit dilaksanakan pada : Kebersihan tangan (kesiapan dan praktik, suplai
seperti sabun, tissue, produk handrub berbasis alkohol).
4. Memakai kewaspadaan standar/praktik rutin.
5. Menggunakan kewaspadaan isolasi.
6. Menggunakan APD.
7. Monitoring peralatan sterilisasi.
8. Pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi peralatan pakai ulang seperti
bronkoskopi, dan instrument bedah.
9. Pembersihan area lingkungan perawatan.
10. Praktik HD, peralatan dan fasilitas.
11. Praktik PPI di OK,aseptik, dan antiseptik pra-bedah, kontrol alur, persiapan kulit
pasien, pencukuran (pada daerah khusus), kebersihan tangan bedah, dan
antibiotika profilaksis.
12. Praktik dan alat medis yang diproses ulang di klinik dan kantor dokter.
13. Isu-isu keselamatan kerja seperti tertusuk benda tajam/jarum, vaksinasi petugas.
14. Manajemen KLB.
15. Alat audit sendiri untuk Komite PPI.
16. Data audit dapat digunakan sebagai tujuan/target tahunan program PPI. Juga
dapat membantu dalam pengambilan keputusan pemenuhan standar di
fasyankes.

D. Tahapan Audit
1. Perencanaan Audit
2. Pelaksanaan Audit
3. Pelaporan Audit
4. Tindak Lanjut

E. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Kegiatan pokok :
a. Menata program audit ( ruang lingkup )
b. Membuat formulasi tools audit
c. Membuat persiapan sebelum audit
d. Membuat jadwal kegiatan audit
e. Mengimplementasikan tools dalam proses audit
f. Proses audit dan membuat skoring
g. Melaporkan hasil audit.

Page | 4
2. Rincian Kegiatan
a. Menata program audit ( Ruang Lingkup )
Ruang lingkup audit PPI adalah pelaksanaan kewaspadaan isolasi yang
meliputi :
1) Kepatuhan handhigiene ( Kebersihan Tangan )
2) Pembuangan Limbah
3) Penggunaan APD
4) Proses dekontaminasi dan sterilisasi peralatan/linen yang dilakukan di
dalam maupun di luar unit sterilisasi ( CSSD ).
5) Peralatan yang di lakukan re- use
6) Perlakuan peralatan kadaluarsa.
7) Penatalaksanaan linen pasien
8) Pengendalian lingkungan , melakukan Kultur kuman ditempat-tempat
berisiko tinggi, dan sarana pendukung pelayanan, seperti air dan
pendingin udara, dilakukan 2 kali dalam setahun bulan Juni dan
Desember.

b. Membuat formulasi tools audit

Format audit terdiri dari elemen-elemen / struktur :
1) Judul
2) Kebijakan
3) Bagian isi
4) Scoring

c. Membuat persiapan sebelum audit

1) Sarana dan prasarana terdiri dari : ( wastafel, tissue, tempat
sampah,sabun antiseptik / biasa, hand rubs berbasis , alkohol, poster)
2) Petugas auditor ( IPCN,IPCN-Link yang sudah dilatih )
3) Sosialisasi program yang akan diaudit
4) Ruangan yang akan di audit
5) Petugas yang akan di audit

d. Membuat jadwal kegiatan audit

Audit dilakukan seminggu sekali secara bergantian di masing-masing ruangan
rawat inap dan rawat jalan

Page | 5
e. Mengimplementasikan tools dalam proses audit
Audit dilakukan dengan mengacu pada format audit sesuai dengan
lingkupnya.

