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Aproximaciones a la clasificación:
1) Sistemas categoriales: Si un paciente cumple los criterios se le aplica el diagnóstico y si no los cumple
queda libre de trastorno. Es la manera en que clínicos y pacientes contemplan un trastorno.
Desventajas:
- Los trastornos no siempre se manifiestan tal como lo exponen las definiciones diagnósticas
- El número y tipo de síntomas varía según edad y sexo. Hay que ampliar los criterios para incluir
un espectro más amplio de edades y sexos.
2) Sistemas de clasificación dimensionales/empírica
Empieza por recolectar un amplio inventario de síntomas procedentes de muestras clínicas y
comunitarias. Por lo tanto, refleja lo que ocurre en la vida y no se apoya en la tradición clínica. Se basa
en la comparación con la población normal, en vez de guiarse por criterios de expertos. Sin embargo,
no hay mucha evidencia de que este sistema iguale o supere a los categoriales.
3) Clasificación no conductual: Sistemas Multiaxiales
Incluye el coeficiente de inteligencia, grado de incapacidad y enfermedad física asociada. Fomenta que
los clínicos registren más información relevante.
4) Factores Psicosociales: Incluye los problemas psicosociales y ambientales
Los sistemas de clasificación tienen una gran influencia en la evaluación y tratamiento de los problemas clínicos.
Marcan también las directrices y los parámetros de actividades académicas y de estudio. Los sistemas en uso son
imperfectos. Deben estar constantemente nutriéndose de nuevos conocimientos y experiencias.
La importancia de una evaluación temprana ha sido demostrada por los estudios de riesgo acumulativo.
Los conceptos relevantes para la evaluación de la infancia son:
1) Considerar múltiples líneas de desarrollo: física, cognitiva, socioemocional y familiar. Se interrelacionan.
2) Los componentes de una aproximación global: contempla al niño en un contexto que abarca las diversas
líneas del desarrollo, a los padres, a la familia y las variaciones relevantes de las estructuras sociales.
Considera:
- Variables prenatales y perinatales.
- Variables parentales, familiares y ambientales.
- Cuidado primario, la interacción del niño con sus figuras principales de crianza (influyen en la
formación de patrones emocionales y de conducta, y en la construcción y diferenciación de
representaciones mentales).
- Variables del bebé: físicas, cognitivas, neurológicas y fisiológicas (a modo de “predictores” de
las dificultades y capacidades del bebé).
3) La secuencia del desarrollo emocional normal y anómalo:
Formulación de estadios del desarrollo que se centran en el funcionamiento social y emocional del bebé.
Además del estudio del desarrollo emocional normal del niño, para que el cuadro sea completo, es
necesario observar las alteraciones del desarrollo.
Esto pretende facilitar la identificación temprana de los niños y bebés que estén evolucionando de manera
menos óptima. Abre las puertas a estrategias de evaluación, diagnóstico e intervención preventiva.
Perfil de desarrollo funcional: es un perfil funcional del individuo que recoge las características del desarrollo ÚNICAS
de cada niño, por lo que sirve para crear programas hechos a medida. Con el tiempo puede ayudar a encontrar
nuevas clasificaciones y en consecuencia, una mejor caracterización y diferenciación de los patrones biológicos y
funcionales.
Epidemiología: estudio de la frecuencia y distribución de una enfermedad en una población y de los factores
asociados con las variaciones de dicha frecuencia. Se interesa por averiguar cuáles son los niños que necesitan
ayuda. Objetivos:
- Determinar la frecuencia
- Determinar la asociación de variables demográficas
- Cuantificar la necesidad de atención psiquiátrica
- Diseñar programas de prevención
- Conocer los cambios históricos
La epidemiología puede ser:
1) Descriptiva: describe la prevalencia de los trastornos en poblaciones
2) Analítica: trata de comprender la etiología de los trastornos y generar hipótesis. Permite poner estrategias
preventivas. Se estudian también los factores de riesgo, que pueden variar según cultura, género, etc.
Morbilidad: cantidad de personas que enferman en un tiempo y lugar determinado.
Hospitalización psiquiátrica infantil:
- Poco frecuente
- Predomina mujer adolescente
- Conductas suicidas ocupan el primer lugar
Prevalencia de Trastornos Mentales: (de mayor a menor)
1) Trastorno de adaptación.
2) Trastorno Disocial.
3) Trastorno negativiste desafiante.
4) Trastorno por déficit de atención.
5) Trastorno por ansiedad de separación.
6) Fobia específica: frecuente en la niñez.
7) Trastorno depresivo: 2% niños y 4% adolescentes.
“Epidemiología de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes: estudio de prevalencia” (De la Barra Flora)
La epidemiologi ́a psiquiátrica en niñ os y adolescentes cumple varios objetivos en salud pública: contar y
estudiar los esquemas de distribución de los trastornos psiquiátricos, calcular la carga de enfermedad,
medir el uso de servicios y monitorear si aquellos niños que los necesitan los están recibiendo.
Se encontró una alta prevalencia de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes
Los datos disponibles en Psiquiatría de niños y adolescentes son escasos comparados con los de adultos.
Sin embargo, se observa que la magnitud del problema es similar en diversos países, siendo el acceso a
los servicios especializados menor en niños y adolescentes que en adultos.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Definición: “Obsesiones y/o compulsiones recurrentes suficientemente graves para provocar malestar o interferir en l vida de
quien las sufre”
Obsesiones: Pensamientos, imágenes o impulsos persistentes que son egodistonicos, intrusivos y carentes de sentido
Compulsiones: Comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en
respuesta a una obsesión para disminuir la ansiedad
Hallazgos clínicos: Subtipos:
1. Predominio de los niños sobre las niñas TOC de inicio temprano:
2. Media de edad de inicio es 10 anos - Predominio masculino
3. En los niños pequeños es muy común encontrar - Comorbilidad con TDAH
compulsiones sin obsesiones - Falta de introspección
4. En general los niños (a diferencia de los adultos) no - Prevalencia familiar de TOC muy superior a la
reconocen que sus obsesiones o compulsiones son normal
excesivas o irracionales - En general el trastorno se mantiene hasta la
5. Hijos de padres TOC, tienen mayor probabilidad de adultez
desarrollar en trastorno
6. Rituales comunes: TOC por PANDAS:
a. Limpieza excesiva (85%) - PANDAS: infección por estreptococos
b. Repetición (51%) - La infección provoca tics o TOC o ambos
c. Comprobación (46%) - Se da un inicio prepuberal de los síntomas
- Inicio repentino y empeoramiento rápidos
- Existe una asociación entre el empeoramiento de
los síntomas y las infecciones
- Existen anomalías neurológicas asociadas
Diagnóstico diferencial: Epidemiología:
1. TOC vs Depresión: los pensamientos depresivos - El TOC es relativamente habitual en los
tienen contenido, no son absurdos como los del TOC adolescentes (3%)
2. TOC vs T. Ansiedad: la ansiedad no obliga a realizar - Existe asociación entre los tics, el TOC y el TDAH
rituales compulsivos para aliviar como sucede con el - Los tics en la infancia pronostican un incremento
TOC de TOC en la adolescencia
3. TOC vs Fobia: cuando el estímulo desaparece, los - La mayor parte de los pacientes que utilizan un
temores también desaparecen, pero en los TOC no tratamiento combinado pueden experimentar una
desaparecen, aunque el estímulo ya no este mejoría, pero un grupo reducido continúa
4. TOC vs T. Alimenticios: en el TOC no hay alteraciones presentando el trastorno de evolución crónica
de la imagen corporal
Etiología: Tratamiento:
- No hay una etiología muy clara aun Terapia Conductual
- Se cree que podría ser resultado de una - Se utiliza la terapia de exposición con prevención
disfunción del lóbulo frontal, del sistema límbico - Se utiliza la técnica de reversión del hábito
y los núcleos basales
- La alteración en la regulación de Tratamiento farmacológico:
neurotransmisores, la predisposición genética y - Los IRS (inhibidores de la recaptacion de
factores ambientales desencadenantes serotonina) son particularmente eficaces para
desempeñan un papel en el desarrollo del tratar el TOC
trastorno. - Si el paciente no responde a los IRS se recomienda
clomipramina
- Existe un incremento de incidencia de TOC en los - Los medicamentos buscan ser utilizados a largo
pacientes con corea de Sydenham plazo
- Existe predisposición genética a este trastorno
Tratamiento combinado:
- Utilizar terapia conductual y fármacos es el
tratamiento con más alto porcentaje de mejoría
Definiciones
Fobia especifica: “Miedo acusado excesivo o irracional desencadenado por objetos o situaciones concretas. La
exposición al estímulo fóbico produce inmediatamente ansiedad. Existen 5 tipos: animal, ambiental, sangre-inyecciones-
daño, situacional y otros.”
- Fobia escolar: “Miedo de un niño a algo concreto relacionado con la situación escolar”
Trastorno de angustia: “Crisis de angustia inesperadas y recurrentes, que constituyen periodos discontinuos de miedo
o malestar intensos con síntomas somáticos específicos asociados a secuelas características, como miedo y
preocupación”
- Crisis de angustia: “Periodos discontinuos de miedo o malestar que aparecen de manera repentina y alcanzan
rápidamente un pico álgido, y que están relacionados con síntomas somáticos y psíquicos específicos. Pueden ser
inesperadas/sin desencadenante, determinadas por una situación o relacionadas con una situación”
- Agorafobia: “Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares done escapar puede ser difícil o vergonzoso, o donde,
en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o algo relacionado con ansiedad, no pueda disponerse de
ayuda”
Fobia social (trastorno de ansiedad social): “Miedo persistente a una o más situaciones sociales en las que el individuo
se halla expuesto a personas que no conoce o a la evaluación por parte de los demás. La exposición produce na ansiedad
acusada”
- Trastorno de la personalidad por evitación: “Patrón general de inhibición social, sentimientos de incapacidad y una
hipersensibilidad a la evaluación negativa”
- Comportamiento inhibido: “Rasgo temperamental persistente que se caracteriza por un comportamiento
reservado, retraído y tímido, reticencia a hablar, y un estado de activación (arousal) neurofisiológico en respuesta
a situaciones nuevas”
Mutismo selectivo: “Incapacidad persistente para hablar en una o más situaciones sociales en las que se espera que uno
hable, a pesar de hacerlo en otras situaciones. Se trata principalmente de una manifestación de ansiedad social”
Criterios diagnósticos Hallazgos clínicos
(Para cumplir con los criterios diagnósticos se debe…)
1. Fobia especifica:
1. Fobia especifica: - Los miedos y las ansiedades de los niños tienden a
a. Es necesario que la evitación, la anticipación disminuir con la ansiedad.
