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Facharztprüfung

Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
1000 kommentierte Prüfungsfragen

Ulf Reineke
Randolf Riemann

47 Abbildungen
27 Cartoons
9 Tabellen

Georg Thieme Verlag


Stuttgart ⋅ New York

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Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Aus Reineke, U., R. Riemann: Facharztprüfung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
(ISBN 9783131438218) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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Satzsystem 3B2
Druck: Grafisches Centrum Cuno, Calbe

ISBN 978-3-13-143821-8 1 2 3 4 5 6

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Für Kiki und Lenia

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Anschriften

Autoren Medilearn

Dr. med. Ulf Reineke


Städtische Kliniken Bielefeld
Klinikum Mitte
HNO-Klinik Das Repetitorium für alle
Teutoburger Straße 50 medizinischen Examina
33604 Bielefeld
Dr. med. Dipl.-Psych.
Bringfried Müller
Priv.-Doz. Dr. med. Randolf Riemann Psychologische Leitung
Städtisches Klinikum Frankfurt a. M.-Höchst
HNO-Klinik Vera Lippek
Gotenstraße 6 – 8 Pädagogische Leitung
65929 Frankfurt
Bahnhofstraße 26b
35037 Marburg

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Inhaltsverzeichnis

Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde? __________ XI

Nase und Nasennebenhöhlen ____________ 1

Anatomie und Physiologie – Entzündungen – Riechen und Riechstörungen – Allergologie – Tumoren – Ope-
rationen und interventionelle Therapie – Traumatologie – Sonstiges

Ohr _____________________ 22

Anatomie und Physiologie – Entzündungen – Schwerhörigkeiten – Schwindel – Tumoren – Operationen –


Sonstiges

Mund und Mundhöhle ______________ 55

Entzündungen – Tumoren – Sonstiges

Pharynx ____________________ 62

Anatomie – Entzündungen – Tumoren – Operationen – Sonstiges

Larynx ____________________ 72

Anatomie – Fehlbildungen – Entzündungen – Gutartige Erkrankungen des Larynx – Tumoren – Stimmlippen-


parese – Operationen – Sonstiges

Hals _____________________ 87

Anatomie – Fehlbildungen – Tumoren – Operationen – Sonstiges

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Speicheldrüsen _________________ 99

Anatomie – Entzündungen – Tumoren – Sonstiges

Nerven ____________________ 105

Anatomie – Fazialisparese – Neuralgie – Weitere Erkrankungen von Nerven

Übergreifende Themen der HNO-Heilkunde ______ 110

Allgemeine Kenntnisse – Spezielle Tumoren – Spezifische Infektionen, Entzündungen und Erkrankungen –


Fehlbildungen und angeborene Erkrankungen – Operationsverfahren und Techniken – Medikamentöse The-
rapie

Schlafmedizin und Schnarchen ___________ 124

HNO
Allgemeine Erkrankungen mit Auswirkungen im HNO-Bereich 126

Erkrankungen der Haut

Stimm- und Sprachstörungen ____________ 130

Sprachentwicklung – Funktionelle Störungen – Rhinophonia – Sonstige Stimm- und Sprachstörungen

Audiometrie, Hörtests und weitere Untersuchungsmethoden 137

Physiologie – Hörtest und Audiometrie – Untersuchungen bei Schwindel – Weitere Untersuchungsmethoden

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Hörgeräte und Hilfsmittel _____________ 149

Hörgeräte – Cochlear Implant – Weitere Hilfsmittel

Literatur ____________________ 153

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Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Bringfried Müller, Vera Lippek

Die Weiterbildung zum Facharzt erfolgt im Rahmen Im Abschlusszeugnis muss der zur Weiterbildung Er-
einer mehrjährigen Berufstätigkeit. Wer Allgemeinme- mächtigte eine Stellungnahme über die fachliche Eig-
diziner, Kinderarzt, Chirurg o. Ä. werden will, erwirbt nung des Arztes in Weiterbildung abgeben und diesen
seine Fachbezeichnung, indem er als Arzt in weiterbil- für die Facharztprüfung vorschlagen.
dungsberechtigten Einrichtungen arbeitet, Weiterbil- Bei operativen Fächern ist darüber hinaus die Vor-
dungsveranstaltungen besucht und eine Prüfung ab- lage einer Aufstellung der selbstständig durchgeführ-
legt. Mit der Facharztprüfung erlangt der Arzt die Be- ten Eingriffe erforderlich. Der Operationskatalog muss
fähigung, selbstständig zu arbeiten und sich nieder- vom Weiterbildungsleiter bestätigt werden und sollte
zulassen. sich an den Richtlinien zur Weiterbildungsordnung ori-
Wer die Weiterbildung zum Facharzt anstrebt, kann entieren.
sich bei der für ihn zuständigen Landesärztekammer Normalerweise können nur Weiterbildungszeiten
beraten lassen. Hier erhält man die rechtsverbindliche von zur Weiterbildung Ermächtigten anerkannt wer-
Weiterbildungsordnung sowie die Listen weiterbil- den. Bei manchen Ärztekammern muss ein Weiterbil-
dungsberechtigter Ärzte und Einrichtungen. Darüber dungsabschnitt obligat für mindestens 1 Jahr in einem
hinaus bearbeiten die zuständigen Abteilungen der Haus mit voller Weiterbildungsermächtigung absol-
Landesärztekammern die Anträge auf Zulassung zur viert werden. In manchen Ländern können Teilweiter-
Facharztprüfung, und organisieren die Prüfung (siehe bildungszeiten addiert werden unter der Vorausset-
Adressenlisten der 17 bundesdeutschen LÄK). zung, dass alle in der Weiterbildungsverordnung vor-
geschriebenen Inhalte absolviert wurden. Beschäfti-
gungszeiten von weniger als 6 Monaten werden übli-
Das Facharztgespräch cherweise nicht angerechnet. Auch die in diesem Zeit-
raum erbrachten Richtzahlen werden normalerweise
nicht anerkannt!
Antragstellung und Voraussetzungen
Der Arzt in Weiterbildung kann den Antrag auf Zulas- Prüfungstermin
sung zur Facharztprüfung in der Regel frühestens 4 – 8 In der Regel gibt es keine feststehenden Prüfungster-
Wochen vor Erfüllung der Mindestweiterbildungszei- mine. Allerdings kann der Antragsteller damit rechnen,
ten stellen. (s. Weiterbildungsordnung der Landesärz- innerhalb von 3 Monaten einen Prüfungstermin zuge-
tekammern). Das Antragsformular ist bei der Abteilung teilt zu bekommen.
Weiterbildung der zuständigen Ärztekammer erhält- Nach Abschluss des Zulassungsverfahrens wird er
lich. Bei schwierigen Fragen zur Anerkennung von Aus- dann mit einer Frist von mindestens 2 Wochen zur
bildungszeiten etc. ist es unbedingt ratsam, schon Prüfung geladen (gewünschten Prüfungstermin mit
vorab Teilabklärungen vorzunehmen. Dies empfiehlt angeben).
sich insbesondere bei wechselnden Arbeitgebern, Teil-
zeitstellen etc. Unter Umständen können diese Unter-
lagen schon vorab eingereicht werden, das aktuelle Ar- Prüfungsablauf
beitszeugnis darf jedoch frühestens 1 Woche vor Ab-
Die Facharztprüfung ist eine 30- bis 45-minütige,
lauf der Mindestweiterbildungszeit ausgestellt und
nichtöffentliche mündliche Einzelprüfung.
eingereicht werden.
Die Prüfungskommission besteht in der Regel aus 3
Zur Antragstellung sind in der Regel folgende Un-
Ärzten, von denen mindestens 2 selbst die Anerken-
terlagen einzureichen:
nung für das zu prüfende Gebiet besitzen müssen.
쐌 vollständig ausgefülltes Antragsformular,
Die Entscheidung zur Beurteilung der Prüfung wird
쐌 Approbation oder Berufserlaubnis,
mehrheitlich getroffen.
쐌 Lebenslauf,
Den weitaus meisten Bewerbern um die Anerken-
쐌 sämtliche Zeugnisse/Beurteilungen, die für den an-
nung als Facharzt gelingt es, in dem abschließenden
gestrebten Facharzt relevant sind mit:
Fachgespräch die erforderlichen besonderen oder zu-
– genauen Angaben zu Beginn und Ende der Wei-
sätzlichen Kenntnisse darzulegen, wie die geringen
terbildung,
Durchfallquoten beweisen (5 – 7 % in den letzten 5 Jah-
– den im Einzelnen absolvierten Weiterbildungs-
ren, dargestellt am Beispiel Hessens).
abschnitten,
– den dabei vermittelten und erworbenen Kennt-
nissen, Erfahrungen und Fertigkeiten,
– den erbrachten ärztlichen Leistungen in Diag-
nostik und Therapie gemäß den „Richtlinien
zur Weiterbildungsordnung“.

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Facharztprüfungen der Landes-
1000 ärztekammer Hessen (Quelle: LÄKH)
bestanden
nicht bestanden
800 Facharztwelle vor
Niederlassungssperre

600

400

200

0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

쐌 Kenntnis ärztlicher Arbeitsweisen (Untersuchungs-


Nichtbestehen techniken, bildgebende Verfahren, Mikroskopie,
Das Nichtbestehen der Facharztprüfung hat für den EKG, EEG-Diagnostik u. Ä.),
Betroffenen keine existenziellen Folgen, da er weiter- 쐌 Anamnese,
hin den Arztberuf wie bisher ausüben kann. 쐌 Abfragen von Untersuchungsbefunden,
Gegen ablehnende Entscheidungen ist innerhalb 쐌 Differenzialdiagnosen,
von 4 Wochen ein Widerspruch bei der Ärztekammer 쐌 Entwickeln eines differenzialdiagnostischen Ap-
möglich. Über den Widerspruch entscheidet die Ärzte- proaches (welche Untersuchungen, in welcher Rei-
kammer dann nach Anhörung des von ihr eingesetzten henfolge?).
Widerspruchsausschusses. Ansonsten kann das Aner-
kennungsverfahren und damit das Fachgespräch mehr- In der Regel wird der Prüfling mit einem Fall aus der
mals, auch schon nach relativ kurzer Zeit (frühestens Praxis konfrontiert, wie er im Klinikalltag jederzeit vor-
nach 3 Monaten) wiederholt werden. kommen kann. Im Unterschied zu den IMPP-orientier-
Allerdings kann die Ärztekammer eine Verlänge- ten Prüfungen im Studium werden in der Facharztprü-
rung der Weiterbildungszeit von 3 Monaten bis zu ma- fung keine exotischen Details, sondern die häufigsten
ximal 2 Jahren anordnen. Alternativ kann der Prü- Krankheitsbilder erörtert. Der Prüfling sollte daher ein
fungsausschuss auch Auflagen erteilen, die, wenn sie differenzialdiagnostisches Ranking im Kopf haben,
erfüllt und nachgewiesen werden, ohne Wieder- damit er die Wahrscheinlichkeit verschiedener Diagno-
holungsprüfung zur Anerkennung führen. sehypothesen einordnen kann.

Prüfungsstil und -inhalt Protokollführung


Anders als in den medizinischen Staatsexamina muss Rechtlich besteht keine zwingende Notwendigkeit, das
der Prüfungsstil in der Facharztprüfung einerseits den gesamte Prüfungsgeschehen einschließlich der Fragen
Ausbildungsstand und die Berufserfahrung der Bewer- und Antworten genau zu dokumentieren. Was die Pro-
ber respektieren, andererseits aber auch die erforderli- tokollführung während der Facharztprüfung betrifft,
che Kontrolle ermöglichen. Dies geschieht in der Form werden insofern keine überzogenen Ansprüche ge-
eines klinisch relevanten Fachgesprächs mit Kollegen, stellt. Mindestanforderung ist, dass die Hauptthemen
vergleichbar einer Chefarztvisite. der Prüfung zusammengefasst und die Antworten des
Anhand von Fallschilderungen soll der Prüfling sein Prüflings dokumentiert sind. Selbst ein unzureichendes
Wissen auf folgenden Gebieten unter Beweis stellen: Protokoll würde allein nicht zwingend zur Rechtswid-
쐌 einschlägiges Grundlagenwissen, rigkeit der Prüfungsentscheidung führen.
쐌 ausreichende Kenntnis der Fachliteratur, Im Streitfall wird ggf. ein von der Ärztekammer ge-
bildeter Widerspruchsausschuss eingeschaltet, der die
entscheidenden Informationen durch Einvernahme
von Zeugen, z. B. der Prüfer, einholt.

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liert an Triebkraft – leider jedoch nur vorübergehend.
Lerntipps
Gleichzeitig bekommen wir nämlich beim Durchblät-
tern der Fachliteratur eine grobe Vorstellung von der
Lernen ist ein Prozess der Verknüpfung neuer Inhalte enormen Fülle des Prüfungsstoffes und schon beginnt
mit bereits vorhandenen Gedächtnisstrukturen. Da der Angstpegel erneut zu steigen. Mit anderen Worten:
diese Strukturen individuell verschieden sind, muss Alles, was an die Prüfung erinnert, wird zunächst aus
auch die Wahl geeigneter Lernstrategien individuell er- Angst solange beiseite gelegt, bis das schlechte Gewis-
folgen. sen wächst, die vorhandene Angst übertrifft und wie-
Als ausgebildeter Arzt verfügen Sie bereits über der zum Handlungsantrieb wird.
umfangreiche Lernerfahrungen und offenbar auch Dabei grenzen einige der zur Gewissensberuhigung
über einige brauchbare Lernstrategien (immerhin eingesetzten Strategien geradezu an Selbstbestrafung:
haben Sie schon eine ganze Reihe Prüfungen erfolg- Man quält sich in stundenlangen Sitzungen am
reich gemeistert. . .). Die folgenden Ausführungen soll- Schreibtisch, liest „grausame Literatur“, nur um sich
ten Sie daher lediglich als Anregungen verstehen, Ihre anschließend besser zu fühlen! Die Kehrseite der Me-
bisherigen Strategien punktuell zu ergänzen oder ef- daille ist jedoch leider, dass man nicht wirklich etwas
fektiver zu gestalten. Empfehlenswert sind die folgen- für die Prüfung getan hat.
den Ausführungen insbesondere dann, wenn der Motor Sie kennen das? Dann könnten Ihnen die folgenden
Ihrer Prüfungsvorbereitung ein aus Lernvermeidung Empfehlungen vielleicht doch nützen:
resultierendes „schlechtes Gewissen“ ist. 쐌 Im Schnelltest zur Prüfungsvorbereitung erfahren
Lernvermeidung ist die Folge einer mehr oder we- Sie, in welchen Bereichen sich Ihre Prüfungsvorbe-
niger stark ausgeprägten Angst. Diese Angst führt dazu, reitung optimieren lässt.
alles, was an das Angst auslösende Objekt (hier: die 쐌 Wer Zeit sparen möchte, kann sich direkt mit den
Prüfung) erinnert, zu vermeiden. Die inhaltliche Aus- beschriebenen Profilen auseinander setzen und den
einandersetzung mit der Prüfung wird daher immer dort gegebenen Empfehlungen folgen, um spezielle
wieder aufgeschoben. Schließlich wird von einem be- Lernbereiche zu verbessern.
stimmten Zeitpunkt an das schlechte Gewissen so 쐌 Im Test geprüft werden die Bereiche Lernplanung,
groß, dass es handlungsbestimmend wird. Die Hand- Lernort, Lernzeit, Lern- und Lesestil.
lungen zielen dann aber leider nicht auf Lernen ab, 쐌 Geben Sie bitte an, ob Sie der jeweiligen Aussage
sondern auf die Reduzierung des schlechten Gewis- zustimmen können (stimmt) oder sie für sich ver-
sens. Bücher werden gekauft, das eigene Budget wird neinen müssen (stimmt nicht).
belastet, was uns das wohlige Gefühl vermittelt, nun 쐌 Die Auswertungstabelle zeigt Ihnen, welche Ant-
doch etwas in die Prüfungsvorbereitung „investiert“ zu wort welchem Punktwert in den einzelnen Berei-
haben. Das schlechte Gewissen ist beruhigt und ver- chen entspricht.

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Selbsttest
Nr. Frage stimmt stimmt
nicht

1 Ich markiere Textstellen, bevor ich den Text vollständig gelesen habe.

2 Bevor ich einen Text lese, formuliere ich Fragen, die ich aus den Überschriften ableite.

3 Bevor ich lerne, orientiere ich mich über die Prüfungsrelevanz der zu lernenden Fakten.

4 Beim Lesen fasse ich den Text Abschnitt für Abschnitt in eigenen Worten zusammen.

5 Ich sitze häufig bis nachts am Schreibtisch.

6 Meine tägliche Lernzeit hängt vom Zufall und der jeweiligen Stofffülle ab.

7 Ich mache mir oft bildliche Vorstellungen von komplizierten Zusammenhängen.

8 Ich versuche fast immer, Bezüge zwischen verschiedenen Fächern herzustellen.

9 Ich versuche meistens alles zu behalten, was ich lese.

10 Ich baue gerne Modelle (Papier, Draht, Pappe), um mir Sachverhalte besser vorzustellen.

11 Ich muss ein Stoffgebiet sehr häufig wiederholen, bis ich es mir einprägen kann.

12 Ich denke mir häufig Eselsbrücken aus.

13 Bevor ich ein Buch lese, orientiere ich mich am ganzen Inhaltsverzeichnis und verschaffe mir
einen Überblick über alle Kapitel.

14 Ich überlege mir häufig eine praktische Anwendung dessen, was ich gelernt habe.

15 Ich lese lieber ein Buch mehrmals als mehrere Bücher einmal.

16 Ich vermeide fachliche Diskussionen mit Kollegen, da diese zu zeitraubend sind.

17 Mir wichtig erscheinende Textstellen schreibe ich wörtlich ab.

18 Ich lerne meistens erst kurz vor der Prüfung.

19 Ich nehme einen Kalender und plane die Gesamtzeit für jedes Gebiet, nachdem ich mir einen
Überblick über die Zeit bis zur Prüfung verschafft habe.

20 Beim Lesen überlege ich mir, was ein Prüfer hierzu fragen könnte.

21 Ich stelle das Telefon aus, wenn ich lerne.

22 Beim Lernen freue ich mich über jede Ablenkung, auch wenn es Dinge sind, die mir sonst keinen
Spaß machen (Einkaufen, Abwaschen).

23 Ich mache regelmäßig zu festen Zeiten kurze Pausen.

24 Ich habe jeden Tag feste Arbeitszeiten, die ich einhalte.

25 Ich plane, an welchen Tagen ich den Stoff wiederholen muss.

26 Zum Lernen gehe ich extra an einen Ort, an dem ich ungestört bin.

27 Wenn ich vor dem Schreibtisch sitze, denke ich oft an etwas anderes.

28 Ich beginne in der Regel mit meinen Lieblingsthemen.

29 Bevor ich lerne, verschaffe ich mir einen Überblick über den gesamten Prüfungsstoff.

30 Ich werde beim Lernen häufig durch unangemeldeten Besuch abgelenkt.

31 Ich höre beim Lernen gerne Musik.

32 Ich denke mir häufig verrückte Sachen aus, um Fakten besser zu behalten.

33 Oft ist es nicht wichtig, den Stoff zu verstehen, man muss ihn reproduzieren können.

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Auswertung Interpretation
Bereich Frage Score Antwort 0 – 5 Punkte: Sie gestalten diesen Bereich optimal.

Lernplanung 3 4 stimmt nicht 6 – 10 Punkte: Ihre bisherigen Strategien haben sich


18 3 stimmt wahrscheinlich bewährt. Eine Optimierung des betref-
fenden Bereiches ist zwar möglich, aber kurzfristig
19 3 stimmt nicht
steht der Aufwand vermutlich in keiner sinnvollen Re-
25 4 stimmt nicht lation zum erwarteten Nutzen. Wenn Sie jedoch noch
28 2 stimmt
sehr viel Zeit bis zur Prüfung haben, könnten Sie an
diesen Bereichen noch arbeiten.
29 4 stimmt nicht
Summe 11 – 15 Punkte: Sie könnten durch eine bessere Gestal-
tung des betreffenden Bereiches Ihre Prüfungsvor-
Lernort 21 5 stimmt nicht bereitung optimieren. Lesen Sie hierzu die ausführ-
26 5 stimmt nicht licheren Erläuterungen zu den einzelnen Lernberei-
chen.
30 5 stimmt
31 5 stimmt 16 – 20 Punkte: Sie benötigen vermutlich sehr viel
Summe Energie, um Defizite in diesem Bereich zu kompensie-
ren. Eine Änderung Ihrer Lernstrategie in dem Bereich
Lernzeit 5 4 stimmt würde eine wesentliche Verbesserung Ihrer bisherigen
6 3 stimmt Prüfungsvorbereitung zur Folge haben. Lesen Sie hier-
zu unbedingt die ausführlichere Interpretation.
22 3 stimmt
23 4 stimmt nicht
24 4 stimmt nicht
27 2 stimmt
Summe

Lernstil 7 1 stimmt nicht


8 1 stimmt nicht
9 2 stimmt
10 3 stimmt nicht
11 2 stimmt
12 2 stimmt nicht
14 3 stimmt nicht
15 1 stimmt nicht
16 1 stimmt
32 2 stimmt nicht
33 2 stimmt
Summe

Lesestil 1 2 stimmt
2 4 stimmt nicht
4 3 stimmt nicht
13 4 stimmt nicht
17 3 stimmt
20 4 stimmt nicht
Summe

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Lernplanung Letzteres hat darüber hinaus den weiteren Vorteil, dass
Sie sich nicht in den Tiefen Ihrer eigenen Literatur ver-
Sie haben nur vage Vorstellungen von der inhaltlichen lieren, Ihnen nicht einfällt, dass Sie noch Blumen gie-
Gestaltung Ihrer Lernzeit. Es hängt häufig vom Zufall ßen müssen oder dass Sie ja das Fernsehprogramm
und Ihrer Lust ab, welches Themengebiet Sie gerade vom Abend noch nicht kennen. . .
lernen. Prüfungsrelevanz spielt hierbei oft eine unter-
geordnete Rolle. Sie werden häufig unzufrieden sein
Lernzeit
mit sich und Ihren Leistungen, da Sie nur vage Zwi-
schenziele haben, deren Erreichen für Sie nicht über- Sie zwingen sich häufig zu ineffektiven Zeiten an den
prüfbar ist. Sie sollten sich etwas mehr Zeit nehmen, Schreibtisch. Wahrscheinlich sind Sie getrieben von
den genauen Ablauf Ihrer Prüfungsvorbereitung zu Ihrem schlechten Gewissen, halten sich aber nur vor
konzeptualisieren. Eine bessere Planung könnte die- Ihren Büchern auf, ohne sich tatsächlich in brauchbare
sem schlechten Gefühl vorbeugen. Lernarbeit zu vertiefen.
쐌 Zur Erstellung dieses Planes sollten Sie sich Zeit las- Bei Ihnen besteht eine deutliche Diskrepanz zwi-
sen. schen Brutto- und Nettoarbeitszeit. Sie verbringen
쐌 Klären Sie, welche Lernzeit Ihnen bis zur Prüfung viel Zeit an Ihrem Schreibtisch, ohne dass Sie über-
zur Verfügung steht. haupt aufnahmefähig sind. Bei der Organisation Ihres
쐌 Klären Sie, welche Teilgebiete wirklich prüfungsre- Arbeitstages vernachlässigen Sie, dass Sie einem phy-
levant sind und teilen Sie Ihre Zeit entsprechend siologischen Rhythmus unterliegen und Erholungspau-
dem Umfang dieser Stoffgebiete ein. sen brauchen. Sie zwingen sich an den Schreibtisch,
쐌 Beginnen Sie mit den prüfungsrelevantesten The- schaffen es vielleicht, ein paar Seiten zu lesen und
men. sind zu einem späteren Zeitpunkt enttäuscht, weil Sie
쐌 Kalkulieren Sie mehrere Wiederholungsdurchgänge zwar wissen, dass Sie das Thema gelesen haben, sich
ein. aber nicht an den Inhalt erinnern können. Sie kompen-
쐌 Planen Sie an jedem Tag eine feste Zeit ein, in der sieren diesen Misserfolg durch noch längere Arbeits-
Sie den Stoff des Vortages wiederholen. zeiten und ertappen sich ständig bei abschweifenden
Gedanken. Dies geschieht zwangsläufig, da Sie Ihrem
Bedenken Sie, dass Sie Ihren Plan sicherlich mehrmals Geist nicht die nötigen Ruhepausen einräumen.
neu überarbeiten und revidieren müssen. Interpretie- 쐌 Akzeptieren Sie die Endlichkeit Ihrer Aufnahmefä-
ren Sie eine Änderung Ihres Lernplanes dabei nicht als higkeit und gönnen Sie sich Pausen.
völlige Fehlplanung, sondern als neue verbesserte Auf- 쐌 Bedenken Sie, dass der Erholungswert einer Pause
lage Ihres ursprünglichen Vorhabens, welches Sie dem in den ersten Minuten am größten ist.
Ziel näher bringt. 쐌 Machen Sie daher häufiger kurze Pausen.
쐌 Wenn Sie sehr lange Pausen machen, sollten Sie
hinterfragen, ob diese langen Pausen nicht das Re-
Lernort
sultat einer mangelnden Lernmotivation sind, die
An Ihrem bisher gewählten Arbeitsplatz sind Sie vielen entsteht, weil Sie diese Pausen zu spät machen.
Störungen ausgesetzt und müssen erhebliche Energie 쐌 Versuchen Sie auch dann eine Pause einzulegen,
aufwenden, um sich diesen Störungen zu entziehen. wenn Sie eigentlich noch „fit“ sind.
Die Stunden, die Sie als Arbeitszeit verbuchen, haben 쐌 Steigern Sie Ihre tägliche Lernzeit von Woche zu
Sie eigentlich damit verbracht, sich immer wieder in Woche.
ein Thema einzudenken, da Sie vermutlich jedes Mal
gestört werden, wenn Sie gerade die innere Ruhe ge- Sie werden bemerken, dass Sie sich darauf freuen, nach
funden haben, sich auf den Lernstoff einzulassen. Diese 5 – 10 min wieder an den Schreibtisch zu dürfen, wenn
Energien stünden Ihnen zusätzlich zum Lernen zur Sie Ihre Lernzeit nicht bis zur Erschöpfung ausdehnen.
Verfügung, wenn Sie Maßnahmen ergreifen würden,
um eine bessere Arbeitsatmosphäre zu schaffen.
쐌 Sie könnten Ihre Prüfungsvorbereitung effizienter
Lernstil
gestalten, Sie empfinden Lernen als eine Pflichtübung, bei der es
– indem Sie Ihren jetzigen Arbeitsplatz durch or- gilt, einfach nur viele Fakten zu behalten. Sie versuchen
ganisatorische Maßnahmen abschirmen, diese Fakten abzuspeichern und verlieren vermutlich
– indem Sie z. B. Lernzeiten definieren, die auch schnell die Lust am Lernen, weil Sie nur für die Prüfung
Ihre Bekannten kennen oder lernen.
– indem Sie das Telefon abstellen. 쐌 Sie sollten sich bemühen, den Lernstoff in Ihre ei-
쐌 Sie können sich aber auch ein Refugium an einem genen Gedächtnisstrukturen zu integrieren. Hierzu
schwer zu erreichenden Ort (z. B. Bibliothek) schaf- ist es jedoch notwenig, die Inhalte selbst zu über-
fen. denken und nicht nur passiv abzuspeichern.
쐌 Eine Übung könnte ein Referat sein, welches Sie zu
einem relevanten Thema vorbereiten und das Sie

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einer fachfremden Person vortragen. Bei der Erläu- dann erneut, wenn Sie bei Ihrem Gedächtnisproto-
terung komplexer Zusammenhänge gegenüber koll die Lücken erkannt haben.
einem Fachfremden werden Sie Strategien entde-
cken, die Sie sich selbst zu Nutze machen können, Möglicherweise benötigen Sie beim ersten Lesedurch-
wenn Sie vor der Aufgabe stehen, komplizierte Zu- gang mehr Zeit als gewohnt. Kurz vor der Prüfung pro-
sammenhänge zu behalten. fitieren Sie jedoch von diesem Mehraufwand. Sie wer-
쐌 Überlegen Sie sich praktische Anwendungen des den sehr viel von den gelesenen Texten behalten, da Sie
Gelernten oder suchen Sie nach Beispielen aus mit der inzwischen erworbenen Lesestrategie eine
Ihrem Alltag, die Sie mit dem Gelernten assoziieren. hohe Verarbeitungstiefe erreichen.
Auf diese Weise wird der Stoff in Ihre eigenen Ge-
dächtnisstrukturen integriert.
쐌 Entwickeln Sie eigene Modelle, die gedanklich oder Der Mensch behält
konkret sein können, um die Verarbeitungstiefe des (nach R. Spinola, in Weiterbildung 4/88):
Gelernten zu erhöhen. Vernachlässigen Sie hierbei 쐌 10% von dem, was er liest,
zunächst den Anspruch auf die Vollständigkeit die- 쐌 20 % von dem, was er hört,
ser Modelle, damit Sie sich nicht verzetteln. 쐌 30 % von dem, was er beobachtet,
쐌 Erinnern oder konstruieren Sie zu jedem Krank- 쐌 50 % von dem, was er hört und sieht,
heitsbild einen Patienten, den Sie selbst behandelt 쐌 70% von dem, was er selbst sagt,
haben. Überlegen Sie, welche diagnostischen und 쐌 90 % von dem, was er selbst tut.
therapeutischen Maßnahmen Sie selbst durchge-
führt haben oder durchführen lassen würden.
Prüfungsrhetorik
Dieser Lernstil erfordert kurzfristig zwar mehr Zeit,
doch die neu entwickelten Strategien vermitteln
Ihnen Spaß am Lernen, so dass Sie keine zusätzliche
Auf Augenhöhe mit dem Prüfer!?
Belastung empfinden. Darüber hinaus sparen Sie sich
einige Wiederholungsdurchgänge, da Sie den gelernten Im Zusammenhang mit der Facharztprüfung wird
Stoff durch die gesteigerte Verarbeitungstiefe länger immer wieder betont, dass es sich hierbei um ein „kol-
behalten. legiales Fachgespräch“ handelt. Trotz der in dieser For-
mulierung angedeuteten Statussymmetrie gibt es
unter den „Kollegen“ faktisch erhebliche Rollenunter-
Lesestil
schiede: Während der Prüfling mit einem Anliegen an
Sie lesen ein Lehrbuch wie einen Roman. Leider emp- die Prüfungskommission herantritt, haben die Prüfer
finden Sie dessen Inhalt wahrscheinlich weniger span- die Macht, dies zu bewilligen oder abzulehnen.
nend, so dass nur sehr wenig von dem Gelesenen haf- Bei aller Kollegialität sollten daher in jedem Fall
ten bleibt. Sie könnten die Behaltensquote des Gelese- einige kommunikative Grundregeln beachtet werden.
nen wesentlich steigern, wenn Sie Folgendes beachten:
쐌 Verschaffen Sie sich einen Überblick über den Lern-
Beurteilungskriterien in der Prüfung
stoff, indem Sie auch Vorwort und Einleitung der
Lehrbücher lesen und das Inhaltsverzeichnis studie- Jede menschliche Kommunikation findet stets auf zwei
ren. Ebenen gleichzeitig statt: der Vernunft- und der Ge-
쐌 Leiten Sie sich aus den Kapitelüberschriften Fragen fühlsebene. Dieses Prinzip greift selbstverständlich
an den Text ab (Beispiel Hormone: Was ist ein Hor- auch in mündlichen Prüfungen.
mon? Wie teilt man Hormone ein? Was passiert, Den Nachweis unserer fachlichen Qualifikation er-
wenn wir ein bestimmtes Hormon nicht hätten?). bringen wir über unsere inhaltlichen Äußerungen, die
Sie können diese Standardfragen im Prinzip zu der Prüfer auf der Vernunftebene wahrnimmt und be-
jedem Kapitel stellen. wertet. Gleichzeitig empfängt und interpretiert der
쐌 Versuchen Sie beim Lesen die gestellten Fragen zu Prüfer unbewusst aber auch alle anderen (nonver-
beantworten. balen) Signale, die wir senden und gleicht sie mit
쐌 Fassen Sie in eigenen Worten den gelesenen Text dem gängigen Rollenideal ab.
zusammen und markieren Sie die Kernaussagen Im Prüfungsgespräch muss der Kandidat daher be-
des Textes, auch wenn Sie zunächst zu trivial er- weisen, dass er nicht nur über die fachlichen Voraus-
scheinen. setzungen zum Facharzt verfügt, sondern auch die er-
쐌 Markieren Sie Textstellen erst dann, wenn Sie einen forderlichen charakterlichen Eignungsmerkmale mit-
Abschnitt vollständig gelesen und selbst durch- bringt. Hierzu zählen z. B. Selbstsicherheit, Belastbar-
dacht haben, was die Kernaussage des Gelesenen keit, angemessene Umgangsformen etc. All dies wird
war. über nonverbale Signale vermittelt, wie z. B. unsere äu-
쐌 Rekapitulieren Sie nach ca. einem Tag das Gelesene, ßere Erscheinung, Sprache und Körperhaltung. Daraus
ohne das Buch hierbei aufzuschlagen. Lesen Sie erst ergeben sich verschiedene Konsequenzen auf der Ver-
haltensebene.

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den, die Selbstbewusstsein und Entspanntheit ausdrü-
Tasten und testen: die Begrüßungsphase cken (z. B. locker übereinander geschlagene Beine,
In der sog. Begrüßungsphase tasten sich die Ge- Hände lose im Schoß gefaltet oder entspannt auf dem
sprächspartner aneinander heran. Auf der Basis des Tisch). Ziel sollte es sein, eine Sitzposition zu finden,
hier gezeigten Verhaltens orientieren sich die Prüfer, die häufige Korrekturen (gern als „nervöses Gezappel“
d. h. es entsteht ein erster Eindruck vom Prüfling. Ist interpretiert) vermeidet.
dieses „Vor-Urteil“ erst gebildet, werden die Prüfer im
weiteren Verlauf des Gesprächs versuchen, Belege zur Rollenspiel. Alle im Vorfeld trainierten Verhaltenswei-
Untermauerung ihrer Annahme zu finden (zur Not sen sollten bis zur Prüfung so weit automatisiert sein,
wird das Gehörte/Gesehene im Unterbewusstsein dass sie authentisch wirken. Nichts darf so aufgesetzt
auch „passend gemacht“, um Disharmonien zwischen wirken wie die Vorstellung eines schlechten Schauspie-
der Vernunft- und Gefühlsebene zu beseitigen). lers. Der Prüfer könnte sonst auf die Idee kommen,
Da die Begrüßungsphase sehr kurz und wortarm ist, auch Ihre Fachkompetenz sei nur „vorgetäuscht“. Si-
entsteht der prägende Ersteindruck hauptsächlich auf- chern Sie sich daher durch Rollenspiele mit Ihrer Ar-
grund der vom Prüfling vermittelten nonverbalen Sig- beitsgruppe/Freunden ab und lassen Sie sich Ihr Ver-
nale. Unter Berücksichtigung dieser Tatsache können halten in seiner Wirkung rückmelden.
die folgenden Tipps eine positive Voreinstellung des 쐌 Spielen Sie die Begrüßungsphase mit verteilten Rol-
Prüfers bewirken. len durch. Legen Sie dabei Ihre Ziele offen und las-
sen Sie sich die Wirkung Ihres Verhaltens rückmel-
den. Setzen Sie jeden Verbesserungsvorschlag un-
Kleidung/äußere Erscheinung mittelbar in einen neuen Versuch um, bis Ihr Ver-
Ihre äußere Erscheinung am Prüfungstag sollte dem halten sich mit der gewünschten Wirkung deckt.
쐌 Beobachten Sie genau, wie Ihre Mitspieler Ihre Ver-
formalen Anlass einer Prüfung gerecht werden. Ent-
scheiden Sie sich für eine Garderobe, die einen mög- haltensziele umsetzen. Möglicherweise können Sie
lichst optimalen Kompromiss zwischen den Anforde- von den gezeigten Alternativen profitieren (Auspro-
rungen der Prüfungssituation und Ihren eigenen Vor- bieren!).
쐌 Variieren Sie die Begrüßungssituation, damit Sie für
stellungen darstellt, damit Sie am Tag X nichts aus der
Fassung bringt. Wer sich irgendwie „verkleidet“, in sei- alle Fälle gewappnet sind (z. B. Prüfer kommt zur
ner Bewegungsfreiheit eingeschränkt oder lächerlich Begrüßung auf Sie zu; Prüfer ist bei Ihrem Eintreten
fühlt, könnte ungewollt die falschen Signale in Rich- noch mit Notizen beschäftigt etc.). Dokumentieren
tung Prüfer aussenden. Sie das Akzeptieren der Rollengrenzen durch Ein-
halten der „Benimm-Regeln“!

Körperhaltung und Auftreten


Sauber starten: das „Warming-up“
Die Körperhaltung ist eine der zentralen Strategien, im Prüfungsgespräch
bewusste Kompetenzsignale zu vermitteln. Positive
Verhaltensziele wie Entspanntheit und Selbstbewusst- Als Warming-up bezeichnet man die Phase im Prü-
sein können durch eine kontrollierte Körperhaltung fungsgespräch, in der die ersten inhaltlichen Äußerun-
ausgedrückt werden. gen getroffen werden. Zur Annäherung und zum
Stressabbau stellt der Prüfer in der Regel eine offene
Gangarten. Probieren Sie unterschiedliche Gangarten Eingangsfrage. Das bedeutet: Der Prüfling hat den ak-
im Hinblick auf Tempo und Anspannung. Gehen Sie tiven Sprecherpart und verfügt bei der Gestaltung der
auf Ihr Spiegelbild zu und begrüßen Sie einen imagi- Antwort sowohl zeitlich als auch inhaltlich über einen
nären Prüfer. Die zunehmende Routine wird Sie ent- maximalen Freiheitsgrad und entscheidet allein, was
spannen, so dass das Kompetenzsignal „selbstbewusst und wie viel er erzählt.
auftreten“ sich von selbst einstellt. Das Warming-up ist beendet, sobald der Prüfling
seinen Redefluss unterbricht oder signifikante fachli-
Blickkontakt. Erweitern Sie Ihr Gangtraining um die che Fehler macht. Mit dem Ende dieser Phase überneh-
Komponente „Blickkontakt“. Gehen Sie auf den „Prü- men die Prüfer verstärkt die Themen- und Gesprächs-
fer“ im Spiegel zu und versuchen Sie, einem Blickkon- steuerung.
takt standzuhalten (dabei das Lächeln nicht vergessen, Verhaltensziel in dieser Prüfungsphase sollte es
sonst wirkt Ihr Verhalten aggressiv!). Nach und nach sein, ein Maximum an Prüfungszeit durch selbst-
wird sich durch Training auch diese Selbstbewusst- bestimmtes Sprechen zu verbrauchen und eine vorzei-
seinsgeste fest in ihrem Verhaltensrepertoire ver- tige Einmischung des Prüfers zu verhindern.
ankern. Hier eine Auswahl geeigneter Strategien:

Sitzpositionen. Probieren Sie Sitzpositionen aus (mit Sprechtempo kontrollieren. Langsames Sprechen ver-
und ohne Tisch)! Benutzen Sie auch hier Ihr Spiegel- braucht Zeit, hat einen selbstberuhigenden Effekt und
bild als Kontrolle. Versuchen Sie Sitzpositionen zu fin- suggeriert Selbstbewusstein. Sprechen Sie sich zur

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Übung in Ihrem normalen Sprechtempo einen kurzen verhindern, ist insbesondere die Lautstärke von großer
Text vor, den Sie auswendig hersagen können. Stoppen Bedeutung.
Sie die Zeit und versuchen Sie in den folgenden Durch- Eine laute und klare Aussprache kann z. B. verhin-
gängen, die Sprechzeit möglichst zu verdoppeln. dern, dass der Prüfer Ihre Ausführungen rein akustisch
Bemühen Sie sich auch in Alltagsgesprächen, sooft nicht versteht. Eine Nachfrage des Prüfers könnte Sie
Sie daran denken, um eine gezielte Verlangsamung des zum einen verunsichern und zum anderen mit einer
Sprechtempos. Sie werden die Erfahrung machen, dass weiteren Frage verknüpft werden, so dass die selbst-
Sie sich besser konzentrieren können, sich insgesamt bestimmte Eröffnungsphase vorzeitig gekappt wird.
entspannter fühlen und dass Ihre Zuhörer aufmerk- Darüber hinaus steigt für den Prüfer die Hemmschwel-
samer sind als üblich. le, sich in einen lauten Vortrag einzuschalten, da er Sie
bei seiner Unterbrechung akustisch überbieten müss-
Antworten sinnvoll strukturieren. Verfahren Sie grund- te!
sätzlich nach der Faustregel „Skelett vor Detail“! Eine Abgesehen davon suggeriert eine angemessene
vom Allgemeinen zum Speziellen voranschreitende Lautstärke, dass Sie hinter dem stehen, was Sie sagen
Antwortstruktur erlaubt Ihnen, ein Maximum an Prü- und ist damit eine eindeutige Dokumentation von
fungszeit selbstbestimmt zu gestalten und vorzeitige Selbstbewusstsein und Kompetenz. Und bitte keine fal-
Einmischungen der Prüfer zu verhindern. Je mehr Sie sche Scheu: Eine geflüsterte Falschantwort ist mit Blick
(quantitativ) zu sagen haben, desto deutlicher gelingt auf die Endbeurteilung nicht weniger gravierend als
es Ihnen, (Fach-)Kompetenz zu suggerieren. Es sei al- eine laut und deutlich vorgetragene. . .
lerdings angemerkt, dass eine unabdingbare Erfolgs- Versuchen Sie schließlich, Ihre Intonation zu ver-
voraussetzung für diese Strategie die fachliche Korrekt- bessern (z. B. durch laute Leseübungen). Sie tun Ihren
heit Ihrer Äußerungen ist! durch vorangegangene Prüfungen vielleicht schon er-
Führen Sie als Training mit Ihrer Arbeitsgruppe/ schöpften Prüfern einen großen Gefallen, da es leichter
Freunden eine Simulation dieser Gesprächsphase fällt, einem intonatorisch abwechslungsreichen Vortrag
durch. Lassen Sie sich eine offene Eingangsfrage stellen zu folgen. Auf diese Weise sammeln Sie ohne großen
und bitten Sie die anderen, sich überall dort mit Fragen Aufwand Pluspunkte.
einzuschalten, wo eine Nachfrage erforderlich scheint.
Je länger Sie ungestört reden können, desto besser ist
Die heiße Phase des Prüfungsgesprächs
Ihre Antwortstruktur!
In dieser Gesprächsphase geht es darum, die Fachkom-
Mit Pausen richtig umgehen. Pausen haben eine über- petenz des Prüflings etwas genauer unter die Lupe zu
aus wichtige Funktion im Prüfungsgespräch, denn Sie nehmen. Entsprechend dominieren die Prüfer das Ge-
geben dem Prüfling die nötige Zeit, seine Gedanken zu schehen durch eine verstärkte (Frage-)Aktivität im De-
ordnen und fördern so einen logisch-stringenten Vor- tailbereich.
trag. Um den Sprecherpart und damit die aktive Ge- Unser vorrangiges Gesprächsziel in dieser Phase
sprächssteuerung in dieser Phase möglichst lange zu sollte es sein, die Zahl der Prüferfragen möglichst ge-
behalten, sollte man allerdings dafür sorgen, dass der ring zu halten, deren „Tiefenreichweite“ auf ein ver-
Prüfer die eingeschobenen Pausen nicht als „Startsig- tretbares Maß zu begrenzen und die eigenen Antwort-
nal“ missdeutet. spielräume auszubauen.
Verschaffen Sie sich in Alltagsgesprächen ein Gefühl
dafür, welche Pausenlänge vom Gesprächspartner tole- Antworten sinnvoll strukturieren. Wie schon in der
riert wird. Registrieren Sie unauffällig die Pausenlänge Frühphase des Prüfungsgesprächs sollten jetzt die Ant-
bis zur ersten Einmischung des Gesprächspartners. Auf worten generell vom Allgemeinen zum Speziellen
diese Weise gewinnen Sie ein sicheres Gefühl für die strukturiert werden.
zeitliche Angemessenheit von Sprechpausen. Machen Sie sich klar, dass jeder Ihrer Antworten ein
Vermeiden Sie überlange Pausen in der Prüfung, potenzielles Angebot an den Prüfer darstellt, die von
wenn Sie auf Anhieb keine Antwort parat haben. Ver- Ihnen gegebenen Fachinformationen durch weiterge-
suchen Sie stattdessen „laut zu denken“, d. h. lassen Sie hende Fragen zu vertiefen. Durch die Antwortstruktur
den Prüfer an Ihrer Antwortfindung teilhaben. Bemü- „Skelett vor Detail“ hat man die Chance, vorab eine
hen Sie sich, auf der Basis Ihnen bekannter Fakten eine ganze Reihe richtiger Fakten zu nennen, bevor auf der
Antwort herzuleiten. Immerhin ist dieses Verfahren Detailebene ggf. „gepasst“ werden muss. Der positive
besser als ein vorschnelles „Passen“, da Sie auf diese Effekt basiert hier auf einer Abschwächung möglicher
Weise wenigsten in Teilbereichen Ihre Kompetenz do- Falschantworten durch ihre Einbettung in (richtige)
kumentieren können. Allgemeinaussagen.

Laut und deutlich sprechen. Die Sprachqualität (Laut- Das Prüfungsgespräch steuern. Um sein (fachliches)
stärke, Intonation, Tempo) ist ein überaus deutliches Gesicht in der Detailfragerunde zu wahren, sollte man
Kompetenzsignal. Mit dem vorrangigen Ziel in dieser ausschließlich „kontrollierte“ Antworten geben, um
Prüfungsphase, eine vorzeitige Prüfereinmischung zu sich ein Mindestmaß an thematischer Steuerung zu
sichern. Nur so besteht die Möglichkeit, Nichtgewuss-

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tes dezent zu verschweigen und stattdessen sicheres mischungen und damit mit dem Verlust des Sprecher-
Wissen zu thematisieren. Aus diesem Grund sollten in parts zu rechnen.
den Antworten ausschließlich Themen, Termine oder Sollte Ihnen dieser Trainingspunkt schwer fallen,
Details genannt werden, die bei näherem Nachfragen stellen Sie den Prüfungssimulationen eine Aufbau-
auch näher erläutert werden können. Andererseits übung voran: Skizzieren Sie Ihre Antworten (z. B. auf
können Details bewusst und gezielt eingeflochten wer- Fachfragen aus früheren Prüfungsprotokollen) zu-
den, um den Prüfer zu Nachfragen zu provozieren und nächst schriftlich und bitten Sie dann Ihre Arbeitsgrup-
dann fachlich zu glänzen. pe/Freunde um eine Beurteilung im Hinblick auf Nach-
Trainieren Sie Ihre Fähigkeit zur Gesprächssteue- vollziehbarkeit und logische Stringenz!
rung, indem Sie z. B. versuchen, „Köder“ aus dem Be-
reich Ihres sicheren Fachwissens auszulegen. Am ge- Sich auf den Prüfer einstellen. In der heißen Phase des
eignetsten hierfür erweist sich immer wieder die Er- Prüfungsgesprächs sollte jede unnötige Spannung zwi-
wähnung spezieller Fachtermini oder Verfahren. schen Prüfer und Prüfling vermieden werden. Aus die-
sem Grund sollte der Kandidat versuchen, sich mög-
Antwortspielräume ausbauen. Weniger Prüferfragen lichst schnell auf den Fragestil des Prüfers einzustellen.
bedeuten mehr Antwortspielräume für den Prüfling. Ausschweifende Antworten werden den „Stichwort-
Die quantitative Minimierung der Prüferfragen erlaubt Frager“ ebenso in Wallung bringen wie Telegrammstil-
dem Kandidaten besser zu steuern, was er darstellen Antworten den „offenen Frager“. Die Konsequenz einer
will oder kann, so dass die Gefahr, bei Lücken ertappt missglückten Einstellung auf den Prüfer ist das vorzei-
zu werden, sich erheblich verringert. Außerdem bedeu- tige Abkappen der Prüflingsbeiträge. Dadurch werden
tet ein selbstbestimmtes (und möglichst ausgedehntes) Selbstbewusstsein und Konzentrationsfähigkeit des
Gestalten von Prüfungszeit, dass weniger Gebiete/The- Kandidaten unterminiert und (schlimmer noch) die
men abgefragt werden können. Unfähigkeit der Verhaltenseinstellung auf den Prüfer
Denken Sie daran, dass (selbst richtige) Stichworte ggf. als fachliche Unfähigkeit hochgerechnet.
häufig geraten wirken und bei der Endbeurteilung im Spielen Sie in Ihren Prüfungssimulationen verschie-
ungünstigsten Fall als bloßes Fragmentwissen einge- dene Prüfertypen durch mit dem Trainingsziel, Ihre
stuft werden. Gewöhnen Sie sich in Prüfungssimulatio- Antworten möglichst schnell dem Fragestil des Prüfers
nen daher an, grundsätzlich in ganzen, zusammenhän- anzupassen. Fertigen Sie dazu eine Kurzbeschreibung
genden Sätzen zu antworten. Kombinieren Sie diese verschiedener Prüfertypen an. Ein Mitglied Ihrer Lern-
Technik mit einer bewussten Kontrolle des Sprechtem- gruppe wählt dann geheim einen Prüfertyp aus, den er
pos, um möglichst viel Prüfungszeit selbstbestimmt zu in der folgenden Simulation verkörpern will. Nach der
verbrauchen. „Prüfung“ beurteilt der Prüfer das Anpassungsver-
Trainieren Sie die inhaltliche Strukturierung Ihrer mögen des Kandidaten und gibt ggf. Hinweise zu
Antworten unter dem Aspekt der Nachvollziehbarkeit. einer Optimierung des Antwortstils.
Sollte sich aus der Prüferperspektive ein „roter Faden“
vermissen lassen, ist mit häufigen und vorzeitigen Ein-

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Adressen der Ärztekammern

Bundesärztekammer Ärztekammer Hamburg


Herbert-Lewin-Platz 1 Humboldtstraße 56
10623 Berlin 22083 Hamburg
Tel.: 0 30/40 04 56 – 0 Tel.: 0 40/22 80 25 96
Fax: 0 30/40 04 56 – 3 88 Fax: 0 40/2 20 99 80
E-Mail: info@baek.de E-Mail: post@aekhh.de

Baden-Württemberg Landesärztekammer Hessen


Landesärztekammer Im Vogelsgesang 3
Jahnstraße 40 60488 Frankfurt
70597 Stuttgart Tel.: 0 69/9 76 72 – 0
Tel.: 0711/76 98 90 Fax: 0 69/9 76 72 – 128
Fax: 0711/769 89 50 E-Mail: laek.hessen@laekh.de
E-Mail: info@laek-bw.de

Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern
Bayerische Landesärztekammer August-Bebel-Straße 9 a
Mühlbaurstraße 16 18055 Rostock
81677 München Tel.: 03 81/4 92 80 – 0
Tel.: 0 89/4147 – 0 Fax: 03 81/4 92 80 – 80
Fax: 0 89/4147 – 2 80 E-Mail: info@aek-mv.de
E-Mail: blaek@blaek.de

Ärztekammer Niedersachsen
Ärztekammer Berlin Berliner Allee 20
Friedrichstraße 16 30175 Hannover
10969 Berlin Tel.: 0511/3 80 02
Tel.: 0 30/4 08 06 – 0 Fax: 0511/3 80 22 40
Fax: 0 30/4 08 06 – 34 99 E-Mail: info@aekn.de
E-Mail: kammer@aekb.de

Ärztekammer Nordrhein
Landesärztekammer Brandenburg Tersteegenstraße 9
Dreifertstraße 12 40474 Düsseldorf
03044 Cottbus Tel.: 0211/43 02-0
Tel.: 03 55/7 8010 – 0 Fax: 0211/43 02-12 00
Fax: 03 55/7 8010 – 36 E-Mail: aerztekammer@aekno.de
E-Mail: post@laekb.de

Landesärztekammer Rheinland-Pfalz
Ärztekammer Bremen Deutschhausplatz 3
Schwachhauser Heerstraße 30 55116 Mainz
28209 Bremen Tel.: 0 6131/28 82 20
Tel.: 04 21/34 04 20 – 0 Fax: 0 6131/2 88 22 88
Fax: 04 21/34 04 20 – 9 E-Mail: kammer@laek-rlp.de
E-Mail: info@aekhb.de

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Bezirksärztekammer Pfalz Ärztekammer Sachsen-Anhalt
Maximilianstraße 22 Doctor-Eisenbart-Ring 2
67433 Neustadt 39120 Magdeburg
Tel.: 0 63 21/92 84 – 0 Tel.: 03 91/6 05 46
Fax: 0 63 21/92 84 – 44 Fax: 03 91/6 05 47 00
E-Mail: info@bezirksaerztekammer-pfalz.de E-Mail: info@aeksa.de

Bezirksärztekammer Rheinhessen Ärztekammer Schleswig-Holstein


Hegelstraße 61 (HDI Haus) Bismarckallee 8 – 12
55122 Mainz 23795 Bad Segeberg
Tel.: 0 6131/38 69 – 0 Tel.: 0 45 51/80 30
Fax: 0 6131/38 69 – 12 Fax: 0 45 51/80 3180
E-Mail: info@aerztekammer-mainz.de E-Mail: aerztekammer@aeksh.org

Bezirksärztekammer Trier Landesärztekammer Thüringen


Balduinstraße 10 – 14 Im Semmicht 33
54290 Trier 07751 Jena-Maua
Tel.: 06 51/46 03 – 0 Tel.: 0 36 41/6140
Fax: 06 51/46 03 – 171 Fax: 0 36 41/614169
E-Mail: info@aerztekammer-trier.de E-Mail: post@laek-thueringen.de

Ärztekammer des Saarlandes Ärztekammer Westfalen-Lippe


Faktoreistraße 4 Gartenstraße 210 – 214
66111 Saarbrücken 48147 Münster
Tel.: 06 81/40 03 – 0 Tel.: 02 51/92 90
Fax: 06 81/4 00 33 40 Fax: 02 51/9 29 29 99
E-Mail: info-aeks@aeksaar.de E-Mail: posteingang@aekwl.de

Sächsische Landesärztekammer
Schützenhöhe 16
01099 Dresden
Tel.: 03 51/8 26 70
Fax: 03 51/8 26 7412
E-Mail: dresden@slaek.de

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Nase und Nasennebenhöhlen

Anatomie und Physiologie

Anatomie und Physiologie


Frage 1
.......................................
? Wie ist die zeitliche Entwicklung der Nasenneben-
höhlen in der Kindheit und Jugend?