Page | 6
 BAB III
KEBIJAKAN

SK Direktur Nomor : C.2.004/SK-KEB/ RSUD-NNK/VII/2018 tentang Kebijakan Pelayanan

PPI

Page | 7
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Persiapan Tim Audit

1. Semua tenaga kesehatan dan staf pendukung harus dimasukkan dalam persiapan
suatu audit. Tim harus diberi pemahaman bahwa tujuan audit adalah untuk
memperbaiki praktik PPI yang telah dilaksanakan.
2. Pertemuan sebelum audit sangat penting untuk menjelaskan dan mendiskusikan
target dan objektif dari audit, bagaimana hal tersebut akan dilakukan, dan
bagaimana hasilnya akan dilaporkan. Hal ini bukan berarti untuk menghukum atau
mencari kesalahan.
3. Staf harus memahami bahwa pendekatan objektif dan audit akan dilakukan secara
konsisten dan kerahasiaannya akan dilindungi. Tim audit harus mengidentifikasi
para pemimpin di setiap area yang di audit dan terus berkomunikasi dengan
mereka. Pengambil keputusan dan pembimbing perlu untuk mendukung tim audit
jika terdapat perubahan yang diperlukan setelah audit.
4. Pengisian kuisioner oleh pegawai tentang praktik PPI yang aman harus dibagikan
dan disosialisasikan sebelum adanya audit. Kuisioner dapat dikembangkan terus-
menerus membantu penentuan praktik area yang harus diaudit.
5. Responden mencantumkan identitas dengan pekerjaan (contoh: perawat, dokter,
radiographer, costumer services). Kuisioner bisa dimodifikasi agar sesuai dengan
departemen atau area yang diaudit.
6. Suatu tenggang waktu harus diberikan sehingga kuisioner kembali tepat waktu.
Satu orang pada setiap area survei harus ditanyakan untuk memastikan kuisioner
lengkap dan aman untuk pengumpulan dan tabulasi oleh tim audit.
7. Hasil dapat mempersilahkan Komite PPI untuk menentukan dimana edukasi
tambahan diperlukan. Diseminasi hasil dan diskusi jawaban yang benar dapat
digunakan sebagai alat edukasi.
8. Hasil audit yang telah lengkap dikaji ulang bersama pihak manajemen dan staf di
area yang diaudit sebelum dilaporkan.
9. Di dalam laporan harus diinformasikan bagaimana audit dilakukan, metode yang
dipakai, data kepatuhan, temuan, dan rekomendasi.
10. Audit harus dilaksanakan pada waktu yang sudah ditentukan, dapat dilakukan
dengan wawancara staf dan observasi keliling, audit ini sederhana namun
menghabiskan banyak waktu, sehingga disarankan menggunakan siklus cepat
rencana audit.

Page | 8
B. Perencanaan Audit
1. Program Audit
Program Audit dapat disusun berdasarkan dua alternatif:
a. Program audit disusun berdasarkan Departemen
- Kelebihan: lebih efisien dari sisi waktu
- Kekurangan: detail aktivitas tidak terlalu terlihat, terutama jika berkaitan
dengan departemen yang berbeda.
Departemen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Unit Bedah - - x x - - - - - - - -
Unit Penyakit Dalam x - - - x x x x - - - -
Unit Gawat Darurat - - x - - - - - - - - -

b. Program Audit disusun berdasarkan Prosedur

- Kelebihan : aktivitas audit akan lebih detail dan akurat
- Kekurangan : tidak efisien dari sisi waktu, karena harus mengumpulkan
beberapa departemen dalam waktu yang bersamaan
Prosedur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Cuci Tangan - - x x - - - - - - - -
Standar Precaution x - - - x x x x - - - -
Isolation Precaution - - x - - - - - - - - -

2. Jadwal Audit
a. Berdasarkan hasil evaluasi program kerja PPI
b. Kebutuhan Rumah Sakit berhubungan dengan “ Quality Improvement”

Page | 9
c. Jangka pendek dibuat dan dilaporkan sesegera mungkin misalnya kejadian Luar
Biasa (KLB)
d. Jangka Panjang berupa rencana audit tahunan.