ansiosa o el malestar interfieran con la rutina, - Siempre hay que tener en cuenta la etapa de
relaciones y funcionamiento general de la persona desarrollo, porque hay miedos normales y propios
b. El estímulo debe ser evitado como resistido con de la edad.
ansiedad intensa
c. En menores de 18 años la duración de los síntomas 2. Trastorno de angustia:
debe ser mínimo 6 meses - Puede aparecer en cualquier edad, pero
normalmente aparece en la adolescencia
2. Trastorno de angustia: - Comorbilidad con trastorno de ansiedad por
a. Es necesario que el individuo sufra crisis de separación, depresión y agorafobia
angustia recurrentes e inesperadas por lo menos - Los hijos de padres con trastorno de angustia
durante 1 mes tienen un riesgo 3 veces mayor de presentar el
b. Debe existir inquietud persistente a sufrir otra trastorno
crisis, preocupación acerca de las implicancias de
estas crisis y cambios de comportamiento - Es muy recurrente que se desarrolle el trastorno
relacionados con las crisis de angustia tras la muerte de un ser querido.
c. Es necesario que las crisis de angustia sean
inesperadas 3. Fobia social:
d. Puede aparecer con o sin agorafobia - Los síntomas somáticos son muy frecuentes
- Se parece mucho al trastorno de personalidad por
3. Fobia social: evitación.
a. Es necesario que la situación o situaciones sociales - Comorbilidad con trastornos de ansiedad.
temidas desencadenen ansiedad acusada que - Los niños con fobia social tienen peores
interfiera con el funcionamiento normal, o bien habilidades sociales que los niños sin
malestar acusado ante la posibilidad de - Existe mayor incidencia de abuso de alcohol por su
experimentar miedo carácter desinhibitorio
(Las situaciones temidas habituales son hablar en
público y hablar con personas desconocidas) 4. Mutismo selectivo:
b. Menores de 18 años debe presentar el cuadro - En general los niños tienden a presentar mutismo
somático por mínimo 6 meses fuera de su hogar
- A medida que los niños con mutismo mejoran, van
4. Mutismo selectivo: apareciendo gestos faciales, cuchicheo y
a. Es necesario que el niño sea incapaz de hablar en comunicación no verbal
situaciones sociales determinadas por lo menos - La timidez, el temor al ridículo y el retraimiento
durante un mes (ojo, nunca se considera el primer son rasgos frecuentes en los niños con mutismo
mes de colegio) selectivo
b. La alteración debe interferir con el funcionamiento - Los niños con mutismo tienden a manifestar
educativo o social del niño rasgos de personalidad oposicionista, obstinada y
c. La incapacidad para hablar no se debe a una falta negativa, lo que genera que su mutismo se deba
de conocimiento o fluidez del lenguaje principalmente por esa conducta oposicionista y
obstinada
Diagnóstico diferencial Epidemiología:
1. Trastorno de ansiedad Prevalencia
- Existe una superposición considerable entre los 1. Trastornos de ansiedad: son frecuentes a todas las
distintos trastornos de ansiedad edades
- Existe comorbilidad entre los trastornos de 2. Fobia simple: entre el 1 y 9,2% de la población
ansiedad con depresión y TDAH 3. Fobia social: aproximadamente el 1% de los niños
- Trastornos de ansiedad pueden causar crisis de la presenta
angustia 4. Mutismo selectivo: entre el 0,03 y 2%
Pronostico
1. Fobias: en general mejoran con el tiempo, pero el
80% mantienen síntomas y el 7% mantiene
reacciones aprensivas importantes
2. Trastorno de angustia y fobia social: tienden a ser
crónicos
Etiología: Tratamiento:
- La fobia especifica se origina con un sobresalto Fobia especifica
causado por el primer encuentro con un estímulo - Exposición gradual in vivo, junto con el manejo de
fóbico. Sin embargo, es importante tener en contingencias y estrategias de autocontrol
cuenta que los humanos no necesitamos siempre
el encuentro, porque tenemos miedos aprendidos Trastorno de angustia
socialmente. - Eficacia de los antidepresivos tricíclicos,
- El riesgo de desarrollar un trastorno de ansiedad se inhibidores de la monoaminooxidasa, ISRS y los
halla muy influido por factores genéticos benzodiacepinas
- El riesgo de morbilidad a lo largo de la vida para - Eficacia de la terapia cognitiva-conductual
familiares en primer grado de individuos con fobia
específica, fobia social y trastorno de angustia es de Fobia social
3 a 6 veces mayor. - Eficacia de la fluvoxamina, ISRS, fenelzina
- La fobia social es hereditaria en niños con mutismo - Eficacia terapia cognitivo-conductual y terapia que
selectivo incluya a los padres
- Se pueden producir trastornos de angustia - Eficacia de terapia y farmacología
mediante la administración de sustancias químicas
y ciertos alimentos Mutismo selectivo
- Los mecanismos neurobiológicos que controlan la - Técnicas basadas en la exposición y el auto
ansiedad son anómalos en individuos con trastorno modelado
de angustia - Eficacia terapia conductual, terapia individual,
- La disfunción reguladora en los sistemas cerebrales ludoterapia y terapia familiar
de la monoamina el ácido gamma-aminobutirico se
ve implicada en el trastorno de ansiedad
- Los niños con fobia social, trastorno de angustia y
mutismo selectivo se parece mucho a los niños con
comportamiento inhibido
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACION
Definición
Ansiedad por separación (AS): “Respuesta emocional en la cual el niño experimenta angustia al separarse físicamente de
la persona con quien está vinculado. Es un fenómeno normal, esperable y obligado del desarrollo infantil, que comienza
a manifestarse alrededores de los 6 u 8 meses de edad”
Trastorno de ansiedad por separación (TAS): “Manifestación psicopatológica caracterizada por la incapacidad del niño de
quedarse y estar solo. La angustia del TAS es excesiva y sobre lo esperado para el nivel de desarrollo del niño (no es una
angustia normativa)”
Hallazgos neurobiológicos
- El estrés (propio del TAS) activa el sistema
simpático, liberando la glándula adrenal, de forma
elevada, cortisol
- El TAS se relaciona con una desregulación en el
sistema noradrenergico
TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ANIMO (Trastornos depresivos y Trastornos bipolares)
Definiciones
Trastornos depresivos:
A. Trastorno depresión mayor: “Existe un trastorno del ánimo depresivo o irritable casi todos los días durante la
mayor parte del día, por al menos dos semanas. Su curso es episódico, con una recuperación total o parcial entre
los episodios. Este trastorno altera el desarrollo y desempeño normal del niño y adolescente, generando una
discapacidad de sus funciones sociales, escolares y emocionales”
B. Distimia: “En este trastorno se presenta un estado de ánimo depresivo o disforico de manera crónica, que es
menos intenso que el trastorno depresivo mayor. La duración de este estado es de al menos un ano”
*Depresión: “Continuo desde las respuestas adaptativas depresivas, que son autolimitadas en el tiempo, moderadas
en intensidad y en relación con un estresor”
*Depresiones no especificadas: “Son consideradas subsindromaticas por no cumplir con todos los criterios de la
depresión mayor, pero tienen animo bajo, anhedonia, irritabilidad, distimia, cronicidad e intensidad moderada de al
menos un año”
*Psicosis depresiva: “Se caracteriza por síntomas psicóticos como alucinaciones, especialmente auditivas, y delirio con
contenidos depresivos, de minusvalía personal o paranoides”
Trastornos bipolares
A. Trastorno bipolar 1: presenta uno o más episodios maniacos
B. Trastorno bipolar 2: presenta uno o más episodios de depresión mayor, no tiene episodios de manía y al menos
tiene uno de hipomanía
C. Trastorno bipolar mixto: presenta síntomas maniacos y depresivos por un periodo de al menos una semana
D. Trastorno bipolar no especificado: se considera en esta categoría a los casos que no cumplen algunas de las
características del cuadro bipolar. Estos casos se los considera dentro del espectro o subsindromaticos, y es de
gran controversia debido a la dificultad de delimitación y complejidad del tratamiento
*Ciclotimia: “Trastorno que se caracteriza por numerosos periodos de inestabilidad del ánimo en la forma hipomaniaca
o depresiva por un periodo de un ano, sin tener periodos estables más allá de dos meses”
Depresión en la infancia y adolescencia Epidemiología
- La depresión es un trastorno del ánimo que se Trastornos depresivos:
puede manifestar a cualquier edad - La prevalencia del t. depresivo mayor es del 2% en
- Las mujeres presentar mayor frecuencia de niños y 4% en adolescentes.
depresión - Mal funcionamiento familiar es factor de riesgo
- La depresión adulta e infantil son muy distintas para los trastornos depresivos
- Los psicofármacos tienen una efectividad menor - La psicopatología parental también es un factor de
en los niños que en los adultos riesgo
- Con cada generación que pasa, aumenta el riesgo
Trastorno bipolar de desarrollar el trastorno depresivo porque están
- Los trastornos del ánimo bipolar son trastornos más enfrentados a situaciones estresores (efecto
generalmente fasicos (fases) cohorte)
- La variedad sintomática se relación con la edad y - La comorbilidad es muy alta
el periodo de desarrollo - El trastorno depresivo es fuerte predictor del
- La presentación prepuberal del trastorno tiene 2 intento de suicidio
veces menos probabilidad de recuperación y - La depresión puede ser un factor para el abuso de
síntomas crónicos sustancias, como también el abuso de sustancias
- Tienden a presentarse más intentos de suicidio puede desencadenar una depresión
que en el trastorno depresivo.
- Se considera que existe recuperación después de - Los niños que no logran sanarse al 100% tienen
8 semanas libre de síntomas, y la recaída está mayor probabilidad de desarrollar trastornos de
determinada por por 2 semanas consecutivas de personalidad, trastornos conductuales, abuso de
presentación clínica de síntomas. sustancias, conducta suicida, obesidad, conductas
- De los pacientes que se han recuperado, el 65% sexuales de riesgo, problemas interpersonales y
tienen recaídas malas elecciones de trabajo y pareja
- Factores de riesgo para el desarrollo del
trastorno: falta de calidez maternal, síntomas Trastorno bipolar
psicóticos, episodios mixtos, bajo nivel - Prevalencia del 0,6% en la población genera,
socioeconómico, comorbilidad con TDA, abuso alcanzando el 5,7% de síntomas no especificados
de sustancias y psicopatología parental.
