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British Journal of Clinical Psychology (2017), 56, 189-207


© 2017 La Sociedad Británica de Psicología

www.wileyonlinelibrary.com

Una revisión de los deterioros cognitivos en los niños con discapacidad


intelectual: implicaciones para la terapia de comportamiento cognitivo

Anastasia Hronis *, Lynette Roberts y Ian I. Kneebone


La disciplina de la Psicología Clínica, Facultad de Salud, Universidad de Tecnología de Sydney, Nueva Gales
del Sur, Australia

Objetivo. Casi la mitad de los niños con discapacidad intelectual (DI) tienen trastornos afectivos comórbidas.
Estos problemas son crónicos si no se trata y puede signi fi cativamente impacto sobre el futuro profesional, la
educación y las oportunidades sociales. A pesar de esto, hay una escasez de investigación en tratamientos
eficaces para esta población. En particular, uno de los más compatible de las terapias psicológicas, terapia de
comportamiento cognitivo (CBT), sigue siendo en gran medida sin investigar en niños con DI. La opinión actual
considera el neuropsicológica per fi l de los niños y adolescentes con asma leve a moderada ID, con el fin de
informar cómo TCC mejor podría ser adaptado para niños y adolescentes con el ID.

Método. revisión narrativa de la literatura teniendo en cuenta el neuropsicológica per fi les de los niños y adolescentes
con ID, con especi fi co enfoque sobre la atención, la memoria, el aprendizaje, la función ejecutiva, y la comunicación.
Estudios Se identificaron a través SCOPUS, PsycINFO y bases de datos PubMed, utilizando combinaciones de
'discapacidad intelectual' de las palabras clave, 'problemas de aprendizaje', 'Neuropsicología', 'atención', 'aprendizaje',
'memoria', 'función ejecutiva', " lenguaje', y 'lectura'.

Resultados. Los niños con el ID tienen signi fi cativas déficit de fi en la atención, el aprendizaje, la memoria, funciones
ejecutivas, y el lenguaje. Estos déficits de fi es probable que tengan un impacto negativo sobre la participación en la TCC.
Sugerencias para la adaptación de la terapia para acomodar Se proponen estas amplias déficit de fi.

Conclusiones. Existen múltiples factores cognitivos que deben tenerse en cuenta al modificar la TCC para los
niños que tienen ID. Además, se requiere investigación para probar si la TCC así modi fi ed es eficaz en esta
población.

puntos Practitioner
Implicaciones clínicas

Los métodos efectivos para proporcionar una terapia cognitivo conductual (TCC) para los niños con discapacidad intelectual (DI) no está claro. Este
estudio proporciona un marco de adaptaciones posibles para la práctica clínica Como las tasas de enfermedad mental para niños con discapacidad
intelectual son altas, y las tasas de suministro de tratamiento bajas, se espera que sigan las recomendaciones de esta profesionales de la salud
studywill encouragemoremental a realizar TCC a los niños con CARNÉ DE IDENTIDAD.

* La correspondencia debe dirigirse a Anastasia Hronis, la disciplina de la Psicología Clínica, Facultad de Salud, Universidad de Tecnología de Sydney,
15 Broadway, Ultimo, NSW 2007, Australia (e-mail: anastasia.hronis-1@uts.edu.au).

DOI: 10.1111 / bjc.12133


190 Anastasia Hronis et al.

limitaciones
Estas recomendaciones se basan únicamente en la literatura neuropsicológica. Probando la eficacia de una forma adaptada de
TCC para niños y adolescentes con el ID es requerido.
Hay diferentes causas de discapacidad intelectual, con diferencias en los per fi les cognitiva. La utilidad de las recomendaciones formuladas
aquí puede variar de acuerdo con etiologías específicas.

Casi la mitad de los niños con discapacidad intelectual (DI) tienen trastornos de salud mental (Einfeld, Ellis, y Emerson, 2011; Tonge y Einfeld, 2000), sin

embargo, ha habido poco enfoque en las intervenciones psicológicas basadas en la evidencia para esta población. problemas emocionales y de conducta

comórbidos en niños con el ID son crónicos si no se tratan (Richardson y Koller, 1996) y puede signi fi impacto significativamente a futuras oportunidades

(Anderson, Lakin, Hill, y Chen, 1992; Parmenter, Einfeld, Tonge, y Dempster, 1998 ). Históricamente, se ha argumentado que las personas con IDwere

incapaces de participar en la terapia psicológica basada en el cognitivo debido a la cognitiva déficits (Adams & Boyd, 2010; Butz, Bolos, y Bliss, 2000;

Sturmey, Lott, Laud, y Matson, 2005) con las intervenciones de salud mental que involucra principalmente las técnicas de medicación y de comportamiento

(Vereenooghe y Langdon, 2013). La necesidad de adaptar la terapia cognitivo conductual (TCC) para adultos con el ID se ha tratado (por ejemplo, Willner

y Lindsay, 2016), y estudios recientes han foundCBT éxito en treatingmental di fi cultades de salud en los adultos con el ID (por ejemplo, Nicoll, Beail, y

sajones, 2013; Osugo & Cooper, 2016; Vereenooghe y Langdon, 2013), apoyando su potencial con los grupos de edad más jóvenes. Esta revisión

pretende considerar la terapia howpsychological, específicamente TCC, podría ser mejor adaptada para niños con el ID. y estudios recientes han

foundCBT éxito en difi cultades fi salud treatingmental en adultos con el ID (por ejemplo, Nicoll, Beail, y Saxon, 2013; Osugo y Cooper, 2016; Vereenooghe

y Langdon, 2013), apoyando su potencial con los grupos de edad más jóvenes. Esta revisión pretende considerar la terapia howpsychological,

específicamente TCC, podría ser mejor adaptada para niños con el ID. y estudios recientes han foundCBT éxito en difi cultades fi salud treatingmental en

adultos con el ID (por ejemplo, Nicoll, Beail, y Saxon, 2013; Osugo y Cooper, 2016; Vereenooghe y Langdon, 2013), apoyando su potencial con los grupos

de edad más jóvenes. Esta revisión pretende considerar la terapia howpsychological, específicamente TCC, podría ser mejor adaptada para niños con el

ID.