! Ausbildung nach der Geburt, ausgewachsen um das


18. Lebensjahr.

i Embryonal sind die Nasennebenhöhlen bereits als


Schleimhautaustülpungen angelegt. Sie werden mit
Ausnahme der Siebbeinzellen erst nach der Geburt aus-
gebildet und vergrößern sich bis zum Auswachsen des
Schädels. Ihre endgültige Größe (vor allem der Kiefer-
höhlen und der Stirnhöhlen) erreichen sie etwa mit dem
18.– 20. Lebensjahr. Bis dahin sind z. B. bei Operationen
entsprechende Form und Größe zu berücksichtigen.

b
Frage 2
.......................................
Abb. 1.1 a Aufbau der Nasenpyramide; b Medianer Sagittal-
? Zeichnen Sie das knorpelig/knöcherne Skelett der
äußeren Nase. schnitt durch K-Area.

i Die Zeichnung sollte enthalten (Abb. 1.1): Frage 3


.......................................
– Seitenknorpel.
– Flügelknorpel. ? Zeichnen Sie die Lateralwand der Nase.
– Nasenbein.
i Die Zeichnung sollte enthalten (Abb. 1.2):
– Processus frontalis der Maxilla.
– die 3 Nasenmuscheln.
– die Nasengänge.
– die Nasenklappe.
– den Nasenvorhof.
– die Schädelbasis.
– das Nasenbein.

Abb. 1.2 Laterale Nasenwand. 왘


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Frage 4 Frage 7
....................................... .......................................
? Zeichnen Sie das knorpelige und knöcherne Nasen-
? Was ist das Jakobson-Organ?
1

septum und benennen Sie die einzelnen Bereiche.


! Ein Organ für die (unbewusste) Lockstoffempfindung.
i Die Zeichnung sollte enthalten (Abb. 1.3):
– knorpeliges Septum. i Es handelt sich hierbei um das so genannte Vomero-
Nase und Nasennebenhöhlen

– Vomer. nasalorgan, das sich im vorderen, unteren Septumbe-


– Lamina perpendicularis. reich befindet und das der Detektion von Pheromonen
– Septumboden. dienen soll. Bei manchen Patienten sieht man hier eine
geringe Einziehung des Septums, was Vomeronasalgrube
genannt wird und dem Jakobson-Organ entsprechen soll.

Frage 8
.......................................
? Was ist eine Onodi-Zelle?
! Anatomische Variante in Siebbeinhöhle.

i Hierbei handelt es sich um eine anatomische Variante,


bei der die hintere, obere Ethmoidalzelle den N. opticus
umwandet, so dass dieser bei unsachgemäß durchge-
führter Ethmoidektomie geschädigt werden kann.

Frage 9
.......................................
? Was ist eine Haller-Zelle?
! Anatomische Variante in Siebbein- und Kieferhöhle.

i Hierunter versteht man eine nach intramaxillär verla-


Abb 1.3 Schräger Blick auf das Nasenseptum. gerte Siebbeinzelle.

Frage 5
....................................... .......................................
Frage 10
? Was ist der Nasenzyklus? ? Kennen Sie auch das Antrum Highmori?
! Hierbei handelt es sich um das alternierende An- und ! Das ist die Kieferhöhle.
Abschwellen der nasalen Schwellkörper beider Seiten.

i Der Nasenzyklus dauert in der Regel 1 – 7 Stunden. Stö- i Antrum Highmori ist ein älterer Name des Sinus maxil-
laris, benannt nach einem englischen Arzt aus dem 17.
rungen des Nasenzyklus werden in rhinologischen Zen-
Jahrhundert.
tren durch eine 24 -h-Messung aufgezeichnet und diag-
nostiziert. Insbesondere der sog. „synchrone Nasenzyk-
lus“ mit gleichzeitigem beidseitigen An- und Abschwellen
Frage 11
kann einen Patienten durch die dann rezidivierend auf- .......................................
tretende beidseitige Nasenatmungsbehinderung beein-
trächtigen.
? Wo befindet sich das Keilbeinhöhlenostium unge-
fähr?

! Oberhalb der Choane und lateral des Septums.


Frage 6
....................................... i Als Orientierungshilfe dienen intraoperativ die Kiefer-
höhlenoberkante und Unterkante der Bulla ethmoidalis.
? Was ist die Mink-Nasenklappe? Die genaue Lage des Eingangs in die Keilbeinhöhle wird
! Engste Stelle der Nase. mit ca. 10 – 15 mm kranial der Choane und 3 – 4 mm
lateral des Septums angegeben.
i Hiermit ist die Region der Nasenhaupthöhle mit dem
geringsten Querschnitt gemeint. Unter strömungsphysi-
kalischer Sicht beginnen hinter der Mink-Nasenklappe der
Diffusor und weitere für die Strömung wichtige Struktu-
ren wie z. B. die Nasenmuscheln.

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Entzündungen

Frage 12
....................................... higstellung der Oberlippe (ggf. durch ein Sprechverbot)
Ein Patient mit einer schmerzhaften Schwellung und eine parenterale Ernährung notwendig. Vorsicht vor

Entzündungen
? der Nasenspitze und der Oberlippe kommt zu Manipulationen aufgrund der möglichen Ausbildung
Ihnen in die Sprechstunde. Ein Trauma wird ver- einer Thrombophlebitis der V. angularis.
neint. Was könnte der Patient haben?

! Nasenfurunkel. Frage 17
.......................................
i Differenzialdiagnostisch kommt ein Erysipel, ein infizier- ? Welche Komplikation fürchten Sie?
ter Herpes zoster oder auch eine Rosazea in Betracht.
Insgesamt sind alle entzündlichen Erkrankungen in ! Sinus-cavernosus-Thrombose.
diesem Bereich denkbar. i Durch die Ausbreitung der Infektion über die V. facialis,
die V. angularis, die V. ophthalmica in den Sinus caver-
Frage 13 nosus kann es zu dieser lebensbedrohlichen Komplikati-
....................................... on kommen.
Was steckt ätiologisch hinter einem Nasenfurun-
? kel?
Frage 18
! Staphylokokkeninfektion. .......................................
i Meist liegt eine Follikulitis der Haarbälge im Vestibulum ? Wann würden Sie Ihren Patienten zusätzlich zur
Antibiose operieren?
nasi vor, die sich phlegmonös bis in die Oberlippe und/
oder in die Nasenspitze bis in den Nasenrücken ausbrei- ! Bei Rötung und Druckschmerz im medialen Augen-
tet. winkel und/oder sehr ausgeprägter Symptomatik.

i Die Beteiligung der V. angularis im medialen Augenwin-


kel stellt die Indikation zu ihrer Unterbindung dar. Zu-
Frage 14
....................................... sätzlich ist das Furunkel zu drainieren. Dieses ist eine
akute Indikation für eine Operation, die auf keinen Fall
? Was zeigt dieser Patient möglicherweise noch für
Krankheitszeichen? bis zum nächsten Morgen Zeit hat!

! Fieber, ausgeprägtes Krankheitsgefühl, Zephalgien.

i Diese unspezifischen Symptome sind differenzialdiag-


nostisch jedoch nicht weiterführend.

Frage 15
.......................................
? Welche Untersuchungen führen Sie bei einem Na-
senfurunkel durch? Worauf achten Sie dabei be-
sonders?

! Inspektion der äußeren Nase und des Gesichtes, Rhi-


noskopie.

i Insbesondere die Weichteile im medialen Augenwinkel


sollten im Hinblick auf eine Beteiligung der V. angularis
explizit untersucht und vorsichtig palpiert werden.

Frage 16
.......................................
? Wie behandeln Sie ein Naseneingangsfurunkel?
! Antibiose und Ruhigstellung.

i Neben einer lokalen antibiotischen Therapie (z. B. mit


Tetrazyklin-Salbe), einer Staphylokokken wirksamen sys-
temischen Antibiose (z. B. mit Flucloxacillin) sind die Ru-

.......... 3
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Frage 19 Nasenmuscheln und einer fötiden Borkenbildung ge-
....................................... kennzeichnet. Ausgeprägte Zephalgien sind häufig. Die
? Erläutern Sie die Rhinitis sicca anterior?
1

Ozäna weist einen ausgeprägt negativen Geruch auf und


macht oft eine bevorzugte oder räumlich von anderen
! Trockene Nasenschleimhaut mit Borken. Patienten getrennte Behandlung des Betroffenen erfor-
i Unter der Rhinitis sicca anterior – oft auch nur kurz derlich.
Nase und Nasennebenhöhlen

„sicca“ genannt – wird eine trocken-entzündlich verän-


derte Nasenschleimhaut der vorderen Nasenabschnitte
Frage 24
mit Borkenbildung, Blutungen, Fremdkörpergefühl, Juck- .......................................
reiz und subjektiv behinderter Nasenatmung verstanden.
? Was ist die Ursache einer Ozäna?
! Ethnische Disposition und/oder zu weite Nasen-
Frage 20 lumina.
.......................................
? Was ist die Ätiologie einer Rhinitis sicca? i Bei bestimmten Volksgruppen findet sich eine Ozäna
signifikant häufiger. Eine zu weite Nase kann aufgrund
! Ursachen: von ausgedehnten Operationen, Traumen, Noxen, Privi-
– Zu trockene Schleimhaut. nismus, bakteriellen Entzündungen und Radiatio vorlie-
– Turbulente Luftströmung (durch Septumdeviati- gen.
on, -perforation).
– Eine zu weite Nase nach Septumchirurgie.

i Auch eine ständig mechanisch (Nasebohren), toxisch Frage 25


.......................................
(Schnupftabak, Cocain, Arbeitsstoffe) oder durch zu tro-
ckene Luft (Flugzeug, Klimaanlage in Büro/Auto) irritier- ? Wie können Sie eine Ozäna behandeln?
te Schleimhaut kann eine Rhinitis sicca hervorrufen. ! Konservativ und operativ.

i Neben Maßnahmen zur intensiven Nasenpflege mit Sal-


Frage 21 ben, Spülungen und Luftbefeuchtungen sollten mögliche
.......................................
Noxen ausgeschaltet werden. Zur operativen Behandlung
? Wie therapieren Sie eine Rhinitis sicca? der Ozäna wird die zu weite Nase beseitigt, in dem man
die Nase durch Implantation von Knorpelperichondrium
! Konservativ durch Nasenpflege.
oder Medialisation der medialen Kieferhöhlenwand nach
i Hierbei werden neben einer möglichen kausalen Therapie Lautenschläger verengt.
weiche Nasensalben und/oder Nasenöle verwendet.

Frage 26
.......................................
Frage 22
....................................... ? Was ist eine vasomotorische Rhinitis und welche
Nennen Sie die wichtigste Komplikation einer Rhi- Symptome macht sie?
? nitis sicca.
! Störung der vegetativen Steuerung der Nase.
! Septumperforation.
i Es handelt sich um eine vegetative Störung der Nasen-
i Durch die Beschwerden des Patienten mit Trockenheits- schleimhaut durch Überwiegen des Parasympathikus,
gefühl, Juckreiz, Krustenbildung werden weitere Mani- was zu einer reflexartig anfallsweisen Obstruktion der
pulationen durch den Patienten gefördert und es kann Nase durch unspezifische Reize wie Kälte, Rauch, Stress,
ein Circulus vitiosus entstehen, der über die dadurch mechanische Irritation, Alkohol, Medikamente, etc. führt.
entstehende Zerstörung des Perichondriums zu einer
Septumperforation führen kann.
Frage 27
.......................................

.......................................
Frage 23 ? Welche Symptome macht die vasomotorische Rhi-
nitis und welche Differenzialdiagnose ist somit
auszuschließen?
? Was ist eine Ozäna?
! Obstruktion, Rhinorrhö, Niesen.
! Eine Stinknase.
i Symptomatisch wirkt die vasomotorische Rhinitis ähn-
i Die Rhinitis atrophicans cum foetore, die Stinknase, ist
lich einer perennialen Allergie durch nasale Obstruktion,
durch eine fortschreitende Atrophie der Mukosa in Ver-
wässriger Sekretion und Niesreiz. Es ist also eine allergi-
bindung mit Knochenschwund vorwiegend an den der
sche Rhinitis auszuschließen.

4 ..........
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Frage 28 Frage 32
....................................... .......................................
? Wie stellen Sie die Diagnose einer vasomotori-
schen Rhinitis und wie therapieren Sie?
? Wie unterscheidet sich die dentogene von der rhi-
nogenen Sinusitis maxillaris ätiologisch?

! Durch Ausschlussdiagnose. Therapie durch Eliminie- ! Dentogen durch Zahnerkrankungen, rhinogen durch
rung der Auslöser. Drainagestörung der Nase verursacht.

Entzündungen
i Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose, insbeson- i Dentogene Sinusitiden entstehen aus dentogenen Zysten
dere gehört die typische Anamnese und eine negative oder Entzündungen des Zahnhalteapparates. Am häu-
Allergietestung dazu. Bei der Anamnese sollte die spe- figsten gehen sie auf eine apikale Parodontitis zurück.
zielle allergologische Anamnese enthalten sein. Die Eli- Auch nach zahnärztlichen Interventionen wie Wurzelbe-
mination entsprechender auslösender Faktoren nach handlungen, Zahnextraktionen können sich Sinusitiden
ihrer Identifizierung, ggf. eine Antihistaminika- oder dentogen entwickeln. Diagnostisch ist also eine zahn-
Cortisontherapie, sowie ggf. eine operative Therapie ärztliche/kieferchirurgische Untersuchung zur Sicherung
(Septumplastik, muschelverkleinernde Chirurgie) sind eines Zahnherdes nötig. Die rhinogene Sinusitis geht auf
durchzuführen. eine nasale Infekterregung, meist begünstigt durch un-
physiologische Anatomie wie eingeengter Hiatus semi-
lunaris, Septumdeviation, Muschelhyperplasie, etc., zu-
Frage 29 rück und stellt ein Drainage- und Belüftungsproblem dar.
.......................................
? Wie behandeln Sie einen Septumabszess?
Frage 33
! Durch Entlastung und lokale Therapie. .......................................
i Im Einzelnen sind Eröffnung, Abstrichanfertigung, Ent- ? Welche Symptome kann eine Mukozele der Na-
sennebenhöhlen hervorrufen?
fernung nekrotischer Materialen, Spülung mit Wasser-
stoffperoxid und Antibiotikum, Einlage einer Lasche, ggf. ! Von keinen Symptomen bis zu jeglichen Symptomen
Retamponade, systemische Antibiose, intensive Nasen- einer Sinusitis und ihrer Komplikationen.
pflege und Befundkontrollen notwendig.
i Sie kann klinisch stumm bleiben oder ein lokales Druck-
gefühl, druckschmerzhafte Nervenaustrittspunkte, eine
Frage 30 Zephalgie, Rhinorrhö, eine äußere Schädeldeformität,
....................................... Sehstörungen mit Doppelbildern, Hirnnervenausfälle,
? Wie ist die chronische Sinusitis definiert? Visus- und Gesichtsfeldeinschränkungen und alle
Symptome der Komplikationen einer Sinusitis auslösen.
! Eine Sinusitis über eine Dauer von mehr als 8 Wo-
chen.
Frage 34
i Sollten bei einem Erwachsenen entsprechende Be- .......................................
schwerden und Befunde einer Sinusitis mindestens 2
Monate anhalten, so spricht man dann von einer chro-
? Nennen Sie Differenzialdiagnosen einer Sinusitis
ethmoidalis.
nischen Sinusitis.
! Andere Sinusitiden, Trigeminusneuralgie, Cluster-
Kopfschmerz, Charlin-Syndrom.
Frage 31 i Eine rhinoskopische Untersuchung in Kombination mit
.......................................
Trennen Sie die Begriffe akute, subakute und chro- einer Computertomographie (CT) bestätigt die Ver-
? nische Sinusitis voneinander. dachtsdiagnose. Das Charlin-Syndrom (Nasoziliarneural-
gie) liegt in der Regel nur einseitig vor, lässt sich aber im
! Akut: 2 Wochen. Subakut: bis 2 Monate. Chronisch: Gegensatz zur Sinusitis durch Lokalanästhesie therapie-
länger als 2 Monate. ren.
i Die akute Sinusitis erstreckt sich beim Erwachsenen in
der Regel über etwa 2 Wochen. Bei einer Dauer von bis Frage 35
zu 2 Monaten spricht man von einer subakuten Form. .......................................
Eitrige und nicht eitrige Verlaufsformen von über 2 Mo- Welche Komplikationen einer Sinusitis kennen
naten Dauer nennt man chronische Sinusitis. Die akut
? Sie?
rezidivierende Sinusitis meint übrigens mindestens 2 In-
! Komplikationen des Gesichts(knochens), der Orbita
fekte pro Jahr beim Erwachsenen und 4 beim Kind.
und des Gehirns.

.......... 5
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i Hier werden im Wesentlichen im Bereich der Gesichts- i Es handelt sich um gestielte polypöse oder flächenhaft
weichteile und -knochen eine Gesichtsweichteilinfiltra- aufsitzende, ödematöse oder fibrotische Schleimhaut-
1

tion, ein subperiostaler/präfrontaler Abszess und eine protrusionen im mittleren Nasengang, vom Siebbein
Stirnbein- und Keilbeinosteomyelitis unterschieden. Die oder der Kieferhöhle ausgehend.
Orbita kann (v. a. bei Kindern) durch ein entzündliches
Lidödem, eine periorbitale Ostitis, einen subperiostalen
Nase und Nasennebenhöhlen

oder infraorbitalen Abszess, ein Apex-orbitae-Syndrom Frage 38


.......................................
oder eine septische Sinus-cavernosus-Thrombose beteiligt
sein (Abb. 1.4). Im Bereich des Gehirns und seiner Hüllen ? Wie entsteht die Polyposis nasi?
sind ein Epiduralabszess, ein Subduralabszess, die ! Dies ist noch nicht endgültig geklärt.
Ausbildung einer Meningitis oder eines Hirnabszesses
möglich. i Als Ursachen werden eine rezidivierende und chronische
Sinusitis, Allergien, Pseudoallergien, Analgetikaintole-
ranz, Mukoviszidose, Asthma, Kartagener-Syndrom und
anderes genannt. In neueren Untersuchungen wird auch
über eine Assoziation mit einer Staphylokokkeninfektion
oder pathologischen Reaktion auf Pilze berichtet.

Frage 39
.......................................
? Welche Symptome zeigt ein Polyposis-nasi-et-
sinuum-Patient möglicherweise noch?

! Riechstörungen und nasaler Sekretabgang.

i Akute Sinusitiden, Hyp-/Anosmie, Rhinorrhö, Rhinopho-


nia clausa, Tubenventilationsstörung/Paukenerguss,
Zephalgien, ggf. Bronchitis.

Frage 40
.......................................
? Welche Untersuchungen leiten Sie bei diesem Pa-
tienten ein?

! Rhinoskopie, Endoskopie; ggf. Allergietestung, Riech-


test, Abstrich, Schweißtest, pneumologische Mit-
beurteilung.

i Auch bei versteckter Lage ist die Polyposis nasi für einen
erfahrenen HNO-Arzt eine Blickdiagnose, wenn die Poly-
pen rhinoskopisch oder endoskopisch zu sehen sind. Als
Abb. 1.4 Endokranielle und orbitale Komplikationen von radiologische Bildgebung bietet sich präoperativ zur
Entzündungen der Nasennebenhöhlen. Ausdehnungsbestimmung eine CT der Nasennebenhöh-
len an.
Frage 36
.......................................
Ein Patient mit seit Monaten nahezu vollständig
? behinderter Nasenatmung und gräulichen Ge- Frage 41
.......................................
websmassen in der Nasenhaupthöhle kommt zu
Ihnen. Welche Diagnose ist wahrscheinlich? ? Nennen
sis nasi.
Sie Differenzialdiagnosen für die Polypo-

! Polyposis nasi. ! Sämtliche Tumoren der Nase und Nasennebenhöhlen.


i Differenzialdiagnostisch kommen natürlich auch alle i Es sind Muschelhyperplasie, ödematöse hintere Muschel-
anderen Tumoren der Nase in Betracht.
enden, Tumoren der Nasenhaupt- und -nebenhöhlen
sowie des Epipharynx und invertierte Papillome abzu-
grenzen. Maligne Tumoren zeigen dabei aber in der
Frage 37
....................................... Regel andere Gewebeoberflächen und Wachstumsten-
denzen.
? Was ist eine Polyposis nasi?
! Eine spezielle Form einer Sinusitis mit Bildung von
polypösen Gewebsmassen endonasal.

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Frage 42 Frage 47
....................................... .......................................
? Wie therapieren Sie die Polyposis nasi? ? Wie kann sich eine Orbitaphlegmone klinisch be-
merkbar machen?
! Grundsätzlich sollte jeder Polyp histologisch gesichert
werden, durch operative Resektionen. ! Verschiedenste Symptome des Auges.

Entzündungen
i Eine konservative Therapie mit topischen/systemischen i Hierbei sind vor allem Rötung und Schwellung der Lider,
Corticoiden (Wachstumsreduzierung, Rezidivprophylaxe), ein Bulbusdruckschmerz, eine Protrusio bulbi, eine Che-
im akuten Infekt mit Antibiotikum, Antiphlogistikum, ggf. mosis, die Bewegungsstarre des Auges und eine Visus-
Mukolytikum sowie eine antiallergische Therapie (spezifi- minderung möglich. Die Orbitaphlegmone ist ein akutes
sche Immuntherapie, Antihistaminikum) bei allergischem Krankheitsbild und bedarf sofortigen Handelns.
Grundleiden sind ggf. nach operativer Therapie indiziert.

Frage 48
.......................................
Frage 43
....................................... ? Was sind Ursachen einer Nasennebenhöhlenmy-
Welche operativen Möglichkeiten kennen Sie bei kose?
? der Behandlung der Polyposis nasi?
! Ventilations- und Drainagestörungen der Nasen-
! Endonasale Polypektomie mit der Schlinge, endona- nebenhöhlen.
sale oder transfaziale Nasennebenhöhlenoperationen,
i Vor allem Ventilations- und Drainagestörungen im Na-
in der Regel mikroskopisch, endoskopisch oder kom-
biniert. sennebenhöhlensystem begünstigen Nasennebenhöhlen-
Mykosen. In 90 % findet man Aspergillus, in 5 % Mucor
oder Candida, in weiteren 5 % alle anderen der Pilze.
Frage 44 Unterschieden werden nichtinvasive von invasiven Ver-
....................................... laufsformen. Erstere zeigen oft nur klassische Sinusitis-
? Welche Komplikationen kann eine unbehandelte
Polyposis nasi hervorrufen?
symptome. Gelegentlich lässt sich durch Darstellung
röntgendichter Strukturen aufgrund der Ausfällung von
! Calciumsalzen die Pilzsinusitis bereits radiologisch
Anosmie, alle Komplikationen einer Sinusitis (orbitale
Beteiligung bis hin zur Amaurosis, Subperiostalabs- vermuten.
zess, Meningitis, subdurales Empyem, Enzephalitis,
Sinus-cavernosus-Thrombose, Sepsis).

i Insbesondere die Hyp-/Anosmie ist präoperativ zu über-


prüfen und zu klären, ob eine Hyposmie aufgrund der
mangelhaften Belüftung der Regio olfactoria oder eine
druckbedingte Anosmie mit Funktionsverlust der Riech-
zellen vorliegt.

Frage 45
.......................................
Was erklären Sie einem Patienten mit einem von
? Ihnen neu verordneten topischen Corticoidspray,
um die Compliance des Patienten hoch zu halten?

! Das Medikament hat keine typischen Cortisonneben-


wirkungen.

i Moderne topische nasale Corticoide wie Mometason etc.


zeigen quasi keine Resorption und damit keine systemi-
schen Nebenwirkungen wie Hautveränderungen, Im-
munsuppression oder Veränderungen von körpereigenen
Regelkreisläufen, etc.

Frage 46
.......................................
? Wie ist die Prognose einer Polyposis nasi?
! Gut, jedoch hohe Rezidivneigung.

i Bei rechtzeitiger (operativer) Therapie ist die Ausbildung


von Komplikationen gut zu verhindern. Etwa 15 – 20 %
der Polypen rezidivieren jedoch! .......... 7
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Frage 49 Frage 50
....................................... .......................................
? Wie behandeln Sie eine Nasennebenhöhlen-
? Was ist das Charlin-Syndrom?
1

mykose?
! Neuralgie des N. nasociliaris.
! Durch operative Sanierung.
i Vermutlich entzündliche Prozesse des N. nasociliaris oder
Nase und Nasennebenhöhlen

i Die Therapie der nicht invasiven, chronischen Mykose ist der Glandulae ciliares, die zu heftigem einseitigem
chirurgisch mit Verbesserung von Drainage und Belüf- Schmerz im medialen Augenwinkel und Nasenrücken,
tung. Die akute invasive Sinusitis findet sich vor allem bei ipsilateraler Schwellung, Hyperästhesie und wässriger
Diabetikern und immunsupprimierten Patienten, wo- Rhinorrhö führt. Nach lokaler Anästhesierung des mitt-
durch die Gewebeinvasion ausgelöst wird. Therapeutisch leren Nasenganges klingen die Beschwerden ab.
ist die chirurgische Exzision der Pilzmyzelen und des be-
fallenen Gewebes anzustreben.

Riechen und Riechstörungen

Frage 51 Frage 53
....................................... .......................................
? Welche Funktion hat das olfaktorische Organ und
was kann es leisten?
? Erklären Sie eine Riechprüfung.
! Riechstoffe, dann Trigeminusreizstoffe, dann Ge-
! Es ermöglicht die Riechempfindung. schmacksreizstoffe.
i Dabei vermittelt es die olfaktorische Information an den i Zunächst Prüfung von reinen Olfaktoriusreizstoffen
Kortex mit einer sehr hohen Empfindlichkeit. Es existieren (Wachs, Lavendel, Vanille, Zimt), dann von Riechstoffen
ca. 350 unterschiedliche Rezeptoren, über die bis zu mit Trigeminusreizkomponenten (Menthol, Formalin, Es-
1000 verschiedene Gerüche wahrgenommen werden. sigsäure), dann von Riechstoffen mit Geschmackskom-
Zum Beispiel reicht 1 mg Vanille in 1 Mio. Litern Luft, um ponenten (Chlorophorm, Pyridin). Bei einer Anosmie
einen Riecheindruck hervorzurufen. werden nur die Trigeminus- und Geschmackskompo-
nente erkannt. Bei Simulation bzw. zusätzlicher Ageusie
wird alles bzw. die Geschmacksempfindung verneint.
Frage 52
.......................................
? Was wissen Sie über die Strukturen des Riech-
organs inklusive der zentralen Bahnen? .......................................
Frage 54

! Regio olfactoria – Fila olfactoria – Bulbus olfactorius – ? Welche Formen der Anosmie kennen Sie und wel-
che Ursache könnte jeweils zugrunde liegen?
Tractus olfactorius – zentralnervöse Gebiete.

i Die gelbbräunliche Riechschleimhaut befindet sich me- ! – Respiratorische Anosmie (Blockade der Belüftung
der Regio olfactoria).
dial vorne an der oberen Nasenmuschel, dem korres-
– Sensorische Anosmie (Schaden der Regio olfacto-
pondierenden Septum und dem Nasendach dazwischen.
ria).
Es misst ca. 2 × 5 cm2. Die Axone der Riechzellen ziehen – Zentrale Anosmie (Schaden der Fila olfactoria, des
als Fila olfactoria durch die Lamina cribrosa und die Bulbus olfactorius, Tractus olfactorius bzw. der
Dura mater zum Bulbus olfactorius, von wo die Ge- betreffenden Hirnareale).
ruchsinformationen über den Tractus olfactorius an die
Zentren in Nucleus olfactorius anterior, Tuberculum Frage 55
.......................................
olfactorium, Cortex praepiriformis, Corpus amygdaloi-
deum, Nucleus tractus diagonalis und Area entorhinalis ? Wie kommt es nach viral oder toxisch induzierter
Anosmie zur Restitutio ad integrum?
weitergegeben werden. Diese stehen mit Thalamus,
Hippocampus, Amygdala und Hypothalamus in Verbin- ! Durch Regeneration.
dung, d. h. den Zentren der Geruchsidentifikation, -erin-
nerung und emotionalen Verarbeitung. i Die olfaktorischen Rezeptorzellen haben unter den Sin-
neszellen eine einzigartige Regenerationsfähigkeit, was
bei einer Lebensdauer von ca. 30 – 40 Tagen der Zellen
eine Erholung in diesem Zeitraum erklärt.

8 ..........
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Frage 56 Tumoren und Enzephalitiden sein, weshalb bei Persistenz
....................................... und klinisch nicht sichtbarer Ursache eine neurologische
? Was ist Kakosmie? Abklärung, ggf. mit kranieller Bildgebung (CT/MRT),
stattfinden muss.
! Wahrnehmung eines stinkenden Geruchs.

i Hierbei wird eine objektive Kakosmie mit Wahrnehmung

Allergologie
Frage 59
eines schlechten Geruchs aus dem eigenen Körper (z. B. .......................................
bei chronischer Tonsillitis, Gastritis) von einer subjektiven
Kakosmie im Sinne einer Parosmie unterschieden. Eine
? Was ist das Kallmann-Syndrom?
Parosmie meint dabei eine Geruchstäuschung (hier: un- ! Eine angeborene Riechstörung mit Unterentwicklung
angenehmer Art) mit Bewusstbleiben der Abnormität der der Genitale.
Empfindung.
i Hierbei handelt es sich um eine vorwiegend autosomal,
aber auch x-chromosomal vererbte Aplasie des Bulbus
Frage 57 olfactorius mit Anosmie. Des Weiteren weisen die Pa-
....................................... tienten neben weiteren möglichen Fehlbildungen des
? Welche Patienten sind von einer Kakosmie häufig
betroffen?
Kopfes und des Gesichts durch Mangel an Gonadotro-
pin-Releasing-Hormon einen hypogonadotropen Hypo-
gonadismus mit Ausbleiben der Pubertät auf. Das Kall-
! Schwangere und Ältere.
mann-Syndrom wird daher auch als olfaktogenitales
i Schwangere zeigen durch die gewaltigen Hormonum- Syndrom bezeichnet.
stellungen in der Schwangerschaft, Ältere durch die
physiologische Degeneration entsprechender Strukturen
Frage 60
häufiger Symptome einer Kakosmie. .......................................
? Nennen Sie Medikamente, die eine Riechstörung
verursachen können.
Frage 58
....................................... ! Besonders häufig Marcumar, Clonidin und Nifedipin.
? Wie entsteht eine Kakosmie? i Medikamente, die eine Hyposmie als bekannte Neben-
! Die Genese ist nicht definitiv geklärt. wirkung verursachen können, sind Antihypertonika (Clo-
nidin, Reserpin, Methyldopa), Antibiotika (Tetracyclin,
i Bei Schwangeren geht man von einer hormonellen
Kanamycin, Neomycin, Streptomycin), Antikoagulanzien
Ursache, bei älteren Patienten sowohl von hormonellen
(Marcumar), Thyreostatika (Thiamizol), Calciumantago-
Umstellungsprozessen als auch von altersdegenerativen
nisten (Nifedipin), Antihistaminika (Clemastin), Oph-
Vorgängen aus. Andere Ursachen können auch toxische
thalmika (Zinksulfat) und Parkinson-Medikamente (Bro-
Riechepithelschäden, posttraumatische Hirnschäden,
mocriptin, Anticholinergika).

Allergologie

Frage 61
....................................... werden. Die Insekten stellen durch ihre Gifte ebenfalls
eine mögliche Ursache tierischer Allergien dar. Haus-
? Was ist ein Allergen?
staub- und Vorratsmilben erzeugen mit ihrem Kot häufig
! Ein Protein oder Proteinverbindungen, die zu einer Allergien. (Schimmel-)Pilze oder Nahrungsmittel mit
allergischen Reaktion führen. Inhaltsstoffen, wie z. B. Eiweißen oder Konservierungs-
stoffe, können ebenfalls allergen sein.
i In der Regel handelt es sich um gängige, weit verbreitete
Stoffe, die in häufigen Kontakt mit dem Betroffenen ge-
langen können. Frage 63
.......................................
Bei einem Patienten mit wiederholtem „Stock-
? schnupfen“ in den ersten Monaten des Jahres den-
Frage 62
....................................... ken Sie an welche Erkrankung?
? Nennen Sie Allergenquellen, die sie kennen. ! Allergische Rhinitis mit Allergie gegen Frühblüher.
! Vor allem Pflanzen, Tiere und Pilze.
i Eine Häufung banaler nasaler Infekte jeweils im Frühjahr
i Unter den Pflanzen sind Gräser und Bäume heraus- ist auch denkbar, jedoch eher unwahrscheinlich.
ragende Allergenquellen, wohingegen tierische Allergien
meist durch Katze, Pferd oder Nagetiere verursacht
.......... 9
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Frage 64 i Beim Prick-Test wird die allergische Sofortreaktion Typ 1
....................................... über Metabolite wie Leukotriene, Arachidonsäure, Hista-
? Ist eine allergische Rhinitis häufig?
1

min etc. in der Epidermis getestet. Beim Intrakutantest


wird eine Menge von ca. 0,02 ml eines Allergens tiefer in
! Ja.
das Korium der Haut, also subepidermal intrakutan ap-
i Etwa 15 – 20 % der Bevölkerung, also etwa jeder 5., sind pliziert, was eine höhere Empfindlichkeit und ein höheres
Nase und Nasennebenhöhlen

betroffen. Risiko für eine Anaphylaxie beinhaltet.

Frage 69
.......................................
Frage 65 .......................................
? Welcher rhinoskopische Befund ist verdächtig auf ? Was machen Sie diagnostisch, wenn Anamnese,
Hauttestung und RAST-Laborergebnisse nicht
eine allergische Rhinitis?
übereinstimmen?
! Livide Schleimhäute.
! Eine Provokationstestung.
i Allergiker präsentieren oft eine ödematöse, rötlichblasse
bis bläulichlivide Nasenschleimhaut (v. a. der unteren
i Bei unklaren Befunden ist eine nasale Provokation
Nasenmuscheln) und eine häufig vermehrte seröse Se- durchzuführen. Für pulmonale Fragestellungen ist auch
kretbildung. eine bronchiale Provokation üblich.

Frage 70
.......................................
Frage 66 .......................................
? Welche Pathogenese steckt im Ablauf einer aller- ? Was ist ein nasaler Provokationstest und wozu
wird er gebraucht?
gischen Rhinitis?

! Eine Immunsystemreaktion auf äußere Reize.


! Ein In-Vivo-Allergietest an der Nase.

i Hier liegt eine spezifische Änderung der Reaktionsfähig- i Es handelt sich um ein allergologisches Verfahren, bei
keit des Immunsystems auf eigentlich unschädliche dem die Reaktion eines Allergens auf das Erfolgsorgan
Substanzen zugrunde. Dabei werden spezifische IgE-An- Nase in vivo überprüft wird. Indiziert ist eine nasale
tikörper gebildet, die bei Allergenkontakt zu einer IgE- Provokation bei ungenügender Übereinstimmung von
vermittelten Sofortreaktion auf das betreffende Allergen Anamnese und Hauttestung, zur klinischen Bestätigung
führen. Hauptmediator für die Sofortphase der Gewebs- einer Diagnose z. B. einer Hausstaubmilbenallergie sowie
reaktion ist Histamin, danach wirken v.a. Leukotriene. bei gutachterlichen Fragestellungen.

Frage 71
.......................................
Frage 67 .......................................
? Wie diagnostizieren Sie Ihren Verdacht und was ? Wie läuft ein nasaler Provokationstest ab?
ist dabei besonders wichtig?
! Nasale Gabe eines Allergens und Messung der Ob-
! Durch Anamnese und Allergietestung. struktion.

i Die genaue Anamnese ist schon richtungweisend, daher i Nach endonasaler Applikation des Allergens werden rhi-
sollte sie ausführlich genug sein und wichtige Fragen nomanometrisch nasale Flowabfälle und Begleitsympto-
beantworten, was z. B. mit standardisierten Fragebögen me wie Niesen, Gaumenjucken, Sekretion, etc. gemessen
gelingt. Dazu ist ein vollständiger HNO-Status mit In- und zu einem Score addiert. Der Test gilt als positiv,
spektion von Konjunktiven und Infraorbitalfalte zu erhe- wenn der nasale Flowabfall mindestens 40 % zur Leer-
ben, bevor eine allergologische Diagnostik mit Prick-Test wertmessung und/oder der Symptomscore mindestens 3
und ggf. blutserologischer Untersuchung der spezifischen Punkte beträgt.
IgE-Antikörper und ggf. ein nasaler Provokationstest fol-
gen könnte.
Frage 72
.......................................

.......................................
Frage 68 ? Wie therapieren Sie eine allergische Rhinitis?
Beschreiben Sie den Unterschied zwischen Prick- ! Kausal, symptomatisch oder kurativ.
? Test und Intrakutantest.
i Eine kausale Therapie einer allergischen Rhinitis gelingt
! Pricken testet epidermal, die Intrakutantestung er- zum Einem durch Allergenkarenz, die absolut oder relativ
folgt tiefer. durch Minderung der Allergenkonzentration wie z. B.

10 . . . . . . . . . .
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beim „encasing“ im Rahmen einer Hausstaubmilbenal- Frage 76
lergie sein kann. Ein Klima- und Ortswechsel bei einer .......................................
saisonalen Allergie kann ebenfalls zur Karenz gerechnet ? Was ist ein Etagenwechsel?
werden. Zum anderen behandelt man symptomatisch
durch topische oder systemische Antihistaminika, Mast-
! Die Ausdehnung der nasalen Symptome einer Allergie
auf die Lunge.
zellstabilisatoren, topische oder systemische Corticoide.

Allergologie
Als kurative Therapie ist die spezifische Immuntherapie i Das Übergreifen von Symptomen einer bestehenden al-
(Hyposensibilisierung) einzuschätzen. lergischen Rhinitis auf die Lunge mit Ausbildung eines
allergischen Asthma bronchiale oder einer pulmonalen
Hyperreagibilität wird Etagenwechsel genannt.
Frage 73
.......................................
Nennen Sie die wichtigsten antiallergischen Medi-
? kamente. Frage 77
.......................................
! Chromsalze und Antihistaminika. ? In welchen Stadien läuft eine Anaphylaxie ab?
i Hierzu zählen vor allem das Dinatriumchromoglycinat ! Man unterteilt 4 Stadien nach unterschiedlich stark
(DNCG) und Nedocromil sowie die Antihistaminika wie ausgeprägter Symptomatik und Grad.
Azelastin, Levocabastin, Cetirizin, (Des-)Loratadin, Terfa-
i Die Charakteristika der Stadien sind:
nadin, Fexofenadin, etc.
Stadium 1: – Pruritus, Urtikaria, Flush, Angio-
ödem.
Frage 74 Stadium 2: – Übelkeit, abdominelle Krämpfe,
.......................................
Tachykardie, Hypotension, Ar-
Erklären Sie das Prinzip einer spezifischen Im-
? muntherapie.
rhythmie, Hautsymptome.

Stadium 3: – Erbrechen, Defäkation, Larynx-


! Regelmäßige niedrige Allergengaben verhindern ödem, Bronchospasmus, Zyanose,
langfristig eine allergische Reaktion. Herz-Kreislauf-Schock.
i Durch wiederholte, regelmäßige Injektionen zunächst Stadium 4: – Atem-/Herz-/Kreislaufstillstand,
unterschwelliger Dosen des Allergens in dann langsam Hautsymptome.
bis auf eine Erhaltungsdosis ansteigenden Mengen des Für die Stadien 2 – 4 sind Hautsymptome nicht obligat!
Allergens wird durch eine damit induzierte Antikörper-
bildung eine Abnahme der allergischen Symptome und
der Klinik des Patienten erreicht. Mittlerweile ist eine Frage 78
.......................................
spezifische Immuntherapie auch sublingual möglich.
? Wie behandeln Sie eine Anaphylaxie?
Frage 75
! Stadiengerecht und symptomorientiert.
.......................................
i Die verschiedenen Stadien einer Anaphylaxie und ihre
? Wie
pie?
lange dauert eine spezifische Immunthera-
entsprechenden Behandlungen sind:
Stadium 1: – Allergenzufuhr unterbrechen, Anti-
! In der Regel ca. 3 – 5 Jahre. histaminika, Flüssigkeit, ggf. Un-
terspritzen der Quaddel mit Su-
i Dieser Zeitraum ist dem Patienten bei der Aufklärung zu prarenin.
einer solchen Therapie deutlich mitzuteilen. In dieser Zeit
muss er sich in regelmäßigen Abständen beim Arzt vor- Stadium 2: – Wie 1, zusätzlich Corticosteroide,
stellen. Nach Erreichen der Erhaltungsdosis liegt zwi- bei Dyspnoe β2-Mimetika/Euphyl-
schen den Allergengaben bei der spezifischen Immun- lin.
therapie meist ein Zeitraum von 4 Wochen. Neuere Prä- Stadium 3: – Wie 2, aber H1- und H2-Antihista-
parate lassen sogar längere Erhaltungsintervalle von bis minika, zusätzlich Suprarenin,
zu 8 Wochen zu. Schocklagerung, und symptomori-
entierte weitere medikamentöse
Therapie.

Stadium 4: – Kardiopulmonale Reanimation


nach ABCD-Schema.

.......... 11
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Tumoren
1

Frage 79 i Sein Name ist durch die Einstülpung von Epithelknospen


.......................................
in seine Lamina propria entstanden. Es gehört zu den
Nase und Nasennebenhöhlen

Wo finden sich benigne Tumoren der Nase am


? häufigsten? häufigsten benignen Tumoren und sollte vollständig
chirurgisch exzidiert werden. Trotz seiner Benignität
! In den Siebbeinzellen und der Nasenhaupthöhle. kann es bei ausgeprägter Größe oder unvollständiger
Resektion in natürliche Fissuren oder Räume einwachsen
i Das invertierte Papillom als solitärer Tumor oder im
und inoperabel sein. Eine maligne Entartung als Plat-
Rahmen einer Polyposis nasi ist einer der häufigsten be-
tenepithelkarzinom liegt bei etwa 5 % der Patienten vor.
nignen Tumoren der Nase.
Eine vollständige chirurgische Resektion und engmaschi-
ge, regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen sind not-
wendig.
Frage 80
.......................................
? Welches Malignom der Nasennebenhöhlen ist bei
Patienten mit beruflicher Tätigkeit als Schreiner Frage 82
.......................................
als Berufskrankheit anerkannt?

!
? Was ist ein Ästhesioneuroblastom?
Das Adenokarzinom.
! Ein maligner Tumor der Regio olfactoria.
i Dieses entsteht durch den Kontakt der Schleimhaut der
Nase und Nasennebenhöhlen mit Stäuben von Harthöl- i Hierbei wird von einem sehr langsam wachsenden, bös-
zern, die als karzinogen gelten. artigen Tumor der Riechregion der Nase gesprochen, der
aus in Rosettenform wachsenden Neurozyten und -blas-
ten entsteht. Synonym wird er aufgrund seiner häufigen
Frage 81 Lage auch Olfaktoriusneuroblastom genannt.
.......................................
? Was ist das Besondere eines invertierten Papil-
loms?

! Es kann maligne entarten.

Operationen und interventionelle Therapie

Frage 83
.......................................
? Wie viele Fäden hat eine Bellocq-Tamponade?
! Drei.

i Die Bellocq-Tamponade besitzt 3 Fäden, wobei 2 bei der


Positionierung im Epipharynx und als Zugschnüre für das
Widerlager bei der Schichttamponierung der Nase be-
nutzt werden. Der dritte wird als Sicherungsfaden gegen
eine Aspiration aus dem Mund ausgeleitet und auf der
Wange fixiert (Abb. 1.5). Bellocq war ein französischer
Chirurg, der im 18. Jahrhundert lebte. Die klassische
Bellocq-Tamponade ist heute aufgrund schonender,
komfortabler und effizienter Ballontamponaden nur
Ausnahmen vorbehalten.

Abb. 1.5 Schematische Darstellung der Bellocq-Tamponade. 왘

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Frage 84 Frage 88
....................................... .......................................
? Was ist eine Turbinektomie? ? Worüber müssen Sie einen Patienten vor einer
Septumplastik aufklären?
! Resektion des Nasenmuschelknochens.
! Vor allem über Septumhämatom, -abszess, und -per-
i Hierbei wird nach Inzision im Vestibulum nasi und Frei- foration.

Operationen und interventionelle Therapie


legung vom Periost ein Teil des Os turbinale reseziert.
i Neben allgemeinen operativen Risiken wie Blutung, In-
fektion oder Wundheilungsstörung ist explizit das Sep-
Frage 85 tumhämatom, der Septumabszess, die Septumperfora-
....................................... tion und die Sattelnase zu erklären. Zusätzlich sollte der
? Wann ist eine Turbinektomie indiziert? Patient über eine mögliche Gefühlsstörung der Schnei-
dezähne und Oberlippe, über Verwachsungen und Per-
! Bei nicht ausreichendem oder wahrscheinlichem Er- sistieren einer Nasenatmungsbehinderung aufgeklärt
folg anderer Muschelchirurgie. werden.
i Wenn durch Konchotomie und Lateroposition bzw. hin-
terer Enden-Operation und Lateralfrakturierung auch Frage 89
durch submuköse Thermotherapie kein ausreichender .......................................
Effekt zu erzielen ist, so kann eine (partielle) Turbinek- Erklären Sie den Mechanismus der Ausbildung
tomie indiziert sein.
? einer Sattelnase nach Septumplastik und wie sie
dies verhindern können.

Frage 86 ! Mangelnde Stabilität des Septums und folgendes Ein-


....................................... sinken der Nase.
? Nennen Sie die wichtigsten Operationsschritte bei
der Septumplastik nach Cottle? i Durch eine zu starke Resektion des Septums bzw. des
Septumtisches hat das Septum keinen ausreichenden
! Wesentlich ist die Reimplantation der begradigten Kontakt zum Nasenboden, so dass das Einsinken des
Septumstücke. Nasenrückens mit Verlagerung nach hinten und Ausbil-
i Die wichtigsten Schritte sind: dung einer Sattelnase die Folge ist. Eine zurückhaltende
Resektion bei der Septumplastik und Fixierung durch
– Infiltrationsanämisierung.
Nahtmaterial können eine postoperative Sattelnase ver-
– Hemitransfixionsschnitt.
– Ablösen des Mukoperichondriums und Bilden des/der hindern.
Tunnel.
– Resektion deviierter Knorpel- und Knochenanteile.
Frage 90
– Crushen des deviierten Septumknochens. .......................................
– Begradigung deviierter Knorpelanteile.
– Reimplantation gecrushter Knochenanteile und be- ? Was versteht man unter einer Infundibulotomie?
gradigter Knorpelanteile. ! Chirurgische Erweiterung eines Nasennebenhöhlen-
– ggf. Einlage von Tamponaden. ausführungsganges.

i Hierunter wird in der Nasenebenhöhlenchirurgie die Re-


Frage 87 sektion des Processus uncinatus der osteomeatalen Ein-
.......................................
Nennen Sie den wesentlichen Unterschied zwi- heit verstanden, um die Drainage des Sinus maxillaris zu
? schen der Septumoperation nach Killian und verbessern.
nach Cottle.

! Killian: Resektion. Cottle: Resektion und Reimplanta- Frage 91


.......................................
tion.

i Nach Killian wurden die knöchernen und knorpeligen


? Wissen Sie auch, was eine funktionelle Infundibu-
lotomie ist?
deviierten Septumanteile lediglich entfernt. In der Tech- ! Zusätzlich die Eröffnung der Bulla ethmoidalis.
nik nach Cottle werden diese zusätzlich begradigt und
wieder reimplantiert. Daher wurde die Septumplastik i Stammberger u. Mitarb. verstehen unter der sog. funktio-
nach Killian verlassen und gegenwärtig nahezu aus- nellen Infundibulotomie neben der Resektion des Proces-
nahmslos nach Cottle operiert. sus uncinatus zusätzlich auch die Eröffnung der Bulla eth-
moidalis, also der ersten großen Siebbeinzelle, um damit
nicht nur die Drainage und Belüftung der Kieferhöhle,
sondern auch des Siebbeinzellsystems zu verbessern.