Trastorno bipolar:
- Existen fuertes evidencias biológicas genéticas
- Posible compromiso de los cromosomas
- Cada generación tiene más riesgo a presentar el
trastorno
Diagnostico Tratamiento
Trastornos depresivos Trastornos depresivos
- Diagnostico principalmente clínico - Tratamiento multimodal (individual, social y
- Se observa disminución de la piscomotilidad, baja familiar)
tonalidad afectiva, escasa espontaneidad y - Utilización de imaginería, terapia de juego, terapia
lozanía. Además de un compromiso en el cognitiva, terapia interpersonal, terapia
funcionamiento escolar, social y familiar. psicoanalítica, terapias biológicas y farmacología
- Los antidepresivos son los fármacos más usados
Trastorno bipolar
- Tratamiento multimodal intensivo que integre a la
familia
- Se utiliza tratamiento farmacológico dependiendo
de la edad acompañado de terapia cognitivo
conductual
- Se pone énfasis en ensenar técnicas de manejos
del estrés, prevención del sobrepeso, y control del
uso de cafeína y alcohol.
- Se debe propiciar tratamiento cognitivo,
incorporando metodologías de estimulación
cognitiva y mentalización.
ESPECTRO SUICIDA EN NINNOS Y ADOLESCENTES
Definición: “Continuo amplio de autodestructividad que abarca desde l ideación suicida aguda o persistente, la amenaza o el
gesto suicida, el intento suicida, hasta el suicidio consumado”
Ideación suicida: “Pensamientos y verbalizaciones recurrentes de provocarse autoagresiones o la muerte”
Amenaza o gesto suicida: “Verbalizaciones o precursores de actos que si llegan a realizarse en su totalidad conducirán
a un daño grave o incluso a la muerte”
Intento suicida: “Acciones mediante las cuales el individuo se puede ocasionar la muerte. Existen intentos leve,
moderado o grave”
Epidemiologia Aspectos clínicos y psicopatológicos del intento suicida del
- El suicidio es la tercera causa de muerte más adolescente
común en Chile - La conducta suicida tiene 2 aspectos centrales,
- Cada 40 segundos se suicida una persona, y cada que son la conducta autodestructiva y la intención
3 segundos hay un intento. de quitarse la vida
- A aumentado la conducta suicida en el grupo - Las conductas suicidas se dan en forma de
etario de 15 a 24 anos episodios transitorios en los que se produce una
- El suicidio consumado ocurre más en hombres constricción del campo psíquico, se expresan
que mujeres impulsos icc, se magnifican los afectos, las
- El 90% de las personas que se suicidan tienen fantasías, las identificaciones y se altera el juicio de
alguna psicopatología (especialmente depresión) la realidad
- Factores de riesgo asociados a la conducta - Factores que influyen: depresión, ansiedad,
suicida: trastornos de conducta, abuso de sustancias,
a. Desbalances bioquímicos de serotonina trastornos psicóticos, problemas familiares, mal
b. Baja autoestima manejo de impulsos, trastornos del desarrollo,
c. Escasa habilidad de resolución de conflictos estrés severo, duelos, abuso sexual o trastornos en
d. Desesperanza los padres
e. Maltrato o abuso sexual - La agresividad está fuertemente asociada al
f. Trastornos afectivos, ansiosos, de conducta o intento suicida
psicóticos - La conducta suicida de los adolescentes tiende a
g. Antecedentes familiares de conducta suicida ser más impulsiva que la de los adultos
- El intento representa con frecuencia un pedido
desesperado de ayuda
Características de la familia:
a. Falta de empatía
b. Vinculaciones afectivas inestables
c. Violencia familiar
d. Falta de solidaridad
e. Red de apoyo restringida
Tratamiento Prevención
- Los intentos medianos y severos deben de quedar 1. Prevención primaria: reducción de los factores de
en observación y monitoreo hospitalario. riesgo
- Dar tratamiento ambulatorio en donde los 2. Prevención secundaria: dar un diagnóstico oportuno a
objetivos primeros sean preservar la vida y aquellos con conductas suicidas y derivarlos antes de
prevenir nuevos intentos de suicido, y los tiempo
mediatos sean dar asistencia, apoyo 3. Prevención terciaria: acciones para evitar que se
farmacológico, psicoterapia y terapia familiar. repitan los intentos
- Hay que tener ojo con buscar el “compromiso a
no suicidarse” Este tipo de compromiso no
libera al médico de sus responsabilidades y crea
una falsa sensación de seguridad que tampoco
protege al paciente
I. Trastornos de ansiedad
- Miedo y ansiedad excesivos. Alteraciones conductuales asociadas al miedo y la ansiedad persisten más
allá de los periodos de desarrollo apropiados.
- Alta comorbilidad entre trastornos de ansiedad
- Ansiedad en niños: son más comportamentales, por lo que se manifiesta en llantos, rabietas, quedarse
paralizado.
- Elevada prevalencia entre el 8% y el 21%
- Más prevalente en las niñas que en los niños
- Se ha visto que es un factor predictivo de cuadros clínicos ansiosos y o depresivos posteriores.
- La ANSIEDAD es adaptativa, ya que nos permite reaccionar ante una posible amenaza. La ansiedad es el
patrón de respuesta a nivel motor, fisiológico y cognitivo. El miedo es una reacción ante la amenaza, por
lo que cuando hablamos de trastornos ansiosos hablamos de ansiedad, miedo o temor.
- Síntomas ansiosos: dolor abdominal, incapacidad para la concentración, dificultades respiratorias, pérdida
o aumento del apetito, cefalea. Pero lo principal: es la sensación de que “algo me pasa”.
- Los miedo depende mucho del ciclo de desarrollo
o Miedo a extraño (6-10 meses)
o Miedo a seres imaginarios (2-3 años de edad)
o Miedo a la oscuridad (4 años )
o Miedos sociales o al fracaso (niños escolares)
Mutismo selectivo
- Fracaso constante de hablar en situaciones sociales específicas en la que se espera que hable que persiste
por 1 mes.
- No se debe a una falta de conocimiento o comodidad con lenguaje hablado. No es por trastorno de
comunicación, ni ocurre durante curso de tr. autismo, esquizofrénico o psicótico.
Fobia específica
- Miedo o ansiedad intensa e inmediata (casi siempre) por un objeto o situación específica, lo que lleva a
evitarlo. Esta ansiedad o miedo desproporcionado, es persistente y dura 6 o más meses.
Trastorno de pánico
Ataques de pánico recurrentes de forma imprevista que no son respuesta a: situaciones sociales temidas, fobias
específicas, recuerdo de sucesos traumáticos; obsesiones; separación de figs de apego.
Al menos 1 mes después de los ataques ha presentado:
Agorafobia
- Temor a los lugares abiertos donde la escapada no sea fácil por 6 o más meses
- Transporte público, espacios abiertos, sitios cerrados, filas o multitudes, solo fuera de casa
“Efecto del maltrato físico en la Calidad de las representaciones de apego infantil en Chile” (Fresno & Spencer)
Maltrato físico: acciones realizadas por el cuidador o adulto responsable que ocasionan lesiones físicas al
niño, exceptuando aquellos casos en que las lesiones fueron accidentales.
La ocurrencia del maltrato puede deberse a la interacción entre factores de riesgo y protectores en
distintos niveles ecológicos. En el nivel más alejado de la interacción directa con el niño se pueden
encontrar la aceptación cultural y creencias que validan la utilización de la violencia, el castigo físico y la
violencia intrafamiliar.
Si la figura de apego reconoce las necesidades de apego del niño y entrega una respuesta estable y
predecible con afecto y protección, entonces el niño podrá crear un vínculo de apego seguro
internalizándola como una representación de apego segura.
Las llamadas estrategias secundarias o inseguras se desarrollan cuando la figura de apego es insensible a
las demandas de seguridad del niño, quien elabora patrones de comportamiento para enfrentar la amenaza
sin perder el vínculo con la gura de apego.
Cuando las respuestas del cuidador ante las necesidades de apego del niño son extremadamente
incoherentes y/o maltratadoras, se hace imposible que el niño desarrolle una estrategia organizada de
apego, activándose simultáneamente comportamientos contradictorios de acercamiento y escape ante la
gura de apego.
Los niños que sufren maltrato físico tienen mayor probabilidad de configurar estrategias de apego de tipo
hiperactivado y desorganizado que los niños no maltratados. En el caso de la hiperactivación los niños
intensifican sus comportamientos de apego para hacer frente a las inconsistencias parentales y obtener de
parte de éstos una respuesta estable.
En el caso de la dimensión desorganización, los comportamientos de maltrato físico por parte de las figuras
de apego hacen que éstas, en lugar de ser fuentes de protección y seguridad, sean figuras que generan
terror e interacciones caóticas, lo que dificulta la posibilidad de establecer una estrategia de apego
organizada. Frente a una figura de apego maltratadora, los niños responden con comportamientos
contradictorios, de acercamiento, fuga, miedo, congelamiento, entre otras.
En términos defensivos, estos niños responden segregando el sistema representacional principal, creando
múltiples sistemas representacionales del sí mismo segregados e incoherentes, lo que explicaría las
conductas erráticas del menor.
“DSM 5: Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica: maltrato, abuso y negligencia”
Maltrato físico infantil
- Hematomas, golpe, fracturas, puñetazo, patada, mordisco, sacudida, empujarlo, apuñalarlo, ahogarlo,
matarlo,
- Con o sin intención
- Adulto responsable, padre o cuidador
- Disciplina física no es maltrato mientras sea razonable y no provoque lesiones
Negligencia infantil
- Acto atroz u omisión que priva al niño de necesidad básica y que su consecuencia pueda provocar daño
físico o psicológico
- Abandono; falta de supervisión adecuada; falta de atención a necesidades físicas o psicológicas; no
proporcionar educación necesaria, asistencia médica, nutrición, residencia o vestido
Trastornos de adaptación
- (Es el más diagnosticado hoy en día. Se sobrediagnostica a los niños para no darle otra etiqueta más
grave)
- Conjunto de síntomas emocionales y conductuales que surgen entre 1 y 3 meses después de un evento
estresor (normalmente no dura más de 6 meses). Síntomas en la línea de lo ansioso, depresivo o
alteración comportamental.
- Implica un deterioro significativo de la actividad social, laboral y/o académica.
- Factor(es) de estrés produce(n) síntomas emocionales o conductuales [dentro de 3 primeros meses]
- 1 o ambas: Malestar intenso y/o deterioro de funcionamiento
- Síntomas no representan duelo normal
- Especificaciones:
o Con E° de ánimo deprimido
o Con ansiedad
o Con ansiedad mixta y E° de ánimo deprimido
o Con alteración de la conducta
o Con alteración mixta de las emociones o conducta
o Sin especificar
Categoría diagnóstica del trastorno disocial es muy alta. El trastorno disocial es el reflejo de un conjunto de
enfermedades del niño, del progenitor, de la familia y de las conductas del entorno.
Es uno de los diagnósticos más frecuentes, más graves y más discapacitantes y crónicos en el ámbito de la
psiquiatría infantil.
Los niños con trastorno disocial tienen más problemas psiquiátricos en prácticamente todas las
dimensiones, que niños con otros diagnósticos.