El potencial de la TCC para los niños con el ID proviene de la literatura, lo que indica que algunos individuos con
el ID tienen la capacidad de identificar y establecer vínculos entre los pensamientos, sentimientos y
comportamientos, los elementos fundamentales de la TCC (por ejemplo, Dagnan, Chadwick, y Proudlove, 2000 ;
Joyce, Globo, y Moody, 2006; Oathamshaw y Haddock, 2006; Reed y Clements, 1989; Sams, Collins, y Reynolds,
2006). Además, TCC es el tratamiento estándar de oro para muchas psicopatologías para niños sin ID desde la
primera infancia hasta la adolescencia tardía tales como los trastornos de ansiedad y depresivos (por ejemplo,
Cartwright-Hatton, Roberts, Chitsabesan, Fothergill, y Harrington, 2004; Compton

et al., 2004). La necesidad de adaptar la TCC con la edad, así como el nivel de desarrollo ha sido reconocido por los
niños con un desarrollo normal (Garber, Frankel, y Herrington, 2016; Graves y Blissett, 2004). Consideración del
desarrollo cognitivo, social y emocional de un niño es crucial antes de iniciar la terapia, con el fin de adaptar
eficazmente a las necesidades del niño. A medida que los niños con el ID tienen única cognitiva per fi les, como se
verá más adelante, es imperativo adaptar las intervenciones de acuerdo a su nivel neuropsicológico per fi l y de
desarrollo, y no simplemente aplicar intervenciones desarrolladas para los niños de edad mental equivalente (MA).
Además, la edad en el contexto de la infancia y el desarrollo es importante tener en cuenta, ya que los niños de
diferentes edades, pero con similares neuropsicológica per fi les puede comportarse de manera diferente en
situaciones similares.

En los últimos años con el desarrollo de habilidades cognitivas de la tercera ola y terapias de comportamiento, una serie de
técnicas y elementos han sido incluidos en conjunto bajo el paraguas de 'TCC' (Tumba y Blissett, 2004; Ronen, 1997), que
incluye la psicoeducación, la fijación de objetivos, contingente exposurewith refuerzo, afrontamiento y técnicas de relajación, la
identificación y vinculación de thoughtswith emociones, reestructuración cognitiva, tareas, habilidades para resolver problemas,
monitoreo del estado de ánimo, las estrategias de regulación emocional y habilidades para resolver problemas sociales (por
ejemplo, Garber et al., 2016; Hirshfeld-Becker, Micco, Mazursky, Bruett, y Henin, 2011;
adaptaciones de terapia para la discapacidad intelectual 191

Figura 1. La terapia cognitivo conductual para niños con discapacidad intelectual (DI) debe incluir adaptationsmade para niños
typicallydeveloping, ID childrenwith y thosemade para el niño individual, teniendo en cuenta su persona neuropsicológica per fi l y
su personal presentación / contexto.

Wright, 2006). Las técnicas conductuales pueden incluir la programación de la actividad, la programación de eventos
agradable, exposición gradual, exposición y prevención de respuesta y estrategias de relajación, mientras que las técnicas
cognitivas disponibles incluyen cuestionamiento socrático, el descubrimiento guiado, el examen de la evidencia, la
identificación de errores cognitivos, generar alternativas, y los registros de cambios pensamiento ( Wright, 2006). Por lo
tanto, al considerar el funcionamiento cognitivo reducido de Identificación childrenwith, es importante tener en cuenta que
las técnicas cognitivas no tienen que ser considerados como 'todo o nada' (Willner, 2006). técnicas cognitivas varían en
complejidad (DiGiuseppe, 1981; Holmbeck, O'Mahar, Abad, más frío, y Updegrove, 2006; Sauter, Heyne, y Westenberg,
2009), y algunos pueden ser más apropiados para los clientes particulares que otras (Merrell, 2001 ). La siguiente revisión
no proceda a identificar especí fi cos estrategias cognitivas whichmay BEMORE o menos eficaz para la Identificación
childrenwith, ya que esto depende en gran medida de cada niño en particular, su per fi l de la discapacidad, su edad y su
nivel de desarrollo. Por el contrario, las adaptaciones son sugerencias médicos pueden emplear para facilitar la aplicación
eficaz de las estrategias cognitivas y conductuales.

El objetivo de este estudio fue revisar la literatura pertinente en el per fi les cognitiva típica de los niños y
adolescentes con asma leve a moderada Identificación y proponer un marco informado del desarrollo de la
aplicación efectiva de la TCC con esta población. Se hacen recomendaciones basadas en una revisión
neurocognitivo con inclusiones de literatura que examina la TCC para adultos con ID y adaptaciones de desarrollo
para los niños con un desarrollo normal. Como no puede haber variabilidad signi fi cativo en el per fi les de los niños
con el ID, adaptaciones theproposed shouldbe consideredon una base individual, y guiados por una evaluación
neuropsicológica y el padre / cuidador informa.

Los criterios diagnósticos de discapacidad intelectual


Los niños diagnosticados con ID tienen deterioros significativos en el funcionamiento intelectual y adaptativo (American
Psychiatric Association, 2013). Para el propósito de este trabajo, nos centramos adaptaciones para niños específicamente
con una discapacidad leve o moderada de edad aproximadamente 10 años y más, ya que la TCC es fundamentalmente más
adecuado para las personas con
192 Anastasia Hronis et al.

mayor capacidad cognitiva. Por lo tanto, las recomendaciones pueden necesitar ser ajustado en la práctica
whenworkingwith niños de diferentes niveles de desarrollo y cognitivos, ya que el ritmo del desarrollo cognitivo puede
variar considerablemente de un individuo a otro (Everall, Bostik, y Paulson, 2005; Schrodt y Fitzgerald, 1987) .Dentro
del contexto de la infancia, la edad y el nivel de desarrollo también puede tener un papel significativo en la
presentación de los niños con neurocognitivo equivalente per fi les.