.......... 13
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Frage 92 i Endonasal supraturbinal wird via des natürlichen Osti-
....................................... ums über den mittleren Nasengang operiert, was den
? Was sind Fehler und Gefahren bei der Infundibu-
1

Goldstandard darstellt, da der physiologische Sekretab-


lotomie?
transport über den Zilienschlag zum natürlichen Ostium
! Vor allem Verletzung der Nachbarorgane, Wiederver- erfolgt. Infraturbinal via unteren Nasengang wird bei
schluß des Zugangs und Nachblutung. basal sitzenden Raumforderungen der Kieferhöhle oder
Nase und Nasennebenhöhlen

weit nach kaudal reichendem Rezessus oft auch als zu-


i Es kann zu einer Nachblutung (meist durch sphenopala- sätzlicher Zugang zum supraturbinalen vorgegangen.
tinale Äste am dorsalen Rand des supraturbinalen Kie- Mit dem Zugang nach Caldwell-Luc über das Vestibulum
ferhöhlenzugangs im maxilloethmoidalen Winkel) kom- oris lassen sich auch ausgedehnte Befunde bei Versagen
men. Des Weiteren kann es zur Verletzung des Ductus der endonasalen Chirurgie sowie bei Orbitabodenfraktu-
nasolacrimalis, bei weit nach ventral reichenden Zugän- ren, Kieferhöhlenimpressionsfrakturen, Jochbeinfrakturen
gen zu Sensibiltätsstörungen im Front- und Eckzahnbeich sowie die Unterbindung der A. maxillaris durchführen.
(bei Kindern auch zur Zahnkeimschädigung), zu Verlet-
zungen der umliegenden Kieferhöhlenwände oder Eröff-
nung der Orbita oder zur Synechiebildung kommen. Bei Frage 96
zu klein angelegten Zugängen ist ein Wiederverschluss
.......................................
durch die enorme Schrumpfungstendenz des erweiterten ? Nach einer Siebbeinoperation bestehen am Abend
des Operationstages beim Patienten heftige Zeph-
Ostiums postoperativ möglich.
algien. Welche Ursache ist wahrscheinlich und
wie diagnostizieren und therapieren Sie?
Frage 93
....................................... ! Rhinobasisdefekt, Bildgebung, operative Deckung.
Nennen Sie die wichtigsten Operationsschritte der
? Infundibulotomie und supraturbinalen Kieferhöh-
i Es besteht der Verdacht auf einen Rhinobasisdefekt im
Rahmen der durchgeführten Ethmoidektomie. Diagnos-
lenfensterung.
tisch ist ein koronares CT durchzuführen. Bei Bestätigung
! Entfernung einengender Strukturen. der Diagnose ist eine sofortige mikroskopisch-endosko-
pische Inspektion der Rhinobasis mit Deckung des De-
i Die wichtigsten Schritte sind: fektes durchzuführen. Bei nicht sicherer Rhinoliquorrhö
– Eröffnung des Hiatus semilunaris und Abtragung des kann eine intrathekale Fluoreszeinapplikation diagnos-
Processus uncinatus, bis das natürliche Kiefer- tisch hilfreich sein. Der Patient benötigt ein liquorgängi-
höhlenostium sichtbar erweitert wird. ges Antibiotikum und eine Kontrolle der klinischen
– Glättung des dorsalen Ostiumrandes und Schaffung Symptomatik sowie von Entzündungsparametern wie
eines glatten maxilloethmoidalen Winkels. Leukozyten, CRP (C-reaktives Protein), Fieber etc.
– Unter Umständen ist zusätzlich eine Eröffnung und
Ausräumung der Bulla ethmoidalis durchzuführen.
Frage 97
.......................................
Frage 94
....................................... ? Was ist eine Mediandrainage?
Wie wird der Zugang bei einer Operation nach
? Caldwell-Luc gewählt?
! Eine Operationstechnik der Stirnhöhlenchirurgie.

i Hierbei handelt es sich um ein Operationsverfahren der


! Über den Mundvorhof.
Stirnhöhle, bei dem ein für beide Stirnhöhlen gemeinsa-
i Es wird über das Vestibulum oris durch die faziale Kie- mer Ausführungstrakt geschaffen wird. Je nach Anlage
ferhöhlenwand eröffnet und ein bleibender Zugang zum können die Drainagen der Stirnhöhle in die Klassen I bis
unteren Nasengang angelegt. III nach Draf unterteilt werden. Das operative Spektrum
reicht hier von der Freimachung des Drainageweges
durch die Siebbeinzellen (sog. Typ-I-Drainage nach Draf)
Frage 95 bis zur maximalen Wegnahme des Stirnhöhlenbodens
....................................... durch die Nase (Typ-III-Mediandrainage). Prinzipiell
Nennen Sie die beiden wichtigsten operativen Zu-
? gänge zur Kieferhöhle und ihre Charakteristika.
können Mediandrainagen auch durch Zugänge von
außen angelegt werden.
! Endonasal supra- oder infraturbinal, über den Mund-
vorhof nach Caldwell-Luc.

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Frage 98 i In einzelnen Fällen ist die Ausschaltung der Stirnhöhle
....................................... (Obliteration) durch Entfernen der Schleimhaut, Ver-
? Welches sind die wichtigsten Stirnhöhlenoperatio-
nen von außen?
schluss des Drainageweges zur Nase und Auffüllen mit
eigenem Fett- oder anderem Gewebe zur definitiven Sa-
! Jansen-Ritter-Operation, osteoplastische Operation, nierung notwendig.
Riedel-Radikaloperation.

Operationen und interventionelle Therapie


i Bei der Operation nach Jansen-Ritter wird nach einem Frage 101
Schnitt über der Augenbraue der knöcherne Stirnhöh-
.......................................
Nennen Sie die wichtigsten Operationsschritte der
lenboden weggenommen und nach totaler oder partiel- ? Sphenoidektomie.
ler Schleimhautentfernung eine breite Drainage zur Nase
mit Schleimhautplastik durchgeführt. Bei der osteoplas- ! Entfernung der Keilbeinhöhlenvorderwand und Aus-
tischen Operation erzielt man durch temporäre Resekti- räumung.
on der Stirnhöhlenvorderwand, die völlig entnommen
oder gestielt am Periost aufgeklappt werden kann, einen i Die Keilbeinhöhle wird grundsätzlich nach Aufsuchen des
guten Zugang zu allen weiteren operativen Schritten natürlichen Ostiums paraseptal und Erweitern desselben
(z. B. Osteomentfernung ohne Schleimhautantastung eröffnet. Nur in Ausnahmefällen sollte die Eröffnung
oder Ausführungsgangbearbeitung, Obliteration etc.). über den Siebbeinschacht vorgenommen werden, da die
Die Stirnhöhlenradikaloperation nach Riedel bewirkt eine Gefahr der akzidentellen Verletzung der A. carotis interna
völlige Verödung der Stirnhöhle durch Fortnehmen der und des N. opticus erhöht ist, die hier lateral verlaufen.
gesamten Vorderwand mit gleichzeitiger Siebbeinaus-
räumung.
Frage 102
.......................................

.......................................
Frage 99 ? Nennen Sie die wichtigsten Operationsschritte der
Dakryozystorhinostomie.

? Wann sind Stirnhöhlenoperationen von außen in-


diziert?
! Eröffnung des Tränensacks nach endonasal.

! i Die wichtigsten Operationsschritte nach West:


In der Regel bei Therapieresistenz, Frakturen und zur
besseren Übersicht. – Umschneiden eines Schleimhautlappens über dem
Processus frontalis maxillae.
i Jansen-Ritter-Operation: – Aufbohren des freiliegenden Knochens.
– therapieresistente, chronische Sinusitis frontalis, Mu- – Darstellung des Saccus lacrimalis und des Ductus
ko-, Pyozelen, orbitale Komplikationen nach Sinusitis nasolacrimalis.
frontalis (Abszess, Phlegmone), Impressions- und – endonasale Schlitzung des Tränensackes nach Einla-
frontobasale Frakturen, kleine Osteome im Boden ge einer Sonde über das Tränenpünktchen.
und Ausführungsgangbereich. – Entfernung medialer Tränensackanteile und somit
Schaffung einer weiten medialen Drainage- und Ab-
Osteoplastische Operation: flussmöglichkeit.
– therapieresistente, chronische Sinusitis frontalis, Mu-
ko-, Pyozelen bei sehr großen Stirnhöhlen, große
Osteome, ausgedehnte Stirnhöhlenfrakturen, rhino- Frage 103
gene endokranielle Komplikationen. .......................................
Riedel-Radikaloperation: ? Nennen
plastik?
Sie wesentliche Prinzipien der Rhino-

– Endokranielle Komplikationen bei Sinusitis frontalis


(sofern kein osteoplastisches Vorgehen möglich), ! Eine ausreichende Darstellung der deformierten Na-
Stirnbeinosteomyelitis, schwere traumatische Zer- senanteile über entsprechende Zugänge ist wesent-
trümmerung der Nebenhöhlen, mehrfache Stirnhöh- lich.
lennachoperationen.
i Wesentliche und prinzipielle Schritte der Rhinoplastik
sind die exakte präoperative Deformitätsanalyse der
Frage 100 Operationsschnitte. Exemplarisch können bei einer
....................................... knorpelig-knöchernen Schiefhöckernase eine Nasen-
? Kennen Sie auch noch eine andere operative Me-
thode eine Stirnhöhlenproblematik dauerhaft zu
spitzenkorrektur, Höckerabtragung und das Anlegen aller
Osteotomien notwendig sein. Das Nasenseptum ist
lösen? immer zu berücksichtigen.
! Die Obliteration.

.......... 15
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Frage 104 Frage 105
....................................... .......................................
? Nennen Sie das Operationsprinzip bei der Höcker-
? Nennen Sie das Operationsprinzip bei der Sattel-
1

nasen-Operation (Verkleinerungsrhinoplastik). nasenoperation?

! Entfernung überstehenden Materials. ! Nasenseptum berücksichtigen, Implantation von


Material auf den Sattel.
Nase und Nasennebenhöhlen

i Über das natürliche Profil hinausreichende knorpelige,


knöcherne oder knorpelig-knöcherne Höcker werden i Häufigste Ursache der Sattelnase ist die fehlende Unter-
nach Décollement abgetragen. Zur Vermeidung einer stützung durch das Nasenseptum (z. B. Dorsalrotation
„open roof“ ist fast immer eine komplette Mobilisierung des Septums nach Operation). Deswegen ist meist eine
durch Osteotomien notwendig. Wünsche und Vorstel- Rekonstruktion der vorderen Nasenscheidewand zumin-
lungen des Patienten, z. B. Supratip-Region, müssen be- dest Teil der Sattelnasenoperation. Ethnisch bedingte
rücksichtigt werden. oder angeborene bzw. in der Jugend durch Nasentrauma
erworbene Sattelbildungen können, sollte keine Venti-
lationsstörung vorliegen, durch Implantation von bevor-
zugt autologem Material (Septum-/Ohrmuschel-/Rip-
penknorpel) angehoben werden.

Traumatologie

Frage 106
....................................... tiv behandelt werden, die übrigen werden perkutan oder
Welche Einteilung von Mittelgesichtsfrakturen offen chirurgisch reponiert. Zentrale Mittelgesichtsfrak-
? kennen Sie? turen können bei unauffälliger Okklusion und ohne Dis-
lokation konservativ behandelt werden. Die operative
! Nasenbeinfrakturen, Mittelgesichtsfrakturen und Therapie besteht ansonsten in der Wiederherstellung der
Frontobasisfrakturen (siehe Tab. 1.1). korrekten Okklusion und Reposition/Stabilisierung von
dislozierten Knochenpfeilern. Frontobasisfrakturen wer-
Tabelle 1.1 Einteilungen von Mittelgesichtsfrakturen den in der Regel aufgrund von Dura-Hirn-Verletzungen
mit Liquorfisteln, Blutungen etc. operativ angegangen.
Klassifizierung Beispielfraktur
Auch zur funktionellen und ästhetischen Wiederherstel-
Nasenpyramidenfrak- lung ist eine Operation notwendig. Meist geschieht dies
tur im Rahmen eines interdisziplinären Vorgehens durch
HNO, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Neurochirurgie etc.
Laterale Mittel- isolierte Orbitabodenfraktur
gesichtsfrakturen Jochbeinfraktur/Jochbein-
bogenfraktur Frage 108
Orbitarandfraktur .......................................
Welche Komplikationen der Nasenbeinfraktur
Zentrale Mittel- Le Fort I: Basale Maxilla/ ? kennen Sie?
gesichtsfrakturen Alveolarkamm
Le Fort II: Maxilla ! Bleibende Schäden und Formveränderungen.
Le Fort III: Abriss Gesichts-
schädel von der Schädelbasis i Komplikationen einer Nasenbeinfraktur sind:
– Septumhämatom.
Frontobasisfrakturen Escher I–IV – starke Blutungen.
– Nasenfistel.
– bleibende Formveränderungen (Höcker-, Schiefnase).
Frage 107 – Nasenventilationsstörung.
.......................................
? Hat diese Einteilung von Mittelgesichtsfrakturen
therapeutische Konsequenzen? Frage 109
.......................................
! Ja, da in der Regel Frakturen gleicher Gruppe mit
ähnlichen Behandlungsprinzipien versorgt werden.
? Welche
nen Sie?
Symptome einer Orbitarandfraktur ken-

i Nasenpyramidenfrakturen werden meist endonasal re- ! Monokelhämatom, Lidödem, Hyposphagma, Enoph-


poniert. Laterale Mittelgesichtsfrakturen ohne Dislokati- thalmus, Sensibilitätsstörung des N. infraorbitalis,
on und Fehlen von Orbitasymptomen können konserva- eingeschränkte Bulbusmotilität, Doppelbilder.

16 . . . . . . . . . .
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i Eine ausgeprägte Symptomatik mit verschiedensten Au- Frage 114
genbeschwerden ist eher selten, die Ausbildung von Hä-
.......................................
matom, Ödem und Schwellung ohne weitere Symptome ? Was ist eine Sinus-cavernosus-Fistel?
dagegen häufiger.
! Hierbei handelt es sich um eine arteriovenöse Fistel,
die mit pulsierendem Exophthalmus, Fistelgeräusch

Traumatologie
und Stauung der V. ophthalmica einhergeht.
Frage 110
.......................................
i Gelegentlich lässt sich auch ein pulsierender Bulbus oculi
? Was ist der Unterschied zwischen einer Tripod-
fraktur und einer Blow-Out-Fraktur? und ein pulssynchrones Geräusch über der Orbita eruie-
ren. Merke: Es besteht ein Gefäßkurzschluss zwischen
! Die Anzahl der beteiligten Strukturen. Sinus cavernosus und A. carotis interna.

i Die Blow-Out-Fraktur ist eine Orbitabodenfraktur, wo-


hingegen die Tripodfraktur (Tripod = Dreipfeiler) eine Frage 115
Fraktur von Orbitaboden, -rand und Jochbein ist. .......................................
? Wie kann
kommen?
es zu einer Sinus-cavernosus-Fistel

Frage 111
....................................... ! Traumatisch, iatrogen oder spontan.

? Was ist ihr therapeutischer Unterschied? i In den meisten Fällen liegt eine traumatische Genese vor.
! Tripodfrakturen werden in der Regel reponiert, Orbi- Gelegentlich kann eine spontane Fistel auch durch ein
tabodenfrakturen nur bei Symptomen. rupturiertes Aneurysma der A. carotis interna entstehen.

i Als Indikation für die Operation einer Orbitabodenfraktur


gelten vor allem Doppelbilder bzw. Einschränkungen in Frage 116
.......................................
der Bulbusmotilität und Sensibilitätsstörungen im Be-
reich des N. infraorbitalis. ? Was tun Sie therapeutisch bei einer Sinus-
cavernosus-Fistel?

! Einen Neuroradiologen hinzuziehen.


Frage 112
....................................... i Therapeutisch ist eine kompetente neuroradiologische
? Welche Sofortmaßnahmen bei ausgedehnten zen-
tralen Mittelgesichtsfrakturen sind durchzufüh-
Intervention mit Ballonokklusion oder Klippung mittels
z. B. Platinspiralen unter Erhalt des Flows der A. carotis
ren?
interna durchzuführen.
! Reposition und Wiederherstellung der Okklusion.

i Bei zentralen Mittelgesichtsfrakturen sind sofort oder am


5./6. Tag nach Abklingen der Weichteilschwellung die
Wiederherstellung der korrekten Okklusion und Repositi-
on/Stabilisierung von dislozierten Knochenpfeilern ggf.
mit Entklammerung beteiligter Nerven (N. infraorbitalis
etc.) durchzuführen.

Frage 113
.......................................
? Was ist ein posttraumatischer Hypertelorismus?
! Ein zu weiter Augenabstand nach einem Schädel-
trauma.

i Durch den Abriss des Lidbändchens (meist bei Nasoeth-


moidalfrakturen) entsteht ein pathologischer Hypertelo-
rismus durch Abweichen des medialen Augenwinkels
nach lateral.

.......... 17
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Sonstiges
1

Frage 117 Frage 121


....................................... .......................................
Nase und Nasennebenhöhlen

? Woran erkennen Sie eine Choanalatresie? ? Wann ist ein Eingriff beim Ansaugen der Nasen-
flügel indiziert?
! An Dyspnoe und Zyanose.
! Beim Kollaps des Nasenflügels bei normaler
i Die doppelseitige Choanalatresie macht sich bereits beim Inspiration.
Neugeborenen (reiner Nasenatmer!) durch eine schwere
i Bei der forcierten Inspiration tritt bei vielen Menschen ein
Dyspnoe bemerkbar. Es entsteht eine paradoxe Zyanose.
Kollaps der Nasenflügel auf, der in physiologischer, nor-
Beim Neugeborenen erfolgt die Sondierung der Nase, die
maler Atmung nicht zu erkennen ist und daher nicht
Beobachtung der Atemluftkondensation auf einem Spie-
interventionswürdig ist.
gel vor der Nase oder die nasale Instillation verträglicher
Farblösungen. Die einseitige Atresie wird oft spät durch
eine einseitige Rhinorrhö bemerkt und endoskopisch ge- Frage 122
sichert. .......................................
? Wie behandelt man eine narbige Naseneingangs-
stenose?
Frage 118
....................................... ! Resektion des Narbengewebes und plastische
? Wie behandeln Sie eine doppelseitige Choanal-
atresie?
Deckung.

i Nach Spaltung der Stenose und Hautablösung wird die


! Operativ. Narbe subkutan reseziert. Es erfolgt dann z. B. eine De-
ckung mit einem Vollhautlappen von retroaurikulär. Oft
i Akut wird eine Intubation nötig, dann erfolgt die Eröff-
ist eine Dilatatoreinlage (Kunststoffatemröhrchen) für
nung der Choanen mit Platzhaltereinlage für ca. 8 Wo-
einige Wochen wegen der Gefahr einer Rezidivstenosen-
chen, meist später die definitive Operation ggf. mit
ausbildung sinnvoll.
Lappenplastik zur Auskleidung des geschaffenen Zu-
gangs.
Frage 123
.......................................
.......................................
Frage 119
? Wo entsteht Epistaxis am häufigsten?
Wie ist die Pathogenese einer medianen Nasenfis-
? tel?
! Im Bereich des Locus Kiesselbachii.

i Der Locus Kiesselbachii ist eine venengefäßreiche Stelle


! Kongenitale Fehlbildung.
der Regio I des Nasenseptums.
i Meist handelt es sich um blind im Nasenrücken endende
mediane, von Plattenepithel ausgekleidete Fistelgänge
Frage 124
mit winziger Öffnung im Nasenrücken als angeborene .......................................
Fehlbildung durch Verlagerung und Einschließen ekto-
dermaler Keime im Pränasalraum. Gelegentlich besteht ? Wie wird eine Epistaxis therapiert?
auch eine offene Verbindung zum Liquorraum. ! Konservativ oder operativ-invasiv.

i Die konservative Therapie der Epistaxis geschieht durch


Frage 120 vordere Nasentamponade oder hintere (Bellocq-)Tampo-
....................................... nade, invasiv-operativ werden eine Elektrokoagulation
? Wie ist die Behandlung der medianen Nasenfistel? oder Ätzung von Gefäßen, ggf. auch eine Septumplastik
oder Nasennebenhöhlenoperation mit Gefäßkoagulati-
! Chirurgisch.
on, je nach Ursprung der Blutung, durchgeführt. Darüber
i Hier sollte der Fistelgang subtil chirurgisch verfolgt und hinaus sind eine Ligatur der A. maxillaris, notfalls auch
vollständig exstirpiert werden. Andernfalls sind Rezidive der A. carotis externa möglich. Daneben bietet die in-
wahrscheinlich. Gegebenenfalls ist ebenfalls eine Exzision terventionelle Radiologie mit selektiver Embolisation
der Duradurchtrittsstelle und eine Duraplastik durchzu- Therapiemöglichkeiten.
führen. Ein plastisch-ästhetisches Vorgehen zur kosmeti-
schen Zufriedenheit des Patienten ist anzustreben.

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Frage 125 Frage 128
....................................... .......................................
? Welche allgemeine Therapie raten Sie Ihren Pa-
tienten bei der Epistaxis?
? Was ist ein Rhinophym?
! Eine knollenförmige Auftreibung der äußeren Nase.
! Oberkörper hoch, Nacken kühlen.
i Das Rhinophym kommt besonders oft bei keltischen

Sonstiges
i Eine sitzende oder im Bett mit aufgerichtetem Kopfteil Hauttypen vor. Die Ursache liegt hierbei in einer Hyper-
eingenommene Haltung sowie eine lokale Kühlung des plasie der Talgdrüsen der Nasenhaut, die möglicherweise
Nackens mittels Eisbeutel, kaltem Umschlag, etc. kann eine Reaktion auf parasitäre Talgdrüsenmilben darstellt.
eine Epistaxis schon reduzieren. Dazu sollte der Kopf Dermatologisch ist es eine Sonderform der Rosacea, die
nicht in den Nacken gelegt werden, damit kein Blut in bei Männern gehäuft vorkommt.
den Magen läuft, was eine ausgesprochene Übelkeit und
Erbrechen nach sich ziehen kann. Eine äußerliche Kom-
pression der Nasenflügel und körperliche Schonung sind Frage 129
ebenfalls anzuraten. .......................................
? Wie wird ein Rhinophym behandelt?
Frage 126 ! Operativ.
.......................................
i Die Behandlung besteht in einer operativen Abtragung
? Wie legen Sie eine korrekte fortlaufende Nasen-
tamponade? durch Laser oder konventionelle Messer/Hobel und an-
schließender Kontrolle der Reepithelialisierung.
! Schichtweise von oben nach unten und hinten nach
vorne.

i Nach Absaugen von Blut und Schleim kommt eine Frage 130
.......................................
Oberflächenanästhesie (z. B. mit Tetrakain getränkten
Spitztupfern), dann schichtweises S-förmiges Hochtam- ? Was ist ein Rhinolith und wie entsteht er?
ponieren von gesalbten Gazestreifen, Tamponade der ! Rhinolith meint Nasenstein.
Gegenseite (Gegendruck gegen Septumfraktur), Fixieren
der Tamponaden (keinesfalls vor dem Nasensteg), um i Meist entsteht er durch Sekretummantelung und Ein-
ein Abrutschen in den Rachen und eine mögliche Aspi- krustung in der Nase verbliebener Fremdkörper. Insbe-
ration zu vermeiden. Wann immer möglich, sollten sondere ist (bei der Anamnese) an Fremdkörper zu den-
moderne Tamponaden den Salbenstreifen vorgezogen ken, natürlich auch an iatrogen platzierte oder verblie-
werden, da sie für Arzt und Patient komfortabler sind. bene!
Zudem sind sie weniger vulnerabel und bieten mehr
Selbstschutz für den Arzt.
Frage 131
.......................................

.......................................
Frage 127 ? Wie ist Ihre Behandlung eines Patienten mit Rhi-
nolithen?

? Wie behandeln Sie das sog. „unstillbare“ Nasen-


bluten?
! Operative Entfernung.

! Durch Gefäßkoagulation oder Ligatur.


i Hierbei ist die Durchführung in Lokalanästhesie oder
Vollnarkose je nach Größe und Lokalisation anzustreben.
i Unmittelbar nach Entfernung der Bellocq-Tamponade Eine intensive lokale Behandlung mit Salz- und Antibio-
kommt es ohne andere sichtbare Blutungsquellen erneut tikumspülungen werden neben einer bei entzündlicher
wieder zu Epistaxis. Häufigste Ursache ist eine Blutung Symptomatik durchgeführten systemischen Antibiose
der Äste der A. sphenopalatina, die operativ gestillt durchgeführt.
werden kann. Hierzu wird der Gefäßstumpf exponiert
und elektrokoaguliert. Seltener sind Blutungen aus den
Ethmoidalgefäßen oder Aneurysmata. Ist operativ die Frage 132
.......................................
Blutung nicht zu beherrschen, kann eine Angiographie
mit ggf. Embolisation hilfreich sein. Die operative Ligatur ? Was ist der Queckenstedt-Versuch?
der A. maxillaris oder A. carotis externa ist Einzelfällen ! Versuch zur Erhöhung des Liquordrucks bei der Diag-
vorbehalten. nostik von endonasalen Liquorfisteln.

i Hierbei wird in der Regel die V. jugularis bds. kompri-


miert, so dass die Lokalisation eines Schädelbasisdefek-
tes durch den verstärkten Liquoraustritt besser zu er-
kennen ist.

.......... 19
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Frage 133 Frage 137
....................................... .......................................
? Welche diagnostischen Möglichkeiten haben Sie
? Welche Trias ist für das Kartagener-Syndrom ty-
1

bei einer Rhinoliquorrhö? pisch?

! Bildgebung, Sekretuntersuchung, Endoskopie. ! Bronchiektasien, Polyposis nasi und Situs inversus.


Nase und Nasennebenhöhlen

i Die diagnostischen Möglichkeiten bei einer Rhinoliquor- i Es beinhaltet die klinische Trias Bronchiektasien, Polypo-
rhö sind: sis nasi und Situs inversus. Bei etwa der Hälfte aller Pa-
– Koronares CT. tienten fehlt ein Situs inversus und wird dann primäre
– Hochauflösende T2-gewichtete Schädelbasis-MRT. ziliäre Dyskinesie genannt. Der autosomal-rezessiv ver-
– Diagnostik von Glucose und β2-Transferrin im auf- erbte Defekt führt neben der Ziliendyskinesie auch zu
gefangenen Nasensekret bestimmen (Liquoreiweiß einer Dysrotation während der Embryogenese, was einen
und -zuckeranteil i. Vgl. zum Nasensekret erhöht). Situs inversus zur Folge hat.
– Endoskopie nach intrathekaler Fluoreszeinapplikati-
on, Liquorszintigraphie.
Frage 138
.......................................

Frage 134
? Wie diagnostizieren Sie ein Kartagener-Syndrom?
....................................... ! Typische Klinik und Spezialuntersuchungen.
? Was für Ursachen der spontanen Rhinoliquorrhö
kennen Sie? i Neben den klinischen Hinweisen, die der Patient bietet,
werden Schweißtest, Saccharintest und Immunelektro-
! Sämtliche Unterbrechungen der Kontinuität der Rhi- pherese herangezogen. Ein Röntgenthorax oder eine
nobasis kongenitaler oder erworbener Art (trauma-
Abdomensonographie ergeben Hinweise auf einen Situs
tisch, entzündlich, etc.).
inversus. Neuere Verfahren sind: Elektronenmikroskopie
i Ursachen für eine spontane Rhinoliquorrhö sind: und Zilienschlagmessung einer Biopsie, Antikörpernach-
– Dehiszenzen des Tegmen tympani. weis auf das Gen DNAH5 und Stickoxidmessung der Na-
– Meningozele oder Meningoenzephalozele. senluft.
– Dehiszenzen der Suturen.
– Felsenbeinspitzencholesteatom.
– Arachnoidalzyste. Frage 139
.......................................
– persistierender Lamina-cribrosa-Defekt bei Zustand
nach Schädel-Hirn-Trauma. ? Wie therapieren Sie ein Kartagener-Syndrom?
! Zunächst konservativ, ggf. operativ.
Frage 135
....................................... i Therapeutisch stehen die langfristige konservative Be-
handlung der Sinusitis mit Nasenpflege sowie die endo-
? Welche Formfehler der äußeren Nase kennen Sie?
nasale operative Therapie bei Beschwerden im Vorder-
! Höcker-, Schief-, Sattel-, Breit-, Langnase, Spitzen- grund. Die Otitis sollte durch Paukendrainage, die unte-
und Basisdeformitäten sowie ihre Kombinationen. ren Luftwege mit physikalischer Therapie behandelt
werden.
i Am häufigsten wird posttraumatisch oder ethnisch ver-
erbt die Höckernase sowie als Folgen eines Nasentraumas
die Schiefnase beobachtet. Die Sattelnase entsteht meist Frage 140
postoperativ oder entzündlich nach Septumempyem. .......................................
? Was ist ein Septumhämatom?
Frage 136 ! Ein Bluterguss im Nasenseptum.
.......................................
i Es handelt sich um eine Einblutung zwischen Septum-
? Was ist ursächlich für die Beschwerden des Karta-
gener-Syndroms? knorpel bzw. -knochen und Perichondrium, bei der eine
Auftreibung und Verbreiterung des Septums rhinosko-
! Die ziliäre Dysfunktion. pisch zu erkennen ist. Der Patient beklagt eine meist neu
i Die gestörte Zilienfunktion kann zur Störung aller aufgetretene Nasenatmungsbehinderung als Haupt-
symptom.
zilientragenden Epithelien führen. So finden sich Atem-
wegsinfektion wie bei chronischer Rhinosinusitis, Bron-
chitiden bei Bronchiektasen, Atelektasen, Pneumonien
sowie chronische Mittelohrentzündungen, Infertilität.

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Frage 141 Frage 146
....................................... .......................................
? Wie entsteht ein Septumhämatom? ? Nennen Sie Gründe für Epiphora.
! Traumatisch oder postoperativ. ! Sämtliche Pathologien im Bereich Auge, Tränenwege
und Nase, die den Tränenabfluss stören.
i Ein Septumhämatom entsteht vor allem nach Traumen

Sonstiges
der Nase oder Septumoperationen, durch Scherkräfte i Diese können entzündlich (Dakryozystitis, spezifische In-
zwischen Perichondrium und Septumknorpel mit Verlet- fektionen, Sinusitis, Granulomatosen), kongenital (Fehl-
zung kleinerer Blutgefäße, was besonders häufig bei bildungen), tumorös (Tränenwegs-, Nasen- und Nasen-
Kindern auftritt. Das Hämatom kann sich insbesondere nebenhöhlentumoren), posttraumatisch oder iatrogen
bei Kindern erst nach 1 – 2 Tagen nach dem Trauma durch Nasennebenhöhlenchirurgie verursacht sein.
entwickeln. Ein deutlicher Hinweis an das Kind und die
Eltern, auf eine neu aufgetretene Nasenatmungsbehin-
derung zu achten, ist daher notwendig. Frage 147
.......................................
Was ist die häufigste Fehlbildung bei einer konge-
? nitalen Tränenwegsstenose?
Frage 142
....................................... ! Abflussstörung im Bereich der Hasner-Klappe.
? Wie therapieren Sie ein Septumhämatom? i Meist ist diese durch eine unzureichende oder unterblie-
! Operativ. bene Öffnung der Hasner-Klappe bedingt, einer kleinen
i Als Therapie der Wahl gilt die frühzeitige Drainage des Schleimhautfalte am kaudalen Ende des Ductus nasola-
crimalis. Pränatal ist sie verschlossen.
Hämatoms und das Antamponieren. Zusätzlich ist eine
ausreichende antibiotische Therapie durchzuführen.

Frage 143
.......................................
? Welche Komplikationen eines Septumhämatoms
fürchten Sie ohne Behandlung?

! Septumabszess.

i Durch den Gewebsdruck oder die Infektion des Häma-


toms kann ein Septumabszess mit Destruktion des
Knorpels und eine äußerliche Formveränderung der Nase
im Sinne einer Sattelnase die mögliche Folge sein.

Frage 144
.......................................
? Was ist die Gutzmann-Probe?
! Ein Test zum Nachweis der Rhinophonia aperta.

i Hierbei wird bei der Lautbildung der Vokale „A“ und „I“
bei zugehaltener Nase ein deutliches Vibrieren der Na-
senflügel beim „I“ bemerkt.

Frage 145
.......................................
? Was ist Epiphora?
! Tränenträufeln.

i Hierunter wird ein insuffizienter Tränenabfluss über die


Tränenwege in die Nase verstanden.

.......... 21
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Ohr

Anatomie und Physiologie


2

Frage 148 Frage 149


....................................... .......................................
? Zeichnen Sie eine Ohrmuschel und benennen Sie
ihre verschiedenen Strukturen.
? Was ist der Darwin-Höcker?
!
Ohr

Ein Helix-Höcker.
i Die Zeichnung sollte enthalten (Abb. 2.1):
– Helix. i Es handelt sich um eine harmlose anatomische Variante
– Anthelix. bzw. sehr geringe Fehlbildung mit Ausbildung eines Hö-
– Tragus. ckers am oberen hinteren Rand der Helix der Ohrmu-
– Antitragus. schel. Vor der Ohrmuschelchirurgie, z. B. vor einer Ope-
– Cavum conchae. ration abstehender Ohren, sollte abgesprochen werden,
– äußerer Gehörgang. ob ein Darwin-Höcker verbleiben oder korrigiert werden
– Cymba. soll (Abb. 2.2).
– Lobulus auricularis.

Abb. 2.1 Aufbau der Ohrmuschel. Abb. 2.2

Frage 150
.......................................
? Zeichnen Sie die Hörbahn und benennen Sie ihre
wichtigsten Strukturen.

i Die Zeichnung sollte enthalten (Abb. 2.3):


– Kochlea.
– Nuclei cochleares.
– Olive.
– Lemnisci laterales.
– Vierhügelplatte.
– Corpus geniculatum mediale.
– Hörstrahlung.
– primäre Hörrinde.

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Anatomie und Physiologie
Abb. 2.3 Schematische Darstellung der Hörbahn.

kann, ist von der Tonhöhe und der Lautstärke abhängig.


Frage 151
....................................... Menschen mit besonders empfindlichem Gehör nehmen
? InHauptsprachbereich
welchem Frequenzbereich erstreckt sich
des Menschen?
der im Bereich von 500 – 8000 Hz noch Frequenzunterschiede
von 0,03 % der ursprünglichen Frequenz wahr. Bei nied-
rigen Frequenzen und geringer Lautstärke reagiert das
! Im Bereich von 500 – 4000 Hz. Ohr auf Tonhöhenschwankungen weniger empfindlich.
i Frequenzen unterhalb und oberhalb dieser Werte lassen
sich von einem gesunden Menschen ebenfalls wahrneh-
Frage 153
men, jedoch sind diese im Alltag viel seltener. .......................................
? Wie funktioniert die Tube?
Frage 152 ! Durch das perfekte Zusammenspiel von beteiligtem
.......................................
Muskel- und Bindegewebe.
? Inren?welchem Frequenzbereich kann ein Mensch hö- i Das Öffnen der knorpeligen Tuba auditiva geschieht
durch den M. tensor veli palatini sowie unterstützend
! 16 – 28 000 Hz.
den M. levator veli palatini. Der Tubenschluss geschieht
i Ein Mensch nimmt maximal Schallwellen im Frequenz- passiv durch den peritubaren Gefäßplexus und den Ost-
bereich von 16 – 28 000 Hz wahr. Die geringste Tonhö- mann-Fettkörper.
henschwankung, die das menschliche Ohr erkennen

.......... 23
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Frage 154 Frage 157
....................................... .......................................
? Wie ist die Ohrtrompete aufgebaut? ? Wie ist die aktuelle Theorie der mechanoelektri-
schen Kodierung?
! Aus Knorpel und Knochen (Abb. 2.4).
! Schallwelle – mechanische Energie – elektrische
i Die Tuba auditiva ist eine ca. 35 mm lange Verbindung Energie.
von Paukenhöhle und Epipharynx, die aus einem knor-
i Die Schallwelle wird durch das Trommelfell auf Hammer,
2

peligen (2/3) und einem knöchernen (1/3) Teil besteht. Der


Amboss und Steigbügel übertragen und so in mechani-
Knorpel bildet dabei eine nach unten offene Rinne, die
sche Energie umgewandelt. Hierbei steigern Hebelwir-
unten von der Lamina membranacea begrenzt wird. Die
kung und Größenverhältnisse die Schallwelle auf ein
Pars ossea wird aus Tegmen tympani, dem Keilbein, dem
Ohr

Vielfaches des Ausgangswertes: Impedanzwandlung! (Die


Os tympanicum und dem Pavimentum pyramidale ge-
Hebelwirkung beträgt etwa 1,3. Die Fläche der Steigbü-
bildet.
gelfußplatte ist ca. 1/20 des Trommelfells.) Über die Sta-
pesfußplatte/ovales Fenster wird eine passive Wander-
welle in der Kochlea erzeugt, die zu einer Auslenkung der
Basilarmembran und damit zu einer Abscherung der in-
neren Haarzellen führt, was die mechanische Energie in
elektrische umwandelt und Aktionspotenziale in afferen-
ten Nervenzellen auslöst (Transformation).

Frage 158
.......................................
? Wie groß ist die Stapesfußplatte?
! Etwa halb so groß wie ein Reiskorn.

i Die Fußplatte des Steigbügels misst etwa


2 – 3 × 4 – 5 mm.

Frage 159
.......................................
? Was ist der Modiolus?
Abb. 2.4 Schematische Darstellung der Ohrtrompete. ! Die Schneckenspindel.

i Es handelt sich um die Achse der knöchernen Kochlea.


Der Modiolus weist einen Kanal auf, der das Ganglion
Frage 155 spirale cochleae, Gefäße und die afferenten und efferen-
.......................................
ten Nervenfasern enthält.
? Was sind die funktionellen Grundprinzipien der
Schallleitung im Mittelohr und Weiterleitung in
das Innenohr?
Frage 160
!
.......................................
Sammeln des Schalls, Weiterleiten und Verstärken,
Umwandeln in Perilymphwelle. ? Wie ist das Corti-Organ aufgebaut?
i Die Prinzipien der Funktionsweise des Mittelohres sind ! Das Corti-Organ oder auch Organum spirale besteht
also Impedanzwandlung, Compliance und Transduktion. aus Sinneszellen (den äußeren und inneren Haarzel-
len), einem System aus Stützzellen und adjuvanten
Strukturen.
Frage 156
....................................... i Das Corti-Organ besteht im Wesentlichen aus 3000 in-
Welche Konsequenzen sollten also für eine Tym- neren und 12 000 äußeren Haarzellen. Dazu kommen
? panoplastik gelten? Stütz- und Pfeilerzellen, die die Haarzellen in Position
halten und mit Perilymphe gefüllte Räume, den inneren,
! Möglichst Erhalt physiologischer oder physiologiena- äußeren und den Nuel-Tunnel bilden. Die Zilien der äu-
her Verhältnisse. ßeren Haarzellen sind mit der Membrana tectoria ver-
i Im Einzelnen bedeutet dies den Erhalt der Hebelwirkung bunden, die der inneren nicht. Durch Scherbewegungen
der Zilien im Endolymphraum des Sulcus spiralis kommt
bzw. Größenverhältnisse, den Aufbau möglichst auf ein
es zur Umsetzung von mechanischer Energie in Ionen-
laterales Gehörknöchelchen, den Erhalt der Compliance
ströme, d. h. zur Auslösung der Nervenimpulse, die über
und der Tubenbelüftung.
die afferenten Nervenbündel in der Basilarmembran zum
Ganglion spirale laufen.
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Frage 161 auditorische Kortex und der überwiegende Anteil der
....................................... aufsteigenden Hörbahn sind tonotop organisiert.
? Was versteht man denn unter den Basiselementen
des Corti-Organs?

! Haarzellen, Pfeilerzellen und Stützzellen.

i Nur weil hier nach so genannten Basiselementen gefragt


wird, sollte Sie dies nicht beunruhigen. Gemeint sind
auch hier die Bestandteile des Corti-Organs, also die in-
neren und äußeren Haarzellen als Sinneszellen sowie die
Stütz- und Pfeilerzellen zur Stabilisierung des Corti-Or-

Entzündungen
gans.

Frage 162
.......................................
Was besagt die Hörtheorie der Wanderwellen
? nach Von Békésy?

! Umwandlung periodischer Schwingungen, ausgehend


vom Steigbügel, in aperiodische Schwingungen der
Basilarmembran.

i Durch die periodische Stapesschwingung kommt es zur


Abb. 2.5 Tonotopie der Kochlea.
Volumenverschiebung zwischen Scala vestibuli und Scala
tympani. Die Wellenbewegung des dazwischenliegenden
Ductus cochlearis zieht zum Helikotrema. An der Stelle,
die der Frequenz der Stapesschwingung entspricht, ent- Frage 164
.......................................
steht ein Schwingungsmaximum, was zur Verschiebung
zwischen Membrana tectoria und Basilarmembran und ? Was
sern?
sind Tuningkurven afferenter Hörnervenfa-

an diesem Ort zur ziliaren Reizung der Haarzellen führt.


! Es handelt sich um ein Phänomen der Schallkodierung
in Hörnerven über die Frequenz.
Frage 163
....................................... i Tuningkurven sind Frequenzabstimmungskurven. Ent-
? Wie nennt man das Prinzip der räumlich getrenn-
ten Tonauslösung z. B. auf der Basilarmembran?
sprechend ihrem Innervationsort in der Kochlea wird eine
Hörnervenfaser dann am stärksten erregt, wenn im
! Tonotopie. Schallsignal eine Frequenzkomponente enthalten ist, die
an diesem Ort die Haarzellen am stärksten erregt. Jede
i Es wird also die Abbildung bestimmter Frequenzen auf Hörnervenfaser besitzt die Eigenschaft eines Frequenzfil-
definierten Bereichen der Basilarmembran und damit ters in Form ihrer Frequenzabstimmungs-(= Tuning-)
bestimmter Nervenfasern vollzogen (Abb. 2.5). Auch der Kurve.

Entzündungen

Frage 165
....................................... sche Behandlung (Rivanol, Solutio Castellani, Retterspitz)
durchgeführt. Unbehandelt kann sie zur Gewebsnekrose
? Was ist eine Perichondritis des Ohres? und zum Ohrmuschelverlust führen.
! Das Übergreifen einer akuten Außenohrentzündung
auf das Perichondrium.
Frage 166
i Sie imponiert durch eine schmerzhafte Rötung, Schwel- .......................................
lung der Ohrmuschel und Verstreichen ihres Reliefs ohne ? Was ist die Chondrodermatitis nodularis helicis
circumscripta?
Beteiligung des Ohrläppchens und wird häufig durch
Pseudomonas aeruginosa hervorgerufen. Therapeutisch ! Sog. „schmerzhaftes Ohrknötchen“.
werden eine systemische Antibiose und lokale antisepti-

.......... 25
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i Unspezifische, ätiologisch unklare, lokale Perichondritis Frage 172
mit typischerweise knotiger, harter Auftreibung der Helix
.......................................
der Ohrmuschel, meist an ihrer kranialsten Stelle. Diffe- ? Nennen Sie die häufigsten Erreger einer Otitis ex-
terna diffusa.
renzialdiagnostisch muss an ein Basaliom oder Platten-
epithelkarzinom gedacht werden. ! Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,
Proteusspezies, Streptokokkenspezies, Candidaspe-
zies, Aspergillusspezies.
Frage 167
2

....................................... i Meist handelt es sich um bakteriell-mykotische Mischin-


Welche Beschwerden macht eine Chondroderma-
? titis nodularis helicis?
fektionen.
Ohr

! Lokale Druckschmerzhaftigkeit.
Frage 173
.......................................
i Klinisch zeigt sich eine derbe, knotige Raumforderung
der Helix, meist an ihrer kranialsten Stelle, die bei Be- ? Kennen
diffusa?
Sie Komplikationen einer Otitis externa

rührung, Druck oder Manipulation schmerzhaft ist.


! Abszesse und Gewebsnekrosen.

Frage 168 i Vereinzelt finden sich Gehörgangsabszesse, Otitis externa


....................................... necroticans oder Parotisabszesse unter den Komplika-
? Was ist die Ursache einer Chondrodermatitis no-
dularis helicis?
tionen einer akuten Gehörgangsentzündung. Bei chroni-
schen oder chronisch rezidivierenden Verlaufsformen
! Die Ätiologie ist unbekannt. sind Gehörgangsstenose und Blutung häufigste Kompli-
kationen.
i Diskutiert werden exogene Faktoren, wie UV-Licht und
mechanische Alterationen sowie endogene Faktoren wie
eine genetische Disposition. Frage 174
.......................................
? Wie behandeln Sie eine Otitis externa?
Frage 169
....................................... ! Reinigung und Trockenlegung des Ohres, antient-
Wie therapieren Sie bei Verdacht auf eine Chon- zündliche, antibiotische und abschwellende Therapie.
? drodermatitis nodularis helicis?
i Es werden also in der Regel Kombinationspräparate mit
! Chirurgisch. enthaltenem Antibiotikum, Corticoid, und Antimykoti-
kum in Form einer Streifenbehandlung verwendet. Der
i Da ein Basaliom und ein Plattenepithelkarzinom ausge- Streifen bleibt 1 – 2 Tage im Gehörgang und sollte bis zur
schlossen werden müssen, erfolgt die chirurgische Re- Heilung regelmäßig erneuert werden. Bei massiver Aus-
sektion zur Histologiesicherung. prägung, Diabetikern, immunsupprimierten Patienten ist
eine systemische Antibiose indiziert. Aufgrund der Wirk-
samkeit gegen Pseudomonas aeruginosa ist Ciprofloxa-
Frage 170 cin Mittel der 1. Wahl. Ein Abstrich kann die Wirksamkeit
.......................................
durch ein Antibiogramm bestätigen oder zeigt eventuelle
? Was ist die Ursache einer diffusen Otitis externa? Resistenzen und Therapiealternativen auf.
! Infektion des Gehörgangs durch verschiedenste Erre-
ger.
Frage 175
i Bakteriell, mykotisch oder allergiebedingte Entzündung .......................................
des äußeren Gehörgangs. ? Nennen Sie Maßnahmen zur
einer Otitis externa diffusa.
Rezidivprophylaxe

! Wasserkarenz, Manipulationsverbot, Seifen- und


Frage 171
....................................... Waschmittelkontakt vermeiden, ggf. nachts Hand-
schuhe gegen Verletzungen des Gehörgangs durch
? Was prädisponiert für eine Otitis externa diffusa? Fingerkratzer tragen, ggf. operative Gehörgangser-
weiterung.
! Wattestäbchengebrauch, Gehörgangsexostosen,
chronische Otitis media, Gehörgangsekzem. i Die Warmluftapplikation des äußeren Ohres durch
i Insbesondere den Wattestäbchengebrauch (den so ge- Fönen des Ohres aus 20 – 30 cm Abstand ist eine effek-
tive Methode, einen Gehörgang zu trocknen bzw. eine
nannten „Morbus Q-Tip“) sollten Sie Ihren Patienten
Ohrinfektion unterstützend zu behandeln.
durch Information und Aufklärung ausreden.

26 . . . . . . . . . .
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Frage 176 Frage 180
....................................... .......................................
? Was ist eine Otitis externa maligna? ? Was wissen Sie über das Gehörgangsfurunkel?
! Es handelt sich um eine Osteomyelitis der Otobasis. ! Entzündung des Haarfollikels im Gehörgang durch
Staphylokokken.
i Hier kommt es zu invasiven Knorpel- und Knochende-
struktionen. Ihr vollständiger Name ist Otitis externa i Es handelt sich um eine abszedierende Staphylokokken-
necroticans sive maligna. In fortgeschrittenen Fällen infektion eines Haarbalgs meist nach manueller Mani-
steigt die Letalität auf 70 %, weshalb es sich um eine pulation, die gehäuft bei Immundefekten/HIV, Diabetes
lebensbedrohliche Erkrankung handelt und eine frühzei- mellitus auftreten kann. Klinisch imponiert ein Schmerz
tige Diagnosestellung essenziell ist. bei Tragusdruck, Ohrmuschelzug und Kauen sowie eine

Entzündungen
stark dolente Rötung und Schwellung im äußeren Teil
des Gehörgangs, die typischerweise von einer Seite den
Frage 177 Gehörgang einengt.
.......................................
? Was ist ihre Ursache?
Frage 181
! Zumeist wird sie durch Pseudomonas aeruginosa .......................................
verursacht.
? Wie therapieren Sie ein Gehörgangsfurunkel?
i Fast immer sind Diabetiker und Patienten unter Immun- ! Mittels antientzündlicher, konservativer sowie unter
suppression betroffen, bei denen bei entsprechender Umständen chirurgischer Therapie.
Symptomatik an eine Otitis externa maligna gedacht
werden muss. Ursache für den osteomyelitischen Verlauf i Hierzu werden Alkoholstreifen und Antibiotika verwen-
sind bakterielle Proteasen. det, ggf. ist eine Stichinzision und Entlastung sowie eine
Exzision bei Rezidiven therapeutisch durchzuführen.

Frage 178
....................................... Frage 182
Nennen Sie Symptome einer Otitis externa .......................................
? Ein Patient mit starker Otalgie, Hypakusis und
maligna.
? Hauteffloreszenzen der Ohrmuschel könnte wel-
! Vor allem Otalgie, Otorrhö, Fötor. che Erkrankung aufweisen?
i Symptomatisch zeigen sich eine starke Otalgie, eine oft ! Zoster oticus.
auch ausgeprägte Otorrhö und eine zunehmende
Schallleitungsstörung. Mit Fortschreiten kommt es zum i Typischerweise zeigen sich die Effloreszenzen als Bläs-
Ausfall von Hirnnerven, v. a. des N. facialis, Schwindel, chen, die aber auch durch eine Superinfektion oder in der
Kieferklemme und zu einem deutlich reduzierten Allge- Abheilung nur noch rudimentär oder nicht bläschenty-
meinzustand. Eine therapieresistente Otitis externa sollte pisch erscheinen können. Differenzialdiagnostisch sind
immer an eine Otitis externa maligna denken lassen! als Erstes die Grippeotitis, aber auch andere entzündliche
Erkrankungen zu erwägen.

Frage 179
....................................... Frage 183
.......................................
? Wie behandeln Sie eine Otitis externa maligna?
! Konservativ und operativ.
? Was ist die Ursache dieser Erkrankung?
! Das Varicella-zoster-Virus.
i Das multimodale Therapieschema umfasst: suffiziente
Blutzuckereinstellung, lokale und systemische Antibiose, i Es handelt sich hierbei um die Reaktivierung einer Vari-
chirurgische Entfernung des nekrotischen Knochens und cella-zoster-Virus-Infektion, die mit einer ausgeprägten
Weichteilgewebes. Neuerdings wird adjuvant die hyper- Entzündung der Ganglienzellen des N. facialis und/oder
bare Sauerstofftherapie (HBO) empfohlen. Auch die N. vestibulocochlearis einhergeht. Das Varicella-zoster-
Gabe von spezifischen Immunglobulinen wird versucht. Virus gehört zur Gruppe der Herpesviren und kann le-
Die Letalität bei Ausfall der kaudalen Hirnnerven wird benslang in Ganglienzellen persistieren.
mit 70 %, bei Ausfall ausschließlich des N. facialis mit
50 % und bei leichten Formen mit 14 % angegeben.

.......... 27
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Frage 184 divierende Otitis media ist als mehr als 6 akute Otitides
....................................... mediae pro Jahr definiert. Bei einer chronischen Otitis
? Auf welche Symptome und Befunde sind beim
Zoster oticus typischerweise zu achten?
media ist eine bleibende Trommelfellperforation nach-
weisbar.
! Fieber, Krankheitsgefühl, Otalgie, Hypakusis, Vertigo,
Hauteffloreszenzen, Dysgeusie, Fazialisparese,
Frage 189
Schwerhörigkeit. .......................................
2

i Vor allem auf die Entwicklung einer Innenohrbeteiligung ? Welche beiden Formen der Otitis media chronica
unterscheidet man?
und einer Fazialisparese ist zu achten.
! Die mesotympanale und die epitympanale Form.
Ohr

Frage 185 i Eine mesotympanale Otitis media weist eine zentrale


.......................................
Trommelfellperforation mit erhaltenem Anulus fibrosus
? Wie therapieren Sie den Zoster oticus? auf. Die epitympanale Form ist durch eine periphere
! Perforation charakterisiert und entspricht nach Lage
Virostatika, Glucocorticoide, Rheologika, Analgetika,
einem Tensa- oder Flaccida-Cholesteatom.
Antibiotika, ggf. Antivertiginosa.

i Das Benetzen mit austrocknenden Farbstofflösungen der


Hauteffloreszenzen kann bakterielle Superinfektionen Frage 190
.......................................
reduzieren. Als Virostatika sind Aciclovir, Valaciclovir, Äußern Sie sich zur Ursache einer chronischen
Famciclovir und Brivudin die häufigsten verwendeten ? Otitis media mesotympanalis.
Wirkstoffe. Bei vestibulokochlearer oder fazialer Symp-
tomatik ist ggf. eine zusätzliche Cortisontherapie durch- ! Häufig multifaktoriell.
zuführen. Zur Verhinderung von Komplikationen sollte
die Therapie beim Zoster oticus stationär erfolgen. i Zu den pathogenetischen Faktoren gehören im Wesent-
lichen Tubenventilationsstörung, konstitutionelle
Schleimhautminderwertigkeit, große traumatische
Frage 186 Trommelfellperforationen, Immunstatus des Patienten
....................................... und Virulenz/Resistenz von Erregern.
? Können Sie auch eine operative Therapie des Zos-
ter oticus durchführen? Wenn ja, wann und wel-
che? Frage 191
.......................................
! Eine generelle operative Therapieempfehlung des
Zoster oticus gibt es nicht.
? Welche Angaben könnte ein Patient mit einer
chronischen Otitis media bei der Anamnese ma-
chen?
i Bei Zoster oticus mit elektrophysiologisch nachweisba-
rem degenerativem Verlauf wird von einigen Autoren die ! Hörminderung, Vertigo, Tinnitus, Ohrenlaufen, Otal-
chirurgische Dekompression des Nervs bis zum Ganglion gie, Foetor ex ote, Dysgeusie.
geniculi empfohlen.
i Von allen genannten Symptomen sind jedoch die
Hypakusis und die Otorrhö die weitaus häufigsten.
Frage 187 Fazialisparesen sind eine Rarität.
.......................................
? Was ist das Ramsay-Hunt-Syndrom? Frage 192
! Synonym für Zoster oticus mit Fazialisparese. .......................................
i Es wurde nach einem amerikanischen Neurologen zu ? Welche pathologischen Befunde finden Sie häufig
bei der Untersuchung eines Patienten mit einer
Beginn des 20. Jahrhunderts benannt. chronischen Otitis media?