Presentan numerosas vulnerabilidades neuropsiquiátricas y cognitivas, por lo que muchos manifiestan
síntomas que coinciden con otros diagnósticos.
DSM IV, Trastorno disocial como: patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan
los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose
por la presencia de tres o más de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses”: (son 15 que se
resumen en estas categorías)
- Agresiones a personas o animales
- Destrucción de la propiedad
- Fraudulencia o robo
- Violaciones graves de las normas
- Amenazas o intimidaciones a compañeros
- No volver a casa por las noches
Adolescentes que cometían delitos graves tendían a haber manifestado problemas de comportamiento en
la infancia.
Dos tipos de trastorno Disocial según edad:
1. Inicio infantil: 3 o más de los 15 síntomas antes de los 10 años
2. Inicio en la adolescencia: después de los 10 años
Peor pronóstico en edades tempranas
Los 15 comportamientos que definen el trastorno disocial y sus combinaciones, se producen como parte
de muchos otros diagnósticos, que pueden tener como manifestaciones habituales algún tipo de
comportamiento antisocial.
Algunos de los trastornos comórbidos: retraso mental, trastornos del ánimo, síndromes orgánicos,
trastornos de atención, disociación patológica, esquizofrenia.
Vulnerabilidades psiquiátricas
La primera tarea del médico es identificar las vulnerabilidades intrínsecas y los factores estresantes ambientales
que pueden motivar comportamientos delictivos del adolescente (ej. Precariedad económica, violencia familiar).
Pero la psicopatología de los adolescentes rara vez resulta evidente, pues sus signos y síntomas oscilan entre
muchos otros diagnósticos neuropsiquiátricos.
Sintomatología psicótica
Adolescentes con trastorno disocial no parecen sufrir trastorno mental. Se esfuerzan por negar o minimizar
sus síntomas.
Jóvenes reiteradamente violentos pueden tener ideas delirantes y alucinaciones.
La violencia y la psicopatología grave (esquizofrenia y trastornos afectivos) con frecuencia están
relacionadas
Síntomas psiquiátricos más graves que se asocian al comportamiento violento: ideas delirantes de control
del pensamiento, inserción de pensamiento y delirios de persecución.
Asociación entre pensamiento paranoide y violencia.
Cuanto más extraños son los comportamientos del adolescente, mayor es la posibilidad de que existan
síntomas psicóticos subyacentes.
Trastornos disociativos
Los signos, síntomas y comportamientos de los trastornos disociativos pueden ser similares a los de otros
trastornos neuropsiquiátricos como el TDAH y t. Disocial.
Puede diagnosticarse equivocadamente un t. Disocial al ver: episodios de agresividad, comportamientos
sexuales inadecuados, ausentarse al colegio o a sus hogares, posesión de objetos robados (pero en verdad
son t. Disociativos).
Abuso de sustancias: Drogas que producen comportamientos violentos o Esteroides que pueden aumentar
irritabilidad, hostilidad y comportamientos violentos.
Vulnerabilidades Cognitivas
Asociación problemas del comportamiento con bajo rendimiento en test cognitivos importantes
disfunciones cognitivas.
Problemas verbales típicos de delincuentes jóvenes alteran tbn la capacidad para comunicar
pensamientos, sentimientos y actitudes.
Niños y adolescentes que sufren del t. Disocial tienen un cuadro clínico que presenta múltiples
vulnerabilidades neuropsiquiátricas y cognitivas que les sitúan en el límite con otros diagnósticos.
Diagnóstico Diferencial: Es posible que cualquier trastorno que inhiba el control de impulsos, comprometa la
interpretación de la realidad, aumente la suspicacia y altere la capacidad de razonamiento, evolucione hacia un
trastorno disocial el diagnóstico diferencial es muy alto.
Etiología
Importancia contexto: comportamientos violento suelen pertenecer a barrios desfavorecidos
económicamente.
Intentos de alcanzar riqueza o estatus, querer permanecer a una banda o a un grupo, etc. importancia
de analizar la influencia de compañeros y cultura de violencia un comportamiento antisocial no puede
considerarse solo como un defecto de carácter.
Calidad de Crianza
Crianza afecta el temperamento, y este al comportamiento
El aislamiento en periodos fundamentales del desarrollo puede producir agresividad
Niños se ven afectados por acontecimiento prenatales, perinatales y por el trato que reciben en sus
primeros meses y años de vida.
Apegos patológicos, inseguro y desorganizado se asocian a la agresividad posterior
Con un apego seguro aprenden a disminuir el estrés y restablecer la seguridad
Estado Mental: Los adolescentes ocultarán sus alucinaciones o ideas delirantes siempre que puedan.
Tratamiento
Hay síntomas y comportamientos tan heterogéneos, que en la mayoría de los casos el trastorno no puede
resolverse.
Necesidad de intervenciones psicoterapéuticas, sociales, educativas o farmacológicas. Para que un
tratamiento sea eficaz debe actuar sobre las vulnerabilidades biopsicosociales y las necesidades de cada
adolescente.
Cualquier intervención aislada resultará ineficaz.
Modalidades terapéuticas: (que han sido más exitosas)
1. Entrenamiento en habilidades parentales de autocontrol
2. Entrenamiento en habilidades de resolución de problemas
3. Terapia multisistémica
4. Terapia funcional familiar
Farmacoterapia: al ser un trastorno que abarca muchos otros trastornos, no hay ningún medicamente más
eficaz que los demás.
Pronóstico
Extremadamente negativo
Solo una minoría cometen actos antisociales y agresivos cuando adultos. Sin embargo, los adolescentes con
problemas graves de comportamiento tienen problemas de adaptación cuando son adultos, reflejándolo
en relaciones inestables, antecedentes laborales insatisfactorios y síntomas de inadaptación que no son
comportamientos antisociales.
Crónico, por lo tanto, son necesarios sistemas de apoyo y tratamiento continuados.
Morbilidad o comorbilidad en las últimas clasificaciones se le agrupa en los trastornos de conducta antisocial. En el
DSM III se le describe bajo el nombre de trastorno negativista desafiante y se le caracteriza por tener conductas de
hostilidad y desafiantes, pero sin violaciones importantes de los derechos fundamentales de los demás.
Criterios diagnósticos
DSM
A. A menudos se encoleriza y genera rabietas, discute con adultos y los desafía activamente, molesta
deliberadamente a otras personas, acusa a otros de sus comportamientos o errores, es susceptible a ser
molestado por otros, es colérico y resentido, rencoroso y vengativo.
B. Sus alteraciones conductuales influyen en su funcionamiento social u ocupacional.
C. No existe un cuadro psicótico a la base
D. No se cumple en personas mayores de 18 años.
*** SI ES QUE HAY CONDUCTAS ANTISOCIALES SE DEBE PRIORIZAR POR DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE
CONDUCTA
Presentación del trastorno
-Factores individuales: factor de riesgo en niños con temperamento difícil o síndrome de déficit atencional y de
hiperactividad. También niños que presentan trastornos de lenguaje o aprendizaje y niños agresivos.
-Factores neuropsicológicos: los niños carecen de ciertas aptitudes cognitivas o emocionales. Tales como déficit en
habilidades cognitivas ejecutivas, dificultad en el control de impulsos, déficit en capacidad de modulación afectiva,
dificultad de tolerar frustración y baja autocrítica, baja autoestima y baja empatía.
-Factores ambientales familiares: alguno de los padres haya presentado este trastorno o tenga antecedentes de
otro tipo de trastornos (del ánimo, trastornos de conducta, TDAH, etc.), también se ha relacionado la depresión
materna como un precedente. Otro factor puede ser alcoholismo en alguno de los padres, deprivación afectiva o
falta de estabilidad de los vínculos entre el niño y el cuidador.
*** Funcionamiento familiar; desautorizaciones reciprocas entre los padres, hipercorrección al niño, confusión de
roles entre padres e hijos, estructura familiar uniparental disfuncional. La disfunción familiar puede afectar a todos
los sistemas involucrados; parentofilial, parental y fraterno.
-Factores ambientales socio-culturales: el maltrato físico y las conductas de autoritarismo exagerado favorecen las
conductas oposicionistas.
Diagnóstico Diferencial
-Trastorno de Conducta; en el TC estarían implicadas las conductas del TOD, pero la gran diferencia es que los con
TC tienen conductas antisociales con severa transgresión de normas sociales y de los derechos de los otros.
-Trastorno por Déficit Atencional; la gran diferencia es que en el TDAH no hay intención de oponerse a la figura
autoritaria, por lo que las conductas terminarían siendo parte de un estilo cognitivo.
-Retardo Mental; se añade este diagnóstico si se supera intensamente a lo que se esperaría con respecto a la edad
mental.
-Alteraciones del Lenguaje Comprensivo; la diferencia radica en si hay dificultad por parte del niño en comprender
lo que el mundo le está comunicando o si es por un afán de oponerse.
-Trastorno Psicótico o del Ánimo; ambos trastornos tienen prioridad por sobre el TOD.
-Trastorno Específico del Aprendizaje; diferencia en si hay dificultad en cuanto a la manera de aprender.
*** Durante la etapa preescolar y la puberal, hay conductas negativistas y desafiantes ESPERABLES, pueden
entenderse dentro de un marco evolutivo. Esto le permite al niño desarrollar conductas de autoafirmación e
independencia.
Diagnóstico
Importancia de detección precoz e intervención oportuna, ya que así se puede detener a que avance y tenga
conductas más severas asociadas a trastornos más graves.
Psicofármacos en casos de ciertas conductas se pueden usar antipsicóticos atípicos de dosis moderada y
estabilizadores del ánimo.
Pronóstico si el trastorno se trata oportunamente, el niño va a lograr una mayor autonomía y los padres logran
revertir los patrones de conducta que estaban empleando en el sistema familiar.
Este trastorno se caracteriza por un desenvolvimiento donde las normas sociales son transgredidas y son violados
los derechos básicos de los otros. Este trastorno a diferencia del TOD, se puede presentar en la niñez, adolescencia
y adultez. Las personas con TC presentan fallas en la sociabilización, ya que hay falla en el proceso de internalización
de las normas sociales y hay deficiencia en el desarrollo de habilidades socio-cognitivas.
Hay hiporreactividad sensorial junto a hiperactividad motora (hay búsqueda intensa de estímulos, en conjunto con
patrones antisociales y serias conductas de riesgo), escasa o nula capacidad de empatía (tampoco hay sentimientos
de remordimiento o culpa, donde incluso culpan a otros de sus acciones), hay alteración en el vínculo afectivo,
dificultad de control de impulsos, intolerancia a la frustración, irritabilidad, temperamento explosivo, actitud
desconsiderada hacia otros, deficiencia en el desarrollo moral.