Page | 10
3. Konfirmasi dengan Auditor dan Auditan
a. Persiapkan auditor dan pilih area yang diaudit
b. Kenalkan diri pada manager /person di area yg di audit
c. Informasikan tanggal audit pada manager /person
d. Atur pertemuan dengan manager/person:
- Lokasi/area
- Staff
- Akses ke dokumen
e. Mengetahui isi instrumen audit

4. Persiapan Audit
a. Pengumpulan Informasi/Dokumentasi
1) Prosedur
- Siapkan dan pilih auditor dan area yang diaudit
- Menetapkan metode Audit
- Pilih kriteria yang diaudit
- Menggunakan praktik terbaik dan standar yang terbaru
- Pelaksanaan audit – observasi prakter prosedur kerja
- Implementasi perubahan prosedur kerja
- Bandingkan dengan praktek terbaik prosedur kerja
- Berikan umpan balik
2) Hasil Audit sebelumnya
3) Jadwal Audit
4) Informasi lain yang diperlukan untuk:
- Menentukan sampel Audit
- Memeriksa perencanaan
- Memverifikasi ketidaksesuaian
b. Persiapan Auditor
1) Tetap : anggota tim PPI
2) Sementara : unit lain yang berhubungan dengan kejadian khusus misalnya
KLB
3) Mendapatkan pelatihan Audit
4) Kepribadian Auditor:
- Sistematis
- Tidak berbelit-belit
- Fleksibel

Page | 11
 - Jelih
- Tidak cepat puas
- Objektif
- Ramah
- Percaya diri
- Adil : auditor harus medemonstrasikan penanganan yang adil dengan :
menghindari praktek mencari kesalahan, memasukkan/ mencatat
praktek yang baik, mempercayai penjelasan yang diberikan auditan
biarpun ada sedikit keraguan, jika memungkinkan.
- Tegas

c. Buat Metode Audit:

1) Pastikan siapa yang akan menerima laporan audit
2) Tentukan ruang lingkup Audit (Misalnya semua staff, seluruh Unit, beberapa
unit)
3) Bagaimana Audit dilaksanakan (misalnya PDA vs kertas, periode waktu)
4) Audit PPI adalah proses membandingkan 3 komponen:
- Review Dokumen: memastikan ada dokumen kebijakan dan prosedur
PPI
- Interview Staff: subjektif umpan balik dari staff berupa pengetahuan dan
kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur PPI
- Observasi Keliling/Ronde: objektif dari auditor mengumpulkan informasi,
validasi fakta dan kemudian membandingkan standar yang digunakan
untuk mengukur pelaksanaan PPI.
5) Pilih kriteria yang diaudit:
- Evaluasi kembali standar praktek yang benar
- Design instrumen pengumpul data
- Validasi instrumen audit
6) Gunakan referensi/literatur terbaru untuk standar praktek terbaik :
- Pedoman international misalnya: WHO, CDC
- Literatur yang dipublikasikan
- Pedoman Nasional
- Regulasi Daerah

Page | 12
 d. Pembuatan Instrumen Audit
Acuan isi instrumen audit:
- Referensi, literatur PPI
- SOP PPI
- Kebijakan PPI
- Pedoman PPI

e. Persiapan Ceklis Audit

f. Cara Melaksanakan Kegiatan

1) Tentukan ruangan yang akan di audit
2) Isi format audit dengan benar dan tepat
3) Proses audit dan membuat skoring
Menentukan rate kategori kepatuhan
- < 75 % : Kepatuhan minimal
- 76 – 84 % : Kepatuhan intermediate
- > 85 % : Kepatuhan baik

Skoring Formula
1) Kriteria ditandai dengan ya dan tidak
2) Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya dan tidak dikali 100%

Total jumlah “ ya ”
X 100 %
Total jumlah “ ya dan tidak ”

4) Melaporkan hasil audit.

Hasil audit di laporkan ke Direktur, Bidang Keperawatan dan Komite keperawatan

g. Sasaran
Sasaran dari audit PPI adalah seluruh karyawan yang melakukan kontak langsung
dengan pasien ( dokter, perawat, pos, clining servis ) baik di rawat inap maupun rawat
jalan.

h. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Audit dilakukan tiga bulan sekali secara bergantian di masing-masing ruangan rawat inap
dan rawat jalan ( jadwal terlampir).