! Vor allem veränderte Gewebsverhältnisse und


Frage 188 Schwerhörigkeit.
.......................................
i Es finden sich feuchte, infizierte Verhältnisse in Gehör-
? Welche Formen der Otitis media kennen Sie? gang/Mittelohr, eine Trommelfellperforation, Cholestea-
! Akute, akute nekrotisierende, rezidivierende, chroni- tomzellen, Berührungsschmerz, Schwerhörigkeit (meist
sche Otitis media. Schallleitungs-, aber auch kombinierte Schwerhörigkeit),
Vertigo mit Nystagmus, Tinnitus, Fötor, seltener Dys-
i Die akute nekrotisierende Otitis media kann im Rahmen geusie und Fazialislähmung.
einer Scharlach- oder Masernotitis auftreten und zeigt
eine toxininduzierte Nekrose des Trommelfells. Die rezi-

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Frage 193 Frage 194
....................................... .......................................
? Was ist ein Cholesteatom? ? Welche Komplikationen
hervorrufen?
kann ein Cholesteatom

! Eine Perlgeschwulst oder Knochenfraß/Knocheneite-


rung. ! Vor allem Hörminderung, Ohrenlaufen und Tinnitus.

i Es handelt sich hierbei um die chronische epitympanale i Neben den typischen Symptomen (Hypakusis, Otorrhö,
Otitis media, die mit einer fehlgeleiteten Proliferation Otalgie, Tinnitus) kann ein Cholesteatom eine Mastoidi-
von verhornendem Plattenepithel (eingewachsen oder tis und damit auch eine Labyrinthitis, Vertigo, eine Fa-
versprengt) und dadurch einem fortstreitenden Entzün- zialisparese, eine Sinusthrombose, einen Epiduralabszess,
dungsprozess mit Destruktion der Umgebung einhergeht einen Subduralabszess, eine Meningitis, einen Hirnabs-

Entzündungen
(Abb. 2.6). zess, eine Zygomatizitis, eine Bezold- oder Muret-Mas-
toiditis sowie einen Citelli-Abszess verursachen. Darüber
hinaus ist eine Dysgeusie durch Zerstörung der Chorda
tympani möglich. Meist überwiegen aber o. g. typische
Symptome.

Frage 195
.......................................
? Welche
Sie?
Komplikationen der Mastoiditis kennen

! Vor allem Entzündungen benachbarter Organe.

i Hierzu zählen die Ausbildung einer Labyrinthitis, einer


Sinusthrombose, eines Epiduralabszesses, eines Subdu-
ralabszesses, einer Meningitis, eines Hirnabszesses, einer
Zygomatizitis, einer Bezold- oder einer Muret-Mastoidi-
tis, eines Citelli-Abszesses sowie selten eine Fazialis-
parese.

Frage 196
.......................................
? Was ist die Bezold-Mastoiditis?
! Eine Komplikation einer Mastoiditis.

i Der Einbruch einer Mastoiditis in den M. sternocleido-


mastoideus wird als Bezold-Mastoiditis bezeichnet.

Frage 197
.......................................
? Was ist ein Citelli-Abszess?
! Eine Komplikation einer Mastoiditis.

i Der Einbruch einer Mastoiditis nach retrosinös wird als


Citelli-Abszess bezeichnet.

Frage 198
.......................................
? Was ist eine Muret-Mastoiditis?
! Eine Komplikation einer Mastoiditis.

i Der Einbruch einer Mastoiditis in die Fossa digastrica


Abb. 2.6 Flaccidacholesteatom. wird als Muret-Mastoiditis bezeichnet.

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Frage 199 Frage 203
....................................... .......................................
? Erklären Sie das Pyramidenspitzensyndrom. Wann
tritt es auf?
? Was ist das Griesinger-Zeichen?
! Ein Zeichen einer Sinusthrombose.
! Bei entzündlichen oder tumorösen Prozessen der Py-
ramidenspitze. i Wenn die Haut über dem Emissarium mastoideum öde-
matös geschwollen ist, so spricht man vom Griesinger-
i Das klassische Pyramidenspitzensyndrom, sog. Gradeni-
2

Zeichen als Hinweis auf eine Sinusthrombose als Kom-


go-Syndrom, besteht aus Otorrhö, ipsilateraler Trigemi-
plikation einer Mastoiditis.
nusreizung und Abduzensparese mit Doppelbildern. In
der vorantibiotischen Zeit war es wichtigster Ausgangs-
Ohr

punkt für die endokranielle Komplikation. Voraussetzung Frage 204


einer entzündlichen Petrositis ist eine gute Pneumatisa- .......................................
tion der Pyramidenspitze. ? Ein von Ihnen antibiotisch abgedeckter Patient mit
einer Otitis media acuta stellt sich nun mit mas-
sivem Schwindel, ausgeprägter Hypakusis und
Frage 200 Tinnitus erneut bei Ihnen vor. Was ist Ihre Ver-
....................................... dachtsdiagnose?
? Wie ist die Klinik des otogenen Hirnabszesses? ! Labyrinthitis.
! Uncharakteristisch.
i Differenzialdiagnostisch ist auch an nichtentzündliche
i Neben der Klinik einer akuten oder chronischen Otitis Ursachen für einen Vertigo zu denken.
media kann eine Otorrhö, Zephalgie, Meningismus,
Somnolenz, Krämpfe und Bradykardie vorliegen. Bei Er-
höhung des Hirndrucks sind Hirnstammeinklemmungs- Frage 205
zeichen mit Cheyne-Stokes-Atmung typisch. Lokales An-
.......................................
zeichen für einen Abszess im Temporallappen ist die ? Was ist eine Labyrinthitis? Welche Formen der La-
byrinthitis kennen Sie?
Aphasie. Für eine zerebellare Beteiligung sprechen Dys-
diadochokinese, Ataxie, augenmotorische und zentral ! Eine Entzündung des Innenohres. Akut: meist toxisch,
vestibuläre Probleme. Bei Einklemmung des Hirnstamms bakteriell eitrig, viral. Chronisch: Borreliose, Lues,
ist die Letalität eines Hirnsabszesses hoch! immunogen.

i Eine Labyrinthitis kann dabei den kochleären und/oder


Frage 201 den vestibulären Anteil erfassen. Differenzialdiagnostisch
....................................... muss an einen Zoster oticus, an Neurolues, an ein Ba-
? Wie diagnostizieren Sie eine entzündliche Throm-
bose des Sinus sigmoideus?
rotrauma, an eine Neuropathia vestibularis, an ein
Cogan-Syndrom, an Mittelohrverletzungen und auch an
! Magnetresonanztomographie (MRT) und operative Autoimmunlabyrinthitiden gedacht werden.
Exploration.

i Da sowohl die Klinik-, z. B. Fieber, Schwellung, hinteres Frage 206


.......................................
Mastoid, als auch die Labordiagnostik wie Blutbild,
D-Dimere nicht beweisend sind, ist bei V. a. otogene ? Welche Ursache hat eine Labyrinthitis?
Sinusvenenthrombose die kranielle und zervikale MRT ! Fortgeleitete Entzündungen des Ohres bzw. Infekte
indiziert. Bei der Mastoidektomie findet sich eine Punctio der oberen Luftwege.
sicca.
i Ein akuter oder chronischer viraler oder bakterieller In-
fekt der oberen Luftwege oder des Mittelohres stellt die
Frage 202 häufigste Ursache einer Labyrinthitis dar. Pilze als Erreger
.......................................
sind dagegen seltener.
? Wie behandeln Sie eine entzündliche Thrombose
des Sinus sigmoideus?

! Operative Entfernung des entzündlichen Thrombus. Frage 207


.......................................
i Nach Sanierung des entzündlichen Primärherdes wird ? Nennen Sie Infektionswege der Labyrinthitis.
der Sinus sigmoideus weit freigelegt, geschlitzt, thomb-
embolektomiert und z. B. mit Kollagenvlies, Muskelfas-
! Otogen, meningogen, hämatogen.
ziengewebe oder spezieller Zellulose abgestopft. Zur
Vermeidung einer Embolie ist eine Heparinisierung oder
im Einzelfall auch eine dem Eingriff vorausgehende Li-
gation der ipsilateralen V. jugularis interna notwendig.

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i Die otogene virale Labyrinthitis entsteht im Rahmen Frage 210
eines viralen Infektes der oberen Luftwege, was sich als
.......................................
seröse Labyrinthitis äußert. Die otogene bakterielle La- ? Welche Komplikationen kann eine Labyrinthitis
hervorrufen?
byrinthitis entsteht durch eine akute oder chronische
Otitis media als eitrige Labyrinthitis auch z. B. nach ! Vor allem Entzündungen der Nachbarorgane.
Traumen wie einer Felsenbeinfraktur. Durchtrittsstellen
sind dabei vor allem die Fenstermembranen. Meningo- i Hierzu sind eine Meningitis, eine Enzephalitis, ein Epidu-
gene virale Labyrinthitiden treten vorwiegend im Kin- ralempyem, ein zerebellarer Abszess, eine Pyramiden-
desalter auf, meningogene bakterielle Labyrinthitiden spitzeneiterung und auch eine Ertaubung zu zählen.
können jedes Lebensalter betreffen. Hämatogen sind vor
allem Lues, Tuberkulose und Pilzinfektionen als Ursachen

Entzündungen
einer Labyrinthitis bekannt. Frage 211
.......................................
? Wie
tiv?
therapieren Sie eine Labyrinthitis konserva-
Frage 208
.......................................
Nennen Sie konkret die häufigsten Erreger der un-
! Bei viraler Genese mit Rheologika und Corticoiden,
? terschiedlichen Labyrinthitis-Formen. bei bakterieller Labyrinthitis zusätzlich mit Antibioti-
ka.
! Die häufigsten Erreger sind in Tab. 2.1 zusammenge-
i Antibiotisch werden hier liquorgängige Antibiotika wie
fasst.
Cephalosporine neuerer Generation als hochdosierte,
Tabelle 2.1 Erreger der Labyrinthitis parenterale Form verwendet. Bei ausgeprägter Nausea
und Erbrechen sind Antivertiginosa (z. B. Dimenhydrat)
Ursprung Art des Name der Erreger und ausreichend Flüssigkeit mit Elektrolyten intravenös
Erregers zu substituieren. Bei Entwicklung einer postmeningoge-
nen Surditas beidseits ist eine frühe Cochlear-Implant-
Otogen viral Respiratory-Syncytial-,
Planung wegen der Ossifikationen der Kochlea ange-
Influenza-, Parainfluenza-,
zeigt.
Picorna-, Adeno-, Korona-
virus

bakteriell Pneumokokken, Haemo- Frage 212


.......................................
philus influenzae, Strepto- Wann ist eine operative Therapie einer Labyrinthi-
kokken ? tis indiziert und was operieren Sie?
Meningogen viral Mumps-, Masern-,
! Bei jeder bakteriellen Labyrinthitis wird grundsätzlich
Parainfluenza-Virus
operativ therapiert.
bakteriell Meningokokken, Pneumo-
i Eine Parazentese und Paukendrainage, eine Sanierung
kokken, Haemophilus in-
fluenzae, Mycobacterium aller entzündeten Strukturen mit Mastoidektomie, Radi-
tuberculosis kaloperation, etc. bis zur Labyrinthektomie bei Osteo-
myelitis sind möglich.
Hämatogen bakteriell Treponema pallidum, My-
cobacterium tuberculosis
Frage 213
mykotisch Rhizopus, Absidia .......................................
? Wie behandeln Sie eine superinfizierte Radikal-
höhle?
Frage 209
....................................... ! Zunächst konservativ, bei Versagen auch operativ.
Was sind die Pfeiler Ihrer Diagnostik bei Labyrin-
? thitisverdacht?
i Konservativ durch lokale und/oder systemische antibio-
tische/antientzündliche Therapie. Bei Häufung/Chronizi-
! Anamnese (vorangegangene Infekte), HNO-ärztliche tät ist eine Nachoperation (zur Entfernung möglicher
Untersuchung, Hörprüfungen, Vestibularisprüfungen, verbliebener Zellen und Schaffung einer übersichtlicheren
Abstrich, Labor-, Serum- und Liquordiagnostik, CT. Radikalhöhle), Gehörgangserweiterung und Mastoidver-
kleinerungsplastik durchzuführen.
i Ein CT des Felsenbeines sollte in hochauflösender Technik
angefertigt werden. Zusätzlich ist zur intrakraniellen Di-
agnostik (Ausbreitung) oft ein MRT sinnvoll.

.......... 31
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Frage 214 Frage 215
....................................... .......................................
? Wie diagnostizieren Sie eine otogene Meningitis? ? Wie therapieren Sie eine otogene Meningitis?
! Klinisch, durch Bildgebung und intraoperativ. ! Antibiotisch und operativ.

i Das klinische Bild eines Patienten mit Verdacht auf eine i Nach Erreger- und Resistenzlage wird eine hochdosierte
otogene Meningitis zeigt zum einen meist eine Otitis intravenöse antibiotische Therapie eingeleitet. Darüber
2

media in der Vorgeschichte, zum anderen eine akut ein- hinaus ist eine Sanierung des Herdes durch eine Opera-
setzende Symptomatik mit starken Kopfschmerzen, Fie- tion indiziert. Hierzu werden die betroffenen Regionen
ber und Nackensteifigkeit. Zusätzlich können Übelkeit, des Ohres und der Mastoidzellen eröffnet, ausgeräumt
Erbrechen, Lichtscheu, Hyperalgesie und Krämpfe bis hin und drainiert.
Ohr

zu Somnolenz und Koma auftreten. Otoskopisch impo-


nieren Befunde wie bei akuter oder chronischer Otitis
media, die Ohren können jedoch auch unauffällig sein. In
der Liquorpunktion zeigt sich dann die Meningitis durch
Zellanreicherung. Bei der Suche nach der Ursache sollte
eine radiologische Bildgebung mit CT des Felsenbeins
ggf. eine MRT durchgeführt werden. Bei Otogenese zeigt
sich dann eine ipsilaterale Verschattung des Mastoids.

Schwerhörigkeiten

Frage 216
....................................... ! Aufgrund der zeitlich versetzten Entwicklung!
Nennen Sie Syndrome, die mit erblichen Schwer-
? hörigkeiten einhergehen?
i Innenohr und Mittelohr entstehen embryologisch aus
unterschiedlichen Strukturen und zu unterschiedlichen
! Waardenburg-, Usher-, Refsum-, Alström-, Pendred-, Zeitpunkten. Daher ist eine Schädigung beider Struktu-
Alport-, Francescetti-, Crouzon-, Fourman-Fourman- rengruppen zu beiden Zeitpunkten unwahrscheinlich.
Syndrom.

i Syndromale hereditäre Schwerhörigkeiten machen etwa Frage 219


30 % der erblichen Schwerhörigkeiten aus. .......................................
? Kennen Sie den wesentlichen Unterschied zwi-
schen autosomal dominanter und rezessiver erb-
Frage 217 licher Innenohrschwerhörigkeit?
.......................................
? Welche
Sie?
Fehlbildungen des Mittelohres kennen ! Der Zeitpunkt der Entwicklung der Schwerhörigkeit.

i Bei der dominanten Form liegt der Beginn der Schwer-


! Kleine und große Mittelohrfehlbildung sowie genera- hörigkeit meist im Jugendalter, ist progredient und führt
lisierte Osteopathien und Osteosklerose. selten zur kompletten Ertaubung. Bei der rezessiven
Form ist der Patient schon meist zur Geburt schwerhörig
i Die kleine Mittelohrmissbildung beschränkt sich auf
oder taub.
Strukturen der Paukenhöhle und betrifft meist die Ossi-
kel. Häufig ist partielles Fehlen oder Verklumpung von
Gehörknöchelchen. Ist zusätzlich das Außenohr, z. B. Frage 220
Gehörgangsstenose, betroffen, spricht man von großer .......................................
Mittelohrmissbildung. Häufig finden sich große Missbil-
dungen bei Patienten mit Francescetti-, Crouzon- und
? Welche pränatalen Faktoren können eine Schwer-
hörigkeit hervorrufen?
Goldenhar-Syndrom.
! Endogene und exogene Faktoren.

i Hierbei sind im Wesentlichen Hypoxie, Diabetes der Mut-


Frage 218
....................................... ter, Aminoglykoside, Chinin, Thalidomid, Infektionen wie
Warum treten bei Fehlbildungen in der Regel Röteln, Lues, Toxoplasmose, Mumps, Zoster zu nennen.
? keine kombinierten Innenohr- und Mittelohrfehl-
bildungen auf?

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Frage 221
.......................................
? Nennen Sie Ursachen für eine frühkindliche In-
nenohrschwerhörigkeit.

! Prä-, peri-, postnatale Ursachen.

i Zu den pränatalen zählen familiäre Disposition, konge-


nitale Fehlbildungen, syndromale Erkrankungen, Infek-
tionen (wie Listeriose, Röteln, Toxoplasmose, Zytomega-
lie) sowie Noxen (Alkohol, Nikotin etc.). Perinatale Ursa-
chen sind ein Geburtsgewicht unter 1500 g, Frühgeburt/

Schwerhörigkeiten
mangelnde Reife oder Asphyxie. Postnatale Ursachen
sind Meningitis, Enzephalitis, ototoxische Medikamente
oder eine Felsenbeinfraktur.

Frage 222
.......................................
Abb. 2.7 Otosklerose mit Carhart-Senke.
? Ein 10-jähriges Kind kommt mit einem einseitigen
Schallleitungsblock in ihre Sprechstunde. Was
könnte dem zugrunde liegen?
Frage 224
! Felsenbeinfraktur, Kettenluxation, Fehlbildung, Mit-
.......................................
telohrtumor, Cholesteatom. ? Ein Patient mit einer vor 3 Stunden plötzlich auf-
getretenen unilateralen Hörminderung ohne wei-
i Unter einem Schallleitungsblock versteht man eine ma- tere Beschwerden stellt sich in Ihrer Sprechstunde
ximale Schallleitungsschwerhörigkeit, die etwa 50 – 55 vor. Wie ist Ihre Diagnose?
dB beträgt. Ein Seromukotympanon erzeugt nur etwa
20 – 30 dB Schallleitungsschwerhörigkeit.
! Hörsturz.

i Differenzialdiagnostisch müssen sämtliche andere Ursa-


Frage 223 chen für eine Schwerhörigkeit ausgeschlossen werden.
....................................... Insbesondere ein Zeruminalpfropf kann für den Patienten
? Was ist die Carhart-Senke? gleichartig erscheinen.

! Eine typische, frequenzspezifische Innenohrschwer-


hörigkeit. Frage 225
.......................................
i Es handelt sich um eine muldenförmige Senke der
Knochenleitung im Tonschwellenaudiogramm zwischen
? Was ist ein Hörsturz?
500 und 4000 Hz mit einem Maximum von 15 dB bei ! Eine akute Innenohrschwerhörigkeit.
2000 Hz. Sie ist typisch bei Patienten mit einer Otoskle-
rose (Abb. 2.7). i Es handelt sich um eine plötzlich aufgetretene, in der
Regel einseitige Schallempfindungsschwerhörigkeit ohne
neurologische/ophthalmologische Begleitsymptome und
ohne direkt erkennbare Ursache.

.......... 33
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Frage 226 ein Schallpegel von mindestens 85 dB auch aus gutach-
....................................... terlicher Sicht nachzuweisen. Bei kürzerer Exposition ist
? Wie behandeln Sie einen Hörsturz? der Schaden zunächst reversibel, später dann irreversibel.

! Rheologisch/antiödematös.
Frage 231
i Als Rheologika wird meist eine Kombination aus Hydro- .......................................
xyethylstärke (HES) oder Dextranen mit Pentoxifyllin be- Wie sieht ein Audiogramm bei einer Lärmschwer-
?
2

nutzt. Ziel ist die Verbesserung der Mikrozirkulation durch hörigkeit typischerweise aus?
Verbessung der Fließeigenschaften des Blutes. Zusätzlich
empfiehlt sich die gleichzeitige hochdosierte Cortisonga-
! Bilaterale 4000-Hz-Senke.
be für mindestens 3 Tage. Die Infusionstherapie sollte in
Ohr

i Meist findet sich eine bilaterale C5-Senke bei etwa


den ersten Tagen nach dem Ereignis einsetzen. Eine So-
4000 Hz, die bei andauernder Lärmexposition breiter
forttherapie ist nicht unbedingt notwendig. Als Alterna-
wird (Abb. 2.8). Als Zeichen eines kochleären Schadens
tive oder auch ggf. supportiv werden ionotrope Therapie,
ist das Recruitment positiv.
Dehydratationstherapie und anderes vorgeschlagen.

Frage 227
.......................................
Welche Therapieverfahren beim Hörsturz erach-
? ten Sie als obsolet?

! Verfahren ohne wissenschaftliche Grundlagen.

i Hierzu zählen im Wesentlichen: Ozon-, UV-, LASER-The-


rapie, Eigenblutbehandlung, Sauerstofftherapie, alleinige
Akupunktur.

Frage 228
.......................................
? Welche Ursachen hat ein Hörsturz?
! Die Ursache ist unklar.

i Ätiologisch angeschuldigt werden v. a. Durchblutungs-


störungen, Virusinfekte und Autoimmunprozesse.

Frage 229
.......................................
? Was ist die häufigste Berufskrankheit in Deutsch-
land?

! Lärmschwerhörigkeit.

i Die Lärmschwerhörigkeit (nach Nr. 2301 BeKV) ist bei


begründetem Verdacht von jedem HNO-Arzt auf einem
entsprechenden Formular bei der Berufsgenossenschaft
zur Anzeige zu bringen.

Frage 230
.......................................
? Was wissen Sie zur Pathogenese der Lärmschwer-
hörigkeit? Abb. 2.8 Beidseitige C5-Senke bei chronischer Lärmschwer-
hörigkeit.
! Hohe Schalldrücke über einen ausreichend langen
Zeitraum.

i Durch langjährige Einwirkung von hohen Schalldrücken


kommt es zu einer Schädigung zunächst der äußeren,
danach der inneren Haarzellen im Innenohr. Hierbei ist

34 . . . . . . . . . .
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Frage 232 Frage 236
....................................... .......................................
? Wie behandeln Sie eine Lärmschwerhörigkeit? ? Eine 45-jährige Frau stellt sich Ihnen mit einer ein-
seitigen, langsam progredienten Schwerhörigkeit
! Nur symptomatisch, bzw. präventiv. mit Tinnitus und einer ansonsten leeren Anamnese
vor. Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
i Eine kurative Behandlung ist nicht möglich. Als Präven-
tion sind Gehörschutz und Lärmpausen im Sinne der ! Otosklerose.
UVV Lärm anzuraten. Bei eingetretener und entspre-
chend stark ausgeprägter Lärmschwerhörigkeit sind
i Differenzialdiagnostisch ist eine postentzündliche Ket-
Hörgeräte zu verordnen. tenfixation, eine traumatische Ossikelluxation, eine
Missbildung abzugrenzen. Anamnestisch ist also nach

Schwerhörigkeiten
einer abgelaufenen Entzündung, einem Trauma und dem
Frage 233 Zeitpunkt des Auftretens der Schwerhörigkeit zu fahn-
....................................... den.
? Was ist eine UVV Lärm?
! Eine Unfallverhütungsvorschrift (UVV) gegen die Ge- Frage 237
fährdung durch Lärm. .......................................
i In der UVV Lärm (mittlerweile auch BGV B3 genannt) ? Welchen Untersuchungsbefund sehen Sie bei einer
Otosklerose?
sind Anweisungen enthalten, die den Lärmschutz des
Arbeitnehmers durch Festlegung z. B. der Kennzeichnung ! Ein unauffälliges Ohr.
bestimmter Lärmbereiche, Lärmminderungsprogramme
i Meist weiter Gehörgang, reizloses und intaktes, meist
und Gehörschutzbereitstellung regeln.
sehr zartes und durchscheinendes Trommelfell, evtl. mit
Schwartze-Zeichen, Schallleitungs- oder kombinierte
Frage 234 Schwerhörigkeit.
.......................................
? Was versteht man unter MdE? Frage 238
! .......................................
Die Minderung der Erwerbsfähigkeit.

i Diese meint in der Unfallversicherung das Ausmaß des


? Wie sieht ein Audiogramm eines Otosklerosepa-
tienten typischerweise aus?
gesundheitlichen Schadens im Hinblick auf die Nutzung ! Der Patient zeigt meist eine pantonale Schalllei-
der eigenen Arbeitskraft auf dem allgemeinen Arbeits- tungsschwerhörigkeit, die mit einer Innenohrschwer-
markt. Im sozialen Entschädigungsrecht ist die MdE ein hörigkeit kombiniert sein kann.
Maß für die Auswirkungen eines Mangels an funktionel-
ler Intaktheit, an körperlichem, geistigem und seelischem i Oft lässt sich eine Innenohrsenke als so genannte Car-
Vermögen. hart-Senke zwischen 500 und 4000 Hz finden. Auch eine
reine Innenohrschwerhörigkeit kann bei der seltenen
isolierten Kapselotosklerose diagnostiziert werden. Bei
Frage 235 ca. 70 % der Patienten tritt die Otosklerose einseitig, bei
.......................................
30 % beidseitig auf.
? Nennen Sie ototoxische Medikamente.
! Vor allem bestimmte Antibiotika, Diuretika und
Frage 239
Analgetika. .......................................
i Bei den Antibiotika sind dies im Wesentlichen Gentamy- ? Mit welcher Stimmgabeluntersuchung lässt sich
der Verdacht einer Otosklerose erhärten?
cin, Streptomycin, Tobramycin, Amikacin, Netilmycin,
Teicoplanin und Vancomycin, bei den Schleifendiuretika ! Mit dem Versuch nach Gellé.
das Furosemid (früher auch die Etacrynsäure), bei den
nichtsteroidalen Antirheumatika die weit verbreitete i Hierbei wird die Schallleitung durch Luftkompression im
Acetylsalicylsäure. Dazu sind Cisplatin, Bleomycin, Vin- Gehörgang und gleichzeitigem Aufsetzen einer Stimm-
cristin als Chemotherapeutikum sowie Chinin und Clo- gabel auf den Scheitel überprüft (Abb. 2.9). Eine subjek-
roquin als Malariamittel ototoxisch. tive Veränderung der Tonlautstärke bei Kompression und
Dekompression des Ballons bedeutet ein positives Ver-
suchsergebnis und spricht für eine normale Funktion der
Ossikelkette. Bei gleich bleibender Lautstärke (Gellé ne-
gativ) ist eine Stapesfixation, Kettenfixation oder Ket-
tenunterbrechung wahrscheinlich.

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Frage 242
.......................................
? Welche operativen Verfahren zur Therapie einer
Otosklerose kennen Sie?

! Stapedotomie mit Einsatz einer Prothese. Stapedek-


tomie mit hinterer-Schenkel-Technik nach Heermann
oder Einsatz einer Prothese.
2

i Die Perforation der Stapesfußplatte bei der Stapedoto-


mie kann konventionell oder laserunterstützt erfolgen.
Als Prothesen werden meist Platindraht-Kunststoff-, Ti-
Ohr

tan- oder seltener Stahldraht-(Schuknecht)-Prothesen


verwendet.

Frage 243
.......................................
Welche Komplikation fürchten Sie bei der Otoskle-
? rose-Chirurgie am meisten?

! Den postoperativen Innenohrabfall bis hin zur Taub-


heit.

i Das Risiko ist bei der Stapedektomie größer als bei der
Stapedotomie, da bei der ersteren durch die Fußplatten-
entfernung die Kochlea weiter eröffnet wird und so das
Risiko für Perilymphverlust oder das Eindringen von
Bakterien oder Blut größer zu sein scheint.

Frage 244
.......................................
? Was
es?
ist das Schwartze-Zeichen und was bedeutet

! Durchscheinen der hyperämischen Schleimhaut durch


Abb. 2.9 Gellé-Versuch. a = positiv, b = negativ. das Trommelfell. Ein Zeichen einer Otosklerose.

i Es meint bei einer Otosklerose das Durchscheinen der


hyperämischen Schleimhaut des ovalen Fensters durch
Frage 240
....................................... das Trommelfell hindurch als Ausdruck des floriden oto-
spongiösen Prozesses.
? Kennen Sie weitere Untersuchungsverfahren, die
bei einer möglichen Otosklerose sinnvoll sind?

! Tympanometrie und Stapediusreflexmessung. Frage 245


.......................................
i Bei einer Otosklerose lassen sich eine normale Trommel- Gibt es bleibende Schwerhörigkeiten nach grippa-
fellcompliance und Mittelohrdruckverhältnisse bei aus-
? lem Infekt mit Ohrbeteiligung und wenn ja, wel-
gefallenen Stapediusreflexen feststellen. che?

! Ja, die viral induzierte Schallempfindungsschwerhö-


Frage 241 rigkeit.
.......................................
i Bei einer Grippeotitis können – vermutlich durch Influ-
? Welche Therapie empfehlen Sie Ihrem Otosklero-
sepatienten? enzaviren ausgelöst – neben Komplikationen wie einem
Vestibularisausfall und einer Fazialisparese auch eine In-
! Grundsätzlich ist eine operative Therapie bei einer nenohrbeteiligung mit Schwerhörigkeit auftreten. Auch
Schallleitungsschwerhörigkeit von mindestens 20 dB andere Erreger wie Myxo-, Paramyxo-, Adeno-, Röteln-,
und einem Diskriminationsverlust im Sprachaudio- Zytomegalie-, Varicella-zoster-, Epstein-Barr-Viren, My-
gramm zwischen 30 und 70 % anzuraten. koplasmen, Borrelien, Haemophilus influenzae und Tre-
i Bei der Operation wird der fixierte Stapes ganz oder ponema pallidum können Innenohrschäden mit Hyp-
teilweise entfernt und seine Funktion durch Rekonstruk- akusis hervorrufen.
tion bzw. durch eine Prothese ersetzt.

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Frage 246 Frage 249
....................................... .......................................
? Was ist ein akutes Lärmtrauma? Wie diagnostizie-
ren und therapieren Sie es?
? Was verursacht ein Explosionstrauma? Wie diag-
nostizieren und therapieren Sie es?

! Plötzliche Innenohrschwerhörigkeit nach Lärm hoher ! Lärm sehr hoher Intensität mit destruierender Druck-
Intensität über längeren Zeitraum. Die Diagnose er- welle über einen mäßig kurzen Zeitraum. Therapie
folgt über Anamnese und Befund der Innenohr- erst mit Rheologika und Corticoiden, später durch
schwerhörigkeit. Therapiert wird mit Rheologika und eine Tympanoplastik und Kettenrekonstruktion.
Corticoiden.
i Beim Explosionstrauma handelt es sich neben den meist
i Beim akuten Lärmtrauma handelt es sich um eine auftretenden übrigen Verletzungen des Patienten um

Schwerhörigkeiten
plötzlich auftretende Innenohrschwerhörigkeit (meist eine plötzlich auftretende, zumeist hochgradige Innen-
beidseits und mit Tinnitus, aber ohne vestibuläre Symp- ohrschwerhörigkeit nach Lärm mit Schalldruckspitzen
tome) nach einer Lärmbelastung von ⬎ 100 dB über von mehr als 150 dB und einer Dauer von länger als
Minuten bis Stunden (z. B. Diskothek, Walkman etc.). 2 ms. Es kommt zur schmerzhaften Zerreißung des
Das Trommelfell bleibt intakt. Die Therapie entspricht Trommelfells, ggf. mit Luxation/Fraktur der Ossikel und
der eines Hörsturzes mit Rheologika und Corticoiden. Blutung durch Einreißen der Paukenschleimhaut und
Liegt nur eine metabolische Störung im Sinne eines damit zur kombinierten Schwerhörigkeit. Die Therapie
Temporary Threshold Shift (TTS) vor, ist die Prognose entspricht zunächst der eines Hörsturzes mit Rheologika
günstig. und Corticoiden sowie Trommelfellschienung. Später
sind dann Tympanoplastik und Kettenrekonstruktion
durchzuführen.
Frage 247
.......................................
? Was ist ein so genannter „akustischer Unfall“? Wie
diagnostizieren und therapieren Sie ihn? .......................................
Frage 250

! Lärm bei Torquierung der Halswirbelsäule führt zu ? Ein 46-jähriger Patient kommt zu Ihnen mit den
Angaben, dass er seit einiger Zeit auf beiden Ohren
einer Hypakusis. Therapie mit Rheologika und Corti-
schlechter hören könne. Kann dieser Patient schon
coiden.
eine Altersschwerhörigkeit haben?
i Beim akustischen Unfall handelt es sich um eine plötzlich
! Ja, die Altersschwerhörigkeit kann schon im 4. Le-
auftretende Innenohrschwerhörigkeit nach Lärmbelas-
bensjahrzehnt beginnen.
tung mittlerer Intensität (ca. 100 dB) mit gleichzeitiger
Torquierung der Halswirbelsäule (HWS) mit konsekutiver i Differenzialdiagnostisch sind jedoch Schallleitungs-
Innenohrminderdurchblutung durch Kompression der schwerhörigkeiten, wie Kettendefekte/Otosklerose etc.
Aa. vertebrales und damit auch der A. labyrinthi. Eine und andere Schallempfindungsschwerhörigkeiten wie
Vorschädigung der HWS ist häufig bekannt. Die Diag- eine hereditäre, eine Lärm-/ototoxisch oder traumatisch
nose entsteht durch Anamnese und Befund der einseiti- bedingte Schwerhörigkeit sowie andere Innenohrerkran-
gen Innenohrschwerhörigkeit (in der Regel ohne vesti- kungen auszuschließen. In der Regel beginnt die Alters-
buläre Symptome). Die Therapie entspricht der eines schwerhörigkeit im 5. und 6. Lebensjahrzehnt.
Hörsturzes mit Rheologika und Corticoiden, ggf. physi-
kalische Therapie der HWS.
Frage 251
.......................................
.......................................
Frage 248 ? Was ist die Altersschwerhörigkeit?
Was ist ein Knalltrauma? Wie diagnostizieren und
? therapieren Sie es?
! Beginnende, allmählich progrediente, symmetrische
Verschlechterung der Schallempfindung.

! Lärm sehr hoher Intensität über einen kurzen Zeit- i Diese kann auch mit Tinnitus vergesellschaftet sein.
raum führt zur plötzlichen Innenohrschwerhörigkeit. Synonym verwendet man den Begriff Presbyakusis.
Therapie mit Rheologika und Corticoiden.

i Beim Knalltrauma handelt es sich um eine plötzlich Frage 252


auftretende Innenohrschwerhörigkeit (meist asymme- .......................................
trisch mit Tinnitus beidseits und ohne vestibuläre Wie sieht ein Audiogramm eines altersschwerhö-
Symptome) nach einer Lärmbelastung über 150 dB und
? rigen Patienten aus?
einer Dauer bis zu 2 ms. Das Trommelfell bleibt intakt.
Die Therapie entspricht der eines Hörsturzes mit Rheo-
! Es weist eine symmetrische, vom Mittel- in den
Hochtonbereich abfallende Schallempfindungs-
logika und Corticoiden.
schwerhörigkeit auf (Abb. 2.10).

.......... 37
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i Hierbei ist eine Schwerhörigkeit jenseits der Norm (ISO Frage 255
1999) gemeint. Das Sprachverständnis insbesondere im
.......................................
Lärm leidet dabei oftmals stärker als das Reintongehör. ? Wie kann man betroffenen Patienten helfen?
! Mittels Hörgerät(en).

i Es gibt keine spezifische medikamentöse oder operative


Therapie. Gegebenenfalls ist eine Hörgeräteversorgung
2

zu empfehlen. Dazu gibt es die Möglichkeit von Hörge-


räten auf Probe, die bei subjektiv oder objektiv nicht
suffizientem Ergebnis zurückgegeben werden können.
Ohr

Frage 256
.......................................
Wie wird eine Schwerhörigkeit gutachterlich be-
? stimmt, wie die daraus resultierende MdE?

! Durch eine Formelberechnung über das Sprachver-


ständnis.

i Hierzu wird der prozentuale Hörverlust für jedes Ohr


getrennt bestimmt (sog. a1-Wert aus dem Sprachaudio-
Abb. 2.10 Typische Hörschwellenkurven bei verschiedenen gramm). Nun wird das gewichtete Gesamtwortverstehen
Altersgruppen. nach Feldmann bestimmt. Dazu wird die Verständnis-
quote (VQ) aus dem Sprachaudiogramm bei 60, 80, 100
dB in die folgende Formel eingesetzt: 3 × VQ bei 60 dB +
Frage 253 2 × VQ bei 80 dB + 1 × VQ bei 100 dB × 0,5. Mit dem
....................................... a1-Wert und dem Gesamtwortverstehen bestimmt man
? Was ist die Ursache einer Altersschwerhörigkeit? mit Hilfe einer Tabelle nach Boenninghaus und Röser von
1973 wiederum getrennt für jedes Ohr den prozentualen
! Vermutlich multifaktoriell.
Hörverlust. Abschließend erfolgt dann das Festsetzen der
i Neben physiologischen Alterungsprozessen des Ohres Minderung der Erwerbsfähigkeit aus den prozentualen
kommen genetische Prädisposition und exogene Fakto- Hörverlusten beider Ohren mittels einer Tabelle nach
ren (Lärm, Entzündungen, Toxine etc.) als verschiedene Feldmann. Neben dieser Methode existieren zahlreiche
pathogenetische Ursachen zusammen. Wichtungen von Reintonschwellen- und Sprachaudio-
gramm.

Frage 254
....................................... Frage 257
.......................................
? Wie informieren Sie Ihren Patienten über den Ver-
lauf einer Presbyakusis? ? Welche Graduierung einer Schwerhörigkeit ken-
nen Sie aus gutachterlichen Fragestellungen?
! Seine Schwerhörigkeit wird weiter zunehmen.
! Die Einteilung erfolgt in 20 %-Schritten anhand des
i In der Regel progrediert die Hypakusis mit dem fort- Hörverlusts (Tab. 2.2).
schreitenden Lebensalter. Über das Ausmaß und die
zeitliche Entwicklung dieser Progredienz ist bei individu- Tabelle 2.2 Klassifizierungen von Schwerhörigkeit
ell sehr unterschiedlichen Verläufen jedoch keine Vo- Normalhörigkeit 0 – 20 % Hörverlust
raussage möglich. Lediglich Durchschnittswerte sind
anzugeben, wobei die logarithmische Skala in dB dem Geringgradige Schwerhörigkeit 20 – 40 % Hörverlust
Patienten ohnehin sehr wenig konkreten Informations-
Mittelgradige Schwerhörigkeit 40 – 60 % Hörverlust
gehalt geben wird.
Hochgradige Schwerhörigkeit 60 – 80 % Hörverlust

An Taubheit grenzende 80 – 95 % Hörverlust


Schwerhörigkeit

Taubheit 100 % Hörverlust

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Schwindel

Frage 258 i Bei lauten Geräuschen oder einer Druckerhöhung im


.......................................
Was ist ein Nystagmus und welche Formen des Mittelohr bzw. intrakraniell kommt es zu einer mecha-
? Nystagmus kennen Sie? nischen Reizung des oberen Bogengangs und konsekutiv
zur Ausbildung von Schwindel. Therapeutisch kann der
! Ruckartige, regelmäßige Bewegungen des Auges. dehiszente Bogengang operativ korrigiert werden.
Man kennt horizontalen, vertikalen, diagonalen und
rotatorischen Nystagmus.

Schwindel
Frage 262
i Unter Nystagmus versteht man unwillkürliche, rhythmi- .......................................
sche Bewegungen des Bulbus oculi mit einer langsamen Immer wenn ihr Patient sich im Bett zur Seite
Bewegung in eine Richtung und einer schnellen in ent-
? dreht, verspürt er einen kurzen heftigen Dreh-
gegengesetzter Richtung (nach der der Nystagmus be- schwindel, der aber schnell wieder verschwindet.
nannt wird). Man unterscheidet je nach Richtung einen Was könnte ihr Patient haben?
horizontalen, vertikalen, diagonalen und rotatorischen
Nystagmus. Meist wird ein Schaden des Gleichgewichts- ! Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPL).
organs durch Ausfall/Läsion, Trauma, Entzündung oder i Synonym werden BPL, gutartiger anfallsweiser Lage-
Cholesteatom durch einen horizontalen Ausfallnystag-
rungsschwindel, Otolithenschwindel, Kanalolithiasis und
mus zur gesunden Seite deutlich. Ein Nystagmus zur
Kupulolithiasis verwendet.
betroffenen Seite kann als Reiz- oder Erholungsnystag-
mus in der Restitution oder bei erhaltener Restfunktion
auftreten. Frage 263
.......................................
Frage 259
? Was ist der
schwindel?
benigne paroxysmale Lagerungs-

.......................................
? Was ist das Tullio-Phänomen? ! Sehr kurz anhaltender Schwindel durch Kopfbewe-
gungen.
! Schall erzeugt Schwindel.
i Es handelt sich um einen durch Lagerung oder Lageän-
i Bei Beschallung des Ohres mit hohen Schalldrücken derung des Kopfes erzeugter, gutartiger Drehschwindel
(⬎ 90 dB) kommt es zu plötzlichem Schwindel und Fall- von nur einigen Sekunden Dauer.
neigung. Das Tullio-Phänomen tritt mit und ohne
Schwerhörigkeit auf.
Frage 264
.......................................
.......................................
Frage 260 ? Was ist die Ursache des benignen paroxysmalen
Lagerungsschwindels?
? Kennen Sie auch Ursache und Therapie des Tullio-
Phänomens? ! Otolithen lösen bei Kopfbewegung eine Reizempfin-
dung im Gleichgewichtsorgan und Schwindel aus.
! Verwachsung von Bogengang und Fußplatte.
i Pathologische frei im hinteren oder horizontalen Bogen-
i Bogengang und Fußplatte sind durch eine Verwachsung, gang oder auf den Sinneshaaren der Kupula flottierende
meist über den Sakkulus, mechanisch gekoppelt. Eine Kristallablagerungen erregen bei bestimmten Kopfbewe-
andere mögliche Ursache ist eine Bogengangsfistel. The- gungen das Sinnesepithel der Kupula und lösen somit
rapeutisch kommen eine Stapesplastik, Gehörschutz und eine Schwindelempfindung aus. Insbesondere die Con-
ähnlich einem Morbus Menière Betahistingaben in Be- tusio labyrinthi, häufige Otitides mediae, Ohroperatio-
tracht. nen sowie ein Gefäßverschluss der A. vestibularis anterior
sollen neben der Degeneration der Otolithenmembran
für die Genese des benignen paroxysmalen Lagerungs-
Frage 261 schwindels verantwortlich sein.
.......................................
Was ist das Syndrom des dehiszenten Bogen-
? gangs?

! Laute Geräusche oder Druck erzeugen Schwindel, kli-


nisch wie Tullio-Phänomen.

.......... 39
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Frage 265 i Der Begriff Neuronitis soll allerdings nicht mehr verwen-
....................................... det werden, da es sich nicht um eine Entzündung han-
? Wie therapieren Sie den paroxysmalen Lagerungs-
schwindel?
delt. Daher ist die für Entzündungen vorgesehene En-
dung „-itis“ nicht zutreffend.
! Mit Repositionsmanövern und Schwindeltraining.

i Die bekanntesten Kanalithenrepositionsmanöver, bei Frage 270


.......................................
2

denen man durch bestimmte Kopfbewegungen in be-


stimmter Reihenfolge die freien Kanalithen aus den er- ? Was steckt hinter der Neuropathia vestibularis?
regten Bogengängen versucht zu entfernen, sind die ! Es handelt sich um eine akute Funktionsstörung eines
Manöver nach Epley und Semont. Ein Übungsprogramm Vestibularorgans.
Ohr

(z. B. nach Brandt-Daroff) kann der Patient wiederholt


selbständig und allein durchführen. Eine medikamentöse i Meist ist eine Restfunktion erhalten, so dass man statt
Therapie ist sinnlos. eines Ausfalls von einer Vestibularisläsion spricht. In der
Regel ist auch nur ein Vestibularorgan betroffen.

Frage 266
....................................... Frage 271
.......................................
? Was wissen Sie über zervikalen Schwindel? ? Nennen Sie die Ursache der Neuropathia vestibu-
! Ein Schwindel wird durch HWS-Nackenbeschwerden laris?
erzeugt.
! Die Ursache ist unklar!
i Es handelt sich um einen Drehschwindel, der mit akut
i Diskutiert werden eine Mikrozirkulationsstörung und
auftretenden oder chronisch progredienten Nacken-
eine Infektion mit neurotropen Viren, selten Borrelien.
schmerzen und eventueller Bewegungseinschränkung
Auch eine traumatische Vestibularisläsion ist möglich.
einhergeht und sich auch dadurch provozieren lässt.

Frage 272
.......................................
Frage 267 .......................................
? Kennen Sie die Ursache eines zervikalen Schwin- ? Wie lange hält der Schwindel an?
dels?
! Tage bis Wochen.
! Nein. Es gibt keine bewiesene Ursache.
i Bei der Neuropathia vestibularis besteht der Schwindel in
i Eindeutige knöcherne, intervertebrale, muskuläre oder der Regel dauerhaft für mehrere Tage. Meist klingt er
arthrogene Veränderungen lassen sich nicht nachweisen. dann jedoch rasch ab. Ein Übergang in persistierenden
Eine Therapie der HWS-Nackenproblematik durch Mas- Dauerschwindel und Ataxie spricht eher für eine andere
sagen, Salben, Krankengymnastik, Kurzwellen- oder Ul- Genese (z. B. eine zerebellare Ursache).
traschallbehandlung etc. ist also ex juvantibus, da es
vielen Patienten eine Linderung ihrer Beschwerden er-
bringt. Auch die Manualtherapie setzt hier an. Frage 273
.......................................
? Welche Diagnostik
Sie durch?
und Untersuchungen führen

Frage 268
....................................... ! Anamnese, Hör- und Gleichgewichtsprüfungen.
Ein Patient mit akut aufgetretenem Dauerdreh-
? schwindel, Übelkeit und Erbrechen kommt zu Ih- i Anamnestisch ist auf einen dauerhaften, akut aufgetre-
nen. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? tenen Schwindel ohne Auslöser und ohne Hypakusis zu
! Neuropathia vestibularis.
achten. HNO-ärztlich wird mindestens die Otoskopie
beider Ohren und eine Nystagmusprüfung mit der Fren-
i Differenzialdiagnostisch sind sämtliche weiteren Ursa- zel-Brille auf Spontan-, Provokations-, Lage- und Lage-
chen von vestibulärem Schwindel auszuschließen. rungsnystagmus durchgeführt, ggf. eine Elektro- oder
Videonystagmographie. Die Hörprüfungen sind mit
Stimmgabeluntersuchungen, Audiogramm, Tympano-
Frage 269 metrie und Stapediusreflexmessung durchzuführen.
....................................... Gleichgewichtsprüfungen inklusiv der kalorischen Vesti-
? Nennen
bularis.
Sie Synonyme für die Neuropathia vesti-
bulometrie und ggf. serologische Bestimmungen von
Antikörpertitern für neurotrope Viren sind anzuschließen.
! Vestibularisausfall. Früher Neuronitis vestibularis. Eine neurologische Mitbeurteilung und eine MRT des
Hirnschädels können weitere Informationen erbringen.

40 . . . . . . . . . .
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Frage 274 Frage 277
....................................... .......................................
? Nennen
ger.
Sie wichtige neurotrope Viren und Erre-
? Wie
ris?
ist die Prognose einer Neuropathia vestibula-

! Vor allem die Herpes-Viren und die Borrelien. ! Gut, meist rasche Restitutio ad integrum.

i Die wichtigsten neurotropen Erreger sind das Herpes- i Bei jungen Menschen tritt eine schnelle und vollständige
simplex-Virus, das Varicella-zoster-Virus, das FSME-Virus, Restitution ein. Je älter der Patient, desto langwieriger
das Zytomegalie-Virus, die Borrelien und Treponema der Heilungsverlauf. Bei älteren Betroffenen besteht auch
pallidum. die Gefahr der Ausbildung von bleibendem Belastungs-
schwindel.

Schwindel
Frage 275
....................................... Frage 278
? Welche Befunde erwarten Sie bei einer Neuropa- .......................................
thia vestibularis?
? Worüber klären Sie einen akut gebesserten Patien-
ten ohne vollständige Restitution auf?
! Pathologische Gleichgewichtsprüfungen bei unauffäl-
ligen Hörprüfungen. ! In Belastungssituationen ist sein Gleichgewichtssinn
noch nicht ausreichend.
i Pathologisch: Spontannystagmus, Lage- und Lagerungs-
nystagmus, Steh- und Tretversuche, kalorische Gleichge- i Der Patient sollte von Ihnen aufgeklärt werden, dass ihm
wichtsprüfung. keine aktive Teilnahme am Straßenverkehr, keine Tätig-
Ohne pathologischen Befund: Audiogramme, Tympano- keit an Abgründen o. Ä., auf Leitern/Gerüsten o. Ä., an
gramm, Stapediusreflexe, Brainstem-Evoked-Response- rotierenden Maschinen (Kreissäge o. Ä.) erlaubt ist. Die
Audiometrie (BERA), MRT. Aufklärung ist zu dokumentieren.

Frage 279
Frage 276 .......................................
.......................................
Wie therapieren Sie einen Patienten mit einer ? Ein Patient mit wiederholten Schwindelattacken
? Neuropathia vestibularis?
und Hörverschlechterungen für einige Stunden
stellt sich in Ihrer Sprechstunde vor. Worunter
könnte er leiden?
! Mit Glucocorticoiden und rheologischer Infusionsthe-
rapie. ! Morbus Menière.
i Im akuten Zustand zunächst auch symptomatisch, d. h. i Denkbar wäre auch ein fluktuierendes Gehör mit vesti-
durch Bettruhe, mit Antiemetika, Antivertiginosa und bulärer Irritation.
Sedierung, bei Virusnachweis virostatisch, bei frischer
Borreliose antibiotisch. Zusätzlich ist ein Gleichgewichts-
training nach Abklingen der akuten Symptomatik zur
schnelleren Kompensation durchzuführen.

.......... 41
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Frage 280 i Die standardisierte orale Glyzeringabe und anschließen-
....................................... de wiederholte Tonschwellenaudiogramme mit einer
? Was ist ein Morbus Menière? Besserung des Gehörs um mindestens 15 dB in 3 Fre-
quenzen ist beweisend für einen endolymphatischen
! Eine anfallsartige Erkrankung des vestibulokochleären
Hydrops. Die Verschiebung des Summationspotenzials in
Systems mit Schwindel, Hypakusis, Tinnitus und
der Elektrokochleographie deutet auf die Existenz eines
Druckgefühl.
endolymphatischen Hydrops hin.
2

i Meist betrifft die Erkrankung nur ein Ohr. In ca. 30 % tritt


sie aber auch beidseits auf. Typisch ist ein anfallsartiges
Druckgefühl mit anschließendem heftigen Drehschwin- Frage 285
.......................................
del für wenige Stunden, Hypakusis und Tinnitus (tieffre-
Ohr

quentes Rauschen) im betroffenen Ohr. ? Wie ist die Sensitivität des Glyzeroltests?
! Schlecht.