Resultados discapacidad intelectual a partir de una gama de diferentes etiologías, incluyendo síndromes genéticos
suchasDownsyndrome (DS), el síndrome de William (WS), FragileXsyndrome, y por causas desconocidas. Aunque existen
diferencias fi etiología específica en-cognitiva per fi les, esta revisión tiene como objetivo proporcionar una guía general para la
realización de CBTwith niños y adolescentes con discapacidad intelectual, en lugar de proporcionar sugerencias
etiología-específica. Comúnmente, al evaluar las funciones cognitivas de ID childrenwith, edad cronológica (CA) -matched y / o
MA-igualada niños de desarrollo típico menudo se utilizan como grupos de comparación para determinar el grado de de fi cit, si
los hay. 'MA igualada' se refiere a los niños que pueden tener diferentes entidades emisoras, pero están adaptados en función
de su nivel de funcionamiento cognitivo. Estas comparaciones pueden proporcionar información acerca de si un retraso del
desarrollo está presente. Cuando se compara con los niños CA-emparejado, los que tienen ID lograr de manera consistente las
puntuaciones cognitivas inferiores. Sin embargo, cuando los controles comparedwithMA emparejados, la variación se encuentra
en su cognitivepro fi les. El sectionsbelowdiscuss thecognitivepro archivos de childrenwith ID, teniendo en cuenta su potencial
impacto sobre la TCC y las estrategias que podrían ser explotadas en terapia. Estas recomendaciones se resumen en la Tabla
1.

Método
Esta revisión estudios considerados identi fi cada a través de SCOPUS, PsycINFO y bases de datos PubMed, utilizando
combinaciones de 'discapacidad intelectual' de las palabras clave, 'problemas de aprendizaje', 'Neuropsicología',
'atención', 'aprendizaje', 'memoria', 'función ejecutiva' , 'lenguaje' y 'lectura', sin restricción establecida en la fecha.
Además, se utilizaron estudios relevantes en las listas de referencias. Los estudios podrían incluir a los niños con el ID
leve o moderada, o el funcionamiento intelectual límite hasta la edad de 18. De los estudios identi fi cados, los más
relevantes son revisados ​y discutidos a continuación.

Atención

Cognitiva per fi l de

La atención es más pobre en niños y adolescentes con el ID comparación con los niños con un desarrollo normal
(Carrasco, Castillo, Aravena, Rothhammer, y Aboitiz, 2005; Leyfer, WoodruffBorden, Klein-Tasman, Fricke, y Mervis,
2006; Rhodes, Riby, Matthews, y Coghill, 2011). habilidades atencionales significativamente en el aprendizaje y el
comportamiento influencia en los niños y adultos con ID (Deutsch, Dube, y McIlvane, 2008; Simonoff, Pickles,
Madera, Gringras, y Chadwick, 2007). Por otra parte, déficit de atención / hiperactividad (TDAH) y los síntomas de
TDAH son más comunes en los niños con el ID de niños con desarrollo típico (Linna et al., 1999; Voigt, Barbaresi,
Colligan, Weaver, y Katusic, 2006).

atención selectiva, atención sostenida, atención dividida y son tres dominios principales considerados en la investigación
de la atención ID. La atención selectiva es la capacidad de seleccionar los estímulos pertinentes de los estímulos
irrelevantes, atención dividida se produce cuando uno está obligado a asistir a dos tareas a la vez, y la atención sostenida es
la capacidad de mantener la atención en el tiempo. di fi cultades con todas estas áreas de atención se han reportado
consistentemente
adaptaciones de terapia para la discapacidad intelectual 193

Tabla 1. adaptaciones clave relativas a cada dominio cognitivo

Dominio adaptaciones de terapia

Atención Más corto, las sesiones más frecuentes se encuentran

los períodos

Reducir la longitud de la tarea de dividir en partes más pequeñas unidades de involucrar a los niños con

una variedad de modalidades, colores, imágenes y refuerzan positivamente distracciones mínimas de

atención en la sala de terapia

Empezar por '' orientados a las personas tareas antes de pasar a los ejercicios 'orientados a la tarea'

La memoria de El uso a corto, sencillo, sin perjuicio - verbo - frases materiales del objeto presente

trabajo verbal y visualmente el uso ayudas para la memoria como indicaciones

visuales presente una tarea / actividad a la vez información presente en

numerosas ocasiones / tareas de repetición

Aprendizaje y la Participar en los procesos de aprendizaje implícito (por ejemplo, el juego de roles, actividades prácticas) de enseñanza

Memoria basadas en la realidad; aprender a través de 'hacer'

Enseñar a través de modelado, utilizando 'pensar en voz alta' cuando se modela verifique

frecuentemente habilidades comprensión maestro antes de pasar habilidades de práctica y repetición

de proporcionar una respuesta inmediata

sesiones de registro o proporcionar resúmenes escritos para el niño y el cuidador infantil animado a escribir los

acontecimientos de la semana para facilitar la recuperación Involucrar a los cuidadores / padres para facilitar la

memoria y el recuerdo

Funciones Terapeuta debe planear y estructurar las sesiones de tratar de


ejecutivas mantener una estructura de conjunto de sesiones utilizan un horario
visual esbozar estructura de la sesión el cambio entre tareas Minimizar

Apuntar mentales fl exibilidad resolución de problemas y la toma de decisiones a lo largo de la terapia de respuesta de

redireccionamiento desinhibidas establecen reglas para la terapia

Lenguaje y Niño debe estar orientada ayudas visuales terapeuta

Lectura puede ayudar a la comunicación

Utilizar imágenes / dibujos para facilitar la comprensión, colocado junto al texto con un vínculo claro
entre el formato de texto y la imagen Uso 'Lectura Fácil' para el texto

conectivas de alta frecuencia son más eficaces para la identificación (por ejemplo, 'y') de texto Dividir en

puntos de bala en negrita para resaltar los puntos principales evitar la jerga

De fi ne nuevos términos cuando sea necesario Sentencias lo más corto


posible (máximo 15 palabras) Buen contraste entre el color de la Pena de
texto y de página que consta de una sola palabras del concepto de menos
de tres sílabas
194 Anastasia Hronis et al.