CIE-10
Este describe distintas formas de presentación de los trastornos disociales:
-Trastorno disocial limitado al contexto familiar
-Trastorno disocial en niños no socializados, combinación de comportamiento antisocial persistente con una
dificultad para establecer relaciones interpersonales con sus pares.
-Trastorno disocial en niños socializados, diferente al anterior en que los niños cometen estas conductas antisociales
con un grupo de pares.
Condiciones asociadas
Presentación de una autoestima disminuida, rendimiento intelectual bajo el promedio, dado el comportamiento
agresivo hay una comprensión del mundo más bien hostil, presencia de ideas o intentos suicidas, niños asociados
a TDAH, trastornos ansiosos, trastornos del ánimo, presencia de varias lesiones físicas, consumo temprano de
tabaco, alcohol, sustancias ilegales, problemas legales.
Diagnóstico diferencial
-Trastorno oposicionista desafiante: pero el TOD no presenta las conductas antisociales del TC.
-TDAH: este no comparte la severidad ni transgresión de normas. Ambos pueden coexistir.
-Trastorno de adaptación: este se puede presentar con dificultades de conducta o problemas emocionales.
Importante en este trastorno es que inicia por un estresor psicosocial.
-Comportamiento antisocial en niñez y adolescencia: comportamientos aislados antisociales, que son conductas
únicas en niños con desarrollo psicológico normal dentro de familias funcionales.
-Trastorno de personalidad: trastornos conductuales pueden evolucionar en trastornos de personalidad (hay
internalización de comportamientos que determinan un modo de relación consigo mismo).
La probabilidad de ser agredido en el hogar es ochenta veces más probable que ser atacado por un extraño. En
Chile la violencia doméstica se da en 26% de los hogares, por lo que se transforma en un problema de salud pública.
La violencia familiar se refiere a ejercer daño físico o psicológico a un miembro del grupo, ya sea por omisión o por
acción. Por lo mismo se puede distinguir entre violencia activa, daño ejercido por medio de la acción, y la violencia
pasiva, que es daño por omisión o negligencia.
Hay distintos tipos de maltrato:
Maltrato físico
Maltrato emocional
Abuso sexual
Negligencia o abandono
Explotación financiera
Exposición a violencia (ej. violencia entre los padres)
Violencia Conyugal
De mayor riesgo para la mujer.
Características del hombre violento: nivel cognitivo rígido, culpabiliza a la mujer, rabia predominante, reprime el
dolor o el temor. En el ámbito privado se muestra amenazante y en el público como alguien equilibrado.
Características mujer golpeada: cree que no puede valérselas por sí misma. Suele ocultar el maltrato y teme expresar
conflicto. Es temerosa e insegura.
Violencia Parental
El hecho de que los padres se desconfirmen o descalifiquen en su rol se va a constituir secundariamente en maltrato
infantil, puesto que representa la pérdida simbólica de uno o ambos padres, echando a perder las figuras de apego.
Maltrato Infantil
Factores de Riesgo
- En el niño: niños prematuros y con malformaciones, con discapacidad cognitiva y física, con temperamento difícil
o hiperactividad, niños no escolarizados o con bajo rendimiento escolar.
- En la familia: familias monoparentales, presencia de padrastros, violencia conyugal, varios niños en etapa
preescolar.
- En los padres: padres maltratados durante su infancia, embarazos no deseados, patología psiquiátrica en los
padres, baja tolerancia la estrés, bajo nivel educacional, desconocimiento de las necesidades del niños, padres con
apego evitativo o desorganizado.
- Características padres maltratadores: tienden a percibir las conductas de sus hijos como más negativas que las del
resto de los niños y no tienen expectativas realistas del desarrollo de sus hijos.
-En el entorno: aceptación cultural de la violencia.
Factores Protectores: Tener apoyo de la familia más extensa, buena relación con hijos, tener relaciones
interpersonales positivas.
Efectos del castigo en infantes
Disciplina y castigo no son lo mismo. Algunos estudios demuestran que el uso del castigo va en aumento, puesto
que la tolerancia a la agresión aumenta y para lograr corregir al niño va ser necesario ir aumentando la severidad
de este. El castigo va a detener la conducta por un breve periodo, pero no va a hacer desaparecer la motivación del
niño por lo prohibido, por lo que apenas se presenta una oportunidad el niño vuelve a repetir la conducta. El castigo
no promueve la idea de una moral autónoma, sino que le enseña al infante que la vida está controlada por personas
o eventos externos.
Efectos maltrato infantil; este se asocia a múltiples factores y rara vez se da de manera aislada. Sus efectos se van a
dar en múltiples niveles, en lo físico, psicológico, cognitivo, relacional, conductual, etc.
¿Cómo detectarlo?
Maltrato físico: El niño refiere haber sido maltratado, el relato de los padres tiende a ser incongruente frente a la
explicación de ciertos hechos, lesiones generalmente múltiples.
Tipos de lesiones: contusiones, quemaduras (por cigarros o fricción), mordeduras, laceraciones (con la hebilla del
cinturón), fracturas, síndrome del niño sacudido (hemorragia intracraneal), lesiones internas, signos de intoxicación
o envenenamiento.
Maltrato psicológico: el niño se presenta excesivamente pasivo y sumiso o inquieto y agresivo. El niño va a tender
a aislarse y a estar depresivo y apático. Va a usar expresiones como “yo soy malo” y va a generar una profecía
autocumplida (va a buscar confirmar esa afirmación). En los padres se visualiza un nivel mayor de exigencias.
Negligencia física: cicatrices de accidentes domésticos frecuentes, descuido de alimentación o higienes personal,
bajo de peso, se le deja solo en su casa, lugares donde duerme son inhóspitos.
Negligencia emocional: niño rechaza comer adecuadamente, desarrollo niño por debajo de lo normal, presencia de
miedos exagerados, niño busca llamar la atención de otros.
Estrategias de intervención en violencia familias: enfoque integrado: No existe una estrategia única que de
resultado en todas las ocasiones, se debe tener en cuenta el contexto.
Tratamiento y Pronóstico
Los objetivos del tratamiento son reestablecer la seguridad física y emocional de las víctimas, rehabilitación de las
secuelas del maltrato y facilitar la internalización de relaciones íntimas no violentas. Se busca tratar de mejorar las
relaciones intrafamiliares, disminuir factores estresores que promueven el maltrato, reforzar los sistemas de apoyo
social y enfrentar, si es que es el caso, la patología asociada.
Desde el punto de vista psicoterapéutico, se usan terapias de grupo, individuales, grupos de autoayuda, etc. La TCC
focalizada en el trauma se vio más efectiva que la terapia grupal. La terapia madre- hijo a través de la psicodinámica
y la tcc también ha mostrado grandes efectos.
El pronóstico va a depender de la intensidad, la cronicidad y la gravedad del maltrato. Por lo que a mayor cronicidad
e intensidad va a haber peor pronóstico.
Epidemiología
Al menos del 20-25% de mujeres y del 5-15% de hombres reportan haber sido abusados sexualmente en
la niñez.
44,2% el abuso sexual se repite entre 1 a 25 veces.
Inicio: puede comenzar a cualquier edad. Edad media: aproximadamente 9 años y en un rango que va desde
la lactancia a la pubertad.
Consideraciones generales
Manifestaciones sintomáticas pueden ocurrir de manera inmediata o meses e incluso años después
Reacciones emocionales inmediatas: irritabilidad, hipervigilancia, hostilidad, sentimientos de culpa y
vergüenza
Alteración de la imagen de sí mismos y de otros
Niños abusados sexualmente tienen significativamente peor salud que aquellos maltratados o descuidados
Mayor riesgo de psicopatología
Disfunción emocional: más síntomas depresivos, ansiosos, y baja autoestima, conductas suicidas.
Síntomas físicos agudos: inflamación vulvar, dolor vaginal, flujo vaginal, sangramientos, desgarro
himenescotadura, síntomas rectales, enfermedades de transmisión sexual
Efectos post trauma
Si el entorno desconoce el abuso y la conmoción padecida, aumentan los efectos post traumáticos,
principalmente la disociación, que tiene como función aislar los afectos asociados al trauma fuera de la vida
cotidiana y/o alterar el sentido del self Funcionamiento integrado es sacrificado en función de disminuir
la ansiedad y el dolor.
Más de un tercio de los niños cumple los criterios de TEPT y la mayoría presenta síntomas.
Factores mediadores: apoyo materno, número de evaluaciones o entrevistas, estilo atribucional, edad de
la víctima, relación víctima-abusador.
Anticipación y predictibilidad de procedimietnos psicosociojurídicos Vinculador a menos angustia
asociada a la testificación.
Efectos psicológicos
Perturbación de la imagen de sí mismo: Deterioro autoestima y problemas de sociabilidad y en la identidad.
Reacciones emocionales:
Culpabilidad, vergüenza por haber participado en el abuso, por haber sentido placer y por abrir el tema en
la familia y las consecuencias que eso tiene.
Temor a nuevas agresiones, a que el abusador cumpla las amenazas, a las consecuencias de la develación
en la familia, a la estigmatización y hacia la posibilidad de un vínculo
Sentimientos depresivos
Agresividad como autodefensa
Disociación de afectos
Sentimientos de rechazo
Pseudomadurez
Somatizaciones
TEPT Escenas abusivas revividas a través de flashbacks o pesadillas. Evitación de estímulos asociados al
evento, embotamiento o anestesia emocional, disforia y amnesia relacionada al trauma.
Tratamiento
Intervenir sin dañar más a la víctima, se corre el riesgo de retraumatización
Objetivos: Reintroducir al normativa social a la familia: Hacer todo lo posible para que no vuelva a ocurrir
el abuso sexual abordaje legal y social
Intervenciones terapéuticas con la víctima No deben hacerse sin asegurarse que la víctima está a salvo
de nuevos abusos
Psicoterapia
Asegurar las condiciones para la psicoterapia, proteger a la víctima, establecer confianza en el sistema
terapéutico, diferenciar el secreto de la confidencialidad.
Asegurar que lo que ha sucedido no es responsabilidad del niño, reconocer los intentos de control que hace
el niño para detener el abuso
Reconocimiento de lo sucedido: promover el poder y control personal del niño, facilitar la expresión
emocional
Víctima debe redefinirse a sí misma como alguien no abusable, reestableciendo relaciones de confianza
Fases finales prevenir exposición a nuevos abusos
Intervenciones terapéuticas con la madre o adulto protector
Intervenciones terapéuticas con el adulto que abusó
Intervenciones sociales
Psico educación
Saber cuánto sabe el niño sobre el tema
Conversar con niños respecto al peligro en general, luego introducir tema de abusos sexuales en familia,
delante de todos, que la sexualidad y el abuso sea discutido abiertamente
Decir que si cree estar en situación de peligro, incómodo o asustado debe contárselo a algún adulto de
confianza
Enseñar a los niños a escuchar los mensajes del propio cuerpo y el derecho de decir que no cuando alguien
los trata de tocar o de hacerles algo que no les gusta
Enseñar que hacer para salir de la situación que les incomoda
Conocer tipo de contactos que pueden tener con distintas personas
Darles a conocer trucos y manipulaciones que algunos adultos usan para tocarlos
Si hay sospecha o certeza es importante:
- Creerle al niño
- Asegurarle protección
- Explicarle que no es su culpa
- NO preguntarle por qué no contó antes ni por qué dejó que pasara
- Apoyo afectivo
- Si el niño devela el abuso, se debe intentar saber sin forzarlo cuándo y quién lo abuso
- Encontrar un lugar de protección y ayuda y denunciar el hecho.