Frage 281 i Nur ca. 30 % der Morbus-Menière-Patienten zeigen einen


.......................................
positiven Test.
? Was ist die Ursache des Morbus Menière?
! Vermutlich ein endolymphatischer Hydrops.
Frage 286
.......................................
i Durch eine Resorptionsstörung der Endolymphe in der
Wand des vestibulokochleären Systems kommt es zur ? Wie ist die Prognose eines Morbus Menière?
Volumenzunahme in den Endolymphräumen mit Ruptur ! Häufig schlecht.
der Reissner-Membran. Dadurch kommt es zur Depola-
risation und Reizwahrnehmung. Eine virale Genese dieser i Fortschreitende Hypakusis und Tinnitus lassen sich an-
Volumenzunahme durch Herpesviren wird diskutiert. fangs noch bessern, später brennt das Ohr aus, was be-
deutet, dass ein Verlauf nach Jahren bis zur hochgradi-
gen pankochleären Schwerhörigkeit, aber mit selteneren,
Frage 282 oft auch ausbleibenden Schwindelanfällen keine Selten-
.......................................
heit ist.
? Welche Diagnostik ist beim Verdacht auf einen
Morbus Menière notwendig?

! Anamnese und eine vollständige otoneurologische Frage 287


.......................................
Untersuchung.

i Diagnostisch sind Anamnese, HNO-ärztliche Untersu-


? Wie therapieren Sie einen Morbus Menière?
chung, Hörprüfungen, Vestibularisprüfung und BERA, ! Akut symptomatisch, antivertiginös, ggf. chirurgisch.
ggf. auch eine neurologische Mitbeurteilung und eine
i Im akuten Anfall erfolgt die Therapie durch Bettruhe,
MRT notwendig.
Sedierung, Antiemetika sowie Corticoide und Rheologika.
Nach dem Anfall gilt eine Langzeitbehandlung mit Be-
Frage 283 tahistin als Therapie der Wahl. Zusätzlich lässt sich der
....................................... Vertigo ggf. durch eine medikamentöse Zerstörung des
Welche Form des Nystagmus ist typisch für den
? Morbus Menière?
Vestibularorgans mit ototoxischem Gentamycin behan-
deln. Als operative Therapiemöglichkeiten stehen vor
allem Sakkotomie, Labyrinthektomie sowie Neurektomie
! Keine ist typisch.
des N. vestibularis zur Verfügung.
i Grundsätzlich kann ein horizontaler Nystagmus in das
betroffene Ohr (im Sinne eines Ausfallnystagmus) oder in
Frage 288
das Gegenohr (als Reiznystagmus) vorliegen, oft auch .......................................
mit rotatorischer Komponente.
? Wie führen Sie die Gentamycintherapie praktisch
durch?

Frage 284 ! Durch Instillation in die Pauke.


.......................................
i Diese kann transtympanal mit einer Nadel durch das
? Wie weisen Sie einen Morbus Menière nach? intakte Trommelfell, durch ein Paukenröhrchen oder
! Mit dem Glyzeroltest nach Klockhoff, Elektrokochleo- auch via eines vor dem runden Fenster liegenden Ka-
graphie bzw. klinisch. theters geschehen. Die Instillation erfolgt so lange, bis
sich ein Ausfallnystagmus nachweisen lässt.

42 . . . . . . . . . .
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(ISBN 9783131438218) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
Frage 289
....................................... ! Ja, Vestibulotomie, Sakkotomie, Labyrinthektomie,
Wann ist eine solche Gentamycintherapie sinnvoll Neurektomie des N. vestibularis.
? und indiziert, wann nicht?
i Bei der Vestibulotomie wird die Fußplatte perforiert, Pe-
! Beim stark schwerhörigen Ohr ist sie sinnvoll und in- rilymphe abgelassen und durch Faszie wieder verschlos-
diziert, beim noch gut hörenden Ohr nicht! sen. Bei der Sakkotomie wird der Saccus endolymphati-
cus nach einer Mastoidektomie geschlitzt und dauerhaft
i Es besteht nämlich die Gefahr durch das Gentamycin ins Mastoid drainiert. Bei der Labyrinthektomie wird
nicht nur das Vestibularorgan (gegen Schwindel) medi- nach Stapedektomie das Vestibulum cochleae eröffnet,
kamentös auszuschalten, sondern auch in einem Viertel ausgeräumt, mit Gentamycin-Gelita austamponiert und
der Fälle die Kochlea (und damit das Hören). Daher ist wieder abgedeckt. Die Neurektomie beinhaltet die

Tumoren
die Therapie besonders beim schon stark schwerhörigen Durchtrennung der vestibulären Anteile des N. vestibu-
Patienten mit häufigen und heftigen Anfällen, starker locochlearis durch einen transtemporalen oder einen
vestibulärer Komponente des Morbus Menière und retrosigmoidalen (subokzipitalen) Zugang.
hohem Leidensdruck indiziert.

Frage 292
Frage 290 .......................................
....................................... Was sind entscheidende Unterschiede zwischen
?
? Machen
Sinn?
Hörgeräte bei Morbus Menière einen der Neuropathia vestibularis und einem Morbus
Menière?
! Ja, wenn die audiologischen Kriterien erfüllt sind. ! Neuropathia vestibularis: Dauerschwindel ohne
Hypakusis.
i Insbesondere bei starker Schallempfindungsschwerhörig- Morbus Menière: rezidivierender, anfallsweiser
keit und mit Tinnitusmaskierungsfunktion können ent- Schwindel mit Hypakusis und bleibendem Hör-
sprechende Hörgeräte die Situation eines Patienten ver- schaden.
bessern.
i Bei der Neuropathia vestibularis liegt keine kochleäre
Beteiligung vor. Der Morbus Menière ist eine Kombi-
Frage 291 nation aus Vertigo und Hypakusis!
.......................................
? Gibt es operative Behandlungsmöglichkeiten des
Morbus Menière? Wenn ja, welche?

Tumoren

Frage 293 i Häufig sind einseitige Hypakusis, einseitiger Tinnitus,


.......................................
Ein Patient mit dauerhaften unilateralen Ohrge- seltener hingegen diskreter Dreh- oder Schwankschwin-
? räuschen und/oder sensorineuraler Hörminderung del, Gangabweichung.
und/oder Schwindelbeschwerden seit Monaten
kommt zu Ihnen. Welche Diagnose sollte auf
jeden Fall sicher ausgeschlossen werden? Frage 295
.......................................
Welche Komplikationen kennen Sie bei einem
! Akustikusneurinom (Synonym: Vestibularisschwan- ? Akustikusneurinom?
nom).

i Differenzialdiagnostisch ist auch an einen Hörsturz, ! Weitere Nervenausfälle und zentralnervöse Probleme.
Morbus Menière (eher anfallsweise), an einen anderen i Bei Druck auf den N. facialis oder seiner Vasa nervosa
Kleinhirnbrückenwinkeltumor wie Cholesteatom, Fazia- sind Tics und Paresen möglich. Bei Beteiligung des N.
lisneurinom, Glomustumor sowie an eine Subarachnoi- trigeminus kommt es zu Schmerzen und Sensibilitäts-
dalblutung oder eine multiple Sklerose zu denken. störungen. Dazu sind zerebellare Symptome (Doppelbil-
der, Gangstörungen, Dysdiadochokinese, etc.) und Hirn-
drucksymptome wie Zephalgien, Erbrechen etc. möglich.
Frage 294
.......................................
? Was sind typische Symptome für ein Akustikus-
neurinom?

! Typische, aber unspezifische Ohrsymptome.

.......... 43
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Frage 296 Frage 301
....................................... .......................................
? Welche Diagnostika sind beim Verdacht auf ein
Akustikusneurinom angezeigt?
? Welche Therapie bevorzugen Sie bei einem Akus-
tikusneurinom?

! Anamnese, HNO-ärztliche Untersuchung, Hörprüfun- ! Die sichere operative Tumorentfernung.


gen, Gleichgewichtsprüfungen, konsiliarische neuro-
logische Mitbeurteilung, Bildgebung/MRT. i Bei kleineren Tumoren wird eine regelmäßige Kontrolle,
2

bei größeren meist eine operative Entfernung empfohlen.


i Neben Nystagmus und einer Schallempfindungsschwer-
hörigkeit ist die BERA (brainstem evoked response au-
diometry) häufig pathologisch. Das einzige sichere Ver- Frage 302
.......................................
Ohr

fahren zum Nachweis oder Ausschluss eines Akustikus-


neurinoms ist die MRT des Kleinhirnbrückenwinkels. ? Was sagt Ihnen
Gamma-Knife?
in diesem Zusammenhang die

! Hierbei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem


Frage 297
....................................... stereotaktisch ein Hirntumor radiotherapiert wird.

? Was ist denn an der BERA eines Patienten mit


Akustikusneurinom pathologisch?
i Bei der Gamma-Knife-Behandlung werden multilokulär
entsendete Gamma- bzw. Photonenstrahlen stark fo-
! Es kommt zu einer Asymmetrie und einer Latenzver- kussiert. Diese Art der Bestrahlung findet vor allem in der
zögerung. Therapie benigner und maligner Tumoren des Viszero-
und Kranioschädels Anwendung. Wichtige Vorausset-
i Die Interpeaklatenz Jewett I–V (IPL) sollte etwa 4 ms zung dabei ist die genaue stereotaktische Lokalisation
betragen. Ab einer IPL von mehr als 5 ms gilt sie als der Pathologie. Bei kleineren Akustikusneurinomen, bei
pathologisch. Kontraindikationen gegen eine Operation oder Verwei-
gerung einer Operation eines Neurinoms kann dieses
Verfahren in ca. 90 % zu einer Tumorvernarbung führen.
Frage 298
....................................... Neben den Akustikusneurinomen können Ästhesioneu-
roblastome und Glomustumoren behandelt werden.
? Wie ist die Sensitivität einer pathologischen BERA
bezüglich eines Akustikusneurinoms?

! Sehr gut. Frage 303


.......................................
i Bei einer vergrößerten Interpeaklatenz Jewett I–V (IPL) im
Vergleich zur Gegenseite liegt die Treffsicherheit bei über
? Welche Gefahren/Komplikationen birgt eine ope-
rative Entfernung eines Akustikusneurinoms?
90 % der Fälle. ! Verletzung weiterer Hirnnerven, Rezidive.

i Durch die Lage im Kleinhirnbrückenwinkel sind insbe-


Frage 299
....................................... sondere die benachbarten Nn. facialis und vestibulo-
Was wäre eine geeignete diagnostische Reihen- cochlearis gefährdet. Je nach Größe (kleiner oder größer
? folge? als 3,5 cm), Lage des Tumors (intra-/extrameatal) und
gewähltem operativen Zugangsweg (retrosigmoidal/
! Audiogramm, Tympanometrie/Stapediusreflexe, Ves- transtemporal/transmastoidal) sind die Komplikations-
tibularisprüfung, BERA, neurologische Mitbeurtei- raten unterschiedlich hoch. Folgen intraoperativer
lung, MRT. Nervenschädigungen sind aber keine Seltenheit und
i Zusätzlich ist die Funktion weiterer Hirnnerven sowie die nehmen in der Reihenfolge Ertaubung, Gesichtsnerven-
lähmung und Gesichtsschmerz in Häufigkeit ab.
Sensibilität des hinteren oberen Gehörgangs zu über-
prüfen. Bei einem Akustikusneurinom besteht hier oft
eine Hypästhesie (Hitselberger-Zeichen).
Frage 304
.......................................
Frage 300 ? Was ist das Hitselberger-Zeichen?
....................................... ! Ein Symptom des Ohres bei einem Akustikusneuri-
? Welche Untersuchungen gelten als Goldstandard
in der Diagnostik des Akustikusneurinoms?
nom.

i Es handelt sich hierbei um das Vorliegen einer vermin-


! BERA als Screening bei entsprechender Symptomatik;
derten Sensibilität der oberen und hinteren Gehör-
MRT als beweisendes Diagnostikum.
gangshaut als Zeichen einer Läsion der sensiblen Anteile
i Hier liegt die Treffsicherheit bei 100 %! des N. facialis bei einem Akustikusneurinom.

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Frage 305 und Tinnitus und Hypakusis hervorrufen. Malignome,
....................................... wie das Plattenepithelkarzinom des Gehörgangs, des
? Nennen Sie weitere Tumoren des Ohres. Mittelohres und andere sind aber eher selten und impo-
nieren durch therapieresistente Entzündungssymptome
! Glomustumoren und Karzinome. und Funktionsausfälle.
i Richtig, Glomustumoren sind Paragangliome, die sich als
Glomus tympanicum in der Pauke präsentieren können

Operationen

Operationen
Frage 306 Frage 309
....................................... .......................................
? Eine Patientin mit wiederholt ausgerissenen Ohr-
ringlöchern wünscht eine operative Korrektur.
? Welche Tympanoplastiken kennen Sie?
Wie gehen Sie vor? ! Die Tympanoplastiken I–V.

! Ausschneiden und Resektion des narbigen Rands und i Tympanoplastiken werden nach Wullstein in 5 Klassen
Refixierung mit Naht. eingeteilt (siehe Abb. 2.11):
– Tympanoplastik I:
i Um eine Einziehung des Ohrläppchens zu vermeiden, Auch Myringoplastik genannt; reine Rekonstruktion
bietet sich eine etwas aufwendigere modifizierte Z- des Trommelfells bei einer Trommelfellperforation.
Plastik an. – Tympanoplastik II:
Das neuaufgebaute Trommelfell wird auf den Am-
boss aufgebaut, z. B. weil der Hammer destruiert
Frage 307 oder ohne Funktion war.
.......................................
– Tympanoplastik III:
? Wann ist die Indikation zur Paukenröhrchenim-
plantation gegeben?
Das neue Trommelfell wird direkt mit dem Stapes
verbunden. Bei Zerstörung der Stapessuprastrukturen
! Zur symptomatischen Behandlung einer anhaltenden wird der Kontakt zur Stapesfußplatte hergestellt, was
Tubenventilationsstörung. Columellaplastik genannt wird. Die Tympanoplastik
III kommt häufig bei Cholesteatomoperationen zur
i Im Einzelnen ist ein Paukenröhrchen bei persistierenden Anwendung, da hierbei oft ein Ossikelkettendefekt
oder rezidivierenden Paukenergüssen, bei einer serösen zwischen Amboss und Steigbügel vorliegt.
Labyrinthitis, bei komplizierter Otitis media, bei klaffen- – Tympanoplastik IV:
der Tube, zur transtympanalen Gentamycininstillation Eine sog. kleine Pauke wird erzeugt, die für einen
und gelegentlich vor einer Radiotherapie indiziert. Schallschutz des runden Fensters sorgt.
– Tympanoplastik V:
Beinhaltet eine Fensterungsoperation am horizonta-
Frage 308 len Bogengang.
.......................................
Welche Fehler und Gefahren der Paukenröhrchen-
? einlage kennen Sie?

! Vor allem die Verletzung der Gehörknöchelchen.

i Neben der falschen Lage im Trommelfell (nicht im vor-


deren unteren Quadranten) und damit der Gefahr der
Gehörknöchelchenverletzung sind eine Entzündung, eine
zu große Parazentese und Hineinfallen des Röhrchens in
die Pauke, ein Abwandern des Röhrchens in die Pauke,
die Ausbildung eines iatrogenen Cholesteatoms, ein
bleibender Trommelfelldefekt nach Entfernen/Herausfal-
len des Röhrchens, Schwindel und Tinnitus möglich.

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2
Ohr

Abb. 2.11 Tympanoplastik – Typisierung nach Wullstein.

Frage 310 ! Rekonstruktion einer schwingungsfähigen Verbin-


.......................................
dung zwischen Trommelfell und Stapesfußplatte.
Woraus rekonstruieren Sie das Trommelfell bei
? einer Tympanoplastik?
Diese ähnelt dem einzigen Gehörknöchelchen bei
Vögeln, der sog. Columella.
! Aus körpereigenem Gewebe, manchmal auch in i Fehlen die Ossikel mit Ausnahme einer beweglichen
Kombination mit Prothesen.
Fußplatte, so kann die Schallleitung mit Hilfe einer sog.
i Für die Rekonstruktion des Trommelfells werden Muskel- Totalprothese, die zwischen Fußplatte und Trommelfell
faszie (z. B. vom M. temporalis), Ohrknorpel und Peri- interponiert wird, wiederhergestellt werden. Meist wer-
chondrium (aus der Ohrmuschel) sowie ihre Kombina- den zurechtgeschliffene autologe Ossikel oder z. B. Ti-
tionen verwendet. Körperfremdes Material hat sich als tanprothesen verwendet. Heute wird der Begriff Colu-
nicht geeignet herausgestellt. mellaplastik überwiegend in anderem Zusammenhang
in der Nasen- und Gesichtsspaltenchirurgie verwendet.
Auch nach einer Fußplattenresektion lässt sich eine
Frage 311 Columellaplastik in das mit Faszie verschlossene ovale
....................................... Fenster aufbauen.
? Was bedeutet Columellaplastik in der Mittelohr-
chirurgie und warum heißt sie so?

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Frage 312 bei beiden erhalten bleiben. Meistens sind die Eingriffe
....................................... bei akuten, subakuten oder chronischen Entzündungen
? Worüber müssen Sie einen Patienten vor einer
Tympanoplastik aufklären?
des Ohres (Antritis, Mastoiditis) und ihren Komplikatio-
nen indiziert.
! Über die Möglichkeit von Funktionsverlust durch Ver-
letzung tympanaler/mastoidaler und benachbarter
Frage 316
Strukturen. .......................................
i Hierzu zählen neben der immer möglicherweise auftre- ? Was ist der Unterschied zwischen offener und ge-
schlossener Operationstechnik bei Cholesteato-
tenden Blutung, Infektion und Wundheilungsstörung
men?
insbesondere die Entwicklung einer Hörverschlechterung,

Operationen
Ertaubung, Schwindel, Ohrgeräusche, Geschmacksstö- ! Bei der geschlossenen Technik wird die hintere Ge-
rung, Gesichtsnervenlähmung, -schwäche, Ohrmuschel- hörgangswand erhalten, bei der offenen wird sie re-
sensibilitätsstörung auch bleibender Art. seziert.

i Die geschlossene Technik wird auch ICW-Technik (intact


Frage 313 canal wall), die offene auch CWD-Technik (canal wall
....................................... down) genannt. Letztere soll mit einer Gehörgangser-
? Wie führen Sie eine Lokalanästhesie des Ohres für
einen endauralen Zugang durch?
weiterung und der Teilobliteration von Mastoid und Attik
(Mastoidverkleinerungsplastik, Attikplastik) eine kleine,
! Injektionen in den Gehörgangseingang und nach re-
gut überschaubare und gut belüftete Höhle bilden.
troaurikulär.

i In der Technik nach Plester und Yongkees werden zu- Frage 317
.......................................
nächst 4 Depots à 1 ml Lokalanästhetikum von retroau-
rikulär in Haargrenze, Gehörgangsboden sowie in Hinter- ? Was ist der Unterschied zwischen Stapedotomie
und Stapedektomie?
und -vorderwand appliziert. Dann werden 6 weitere De-
pots von vorne auf den Tragus, in die vordere Gehör- ! -ek/-tomie: griechisch – heraus/-schneiden (téimnein
gangswand, den Gehörgangsboden, unter die hintere – zerteilen).
Gehörgangswand, im Bereich der Incisura intercartilagi-
nea sowie vor die Ohrmuschel injiziert. Ein Nasenspeku- i Stapedektomie bezeichnet die totale Entfernung des
lum erleichtert dabei die Sicht in den Gehörgang. Stapes. Auch die Entfernung des Stapesüberbaus mit
mehr als 1/3 der Fußplatte gehört noch zur Stapedekto-
mie. Wird in die Fußplatte eine Perforation eingebracht,
Frage 314 die nur wenig größer ist als der Prothesenschaft, spricht
....................................... man von Stapedotomie.
? Was ist das Prinzip einer Antrotomie bzw. Antro-
skopie?
Frage 318
! Verbesserung der Belüftung und Drainage. .......................................
i Die klassische Antrotomie bezeichnet ein breites Auf- ? Was versteht man unter einer Malleovestibulo-
pexie?
bohren der Mastoidzellen zwischen Planum mastoideum
bis zum Aditus ad antrum mastoideum. Die Antrotomie ! Fixierung einer Stapesprothese am Hammer.
ist zumeist Teil eines sanierenden Eingriffs und dient der
Verbesserung der Drainage zwischen Pauke und Mastoid. i Stapesprothesen werden zur Überbrückung des fixierten
Steigbügels bei Otosklerose d. h. zur Kettenrekonstrukti-
on verwendet. Dies geschieht im Normalfall vom langen
Frage 315 Ambossfortssatz aus, kann aber in Ausnahmefällen, z. B.
....................................... bei Fehlen des Amboss, auch vom Hammergriff her er-
? Bei welchen Erkrankungen führen Sie eine Antro-
tomie oder Mastoidektomie durch?
folgen, was Malleovestibulopexie genannt wird. Das
mediale Ende der Prothese steht nach Implantation im
! Beides sind Teile sanierender Eingriffe bei Cholestea- Vestibulum cochleae.
tomen, Tumoren, Traumafolgen, Labyrintherkrankun-
gen oder paralabyrinthären Pathologien.

i Während die Antrotomie eine breite Eröffnung des Mas-


toids und deren großen Zellen bis zum Antrum darstellt,
werden bei der Mastoidektomie alle Zellen des Mastoids
komplett ausgeräumt. Die Gehörgangshinterwand kann

.......... 47
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Frage 319 i Im Wesentlichen existieren 3 Zugangswege: translaby-
....................................... rinthär mit Destruktion der Bogengänge, transtemporal
? Welche operativen Zugangswege bei der Operati-
on eines Akustikusneurinoms kennen Sie?
entlang der mittleren Schädelgrube und subokzipital/re-
trosigmoidal über die hintere Schädelgrube. Überwie-
! Über die mittlere und hintere Schädelgrube und gend intrameatal liegende Tumoren werden bei Er-
durch das Innenohr. taubung bevorzugt translabyrinthär, bei zu erhaltendem
Hörvermögen transtemporal operiert. Für große über-
2

wiegend extrameatale Tumoren eignet sich meist ein


subokzipitaler Zugang.
Ohr

Sonstiges

Frage 320 Frage 322


....................................... .......................................
? Nennen Sie Deformitäten des Ohrläppchens, die
eine ästhetisch-kosmetische Korrektur von vielen
Zu welchem Dysplasiegrad würden sie abstehende
? Ohrmuschel, Anotie und Tassenohr rechnen?
Patienten wünschen lassen.
! Die abstehende Ohrmuschel ist eine erstgradige Dys-
! Angewachsenes Ohrläppchen, zu großes, zu fleischi- plasie, die Anotie eine Dysplasie Grad 3 und das Tas-
ges Ohrläppchen. senohr findet sich in Grad 1 und 2.

i Häufiger als rein ästhetische Indikationen werden Re- i Beim sog. Tassenohr unterscheidet man 3 Typen: Die
konstruktionen des Ohrläppchens bei Fehlbildung, nach leichteren Fehlbildungen (Typ I und II) werden zur Dys-
Traumen oder Tumordefekten z. B. aus der infraauriku- plasie 1. Grades, der Typ III (auch Schneckenohr ge-
lären Haut notwendig. nannt) stellt eine Ohrmuscheldysplasie 2. Grades dar.

Frage 321 Frage 323


....................................... .......................................
Erklären Sie die Klassifikation der angeborenen
? Ohrmuscheldysplasien. ? Was ist eine Apostasis otum und wann ist sie eine
Erkrankung?

! Es wird nach vorhandenen, normal ausgebildeten ! Abstehende Ohrmuscheln.


Strukturen der Ohrmuschel nach Weerda u. Mitarb.
eingeteilt (Tab. 2.3). i Es handelt sich hierbei um abstehende Ohrmuscheln
oder Segelohren, die per se keine Erkrankung darstellen,
Tabelle 2.3 Klassifikation angeborener Ohrmuschel- sondern eine anatomische Variante. Kommt es jedoch
dysplasien. durch das soziale Umfeld eines Betroffenen zu Hänselei-
en, können abstehende Ohrmuscheln Krankheitswert er-
Grad der Dysplasie Symptome langen. Eine Therapie ist dann aus psychologischen
Gründen oft sinnvoll und notwendig.
Dysplasie Grad 1 nahezu alle Strukturen der nor-
malen Ohrmuschel sind vorhan-
den, der Gehörgang ist meist
Frage 324
unauffällig .......................................
Dysplasie Grad 2 einige normale Strukturen der ? Wie therapieren Sie abstehende Ohren?
Ohrmuschel sind vorhanden, der
! Mit operativer Ohrmuschelanlegung.
Gehörgang kann stenotisch sein

Dysplasie Grad 3 keine normalen Ohrmuschel- i Wesentliche Schritte der operativen Neuformung der
strukturen sind vorhanden Ohrmuschel sind Anthelixplastik, Konchaverkleinerung,
Gehörgangsatresie Koncharotation und Ohrläppchenanlegung. Die Anthe-
lixplastik geht auf 3 klassische Techniken zurück: 1. reine
Schnitt-(Ritz-)Technik nach Stentström, 2. reine Naht-
technik nach Mustardé und 3. die kombinierte Schnitt-
Naht-Technik nach Converse. Wichtig ist eine exakte
präoperative Analyse der Deformität und die Fotodoku-
mentation.

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Frage 325 Frage 330
....................................... .......................................
? Was ist eine Indikation zur Therapie abstehender
Ohrmuscheln?
? Wie ist Ihre empfohlene Behandlung eines Othä-
matoms?

! Bei psychischem Leiden des Patienten. ! Entlastung und Druckverband.

i Die Indikationen zur Ohrmuschelanlegeplastik sind ob- i Eine frühzeitige Entlastung mit Punktion bzw. mit Mat-
jektiv ästhetische Entstellung, hoher Leidensdruck des ratzennaht/Knorpelfensterung und anschließendem
Patienten und psychische Alteration. Druckverband ist notwendig. Ohne Therapie kann dieser
Zustand als Blumenkohlohr persistieren. Eine Infektion
durch eine Schürfwunde der Ohrmuschelhaut (meist des

Sonstiges
Frage 326 Helixrandes) kann zu einem Abszess unter Umständen
.......................................
mit Untergang der Ohrmuschel führen.
? In welchem Alter sollten abstehende Ohrmuscheln
korrigiert weden?
Frage 331
! Grundsätzlich ist eine Operation in jedem Alter bei .......................................
entsprechender Indikation möglich.
? Wie behandeln Sie Ohrmuscheleinrisse?
i Kinder sollten aus psychologischen Gründen am besten ! Chirurgische Wundtoilette und operative Versorgung.
im 6. bzw. 7. Lebensjahr, d. h. vor der Einschulung, ope-
riert werden. Ab dieser Zeit ist mit einem wesentlichen i Reinigung mit desinfizierender Lösung, Entfernung von
Wachstum der Ohrmuschel nicht mehr zu rechnen. Schmutztätowierungen, Impfschutz gegen Tetanus, An-
tibiose. Operative Adaptation des Risses, dabei mehr-
schichtiges Vorgehen und Knorpel-zu-Knorpel- bzw. Pe-
Frage 327 richondrium-zu-Perichondrium-Naht, wenn beteiligt.
.......................................
? Was ist ein Othämatom?
Frage 332
! Ohrmuschelhämatom. .......................................
Erklären Sie die Behandlung von frischen Ohrmu-
i Es handelt sich um eine Einblutung zwischen Ohrmu- ? schelverletzungen.
schelknorpel und Perichondrium, meist an der Lateral-
fläche der Ohrmuschel. ! Baldmöglichste Versorgung mit Hämatomentlastung
und Readaptation.

Frage 328 i Grundsätzlich ist eine Versorgung der Verletzung so früh


....................................... wie möglich durchzuführen. Scherkräfte erzeugen durch
? Beschreiben
matoms.
Sie die typische Ätiologie eines Othä- tangentiale Krafteinwirkung häufig ein Othämatom, das
durch Punktion, Stichinzision oder Fensteranlage im
! Knorpel entlastet werden muss, so dass Perichondrium
Trauma der Ohrmuschel.
und Haut wieder aneinander anliegen. Teilabrisse sollten
i Vor allem durch stumpfes Abschertrauma, aber auch readaptiert, Hautdefekte ggf. mit Hautverschiebetechni-
selten spontan auftretende subperichondrale Einblutung, ken gedeckt werden.
nicht selten mit Kammerbildung im Ohrmuschelknorpel.
Es besteht die Gefahr einer Infektion mit Perichondritis
oder Einschmelzen des Knorpels mit der Folge eines sog. Frage 333
.......................................
„Ringerohrs“.
? Wie gehen Sie bei einer vollständig abgetrennten
oder nur noch an nicht durchbluteten Hautresten
anhängenden Ohrmuschel vor?
Frage 329
.......................................
! Keine sofortige Refixierung!
? Wie sieht ein Othämatom aus?
i Hier darf aufgrund der Entwicklung einer Ohrmuschel-
! Bläulichrot, geschwollen, fluktuierend.
nekrose keine einfache Wiederannaht erfolgen, sondern
i Es imponiert als fluktuierende Schwellung, oberflächlich es sollte der Ohrmuschelknorpel nach Skelettierung in
bläulich-rötlich, aber auch farblos mit Verstreichen des eine (z. B. retroaurikuläre) Hauttasche eingenäht wer-
typischen Ohrmuschelreliefs. den, so dass die endgültige Rekonstruktion zweizeitig
erfolgen kann.

.......... 49
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Frage 334 Frage 338
....................................... .......................................
? Was sind Symptome und Therapie der Erfrierung
der Ohrmuschel?
? Was sind Gehörgangsexostosen?
! Stenosierende gutartige Knochenneubildungen im
! 3 Grade, konservativ und Infektionsprophylaxe. Gehörgang.
i Erfrierungen 1. Grades fallen durch zunächst Abblassen, i Meist sind es weißliche, kugel- oder wulstförmige knö-
2

dann Hyperämie auf mit beginnender Hypästhesie und/ cherne Neubildungen, die bei 3 – 6 % der Bevölkerung zu
oder Schmerzen. Mit einem sterilen Cortisonsalbenver- finden sind. Meist werden sie durch rezidivierende Ge-
band ist die Prognose meist gut. Erfrierungen 2. Grades hörgangsentzündungen auffällig.
zeigen Blasenbildung und Erfrierungen 3. Grades Nekro-
Ohr

sen auf. Neben dem sterilen Verband zum Schutz gegen


Superinfektion werden Rheologika und intravenöse Anti- Frage 339
biose empfohlen.
.......................................
? Wie entstehen Gehörgangsexostosen?
Frage 335 ! Durch Knochenneubildung auf Kältereize.
.......................................
i Wiederkehrende Reizung des Periostes, das im Gehör-
? Wozu dient Zerumen? gang fest mit der Haut verwachsen ist, führt zur Neu-
! Zum Schutz des Gehörgangs. bildung eines lamellär geschichteten Knochens. Die Ver-
dunstungskälte von Wasser wird als häufigster Reiz an-
i Zerumen wird in speziellen Schweißdrüsen, den Glandu- gesehen. Im Gegensatz zu Osteomen liegen sie meist im
lae ceruminosae, der lateralen Gehörgangshaut produ- medialen Gehörgang. Osteome sind von Gefäßen und
ziert. Er bildet einen Schutzfilm, der durch ein saures bindegewebigen Spalten durchsetzt, Exostosen nicht.
Milieu, Fettsäuren und Lysozyme die Gehörgangshaut
wirksam vor Infektionen schützt.
Frage 340
.......................................

.......................................
Frage 336 ? Wie behandeln Sie Gehörgangsexostosen?
! Durch Reinigung und Trockenhaltung der Gehörgän-
? Wie kommt es zu einem Zeruminalpfropf? ge, ggf. operativ.
! Durch Störung der Selbstreinigung und Veränderun-
i Eine sorgfältige und regelmäßige Reinigung und Trock-
gen der Sekretion.
nung eines Gehörgangs mit Exostosen ist zur Vermei-
i Der Pfropf besteht vorwiegend aus dem Sekret der Ze- dung von Gehörgangsentzündungen notwendig. Bei
ruminaldrüsen vermischt mit Talg, Desquamation und Schallleitungschwerhörigkeit und/oder einer rezidivie-
Verunreinigungen. Eine insuffiziente, oft instrumentelle renden oder chronischen Otitis externa ist die operative
Reinigung des Gehörgangs (Wattestäbchen) kann zur Therapie mit Entfernung der Exostosen und einer Gehör-
Störung der Selbstreinigung und zur Verlagerung des gangserweiterung indiziert.
Zerumens nach innen führen. Nach Wasserkontakt quillt
der Pfropf auf und verlegt den Gehörgang vollständig.
Frage 341
.......................................

.......................................
Frage 337 ? Äußern Sie sich zur Tubenventilationsstörung und
ihren möglichen Konsequenzen.

? Wie behandeln Sie eine kongenitale Gehörgangs-


atresie?
! Eine Tubenbelüftungsstörung führt zum Unterdruck
in der Paukenhöhle. Langfristig kann dies zu Pau-
! Durch eine operative Neubildung des Gehörgangs auf kenerguss, Adhäsivprozess oder Cholesteatom füh-
Höhe des Epitympanons. ren.

i Da neben der Gehörgangsatresie meist auch eine Hypo- i Ein kurz dauernder Tubenverschluss führt bei Unterdruck
plasie des Meso- und Hypotympanons bei normal aus- in der Paukenhöhle zu Schleimhautödem, serösem
gebildetem Epitympanon vorliegt, lassen sich die Ossikel Paukenerguss durch Transsudation von Serumbestand-
oft leichter über eine epitympanale Vorgehensweise als teilen und Versteifung der Ossikelkette. Bei länger
über eine Mastoidektomie aufsuchen. dauerndem Tubenverschluss kommt es zum Schleim-
hautumbau. Eine Hyperplasie der Drüsen und Vermeh-
rung von Becherzellen führen zur Bildung muzinösen
Sekrets, das nicht abtransportiert wird, zunehmend ein-
dickt und klinisch als Glue Ear imponiert. Besteht die

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Tubenventilationsstörung über Monate und Jahre, kön- Frage 346
nen sich Adhäsivprozess, Cholesteringranulome und .......................................
Tympanosklerose entwickeln. Gleichzeitige rezidivierende ? Wie therapieren Sie das Barotrauma?
Entzündungen können die Entwicklung von Cholestea-
tomen begünstigen.
! In der Regel nur konservativ mit abschwellenden Na-
sentropfen und Tubenventilationstraining.

i Bei Innenohr- oder Labyrinthbeteiligung therapiert man


Frage 342
....................................... zusätzlich mit Rheologika und Corticoiden. Ein persistie-
Nach einer Flugreise kommt ein Patient mit Otal- render Paukenerguss oder eine starke Otalgie wird durch
? gie, Hypakusis und „Druck auf den Ohren bei der Parazentese und Paukendrainage behandelt. Bei Ver-
Landung“ zu Ihnen. Was ist ihre Verdachtsdiagno- dacht auf eine Fenstermembranruptur erfolgt die Tym-

Sonstiges
se? panoskopie und Abdeckung der Membranen bzw.
Fensternischen.
! Barotrauma.

i Insbesondere die Anamnese ist hier für die Verdachtsdi- Frage 347
agnose ausschlaggebend. .......................................
? Was ist eine klaffende Tube?
Frage 343 ! Eine pathologisch weite bzw. offene Tuba auditiva.
.......................................
? Was ist ein Barotrauma? i Hier ist die Tube nicht wie physiologisch geschlossen mit
aneinander anliegenden Wänden, sondern ist meist ab-
! Schädigung des Ohres bei Veränderung des atmo- norm weit und persistierend offen (d. h. mit Lumen). Im
sphärischen Drucks wegen einer Tubenbelüftungs- Tympanogramm zeigt sich (wie bei einer Kettenluxation)
störung. eine nach oben offene Kurve (Abb. 2.12).
i Hierunter versteht man eine akute ein- oder beidseitige
Mangelbelüftung des Mittelohres aufgrund einer Tuben-
ventilationsstörung bei schneller Erhöhung des atmo-
sphärischen Drucks, die zu Otalgie, Hypakusis, ggf. mit
Vertigo und Tinnitus führt.

Frage 344
.......................................
? Welches Symptom gilt es hierbei explizit zu erhe-
ben, wenn der Patient es nicht erwähnt?

! Vertigo.

i Ein durchgemachter oder persistierender Drehschwindel


kann Zeichen einer Fenstermembranruptur mit Peri-
lymphfistel sein. Ohne Vertigo ist eine Fenstermembran-
ruptur eher unwahrscheinlich.

Abb. 2.12 Typisches Tympanogramm bei klaffender Tube.


Frage 345
.......................................
? Welche Befunde erwarten Sie bei der Untersu-
chung und Diagnostik? Frage 348
.......................................
! Zeichen einer traumatischen Tubenventilation. ? Welche Beschwerden zeigen Patienten mit einer
weiten Tube?
i Zu finden sind als Zeichen einer gesprengten Tubenven-
tilationsstörung meist ein retrahiertes Trommelfell mit ! Druckgefühl und Autophonie.
Rötung und starker Gefäßinjektion, ein Paukenerguss
i Aufgrund der offenen Tube gelangen die Schallwellen der
ggf. als Hämatotympanon, eine weiterhin bestehende
eigenen Stimme durch die Tuba auditiva in das Mittelohr
Tubenventilationsstörung, eine Schallleitungs- oder
des Patienten und werden als lästiges Hören der eigenen
kombinierte Schwerhörigkeit, bei Schwindel ggf. Nys-
Stimme (Autophonie) wahrgenommen. Durch den per-
tagmus und eine pathologische Vestibularisprüfung.
manent ablaufenden Druckausgleich zwischen Epipha-

.......... 51
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rynx (entspricht dem Atmosphärendruck) und Mittelohr i Klassiker unter den Ursachen sind die Ohrfeige, der
verspüren die Patienten ein (Pseudo-)Druckgefühl der Kopfsprung im Schwimmbad, die Ohrreinigung mit
Ohren. Wattestäbchen, Explosionen sowie Felsenbeinfrakturen.
Auch eine Schweißperlenverletzung kann eine traumati-
sche Trommelfellperforation als thermisches Trauma
Frage 349 verursachen. Hierbei besteht oft eine schlechtere Hei-
.......................................
lungstendenz wegen des Hitzeschadens.
? Wie entsteht eine weite Tube?
2

! Vor allem bei Gewichtsabnahme.


Frage 354
.......................................
i Grundsätzlich sind Gewichtsabnahme, zehrende Erkran-
? Ein Patient kommt mit der Einweisung einer
Ohr

kungen, Schwangerschaft, Operationen wie Adenotomie Spontanplastik zu Ihnen. Worunter leidet Ihr Pa-
und Tonsillektomie Ursachen. Bei Reduktion des Körper- tient und was ist hier spontan?
fettanteils vermindert sich auch das Volumen der Fett-
körper am Tubeneingang, die ihren Verschluss mit re- ! Unter einem Adhäsivprozess.
geln.
i Nach Sadé existieren 4 Grade eines Adhäsivprozesses.
I° Trommelfellverlagerung nach medial; II° Anlagerung
Frage 350 an Stapesköpfchen, III° Trommelfell erreicht Promontori-
....................................... um, IV° Trommelfell breitflächig mit Promontorialstruk-
? Wie diagnostizieren Sie eine weite Tube? turhaut verwachsen. In Anlehnung an die Einteilung der
Tympanoplastiken nach Wullstein spricht man bei II°
! Durch Anamnese und Tympanometrie. Adhäsivprozess, der ohne Operation – also spontan –
entstanden ist, auch von „Spontantympanoplastik Typ
i Durch die genaue Erfragung von Symptomen und einer III“ (kurz: Spontantyp III) und bei Adhäsion des Trom-
Gewichtsabnahme sowie durch die typische Kurve im melfells an den Ambossschenkel von „Spontantympano-
Tympanogramm ist die Diagnose zu sichern (Abb. 2.11). plastik Typ II“ (kurz: Spontantyp II).
Manchmal ist auch otoskopisch eine atemsynchrone
Auslenkung des Trommelfells zu beobachten.
Frage 355
.......................................
.......................................
Frage 351 ? Was ist die Osteogenesis imperfecta und wo be-
trifft sie die Hals-Nasen-Ohrenheilkunde?
? Wie ist Ihre Therapieempfehlung bei der weiten
Tuba auditiva? ! Genetisch bedingte abnorme Knochenbrüchigkeit.
Patienten zeigen frühzeitigen Hörverlust.
! Gewichtszunahme.
i Es handelt sich um eine genetisch bedingte Störung im
i Auch Kollageninjektionen am Tubeneingang werden als Aufbau des Bindegewebes mit abnormer Knochenbrü-
eine weitere mögliche Therapie angeboten. chigkeit infolge gestörter Kollagensynthese. Im HNO-Be-
reich werden betroffene Patienten durch einen frühzeiti-
gen Hörverlust mit Schallleitungsschwerhörigkeit symp-
Frage 352 tomatisch. Ursache ist oft die Fraktur der Stapesschenkel.
.......................................
Nebenbefundlich zeigen viele Patienten blaue Skleren
? Wozu
dienst?
benutzen Sie Zigarettenpapier im Not-
und weisen pathologische Frakturen der Extremitäten in
der Vorgeschichte auf.
! Zum Schienen frischer traumatischer Trommelfellper-
forationen.
Frage 356
i Nach Entfernen avitalen Trommelfellgewebes erfolgt das .......................................
Aufrichten der Perforationsränder und nach Zuschneiden ? Wieso zeigen Patienten mit Osteogenesis imper-
fecta eine Schallleitungsschwerhörigkeit?
des Papiers die Onlay-Schienung. Neben Zigarettenpa-
pier lassen sich auch Silikonfolien verwenden. ! Aufgrund von Ossikel- und Kettendefekten.

i Diese kann zum einen durch eine Stapesfußplattenfixa-


Frage 353 tion, zum anderen auch durch einen Ossikelkettendefekt
.......................................
Wie kommt es zu traumatischen Trommelfellper- (Fraktur) oder beides kombiniert bedingt sein.
? forationen?

! Durch direkte oder indirekte Krafteinwirkung auf das


Trommelfell.

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Frage 357 Frage 361
....................................... .......................................
? Wie kann ein Patient mit einer Osteogenesis im-
perfecta mit ausgeprägter Schallleitungsschwer-
? Welche
voll?
Diagnostika sind bei einem Tinnitus sinn-

hörigkeit physiologische Stapediusreflexe haben?


! Anamnese und eine otoneurologische Untersuchung.
! Durch 2 Eigenschaften der Erkrankung, die sich ge-
genseitig aufheben. i Neben der Anamnese, die mögliche Ursachen aufdecken
soll, ist die vollständige otoneurologische Untersuchung
i Bei Fußplattenfixation und Stapesschenkelfraktur wird – durchzuführen. Wesentlich ist eine ausgiebige audiolo-
vorausgesetzt, eine Auslösung ist noch bei der Mittel- gische Untersuchung, die auch die Tinnitusanalyse mit
ohrschwerhörigkeit möglich – ein Stapediusreflex aus- Qualitätsanalyse, Schwellenanalyse und Verdeckbarkeit

Sonstiges
gelöst, weil die Stapeskontraktion wegen der Schenkel- einschließt. Unter Umständen sind eine neurologische
fraktur möglich ist, was zur Impedanzänderung führt. Mitbeurteilung und/oder auch eine MRT sinnvoll. Bei
Wären die Schenkel mit der Fußplatte verwachsen, einer pathologischen BERA ist zum Ausschluss eines
könnte die Kontraktion des M. stapedius keine Impe- Kleinhirnbrückenwinkeltumors eine MRT des Hirnschä-
danzänderung erzeugen. dels obligat.

Frage 358 Frage 362


....................................... .......................................
? Was ist eigentlich Tinnitus? ? Wonach teilt man Tinnitus vor allem bei gutach-
terlichen Fragestellungen ein?
! Akustische Wahrnehmung, d. h. Ohrgeräusche neben
der normalen Schallperzeption. ! Nach dem Leidensdruck des Patienten, seiner Beste-
hensdauer und nach seiner Qualität.
i Ein Tinnitus kann objektiv sein, d. h. durch eine physika-
lische Schallquelle im Betroffenen erzeugt werden und i Tinnitus wird nach Beeinträchtigung des Patienten
damit für den Untersucher hörbar sein. Häufiger ist der (Tab. 2.4), nach seiner Dauer (Tab. 2.5) und Qualität
subjektive Tinnitus ohne mess- und erkennbare Ge- eingeteilt. Die Tinnitusqualität kann pfeifend, rauschend,
räuschquelle, also eine fehlerhafte Informationsbildung summend, klingelnd, sägend, pulsierend/kontinuierlich
im auditiven System. Weitere Klassifikationen richten etc. sein.
sich nach Ort der Entstehung (peripher – zentral), Zeit-
verlauf (akut – chronisch) und der Sekundärsymptoma- Tabelle 2.4 Einteilung der Tinnitusbeeinträchtigung der
tik (kompensiert – dekompensiert). Patienten nach Goebel

Grad der Be- Symptome


einträchtigung
Frage 359
.......................................
Grad 1 kompensiert, kein Leidensdruck
? Ist Tinnitus häufig oder selten? Grad 2 hauptsächlich nur in Stille
! Häufig. (z. B. beim Einschlafen),
störend bei Stress
i Die Prävalenz liegt bei etwa 3 –5 %. Nicht sichere Anga-
ben sprechen von 3 Mio. Menschen in Deutschland mit Grad 3 dauernde private und berufliche
Tinnitus, der subjektiv krank mache. Interessanterweise Beeinträchtigung, Auftreten von
sind die Angaben zur Häufigkeit in den letzten 20 Jahren kognitiven/emotionalen/körperli-
drastisch gestiegen. Auch aufgrund der steigenden chen Störungen
Lärmbelastung vor allem bei jungen Leuten (MP3-Player
Grad 4 völlige private Dekompensation
etc.) ist er in steigender Anzahl zu finden.

Tabelle 2.5 Einteilung der Tinnitusdauer


Frage 360
....................................... Klassifizierung Dauer des Tinnitus
? Was wissen Sie über Ursachen eines Tinnitus? Akut kürzer als 3 Monate bestehend
! Es gibt viele verschiedene Ursachen.
Subakut 3 – 12 Monate bestehend
i Grundsätzlich kann eine Erkrankung aller Abschnitte des Chronisch länger als 12 Monate bestehend
Ohres und der Hörbahn zu einem Tinnitus führen. Auch
psychische Belastungssituationen wie falsche Stressbe-
wältigung etc. können als Verstärker dienen. Lärm und
Entzündungen sind aber unter den häufigsten Genesen.

.......... 53
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Frage 363 i Je nach Operation sollte 4 Wochen bis 4 Monate nach
....................................... Ohr-, Nasennebenhöhlenoperationen kein Tauchsport
? Welche ernsthaften Komplikationen kann ein Tin-
nitus verursachen?
durchgeführt werden. Grundsätzliche Kontraindikatio-
nen gibt es nicht. Es sollten bei persistierender Trom-
! Meist psychische Störungen, sekundär dadurch auch melfellperforation, großer Radikalhöhle oder Tubenven-
physische. tilationsstörungen mit Unmöglichkeit des Valsalva-Ma-
növers keine Tauchgänge durchgeführt werden. Dies gilt
i Die häufigsten Komplikationen sind Schlafstörungen,
2

für die meisten entzündlichen Erkrankungen von Ohr


Depressionen, Angstzustände, Leistungsabfall, Arbeits- und Nase bzw. Nasennebenhöhlen in gleichem Maße.
unfähigkeit bis hin zur Suizidalität. Auch ein übersehenes
Akustikusneurinom kann eine Komplikation sein!
Ohr

Frage 368
.......................................
.......................................
Frage 364 ? Was ist eine Commotio labyrinthi und wie kommt
es dazu?
? Ein Taucher kommt nach einem Tauchgang mit
Schwindel, Erbrechen, Schwerhörigkeit, Tinnitus ! Eine Innenohrerschütterung.
und Zephalgien zu Ihnen und erhofft Ihre Diagno-
i Es handelt sich hierbei um eine mechanische Erschütte-
se. Wie lautet sie?
rung des Labyrinths, deren Ursache in einer stumpfen
! Morbus Caisson. Krafteinwirkung auf den Schädel in der Regel ohne ohr-
nahe Fraktur liegt. Der Pathomechanismus entspricht
i Hierunter versteht man die Dekompressionskrankheit bei dem Knall-Explosions-Trauma, jedoch gelangt die
Tauchern. schädigende Druckwelle über die Knochenleitung zum
Innenohr.

Frage 365
.......................................
Frage 369
? Worin liegt der Morbus Caisson begründet? .......................................
! Durch zu schnelles Auftauchen zum Ende des Tauch-
? Welche Symptome sind für eine Commotio laby-
rinthi typisch?
ganges.
! Unspezifische Innenohrsymptome.
i Durch das zu schnelle Auftauchen aus großen Tiefen von
in der Regel mehr als 10 m werden im Blut Stickstoff- i Als Symptome zeigen die Patienten meist eine reversible
bläschen freigesetzt, die Embolien in Gehirn und Innen- Schallempfindungsschwerhörigkeit im Hochtonbereich,
ohr und damit entsprechende Symptome verursachen Schwindel mit Nystagmus und Tinnitus, Kopfschmerz.
können. Wegweisend ist hier differentialdiagnostisch die Anam-
nese! Bei retrograder Amnesie ist die Fremdanamnese
weiterführend.
Frage 366
.......................................
? Wie therapieren Sie den Patienten und was raten
Sie ihm für zukünftige Tauchgänge? .......................................
Frage 370

! Durch Rekompression. Zukünftiges, langsameres ? Wie unterscheiden sich Längs- und Querfraktur
des Felsenbeins?
Auftauchen mit Pausen.
! Neben der unterschiedlichen Richtung der Kraftein-
i Bei Verdacht auf eine Embolie oder bei neurologischen wirkung sind beide in der Häufigkeit der Entwicklung
Ausfällen ist die sofortige Rekompression des Patienten einer Ertaubung und Fazialisparese zu unterscheiden.
in einer Überdruckkammer einzuleiten. Das Auftauchen
aus großen Tiefen sollte nur langsam und mit entspre- i Bei der Längsfraktur geschieht die Krafteinwirkung von
chenden regelmäßigen Pausen vollzogen werden. der Seite und es findet sich meist eine Trommelfellruptur
mit Blutung aus dem Gehörgang ggf. mit Liquorrhö. Das
Labyrinth ist meist intakt und es liegt eine Schalllei-
Frage 367 tungsschwerhörigkeit vor. Eine periphere Fazialisparese
....................................... zeigt sich in ca. 20 % der Fälle. Dagegen wirkt bei der
Wie ist ein Taucher HNO-ärztlich zu beraten und
? für welche Krankheiten ist er gefährdet?
Querfraktur die Kraft in der Regel von frontal oder okzi-
pital ein. Der Patient weist oft ein intaktes Trommelfell
! Einschränkung nach Operationen an Ohr, Nase und mit Hämatotympanon auf, dazu einen Ausfall des Ves-
bei Tubenproblemen. tibularorgans und des Labyrinths (Taubheit) mit Weber-
Lateralisation in das gesunde Ohr und eine periphere
Fazialisparese bei ca. 50 % der Betroffenen.

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Mund und Mundhöhle

Entzündungen

Frage 371 i Betroffene Patienten zeigen eine harte, schmerzhafte


.......................................
Wie diagnostizieren Sie eine Glossitis rhombica Schwellung und Rötung des Mundbodens/der Zunge mit
? mediana? Kieferklemme, Sprechbehinderung, Schluckerschwernis,
Fieber ggf. septischen Symptomen oder Dyspnoe.
! Blickdiagnostisch.

i Die Diagnose erfolgt blickdiagnostisch durch den erha- Frage 376


benen geröteten Bezirk der Zungenmitte mit Papillen- .......................................
atrophie. ? Wie therapieren Sie eine Angina Ludovici und wel-

Entzündungen
che Gefahr besteht bei einer Persistenz?

Frage 372 ! Antibiotisch, antiseptisch, ggf. chirurgisch.