Page | 13
Pelaksanaan audit :
1. Pengamatan harus dilakukan secara periodik selama periode sibuk.
2. Beritahukan kepada Kepala ruangan /unit atau penanggung jawab ruangan
sebelum pelaksanaan di lakukan.
3. Petugas auditor mengamati perilaku petugas kesehatan selama tindakan
perawatan pasien.
4. Observasi dilakukan selama kurang lebih 30 menit
5. Jika aktivitas cukup banyak dapat mengunakan alat bantu rekaman
6. Jika dalam 5 menit tidak ada tindakan segera pindah ke parawatan pasien
berikutnya
7. Lebih mudah untuk mengamati salah satu anggota staf pada suatu waktu,
tetapi pengamatan lebih dari satu anggota staf dapat dilakukan secara
simultan

Page | 14
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Format Asuhan
LEMBAR AUDIT
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di
rumah sakit
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi
baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH

Cara penghitungan : Nunukan, ……………………..20

Jumlah YA X 100% Auditor
Jumlah YA+TIDAK

( )

Page | 15
 LEMBAR AUDIT
PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN
SISA SAMPEL DARAH

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO URAIAN TANGGAL YA TIDAK KETERANGAN

1. Memakai APD lengkap
2. Autoclave dalam kondisi siap pakai
3. Letakkan semua sample darah yang tidak
di pakai,kumpulkan sementara (box medis
)
4. Masukkan semua darah yang tidak
terpakai ke dalam plastik khusus yang
tertutup dan tidak bocor ( plastik tahan
bocor )
5. Masukkan sisa-sisa darah tersebut ke
dalam autoclave untuk proses sterilisasi
6. Serahkan sisa sample darah yang sudah
di proses di autoclave kepada petugas
kebersihan untuk di bawa ke TPS limbah
7. Di serahkan pada pihak ketiga untuk
proses pemusnahan

Cara penghitungan : Nunukan,.......................... 20

Jumlah YA X 100% Aditor
Jumlah YA+TIDAK

(..................................)

Page | 16
 LEMBAR AUDIT
PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN
STOK DARAH YANG KADALUARSA

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO URAIAN TGL YA TIDAK KETERANGAN

1. Memakai APD lengkap
2. Autoclave dalam kondisi siap pakai
3. Dilakukan pengecekan stok darah
4. Masukkan semua darah yang kadaluarsa ke
dalam plastik khusus yang tertutup dan tidak
bocor ( plastik tahan bocor )
5. Masukkan darah tranfusi tersebut ke dalam
autoclave untuk proses mematikan kuman
6. Serahkan darah yang sudah di proses di
autoclave kepada petugas kebersihan untuk
di bawa ke TPS dengan menulis dokumen di
buku ekspedisi
7. Di serahkan pada pihak ketiga untuk proses
pemusnahan
8 Autoclave di bersihkan setelah semua
kegiatan selesai

Nunukan,................................ 20

AUDITOR
Cara penghitungan :
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
(.....................................)

Page | 17
 LEMBAR AUDIT
PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Tersedia tempat sampah medis
2. Tersedia tempat sampah non medis
3. Tersedia ruang dekontaminasi jenazah
4. Tersedia tempat linen infeksius
5. Tersedia tempat linen non infeksius
6. Tersedia APD yang lengkap di ruang jenazah untuk
petugas antara lain:
● masker
● google
● sarung tangan panjang
● sepatu boot
●tutup kepala
●aproon (dari plastik)
7. Tersedia ruang untuk mensholatkan jenazah
8. Tersedia wastafel dengan sabun antiseptik, poster
handwash dan tissu pengering
9. Tersedia cairan handrub dan poster handrub
10. Tersedia gudang peralatan di kamar jenazah
11. Petugas kamar jenazah melakukan pengelolaanyang
sama antara jenazah pasien yang menular dengan yang
tidak menular
12 Petugas menggunakan APD lengkap saat melakukan
perawatan jenazah
Nunukan,.......................... 20
Cara penghitungan :
Jumlah YA X 100% Auditor
Jumlah YA+TIDAK