I. Definición
- Trastornos de aprendizaje: Grupo heterogéneo de dificultades en el rendimiento de la lectura,
aritmética o escritura, que interfieren en lo académico y cotidiano de los niños, y que no se explican
por retardo mental, métodos de enseñanza inadecuados, dificultades sensoriales, trastornos
emocionales o trastornos neurológicos genéticos.
- Su origen está relacionado con déficits en algunos procesos cognitivos, especialmente para la
recepción, análisis, comprensión, retención, evocación y creatividad de los contenidos del aprendizaje
escolar
- Tienden a ser persistentes en el tiempo y a presentarse de diferentes formas a través de las etapas
evolutivas
- A la base de estos, hay alteraciones en distintas funciones neuropsicológicas: perceptivas, motoras y/o
lingüísticas
- El curso de estos trastornos suele ser prolongado, requiriendo intervenciones de corto y largo plazo.
- Es frecuente que estén antecedidos por trastornos en el lenguaje y/o psicomotores durante la etapa
preescolar.
- Estos trastornos varían de un sujeto a otro en cuanto a su intensidad, a las dificultades pedagógicas
que presentan y a las funciones neuropsicológicas alteradas
II. Clasificación
Trastornos de Aprendizaje
VII. Etiología
- La etiología de estos trastornos es de tipo biológica, preferentemente a nivel del SNC. Aun así, se da
gran importancia a los factores ambientales que afectan la plasticidad del SNC.
X. Pronóstico
- El pronóstico es variable y depende del CI, severidad del trastorno, oportunidades de rehabilitación,
comorbilidad, edad del diagnóstico, interés de los padres en la educación de sus hijos y el nivel
socioeconómico.
- Los trastornos de aprendizaje tienden a persistir en la vida adulta, pero un tratamiento precoz permite
compensar dificultades.
------ DSM 5: TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN Y TR ESPECÍFICOS DEL APRENDIZAJE-----
Criterios DSM IV TR para el diagnóstico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad:
(1) o (2)
(1) seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por más de 6 meses, con
intensidad desadaptativa en relación al nivel de desarrollo: dificultades para mantener la atención, no
sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargo u obligaciones, dificultad para organizar tareas
y actividades, evita tareas que requiere esfuerzo mental, es descuidado en las actividades diarias.
(2) seis o más síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por más de 6 meses: Hiperactividad
mueve en exceso manos y pies, corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas, dificultad
para dedicarse a actividades de ocio, habla en exceso. Impulsividad precipita respuestas antes de
haber sido completadas las preguntas, dificultades para guardar turnos, irrumpe o se inmiscuye en las
actividades de otros.
Descripción Clínica
El diagnóstico de TDAH ha conservado tres elementos clave:
1. Un nivel de desarrollo inadecuada de la hiperactividad motora
2. Desatención en el colegio
3. Comportamiento impulsivo ante las normas
Los rasgos del comportamiento de un niño con TDAH a menudo parecen exageraciones de las actividades
normales de la infancia. Cuanto más pequeño es el niño, más general es la conducción motora, y su
apariencia depende menos del entorno.
Los niños con TDAH pueden tener una historia larga de dificultades para controlar los impulsos, nivel
elevado de actividad motora y disruptividad. Los niveles de actividad suelen ser altos hasta cuando duerme.
Desatención
La distractibilidad puede reflejar una búsqueda activa de más estímulos cuando la actividad que requiere
atención resulta aburrida.
“Producen” muy poco, aunque sean los alumnos más brillantes de la clase.
Parece como que siempre se precipitaran, estuvieran demasiado ocupados o impacientes por empezar otra
actividad. En otros casos, pueden comenzar varias actividades a la vez y no terminar ninguna
Test de ejecución continua: determina la atención sostenida.
Impulsividad
Actuar sin considerar previamente las consecuencias, como si no fueran conscientes del peligro o de la
relación entre causa y efecto. Estos niños están dispuestos a correr riesgos que otros niños no correrían.
Típico “olvidar” las tareas encomendadas, dejar los libros en el colegio o incluso hacerlos rápido sin
preocuparse de hacerlo correctamente.
Comorbilidad
Otros trastornos del comportamiento perturbados, como el trastorno negativista desafiante y el trastorno
de conducta, se manifiestan con elevada frecuencia en niños con TDAH
La ansiedad y los trastornos del estado de ánimo son concomitantes con el TDAH en algunos niños y pueden
influir en el grado de alteración, la evolución del trastorno y la necesidad de un plan de tratamiento.
El TDAH se identifica cada vez más en otras poblaciones de niños con necesidades especiales, como
aquellos con retraso mental
En adolescentes los síntomas residuales de TDAH pueden relacionarse con problemas de conducta,
trastornos por abuso de sustancias y trastornos del humor o ansiedad
Los trastornos específicos del aprendizaje se han relacionado con el diagnostico de TDAH en un subgrupo
de niños. Los niños con TDAH obtienen un peor rendimiento escolar, incluso aunque no sufran de ningún
trastorno especifico del aprendizaje.
Epidemiología
La prevalencia oscila entre 1,9 y 14,4%. La prevalencia documentada en el DSM IV se calcula en un 3-7% de
los niños en edad escolar. Habitualmente se acepta que el trastorno es más común en niños que en niñas,
con una proporción que oscila entre 2,5:1 y 5,6:1.
Etiología
Genética: el TDAH es un trastorno familiar probablemente con un componente genético.
Complicaciones perinatales: Las complicaciones perinatales han sido más frecuentes en los sujetos
afectados por el TDAH.
Evolución natural
Edad de inicio: Generalmente se entiende que el origen del trastorno se sitúa en los primeros años de la
infancia, con aparición de síntomas, por lo menos, antes de los 7 años, aunque esto puede ser más cierto
en niños con hiperactividad prominente por oposición al subtipo del trastorno de predomino desatento
Presentación Clínica: Un comportamiento perturbador en la casa o en un entorno estructurado, como el
colegio, o un fracaso escolar son los típicos factores que hacen que un niño con TDAH sea remitido a la
atención de profesionales. Por lo general, es enviado primero donde el pediatra.
Duración del Trastorno: La hiperactividad tiende a remitir con el tiempo, pero los problemas de desatención
son notablemente persistentes e intratables. En general, se cree que el trastorno es crónico y resistente.
Tratamiento
Medicación
Psicoestimulantes: Los psicoestimulantes son las sustancias de primera elección para suprimir los síntomas.
Antidepresivos Tricíclicos: sustancias de segunda elección en el tratamiento.
Intervenciones psicosociales
Psicoterapia individual: En general parece que las técnicas conductuales son más satisfactorias que las
intervenciones cognitivas en la reducción de síntomas. La terapia conductual intenta ofrecer contingencias
conductuales coherentes que refuercen el comportamiento positivo deseado y eliminen los
comportamientos negativos no deseados.
Intervenciones educativas: Con la intervención apropiada, los niños con formas no complicadas de TDAH
pueden aprender en las mismas aulas que los demás niños. Técnicas para manejar la conducta en el aula
pueden representar un beneficio adicional en niños con síntomas persistentes.
Intervenciones Familiares: La relación que se establece entre un niño con TDAH y sus padres es a menudo
negativa y llena de frustraciones. El entrenamiento de los padres es el enfoque más común. Los planes de
tratamiento se desarrollan con refuerzos positivos y contingencias de coste de respuesta dirigidos al niño.
Tratamiento multimodal y estudio NIMH MTA: Se ha teorizado que el tratamiento multimodal es
particularmente beneficioso para aquellos niños que no mejoran con la medicación o que presentan
trastornos comórbidos.
Conclusiones
Las manifestaciones psicológicas de este trastorno causan problemas importantes a los pacientes y dificultan las
relaciones interpersonales y el rendimiento escolar y vocacional, siendo a menudo causa de pérdida de autoestima
y confianza en uno mismo. Socialmente, estos niños a menudo son estigmatizados por los síntomas del trastorno y
excluidos por los compañeros y miembros de la familia.
“Niños con necesidades especiales: Orientaciones para el apoyo a niños con Déficit Atencional” (Haussler)
I. Introducción
- Hoy se describe el Trastorno de déficit de atención con predominio de déficit de atención o hiperactivo-
impulsivo o combinado
- Es un síndrome mucho más frecuente en hombres
- Dado que es un trastorno madurativo, la mayoría de los niños tienden a mejorar con la edad. En algunos
casos las dificultades atencionales desaparecen por completo (1/3 aproximadamente) y en el 2/3 restante,
las dificultades disminuyen en alguna medida.
2. La hiperactividad
- Puede variar en función de la edad y el nivel de desarrollo:
a. Preescolares: Saltan en los muebles, les gusta tocarlo todo, corren por toda la casa
b. Escolares: Tienen comportamientos similares a los anteriores, pero con menor frecuencia que antes.
c. Adolescentes y adultos: Sentimientos de inquietud y dificultades para dedicarse a actividades
sedentarias
3. La impulsividad
- Se manifiesta por impaciencia, dar respuestas precipitadas, dificultad para esperar su turno e interrumpir
a otros constantemente.
Factores Neuropsicológicos:
- Varios estudios indican que las personas autistas podrían tener una capacidad disminuida o alterada para
la canalización selectiva de información para su posterior atención interna y procesamiento, lo que
significaría una disminución en la facultad ejecutiva.
- Se ha encontrado que los individuos autistas tienen déficit de reconocimiento de rostros, de voz y
emociones, lo que podría tener que ver con una disfunción en la amígdala.
Etiología:
- Hasta ahora no se han identificado las causas específicas del trastorno autista. Las investigaciones
neurobiológicas han encontrado diversas anomalías, sin embargo no se ha hallado una medición única y
consistente de tales anomalías. La etiología dista mucho de estar clara, posiblemente debido a que el
trastorno autista es un síndrome definido por el comportamiento que incluye varias afecciones distintas.