los niños con el ID (Djuric-Zdravković, Japundza-Milisavljevic, y Macesic-Petrovic, 2010; M € un € att € a, Tervo-M € un € att
€ una, Taanila, Kaski, y Iivanainen, 2006).
Existen algunas variaciones en el nivel de atencional de fi cit en ID, de acuerdo con la etiología. Por ejemplo, la
mala atención selectiva, atención dividida, y el cambio de atención se han encontrado específicamente para niños con
síndrome X frágil y DS (Munir, de Cornualles, y Wilding, 2000). La atención sostenida es una fuerza relativa para los
niños con DS, WS, y el síndrome del cromosoma X frágil (que realizan de forma comparable a los controles
emparejados-MA) y auditiva atención sostenida es una fortaleza particular de los niños con DS (Breckenridge, Braddick,
Anker, Woodhouse, y Atkinson , 2013; Munir et al., 2000).

En general, es evidente que el déficit atencional childrenwith Iddo pantalla de fi en comparación con sus pares
CA-emparejado, la etiología que influyen en el grado de déficit.

Implicaciones para la terapia

Atencional de fi citsmay servir como un fi obstáculo significativo en la terapia si no acomodado y dirigida. Durante las sesiones de
terapia, los niños deberán prestar atención, por lo general durante un período sostenido de tiempo. Ellos están obligados a utilizar
la atención sostenida (por ejemplo, de concentrarse durante la duración de la sesión de terapia), la atención selectiva (por
ejemplo, para centrarse específicamente en la realización de una tarea), alternando la atención (por ejemplo, cuando se mueve
entre la descripción de sus pensamientos, a escuchar el terapeuta, para completar una tarea), y la atención dividida (por ejemplo,
la atención de división entre escuchar el terapeuta y completar una tarea).

adaptaciones propuestas

Para dar cabida a déficits andmaintain la atención de los niños en la terapia, más corto, las sesiones más frecuentes pueden ser
fi benéfico (Bailey, 2001). Dependiendo de la duración de la sesión, un breve descanso también puede ser necesaria. Por otra
parte, la reducción de la longitud de trabajo o dividir las tareas en unidades más pequeñas y más manejables puede ayudar a
mantener la atención (Raggi y Chronis, 2006; Willner y Lindsay, 2016), así como reducir la frustración y aumentar la persistencia.

Para apoyar también la atención, actividades terapéuticas en la TCC debe ser tan atractivo como sea posible e
incluir una variedad de modalidades (por ejemplo, dibujar, colorear, usando la tecnología como computadoras y iPads,
etc.), que implican tareas similares al juego (Cunningham et al., 2009; Tumba y Blissett, 2004; Sauter et al., 2009; Spence et
al., 2008; Stallard, 2005). El uso de materiales estimulantes con colores, imágenes y texturas pueden ayudar a involucrar
a los niños con IDand centran themto tareas especí fi cos (Raggi y Chronis, 2006). La adición de color se ha encontrado
que HELPWITH estimulación tarea en niños con ADHD (Zentall, Falkenberg, y Smith, 1985; Zentall y Kruczek, 1988).
Además, el contacto visual puede ser útil para orientar al niño y centrar su atención en el terapeuta antes de hablar.
Atención a las tareas también deben ser recompensados ​mediante refuerzos tangibles y verbales. Sería beneficioso para
la sala de terapia para tener distracciones mínimas a fin de mantener la atención sostenida y selectiva.

Childrenwith ID tienden a ser más 'persona-orientada' en lugar de 'orientado a la tarea', lo que indica una mayor preferencia y
capacidad de respuesta en lugar forworkingwithpeople thanworking en tareas (Taylor, Sternberg, y Richards, 1995). Como terapia
consiste en gran medida las interacciones interpersonales, esto es beneficioso para los terapeutas en su compromiso de clientes
niño con ID. Además, las tareas pueden selectiveandsustainedattentionto improveas achildexperiencesgreater éxito en la
realización de una tarea (Heward, 2003). Por lo tanto, 'persona orientada a' enfoques canbeused a participar inicialmente una
childwith IDandhelp themexperience themsuccess inusing la habilidad que se enseña, antes de pasar a más 'enfocado al objetivo'
trabajo.
adaptaciones de terapia para la discapacidad intelectual 195

La memoria de trabajo

Cognitiva per fi l de

Capacidad de memoria de trabajo se ve afectada negativamente en los niños y adolescentes con ID (Henry, 2001;
Schuchardt, Gebhardt, & M € aehler, 2010). Específicamente, la memoria visuoespacial de trabajo (la capacidad de
almacenar y manipular la información visual) y la memoria de trabajo fonológica (la capacidad de almacenar y manipular
la información auditiva) son dominios cognitivos explorados en la literatura ID.

memoria de trabajo fonológica en particular, se ve afectada en individuos con el ID (Schuchardt, Maehler, y Hasselhorn,
2011). El bucle fonológico mantiene la información auditiva en el almacén de memoria a corto plazo a través de ensayos de
esa información. El déficit observado es atribuible a la capacidad de almacenamiento, y no el resultado de una inexactitud
en el procesamiento. Un almacén fonológico reducida tiene implicaciones para el aprendizaje, de manera que se introduce
menos información, procesada y almacenada en largo termmemory (Schuchardt et al., 2011). Sin embargo, en comparación
con los controles MA-emparejado, no aparecen los niños con ID tener dif adicional fi cultad en la unión información de la
memoria a largo plazo con la información de la memoria de trabajo y el bucle fonológico, así como el mantenimiento y
recuperación de estas nuevas representaciones (Henry, 2010). Así, mientras que los déficits de fi son evidentes en la
memoria de trabajo, en particular las relativas al bucle fonológico, la capacidad de los niños y adolescentes con el ID de
integrar la nueva información con largas-termmemories no se vea comprometida.