.......................................
i Es sollte eine Therapie durch hochdosierte intravenöse
? Wie therapieren Sie eine Glossitis rhombica me-
diana und warum? Antibiose und lokale antiseptische Behandlung und
Kühlung erfolgen. Bei Abszedierung ist eine Spaltung,
! Gar nicht! Abszessentlastung und breite Drainage notwendig.
Sicherstellung der Flüssigkeitszufuhr (intravenös!),
i Es handelt sich ursächlich um die Persistenz des Tuber-
Magensonde. Durch eine ausgeprägte Schwellung kann
culum impar und ist harmlos. Daher ist keine Therapie
es zum Ersticken des Patienten kommen, durch eine
notwendig. Die für eine Entzündung vorgesehene
mögliche Senkung des Abzesses besteht die Gefahr einer
Endung „-itis“ ist in der Bezeichnung dieser Variante
Mediastinitis.
eigentlich falsch.

Frage 377
Frage 373 .......................................
.......................................
? Was ist eine Angina Ludovici? ? Ein Patient mit Schluck- und Sprechproblemen be-
richtet über dauerhaft trockene Mundschleimhäu-
te und trockene Augen. Woran denken sie als Di-
! Eine phlegmonöse Entzündung des Mundbodens.
agnose? Erklären Sie diese Erkrankung.
i Im engeren Sinne versteht man hierunter eine Mund- ! Sjögren-Syndrom.
bodenphlegmone; oft mit starker klinischer Beeinträch-
tigung. i Unter dem Sjögren-Syndrom, das eine myoepitheliale
Sialadenitis darstellt, versteht man eine chronisch-ent-
zündliche Systemerkrankung mit Beteiligung der serösen
Frage 374 Drüsen der oberen Luftwege, Konjunktiven und der
.......................................
Glandula parotis.
? Wie entsteht eine Angina Ludovici?
! Bakteriell.
Frage 378
.......................................
i Durch Eindringen von Bakterien (zumeist Streptokokken)
oder Fortleitung der Entzündung bei Stomatitis, Zahn- ? Erklären
Syndroms.
Sie die Pathogenese des Sjögren-

prozessen wie Karies, Sialadenitiden, Zungengrundton-


sillitis sowie nach Schleimhautläsionen kommt es zur ! Eine Autoimmunerkrankung.
Entzündung des Mundbodens.
i Als (wahrscheinliche) Autoimmunkrankheit kommt es
beim Sjögren-Syndrom zur lymphozytären Infiltration
Frage 375 exokriner Drüsen und übermäßiger B-Zell-Reaktivität mit
....................................... schmerzloser Schwellung und später sich entwickelnder
? Welche Symptome macht eine Angina Ludovici? Atrophie der Glandulae parotideae, einer Keratokon-
junktivitis und Trockenheit der Schleimhäute der oberen
! Schmerzen, Schwellung, Sprechstörungen.
Luftwege und der Mundhöhle.

.......... 55
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Frage 379 i Differenzialdiagnostisch ist vor allem an eine Leukoplakie
....................................... oder eine bakterielle Infektion zu denken. Auch der Im-
? Wie gehen Sie diagnostisch bei einem Verdacht
auf ein Sjögren-Syndrom vor und welche Befunde
munstatus des Patienten ist zu überdenken.
erwarten Sie noch?
Frage 383
! Zur Diagnosesicherung benötigt man eine Biopsie. .......................................
i Nach der Anamnese mit der Eruierung rheumatischer ? Wie sichern Sie Ihren Verdacht?
Erkrankungen erfolgt der HNO-Status inklusive Inspek- ! Durch Abstrich.
tion der Schleimhäute/der Konjunktiven und bimanueller
Palpation der Speicheldrüsen. Zusätzlich sind blutsero- i Durch die klinische Untersuchung (Blickdiagnose), Ab-
logische Untersuchungen auf Rheumafaktoren und strich und/oder mit mikroskopischem Nachweis auf
Antikörper durchzuführen. Die Diagnosesicherung Candidaspezies, der in Massen vorliegen muss. Gegebe-
3

gelingt durch eine Biopsie kleiner Speicheldrüsen der nenfalls sind serologische Tests, Differenzialblutbild, Ent-
Mundschleimhaut, z. B. der Unterlippe oder der Wan- zündungsparameter oder eine Biopsie zum Ausschluss
genschleimhaut. anderer Pathologien durchzuführen.
Mund und Mundhöhle

Frage 380 Frage 384


....................................... .......................................
? Wie therapieren Sie ein Sjögren-Syndrom? ? Wie kann es zu Soor in der Mundhöhle kommen?
! Symptomatisch. ! Vor allem bei Ungleichgewicht der Mundflora und bei
Abwehrschwäche.
i In der Regel ist nur eine symptomatische Therapie durch
häufiges und vermehrtes Trinken, schleimhautfeuchtig- i Bei Reduzierung der Abwehrlage (auch durch Diabetes
keitsfördernde Maßnahmen (Bonbons, Pilocarpin, Brom- mellitus), Immunschwäche (AIDS, Leukämie), unter The-
hexin etc.), künstlicher Speichel, Augentropfen, Vermei- rapie mit Antibiotika, Cortison, Bestrahlung oder Zyto-
den verschlimmernder Medikamente möglich. Unter statika, bei Langzeitintubation und nach großen Opera-
Umständen ist bei massiver Ausprägung eine Corticoid- tionen.
oder Immunsuppressivatherapie durchzuführen. Das
Risiko zur Entwicklung eines malignen Lymphoms ist um
das 40-Fache erhöht. Deswegen lebenslange Kontroll- Frage 385
.......................................
untersuchungen.
? Gehört die Soorstomatitis per definitionem zu den
opportunistischen Infektionen bei AIDS?
Frage 381 !
....................................... Nein.

? Kennen Sie andere Ursachen für eine Xerostomie? i Im Gegensatz dazu sind die Soorösophagitis, -bronchitis
und -pneumonie in den AIDS definierenden opportunis-
! Vor allem eine vermehrte Mundatmung und eine
tischen Infektionen enthalten.
Strahlentherapie.

i Gründe für eine Xerostomie sind eine behinderte Nasen-


Frage 386
atmung durch Septumdeviation, Muschelhyperplasie .......................................
oder Polyposis nasi und eine dadurch vermehrte Mund-
atmung, Sialadenosen, ein Schleimhautschaden durch ? Wie therapieren Sie einen Soor der Mundhöhle?
Strahlentherapie, ein Soor, Diabetes mellitus, Medika- ! Therapie der Ursache (z. B. Einstellung des Diabetes
mentennebenwirkungen von Antidepressiva, Catapresan, etc.), antimykotische Therapie z. B. mit Amphotericin.
etc., eine HIV-Infektion, eine Sarkoidose oder die bei
Älteren einfach oft mangelhafte Flüssigkeitszufuhr. i In der Regel reicht eine lokal-orale Therapie mit Lutsch-
tabletten oder Suspension. In schweren Fällen parente-
rale Therapie.
Frage 382
.......................................
? Was diagnostizieren Sie bei einem Patienten mit
weißlichen, gut verschieblichen Belägen der
Mundschleimhaut mit roten Randsaum und Foe-
tor?

! Soorstomatitis.

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Frage 387 Frage 391
....................................... .......................................
? Ein Patient mit immer wieder auftretenden, ver-
einzelten, mehrere Millimeter großen, grau-gelb-
? Was ist die Ursache des Morbus Behçet?
lich belegten Erosionen und Ulzerationen der ! Eine Autoimmunkrankheit.
Mundschleimhaut kommt zu Ihnen. Was hat er?
i Er wird deshalb zu den Immunkomplexvaskulitiden ge-
! Habituelle Aphthen. rechnet. Eine genetische Komponente ist wahrscheinlich,
da eine Assoziation zu einem HLA-Muster bekannt ist.
i Differenzialdiagnostisch sind infektiöse Läsionen der
Mundschleimhaut abzugrenzen. Eine Aphthe ist aller-
dings eine Blickdiagnose. Typisch: kein Fieber, kein Fötor, Frage 392
kein Speichelfluss. .......................................
? Wie therapieren Sie Aphthen im Allgemeinen?
Frage 388 ! Konservativ-symptomatisch.
.......................................
i In der Regel werden weiche Kost und desinfizierende
? Was ist die Ursache habitueller Aphthen?

Entzündungen
Therapeutika (Silbernitrat, Pyralvex, Pyoktanin etc.) ggf.
! Endogene Ursache, keine Virusinfektion. Analgetika (lokal/systemisch) und Corticoidhaftsalben
empfohlen.
i Es handelt sich um endogene Ursachen (trophoneuroti-
sche Störung), gelegentlich in Verbindung mit Erniedri-
gung des Speichel-pH-Wertes und bestimmter Speichel- Frage 393
bestandteile. Auslösung häufig durch Infekte, hormonelle .......................................
Faktoren (Menstruation), bestimmte Nahrungsmittel. ? Wie therapieren Sie den Morbus Behçet?
! Ebenfalls symptomatisch desinfizierend und analge-
Frage 389 tisch.
.......................................
i In schweren Fällen werden Glucocorticoide, ggf. auch
? Kennen Sie auch noch andere Ursachen für Aph-
then oder aphthöse Läsionen der Mundschleim- Immunsuppressiva und Colchicin verordnet.
haut?

! Herpangina, Stomatitis aphthosa, Morbus Behçet.

i Vor allem die Coxsackie-Viren (Herpangina) und die


Herpesviren (Gingivostomatitis herpetica) als virale Erre-
ger verursachen aphthöse Läsionen in der Mundhöhle.
Neben dem Morbus Behçet existieren Makroformen von
oralen und oropharyngealen Aphthen, die z. T. narbig
abheilen.

Frage 390
.......................................
? Was ist der Morbus Behçet?
! Hiermit ist eine fieberhafte Erkrankung mit ausge-
prägter Aphthose der Mundhöhle und des Epipharynx
gemeint.

i Oft zeigen die Patienten neben dem Befall der Genital-


schleimhäute auch eine Iritis, Polyarthritis und sterile
Pusteln als Hauteffloreszenzen. Für den HNO-Arzt sind
neben den Aphthen ein begleitender Vertigo und eine
Innenohrschwerhörigkeit von Bedeutung.

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Frage 394 Frage 395
....................................... .......................................
? Was ist die Haarleukoplakie der Zunge? ? Was sagt Ihnen die Mikolicz-Krankheit?
! Es handelt sich um eine haarähnliche nicht abwisch- ! Die Patienten leiden unter rezidivierenden Aphthen.
bare Leukoplakie des Zungenrandes und der -unter-
seite. i Man unterscheidet Aphthen in Mundhöhle und Pharynx
des Typs minor Mikolicz vom Typ major Sutton. Erstere
i Als Erreger gilt das Epstein-Barr-Virus. Besonders häufig sind die klassischen rezidivierenden Aphthen psychischer
tritt sie bei Patienten mit Immunsuppression, z. B. HIV- und psychosomatischer Genese, Letztere größere
infizierte Patienten, auf. Schleimhautulzerationen durch fusiforme Stäbchen und
Borrelien. Das Auftreten winziger Aphthen am Zungen-
rand bezeichnet man als Aphthosistyp Cooke.
3

Tumoren
Mund und Mundhöhle

Frage 396 Frage 399


....................................... .......................................
? Was ist eine Ranula und wie therapieren Sie sie? ? Welcher Tumor findet sich häufig an der Oberlip-
pe, welcher häufiger an der Unterlippe?
! Eine Zyste im Mundboden.
! An der Oberlippe finden sich häufig Basaliome, an der
i Hierbei handelt sich um eine meist prall gefüllte Reten- Unterlippe Plattenepithelkarzinome.
tionszyste im Mundboden unter der Zunge, meist von
i Die Genese dieses Phänomens ist nicht genau geklärt.
kleinen Ausführungsgängen der Glandula sublingualis
ausgehend. Wörtlich übersetzt bedeutet Ranula Frösch-
lein, was ihr Aussehen widerspiegeln soll.
Frage 400
.......................................
Frage 397 ? Welche Ursachen haben Tumoren der Ober- und
Unterlippe?
.......................................
? Wie therapieren Sie eine Ranula? ! Tabakkonsum, UV-Licht.

! Durch operative Sanierung. i Typisch für die Genese durch Tabakkonsum ist vor allem
das Pfeiferauchen, wohingegen Zigarettenrauchen häu-
i Meist wird eine Ausschälung oder Marsupialisation figer Neoplasien anderer Lokalisationen hervorruft. Bei
durchgeführt. Nichtrauchern steht ultraviolette Strahlung an erster
Stelle der Ursachen.

Frage 398
.......................................
Bei einer Leukoplakie der Mundhöhle denken sie Frage 401
? .......................................
an welche Ursachen und warum? Welche Beschwerden kann ein Tumor der Mund-
? höhle hervorrufen?
! Noxen mit der Frage nach Nikotin- und Alkoholabusus
abklären. ! Meist Schmerzen und Fremdkörpergefühl.
i Eine Leukoplakie ist ein leicht erhabener, nicht abwisch- i Neben einem Fremdkörper- oder Wundgefühl berichten
barer, weißlicher Fleck in der Regel als Reaktion auf eine
Patienten mit Tumoren der Mundhöhle dazu oft über
Schädigung (wie z. B. Alkohol, Rauchen, chemische oder
Fötor, Odynophagie, Dysphagie, blutigen Speichel, eine
mechanische Reize). Differenzialdiagnostisch ist eine
kloßige Sprache und eine Beweglichkeitseinschränkung
Pilzinfektion (Soor) und ein Lichen ruber planus abzu-
der Zunge.
grenzen. Eine Mykose ist in der Regel abwischbar, der
Lichen ruber planus imponiert meist mit Leistenbildung
oder Streifung (der sog. Wickham-Streifung).

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Frage 402 Frage 407
....................................... .......................................
? Nennen Sie Präkanzerosen der Mundhöhle und
des Pharynx?
? Zählen Sie einige ätiologische Faktoren auf, die mit
Mundhöhlen- und Pharynxkarzinomen vergesell-
schaftet sind.
! Leukoplakie, Erythroplakie, Lichen ruber planus.
! Vor allem Alkohol und Tabak.
i Bei Noxenpersistenz ist ein Übergang in ein Malignom
wahrscheinlich. i Neben dem Alkoholabusus und Tabakrauchen stellen
rauchloser Tabakgenuss, UV-Licht, Epstein-Barr-Virusin-
fektionen (vor allem für den Epipharynx) und das Plum-
Frage 403 mer-Vinson-Syndrom (vor allem für Zunge und Hypo-
.......................................
pharynx) Ursachen für ein Malignom der Mundhöhle und
? Was ist das häufigste Karzinom der Mundhöhle
und des Pharynx? des Pharynx dar.

! Das Plattenepithelkarzinom.
Frage 408
.......................................

Tumoren
i In 80 – 90 % der Fälle findet man Plattenepithelkarzino-
me. Weitere Histologien sind Adenokarzinome, Sarkome, ? Ein Patient mit einer Raumforderung des media-
nen Zungengrundes sucht Sie auf. Ein Kollege ver-
adenoidzystische Karzinome etc.
mutet eine Zungengrundstruma. Was ist das?

! Eine Fehlbildung während der Entwicklung der


Frage 404
....................................... Schilddrüse mit ektoper Anlage von Schilddrüsenge-
webe im Zungengrund.
? Wo sind die Malignome der Mundhöhle lokali-
siert? i Die Schilddrüse hat ihren Ursprung im Foramen caecum
! Meist an der Zunge. im Zungengrund. Sie macht während ihrer Entwicklung
einen Deszensus in ihre endgültige Position vor dem
i Ca. 70 % der Malignome liegen im hinteren Drittel der zweiten Trachealknorpel durch. Während dieser Ent-
Zunge sowie in Regionen wie dem Trigonum retromola- wicklung kann es durch einen unvollständigen Deszenzus
re, dem Zungenrand und dem Sulcus glossoalveolaris. zu einem persistierenden Schilddrüsengewebe im Zun-
Der vordere Mundboden und die Zungenspitze sind nur gengrund kommen.
in etwa 20 % die Lokalisation eines Malignoms der
Mundhöhle.
Frage 409
.......................................
.......................................
Frage 405 ? Welche Differenzialdiagnosen kommen bei solch
einem Zungengrundtumor in Betracht?

? Warum erzeugen orale und pharyngeale Tumoren


Otalgien?
! Differenzialdiagnostisch sind vor allem die lymphati-
sche Zungengrundhyperplasie und ein maligner Zun-
! Durch Schmerzausstrahlung. gengrundtumor (meist Plattenepithelkarzinom) ab-
zugrenzen.
i Karzinome der Oropharyngealregion, die von den Nn.
glossopharyngeus et vagus versorgt wird, können eine
i Dazu maligne Lymphome, Retentionszysten, Speichel-
Schmerzausstrahlung in die Ohren erzeugen, da das Ohr drüsenadenome, Fibrome, Hämangiome, Myome, Neuri-
unter anderem auch sensible Fasern der gleichen Nerven nome, Dermoidzysten, Teratome etc.
besitzt.
Frage 410
.......................................
Frage 406
....................................... ? Übernimmt die ektope Zungengrundstruma die
Schilddrüsenfunktion bei fehlendem weiteren
Was ist der häufigste Tumor der Mundhöhle und
? des Oropharynx? Schilddrüsengewebe?

! Gutartige Papillome der Schleimhaut.


! In der Regel ja.

i Diese werden als Basalzellpapillome bezeichnet. Im Ge- i Bei ca. 80 % der Patienten ohne weiteres Schilddrüsen-
gensatz zu den Papillomen in Nase und Larynx sind orale gewebe übernimmt die Zungengrundstruma die Hor-
Papillome nicht invasiv wachsend. Ihre maligne Entar- monproduktion der Schilddrüse, nur ca. 15 % dieser Pa-
tung ist sehr selten. Humane Papillomaviren sind ur- tienten sind hypothyreot.
sächlich.

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Frage 411 Frage 414
....................................... .......................................
? Welche Symptome zeigt eine Zungengrundstruma
meistens?
? Wie therapieren Sie eine Zungengrundstruma?
! In der Regel konservativ, bei Symptomen operativ.
! Keine.
i Je nach Hormonstatus und evtl. Vorhandensein einer
i Meist bleibt die Zungengrundstruma asymptomatisch. normotopen Schilddrüse durch hormonelle Substitution
Nur bei wenigen Patienten macht sie sich durch Fremd- oder Suppression. Zum Ausschluss einer malignen Ent-
körpergefühl, Schluckbeschwerden oder eine kloßige artung wird von einigen Autoren eine obligate Entfer-
Sprache bemerkbar. Noch seltener ist eine Dyspnoe. nung empfohlen. Bei Beschwerden wie Dysphagie, Glo-
busgefühl, Sprachklangveränderung oder Dyspnoe sollte
immer reseziert werden.
Frage 412
.......................................
3

? Wie gehen Sie diagnostisch beim


eine Zungengrundstruma vor?
Verdacht auf
Frage 415
.......................................
Mund und Mundhöhle

! Mit vollständiger Schilddrüsendiagnostik. ? Wie würden Sie operativ vorgehen?


i Hierzu gehören die Anamnese, die Hinweise auf eine ! Laserchirurgisch oder konventionell.
Schilddrüsenstoffwechselstörung ergeben kann, eine
HNO-ärztliche Untersuchung, eine Sonographie der
i Die Laserresektion wird dabei in der Regel transoral, die
Halsweichteile und des Zungengrunds, die Bestimmung konventionelle Resektion nach Zungenspaltung oder
von Schilddrüsenlaborwerten wie fT3, fT4 und TSH sowie über eine mediane Pharyngotomie von außen durchge-
eine Szintigraphie. Vor einer ggf. durchzuführenden führt. Bei fehlendem normotopen Schilddrüsengewebe
Operation ist ebenfalls eine MRT der Halsweichteile ist auch ein Gewebetransfer in die Halsweichteile mög-
sinnvoll. lich. Nach Resektion ohne bestehendes weiteres Schild-
drüsengewebe ist eine lebenslange L-Thyroxin-Substitu-
tion nötig.
Frage 413
.......................................
? Welche Aussage kann Ihnen die Technetium-Szin-
tigraphie liefern? .......................................
Frage 416

! Schilddrüsenstoffwechselaktivität von Geweben.


? Wo sind die Nebenschilddrüsen beim gleichen Pa-
tienten mit Zungengrundstruma ohne weiteres
normotopes Gewebe zu finden?
i Die Technetium-Szintigraphie kann Aussagen über die
Teilnahme von Geweben am Schilddrüsenstoffwechsel ! In der normalen Position.
treffen und Lokalisationen ektopen Schilddrüsengewebes
i Aufgrund ihrer zur Schilddrüse unterschiedlichen
anzeigen.
Entwicklung aus der 3. und 4. Kiementasche ist eine
physiologische Lage wahrscheinlich.

Sonstiges

Frage 417 – Glossitis rhombica mediana (Schleimhautverände-


.......................................
Äußern Sie sich zu atypischen Zungenoberflächen rung ohne Papillen um das Foramen caecum durch
? und ihrem jeweiligen Hintergrund. persistierendes Tuberculum impar: harmlos).
– Haarzunge (schwarze, haarähnliche Oberfläche
! Die häufigsten sind die harmlosen Falten- und Land- durch Papillenhypertrophie durch chemische Reiz-
kartenzunge. stoffe, Medikamente, Kandidabefall, Nikotinsäure-
amidmangel: harmlos. Differenzialdiagnose: weiße
i Im Einzelnen sind es: Haarleukoplakie am Zungenrand als Zeichen einer
– Lingua geographica (begrenzte, wandernde Areale Epstein-Barr-Virusinfektion bei HIV-Patienten).
von Desquamationen der Papillen: harmlos). – Glatte Oberfläche (bei perniziöser Anämie, Eisen-
– Faltenzunge (vermehrte Sulzierung: harmlos, Teil- mangel, Hunter-Glossitis).
symptom des Melkersson-Rosenthal-Syndroms, ge- Bei allen unsicheren Zungenveränderung ist eine his-
häuft bei Akromegalie, Down-Syndrom, Lichen ruber tologische Abklärung zum Ausschluss eines malignen
planus). Tumors durchzuführen.

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Frage 418 Frage 420
....................................... .......................................
? Welche Hartgaumenpathologie imponiert als
schmerzloses Ulkus und wird oft mit einem bös-
? Welche Ursachen kann eine Kieferklemme haben?
artigen Tumor verwechselt? ! Traumata, Entzündungen, Operationen, reflektorische
Muskelkontraktion.
! Die nekrotisierende Sialadenitis.
i Zu den häufigsten Ursachen gehören der Peritonsillar-
i Hier ist die nekrotisierende Sialadenitis, auch Riesen- abszess, die Kiefergelenksmyoarthropathie, eine Paroti-
aphthe Typ Sutton, gemeint, die ohne histologische Si- tis, Tumoren, Abszesse, ein Zustand nach Ohr- oder
cherung ihrer Benignität oft mit einem Karzinom ver- Tonsillenoperationen, eine Jochbeinfraktur, andere Trau-
wechselt wird. Als Erreger lassen sich Borrelien und fusi- mata mit Luxation oder eine reflektorische muskuläre
forme Stäbchen nachweisen. Therapeutisch ist eine An- Klemme.
tibiose mit Penicillin anzuraten.

Frage 419
.......................................

Sonstiges
? Eine ältere Dame kommt mit einem „immer tro-
ckenen Mund“ zu Ihnen. Was ist Ihre Diagnose,
was Ihre Überlegungen bezüglich einer möglichen
Ursache?

! Unklare Xerostomie.

i Ursachen hierfür können in einer Nasenatmungsbehin-


derung, Sialadenosen, durchgemachten Strahlenthera-
pie, Soor der Mundhöhle, Sjögren-Syndrom, Diabetes
mellitus, arterieller Hypertonus, Hyperthyreose, Einnah-
me parasympatholytischer Medikamente, HIV-Infektion
oder einer Sarkoidose liegen. Oft findet sich jedoch keine
Ursache und die Patientin erhält die Empfehlung, ihre
Trinkmenge zu steigern und schleimhautpflegende
Maßnahmen durchzuführen.

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Pharynx

Anatomie

Frage 421 i Er ist Ort der antigenabhängigen Stimulation und Pro-


.......................................
liferation der Immunzellen, woher der Pharynx seine
? Was wissen Sie über Uvulafehlbildungen?
immunologische Bedeutung bekommt.
! Häufig, jedoch meist asymptomatisch.

i Insbesondere die gespaltene Uvula bifida findet sich in Frage 424


der Routineuntersuchung des Pharynx häufig. In der
.......................................
Erklären Sie den feingeweblichen Aufbau einer
Regel macht aber nur eine massiv vergrößerte Uvula ? Tonsille.
durch Verlegung der Atemwege klinische Probleme.
! Im Wesentlichen Kapsel, Bindegewebssepten,
lymphoepitheliales Parenchym, Lymphgefäße.
4

Frage 422
....................................... i Unter der Kapsel finden sich bindegewebige Septen, die
? Was
ring?
verstehen Sie unter dem Waldeyer-Rachen-
neben Blut- und Nerven- vor allem efferente Lymphge-
Pharynx

fäße führen. Das eigentliche Tonsillenparenchym wird


! Den Lymphgewebering im Rachen. durch Lymphfollikel aus B-Lymphozyten und extrafolli-
kulären T-Lymphozyten sowie Mono- und Makrozyten
i Hierunter versteht man den aus lymphoepithelialem Ge- gebildet. Außerhalb der Follikel werden Antigene aufge-
webe gebildeten Gewebsring der Schlundenge, der aus nommen und präsentiert, intrafollikulär erfolgt die Bil-
Tonsillae palatinae, pharyngeales, tubariae, linguales, dung spezifischer Antikörper.
den Plicae tubopharyngicae sowie weiteren submukösen
Lymphfollikeln besteht.
Frage 425
.......................................
.......................................
Frage 423 ? Was ist die Rosenmüller-Grube?
! Eine paarige Einbuchtung seitlich im Epipharynx.
? Welche Bedeutung hat der Waldeyer-Rachenring?
! Der Waldeyer-Rachenring gehört zum Mucosa-asso-
i Es handelt sich um den Recessus pharyngealis als eine
ciated-lymphatic-Tissue-(MALT-)System. blind endende Schleimhauttasche laterodorsal des Tu-
benwulstes im Epipharynx. Das hier lokalisierte lympho-
epitheliale Gewebe wird Tonsilla tubaria genannt.

Entzündungen

Frage 426 Frage 427


....................................... .......................................
Welche Entzündungsformen bei einer Halsentzün-
? dung kennen Sie?
? Was ist Scharlach?
! Eine bakterielle Infektion des Pharynx.
! Unspezifische Entzündungen mit physiologischen Er-
regern und spezifische Entzündungen. i Unter Scharlach versteht man eine bakterielle Pharyngi-
tis, die von β-hämolysierenden Streptokokken der Grup-
i Hierzu sind die akute Nasopharyngitis, Angina tonsillaris,
pe A hervorgerufen wird, vorausgesetzt, das Bakterium
Angina lingualis, Angina lateralis, Angina retronasalis,
ist mit einem Bakteriophagen befallen, was zur Produk-
Angina Plaut-Vincent, Angina herpetica, infektöse Mo-
tion des Scharlachtoxins veranlasst. Ohne den Schar-
nonukleose, Angina agranulocytica necroticans, Lym-
lach-Bakteriophagen-Befall kommt es zur banalen Man-
phome, Neoplasien, Lues, Tuberkulose, Diphtherie, To-
delentzündung. Nach Tröpfcheninfektion kommt es nach
xoplasmose, Kandidose, invasive Mykosen, Vaskulitiden,
2 – 4 Tagen zu Halsschmerzen, begleitet von Odynopha-
Zungengrund-, Peritonsillar-, Parapharyngeal- und
gie, Fieber, Schüttelfrost und weiteren Entzündungszei-
Retropharyngealabszess zu nennen.

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chen wie Unwohlsein und bei Kindern Bauchschmerzen. Frage 431
Neben den ausgeprägt geröteten Tonsillen imponiert .......................................
meist eine zervikale Lymphadenopathie. Ein kleinflecki- ? Wie äußert sich eine infektiöse Mononukleose?
ges Exanthem mit Papeln zeigt sich zunächst am Ober-
körper und breitet sich dann weiter nach peripher unter
! Klinisch ausgeprägte Angina mit Fieber, Dysphagie,
Odynophagie, Lymphadenitis, Leistungsschwäche und
Aussparung der Palmar- und Plantarflächen aus. Klassi-
ggf. Hepatosplenomegalie.
sche Symptome sind dazu die Himbeerzunge und die
periorale Blässe der Patienten. Zusätzlich können pete- i Deutliche klinische Zeichen sind beidseits geschwollene,
chiale Blutungen auftreten (Rumpel-Leede-Phänomen). dunkelrot-bläuliche auch beige-bräunliche, fibrinbelegte
Therapeutisch werden Penicillin bzw. Makrolide verwen- Tonsillen sowie Fibrinbeläge der Epipharynxhinterwand
det. oft in Kombination mit einem Uvulaödem sowie akuten
zervikalen Lymphknotenschwellungen.

Frage 428
.......................................
Frage 432
? Bei einer unilateralen schmerzhaften Entzün- .......................................
dungsreaktion mit schmierigen Belägen auf einer
Tonsille denken Sie an . . .? ? Nennen
se.
Sie Synonyma für infektiöse Mononukleo-

! . . . eine Angina Plaut-Vincent (= Angina ulceromem- ! Pfeiffer'sches Drüsenfieber, Kissing-Disease, Studen-


branea) hervorgerufen durch Fusobacterium fusifor- ten-Krankheit, Monozytenangina.
me und Borrelia vincentii.
i Pfeiffer war der Erstbeschreiber der typischen Virozyten

Entzündungen
i Therapeutisch sind eine lokale Silbernitrat- und systemi- im Blutbild. Die Begriffe Kissing-Disease und Studenten-
sche Penicillinbehandlung durchzuführen. Zusätzlich Krankheit gehen auf den Übertragungsmodus und die
sind Neoplasien des Oropharynx auszuschließen. Einsei- bevorzugt betroffenen jungen Erwachsenen zurück.
tig treten auch eine Tuberkulose, eine Lues, eine Aktino-
mykose oder eine Lepra im Oropharynx auf.
Frage 433
.......................................
Wie weisen Sie die infektiöse Mononukleose
.......................................
Frage 429 ? nach?
Schmierige beidseitige Beläge auf geschwollenen
? Tonsillen, starkes Krankheitsgefühl mit Schluckbe- ! Klinisch, durch Blutbild und serologische Untersu-
schwerden und Fieber lassen bei einem 19-jähri- chung.
gen Patienten am ehesten woran denken?
i Im Allgemeinen erfolgt die Diagnose über die Anamnese,
! Infektiöse Mononukleose. den typischen Untersuchungsbefund im Pharynx mit
beige-bräunlichen und fibrinbelegten Tonsillen und Epi-
i Ein einseitiger Befall mit pseudomembranösen Belägen pharynx beidseits. Eine Untersuchung mit der Winkel-
bei ähnlicher Klinik kann durch eine Angina Plaut- optik kann hier Klarheit schaffen. Zusätzlich wird die
Vincent hervorgerufen werden. Diagnose durch die typischen monozytoiden Lympho-
zyten im Differenzialblutbild (auch Virozyten oder
Pfeiffer-Zellen genannt) gestellt. Unter Umständen wird
Frage 430
....................................... auch der Nachweis von heterophilen Antikörpern als
positiver Mononukleoseschnelltest erbracht. Ein negati-
? Was ist eine
HNO-Arzt?
infektiöse Mononukleose für den
ver Test bedeutet übrigens nicht, dass eine Mono-
nukleose ausgeschlossen ist. Darüber hinaus lassen sich
! Eine Halsentzündung durch eine Epstein-Barr-Virusin- EBV-Antikörper sowie eine positive Paul-Bunnell-Reaktion
fektion. nachweisen.
i Es handelt sich hierbei um eine durch Epstein-Barr-Viren
(EBV) ausgelöste, akute, fieberhafte, generalisierte Er- Frage 434
krankung des lymphatischen Gewebes inklusive der .......................................
Gaumenmandeln vor allem bei Jugendlichen und jungen
Erwachsenen.
? Auf welche Organe achten Sie bei einer infektiö-
sen Mononukleose besonders und wie tun Sie
dies?

! Leber und Milz.

i Eine Beteiligung von Leber und Milz lässt sich durch eine
Abdomensonographie und die serologische Untersu-
chung der Aminotransferasen nachweisen.

.......... 63
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Frage 435 Frage 439
....................................... .......................................
? Was raten Sie Ihrem Patienten bei einer Beteili-
gung von Leber und Milz?
? Was ist eine Angina Plaut-Vincent?
! Einseitige bakterielle Entzündung des Oropharynx.
! Körperliche Schonung, Aminotransferasen- und So-
nographiekontrollen. i Es handelt sich hierbei um eine meist unilaterale,
schmerzhafte Entzündung der Tonsille mit schmierigen
i Die körperliche Schonung inklusive Sportverbot ist dabei
nekrotischen Belägen (= Angina ulceromembranea) her-
solange einzuhalten, wie eine Leber- bzw. Milzbeteili-
vorgerufen durch Fusobacterium fusiforme und Borrelia
gung nachweisbar ist.
vincentii. Therapeutisch sind eine lokale Silbernitrat- und
systemische Penicillinbehandlung durchzuführen.
Frage 436
.......................................
Frage 440
? Welche weitergehenden diagnostischen und the-
rapeutischen Schritte sind bei einer infektiösen
.......................................
Mononukleose sinnvoll? ? Was ist eine Seitenstrangangina?
! Serologische Untersuchung der Leberwerte, Abdo- ! Entzündung der Seitenstränge im Oropharynx.
4

mensonographie, symptomatische Therapie mit Pa-


racetamol, ggf. Antibiose (kein Aminopenicillin). Bei
i Hierbei handelt es sich um eine bakterielle Entzündung
ausgedehnter Dysphagie ist auch eine Tonsillektomie des lymphoepithelialen Gewebes der Plicae tubopharyn-
à chaud (d. h. während der Entzündung) zu erwägen. gicae des Pharynx mit Schwellung, Rötung und gelben
Pharynx

Stippchen, die Entzündung der sog. Seitenstränge. Da es


i Bei Leber- und Milzbeteiligung ist eine körperliche Scho- sich um die Entzündung der seitlich im Oropharynx lie-
nung bis zur Normalisierung der Aminotransferasen an- genden Gewebe handelt, wird sie auch Angina lateralis
zuraten, da die Gefahr einer Kapselruptur besteht. genannt.

Frage 437 Frage 441


....................................... .......................................
? Wie behandeln Sie eine infektiöse Mononukleose?
Wann operieren Sie? ? Wie therapieren Sie eine Seitenstrangangina?
! Lokal symptomatisch und antibiotisch.
! Bettruhe, Analgetikum, Antipyretikum, Antibiotikum.
Operativ bei schwerem, protrahiertem Krankheits- i Therapeutisch stehen neben Antiphlogistika, Mundspü-
verlauf. lungen, Lutschtabletten, Antitussiva (bei Husten) bei
i Die Verordnung eines Antibiotikums geschieht dabei nur starker Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens und
zur Verhinderung von bakteriellen Sekundärinfektionen. Fieber entsprechende Antibiotika im Vordergrund. Hier
Bei schwerem und protrahiertem Krankheitsverlauf vor sollte entsprechend der Leitlinie ein Penicillin V für 10
allem mit Luftnot ist auch eine operative Therapie mit- Tage eingenommen werden. Einige Autoren empfehlen
tels Tonsillektomie à chaud indiziert, da sie den Krank- wegen einer möglichen Verursachung durch Haemophi-
heitsverlauf verkürzt und dem Patienten eine subjektive lus influenzae ein Cephalosporin.
Linderung erbringen kann.
Frage 442
.......................................
Frage 438
....................................... ? Was wissen Sie über die chronische Tonsillitis?
? Warum sind beim Morbus Pfeiffer keine Aminope-
nizilline zu geben? Welche Pathogenese steckt
! Es handelt sich um eine dauerhafte bakterielle Schä-
digung der Gaumenmandeln.
hinter dem Phänomen?

! i Definiert ist sie als chronische, bakterielle Entzündung


Wegen der Ausbildung eines Exanthems.
der Gaumenmandeln infolge rezidivierender, oft symp-
i Aminopenicilline führen zu einem massiven generalisier- tomarmer Anginen. Klinisch zeigen die Patienten häufige
ten Hautexanthem, welches keine allergische Reaktion Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Kratzen im Hals,
ist, sondern eine Interaktion von Aminopenicillin und Foetor ex ore und verminderte Leistungsfähigkeit/Kon-
Lymphozyten mit Störung des Arachidonsäurestoff- zentration, oft auch Infekte der oberen Luftwege,
wechsels darstellt. Bei Verdacht oder nicht sicher auszu- Lymphadenitiden und Gelenkschmerzen. Verursacht
schließender infektiösen Mononukleose und indizierter werden sie meist durch β-hämolysierende Streptokokken
Antibiose ist daher ein anderes Antibiotikum zu verord- der Gruppe A bzw. durch die aerob-anaerobe Mischflora.
nen.

64 . . . . . . . . . .
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Die Tonsillen können dabei hyperplastisch oder atroph mechanischen Hindernisses bei obstruktivem Schlafap-
imponieren, meist sind sie aber zerklüftet und detritus- noesyndrom oder Dysphagie, als Fokussanierung z. B. vor
haltig. Therapeutisch ist die Tonsillektomie ggf. auch Herzklappenersatz, bei Neoplasieverdacht, bei Foetor ex
eine (zweizeitige) Septumplastik zur Verbesserung der ore und bei chronischer Pharyngolaryngitis, wenn hier-
Nasenatmung durchzuführen. durch verursacht, indiziert.

Frage 443 Frage 446


....................................... .......................................
? Ab welchem Lebensalter raten Sie bei Kindern mit
entsprechender Klinik zu einer Tonsillektomie und
? Was ist der ASL-Titer und welche Informationen
erhalten Sie durch ihn?
warum?
! Ein Streptokokken-Antikörper-Spiegel.
! Sehr strenge Indikationsstellung in den ersten
4 Lebensjahren! i Es handelt sich um einen Antikörper (ein γ-Globulin)
gegen das Streptolysin der β-hämolysierenden Strepto-
i Wahrscheinlich ist die physiologische lebhafte orale Ab- kokken. Der Normwert beträgt 200 – 250 E/l. Eine Erhö-
wehrreaktion mit Vergrößerung des Waldeyer-Rachen- hung liegt bei oder nach einer Streptokokkeninfektion
ringgewebes nach dem 4. Lebensjahr abgeschlossen, vor. Bei rheumatischem Fieber wird der ASL-Titer zur
warum der häufige Einwand gegen eine Tonsillektomie Verlaufsbeobachtung benutzt. Bei einem erhöhten ASL-
„pathologisch veränderte Gaumenmandeln haben noch Titer ist die Ursache häufig eine chronische Tonsillitis
maßgebliche biologische Funktionen“ zurückgewiesen durch β-hämolysierende Streptokokken, warum dann
werden kann. Dennoch sollte die Indikation zur Tonsill- eine Tonsillektomie indiziert ist.

Entzündungen
ektomie nicht leichtfertig gestellt werden. Rezidivierende
antibiotikapflichtige Anginae, deutliche Zeichen chroni-
scher Tonsillitis oder mechanisch erheblich behindernde Frage 447
Hyperplasie sind Hauptindikation für Kinder im Vorschul-
.......................................
und frühen Schulalter. ? Bei einem Patienten mit Halsentzündung bemer-
ken Sie einen deutlichen Acetongeruch. Wie lautet
Ihre Verdachtsdiagnose?
Frage 444
....................................... ! Diphtherie, Diabetes mellitus.
Wann ist eine Tonsillektomie auch früher sinn-
? voll? Wann empfehlen Sie eher eine Tonsilloto-
i Die typische durch Corynebacterium diphtheriae be-
dingte Erkrankung ist aufgrund der Impfung selten,
mie?
kommt jedoch gehäuft noch in Ländern der ehemaligen
! Früher: bei Abszessen, Zeichen der chronischen Ton- UdSSR vor. Fehlen die typischen klinischen Diphtherie-
sillitis mit 1. rezidivierenden Mittelohrergüssen/-ent- zeichen, könnte der Acetongeruch auch durch einen in-
zündungen trotz effizienter Adenotomie, 2. OSAS, suffizient eingestellten Diabetes mellitus bedingt sein.
3. Dysphagie und Entwicklungsverzögerung.
Tonsillotomie: gleiche Gründe, jedoch durch
Tonsillenhyperplasie ohne Zeichen der chronischen Frage 448
Tonsillitis. .......................................
i Das Thema Tonsillotomie vs. Tonsillektomie wird noch ? Wie sieht eine Diphtherie klinisch aus?
immer kontrovers diskutiert. Einigkeit besteht darin, dass ! Wie eine Pharyngitis mit weißlichen Belägen und
die Tonsillektomie nur dann durchgeführt werden sollte, Fötor.
wenn anatomische und klinische Zeichen einer Tonsillitis,
i Klinisch imponiert bei der Diphtherie zunächst ein pha-
d. h. entzündlichen Vergrößerung der Mandel, bestehen.
ryngitisähnliches Symptomenbild mit Rötung und
Schwellung der Tonsillen, allerdings mit einem ausge-
Frage 445 prägten Krankheitsempfinden. Dann entstehen Nekrosen
....................................... mit weißlichen, konfluierenden Belägen auch auf der
? Welches sind die häufigsten Indikationen zur Ton-
sillektomie?
Pharynxschleimhaut, die nach Abstreifen zu Blutungen
führen können. Der typische süßliche Fötor ist meistens
vorhanden. Ein Befall des Larynx als seltene Larynxdiph-
! Chronische Tonsillitis und Peritonsillarabszess.
therie, Krupp, kann durch bellenden Husten, inspiratori-
i Neben der chronischen Tonsillitis und dem Peritonsillar- schen Stridor und ausgeprägte Dyspnoe gekennzeichnet
abszess ist eine Tonsillektomie zur Beseitigung eines sein. Circa 2 Wochen nach Beginn der Erkrankung kann
es durch die Toxinwirkung zu Herz- und Nierenfunkti-
onsstörungen bis zum Organversagen kommen.

.......... 65
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Tumoren

Frage 449 Frage 453


....................................... .......................................
? Was ist eine Tornwaldt-Zyste? ? Was ist ein juveniles Nasenrachenfibrom?
! Eine Epipharynxzyste. ! Blutgefäßreicher Tumor des Epipharynx bei jungen
Männern.
i Hierunter versteht man eine Zyste am Nasenrachendach,
die kongenital aus der Bursa pharyngea oder erworben i Hierbei handelt es sich um einen Tumor aus spindelzel-
aus Schleimhautkrypten entstehen kann. Daher trägt die ligen Fibrozyten mit ausgeprägt zahlreichen, dünnwan-
Krankheit auch den Namen Bursitis pharyngealis. digen Blutgefäßen, der vor allem bei Jungen und Män-
nern zwischen dem 7. und 21. Lebensjahr auftritt. Der
Tumor entsteht meist am Foramen sphenopalatinum.
Frage 450
.......................................
? Welche Beschwerden kann ein Patient mit einer
.......................................
Frage 454
4

Tornwaldt-Zyste aufweisen?
Wie therapieren Sie das juvenile Nasenrachenfi-
! Vor allem Postnasaldrip und Nasenatmungsbehinde- ? brom?
rung. Oft auch keine.
Pharynx

! Operativ.
i Die Patienten können ein Fremdkörpergefühl, postnasa-
len Schleimfluss, Paukenerguss, seltener Zephalgie und i Durch chirurgische Resektion (oft über einen Midfacial-
Nasenatmungsbehinderung beklagen. Typisch ist ein Degloving-Zugang), nachdem präoperativ eine neurora-
plötzlicher, schwallartiger, bräunlicher, z. T. übelriechen- diologisch-angiographische Embolisation der zuführen-
der Auswurf meist morgens. Meist findet man Torn- den Blutgefäße durchgeführt worden ist.
waldt-Zysten zufällig als Nebenbefunde in Tomogra-
phien, die aufgrund anderer Fragestellungen durchge-
führt wurden (z. B. bei einer Nasennebenhöhlen-CT auf- Frage 455
.......................................
grund einer Sinusitis).
? Welche
nen Sie?
bösartigen Tumoren des Epipharynx ken-

Frage 451 ! Karzinom, Lymphom, Sarkom, Meningiom, Häman-


.......................................
gioperizytom.
? Wie therapieren Sie eine Tornwaldt-Zyste? i Das lymphoepitheliale Nasopharynxkarzinom ist der
! Operativ. häufigste bösartige Nasopharynxtumor. Es entspricht
i Die Therapie besteht in der Exzision, Abtragung der einem gemischten lymphoepithelialen Tumor und wird
nach der Verteilung der Zellen in einen Typ Regaud
Zystenvorderwand mit Ausschälung oder Marsupiali-
(mehr plattenepithelial differenziert mit lymphozytärem
sation und der histologischen Untersuchung.
Infiltrat) und einen Typ Schmincke (mehr lymphoblas-
tisch differenziert) unterschieden. Auch finden sich ex-
Frage 452 tralymphatische Lymphome und extramedulläre Plas-
....................................... mozytome in 20 % der Nasopharynxmalignome. Dane-
? Bei der klinischen Trias einer eitrigen Rhinorrhö,
Nasenatmungsbehinderung und Epistaxis sollten
ben gibt es auch seltener Sarkome, höhergradige Me-
ningiome und Hämangioperizytome.
Sie bei einem jungen Mann vornehmlich an wel-
che Erkrankung denken?
Frage 456
! An das juvenile Nasenrachenfibrom. .......................................
i Es ist der häufigste gutartige Tumor des Epipharynx, der ? Welche
nom?
Symptome macht das Epipharynxkarzi-

eine Diagnosesicherung mit MRT auch ohne bioptische


Sicherung (wegen der hohen Blutungsgefahr) ermöglicht ! Otalgie, Hörminderung, Nasenatmungsbehinderung
und sich vor allem bei jungen Männern vorfindet. und Epistaxis.

i Das Nasenrachenkarzinom kann neben der eher häufi-


gen Nasenatmungsbehinderung und Epistaxis auch eine
Tubenventilationsstörung mit Paukenergüssen, Hypaku-

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sis und seltener Nasennebenhöhlenentzündungen her- Frage 461
vorrufen. Oft sind bei seiner typischen frühzeitigen Me- .......................................
tastasierung zervikale Lymphknotenmetastasten – auch ? Wo müssen Sie bei einem Epipharynxkarzinom
insbesondere sonographieren?
bereits beidseits – das erste Symptom.
! Dorsal des M. sternocleidomastoideus und nuchal.

Frage 457 i Dies sind besonders oft anzutreffende Lokalisationen von


.......................................
Lymphknotenmetastasen eines Epipharynxkarzinoms.
? Welche
me?
davon sind Früh- und welche Spätsympto-

! Frühe Symptome sind funktionelle Störung der nasa- Frage 462


.......................................
len Atmung sowie der Tubenventilation neben Epis-
taxis und Metastasen. Späte sind Hirnnervenparesen, ? Wie behandeln Sie ein Epipharynxkarzinom?
Doppelbilder und Zephalgien.
! Durch Bestrahlung.
i Frühe Symptome sind dorsozervikale oder nuchale (!)
Lymphknotenmetastasen, Nasenatmungsbehinderung,
i Da das lymphoepitheliale Karzinom in der Regel gut
Tubenventilationsstörungen mit Paukenergussbildung strahlensensibel ist, erfolgt meist eine Radiatio ggf. in
und Epistaxis. Spätsymptome sind Hirnnervenparesen Kombination mit einer Chemotherapie. Eine operative
(Schädelbasisinfiltration), Doppelbilder (Protrusio bulbi) Therapie wird in der Regel nur zur Tumorverkleinerung
und therapieresistente Zephalgien. durchgeführt.

Tumoren
Frage 463
.......................................
Frage 458 .......................................
? Was ist die Ursache des Epipharynxkarzinoms? ? Wie ist die Prognose eines Epipharynxkarzinoms?
! Epstein-Barr-Virus.
! Schlecht.

i Das Epipharynxkarzinom hat in Südchina und anderen i Die 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit beträgt je


Teilen Südostasiens eine erhöhte Inzidenz, hier finden nach Histologie 20 – 40 %.
sich bestimmte humane Leukozyten-Antigen-(HLA-)
Merkmale vermehrt. Darüber hinaus scheinen jedoch
Frage 464
Epstein-Barr-Viren für die Tumorinduktion eine zentrale .......................................
Rolle zu spielen. Kennen Sie einen Tumormarker des Epipha-
? rynxkarzinoms?

Frage 459 ! EBV-Antikörper.


.......................................
? Kennen Sie die histologischen Untergruppen der
Epipharynxkarzinome?
i Hier werden z. B. VCA-Ak (gegen viral capsid antigen),
EA-Ak (gegen early antigen) als sehr zuverlässiger Tu-
mormarker für ein okkultes Epipharynxkarzinom be-
! Mehr lymphatisches und mehr epitheliales Karzinom.
stimmt.
i Nach der WHO unterscheidet man heute verhornende,
von nichtverhornenden sowie undifferenzierte Epipha-
Frage 465
rynxkarzinome. In einer alten Nomenklatur wird auf die .......................................
Verteilung von lymphoepithelialen Gewebsanteilen im
Tumor wie in Ihrer Antwort eingegangen.
? Ein Patient mit seit Wochen bestehendem Foetor
ex ore, eingeschränkter Mundöffnung, Dysphagie
und einseitiger Odynophagie mit Ausstrahlung ins
Ohr kommt zu Ihnen in die Sprechstunde. Der Pa-
Frage 460 tient ist starker Raucher. Welche Diagnose ist
.......................................
wahrscheinlich?
? Was gehört zu einer vollständigen Diagnostik bei
einem Epipharynxkarzinomverdacht? ! Oropharynxkarzinom.
! Anamnese (Mundatmung), HNO-ärztliche Untersu- i Differenzialdiagnostisch ist an eine Angina Plaut-Vincent,
chung mit Hirnnerventestung, Endoskopie von Nase
Syphilis, AIDS, Kaposi-Sarkom, Lymphom und benigne
und Epipharynx, Probeexzision.
Tumoren (ohne Ulkus) zu denken. Ein persistierender
i Insbesondere die Inspektion der Rosenmüller-Gruben ist Peritonsillarabszess ist ein Anzeichen für ein Malignom!
hier wichtig! Dazu Hörprüfungen, Sonographie, CT/MRT,
Röntgen-Thorax und Sonographie des Abdomens.

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Frage 466 Frage 470
....................................... .......................................
? Bei der Inspektion des Oropharynx erwarten Sie
welchen Befund?
? Welche Therapie empfehlen Sie Ihrem Patienten?
! In Abhängigkeit von Staging; Operation, Chemothe-
! Exulzerierender oder infiltrativ wachsender Tumor rapie, Radiatio – meist kombiniert.
z. B. der Tonsille/des Gaumenbogens.
i Die Indikation zur operativen Therapie besteht bei jedem
i Oft zeigt sich auch eine Beteiligung des Trigonum retro- Oropharynxkarzinom, das einschließlich seiner Metasta-
molare, des Zungengrunds, des Epipharynx, des Hypo- sen entfernt werden kann. Bei Inoperabilität primäre
pharynx oder des Mundbodens. Radiochemotherapie, ggf. Tumordebulking. Bei großen
Tumoren werden heute ausgedehnte mutilierende
Operationen aufgrund der schlechten Prognose kontro-
Frage 467
....................................... vers diskutiert. Neben dem Therapieziel Tumorsanierung
steht die Erhaltung der Lebensqualität, d. h. Erhaltung
? Was sind prädisponierende Faktoren für ein Oro-
pharynxkarzinom? von Essen, Trinken, Sprechen und Atmen ohne Tracheo-
stoma, im Vordergrund.
! Rauchen, Alkohol, mangelhafte Mundhygiene.
4

i Auch hier gelten die klassischen Noxen Alkohol- und Ta- Frage 471
bakkonsum als Hauptverursacher dieser Neoplasie. .......................................
? Welche operativen Optionen kennen Sie bei der
Behandlung des Oropharynxkarzinoms?
Pharynx

Frage 468
....................................... ! Mittels Laser oder konventionell-chirurgisch.
? Was wissen sie über die Verteilung der Histologie
der Tonsillenkarzinome? i Man therapiert zum einen durch eine transorale Laser-
resektion unter Berücksichtigung der Tumorausdehnung
! Meist Plattenepithelkarzinome. insbesonders in der Tiefe nach lateral. Hierbei ist insbe-
sondere die Nähe zu den Gefäßen und die Erreichbarkeit
i Drei Viertel der Tonsillenkarzinome sind Plattenepithel-
und Einstellbarkeit von Bedeutung. Zum anderen werden
karzinome, ca. 15 % Non-Hodgkin-Lymphome, ca. 2 %
Operationen von außen (Pharyngotomia lateralis sub-
Hodgkin-Lymphome und ca. 10 % andere Tumoren wie
mandibularis und lateralis retrothyreoidalis sowie Pha-
Sarkome, lymphoepitheliale Karzinome, Adenokarzino-
ryngotomia transmandibularis medialis oder transman-
me etc.
dibularis lateralis) durchgeführt. Ziel ist die R0-Resektion.