Tratamiento:
- Hasta el momento no se ha desarrollado ninguna cura del autismo. La intervención global, que incluye la
consulta con los padres, la modificación del comportamiento, la educación especial, la educación de
integración sensorial, la logopedia, la enseñanza de habilidades sociales, y la medicación, han demostrado
efectos positivos relevantes en muchos individuos autistas.
- Educación especial: Ambiente altamente estructurado que promueva el desarrollo social y lingüístico del
paciente, minimizando las conductas inadaptadas, que interfieren con su aprendizaje. Procurando trabajar
con estrecha relación con los familiares, aumentando la interacción positiva en el hogar.
- Tratamiento informatizado: Trabajar con ordenadores para mejorar la lectura y comunicación.
- Terapia de conducta: Aprender habilidades concretas en las áreas de adaptación social y capacidades
cognitivas y motoras, mejorando a la vez las conductas inadaptadas.
- Formación en habilidades sociales: poner al autista en contacto tanto con sus pares autistas como con
individuos no autistas, ayudándolos a aprender las habilidades sociales, que no son capaces de comprender
de manera innata. Es preciso ensenarles a reconocer las claves sociales y el modo de responder a ellas.
- Terapia de juego socio dramático: Es una variante del tratamiento conductual que ha producido mejoras
en el juego, lenguaje y habilidades sociales en el niño autista.
- Terapia cognitiva: Útil en autistas de alto funcionamiento. Les ayuda a comprender el comportamiento
social de otras personas y como su propia conducta puede ser vista como extraña.
- Musicoterapia: Parece mejorar la calidad de vida de los autistas.
- Farmacoterapia: No altera el curso o evolución del autismo, tan solo hace llevadera ciertas conductas mas
obsesivas o inadecuadas en el autista.
Algunos de los medicamentos empleados en niños con trastornos del desarrollo son:
Neurolépticos, Agonistas, Antagonistas y Bloqueadores, Anticonvulsivos:
- Resumen: Hasta el momento no se conoce ninguna modalidad de tratamiento que altere el curso del
autismo. Alcanzar nuevos objetivos de tratamientos para los niños autistas requiere programas de
tratamiento globales, que incluyan modificación de la conducta y educación especial en un entorno
altamente estructurado.
- Curso crónico. Aunque las dificultades sociales, conceptuales, lingüísticas y obsesivas persisten con
frecuencia, lo hacen de maneras bastantes distintas a las que aparecen en los primeros años.
- Un CI más alto junto a una edad menor era buen predictor para simbolizar el paso de una terapia intensa
a un nivel educacional normal. Mientras que un CI bajo al inicio, junto con una edad superior, presagiaban
la ubicación en una clase de educación especial.
- Tres factores parecen vinculados a los resultados de proyección en autistas:
1) El CI, 2) La presencia o ausencia del habla, y 3) La gravedad del trastorno.
I. Trastorno de Asperger
Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de Asperger (*DSM V sólo incluye el trastorno de espectro autista)
Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por 2 de las siguientes características:
- Importante alteración del uso de múltipes comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión
facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social
- Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto
- Ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas
- Ausencia de reciprocidad social o emocional
Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados
por al menos una de las siguientes características:
- Preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son
anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo
- Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales
- Manierismos motores estereotipados y repetitivos
- Preocupación persistente por partes de objetos
El trastorno causa deterioro clínicamente significativo en actividad social, laboral y otras áreas importantes
No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo
No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de
autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo y curiosidad del ambiente en la infantil
No cumple los criterios de otro trastorno de desarrollo ni esquizofrenia.
Características Clínicas
Algunos aprenden de manera precoz los números, letras, decodificación de palabras
Interesados por relaciones sociales, les gusta estar con personas, pero son incapaces de establecer
interacciones sociales de grado suficientemente adecuado para que las relaciones con los demás sean fáciles
Sólo se aproximan a personas para cubrir sus necesidades, hay torpeza en sus relaciones sociales, y dificultades
para comprender los sentimientos de otros.
A los niños con este trastorno les gusta hablar, pero esta puede estar caracterizada por prosodia escasa,
alteraciones frecuentes en la inflexión, conversaciones forzadas o torpes, centrada en intereses propios.
Muestran pocos gestos al comunicarse.
El lenguaje de carácter pedante es muy frecuente en adolescentes con Asperger
Tests de CI: Alteraciones en Ci verbal y CI manipulativo
Torpeza motora, o retraso en la adquisición de hitos motores
Riesgo aumentado de sobrepeso y alteraciones conducta alimentaria.
Diagnóstico diferencial
Trastorno autista: según el DSM el autismo presenta antecedentes del retraso del desarrollo del habla como
criterio diagnóstico, y el Asperger no. Hallazgos útiles para diferenciar los Aspergers y autistas de alto
rendimiento:
- Asperger y autistas de alto funcionamiento difieren en su capacidad para decodificar la información social
no verbal y en el uso de su entonación para comunicarse
- Perfiles neuropsicológicos distintos: Asperger se puede asociar a un Ci verbal superior al del autista de alto
funcionamiento
- WISC para niños: Asperger tienen buena capacidad verbal y buenos resultados en los subtests de figuras
incompletas y claves de números
- Test de Rorschach: adolescentes con Asperger muestran mayores niveles de razonamiento desorganizado
que los adolescentes con trastorno autista de alto funcionamiento, y muestran mayor tendencia a la
introspección
- Asperger tienen puntuaciones superiores en tests de comprensión de creencias
- Aspergers suelen ser discutidores y agresivos, actitud condescendiente, a diferencia de los niños autistas.
Trastorno negativista desafiante: En ambos cuadros se presenta patrón de comportamiento negativo,
desafiante, hostil hacia figuras de autoridad, pero los Aspergers pueden ser identificados por el habla pedante,
tangencial y circunstancial; sus intereses poco habituales y su perfil neuropsicológico infrecuente.
Trastornos afectivos: Cuando el Asperger inicia en niños en edad prepuberal no es infrecuente que sus
síntomas principales estén relacionados con el estado de ánimo, teniendo cambios de ánimo rápidos y
frecuentes cuando las cosas no están bajo su control. No se ha determinado si estas características se deberían
considerar parte del trastorno o como comorbilidad.
Esquizofrenia: La EQZ en la niñez conlleva deterioro evidente en actividad cotidiana, mientras los que padecen
Asperger tienen un desarrollo estable del desarrollo, y no presentan delirios ni alucinaciones como ocurre en
la EQZ. De todas maneras, puede haber comorbilidad.
Personalidad esquizoide y personalidad esquizotípica: pacientes con Asperger muestran una alteración más
intensa en su interacción social, en su reciprocidad emocional y habilidades de comunicación, tienen
comportamientos estereotipados y comportamientos poco habituales.
TOC: Comparten patrones de comportamiento repetitivo y estereotipado, pero en el Asperger hay una
interacción social más deteriorada y patrón más restringido de intereses y actividades, además se diferencian
por el lenguaje pedante y dificultades sociales.
Epidemiología
Prevalencia: información limitada, prevalencia baja, en general menos del 1% de la población.
Proporción entre sexos: se da más en niños, proporción entre 3,8 y 10,5 niños por cada niña.
Clase social: parece existir una tendencia hacia prevalencia mayor en clases sociales altas
Etiología
Factores genéticos: Asperger consideró que el síndrome descrito por él tenía una etiología genética, señaló
que las características también se manifestaban en familiares de los pacientes, especialmente en los padres.
Actualmente, los indicios de factores genéticos en el trastorno son sólo sugestivos.
Factores neurofisiológicos: se ha propuesto que el cuadro clínico del trastorno de Asperger se puede asociar a
alteraciones en los sistemas de control del sueño.
Conclusiones: son pocos estudios que se han efectuado sobre el trastorno de Asperger para determinar
asociaciones etiológicas, no obstante, hay algunos datos que indican la implicación de factores
neurobiológicos.
Tratamiento
Requiere la intervención a múltiples niveles
Psicológico: orientación a padres explicándole el trastorno y expectativas realistas. En niños mayores,
adolescentes y adultos puede ser útil la terapia cognitiva individual y la grupal de enfrentamiento en
habilidades sociales.
Educativo: debe haber un trabajo en conjunto con el personal escolar para facilitar la detección de las
situaciones donde están indicados los servicios educativos especiales. Necesarios tests que determinen
habilidades e comprensión y de resolución abstracta de problemas. Las dificultades de aprendizaje y
problemas de interacción se tratan con técnicas cognitivo conductuales. Terapia ocupacional en fase temprana
es importante, y el entrenamiento de habilidades laborales debe comenzar lo antes posible. El entrenamiento
de integración auditiva puede ser útil para niños con dificultades graves o leves.
Farmacológico: poca información, medicación puede ser útil para síntomas de TDAH, tics, ansiedad, depresión,
delirios o alucinaciones, comportamientos obsesivos.
Evolución clínica y pronóstico
En general el trastorno no es sospechado, detectado ni diagnosticado hasta que el niño alcanza la edad escolar
Un estudio de 30 años de seguimiento muestra que en la etapa adulto los pacientes con Asperger mostraron
mejor evolución en relación con formación educativa, desempeño laboral, autonomía, matrimonio,
reproducción, necesidad médica que los autistas.
Diagnóstico diferencial
Trastorno autista: Comportamientos que se presentan sólo en trastorno de Ret: movimientos lentos con
hipoactividad, movimientos estereotipados uniformes de las manos con bipedestación de base ancha,
movimientos estereotipados de humedecimiento, lavado y juntar manos. Los niños con Rett no presentan las
siguientes características de niños autistas: rechazo de caricias y actitudes de cariño, hiperactividad física
(inquietud continua), vínculos excesivos con ciertos objetos.
Trastorno desintegrativo: sólo los pacientes con trastorno de Rett muestran una disfunción intensa de la
segunda neurona motora y de los ganlios basales, que los obliga a estar en silla de ruedas.
Ceroidolipofuscinosis neuronal infantil: después de los 3 años es psible establecer el diagnóstico diferencial
debido a la pérdida de agudeza visual, deterioro rápido del control de la cabeza, hiperexcitabilidad y al tono
de extensión en el tronco y miembros de pacientes con CLNI.
Epidemiología
Oscila entre 0,44 y 2,1 casos por cada 10.000 mujeres
Afecta todas las razas, probablemente se observa en todos los países
2000 casos diagnosticados
Etiología
Factores genéticos: Es posible que la causa más habitual de este trastorno sea una mutación espontánea.
Tratamiento
Conlleva abordaje médico, psicoterapéutico, educativo, psicosocial global
Psicológico: Brindar apoyo y orientación a los padres, quienes mostraron niveles mayores de estrés, una
satisfacción conyugal menor y necesidad de realizar determinadas adaptaciones en el funcionamiento familiar.
Educativas: Cuidadores deben recibir formación para reconocer los comportamientos de carácter
comunicativo. A los niños se les debe enseñar a utilizar distintos implementos, como dibujos, para que se
puedan comunicar. Se debe incorporar la logopedia y foniatría.