( )

Page | 18
 LEMBAR AUDIT
PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien
2. Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang akan
di lakukan
3. Apakah obat di spulit di beri label sesuai prosedur
4. Apakah obat yang di berikan single dosis
5. Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-8°c )atau sesuai
rekomendasi pabrik
6. Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan
tindakan
7. Apakah petugas melakukan swap pada vial pada karet
penutup vial sebelum menusuk vial
8. Apakah petugas menggunakan 1 spuit untuk satu pasien
9. Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien
10. Apakah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan obat
11. Apakah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan
12 Apakah petugas menggunakan teknik aseptik dalam
pencampuran obat
13 Apakah petugas membuang spuit dan needle benda tajam
pada sampah benda tajam
14 Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan tindakan
pencampuran obat
15 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah melakukan
tindakan
JUMLAH
Cara penghitungan : Nunukan,.......................... 20
Jumlah YA X 100% IPCLN
Jumlah YA+TIDAK
( )

Page | 19
 LEMBAR AUDIT
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien
pulang
2. Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk
di masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara
yang benar
3. Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor
sesuai dengan wadah yang di tentukan
4. Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke
dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan
teratur
5. Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai
dengan sembarangan
6. Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
dengan baik di ruangan
7. Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik
di ruangan
8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
sesuai jadwal
9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen
infeksius dan non infeksius
JUMLAH

Cara penghitungan : Nunukan,.......................... 20

Jumlah YA X 100% Mengetahui
Jumlah YA+TIDAK IPCN/IPCLN

( )

Page | 20
 LEMBAR AUDIT
PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN DI KAMAR BERSALIN

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum
melakukan tindakan
2. Apakah petugas menggunakan APD lengkap saat
melakukan tindakan
3. Apakah petugas sudah mempersiapkan alat termasuk
bengkok sebelum melakukan tindakan
4. Apakah petugas melakukan pembuangan darah di
setelah tindakan di spoolhock
5. Apakah petugas melakukan penyiraman di spoolhock
dengan bersih
6. Apakah petugas membuang sampah yang
terkontaminasi dengan darah di sampah medis
7. Apakah aliran di spoolhock mengalir dengan lancar
tanpa hambatan
8. Apakah petugas melakukan pembersihan dan
dekontaminasi terhadap alat yang di gunakan
9. Apakah petugas melepas APD sesegera mungkin
setelah tindakan selesai
10. Apakah petugas membuang APD dispossible di sampah
medis
11. Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah
tindakan selesai
JUMLAH

Cara penghitungan : Nunukan,.......................... 20

Jumlah YA X 100% Mengetahui
Jumlah YA+TIDAK IPCN/ IPCLN

( )

Page | 21
 LEMBAR AUDIT
PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN PEMBEDAHAN (IBS)

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Tersedia spoolhock di IBS/ RR
2. Tersedia spoolhock di RR
3. Aliran spoolhock mengalir dengan lancar tanpa
hambatan
4. Petugas paham fungsi spoolhock
5. Petugas melakukan handwash/handrub setelah
membuang sisa darah di spoolhock
6. Kondisi spoolhock bersih
7. Kondisi spoolhock lancar dan tidak berbau
8. Petugas menggunakan APD sesuai ketentuan saat
membuang sisa darah di spoolhock
9. Tersedia sampah medis
10. Petugas membuang sampah medis di tempat
sampah medis
JUMLAH

Cara penghitungan : Nunukan,.......................... 20

Jumlah YA X 100% Mengetahui
Jumlah YA+TIDAK IPCN/ IPCLN

( )

Page | 22
 LEMBAR AUDIT
FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD )

Ruang :.........................
Tanggal :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah Sakit
2. Tersedia masker di ruang perawatan intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
3. Tersedia sarung tangan on steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
4. Tersedia topi on steril di ruang perawatan,intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
5. Tersedia gaun di ruang perawatan,intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
6. Tersedia aproon di ruang perawatan,intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
7. Tersedia pelindung kaki di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
8. Tersedia sarung tangan steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
9. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar
JUMLAH

Nunukan, ……………………….20
Cara penghitungan :
Jumlah YA X 100%
Kepala Ruangan/ IPCLN
Jumlah YA+TIDAK

( )

Page | 23
 LEMBAR AUDIT
ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS

Ruang :.....................

No Petugas Rumah Sakit Five Moment Ya Tidak Keterangan

Dokter Perawat Nakes Petugas Moment Moment Moment Moment Moment
lain lain 1 2 3 4 5

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK Nunukan, ………………………………

Auditor

( )

Page | 24
 LEMBAR AUDIT PENGGUNAAN ALAT CPAP

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH YA TIDAK
PEMAKAIAN
ALAT
1. Pengamatan secara fisik:
● warna berubah
● bentuk berubah
● kekerasan alat berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10
menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung
dan ujung dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat
dalam kondisi baik
8. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan
APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan : Nunukan,.................. 20

Jumlah YA X 100% Petugas IPCN

Jumlah YA+TIDAK

( )

Page | 25
 LEMBAR AUDIT PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH YA TIDAK
PEMAKAIAN
ALAT
1. Pengamatan secara fisik:
● warna berubah
● bentuk berubah
● kekerasan alat berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dengan klorhexidin selama 10
menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam
kondisi baik
8. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan
APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan : Nunukan,....................... 20
Jumlah YA X 100% Petugas IPCN/ IPCLN
Jumlah YA+TIDAK

( )

Page | 26
 LEMBAR AUDIT PENGGUNAAN ALAT LAPARASKOPI

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

Beri tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Pengamatan secara fisik :
● Warna berubah
● Bentuk berubah
● Kekerasan alat berubah
2. Nomer pemakaian alat di tulis pada alat
3. Dilakukan perendaman dengan klorhexidin 10 menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Lakukan pengeringan dengan air jet gun
6. Letakkan alat di lemari khusus dengan di alasi
dengan kain yang steril
7. Lakukan perendaman dengan sydex selama ½ jam
sebelum di gunakan
8. Guyur dengan air steril
9. Petugas yang melakukan re-use menggunakan APD
sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
Nunukan,.........................20

Cara penghitungan : Petugas IPCN/IPCLN

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

( )

Page | 27
 LEMBAR AUDIT ETIKA BATUK
RUANG :
BULAN :
Tutup Mulut Tutup Mulut Batuk sering Kebersihan
Status dengan dengan menggunakan Tangan
Tanggal No. Nama (Petugas:pasien, Tissue Lengan Masker Keterangan
Pengunjung) bagian Dalam
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Nunukan, 20
Cara penghitungan :
Jumlah YA X 100% IPCLN
Jumlah YA+TIDAK

( )

Page | 28
 AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )
Ruang :........................ Bulan :....................

NO TGL JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG TANGAN SEPATU KACA MATA TUTUP
PELINDUNG APRON GAUN KEPALA
ON STERIL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA X 100%
YA+TIDAK

Petugas :....................

Page | 29
 AUDIT INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA ) DAMPAK RENOVASI DAN
KONTRUKSI BANGUNAN

Instalasi : ..............................
Tanggal : …………………….
No Tindakan umum YA TIDAK N/A
1 Ada tanda penunjuk/peringatan yang jelas
2 Prosedur keluar masuk yang jelas bagi pekerja
3 Lift yang di gunakan dan waktu penggunaan harus jelas
4 Terdapat ante room
5 Jalur keluar / masuk bebas dari punig
6 Alat angkut puing harus terttutup
7 Prosedur dan waktu pembuangan punig di tentukan
8 Terdapat prosedur pembersihan
(pembersihan,penghisapan,penyikatan,Mop)
9 Pintu keluar masuk selalu tertutup