Frage 469
....................................... .......................................
Frage 472
? Welche Schritte sind zur Diagnose und Planung
einer Therapie sinnvoll? ? Welche Zugänge kennen Sie bei solch einer Ope-
ration eines Oropharynxtumors?
! Histologiegewinnung und Bildgebung stehen hier im
! Transoral, mediane Unterkieferspaltung, laterale Un-
Vordergrund.
terkieferspaltung.
i Neben der Anamnese inklusiv der Erhebung der Noxen,
i Bei laserchirurgischen transoralen Eingriffen kann zur
einer vollständigen klinischen HNO-Untersuchung mit-
Bestimmung der Tiefenausdehnung der Tumor mittig
samt Otoskopie und Laryngoskopie stellt die Sonogra-
durchtrennt werden. Bei Unterkieferspaltung empfiehlt
phie ein hochsensitives Verfahren für die Detektion von
sich eine primäre Plattenosteosynthese, bei größeren
zervikalen Lymphknotenmetastasen dar. Zur histologi-
Defekten eine Deckung mit Rekonstruktions- oder
schen Sicherung der Diagnose ist eine Probeexzision in
Transfertechniken, z. B. mit mikrovaskulär anastomo-
Lokalanästhesie oder im Rahmen einer Panendoskopie
sierten Unterarmlappen oder auch in einem interdiszi-
durchzuführen, bei der auch die genaue Ausdehnung
plinären Vorgehen mit der Mund-Kiefer-Gesichtschirur-
auflichtoptisch bzw. -mikroskopisch und ein meist öso-
gie.
phageales Zweitkarzinom (Literatur: bis 20 %) zu eruie-
ren sind. Dazu sind eine Schnittbildgebung des Pharynx
mitsamt den Halsweichteilen (als CT oder MRT) sowie Frage 473
Bildgebungen des Thorax und des Abdomens zur Ver- .......................................
Bei einem Patienten mit einem Hypopharynxkar-
vollständigung des Stagings zu durchlaufen. ? zinom sind welche Noxen in der Anamnese mit
hoher Wahrscheinlichkeit vorzufinden?

! Nikotin- und/oder Alkoholabusus.

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i Patienten mit einem Hypopharynxkarzinom ohne Noxen Frage 475
in der Anamnese sind Raritäten. Fahnden Sie hier nach
.......................................
passivem Nikotinkonsum! ? Wie ist
noms?
die Prognose eines Hypopharynxkarzi-

! Ungünstiger als beim Larynxkarzinom.


Frage 474
.......................................
i Insgesamt ist die Prognose eines Hypopharynxkarzinoms
? Welches synchrone Zweitkarzinom ist bei diesem
Patienten am wahrscheinlichsten?
ungünstig, da weit mehr als 50 % der Tumoren bei Di-
agnosestellung T3 und N2 oder N3 erreicht haben, somit
! Ösophaguskarzinom. fast immer das Stadium IV. Die 5-Jahres-Überlebens-
wahrscheinlichkeiten betragen bei T1/T2-Ausdehnung
i Aufgrund der ebenfalls das Ösophaguskarzinom verur- 30 %, bei T3 weniger als 20 %. Bei T4-Tumoren ist die
sachenden Noxen Alkohol und Nikotin ist eine synchrone Prognose infaust.
Zweittumorlokalisation im Ösophagus mit ca. 10- bis
15 %iger Wahrscheinlichkeit zu erwarten.

Operationen

Operationen
Frage 476 Frage 478
....................................... .......................................
? Nennen Sie Fehler und Gefahren der Adenotomie. ? Welche Fehler sind bei einer Tonsillektomie typi-
scherweise möglich?
! Blutung, Tubenverletzung, Grisel-Syndrom.
! Verletzung der Nachbarorgane, Belassen von Resten.
i Intra- oder unmittelbar postoperative Blutungen entste-
hen meist durch belassenes Rachenmandelgewebe und i Typische Fehler bei der Tonsillektomie sind die Präpara-
selten durch Verletzung von Ästen aus der A. pharyngea tion in falscher Schicht und damit Belassen von Resten
ascendens oder palatina ascendens. Blutkoagel müssen oder Verletzung angrenzender Strukturen wie Weich-
entfernt werden, weil Aspirationsgefahr besteht. Verlet- gaumen, Pharynx, Zunge etc. Letal verlaufende Verlet-
zung der Tuben mit Vernarbung der Ostien führt zu Tu- zung von abnormal verlaufender A. carotis interna oder
benventilationsstörungen. Nach zu tiefer Kürrettage oder Abgängen der A. carotis externa werden beschrieben.
nekrotisierender Radiofrequenzanwendung kann ein Gri-
sel-Syndrom auftreten. Es besteht aus starken Narben-
schmerzen und schmerzbedingter Kopfschiefhaltung. Frage 479
.......................................
Ursächlich ist eine Fasziitis des Ligamentums des vorde- Äußern Sie sich zum Thema Nachblutung nach
ren Wirbelsäulenbandapparates. Eine analgetische, an- ? Tonsillektomie! Welche Möglichkeiten zur Blut-
tiphlogistische und antibiotische Therapie führt meist stillung kennen Sie?
rasch zur Ausheilung.
! Nach Tonsillektomie ist eine Nachblutung nicht aus-
zuschließen, da es sich um eine typische Komplikati-
Frage 477 on handelt. Behandlungen sind konservativ und ope-
....................................... rativ möglich.
Welche Gefahren sind bei einer Tonsillektomie
? möglich? i Die Inzidenz einer Nachblutung nach Tonsillektomie wird
mit 1 – 6 % angegeben. Eine konservative Therapie erfolgt
! Vor allem die Nachblutung.
durch lokale und externe (Nacken-)Kühlung und Ruhig-
i Es besteht die Gefahr der Nachblutung, der Geschmacks- stellung (Nahrungskarenz). Eine lokale Behandlung ist
und Gefühlsstörung der Zunge, des Überschluckens, des durch Betupfen mit verschorfenden Mitteln oder Unter-
offenen Näselns, der Zahnschäden sowie der Sprachver- spritzen mit Adstringenzien möglich. Operativ wird mit
änderung und -störung. Elektrokoagulation, Umstechung, Ligatur der A. pharyn-
gea ascendens und/oder A. lingualis ggf. der A. carotis
externa von außen behandelt.

.......... 69
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Frage 480 diese Operationsmethode wird ein übersichtlicher, beid-
....................................... seitiger Zugang zu den Nasenhaupthöhlen, den Nasen-
? Was versteht man unter „midfacial-degloving“? nebenhöhlen, dem Nasopharynx, dem retromaxillären
Raum sowie der Schädelbasis und dem Klivus ermög-
! Einen speziellen operativen Zugangsweg. licht. Durch diese Form der Schnittführungen werden
i Hierbei wird das Mittelgesicht wie beim Ausziehen eines keine äußerlich sichtbaren Narben hinterlassen.
Handschuhs abgestriffen. Das Verfahren kann als erwei-
terte sublabiale Rhinotomie verstanden werden. Durch

Sonstiges

Frage 481
....................................... wicklungsverzögerung. Zudem wird spekuliert, dass bei
adenoidassoziiertem, kindlichen obstruktiven Schlafap-
? Was sind Nasen- und was Rachenpolypen? noesyndrom mit Reduktion der Tiefschlafphasen weniger
! Nasenpolypen sind eine spezielle Form der chroni- Wachstumshormon ausgeschüttet wird, was langfristig
4

schen Nasenschleimhautentzündung. Rachen„poly- zur Störung des Wachstums führt.


pen“ sind vergrößerte Rachenmandeln.

i Nasenpolypen sind eine spezielle Form der chronischen


Pharynx

Frage 484
Nasenschleimhautentzündung mit Gewebsvermehrung .......................................
durch glasiggräuliches Gewebe in Nasennebenhöhlen
und Nasenhaupthöhle.
? Wann ist die Indikation zur operativen Therapie
von adenoiden Vegetationen gegeben?
Unter den sog. Rachen„polypen“ meint der Volksmund
! Bei Symptomen.
vergrößerte Rachenmandeln, also die tonsillae pharyn-
geales, die adenoiden Vegetationen. In Norddeutschland i Grundsätzlich immer, wenn sie symptomatisch werden,
werden sie auch „Wucherungen“ genannt.
darunter insbesondere bei obstruktivem Schlafapnoe-
Ein Choanalpolyp ist hingegen ein Nasenpolyp, der bis in
syndrom und Ohrproblemen.
den Nasenrachen reicht.

Frage 485
.......................................
.......................................
Frage 482
? Was tun Sie bei einer Intubationsverletzung des
Hypopharynx?
? Ein Patient mit adenoiden Vegetationen kann wel-
che Symptome bieten? ! Hypopharyngoskopie, Übernähung, orale Nahrungs-
karenz, Anlage einer Magensonde, Sondenkost, Anti-
! Chronische Mundatmung, rezidivierende Pauken- biose, Kontrolle von Entzündungsparametern/Tempe-
ergüsse. ratur.
i Mögliche Symptome sind Nasenatmungsbehinderung, i Schmerzen zwischen den Schulterblättern sind Zeichen
Mundatmung, Schnarchen/Schlafapnoesyndrom, eitrige einer sich entwickelnden Mediastinitis!
Rhinorrhö, Appetitlosigkeit, Rhinophonia clausa, Ent-
wicklungsverzögerung, Schwerhörigkeit, Tubenventilati-
onsstörung, Seromukotympanon, Otitis media. Frage 486
.......................................

Frage 483
? Äußern Sie sich zur Klinik des Zenker-Divertikels.
....................................... ! Vor allem Regurgitation von Nahrung.
? Wie und warum kann es durch adenoide Vegeta-
tionen zu einer Entwicklungsverzögerung des Pa- i Als Symptome werden eine Dysphagie mit Regurgitation
tienten (Kleinkind) kommen? unverdauter Speisereste, Foetor ex ore, Hustenreiz, ggf.
Aspiration, Globusgefühl und auch Dysphonie beklagt.
! Sprachentwicklungsverzögerung, mangelnde Wachs-
tumshormone.

i Adenoide Vegetationen führen über Paukenergüsse zur


oft beidseitigen Hörminderung. Bei frühkindlich einge-
schränktem Hörvermögen kommt es zur Sprachent-

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Frage 487 Frage 491
....................................... .......................................
? Welche Diagnostik ist bei einem Zenker-Divertikel
durchzuführen?
? Welche Pathogenesen von Hypopharynx-
Ösophagusdivertikeln kennen Sie?
und

! Röntgen-Breischluck, Endoskopie. ! Druck und Zug.

i Diagnostisch ist ein Kontrastmittel-Breischluck oder eine i Pulsionsdivertikel entstehen als Aussackung durch Druck
Ösophaguspassage sinnvoll. Die endoskopische Beurtei- von innen nach posterior durch eine muskelschwache
lung dient auch dem Ausschluss eines Malignoms. Region hindurch (seltener nach lateral). Bei den Trakti-
onsdivertikeln entsteht die Wandaussackung durch Zug
von außen, in der Regel durch Narbenzug benachbarter,
Frage 488 ehemaliger Op-Gebiete. In der klassischen Chirurgie
.......................................
spricht man auch von „wahren“ Divertikeln bei Ausstül-
? Wo entsteht das Zenker-Divertikel und warum? pung aller Wandschichten, meist Traktionsdivertikel, und
! „falschen“ Divertikeln, wenn die äußere Muskularis fehlt,
In einem muskelschwachen Dreieck im Hypopharynx.
z. B. beim Zenker'schen Divertikel.
i Das Zenker-Divertikel entsteht zwischen den schräg und
den horizontal verlaufenden Fasern des kaudalen M. cri-
Frage 492
copharyngeus, da hier ein Locus minoris resistentiae, .......................................
also eine muskuläre Wandschwäche (das sog. Laimer-
Dreieck) vorliegt. Ursächlich ist meist eine funktionelle ? Was ist ein Plummer-Vinson-Syndrom und warum
hat es Relevanz für den HNO-Arzt?

Sonstiges
Hyperplasie des Killian' schen Schleudermuskels, d. h. der
Pars fundiformis des M. cricopharyngeus. ! Zungenbrennen, Eisenmangel, Karzinomentstehung.

i Das fast ausschließlich Frauen betreffende Syndrom,


Frage 489 auch sideropenische Dysphagie genannt, ist durch Zun-
....................................... genbrennen, Odynophagie, Schleimhautatrophie der
? Welche Differenzialdiagnosen eines Zenker-Diver-
tikels kennen Sie?
Zungen-Mundschleimhaut, hypochrome Anämie und
erniedrigten Serum-Eisen-Spiegel charakterisiert. Betrof-
! fene zeigen eine signifikante Prävalenz für Hypopharynx-
Vor allem das Ösophaguskarzinom.
(v. a. postkrikoidale) und Ösophaguskarzinome.
i Neben dem Ösophaguskarzinom bzw. anderen malignen
Neoplasien ist an eine Ösophagusstenose, eine Hiatus-
Frage 493
hernie, eine Dysphagia lusoria oder an eine Achalasie zu .......................................
denken.
? Was ist der Esmarch-Handgriff und wofür setzen
Sie ihn ein?

Frage 490 ! Ein Handgriff zur Freihaltung des Rachens.


.......................................
Wie therapieren Sie ein symptomatisches Zenker-
? Divertikel?
i Hiermit wird der Pharynx von der zurücksinkenden
Zunge im Schock, Koma oder in Narkose freigehalten.
! Am Kopf des auf dem Rücken liegenden Patienten ste-
Operativ.
hend wird durch Fingerdruck gegen den Kieferwinkel die
i Die chirurgische Sanierung stellt die Therapie der Wahl Mandibula und damit das Zungenbein nach vorn ge-
dar. Zum einen kann eine endoskopische Schwellen- drückt und gleichzeitig mit den Daumen der Mund ge-
durchtrennung erfolgen (klassisch nach Seiffert, laser- öffnet.
chirurgisch oder mit Stapler). Präoperativ muss eine
A. lusoria ausgeschlossen werden. Eine konventionelle
chirurgische Operation von außen entfernt das eigentli-
che Divertikel. Diese Therapiemethode wird häufig bei
sehr großen Divertikeln oder Rezidiven nach Schwellen-
durchtrennung angewandt. Der Zugang erfolgt typi-
scherweise von links. Ein wesentlicher Teil der Operation
von außen ist die Durchtrennung des Killian'schen
Schleudermuskels „bis auf die letzte Faser“ (nach Den-
ecke).

.......... 71
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Larynx

Anatomie

Frage 494 – Mm. arytenoideus transversus et obliquus – schlie-


.......................................
ßen das hintere Drittel der Stimmritze.
? Was ist der Conus elasticus?

! Der Raum zwischen Glottis und Ringknorpel im


Frage 496
Larynx. .......................................
i Der auch als Membrana fibroelastica laryngis bezeich- ? Was ist die Subglottis?
nete Conus elasticus liegt subglottisch zwischen Stimm- ! Der kaudale Bereich des Larynx, an den sich die Tra-
band und Ringknorpel und bildet hier die einzige ana- chea anschließt.
tomische Barriere. Eine Tumorausbreitung durch den
Konus verursacht eine Einschränkung der Stimmlippen- i Unter der Subglottis versteht man den kaudalen Ab-
beweglichkeit. Nicht verwechseln: Das Lig. conicum ent- schnitt des Larynx, der sich von 10 mm kaudal der freien
spricht dem Lig. cricothyreoideum! Stimmlippenkante bis zum Unterrand des Ringknorpels
erstreckt. Merke: Die Trachea liegt zwar subglottisch, ist
aber nicht die Subglottis!
Frage 495
.......................................
5

? Benennen
Funktion.
Sie die inneren Larynxmuskeln und ihre
.......................................
Frage 497

? Was ist der Petiolus?


Larynx

! Stimmlippenspanner, Stimmritzenöffner und -schlie-


ßer. ! Der Stiel der Epiglottis.
i – M. vocalis – spannt die Stimmlippen.
i Unter Petiolus epiglottidis wird der Stiel der Epiglottis
– M. cricoarytenoideus posterior – öffnet die Stimm-
bezeichnet, mit der sie in ihre Basis zum Schildknorpel
ritze.
– M. cricoarytenoideus lateralis – schließt die vorderen hin übergeht. (Beim Vergleich der Epiglottis mit einem
2/ der Stimmritze. Tischtennisschläger wäre der Petiolus der Griff.)
3

Fehlbildungen

Frage 498 Frage 500


....................................... .......................................
? Was ist die häufigste Fehlbildung des Larynx? ? Welche Symptome hat
Diaphragma laryngis?
ein Patient mit einem

! Die Tracheomalazie.
! Aphonie und inspiratorischer Stridor.
i Bei 60 – 75 % der Patienten mit einem kongenitalen Stri-
dor ist eine Tracheomalazie die Ursache.
i Ein inspiratorischer Stridor entsteht nur bei entspre-
chender Größe des Glottissegels. Die Aphonie wird durch
den mangelhaften Stimmlippenschluss aufgrund des
Frage 499 dazwischen liegenden Segelgewebes gebildet. Oft fallen
....................................... Glottissegel erst später zufällig auf. Die vollständige
? Was wissen Sie über Glottissegel? Glottisstenose wird als Glottisatresie bezeichnet und
meint ein die Glottis komplett ausfüllendes Segel, was
! Kongenitale Fehlbildung mit glottischer Membran. unmittelbar post partum durch eine Zyanose des Neu-
i Synonym werden die Begriffe Diaphragma laryngis und geborenen auffällt.
glottische Stenose verwendet. Es handelt sich um eine
Hemmungsfehlbildung, d. h. mangelnde oder fehlerhafte
Rekanalisierung des Glottisspalts während der fetalen
Entwicklung.

72 . . . . . . . . . .
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Entzündungen

Frage 501 i Hier ist eine schnelle Therapie lebensrettend, daher ist
.......................................
Ein Patient mit Fieber, ausgeprägter Dysphagie eine sofortige Therapie unter stationärer Überwachung
? und Odynophagie sowie einer kloßigen Sprache indiziert. Transport immer in Intubationsbereitschaft! Bei
kommt zu Ihnen. Wie lautet Ihre Verdachtsdiag- Luftnot hochdosiert Cortison! Bei der Wahl des Antibio-
nose? tikums ist auf eine Wirksamkeit gegen Haemophilus in-
fluenzae und Staphylokokken zu achten. Meist werden
! Epiglottitis. daher Aminopenizilline mit β-Lactamaseinhibitor oder
Cephalosporine neuerer Generation verwendet. Notfalls
i Differenzialdiagnostisch ist an eine akute Laryngitis, eine
ist eine Intubation oder gar eine Tracheotomie durchzu-
Fremdkörperaspiration, eine Laryngotracheobronchitis,
führen. Zusätzlich ist eine ausreichende Flüssigkeitssub-
ein Larynxeingangsödem sowie die heute seltene La-
stitution durchzuführen, da die meisten Patienten auf-
rynxdiphtherie zu denken.
grund der ausgeprägten Dysphagie ein Flüssigkeitsdefizit
aufweisen.
Frage 502
.......................................
Welche Symptome kann eine Epiglottitis des Wei- Frage 506
? teren hervorrufen?
.......................................

!
? Welche Komplikationen befürchten Sie bei einer
insuffizient behandelten Epiglottitis?
Speichelfluss, inspiratorischer Stridor (Exspirium
meist unauffällig), Zyanose, Tachypnoe.
! Aspiration und Erstickung.
i Insgesamt ist der Allgemeinzustand des Patienten deut-
i Darüber hinaus kann die Infektion mit Haemophilus in-
lich reduziert. Es liegt ein schweres Krankheitsbild vor.
fluenzae eine Pneumonie mit all ihren Komplikationen

Entzündungen
verursachen. Die Entwicklung eines Epiglottisabszesses
Frage 503 würde eine notfallmäßige operative Intervention, d. h.
....................................... eine Mikrolaryngoskopie mit Abszessentlastung, nötig
? Was ist die Ursache einer Epiglottitis? machen.

! Haemophilus influenzae.
Frage 507
i Neben der häufigen Entstehung durch eine Infektion mit .......................................
Ihr nächster Patient ist ein 3-jähriges Kind mit
H. influenzae können auch Pneumokokken und Staphy-
lokokkus aureus eine Epiglottitis hervorrufen.
? bellendem Husten, Fieber sowie inspiratorischem
Stridor. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?

Frage 504
! Laryngitis subglottica acuta.
.......................................
i Diese Erkrankung wird auch Pseudokrupp genannt. Dif-
? Wie sieht der Untersuchungsbefund einer Epiglot-
titis aus? ferenzialdiagnostisch ist an eine akute Laryngitis, eine
Fremdkörperaspiration, eine Laryngotracheitis subglotti-
! Die Epiglottis imponiert meist gerötet, stark ge- ca, ein Larynxeingangsödem sowie die seltene La-
schwollen und schränkt den Blick auf die unauffällige rynxdiphtherie zu denken.
Glottis oft ein.

i Bei der Diagnostik insbesondere bei Kindern sollte man


Frage 508
sich auf das Nötigste beschränken, um nicht eine weitere .......................................
Verschlechterung der Atmung und möglicherweise einen
respiratorischen Notfall zu verursachen.
? Was würde eher gegen eine Laryngitis subglottica
und für eine akute Tracheitis sprechen?

! Ein mehr exspiratorischer Stridor.


Frage 505
....................................... i Bei in- und exspiratorischem Stridor liegt eher eine Tra-
cheitis vor. Eine Larynxstenosierung ruft meist nur einen
? Wie therapieren Sie denn die Epiglottitis? inspiratorischen Stridor hervor.
! Mittels Antibiotikum, Corticoid und Analgetikum.

.......... 73
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Frage 509 lendem Husten einhergehen, im engeren Sinne die La-
....................................... ryngitis subglottica acuta. Eine Tracheotomie ist nur in
? Was ist die Ursache einer Laryngitis subglottica? Ausnahmefällen durchzuführen. Sollte die medikamen-
töse Therapie mit Corticosteroiden, ggf. mit Mikroneph-
! Es handelt sich um eine virale Entzündung. rininhalationen und Sedierung nicht ausreichen, wird
i Das Parainfluenza-Typ-1-Virus, das Influenza-A- und das Kind für 2 – 3 Tage intubiert.
-B-Virus sowie das Respiratory-syncytial-(RS-)Virus sind
dabei die häufigsten Erreger.
Frage 514
.......................................
Frage 510 ? Wie unterscheiden sich akute Epiglottitis und sub-
glottische Laryngotracheitis?
.......................................
? Wie therapieren Sie den Pseudokrupp? ! Durch Erreger und Klinik.

! Im Zweifel oder bei progredienter Symptomatik sta- i Die akute Epiglottitis wird bei Kindern meist durch Hae-
tionär, Corticoide. mophilus influenzae Typ B (beim Erwachsenen auch
durch Kokken) hervorgerufen. Klinisch imponieren hohes
i Je nach Symptomatik können zusätzlich folgende Maß-
Fieber, ein aufrechtes Sitzen im Bett, ein inspiratorischer
nahmen notwendig sein: Sedierung, Ultraschallvernebler
Stridor und eine kloßige Sprache mit Schluckschmerzen.
(physiologische NaCl-Lösung, Adrenalinzusatz), O2-Gabe,
Als Therapie werden Antibiotika (Amoxicillin mit Clavu-
ggf. Antibiose.
lansäure oder Cefuroxim) gegeben, daneben ist die Frei-
haltung der Atemwege ggf. durch Intubation zu sichern.
Die Laryngotracheitis subglottica (auch Pseudokrupp
Frage 511
.......................................
5

genannt) ist eine virale Entzündung durch Parainfluen-


? Ist der Pseudokrupp nicht sicher, was tun Sie im
Zweifel?
za-, Influenza- und RS-Viren, die mit Fieber, bellendem
Husten und Stridor einhergeht. Therapeutisch appliziert
man Corticosteroide. Unterstützend sind gelegentlich
Larynx

! Zusätzlich mit Antibiotikum therapieren. eine Sedierung (z. B. mit Chloralhydrat) oder eine Mi-
i Bei nicht sicher viral oder gemischt bakteriell-viral er- kronephrininhalation hilfreich.
zeugter Erkrankung der Atemwege ist eine Antibiose
(auch prophylaktisch gegen eine bakterielle Superinfek-
Frage 515
tion) sinnvoll. .......................................
? Was versteht man unter einer Laryngitis gastrica?
Frage 512 ! Kehlkopfentzündung bei gastroösophagealem Reflux.
.......................................
? Unterscheiden Sie Krupp und Pseudokrupp? i Hierunter versteht man die Laryngitis, die ihre Ursache in
einer gastroösophagealen Refluxerkrankung hat. Insbe-
! Krupp: Kehlkopfdiphtherie sondere bei noxennegativen Patienten ist auch an einen
Pseudokrupp: Laryngitis subglottica.
Reflux als mögliche Genese von Symptomen wie Dys-
i Der eigentliche Krupp ist die Diphtherie des Larynx, die phonie, Räusperzwang, Hustenreiz etc. zu denken. Die
aufgrund der Impfung mittlerweile sehr selten geworden Entstehung von Kontaktgranulomen wurde ebenfalls in
ist. Auffallend ist der süßliche Fötor. Unter Pseudokrupp Zusammenhang mit Refluxösophagitis gebracht.
versteht man im weiteren Sinne akute laryngotracheale
Krankheitsbilder von Kindern, die mit Stridor und bel-
Frage 516
lendem Husten einhergehen, im engeren die viral indu- .......................................
zierte Laryngitis subglottica acuta. Diphtherie ist melde- Was ist bei anhaltender, chronischer Laryngitis
pflichtig!
? mit Dysphonie zu tun?

! Laryngoskopie, ggf. Probeentnahme.


Frage 513
....................................... i Neben der Anamnese mit Eruierung von Noxen
? Wann ist ein Kind mit Pseudokrupp zu tracheoto-
mieren?
(Nikotinabusus) ist eine lupenlaryngoskopische Untersu-
chung des Larynx (am aussagekräftigsten mit Strobo-
skopie) und ggf. eine Mikrolaryngoskopie mit Probeexzi-
! Nur in Ausnahmefällen.
sion durchzuführen.
i Unter Pseudokrupp versteht man akute laryngotracheale
Krankheitsbilder von Kindern, die mit Stridor und bel-

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Gutartige Erkrankungen des Larynx

Frage 517 i Benannt ist diese Gewebeschicht nach einem deutschen


.......................................
Auf welche Charakteristika in der Anamneseerhe- Anatom, der übrigens auch Kristallkörper in den Leydig-
? bung eines heiseren Patienten sollten Sie achten? Zellen des Hodens beschrieben hat.

! Vor allem auf das zeitliche, qualitative und quantita-


tive Auftreten der Symptome sowie auf Begleitsymp- Frage 521
tome. .......................................
i Es sollten insbesondere Fragen nach der Dauer und Pro- ? Wie therapieren Sie das Reinke-Ödem?
gredienz, nach koexistierenden Schmerzen oder Schluck- ! Chirurgisch.
störungen, nach Husten, nach blutigem Auswurf, nach
Tätigkeiten in Beruf und Hobbies, nach Sodbrennen oder i Die chirurgische Entfernung durch mikrolaryngoskopi-
Reflux, nach der Tageszeit des Auftretens und nach vo- sche Abtragung des Ödems (Stimmlippen-Stripping) in
rangegangenen Operationen gestellt werden. Nicht nur Narkose ist die Therapie der Wahl. Hierbei ist ein mög-
lichst schleimhautschonendes Vorgehen zur Verhinde-
die Schilddrüsenchirurgie, sondern auch thoraxchirurgi-
rung größerer Narben mit Beeinträchtigung der Phona-
sche Eingriffe können den N. recurrens z. B. bei einer
tion durchzuführen. Die vordere Kommissur sollte aus-
Herzoperation schädigen.
gespart werden. Bei beidseitigem Reinke-Ödem wird
meist eine zeitversetzte Abtragung der einen und dann
der anderen Seite empfohlen.
Frage 518
.......................................
? Eine Frau mittleren Alters kommt mit einer tiefen,
heiseren und rauhen Stimme zu Ihnen. Die Patien- Frage 522
.......................................
tin raucht massiv und ist als Verkäuferin tätig.

Gutartige Erkrankungen des Larynx


Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? ? Wie ist die Prognose eines Reinke-Ödems?
! Reinke-Ödem der Stimmlippen.
! Die Prognose ist gut bis sehr gut.

i Der entscheidende Hinweis neben dem typischen rauen, i Bei weiterhin starker Stimmbelastung in Kombination
heiseren Klang der Stimme ist Nikotinabusus in Kombi- mit Nikotinabusus sind Rezidive jedoch vorprogram-
nation mit einer starken Stimmbeanspruchung wie beim miert. Gegebenenfalls bilden sich durch den Nikotin-
Beruf der Patientin. abusus später Leukoplakien oder ein Larynxkarzinom
aus. Das Reinke-Ödem ist jedoch keine Präkanzerose,
sondern Ausdruck einer Schädigung durch Zigaretten-
Frage 519 rauch bei gleichzeitiger hoher funktioneller Belastung
....................................... des Larynx.
? Was ist ein Reinke-Ödem?
! Es handelt sich hierbei um eine Flüssigkeitseinlage- Frage 523
rung in den Reinke-Zwischenraum der Stimmlippen. .......................................
i Lupenlaryngoskopisch sieht der HNO-Arzt gräulichglasi- ? Ein Patient mit Dysphonie und auf Nachfrage mit
Sodbrennen stellt sich bei Ihnen vor. Worunter
ge, ödematöse Polster der Stimmlippen, die bei starker könnte dieser Patient leiden?
Ausprägung in der Glottis flottieren und die Atmung
beeinflussen können. Bei flottierenden Reinke-Ödemen ! Kontaktgranulom.
kann die Dysphonie je nach Lage des Ödempolsters i Ebenfalls denkbar ist eine diffuse Schädigung des Larynx
wechselnd stark ausgeprägt sein.
durch den sauren Reflux im Sinne einer gastrischen La-
ryngitis.
Frage 520
.......................................
? Was ist der Reinke-Zwischenraum?
! Der Reinke-Zwischenraum stellt einen bindegewebi-
gen Verschieberaum zwischen Epithel- und Muskel-
schicht der Stimmlippe dar.

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Frage 524 Frage 527
....................................... .......................................
? Was ist ein Kontaktgranulom? ? Was ist der Unterschied zwischen Stimmlippen-
knötchen und -polypen?
! Es handelt sich um eine entzündlich reaktive, pseu-
dotumoröse Läsion der Stimmlippe im hinteren Drit- ! Vor allem ihr feingeweblicher Ursprung und ihre Lage.
tel.
i Stimmlippenknötchen sind paarige, reaktive Schleim-
i Symptomatisch wird es durch Dysphonie, Fremdkörper- hautverdickungen am Ort der maximalen Schwingungs-
gefühl, Räusperzwang, ggf. auch mit Sodbrennen. Mik- amplitude, d. h. an den Stimmlippenkanten zwischen
rolaryngoskopisch imponiert ein Granulom der Stimm- vorderem und mittlerem Drittel als Folge eines chronisch
lippe in Höhe des Aryknorpels oft mit korrespondierender hyperfunktionellen Stimmgebrauchs. Stimmlippenpoly-
Läsion der Gegenseite (schüsselförmige Einsenkung, pen entstehen aus der Submukosa des Plattenepithels
(Abb. 5.1). und sind in der Regel rötlicher oder weißlicher Farbe und
befinden sich ausschließlich am membranösen Teil der
Stimmlippe vor allem in der vorderen Hälfte.

Frage 528
.......................................
? Äußern Sie sich zum Auftreten von Intubations-
granulomen.

! Bildung einer Raumforderung der Stimmlippen einige


Tage nach Intubation.
5

i Etwa 2 – 3 Wochen nach einer meist längeren Intubation


entsteht an der Pars intercartilaginea der Glottis durch
Druckläsionen und Scheuerverletzungen der Schleimhaut
Larynx

eine meist doppelseitige, symmetrische Hyperplasie am


freien Rand. Es besteht Ähnlichkeit zum Kontaktgranu-
lom. Ohne spontane Rückbildung besteht Indikation zur
Abb. 5.1 Kontaktgranulom.
mikrolaryngoskopischen Abtragung.

Frage 525 Frage 529


....................................... .......................................
? Wie therapieren Sie ein Kontaktgranulom? ? Wie sieht die Therapie von Intubationsgranulo-
men aus?
! Durch Protonenpumpenhemmung, ggf. operative
Entfernung, Logopädie. ! Meist operativ.

i Aufgrund des gastroösophagealen Reflux als Ätiopatho- i Findet keine spontane Rückbildung statt, besteht die
genese ist zunächst eine konservative Therapie mit Pro- Therapie in einer mikrolaryngoskopischen, ggf. laserchi-
tonenpumpeninhibitoren/Antazida angezeigt, bei Persis- rurgischen Abtragung der Granulome.
tenz die chirurgische Exzision. Eine begleitende logopä-
dische Therapie ist ebenfalls sinnvoll.
Frage 530
.......................................

.......................................
Frage 526 ? Was ist eine Laryngozele?
! Eine pathologische Aussackung des Larynx.
? Woran erkennt man eine Stimmlippenzyste
Gegensatz zum Stimmlippenpolypen?
im
i Eine Laryngozele ist eine Erweiterung des laryngealen
! An ihrer Lage und ihrer Farbe. Sinus morgagni und kann sich nach kranial in den pa-
ralaryngealen Raum nach medial zum Taschenband hin
i Stimmlippenzysten liegen stets im Reinke-Raum unter (innere Laryngozele) oder durch die Membrana thyro-
dem Plattenepithel und imponieren oft gelblich. Stimm- hyoidea nach lateral (äußere Laryngozele) erstrecken
lippenpolypen entstehen aus der Submukosa des Plat- und wird an entsprechender Stelle als Raumforderung
tenepithels, sind in der Regel rötlicher oder weißlicher gefunden (Abb. 5.2). Wörtlich übersetzt bedeutet Laryn-
Farbe und befinden sich ausschließlich am membranö- gozele „Kehlkopfbruch“.
sen Teil der Stimmlippe vor allem im vorderen Drittel.

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als paralaryngeale Raumforderungen von außen zu
erkennen.

Frage 533
.......................................
? Wie therapieren Sie eine Laryngozele?
! Operativ-chirurgisch.

i Innere werden meist mikrolaryngoskopisch endolaryn-


geal laserreseziert, äußere Laryngozelen werden chirur-
gisch von außen reseziert.

Frage 534
.......................................
Was wissen Sie über die juvenile Kehlkopfpapillo-
? matose?

! Erreger sind humane Papillomaviren 6 und 11.

i Der Häufigkeitsgipfel liegt vor dem 5. Lebensjahr.


Symptome sind Dysphonie und Dyspnoe. Klinisch impo-
nieren flächenhaft glasige, himbeerartige Schleimhaut-
Abb. 5.2 Laryngozele (links innere, rechts äußere Laryngo- zotten oder traubenartige Papillomverbände. Betroffen
zele). sind meist Stimmlippen und Supraglottis, seltener die
Subglottis. Die Kehlkopfpapillomatose neigt häufig zu
Rezidiven, so dass eine regelmäßige Nachsorge ange-
Frage 531
....................................... zeigt ist.

Tumoren
? Wie entstehen Laryngozelen?
! Frage 535
Kongenital oder erworben. .......................................
i Insbesondere Blasinstrumentspieler sollen durch die re- ? Wie behandeln sie eine juvenile Kehlkopfpapillo-
matose?
zidivierend vorliegenden Überdrücke im oberen Aerodia-
gestivtrakt vermehrt davon betroffen sein. ! Zurückhaltend chirurgisch.

i Hierbei sind sparsame laserchirurgische Abtragungen


Frage 532 oder Saugkoagulationen unter Schonung der betreffen-
.......................................
den Strukturen (Lig. vocale, M. vocalis etc.) erforderlich.
? Welche Symptome machen Laryngozelen und wie
therapieren Sie?
Auf eine Tracheotomie sollte aufgrund der möglichen
Ausbreitung der Papillome in die Trachea verzichtet
! Laryngozelen werden in der Regel durch Dysphonie, werden.
Stridor, selten auch Schluckbeschwerden sowie Hus-
ten symptomatisch. Äußere Laryngozelen sind meist

Tumoren

Frage 536 i Zum Ausschluss eines Larynxmalignoms sollte jeder Pa-


.......................................
Ein Allgemeinmediziner schildert Ihnen den Fall tient mit einer Dysphonie von länger als 3 Wochen
? eines langjährigen Rauchers mit einer persistie- HNO-ärztlich untersucht werden. Eine entzündliche Ur-
renden Dysphonie. Wann sollte er Ihnen den Pa- sache sollte in dieser Zeit abgeklungen sein, daher ist bei
tienten zur weiteren Abklärung vorstellen und weiterer Persistenz ein tumoröse Ursache durchaus
warum? möglich und sollte zumindest laryngoskopisch ausge-
schlossen werden.
! Nach 3 Wochen zum Ausschluss eines Larynxmali-
gnoms.

.......... 77
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Frage 537 Frage 541
....................................... .......................................
? Nennen Sie beschreibende Begriffe für malignom-
verdächtige Veränderungen im Larynx.
? Nennen Sie die Definition eines Larynxkarzinoms.
! Es handelt sich um eine maligne, metastasierende,
! Hierbei sind vor allem Veränderungen der Schleim- epitheliale Neubildung des Kehlkopfes.
hautfarbe oder -oberfläche gemeint.
i Das Larynxkarzinom zählt trotz massiver Aufklärungs-
i Dies sind im einzelnen die Leukoplakie, die eine weißliche kampagnen und z. B. Aufschriften auf Zigarettenschach-
Schleimhautveränderung darstellt, die nicht abwischbar teln weiterhin zu den häufigsten bösartigen Tumoren. Es
ist, die Erythroplakie, eine rötliche Schleimhautverände- ist der häufigste bösartige Tumor im Kopf-Hals-Bereich
rung, die Pachydermie als erhabene Schleimhautverdi- und macht 1 – 2 % aller Malignome aus.
ckung („Schwiele“) und die Hyperkeratose in Form einer
weißlich-gräulichen, verstärkten Verhornung der
Schleimhaut. Weitere Beschreibungen für Tumoren sind Frage 542
ulzerierend und exophytisch. .......................................
Erläutern Sie die typischen pathogenetischen Fak-
? toren eines Larynxkarzinoms?
Frage 538
....................................... ! Zigaretten und Alkohol.
Bei laryngealen Präkanzerosen ist welche histolo-
? gische Unterteilung wichtig? i Prädisponierende Faktoren sind Zigarettenrauchen,
(hochprozentiger) Alkohol, berufliche Noxen (Ruß, Teer,
! Die Einteilung nach dem Dysplasiegrad. Hitze, Nickel, Asbest), ionisierende Strahlen sowie eine
vorbestehende chronische Laryngitis und Larynxpapillo-
5

i Nach der WHO werden folgende Stufen einer Epithel- matose, die zu einer Entartung des Larynxgewebes füh-
dysplasie unterschieden: ren können. Als weitere Faktoren werden genetische
Hyperkeratose, Hyperplasie, Dysplasie (in 3 Stufen) oder
Disposition, gastroösophagealer Reflux, Laryngozelen
Carcinoma in situ.
und bei Narbenkarzinomen Kehlkopftraumen angese-
Larynx

hen.

Frage 539
....................................... .......................................
Frage 543
Wie therapieren Sie eine Dysplasie III. Grades, ein
? Carcinoma in situ und ein Larynxkarzinom z. B. ? Erläutern Sie die Verteilung der Lokalisationen der
Larynxkarzinome.
der Stimmlippen?
! Ca. 70 % erstrecken sich auf die Glottis, ca. 25 % auf
! Alle werden wie ein Karzinom behandelt, z. B. also mit die Supraglottis.
einer Chordektomie.
i Nur in Ausnahmefällen (ca. 1 %) befindet sich das Karzi-
i Da die Dysplasie III. Grades und das Carcinoma in situ als nom primär subglottisch.
obligate Präkanzerosen ohne vollständige Rückbildungs-
tendenz angesehen werden, ist trotz der noch fehlenden
Invasivität in der Histologie die Therapie wie beim his-
tologisch invasiven Larynxkarzinom durchzuführen: Die
Resektion mit entsprechendem Sicherheitsabstand.

Frage 540
.......................................
? Wie sehen Sie den Zusammenhang eines Reinke-
Ödems mit einem Larynxkarzinom?

! Es gibt keinen.

i Das Reinke-Ödem wird auch als Form der chronisch-hy-


perplastischen Laryngitis angesehen. Beim Reinke-Ödem
ist keine Entartungstendenz bekannt, obwohl gleiche
Noxen (nämlich das Rauchen von Zigaretten) für beides
verantwortlich gemacht werden, beim Reinke-Ödem zu-
sätzlich mit hoher Stimmbeanspruchung.

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Frage 544 Frage 548
....................................... .......................................
? Warum ist diese Verteilung so? ? Welche histologischen Ergebnisse erwarten
nach Probeexzision eines Larynxmalignoms?
Sie

! Der Rauch hat im Larynx zur Stimmlippe den stärks-


ten Kontakt. ! Plattenepithelkarzinom.

i Durch den Zigarettenrauch als Hauptnoxe ist eine Ent- i Der Großteil der Larynxkarzinome sind verhornende und
stehung an der Stelle des intensivsten Kontaktes der nicht verhornende Plattenepithelkarzinome (ca. 95 %).
Noxe mit dem entsprechenden Larynxteil wahrscheinlich. Weniger häufig sind andere histologische Entitäten wie
Diese ist aus strömungsphysikalischen Gründen die Adenokarzinom, Chondrosarkom, Leio-, Rhabdomyosar-
Glottis, was die statistische Häufung der glottischen kom etc.
Karzinome erklärt.

Frage 549
.......................................
Frage 545
....................................... ? Welche T-Klassifizierung des Larynxkarzinoms
Was wissen Sie über die Häufigkeit der Larynxkar- kennen Sie?
? zinome?
! Wie bei anderen Tumoren bedeutet T1 die lokale Be-
! Das Larynxkarzinom ist weit verbreitet, seine Inzidenz grenzung des Tumorwachstums, T2 die Beteiligung
ist etwa konstant. auf eine Nachbarstruktur, T3 die Stimmlippenfixation
und T4 ein organüberschreitendes Tumorwachstum.
i Die Inzidenz beträgt etwa 8 – 9 Fälle pro 100 000 pro
Jahr. Gehäuft findet sich das Larynxkarzinom im 6. und
i Die Einteilung der T-Klassifizierung ist wie folgt:
7. Lebensjahrzehnt, dazu etwa 8 × häufiger bei Männern T1: Tumor auf Stimmlippenebene begrenzt, nor-
als bei Frauen. male Beweglichkeit.
T1a: Tumor auf ein Stimmband begrenzt.
T1b: Tumorbefall beider Stimmbänder.

Tumoren
Frage 546
....................................... T2: Tumor breitet sich auf Supraglottis und/oder
? Welche Symptome kann ein Larynxkarzinom her-
vorrufen?
subglottisch aus und/oder Tumor mit einge-
schränkter Stimmlippenbeweglichkeit.
! Vor allem Heiserkeit und Husten. T3: Tumor auf den Larynx begrenzt, mit Stimmlip-
penfixation.
i Dysphonie (ca. 80 % der Patienten), Husten, Dysphagie/
Odynophagie, kloßige Sprache, Foetor ex ore, blutiger T4: Tumor infiltriert durch den Schildknorpel und/
Auswurf und pathologische Raumforderungen durch oder Nachbarorgane des Larynx.
Metastasen sind mögliche Symptome eines Larynxkarzi-
noms.
Frage 550
.......................................
Welche Therapien des Larynxkarzinoms sind an-
.......................................
Frage 547 ? zustreben?

? Wie gehen Sie diagnostisch bei Verdacht auf ein


Larynxkarzinom vor?
! Grundsätzlich sollte zu einer operativen, tumorrese-
zierenden Therapie geraten werden.
! Neben der Noxenerhebung ist die Lupenlaryngosko- i Je nach Ausmaß und Lage des Tumors sind entspre-
pie die wichtigste Untersuchung.
chende Tumorresektionen (konventionell oder laserun-
i Die Diagnostik sollte die Anamnese des Patienten mit terstützt), unter Umständen auch eine Hemi- oder totale
Erfassung von Noxen, Beruf und Vorerkrankungen, etc., Laryngektomie durchzuführen. Eine primäre, definitive
die klinische HNO-ärztliche Untersuchung mit Palpati- Radiochemotherapie kann als larynxerhaltende Alterna-
on/Lupenlaryngoskopie (ggf. Stroboskopie) und sodann tive oder bei Inoperabilität angedacht werden. Je nach
eine Panendoskopie und Mikrolaryngoskopie mit Histo- Staging und Grading ist für eine Prognoseverbesserung
logiegewinnung enthalten. Das Staging eines Larynxkar- oft eine postoperative Radiochemotherapie anzuschlie-
zinompatienten beinhaltet Bildgebungen des Halses (z. B. ßen.
Sonographie und CT/MRT), des Thorax (Röntgen oder
CT) sowie des Abdomens (Sonographie oder CT), ggf.
auch des Schädels (CT).

.......... 79
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Frage 551 diese bei T1 bei 90 %, T2 60 – 70 %, T3 40 – 50 % und bei
....................................... T4 bei weniger als 30 %.
? Beschreiben Sie ein T1-Larynxkarzinom, bei dem
trotz der geringen Größe eine Laryngektomie not-
wendig sein kann. Frage 555
.......................................
! Karzinom der kranialen Postkrikoidregion.
? Sind
me?
auch Viren eine Ursache für Larynxkarzino-

i Die Lokalisation ist so ungünstig, dass trotz der geringen


Größe eine Laryngektomie notwendig werden kann. Eine ! Ja. Vermutlich teilursächlich.
Teilresektion kann u. U. aufgrund der funktionell wichti-
gen Struktur nicht möglich sein. i Das Herpes-simplex-Virus sowie bestimmte humane Pa-
pillomaviren (HPV), die mit Papillomatosis assoziiert
sind, wurden in Larynxkarzinomen gefunden. HPV greift
Frage 552 in die Zellproliferationsmechanismen der Schleimhaut
....................................... ein und interagiert dabei unter anderem mit dem Tu-
? Warum hat das glottische Larynxkarzinom im All-
gemeinen eine günstige Prognose?
morsuppressorgen p53 und anderen Onkogenen.

! Wegen seiner frühen Symptomatik.


Frage 556
.......................................
i Da das glottische Larynxkarzinom aufgrund seiner Lo- Gibt es eine Beziehung zwischen Larynx- und Lun-
kalisation auf den Stimmlippen selbst schon bei geringen ? genkarzinomen?
Ausmaßen eine Heiserkeit erzeugt, wird der HNO-Arzt
relativ früh konsultiert und das Karzinom kann früh di- ! Ja.
5

agnostiziert und therapiert werden. Darüber hinaus be-


sitzen die Stimmlippen wenige Lymphgefäße, so dass es i Offensichtlich führen die für ein Larynxkarzinom ur-
zusätzlich zur frühen Symptomatik auch erst relativ spät sächlichen Faktoren wie Zigarettenrauchen auch zu einer
metastasiert. erhöhten Lungenkarzinominzidenz. Mit einer deutlich
Larynx

erhöhten Inzidenz im Vergleich zu gesunden Menschen


zeigen Patienten mit einem Larynxkarzinom auch die
Frage 553 Entwicklung eines Lungen- oder Bronchialkarzinoms.
.......................................
Warum hat aber das Larynxkarzinom der vorderen
? Kommissur eine ungünstige Prognose? Frage 557
.......................................
! Weil es frühzeitig durch den Schildknorpel hindurch
in den lymphgefäßreichen präepiglottischen Raum
? Wie entsteht ein Larynxkarzinom bei Nichtrau-
chern?
und die prälaryngealen Weichteile wächst.
! Durch Zigarettenrauch und andere Ursachen.
i 20 – 30 % der Stimmlippenkarzinome haben die vordere
Kommissur bei Diagnosestellung bereits erreicht. Der i Durch passiven Konsum von Zigarettenrauch, durch an-
Abstand zum Schildknorpel ist nur gering und das dere Genesen wie gastroösophagealer Reflux, Bestrah-
Wachsen des Tumors entlang der Broyles'schen Sehne lung, Vorhandensein einer Laryngozele oder einer La-
nach prälaryngeal ist möglich. Im Gegensatz zur restli- rynxpapillomatose in der Vorgeschichte können auch bei
chen Glottis ist die vordere Kommissur lymphgefäßreich. Nichtrauchern Larynxkarzinome entstehen. Insbesondere
Bei Diagnosestellung hat es daher häufig schon metas- der vermeintliche Nichtraucher sollte auch auf eine pas-
tasiert, was die Prognose deutlich verschlechtert. sive Zigarettenrauchexposition hin explizit befragt wer-
den (z. B. die nichtrauchende Kellnerin einer Gastwirt-
schaft).
Frage 554
.......................................
Wie ist die Prognose eines Larynxkarzinoms im
? Allgemeinen?

! Bei kleineren Tumoren und rein glottischen Karzino-


men gut.

i Unter Berücksichtigung von Tumorausdehnung und


Halslymphknotenbefall sind die 5-Jahres-Überlebens-
wahrscheinlichkeiten bei Glottiskarzinomen der Größe T1
90 – 95 %, T2 70 – 80 %, T3 50 – 60 % und bei T4 bei we-
niger als 40 %. Bei supraglottischen Karzinomen liegt

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Stimmlippenparese

Frage 558 i Etwa 1/3 aller Rekurrensparesen entstehen iatrogen vor


.......................................
Welche Ursachen für eine Stimmlippenparese ken- allem durch die Schilddrüsen- aber auch die Hals- oder
? nen Sie? Thoraxchirurgie. 1/3 wird durch Tumorwachstum her-
vorgerufen. Traumatische oder durch Minderperfusion
! Zentrale, periphere, arthrogene und idiopathische hervorgerufene sind seltener, besonders rar sind die so
Paresen. genannten idiopathischen Paresen, bei denen in Anam-
i Man unterscheidet hierbei zentrale Lähmungen (Bulbär- nese und Diagnostik keine Ursache für die Rekurrenspa-
rese gefunden werden kann.
paralyse, Apoplex, Wallenberg-Syndrom, multiple Skle-
rose, Hirntumoren, virale Infektionen, toxisch) von peri-
pheren (vor Abgang des N. recurrens bei Schädelbasis- Frage 560
tumoren, nach Abgang des N. recurrens bei Schilddrü- .......................................
senprozessen, -operationen, Tumoren der Halsgefäß-
scheide, Ösophaguskarzinom, Lungenprozessen wie
? Welche Tumoren verursachen besonders
eine Rekurrensparese?
häufig

Bronchialkarzinom/Tuberkulose, Mediastinaltumoren,
Aortenaneurysma, Herzoperationen). Eine Ankylose des
! Lungen, Schilddrüsen- und Halstumoren.
Aryknorpels oder eine rheumatoide Arthritis sind wie i Allen voran erzeugt das zentrale Bronchialkarzinom auch
auch die idiopathischen Formen weitere Ursachen, im als initiales Symptom eine Stimmlippenparese und wird
engeren Sinn jedoch keine Paresen, da die Stimmlippen- oft erst über die HNO-ärztliche Untersuchung mit Lu-
beweglichkeit nicht durch den Ausfall oder die Fehlfunk- penlaryngoskopie und anschließend eingeleiteter weiter-
tion des Nervs bedingt ist (Abb. 5.3). führender Diagnostik entdeckt.