Se encontró consistentemente que la memoria inmediata verbal es más deteriorada en los niños con síndrome de
Down thanwithWS, mientras immediatememory espacial ismore inchildrenwithWS deteriorada que con DS (Edgin,
Pennington, y Mervis, 2010; Jarrold, Baddeley, y Hewes, 1999; Wang y Bellugi, 1994 ). El deterioro en la agenda
visoespacial para niños withWS se ha encontrado un impacto tobroadly uponnaming estímulos visuales aswell como la
ubicación inwhich theywere presentó después de una demora de 5 s (O'Hearn, Courtney, la calle, y Landau, 2009).
Además, en las tareas que evalúan associativememory, childrenwithWSweremore afectada thanchildrenwith DS, y estos
associativememory los déficit de childrenwithWSwere de manifiesto en ambos dominios verbales y espaciales (Edgin et al., 2010).
controles TOMA En general, las habilidades fonológicas y workingmemory childrenwithWS loopof articulatorios se
comparan relativamente intactwhen (Vicari, Carlesimo, Brizzolara, y Pezzini, 1996). impedimentos globales tanto en el
bucle fonológico y bloc de dibujo visuoespacial se muestran en comparación con los controles CA-emparejado (Sampaio,
Sousa, F Ernandez, Henriques, y Gonc Alves, 2008).

Implicaciones para la terapia

Durante una sesión de terapia, los niños están obligados constantemente a utilizar la memoria de trabajo, no sólo para
asistir y escuchar a un terapeuta, sino también almacenar la información que se oyen y luego usarlo de una manera
que es aplicable a su situación. Ellos tienen que 'trabajar' con informationpresented verbal o visual. A menudo, como
los sessionprogresses, están obligados a recordar la información de memoria almacena y aplicarlo a la tarea actual.

A medida que trabajan déficits de memoria de se han encontrado en los niños con el ID, esto probablemente serviría como
una barrera para el tratamiento psicológico eficaz. Un almacén fonológico reducida significa que se introduce menos información
verbal, retenido, y se procesa en la memoria a largo plazo. En consecuencia, la base de conocimientos de un niño se expande
más lentamente. Esto significa que el proceso de la terapia global puede llevar más tiempo que con los niños con un desarrollo
normal y / o que las habilidades especí fi cas pueden tener repeticiones más largas y de dominar.
196 Anastasia Hronis et al.

adaptaciones propuestas

Alteraciones de la memoria de trabajo se pueden acomodar para al reducir las demandas verbales utilizando
instructionswhich cortos, simples están sujetas - verbo - frases de objetos (por ejemplo, 'a Sally va a la escuela') (Gathercole,
Lamont, y Alloway, 2006) y utilizando técnicas no verbales (Stallard, 2005). El uso de ayudas para la memoria y
recordatorios visuales puede ser beneficioso para los niños que tienen un mayor procesamiento de di fi cultad instrucciones
verbales (Gathercole et al.,
2006). Debido al déficit de fi visuoespaciales y memoria de trabajo fonológica, la información debe ser presentada de
forma verbal y visual para aumentar la probabilidad de comprensión y facilitar el procesamiento.

Workingmemory cargas también pueden bemanaged bypresenting una tarea o actividad a la vez para los niños
(Gathercole et al., 2006). Con el fin de gestionar cargas ejecutivos verbales y no verbales, las distracciones visuales y verbales
deben ser limitadas, con sólo estímulos relevantes presentados. Además, las imágenes y los dibujos pueden ser útiles para
ayudar a la retención de la memoria (Cherry, Applegate, y Reese, 2002). Múltiples presentaciones de información pueden
ayudar en la transferencia de información desde la memoria y la memoria a corto plazo de trabajo en la memoria a largo
plazo. Además, pueden ser necesario repetir la durationof therapymay necesita Tobe extendida y habilidades especí fi cos
para apoyar el aprendizaje (Willner y Lindsay, 2016).

Aprendizaje y la memoria

Cognitiva per fi l de

habilidades de aprendizaje y memoria se encuentran para ser comprometida en niños con DI. existen De los déficit en los
procesos de memoria explícita para los niños con ID (Bebko y Luhaorg, 1998; Bray y Turner, 1986; Carlesimo, Marotta, y
Vicari, 1997; Meador y Ellis, 1987). Childrenwith ID aprender trozos pequeños, simples de instrucciones implícitas
providedwith informationbetterwhen en lugar de instrucciones explícitas (Witt y Vinter, 2013). Cuando el aprendizaje de
información más compleja, sin embargo, tanto los niños con el ID y niños con un desarrollo normal de aprendizaje son
menos éxito a través de las instrucciones implícitas. La recuperación y el reconocimiento de la información compleja también
se ve comprometida en los niños con el ID, independientemente de si se enseña implícita o explícitamente (Witt y Vinter,
2013).

Específicamente, la memoria explícita para los niños con síndrome de Down es más pobre que para los niños con ID no el resultado
de DS. Este efecto es evidente en las tareas de memoria explícita verbales, no verbales, inmediatos, y retardados (Carlesimo et al., 1997).
Por otra parte, el uso de estrategias semánticas para codificar la información entre los niños con síndrome de Down no fue encontrado para
mejorar el rendimiento de los niños con síndrome de Down, de tal manera que no se diferencian en su rendimiento cuando sea necesario
recordar palabras relacionadas o no relacionadas; sin embargo, ellos eran mejores en el reconocimiento de palabras que recordarlos
(Carlesimo et al., 1997). Por lo tanto, para las personas con síndrome de Down, hay un déficit en la recuperación deliberada de la
información almacenada (Carlesimo et al., 1997).