No Tindakan khusus YA TIDAK N/A

1 Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan kontruksi
2 Plafon / langit-langit segera ditutup kembali setelah inspeksi visual
3 Rute transportasi barang bersih tidak dekat denganmaterial yang
terkontaminasi
4 Hindari perpindahan pasien melalui area proyek
5 Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan dengan
pemutusan aliran sementara
6 Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering
7 Memastikan barang-barang yang mendukung pertumbuhan kuman
leginella tidak di gunakan
8 Mengurangi debu di udara dengan membersihkan menggunakan pel
basah
9 Menempatkan keset pada pintu keluar/ masuk
10 Material harus tertutup saat di angkut
11 Sebelum mulai,blok da tutup/segel lubang udara/ventilasi
12 Monitor filter selama kontruksi
13 Bagian kebersihan harus lebih sering membersihkan area yang
berdekatan dengan kontruksi
14 Ketika sistem penanganan udara akan digunakan untuk membuang

Page | 30
udara dari area kontruksi dengan memperhatikan :
● system udara yang langsung keluar dari gedung
● Analisa tehnik di perlukan untyuk memastikan sistem pembuangan
berfungsi sesuai yang di harapkan dan sistem HVAC
(heating,ventilation, and air condition) tidak membahayakan
● Penggunaan kipas pembuangan udara selalu di monitor

IPCN

(............................)

Page | 31
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUANG :......................... TANGGAL :................
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi
baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH
Nunukan,...............20

Cara penghitungan : Auditor

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK

(Petugas IPCLN)

Page | 32
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2. Wadah ada identitas ruangan
3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik
satu tangan
4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai
kepada orang lain
6. Jika harus memberikan benda tajam kepada orang
lain,gunakan kontainer
7. Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak
khusus (tahan tusuk dan tahan air/ safety box)
8. Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh
ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga
9. Penempatan limbah benda tajam di tempatkan
sesuai prosedur (tidak di sembarang tempat )
JUMLAH

Cara penghitungan : Nunukan,...................... 20

Jumlah YA X 100% IPCN
Jumlah YA+TIDAK

( )

Page | 33
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

RUANG :......................... TANGGAL:.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Pemisahan limbah di lakukan segera oleh penghasil
limbah
2. Limbah infeksius di masukkan ke dalam kantong
plastik kuning
3. Limbah non infeksius di masukkan ke dalam kantong
plastik hitam
4. Limbah sitotatika di masukkan ke dalam kantong
plastik ungu
5. Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan di
buang
6. Limbah segera di bawa bawa ke tempat
pembuangan sementara Rumah Sakit
7. Tempat sampah dalam kondisi bersih
8. Plastik limbah di tulis ruangan
9. Tersedia trolly tertutup untuk transportasi
JUMLAH

Cara penghitungan :
Nunukan,………………….20
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK IPCN

( )

Page | 34
B. Analisa Hasil Audit
1. Hasil audit dibutuhkan untuk memahami bagaimana melakukan intervensi yang
lebih tepat sehingga perubahan perilaku dapat dicapai.
2. Manual atau menggunakan program sistem Epi Info

C. Laporan Audit
1. Tertulis jelas dan lengkap dan di review oleh manajemen dan staff kunci di area
yang diaudit sebelum hasil akhir dan distribusikan
2. Laporan harus berisi jelas: alasan audit dilakukan, metode yang digunakan, hasil
temuan dan rekomendasi
3. Laporan hasil audit dibuat perbulan.
4. Laporan perenam bulan: kesimpulan dari pelaksanaan bulanan untuk dilihat tren
sehubungan dengan rencana kerja PPI.
5. Laporan tahunan: suatu ringkasan audit yang dilaksanakan selama setahun dan
menghasilkan perubahan atau perbaikan, biasanya diilustrasikan dengan grafik.

Page | 35
Page | 36