Comportamentales: Condicionamiento operativo para restablecer las habilidades para la auto alimentación.
Farmacología: Antiepilépticos en quienes desarrollen epilepsia, lamotrigina en algunos estudios ayudó en
contacto interpersonal, concentración, capacidad de vigilia. Administración de melatonina para disminuir los
trastornos del sueño.
Manifestaciones clínicas
Desarrollo general normal o casi normal hasta los 3-4 años.
Mayoría presenta cuadro de ansiedad, irritación, negativismo y desobediencia sin antecedentes, estallidos sin
provocación.
En algunos casos el trastorno aparece tras sarampión, encefalitis u otras enfermedades cerebrales que
lesionan el SNC
Dos patrones de comienzo: inicio súbito (a lo largo de días o semanas) o gradual (a lo largo de semanas o
meses)
Tras una evolución de varios meses estos niños muestran pérdida completa del habla y lenguaje, comprensión
del lenguaje y función cognitivas alteradas.
Pérdida de interés por lo que los rodea, inquietud motora con movimientos estereotipados
Regresión: incontinencia, deben ser alimentados. Desde un punto de vista funcional sufren de retraso mental
grave. Tras esta fase los niños permanecen estables por muchos años, sin embargo muestran hiperactividad,
dificultades para retener la atención, aislamiento, comportamiento obsesivo, lenguaje limitado 40% puede
recuperar el habla con palabras aisladas y 20% el habla mediante frases.
Diagnóstico diferencial
Trastorno de Rett: Se puede considerar un tipo de demencia de Heller, aunque sólo los pacientes con Rett
presentan mutaciones MECP2 y sufren disfunción grave de l segunda neurona motora y ganglios basales
Trastorno autista con pérdida del habla: la diferencia está en que los pacientes con trastorno desintegrativo
presentan regresión más clara tras desarrollo normal, y al cabo de 3-4 años sufren un retraso
significativamente más grave que el autismo.
Asperger: no hay retraso del lenguaje, alteraciones cognitivas significativas ni pérdida importante de
habilidades adquiridas en el desarrollo
Demencia de inicio durante la lactancia y durante la niñez: ocurre como consecuencia de los efectos fisiológicos
directos de alguna enfermedad médica general.
Prevalencia
No se han efectuado estudios epidemiológicos detallados y a gran escala
Parece ser un trastorno infrecuente, 10 veces menos que el autista, 0,11 por cada 10.000.
Hay predominio del sexo masculino, proporción hombre mujer de 4:1.
Clase social: no se indica que este trastorno sea más frecuente en ningún grupo en específico.
Etiología
Se sugiere que el problema básico puede ser la disfunción neurobiológica, aunque en la actualidad la causa del
proceso es desconocida en mayor parte de sus casos.
Tratamiento
Psicológico: necesaria la orientación familiar para aliviar los sentimientos de culpa de los padres y los
sentimientos de ambivalencia en la familia
Educativo: abordaje educativo y comportamental fundamental para minimizar los comportamientos
aberrantes y maximizar el potencial del niño
Médico: requieren asistencia médica más intensiva
Manifestaciones clínicas
En varios estudios se han detectado combinaciones diversas de CI bajo, alteraciones en el desarrollo del habla,
perseveración, retraimiento, aspectos idiosincrásicos, alteraciones en las relaciones con padres y compañeros,
rituales, manierismos, tumores, aspectos afectivos inapropiados, comportamiento negativista, retraso o déficit
en la coordinación motora.
Diagnóstico diferencial
Muy difícil de diferenciar con otros trastornos mentales ya que tiene límites diagnósticos poco definidos.
Epidemiología
Incidencia de autismo atípico han oscilado entre 16 y 1,99 por cada 10.000 niños
Más frecuente en niños que en niñas
Etiología
Autismo atípico muestra gran heterogeneidad en su etiología necesaria investigación futura.
Tratamiento
Autismo atípico: tratamiento similar a pacientes con trastorno autista o con trastorno de Asperger
TRASTORNOS PSICÓTICOS
PSICOSIS INFANTIL:
Psicosis: tr mentales de causa psíquica u orgánica donde hay alteración de la realidad y de la respuesta a estímulos.
Hay una desorganización de la personalidad, alteración del juicio de la realidad, tr del pensamiento e ideas
delirantes. Lo central es la pérdida del juicio de la realidad y la desorganización.
Alucinaciones son raras antes de los 7 años. Generalmente las psicosis antes de los 7 años es por trauma y
generalmente en esos casos el inicio es agudo. En general son de inicio gradual. Etiología múltiple
Descripción clínica:
· Alteración de la cc global: delirio, pensamiento desorganizado, alteraciones en la cc afectiva, cognitiva,
alteraciones de toda la vivencia
· Alucinaciones: percepción sin objeto. Raras antes de los 7 años se pueden confundir con pensamiento
mágico propio de los niños.
· Tr de la relación con el exterior y el comportamiento: falta de interés, frialdad, ambivalencia afectiva,
dificultad en las relaciones etc
· Modificaciones del ánimo: apatía, desinterés, ideación suicida, tendencia depresiva etc
· Alteraciones en el curso del pensamiento: lentitud, falta de fluidez, asociaciones raras, bloqueos mentales,
etc. A veces pensamiento concreto e ilógico aunque este es normal en menores de 7 años
· Alteraciones en el contenido del pensamiento y la sensoriopercepcion: delirios de persecución o de
fantasmas. Despersonalización y Desrealización. Inhibición intelectual. Fenómeno de transitivismo.
· Desorganizaciones motoras: torpes, movimientos estereotipados
· tr del lenguaje
ESQUIZOFRENIA:
Definición: trastorno del neurodesarrollo asociado a déficit en la cognición, afecto y funcionamiento social
1° episodio: primera presentación de síntomas que generó una evaluación clínica formal. Se asocia a la aparición
de síntomas positivos.
Etapas:
· Pródromo o trema: síntomas o signos precursor que preceden en tr pero no son específicos de este. Existen
algunos síntomas, pero es una definición retrospectiva, cuando se da el diagnostico de ezn se ven los
síntomas precursores que habían. Ej: relaciones bizarras, retraimiento social, dificultades académicas, en
el habla, retraso psicomotor, tr de aprendizaje etc.
· Fase aguda: síntomas positivos. Dura entre 1 y 6 meses.
· Fase de recuperación: periodo de deterioro con síntomas negativos
· Fase residual: pocos síntomas positivos pero sigue el deterioro por lo síntomas negativos.
Duración de la psicosis: se cuenta desde el primer síntoma psicótico hasta el inicio del tratamiento. En promedio es
desde 9 meses. Los síntomas psicóticos ocurren después de un periodo de síntomas negativos.
Diferencia ezn niños- adultos:
· los niños no presentan deterioro en el funcionamiento sino retraso en la adquisición de las habilidades,
sobre todo del lenguaje.
· Niños tienen menos CI porque el deterioro partió antes,
· es más frecuente también los comportamientos estereotipados, y tr del comportamiento,
· tienen menos síntomas negativos y responden menos al tratamiento.
· La ezn infantil tiene peor pronóstico pero a la vez más posibilidades de rehabilitación.
Criterios DSM:
· Fase activa con al menos dos de las siguientes características: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
desorganizado, síntomas negativos, comportamiento catatónico o desorganizado. Esto tiene que darse por
mínimo 1 mes.
· deterioro social y laboral.
· Todo tiene que durar al menos 6 meses
Praxis: Es la habilidad que permite aprender a usar las manos y el cuerpo en actividades especializadas. El cerebro
conceptualiza, organiza y dirige dicha interacción con propósito entre el cuerpo y el mundo físico. (destreza motora)
- Habilidad mediante la cual se aprende a utilizar las manos y el cuerpo en actividades especializadas.
Ejemplo, jugar con juguetes, cubiertos, ordenar la pieza, etc.
- Hay una relación entre el procesamiento somatosensorial (sistema táctil y propioceptivo) y la planificación
motora.
- Capacidad humana que requiere pensamiento consciente y que permite al cerebro conceptualizar,
organizar y dirigir una interacción con propósito en el mundo físico.
- La praxis involucra un intercambio con el medio ambiente (evitar un obstáculo en bicicleta, trepar un árbol).
Implica conceptualizar y/o planificar acciones nuevas.
- La ejecución motriz es el producto final, que sigue a la conceptualización cognitiva de la acción y a su
planificación motora. Es la expresión del aprendizaje de una habilidad.
Componentes de la Praxis:
1. La ideación o conceptualización: capacidad de tener una idea o concepto acerca de lo que se quiere hacer.
Es imaginar la situación final, implica anticipación.
2. La planificación motora: organización de los movimientos en una secuencia en el tiempo y en el espacio
con un determinado propósito. Es importante cuando se está enfrente de una actividad o situación nueva.
Primer paso para aprender habilidades.
3. La ejecución motriz: producto final, el acto motor visible.
La praxis implica un proceso complejo, en el cual están involucrados muchas estructuras del sistema nervioso, las
cuales, cuando se desarrollan y funcionan si mayor contratiempo, establecen una verdadera obra de arte en
movimiento, una perfecta sincronía entre ellas.
Dispraxia:
- Se manifiesta de manera diferente según sean los sistemas sensoriales involucrados.
- Dificultad de la coordinación motriz. Problema de planificación y/o conceptualización de una acción
motora.
- Se hace muy difícil estructurar u organizar un juego, vestirse, no son hábiles para andar en bicicleta, jugar
con la pelota, etc.
- Sucede porque en su sistema nervioso el proceso de organizar la información sensorial necesaria para
enfrentar nuevos desafíos motores, está funcionando de manera atípica.
¿Qué áreas de la vida cotidiana son afectadas cuando tenemos un problema de praxis?
En la niñez
- Los primeros signos están relaciones con el vestuario y la alimentación (le cuesta abrocharse los botones,
coordinar tenedor y cuchillo).
- Dificultad en aprendizaje de la escritura (mala letra, le cuesta tomar el lápiz).
- También se afecta el área del juego (les cuesta andar en bicicleta).
- Les cuesta organizar su conducta para estructurar el tiempo y completar por sí solo las tareas del colegio,
ordenar su pieza, etc.
En la adolescencia
- Dificultades en la organización de la conducta (por ejemplo, secuenciar los pasos para postular a una
carrera en la universidad o para tomar ramos).
- Le cuesta planificar y aprender nuevas cosas.
Se debe destacar la importancia del juego y del movimiento del cuerpo en el espacio. En lo posible, recuperar
aquellos juegos tradicionales que estimulaban el desarrollo de habilidades motoras gruesas y finas, como saltar la
cuerda, jugar a las bolitas, al luche, simón manda, etc.