Implicaciones para la terapia

Memoria y el aprendizaje contribuyen en gran medida a la capacidad de un niño tiene que adquirir y procesar la nueva
información. Esto es importante ya que durante las sesiones de TCC, los niños aprenden habilidades, por ejemplo, pensaba
desafiar (examinar la validez y la utilidad de los pensamientos negativos). Los niños están obligados a recordar información
de sesiones con el fin de aprender y ser capaz de aplicarlo fuera de las sesiones de terapia. Los niños también se les puede
pedir a recordar y explicar los acontecimientos pasados ​para el terapeuta, recuerde que debe hacer su tarea, y recordar lo
que se trató en la sesión. De este modo, la memoria y el aprendizaje son fi cativos funciones cognitivas significantes que
sustentan gran parte del proceso de la terapia.
adaptaciones de terapia para la discapacidad intelectual 197

adaptaciones propuestas

Los terapeutas deben tratar de utilizar los procesos de aprendizaje implícito como el aprendizaje a través de juegos de roles
y actividades de manos sobre (Witt y Vinter, 2013). La enseñanza debe ser en lo posible basada en la realidad, es decir, el
aprendizaje en un entorno que utiliza los datos y presentar la información de un cliente (D'Amico et al., 2005; Sauter et al., 2009),
teniendo en cuenta la difícil indirecta de conocimientos. Para adquirir nuevas habilidades, los niños deben experimentar el
proceso de aprendizaje primera parte (Westwood, 2008). modelado inicial por parte del terapeuta puede ser eficaz cuando se
realiza este tipo de actividades, el uso de 'pensar en voz alta' para demostraciones (Westwood, 2008), seguidas de las
actividades terapeuta asistida. asistencia terapeuta debe ser retirado gradualmente a medida que el niño se vuelve más con
fi mella usando las habilidades, lo que implicaría en la práctica independiente.

Para facilitar la generalización de aprendizaje a partir de un escenario a otro, los terapeutas deben intentar replicar
estrechamente estímulos y respuestas reales que se encuentran en los entornos naturales (Browning, blanco, cubo, y
Barkin, 1986) y el uso de múltiples ejemplos de enseñanza (Neef, Lensbower, Hockersmith, DePalma, y gray, 1990). Si
una habilidad aprendida puede llegar a ser tal que es automática, se requerirán menos planificación y la carga ejecutiva
para aplicarla. También se recomienda que las estrategias pueden practicar con diferentes ejemplos, y en una variedad
de contextos para facilitar la generalización (Westwood, 2004, 2008). El terapeuta debe asegurarse de que se dominan
las habilidades antes de pasar por la verificación frecuente la comprensión del niño (Westwood, 2008). El uso de
múltiples modalidades (por ejemplo, una combinación de hablar con el terapeuta, haciendo juegos de rol, usando la
tecnología, etc. ) Se puede utilizar para proporcionar la variabilidad e interés mientras se practica la misma habilidad,
aunque es importante que el terapeuta sea consciente de la carga cognitiva fi cativamente aumento no signi al hacer
esto. Los padres / cuidadores participación en la terapia puede facilitar y reforzar la práctica de habilidades fuera de las
sesiones (Angelosante, Pincus, Whitton, Cheron, y Pian, 2009; Bromley y Mellor, 2012; Hoffman y Mattis, 2000;
Ollendick, 1995; Sauter et al.,

2009).
Los niños se les puede pedir a parafrasear la información y las instrucciones para asegurar la comprensión
(Shillingford-Butler y Theodore, 2013). Además, es importante que el terapeuta permite que el niño tenga tiempo para
pensar acerca de preguntas y respuestas para permitir la recuperación de la memoria antes de asistir a ellos. Sin embargo,
cuando un niño hace dar una respuesta completa o una actividad, la retroalimentación inmediata por parte del terapeuta
facilitar el aprendizaje (Westwood, 2008). Los niños con el ID pueden necesitar más tiempo para completar las tareas
(Hartman, Houwen, Scherder, y Visscher, 2010), y por lo tanto, un mayor número de terapia sessionsmay ser necesario que
cuando se trabaja con poblaciones con desarrollo normal.

Para dar cabida a las debilidades de la memoria, la tarea debe ser por escrito y comunicado a un padre / cuidador.
Las sesiones de grabación o proporcionar un resumen también puede ser útil para recordar al niño lo que se ha
cubierto. Por último, los cuidadores deben ayudar a los niños a escribir o dibujar eventos importantes que ocurren
durante la semana para ayudar a la recuperación (Willner y Goodey, 2006; Willner y Lindsay, 2016).

Funciones ejecutivas

Cognitiva per fi l de

La función ejecutiva se refiere a las capacidades de alto nivel de planificación, resolución de problemas, flexibilidad mental, la
inhibición, la iniciación, el juicio y el razonamiento abstracto (Kreutzer, Caplan, y DeLuca, 2011). Los niños con el ID menudo
tienen retrasos en una serie de áreas de funcionamiento ejecutivo, incluyendo la inhibición, desplazamiento, el control
emocional, la iniciación, trabajando
198 Anastasia Hronis et al.

memoria, planificación, organización, monitoreo, toma de decisiones y resolución de problemas (Danielsson, Henry,
Messer, y R € onnberg, 2012; Hartman et al., 2010; Memisevic y
Sinanovic, 2014). Memisevic y Sinanovic (2014) encontró iniciación y la memoria de trabajo a ser más bajo, lo que indica
que los niños eran pobres en las tareas iniciales, creando de forma independiente ideas, resolución de problemas, y la
manipulación de la información mental.
Danielsson et al. ( 2012) comparó el rendimiento de los niños con el ID de una serie de
el funcionamiento ejecutivo tasksmeasuring, relativos controles emparejados-ANDMA toCA-. Los niños con el ID realizan signi
fi cativamente menor que las comparaciones emparejadas-CA en todas las tareas de la función ejecutiva. Sin embargo, su
rendimiento en las tareas de conmutación de tareas, uency ejecutivos cargado la memoria de trabajo, y lo más fl verbales (a
excepción de uency fl léxica) resultaron ser comparables a las decenas de niños emparejados-MA. En las tareas de medición
de inhibición, la planificación, y no verbal memoria de trabajo ejecutivo cargadas sin embargo, los niños con el ID obtuvieron
calificaciones más bajas que los controles con MA.

inhibición de la respuesta consiste en la capacidad de suspender una respuesta en el comportamiento momentto-momento


activo. Mayor control inhibitorio en los niños con el ID se ha encontrado predictivo de habilidades adaptativas conceptuales y
prácticos (Gligorovi C & Buha Ðurovi c, 2014). Específicamente, Lanfranchi, Jerman, Dal Pont, Alberti, y Vianello (2010)
encontraron niños con DS mostraron déficits de fi en la inhibición en comparación con los controles emparejados-MA, con la
producción de los niños withDS un mayor número de errores general en una tarea de tipo Stroop. Childrenwith WS también
muestran signi fi cativo deterioro en comparación TOMA controla en una prueba opuestos verbal, una tarea que mide la
inhibición verbal, mientras que los niños con síndrome de Down realizan equivalente a los controles MA (Breckenridge et al., 2013).

En relación con conjunto variable, es decir, la capacidad de mover mentalmente ida y vuelta entre las diferentes tareas,
childrenwith IDperformon par con sus compañeros MA-emparejado (Danielsson
et al., 2012). Para los niños con síndrome de Down específicamente, el rendimiento en tareas de desplazamiento es pobre (por
ejemplo, Contestabile, Benfenati, y Gasparini, 2010; Memisevic y Sinanovic, 2014; Vinter y Detable, 2008). Además, la planificación
se ha encontrado que son significativamente deteriorada para los niños con el ID incluidos los niños con síndrome de Down
(Danielsson et al., 2012; Lanfranchi et al.,
2010). Esto está en consonancia con la investigación que apoya que la flexibilidad cognitiva se relaciona con el desarrollo
de la planificación en los niños (McCormack y Atance, 2011; Rattermann, Spector, Grafman, Levin, y Harward, 2001). De
este modo general, parece que las funciones ejecutivas en niños con el ID se vean comprometidos.

Implicaciones para la terapia

Las funciones ejecutivas a menudo se utilizan de forma discreta durante las sesiones de terapia. Un terapeuta puede pasar de
hablar de un concepto a otro, o puede pasar de una tarea a otra, lo que requiere un cierto grado de flexibilidad mental en el
cliente. Del mismo modo, los niños a veces tienen que realizar tareas que requieren de planificación, tales como recordar
eventos, completando una secuencia de pasos en una actividad, o la implementación de estrategias fuera de las sesiones. En la
TCC, la resolución de problemas se utiliza con frecuencia, aunque a menudo facilitado por el terapeuta. Además, los niños
pueden ser requeridos o que se espera para inhibir ciertas reacciones y comportamientos durante la terapia.

adaptaciones propuestas

Para dar cabida a los déficit de la planificación, iniciación, y la flexibilidad mental, sesiones de terapia se deben en gran medida
guiados por el terapeuta, con los niños requieren para hacer poco de planificación (Willner y Lindsay, 2016). A pesar de que la
TCC normalmente implica una sesión estructurada
adaptaciones de terapia para la discapacidad intelectual 199

enfoque (por ejemplo, empezar por revisar la tarea, la introducción de una habilidad, la práctica de la habilidad, etc.),
esto puede necesitar ser utilizado más de lo habitual, con un horario visual que muestra el orden del día de la sesión y
se coloca en un lugar obvio para reducir cognitiva carga. Aumento de la estructura y la previsibilidad son beneficioso
en otros grupos con atencional ejecutiva y déficits, usando horarios, dando instrucciones explícitas, y proporcionar
una instrucción a la vez (Raggi y Chronis, 2006). La consistencia de la ubicación, la hora y el día de las sesiones
puede facilitar el desarrollo de una rutina familiar para el niño (Beail y Jahoda,

2012).
Para dar cabida a más de debilidades en la flexibilidad mental y desplazamiento, los terapeutas puedan minimizar pedir al
niño que cambiar entre tareas si no es necesario. Sin embargo, la rigidez cognitiva también puede abordarse como un objetivo
dentro de la TCC. rigidez cognitiva puede ser un factor que contribuye tomental problemas de salud (por ejemplo, Kashdan y
Rottenberg, 2010; Schultz y Searleman, 2002). Por ejemplo, las personas pueden ver las situaciones froma 'blanco o negro', o
'todo o nada' perspectiva. En estos casos, la flexibilidad mental y la perspectiva deben abordarse en el tratamiento. Como
individuos con el ID pueden encontrarla difícil de tratar con los terapeutas que desafían sus creencias (Willner, 2006),
teniendo tiempo para establecer una sólida relación terapéutica será beneficioso. Similar, el desarrollo de la resolución de
problemas y habilidades de toma de decisiones puede ser también objetivos a desarrollar durante todo el tratamiento. Los
ejemplos concretos y ejercicios pueden apoyar déficit de fi en el razonamiento abstracto y las tareas de resolución de
problemas (Ratcliffe, 2011; Stallard, 2005).

La experiencia clínica sugiere que la inhibición de respuesta pobre puede aparecer en niños con el ID durante las
sesiones de terapia. Pueden ser impulsivos en sus acciones o interrumpir el terapeuta. Esto se puede controlar mediante la
reorientación de enfoque y establece normas aplicables a la terapia (por ejemplo, el donot interrumpir la otra personwhile
están hablando). Las reglas deben ser claras y breves recordatorios visuales para las conductas apropiadas (Simonsen,
Fairbanks, Briesch, Myers, y Sugai, 2008), y expresado en función de cómo se espera que el niño se comporte en lugar de
cómo no a comportarse. Promover el aprendizaje independiente y la autorregulación puede facilitarse mediante el uso de
señales visuales, señales de sonido y grabaciones para proporcionar instrucciones para el niño, ya que completa una tarea.

Lenguaje y la lectura

Cognitiva per fi l de

showdelays Childrenwith IDoften en el desarrollo del lenguaje, withweaknesses identi fi cado para la producción del
habla, la sintaxis, la inteligibilidad del habla, y el vocabulario (Facon, FaconBollengier, y Grubar, 2002; Mervis y
John, 2008; Roberts, precio, y Malkin, 2007; Ypsilanti y Grouios, 2008). No parece haber una relación entre el
trabajo fonológico lamemoria thedevelopment del vocabulario inchildrenwith ID (Jarrold, Baddeley, Hewes, Leeke, y
Phillips, 2004; van der Schuit, Segers, van Balkom, y Verhoeven, 2011). Mientras que en
typicallydevelopingchildren, thedevelopment de phonologicalworkingmemory, sintaxis y vocabulario es relativamente
autónomo, un modelo diferente de desarrollo se encuentra para los niños con ID (van der Schuit et al., 2011). Una
relación positiva entre la memoria de trabajo y el vocabulario se ha visto a la edad de cinco, lo que indica que la
memoria de trabajo fonológica dif di fi puede resultar en crecimiento vocabulario restringido.

Lectura di fi cultades también están a menudo presentes, que afecta hasta un 67% de los niños con ID (Koritsas y
Iacono, 2011). Los niños con el ID realizan más bajo en el reconocimiento de palabras, la comprensión, el procesamiento
fonológico, la lectura no-palabra, y las tareas de decodificación fonológica (Bos y Tierney, 1984; Cawley y Parmar, 1995;
Channell, LoveAll, y Conners, 2013;
200 Anastasia Hronis et al.

Jenkinson, Copeland, Drivas, Scoon, y Yap, 1992; Verucci, Menghini, y Vicari, 2006), pero los niños de manera similar a un
desarrollo normal de procesamiento ortográfico (utilizando el sistema visual para leer y escribir), y la denominación
automatizada rápida (la velocidad a la que las personas pueden nombrar objetos) (Channell et al., 2013). De este modo
general, los niños y adolescentes con el ID se presentan con significantes de déficits en el lenguaje, la comunicación y la
lectura.

Implicaciones para la terapia

A medida que la TCC es principalmente una 'terapia de hablar', adaptaciones pueden necesitar ser hecho con el lenguaje y
la comunicación. Un vocabulario limitado puede dificultar la comunicación y comprensión durante las sesiones de terapia.
Los niños con el ID no puede ser capaz de expresar adecuadamente a sí mismos, andmay lucha tounderstand el terapeuta
si usewords fuera de su vocabulario. Del mismo modo, como hojas de cálculo se pueden proporcionar a los clientes, es
importante conocer sus capacidades de lectura / escritura y si esas tareas son apropiadas y efectivas.

adaptaciones propuestas

Para maximizar la comprensión y la comunicación, el niño debe enfrentar el terapeuta siempre que sea posible. El
uso de ayudas visuales, fotos, marionetas, y dibujos, puede ayudar a la comunicación entre el terapeuta y el niño,
particularmente si di fi comunicación dif expresivo y receptivo están presentes, o sirven como indicaciones (Cherry et
al., 2002; Stallard,
2005). Por ejemplo, al enganchar con el niño sobre cogniciones, ayudas visuales utilizando burbujas de pensamiento para
representar conocimientos se pueden utilizar (Beail y Jahoda, 2012).
Si se utiliza un texto escrito, se recomienda que se adapta en formato de una 'lectura fácil' para hacer actividades de
lectura más eficaz y agradable (Karreman, Van der Geest, y BUURSINK, 2007; Mastropieri y Scruggs, 1992). Fajardo,
Tavares, Ávila, y Ferrer (2013) encontraron que cuando la adaptación de textos, conectores de alta frecuencia deben
utilizarse, en particular connectiveswhich son aditivos (por ejemplo, 'y') o contrastivo (por ejemplo, 'pero'). Itmay también
ser útil para los terapeutas para leer textos en voz alta. Si se está utilizando un ordenador u otro dispositivo, se
recomiendan programas que leen el texto en la pantalla.

viñetas y negrita pueden añadir puntos de claridad y emphasizemain inwritten textos. Buen contraste también
debe estar dispuesto entre las palabras y la página. Imágenes utilizadas deben ser colocados al lado del texto que
acompaña, frases andwritten deben ser lo más corto posible, de lo sumo, un 15words, mientras que la comunicación
verbal también debe constar de frases cortas que contienen un solo concepto y las palabras de menos de tres
sílabas (Lindsay, Jahoda, Willner , y Taylor, 2013). En general, el lenguaje debe ser simplificarse y la jerga evitado
(Angelosante et al., 2009; Hoffman y Mattis, 2000) y, cuando sea posible, usando la terminología del niño pueden ser
útiles (Stallard, 2005).

Conclusión
Existen múltiples factores cognitivos, ejecutivos, y de la comunicación, que deben tenerse en cuenta antes de
participar en la TCC con niños que tienen ID, con el fin de maximizar la eficacia de la terapia. Deterioro de las
funciones cognitivas, incluyendo la atención, la memoria, la función ejecutiva, y el lenguaje y la comunicación déficit
de fi todos pueden necesitar ser acomodados.

Es evidente que los niños con el ID tienen déficit de fi lo que incidiría sobre el proceso y la eficacia de la TCC.
Sin embargo, estos déficits de fi shouldbe viewednot como barreras
adaptaciones de terapia para la discapacidad intelectual 201

y razones de por qué los niños no deben participar en la terapia, sino como retos a los que se pueden acomodar para con
las adaptaciones necesarias previstas por el terapeuta, y el uso de tales recomendaciones para diseñar planes de
tratamiento individualizados. Debido a las diferencias en el per fi les de algunos niños con el ID, las investigaciones futuras
deberían examinar las adaptaciones fi cas especí síndrome de TCC. Por otra parte, las investigaciones futuras deberían
centrarse en la implementación de las adaptaciones a la terapia, probando la eficacia de una forma adaptada de TCC, y
evaluar el impacto que tiene sobre temas de salud mental en los niños con ID.

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Recibido el 21 de septiembre de de 2016; versión revisada de febrero de 2017 un 28

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