Stimmlippenparese
Frage 561
.......................................
? InSchilddrüsenoperation
einer Untersuchung eines Patienten vor einer
fragt dieser Sie, wie häufig
es postoperativ zu Rekurrensläsionen kommt. Was
antworten Sie?

! Es handelt sich um eine seltene, aber typische Kom-


plikation der Schilddrüsenchirurgie.

i Das Auftreten einer iatrogenen Rekurrensparese soll bei


unter 5 % der Patienten nach einer Schilddrüsenoperation
liegen. Nicht nur bei Revisionseingriffen an der Schild-
drüse konnte das intraoperative EMG-Monitoring die
Häufigkeit der postoperativen Rekurrensparesen signifi-
kant reduzieren.

Frage 562
.......................................
Was sind Differenzialdiagnosen einer Rekurrens-
? parese?

! Tumoren, Funktionsstörungen am Krikoarytenoidge-


lenk, Lähmungen anderer Ursache.
Abb. 5.3 Einseitige Rekurrensparese.
i Die häufigste der Differenzialdiagnosen ist das La-
rynxkarzinom. Deutlich seltener sind die Luxation oder
Frage 559 Fixation des Aryknorpels oder eine Rekurrensparese im
....................................... Rahmen einer kompletten Vagusparese oder assoziierten
? Welche dieser Ursachen sind denn häufig? Lähmungen anderer Nerven z. B. in der Schädelbasis oder
im Foramen jugulare.
! Iatrogene Lähmungen und Paresen durch Tumoren
sind häufig.

.......... 81
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Frage 563 Frage 567
....................................... .......................................
? Welche Beschwerden hat ein Patient mit einer ein-
seitigen Rekurrensparese?
? Wie therapieren Sie eine akute beidseitige Rekur-
rensparese?

! Heiserkeit. ! Tracheotomie bzw. Glottiserweiterungen.

i Besonders bei Belastung treten eine Dysphonie, insbe- i Bei akuter beidseitiger Rekurrensparese ist der Glottis-
sondere mit Verlust der Singstimme, und eine Belas- spalt für eine suffiziente Atmung oftmals zu schmal und
tungsdyspnoe auf. muss daher entweder durch eine Tracheotomie umgan-
gen werden oder mittels glottiserweiternden Operatio-
nen wie Laterofixation oder posteriorer Laserglottiser-
Frage 564 weiterungsplastik vergrößert werden (Abb. 5.4). Ist eine
.......................................
Restitutio zu erwarten, sollte auf larynxerweiternde Ein-
? Und welche Beschwerden hat ein Patient mit einer
beidseitigen Stimmlippenparese? griffe verzichtet werden, da sie dauerhaft zur Dysphonie
führen.
! Ruhedyspnoe.

i Diese Patienten zeigen eine Ruhedyspnoe mit inspirato-


rischem Stridor bei meist guter Stimme!

Frage 565
.......................................
? Was unternehmen Sie diagnostisch bei einer Re-
5

kurrensparese?

! Bildgebung der Verlaufstrecke des N. recurrens bzw.


vagus.
Larynx

i Neben Anamnese, HNO-ärztlicher Untersuchung mit Lu-


penlaryngoskopie, Stroboskopie und Kontrolle der übri-
gen Hirnnerven sind bildgebende Verfahren des Verlaufs
des N. recurrens bzw. vagus durchzuführen. Hierzu wer-
den in erster Linie eine Sonographie des Halses mitsamt
Schilddrüse, ein Röntgen-Thorax sowie eine MRT des
Hirnschädels durchgeführt. Weitere ggf. notwendige
Untersuchungen sind CT-Thorax, MRT der Halsweichteile
bzw. des Hirnschädels, Schilddrüsenszintigraphie. Nach
Ausschluss von ursächlichen tumorösen Prozessen kann
ein Kehlkopf-EMG zur Unterscheidung Parese – Ankylose
notwendig sein. Eine frühzeitige auditive Stimmbeurtei-
lung ist empfehlenswert.

Frage 566
.......................................
? Wie therapieren Sie eine Stimmlippenparese?
! Falls möglich kausal, ansonsten symptomatisch kon-
servativ oder chirurgisch.

i Durch Behandlung der Ursache lässt sich unter Umstän-


den eine Rückbildung der Lähmung erreichen, z. B. durch
die Entfernung oder Therapie des verursachenden Tu-
mors, die Thyreoidektomie oder Lymphadenektomie. Mit Abb. 5.4 Laterofixation einer Stimmlippe.
einer logopädischen Übungsbehandlung kann häufig bei
einseitiger Lähmung ein kompensatorischer Glottis-
schluss durch das gesunde Stimmband erzielt werden.
Bei beidseitiger Lähmung mit Ruhedyspnoe kommt die
glottiserweiternde Chirurgie (Laterofixation, Laserglottis-
erweiterung) oder die Tracheotomie zur Anwendung.

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Operationen

Frage 568
.......................................
? Worüber müssen Sie einen Patienten vor einer
Panendoskopie aufklären?

! Neben allgemeinen Operationsrisiken vor allem über


die Schädigung benachbarter bzw. anliegender Organe.

i Im Einzelnen sollte der Patient über Blutung, Infektion,


Wundheilungsstörung, Zahnschäden, Verletzung an-
grenzender Organe mit Hohlorganperforation, Mittel-
fellentzündung, Luftnot und einen ggf. notwendigen
Luftröhrenschnitt aufgeklärt werden.

Frage 569
....................................... Abb. 5.5 Indikationsschema für frontolaterale Teilresektion.
? Was ist das Stimmlippenstripping
hierbei besonders zu beachten?
und was ist

! Es handelt sich hierbei um die Abtragung der Stimm- den Sinus morgagni, also T1a oder Carcinoma in situ.
lippenveränderungen unter Schonung des M. vocalis Meist ist ein Vorgehen von außen jedoch nur notwendig,
und des Lig. vocale. wenn z. B. durch HWS-Schäden keine ausreichende en-
i Die klassische Indikation hierfür ist dabei das Reinke- doskopische Darstellung des Endolarynx möglich ist.

Operationen
Ödem der Stimmlippen. Besonderes Augenmerk verdient
die vordere Kommissur, da hier bei einzeitigem Stripping Frage 572
beider Stimmlippen durch korrespondierende Wundflä- .......................................
chen eine Synechieausbildung möglich ist.
? Wann ist die Laryngektomie indiziert?
! Larynx- und Hypopharynxmalignome, Aspiration, ggf.
Frage 570 bei Laryngomalazie.
.......................................
? Nennen Sie die wichtigsten Larynxteilresektionen. i Larynx- und Hypopharynxmalignome sind nur eine Indi-
kation für eine Laryngektomie, wenn eine Teilresektion
! Teilreseziert werden können die Stimmlippen, die La- nicht mehr in Frage kommt. Hierzu zählen z. B. glottische
rynxhälfte, das Larynxvordere, der obere Teil des La- Karzinome mit beidseitigem Arybefall oder beidseitigem
rynx. Stimmlippenstillstand oder Durchwachsen von Knorpel.
i Im Einzelnen sind dies also die endolaryngeale Chordek- Andere Indikationen können Laryngomalazie, vor allem
tomie, Epiglottektomie, die Chordektomie von außen nach Larynx-Tbc, schwerste Kehlkopftraumen oder per-
nach Thyreotomie, die endolaryngeale Laserhemila- sistierender Überlauf bzw. Schluckunvermögen nach
rynxresektion, die frontolaterale/frontoanteriore Larynx- Kehlkopfteilresektionen sein, wenn andere Methoden wie
teilresektion nach Leraux-Robert, die supraglottische Larynxhochzug erfolglos sind.
horizontale Larynxteilresektion nach Alonso oder Ogura,
die Halbseitenexstirpationen nach Hautant und klassisch
Frage 573
nach Gluck-Soerensen sowie die seltene subtotale La- .......................................
ryngektomie (Abb. 5.5).
? Welche Konsequenzen bedeutet solch ein Eingriff
für den Patienten?
Frage 571
....................................... ! Stimmverlust, lebenslanges Tracheostoma.
? Wann ist eine Chordektomie über Thyreotomie in-
i Der Verlust der laryngealen Stimme kann durch Stimm-
diziert?
rehabilitation (konservativ, operativ, apparativ) behoben
! Endoskopische Entfernung nicht möglich. werden. Die Folgen des Tracheostomas können das täg-
liche Leben einschränken durch wiederkehrende Trache-
i Grundsätzlich gelten die gleichen Indikationen wie bei itis sicca, „Badeverbot“, Verlust oder Reduktion des
mikrolaryngoskopischem Vorgehen, d. h., der Tumor be- Riechvermögens, da ein „Schnüffeln“ nicht mehr möglich
fällt eine noch bewegliche Stimmlippe ohne Ausdehnung ist.
auf die vordere Kommissur, die Pars cartilaginea oder

.......... 83
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Frage 574 i – Tracheaquerresektion mit End-zu-End-Anastomose.
....................................... – Krikotracheale Resektion nach Pearson.
? Gibt es auch Patienten mit einem tumorfreien La-
rynx, die eine Laryngektomie erhalten sollten?
– Trachealplastik nach Rethi.
– Ventrale Krikoidtrachealspaltung nach Cotton u.
! Ja.
Seid bei Kindern.
– Tracheopexie nach Banfai.
i Patienten mit ausgedehnten Hypopharynxkarzinomen,
chronischer Aspiration (z. B. nach Radiatio, Teilresektion
Frage 577
oder neurogener Schluckstörung) oder Laryngomalazie .......................................
(z. B. nach Infektionen, Strahlentherapie). Patienten mit
rezidivierenden Aspirationen können ansonsten an den ? Was ist ein Montgomery-Röhrchen?
daraus resultierenden Aspirationspneumonien versterben. ! Hierbei handelt es sich um T-förmige Silikonröhrchen.

i Sie werden zur Behandlung von Larynx- und Tracheal-


Frage 575 stenosen verwendet, indem sie nach Resektion der Ste-
.......................................
nose in den Patienten implantiert werden, dort für einige
Welche Formen der Stimmrehabilitation kennen
? Sie?
Wochen in situ verbleiben und die lokalen Verhältnisse
weit halten sollen (Abb. 5.7).
! Operativ, konservativ-logopädisch und apparativ.

i Möglich sind:
– Die chirurgisch-operative Stimmrehabilitation durch
Implantation von Stimmprothesen/Shunts/Neoglottis
5

(Abb. 5.6) mit anschließender logopädischer


Übungsbehandlung.
– Eine rein logopädische Stimmrehabilitation durch Er-
lernen der Ösophagusersatzstimme.
Larynx

– Eine Stimmrehabilitation durch externe Schallgeber


wie den Elektrolarynx.

Abb. 5.7 T-Röhrchen nach Montgomery zum Einsatz bei


Trachealstenosen.

Abb. 5.6 Versorgung mit Shuntprothese.

Frage 576
.......................................
? Nennen Sie operative Methoden bei hochsitzen-
den Trachealstenosen.

! Horizontale und vertikale Operationstechniken.

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Sonstiges

Frage 578 Frage 579


....................................... .......................................
? Was passiert bei einem Ausfall des N. laryngeus
superior?
? Welche Rolle könnte der Anabolikagebrauch eines
Patienten für einen HNO-Arzt spielen?

! Kraftlose Stimme und Aspiration. ! Patienten mit Anabolika leiden häufig an pathologi-
schen Stimmveränderungen und suchen daher einen
i Bei Ausfall des N. laryngeus superior kommt es zur Läh- HNO-Arzt auf.
mung des M. cricothyreoideus (Abb. 5.8), d. h. Verlust der
Grund- oder Grobspannung der Stimmlippen. Dies hat i Anabolika führen vor allem bei Frauen zu einer Vertie-
eine kraftlose, selten heisere Stimme zur Folge („Singen fung, Brüchigkeit und einem Leistungsabfall der Stimme.
geht nicht mehr“). Der Ausfall der sensiblen Innervation
des Kehlkopfeingangs führt zur Aspirationsneigung mit
Frage 580
Hustenattacken. .......................................
? Was ist ein Stridor congenitus?
! Angeborener Stridor beim Neugeborenen und jungen
Säugling.

i Ursprünglich meinte Stridor congenitus nur den durch


das Pierre-Robin-Syndrom verursachten Stridor. Heute
werden sämtliche Ursachen unter diesem Symptom
subsumiert.

Sonstiges
Frage 581
.......................................
Welche Ursachen kann ein Stridor congenitus ha-
? ben?

! Anatomische Mängel durch Fehlbildung oder Unreife.

i Hierzu zählen die Tracheomalazie mit inspiratorischem


Trachealkollaps, die abnorme Weichheit des Knorpels
von Larynxskelett und Epiglottis, die zusammen mit der
a
aryepiglottischen Falte ventilartig angesaugt wird, sowie
Larynxfehlbildungen mit Segelausbildungen und das
Pierre-Robin-Syndrom. Darüber hinaus kann ein ange-
borener Stridor durch einen unzureichenden Tonus der
Zungengrundmuskulatur, durch subglottische Membra-
nen oder Stenosen und durch Zysten oder Hämatome
entstehen.

Frage 582
.......................................
? Was verstehen Sie unter einer Laryngomalazie?
! Erweichung des Larynxskeletts.

b
i Es handelt sich um eine abnorme Weichheit des knor-
peligen Kehlkopfs, häufig mit Kollaps der Epiglottis oder
Ansaugen der Aryknorpel in den Larynxeingang bei In-
spiration und Luftnot. Diese kann angeboren, durch eine
Abb. 5.8 Funktion des M. cricothyroideus. a Funktion, Radiatio oder postentzündlich z. B. nach Tuberkulose er-
b Funktionsausfall. worben sein.

.......... 85
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Frage 583 i Das Larynxödem kann innerhalb weniger Minuten zur
....................................... kompletten Verlegung des Kehlkopfes führen. Deswegen
? Nennen Sie Leitsymptome des Trachealeinrisses
beim gedeckten Kehlkopftrauma?
ist eine frühzeitige Intubation bei akuten Verlaufsformen
indiziert. Einige Autoren empfehlen nach Abklingen des
! Atemnot, Luftemphysem, Bluthusten, Speicheln bei akuten Befundes die Durchführung einer Panendoskopie
Schluckunvermögen. und Mikrolaryngoskopie, um ein Larynxkarzinom auszu-
schließen bzw. nicht zu übersehen.
i Ein Trachealeinriss kann sich schnell zu einem hochakuten
Geschehen entwickeln. Eine frühzeitige Tracheotomie ist
anzustreben. Unsanfte Intubationsversuche können ein Frage 588
weiteres Einreißen oder Abreißen der Trachea bewirken.
.......................................
? Welche Indikationen zur Versorgung eines Patien-
ten mit einer Sprechkanüle kennen Sie?
Frage 584
....................................... ! Wiedererlangung einer Stimme nach Operationen.
Worauf ist bei der Nachbehandlung von Stimm-
? prothesenträgern zu achten?
i Eine Sprechkanüle ist insbesondere bei erhaltener Glottis
nach Tracheotomie und bei laryngektomierten Patienten
! Pflege und Inhalationen. nach Stimmprothesenimplantation indiziert.

i Auf eine tägliche Pflege der Prothese mit der Bürste, auf
ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Inhalationen, auf Frage 589
lokale Infektionen und auf Aspirationsneigung und Hus-
.......................................
ten ist zu achten. Die Verschlechterung der Stimme kann ? Wie unterscheiden sich die Luftwege eines Kindes
von denen eines Erwachsenen?
5

dazu auf eine verstopfte oder defekte Prothese oder


einen inkorrekten Prothesensitz hindeuten. ! Das Kind hat kleinere Nasenlöcher, eine relativ gese-
hen größere Zunge, eine höhere Larynxposition und
einen engeren Ringknorpel.
Larynx

Frage 585
....................................... i Die Trichterform des kindlichen Larynx, bei dem der
? Wie erkennen Sie ein Larynxödem? Ringknorpel meist enger als die Glottis ist, sowie die
anatomischen Unterschiede können eine Intubation (be-
! Schleimhautschwellung, Luftnot.
sonders im Notfall) schwieriger als bei einem Erwachse-
i Häufigste Symptome sind Luftnot, Kloßgefühl im Hals nen machen.
und Heiserkeit. Laryngoskopisch zeigt sich eine typische
glasig, prall wirkende, voluminöse Schwellung. Bevor-
Frage 590
zugte Lokalisation sind die Epiglottis, die aryepiglotti- .......................................
schen Falten und die Aryregion. Seltener ist ausschließ-
lich die Glottis betroffen.
? Wie therapieren Sie eine akute Laryngitis?
! Stimmruhe, Inhalation, Antibiose.

Frage 586 i Stimmruhe bedeutet auch nicht flüstern oder räuspern,


....................................... da hierdurch die Stimmlippen mechanisch stark belastet
? Nennen Sie häufige Ursachen für das Kehlkopfein-
gangsödem?
werden. Vor allem bei Sprechberufen ist eine Krank-
schreibung erforderlich. Je nach Schwere und Sympto-
! Idiopathisch, toxisch, traumatisch, allergisch, ent- matik sind ggf. zusätzlich Antitussiva, Schleimlöser,
zündlich, tumorös, radiogen, medikamentös. Antiphlogistika, Analgetika oder bei Luftnot Cortison
notwendig.
i Häufigste Ursache ist das Quincke-Ödem, das meist
sekundär infolge allergisch-toxischer Reaktion, selten
primär bei autosomal-dominant vererbten C1-Esterase- Frage 591
.......................................
Inhibitor-Mangel auftritt und dann häufig schlecht oder
gar nicht auf Cortison anspricht. In diesen Fällen ist ein ? Was ist eigentlich Stridor?
C1-Inaktivator zu applizieren. Häufig werden Kehlkopf- ! Geräuschvolles Atmen.
ödeme bei ACE-Hemmer-Einnahme beobachtet.
i Unter Stridor versteht man per definitionem ein pfeifen-
des Geräusch bei Ein- (inspiratorischer) und/oder Aus-
Frage 587
....................................... atmung (exspiratorischer Stridor) im Wach- und Schlaf-
zustand. Er gibt meist Hinweise auf die Engstelle der
? Nennen Sie Komplikationen des Larynxödems? Atemwege an.
! Erstickung.

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Hals

Anatomie

Frage 592 i Die Trachea eines Erwachsenen ist etwa 11 cm lang und
.......................................
Äußern Sie sich zur Anatomie des Ösophagus ins- besteht aus 18 – 22 unvollständigen Knorpelspangen.
? besondere zu seinen Engstellen. Jede Knorpelspange wird mit einem posterioren mem-
branösen Abschnitt nach dorsal zu einem Ring komplet-
! Ein muskuläres Hohlorgan mit Engen am Eingang, am tiert. Die Gesamtzahl der dorsalen Membranen wird Pars
Aortenbogen und Zwerchfell. membranacea genannt. Die Trachea liegt dorsomedial
i Beim Ösophagus handelt es sich um einen ca. 23 – 26 cm der Schilddrüse und ventral des Ösophagus. Sie beginnt
kranial ca. 2 cm unterhalb der Glottis – der Subglottis
langen Muskelschlauch, der 3 Engstellen aufweist,
kaudal anschließend – und endet an der Karina mit der
wovon die 1. (und engste) vom Ösophagusmund gebil-
Aufzweigung in die Hauptbronchien.
det wird und in Höhe des Ringknorpels liegt. Die 2.
Engstelle stellt der Aortenbogen in Höhe der Tracheal-
bifurkation und die 3. der Durchtritt durch das Zwerch- Frage 594
fell dar. .......................................
? Wie wird die Trachea arteriell versorgt?
Frage 593 ! Durch die A. thyroidea inferior, die A. subclavia, die A.
....................................... thoracica interna, die kranialen Interkostalarterien,
? Beschreiben Sie die Anatomie der Trachea. die A. innominata und die Bronchialarterien.

! Ein durch Knorpelspangen und Bindegewebe gebil- i Eine Tracheateilresektion verlangt also gute Kenntnisse
detes Hohlorgan zwischen Larynx und Bronchien. der Blutversorgung.

Fehlbildungen
Fehlbildungen

Frage 595 Frage 597


....................................... .......................................
Eine prallelastische, zervikale Raumforderung Kennen Sie eine ähnliche Krankheit gleicher Ursa-
? zwischen Zungenbein und Larynx in der Median-
? che?
ebene ist am ehesten. . .?
! Die mediane Halsfistel.
! . . .eine mediane Halszyste.
i Die mangelhafte Obliteration des Ductus thyreoglossus
i Differenzialdiagnostisch sind vor allem Dermoidzysten, kann nicht nur zur Bildung einer medianen Halszyste,
ektopes Schilddrüsengewebe, Laryngozelen sowie sondern auch einer medianen Halsfistel, also eines pa-
Lymphknotenerkrankungen zu erwägen. thologischen Ganges mit einer Gangöffnung zur zervi-
kalen Kutis führen.

Frage 596
....................................... Frage 598
? Wie kann eine mediane Halszyste entstehen? .......................................
! Als Fehlbildung.
? Welche Symptome
bzw. -fistel?
machen mediane Halszyste

i Sie entsteht während der Entwicklung der Halsweichteile ! Bis auf das Bemerken einer supralaryngealen Raum-
nach dem Schilddrüsendeszenzus durch mangelhafte forderung oft keine.
Obliteration des Ductus thyreoglossus als Hemmungs-
i Neben einem lokalen Druckgefühl sind bei einer Infektion
fehlbildung, wird aber meist erst nach Jahren im Jugend-
Schmerzen, Hautrötung etc. möglich. Bei einer Halsfistel
oder frühen Erwachsenenalter symptomatisch.
sind ein pathologischer Austritt von Sekreten und Flüs-
sigkeit häufig.

.......... 87
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Frage 599 Frage 603
....................................... .......................................
? Welche Diagnostik führen Sie durch? ? Kennen Sie noch andere Halszysten?
! Die Bildgebung ist hier entscheidend. ! Laterale Halszysten.

i Nach Anamnese und HNO-ärztlicher Untersuchung ist i Auch Schilddrüsenzysten stellen eigentlich Halszysten
die Bildgebung der Raumforderung maßgeblich zur Di- dar. Der Prüfer möchte Sie hier jedoch zu den lateralen
agnosefindung. Meist kann die Sonographie im B-Mode Halszysten befragen. Sie sollten die Schilddrüsenzysten
die Verdachtsdiagnose einer Halszyste bestärken. Typisch aber durchaus erwähnen, wenn sie Ihnen bei dieser doch
ist eine dorsale Schallverstärkung als Zeichen einer flüs- recht eindeutigen Frage in den Sinn kommen.
sigkeitsgefüllten Zyste. Bei Unklarheit sind Schichtunter-
suchungen wie eine MRT der Halsweichteile, etc. anzu-
fertigen. Unter Umständen ist bei Sekretion der Fistel ein Frage 604
.......................................
Abstrich anzufertigen. Wie ist die Ätiologie lateraler Halsfisteln bzw.
? -zysten?
Frage 600 ! Eine embryologische Hemmungsfehlbildung.
.......................................
Worauf achten Sie bei der Untersuchung dieses
? Patienten besonders?
i Es handelt sich hierbei um eine Hemmungsfehlbildung
durch mangelhafte Rückbildung des 3. bzw. 4. Kiemen-
! Auf das Foramen caecum im Zungengrund. bogens und der 2.– 4. Kiemenspalte, so dass aus den
epithelausgekleideten Kiemenspalten Zysten, Gänge und
i Ein persistierender Ductus thyreoglossus bis in den Zun- Fisteln entstehen können.
gengrund ist allerdings selten, sollte jedoch durch eine
sorgfältige Inspektion des Zungengrundes beachtet wer-
den. Frage 605
.......................................
Welche Symptome macht eine laterale Halszyste
? (Abb. 6.1) oder -fistel?
6

Frage 601
.......................................
! Neben der laterozervikalen Raumforderung und
? Welche Therapie raten Sie einem Patienten mit
einer medianen Halszyste? einem Druckgefühl in der Regel keine.
Hals

! i Bei entsprechender Größe sind auch Dysphagie, Dys-


Die operative Entfernung.
phonie und Dyspnoe möglich. Die Fisteln können auch
i Hierbei ist eine vollständige Entfernung, ggf. bis zum Gangöffnungen zeigen, die meist an der Vorderkante des
Foramen caecum/Zungengrund mitsamt einer medianen M. sternocleidomastoideus zu finden sind. Bei Infektion
Zungenbeinteilresektion, nötig. Manche Chirurgen emp- der Halszyste entstehen Schmerzen, Hautrötung, Bewe-
fehlen die intraoperative Darstellung der Reste des gungseinschränkung (auch mit möglicher Abszedierung)
Ductus thyreoglossus durch eine Färbung des Ganges bzw. Phlegmone der Halsweichteile.
z. B. mit Methylenblau. Bei einer Infektion ist ggf. zu-
nächst eine antientzündliche Therapie und anschließen-
de operative Exstirpation sinnvoll.

Frage 602
.......................................
? Welche Komplikation ist in der Nachsorge eines
Patienten nach Exstirpation einer medianen Hals-
zyste besonders zu beachten?

! Das Hämatom im Zungengrund.

i Ein Hämatom im Zungengrund kann auch Tage nach der


Operation auftreten und zum Ersticken des Patienten
führen. Daher sind eine entsprechende Aufklärung des
Patienten über etwaige Anzeichen eines Zungengrund-
hämatoms und regelmäßige Kontrolluntersuchungen
mit Verbandswechsel von außen und Lupenlaryngosko-
pien nötig.

Abb. 6.1 Laterale Halszyste.

88 . . . . . . . . . .
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Frage 606 Frage 611
....................................... .......................................
? Wie therapieren Sie eine laterale Halszyste/-fistel? ? Wo nach innen?
! Chirurgische Exstirpation; ggf. zuvor antientzündlich. ! In der Fossa tonsillaris.

i Die Behandlung der Wahl ist die komplette chirurgische i Bei der Untersuchung des Oropharynx kann durch einen
Exzision. Sind Gänge vorhanden, so sind diese ggf. auch Zug an der Zyste von außen die Mitbewegung der
unter Durchführung einer Tonsillektomie vollständig mit gleichseitigen Tonsille einen Hinweis auf eine ausge-
zu entfernen. Liegt ein akuter Infekt vor, sollte dieser dehnte Gangstruktur darstellen.
zuvor ausreichend antibiotisch therapiert werden.

Frage 612
Frage 607
.......................................
....................................... ? Nennen Sie wesentliche Schritte der operativen
Da es sich um eine embryonale Fehlbildung han- Entfernung einer lateralen Halszyste!
? delt, betreffen die laterale Halszyste und -fistel
Patienten welchen Alters? ! Vollnarkose, Landmarke Vorderkante, M. sternoclei-
domastoideus, Präparation am Zystenbalg.
! Patienten jeden Alters.
i Nach Längsschnitt an der Vorderkante des M. sterno-
i Tatsächlich finden sich laterale Halszysten bevorzugt bei cleidomastoideus und Durchtrennung von Unterhaut,
Kindern und Jugendlichen, jedoch auch bei Erwachsenen. Platysma wird die Vorderkante des M. sternocleidomas-
toideus dargestellt. Von da Aufsuchen des Zystenbalgs.
Streng entlang des Balgs überwiegend stumpfes Verfol-
Frage 608 gen der Zyste und Herauslösen unter Schonung von V.
....................................... jugularis, XI. und XII. Hirnnerv. Bei Einreißen der Zyste,
? Nennen Sie wichtige Differenzialdiagnosen einer
lateralen Halszyste?
ggf. Wiederfüllen mit Kochsalz oder Tupfen. Gangverfol-
gung ggf. bis Tonsillenlage. Hier Absetzen mit Tabaks-
beutelnaht oder, bei vorhandenen Tonsillen, Tonsillekto-
! Grundsätzlich alle Raumforderungen der Halsweich- mie. Redoneinlage.
teile.

i Hierbei sind insbesondere ein Glomustumor, eine


Frage 613
Lymphknotenhyperplasie, eine Lymphadenitis, eine Tu- .......................................

Fehlbildungen
berkulose, ein Abszess, eine Metastase oder ein malignes Wie erleichtern Sie sich intraoperativ die Gangdar-
Lymphom mögliche Differenzialdiagnosen.
? stellung?

! Durch Sondierung und Belassen einer Sonde bei der


Frage 609 Präparation oder durch Anfärben des Lumens.
.......................................
i Hierzu wird in der Regel Methylenblaulösung verwendet.
? Welche Komplikation befürchten Sie bei Patienten
mit einer lateralen Halszyste, besonders wenn sie Vorsicht bei Perforationen des Ganges oder zu viel Lö-
älter als 45 Jahre sind? sung: Der Operationssitus kann hierdurch vollständig
blau gefärbt werden, was eine schwierigere Orientierung
! Eine maligne Entartung. nach sich zieht.
i Die maligne Entartung einer lateralen Halszyste wird
branchiogenes Karzinom genannt.

Frage 610
.......................................
? Wo suchen Sie typischerweise die Öffnung einer
lateralen Halsfistel nach außen?

! An der Vorderkante des M. sternocleidomastoideus.

i Meist im Trigonum caroticum superius, seltener befindet


sich die Öffnung kaudaler in Höhe Krikoid oder noch
seltener im Jugulum.

.......... 89
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Tumoren

Frage 614 Frage 617


....................................... .......................................
? Nennen Sie die Klassifikation von zervikalen
Lymphknotenmetastasen im TNM-System.
? Nach Entfernung eines pathologischen zervikalen
Lymphknotens ergibt sich histologisch die Metas-
tase eines Plattenepithelkarzinoms. Wo liegt
! Die Metastasen werden nach Anzahl, Größe und Sei- wahrscheinlich der Primarius?
tenbefall unterschieden.
! Im Hypo- oder Oropharynx.
i Die Metastasen werden in folgende Klassen unterteilt:
i Richtig, denn in absteigender Häufigkeit metastasieren
NX: Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt
Plattenepithelkarzinome der folgenden Lokalisationen
werden.
zervikal lymphogen: Hypo- und Oropharynx, Epipharynx,
N0: Keine regionären Lymphknotenmetastasen nach- Speicheldrüsen, Mittelohr, Nase/Nasennebenhöhlen und
weisbar. Larynx.
N1: Metastase in solitärem ipsilateralen Lymphknoten
kleiner als 3 cm nachweisbar. Frage 618
.......................................
N2a: Metastase in solitärem ipsilateralen Lymphknoten
mit einer Größe zwischen 3 und 6 cm. ? Was bedeutet ein so genanntes CUP-Syndrom?
N2b: Metastasen in multiplen ipsilateralen Lymphkno- ! Carcinoma of unknown primary.
ten, keiner größer als 6 cm.
i Hiermit ist in der Regel eine Lymphknotenmetastase
N2c: Metastasen in bilateralen oder kontralateralen ohne Nachweis des verursachenden Primarius gemeint.
Lymphknoten, keiner größer als 6 cm. Bei Plattenepithelkarzinommetastasen macht der Anteil
der CUP 4 % aller Kopf-Hals-Tumoren aus. Allgemein ist
N3: Metastasen in bilateralen oder kontralateralen
6

Lymphknoten, größer als 6 cm. die Prognose supraklavikulärer CUP besser als die infra-
klavikulärer CUP.

Frage 615
Hals

....................................... Frage 619


.......................................
? Welcher Gesichtspunkt bleibt in der TNM-Klassifi-
kation unberücksichtigt? ? Welche Regionen sind bei einem CUP-Syndrom
besonders zu bedenken?
! Anzahl der befallenen Lymphknoten, Kapseldurch-
bruch. ! Der Pharynx ist die häufigste Lokalisation des zu su-
chenden Primarius.
i Viele Kliniker geben daher bei der Angabe des TNM-Sta-
tus die Anzahl der betroffenen im Verhältnis zur Anzahl
i Neben dem Oropharynx mit häufiger Lokalisation des
aller Lymphknoten mit an. Beispiel: pT2 pN2b (6/28) M0 Tumors im Zungengrund, sind der Sinus piriformis des
bedeutet, dass 6 der 28 im Neck-Dissektat gefundenen Hypopharynx und der Epipharynx Orte des malignen
Lymphknoten hier metastatisch befallen waren. Des Geschehens. Weitere Primarii finden sich in der Schild-
Weiteren fehlt die Aussage, ob die metastasierten Tu- drüse, seltener in Mamma-, Thorax- und Abdominalor-
morzellen bereits die Lymphknotenkapseln durchbrochen ganen, Urogenitaltrakt oder Niere.
haben und eine Lymphangiosis carcinomatosa vorliegt,
was prognostisch relevant ist.
Frage 620
.......................................
Frage 616 ? Wie ist Ihre Einschätzung von Primärtumoren
eines zervikalen CUP-Syndroms, die nicht im
.......................................
Kopf-Hals-Bereich liegen?
? Wie ordnen Sie eine in der Medianlinie liegende
Lymphknotenmetastase ein? ! Dieses kommt seltener vor, ist aber durchaus möglich.
! Sie wird zu den ipsilateralen Lymphknoten gerechnet. i In ca. 10 –20 % der Fälle befindet sich der Primarius nicht
i Der Lymphabfluss dieses Lymphknotens kann in dieser im Kopf-Hals-Bereich, sondern in Lungen, Gastrointesti-
Situation aber durchaus auch nach kontralateral erfol- naltrakt, Mamma, Urogenitaltrakt oder im Pankreas. Der
gen. Primarius des Urogenitaltraktes liegt meist in Hoden,
Niere oder Uterus und kann sich seltener auch nach zer-
vikal ausbreiten. Sollte das interdisziplinäre, histologie-

90 . . . . . . . . . .
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entsprechende Staging keinen Primärtumor nachweisen,
Maligne Tumoren: Invasive Schilddrüsenkarzi-
sollte eine PET (Positronenemissionstomographie) ange- nome, infiltrierende Bron-
strebt werden. chialkarzinome, adenoidzys-
tische Karzinome, Platten-
epithelkarzinome, Adeno-
Frage 621 karzinome, Narbenkarzino-
.......................................
Welche Symptome kann ein trachealer Tumor her- me, Chondrosarkome.
? vorrufen?

! Husten, Hämoptysen und Stridor. Frage 625


.......................................
i Im Einzelnen sind Husten, Dyspnoe, Stridor, Hämopty- ? Welche Differenzialdiagnosen
chealtumoren in Betracht?
kommen bei Tra-
sen, Fremdkörpergefühl und Dysphonie (N.-recurrens-
Beteiligung) möglich. ! Pathologien des Larynx, aber auch benigne Prozesse
der Trachea.

Frage 622 i Trachealstenose, Rekurrensparese, Trachealfremdkörper,


.......................................
Tracheitis, Larynxprozesse (eher mit inspiratorischem
? Wie gehen Sie diagnostisch bei Verdacht auf einen
Trachealtumor vor?
Stridor).

! HNO-Untersuchung und Endoskopie mit Probeexzisi-


on. Frage 626
.......................................
i Nach der Palpation der Halsweichteile und Erhebung des ? Welche Therapie empfehlen Sie einem Patient mit
Trachealtumor?
HNO-Status (Stimmlippenbeweglichkeit, Larynxpatholo-
gie) zeigt eine Sonographie die Halsweichteilsituation ! In Abhängigkeit von der Histologie und Größe bevor-
inklusive der Schilddrüse. Eine Tracheobronchoskopie mit zugt eine operative Therapie.
Probeexzision (flexibel versus starr) ist zur endolumina-
len Diagnostik mit Ausdehnungsbestimmung (Länge, i Bei benignen Tumoren ist eine laserchirurgische Resekti-
Zirkularität) anzuschließen. Bei Tumorverdacht ist eine on oder mikrochirurgische Entfernung angezeigt. Mali-
CT mit Abbildung von Hals, Mediastinum und Thorax gne Tumoren sollten mit Resektion eines ausreichend
notwendig. langen Trachealsegmentes durch End-zu-End-Anastomo-

Tumoren
se oder plastischer Rekonstruktion des Atemweges the-
rapiert werden. Palliative Operationen zur Tumorverklei-
Frage 623 nerung und Platzhalterimplantationen können zusätzlich
.......................................
zu einer dann durchzuführenden Radiochemotherapie
? Sind Trachealtumoren häufig oder selten? sinnvoll werden.
! Selten.

i Oft werden sie nur zufällig entdeckt. Frage 627


.......................................
? Wie beurteilen Sie die Prognose eines Tracheal-
tumors?
Frage 624
....................................... ! Je nach Histologie.
Welche histologischen Ergebnisse Ihrer Probexzi-
? sion erwarten Sie? i Benigne Tumoren haben eine gute bis sehr gute Prog-
nose, maligne durch ihre tracheobronchiale Ausbreitung
! Grundsätzlich sind hier alle denkbaren Tumoren
und Fernmetastasierung eine sehr ungünstige.
möglich.

i Mögliche Tumoren sind:


Frage 628
Benigne Tumoren: Papillome, Hämangiome, .......................................
Fibrome, Adenome, Chon-
drome, Amyloidtumoren,
? Was wissen Sie über Alter der Patienten und Dig-
nität der Trachealtumoren?
Neurinome, Wegener-Gra-
! Je älter der Patient, desto wahrscheinlicher ist die
nulome.
Malignität seines Trachealtumors.

i Bei Kindern sind ca. 90 % der Tumoren gutartig, bei Er-


wachsenen ca. 90 % bösartig.

.......... 91
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Frage 629 Frage 632
....................................... .......................................
? Welches sind die beiden häufigsten malignen Tu-
moren der Trachea?
? Warum können Patienten mit einem C-Zell-Karzi-
nom Diarrhöen als Symptome zeigen.

! Plattenepithelkarzinom und adenoidzystisches Karzi- ! Aufgrund der sezernierten Hormone.


nom.
i Das medulläre C-Zell-Karzinom sezerniert Kalzitonin, was
i Das Plattenepithelkarzinom ist stark mit Rauchen asso- zum APUD-System gehört (amine precursor uptake and
ziiert, metastasiert oft lymphatisch, wächst schnell und decarboxylation cells). Andere ebenfalls sezernierte va-
aggressiv, meist exophytisch und ulzerös, infiltriert das soaktive Substanzen aus dem APUD-System können zu
Mediastinum und betrifft vor allem Männer. Das Diarrhö führen und neben Schilddrüsenknoten und
adenoidzystische Karzinom ist nicht mit Rauchen asso- Halslymphknotenschwellung eines C-Zell-Karzinoms
ziiert, metastasiert selten, wächst eher langsam, ver- typisch sein.
drängt mediastinale Strukturen und betrifft Männer wie
Frauen gleichermaßen.
Frage 633
.......................................
.......................................
Frage 630 ? Was ist der so genannte N0-Hals?
Nennen Sie Malignome der Schilddrüse und ihre !
? Charakteristika?
Ein Hals ohne Lymphknotenmetastasen.

i Hiermit ist im Allgemeinen meist der cN0-Hals gemeint,


! Meist Karzinome, seltener nichtepitheliale Maligno- also ein Hals, der nach klinischer und radiologischer
me. Untersuchung keinen Verdacht auf Lymphknotenmetas-
i Das papilläre Schilddrüsenkarzinom, das auch schon bei tasen zeigt. Im Gegensatz dazu bedeutet der pN0 Hals,
dass bereits eine Neck-Dissection durchgeführt wurde
Kindern und Jugendlichen auftreten kann, wird nicht
und keine befallenden Lymphknoten im Neck-Dissektat
selten primär durch eine zervikale Lymphknotenmetas-
vom Pathologen zu finden waren.
tase auffällig. Das follikuläre Karzinom, das seine Häu-
fung im 5. Lebensjahrzehnt zeigt, weist typischerweise
6

Kapsel- und Gefäßeinbrüche auf und metastasiert vor-


Frage 634
wiegend hämatogen. Papilläre und follikuläre Karzinome .......................................
machen etwa 4/5 aller Schilddrüsenmalignome aus.
? Indiskutiert?
welcher Hinsicht wird der cN0-Hals kontrovers
Hals

Weiter gibt es das medulläre C-Zell-Karzinom, das von


den kalzitoninproduzierenden C-Zellen ausgeht. Neben
den undifferenzierten bzw. anaplastischen Karzinomen,
! Operation, Radiatio oder nicht.
die hochmaligne und diffus wachsend sind, findet sich i Strittig ist, ob ein cN0-Hals bei saniertem Primarius so-
sehr selten das onkozytäre Karzinom, das eosinophile
zusagen „prophylaktisch“ operiert werden sollte, um
Zellen aufweist. 5 % aller Malignome der Schilddrüse
Mikrometastasen oder auch okkulte Metastasten, die in
werden von nichtepithelialen Tumoren wie Sarkomen,
bis zu 20 % der cN0-Hälse gefunden werden, nicht un-
Lymphomen, Teratomen etc. gebildet.
behandelt zu lassen. Es ist nicht klar, ob okkulte Metas-
tasen durch die alleinige Radiatio erreicht werden.
Skeptiker raten eher zur funktionserhaltenden Neck-Dis-
Frage 631
....................................... section. Eine Darstellung und histologische Untersu-
Welche Therapien kennen Sie bei Schilddrüsen- chung des 1. Lymphknotens des Tumorabflussgebietes,
? malignomen? als sog. Sentinel-Lymphknoten, wird als Alternative von
einigen Autoren vorgeschlagen. Das sicherste Verfahren
! Operativ und Radio-Iod-Therapie. zur Therapie des cN0-Halses ist nicht abschließend ge-
i Richtig, in der Regel erfolgt eine totale Thyreoidektomie, klärt.
meist mit ipsi- oder bilateraler Neck-Dissection. Bei dif-
ferenzierten Schilddrüsentumoren ist fast immer eine
Frage 635
Radio-Iod-Therapie sinnvoll. Die perkutane Bestrahlung .......................................
ist häufig bei anderen Tumorentitäten oder bei Rezidiven
indiziert.
? Bei cN0-Hälsen welcher Primarii würden sie eine
Neck-Dissection empfehlen?

! Bei großen Tumoren in stark lymphgefäßversorgten


Regionen wie z. B. der Zunge.

92 . . . . . . . . . .
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i Bei T3- und T4-Tumoren sowie allen Zungengrund-, Su- Frage 637
praglottis- und Tonsillenkarzinomen wird mehrheitlich
.......................................
eine Neck-Dissection empfohlen, auch wenn es sich um ? Welche
Sie?
Langzeitschäden einer Intubation kennen
einen cN0-Hals handelt. Mit einer funktionellen (oft auch
modifiziert radikal genannten) Neck-Dissection werden ! Gewebeschäden der Trachea und des Larynx.
die funktionell wichtigen Strukturen wie der M. sterno-
cleidomastoideus, der N. accessorius und die V. jugularis i Ulzeration der Trachealschleimhaut bis hin zur Druckne-
interna erhalten. krose des Trachealknorpels, Trachealstenose, Stimmlip-
penulzera und eingeschränkte Schwingung, Verschlep-
pung von Infektionen. Somit können Tracheomalazie,
Frage 636 Trachealstenosen, Aryankylose und Stimmlippennarben
.......................................
folgenschwere Langzeitschäden sein. Eine Cuffdruck-
? Welche Fehler und Gefahren birgt eine endotra-
cheale Intubation? kontrolle und Drücke unter 25 mm Hg sind daher un-
verzichtbar, ggf. ist eine Tracheotomie durchzuführen.
! Lokale Verletzung, Zahnschäden, falsche Platzierung
des Tubus, Beatmungsunfähigkeit und Ersticken des
Patienten. Frage 638
.......................................
i Bei einer erschwerten Intubation kann es durch wieder-
holte Versuche zur Blutung und Ödembildung kommen,
? Was
me?
wissen Sie über zervikale maligne Lympho-

in deren weiterem Verlauf auch eine Maskenbeatmung ! Meist Non-Hodgkin- und Hodgkin-Lymphome.
erschwert oder unmöglich werden kann. Eine Intubation
kann bei zu tief liegendem Tubus einseitig sein. Eine i Etwa 60 % der malignen Lymphome sind Non-Hodgkin
Fehlintubation in den Ösophagus kann erfolgen. Es kann Lymphome, 40 % etwa Hodgkin-Lymphome. Neben den
Mageninhalt aspiriert werden. Die Zähne und Mund-Ra- vergrößerten Lymphknoten werden derartige Lymphome
chenschleimhaut des Patienten können durch den Spatel durch B-Symptome Gewichtsabnahme, alkoholabhängi-
oder den Tubus verletzt werden. Es kann reflektorisch zu gen Lymphknotenschmerz, Nachtschweiß und Fieber
Kreislaufreaktionen bis hin zum Herz-Kreislauf-Stillstand symptomatisch. Zur Sicherung der Diagnose ist eine
kommen. Der Tubus kann durch Abknicken, Sekret, etc. Lymphknotenexstirpation mit histologischer Aufarbei-
möglicherweise obstruieren. Selten wird der Arytenoid- tung notwendig. Non-Hodgkin-Lymphome werden dabei
knorpel durch eine Intubation aus seinem Gelenk mit in B- und T-Zell-Lymphome unterteilt. Bei Hodgkin-Lym-
dem Ringknorpel luxiert. phomen werden ein lymphozytenreicher, ein nodulär

Operationen
sklerosierender, ein Misch- und ein lymphozytenarmer
Typ unterschieden. Neben der Histologie ist für die
Prognose das Stadium nach dem Ann-Arbor-System
wichtig. Therapeutisch werden Chemotherapie und
Strahlentherapie bzw. kombinierte Radiochemotherapie
durchgeführt.

Operationen

Frage 639 i Die radikale Neck-Dissection beinhaltet die En-bloc-Re-


.......................................
sektion der Level I–V inklusive des M. sternocleidomas-
? Was versteht man unter einer Neck-Dissection?
toideus, der V. jugularis interna und des N. accessorius.
! Eine subtotale Halsweichteilausräumung bei bösarti- Die modifiziert radikale oder auch funktionelle Neck-
gen Tumoren. Dissection bedeutet Resektion der Lymphknoten der
Level I–V unter Erhalt des M. sternocleidomastoideus
i Dieses dient zur Exstirpation der lokalen Lymphknoten und/oder des N. accessorius und/oder der V. jugularis
der ersten Rangfolge. interna (Abb. 6.2). Bei der selektiven Neck-Dissection
kommt es zur selektiven Resektion bestimmter Level der
Lage des Primärtumors und seiner typischen Lymphab-
Frage 640
....................................... flussregeln entsprechend, wie z. B. bei der suprahyoida-
len Neck-Dissection.
? Wie klassifizieren Sie die Neck-Dissection?
! In radikale, funktionelle und selektive Neck-Dissec-
tion.

.......... 93
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a b

Abb. 6.2 a Radikale und b funktionelle Neck-Dissection.


6

Frage 641 verletzung von N. vagus, N. phrenicus, R. marginalis des


....................................... N. facialis, Plexus brachialis, Sympathikus oder auch des
? Was sind die Level nach Robbins und wo finden
N. accessorius bei funktioneller Neck-Dissection mit ent-
Hals

Sie sie?
sprechenden Funktionsdefiziten, dazu Halsbewegungs-
! Die Einteilung nach Robbins-Level I–VI unterteilt den störungen durch eine M.-sternocleidomastoideus-Nar-
Hals in 6 dreidimensionale lymphknotenhaltige Ge- benfixation, die Ausbildung eines Pneumothorax, eines
biete. Pneumomediastinums oder eines Horner-Syndroms.

i Die einzelnen Level umfassen folgende Gebiete:


– Level I: Die Regio submentalis und submandibularis. Frage 643
– Level II: Die obere juguläre Lymphknotengruppe.
.......................................
– Level III: Die mittlere juguläre Lymphknotengruppe. ? Nennen Sie Indikationen zur Tracheotomie.
– Level IV: Die untere juguläre Lymphknotengruppe.
– Level V: Das hintere Halsdreieck. ! Engstellen der Luftwege, Beatmung, Atemwegs-
– Level VI: Das vordere Halsdreieck. sicherung, Lungenerkrankungen.

i Insbesondere bei Larynxstenosen durch Tumoren/


Frage 642 Schwellung/beidseitige Stimmlippenparese/subglottische
....................................... Stenose, bei Trachealstenosen kranial des geplanten
? Nennen Sie Risiken und Komplikationen der Neck-
Dissection.
Stomas, bei Langzeitbeatmung, zur Verbesserung der
Bronchialtoilette und Totraumverminderung bei Lun-
generkrankungen, Ultima Ratio bei schwerstem OSAS
! Blutung, Infektion, Wundheilungsstörung, Verletzung
und zur Sicherung der Luftwege nach Eingriffen/Blu-
anatomischer Strukturen.
tungsgefahr etc.
i Zu den Risiken und Komplikationen der Halsweichteil-
ausräumung gehören vor allem eine arterielle oder ve-
nöse Nachblutung, eine Wundinfektion mit Sekundär-
heilung, die Ausbildung einer Chylusfistel, eine Nerven-

94 . . . . . . . . . .
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Sonstiges

Frage 644
....................................... letzteren durch Verflüssigung des Gewebes meist durch
Welche Klinik und welche Komplikationen fürch- Laugeneinwirkungen.
? ten Sie bei Ösophagusverätzungen?

! Vor allem Schmerzen und Schock. Frage 647


.......................................
i Die Verätzung des Ösophagus verursacht oft brennende ? Etwa 5 Stunden nach dem Genuss des Weih-
nachtsbratens stellt sich eine Patientin am Heilig-
Schmerzen, Ulzera und Fibrinschorfe. Ein Larynxödem
verursacht Stridor, Dyspnoe. Bei Zerstörung von Mukosa abend in ihrem Notdienst mit Globusgefühl und
und Muskularis (Grad 2) und tiefergehenden Wandne- Aphagie sowie Speichelfluss vor. Wie ist Ihre Di-
krosen (Grad 3) führt die Intoxikation unbehandelt zum agnose?
Schock und Kreislauf-, Nieren- und schließlich Multior- ! Verdacht auf Fremdkörper im oberen Aerodigestiv-
ganversagen. Bei Perforationen entstehen Mediastinitis trakt.
und/oder Peritonitis. Die Letalität beträgt dann
50 – 70 %. Langzeitschäden sind Stenosen und Narben- i Differenzialdiagnostisch sind entzündliche und nicht
karzinome. entzündliche Erkrankungen, die mit Schwellungen im
Pharynx/Larynx einhergehen, auszuschließen.

Frage 645
....................................... Frage 648
? Was ist bei einer Verätzung des oberen Speisewe- .......................................
ges zu tun?
? Wie gehen Sie
weiter vor?
diagnostisch und therapeutisch

! Vor allem Sicherung der Vitalfunktionen bzw. Be-


handlung eines möglichen Schocks. ! Anamnese (Art des Fremdkörpers, Zeitpunkt), HNO-
ärztliche Untersuchung mit Lupenlaryngoskopie und
i Im Einzelnen ist parallel zur Erstversorgung die verursa- Endoskopie, ggf. Röntgenuntersuchung, Extraktion
chende Substanz sicherzustellen, ggf. für weitere Infor- durch Panendoskopie.
mationen die Giftinformationszentrale anzurufen. Die
i Die präoperative Röntgendarstellung ist durchaus zu

Sonstiges
(intensivmedizinische) Behandlung eines evtl. Schocks
steht im Vordergrund. Zusätzlich sollte eine Spiegelun- diskutieren: Bei negativem Befund im Röntgen müssen
tersuchung von Mundhöhle, Pharynx, Larynx mit an- Sie bei klinischem Verdacht trotzdem panendoskopieren,
fänglichem Nachweis von Rötung und Schwellung, spä- so dass einige Autoren diese Strahlenbelastung des Pa-
ter von Epitheldefekten und Fibrinbelägen erfolgen, ggf. tienten für überflüssig halten. Kontrastdarstellungen (mit
können neutralisierende Lösungen notwendig sein. Eine Gastrografin) können bei Perforationen einen KM-Aus-
Endoskopie erfolgt in der Regel erst nach frühestens tritt lokalisieren.
5 Tagen, bei stärkeren Verätzungen sind Frühbougierun-
gen durchzuführen. Ein Röntgenthorax, und -abdomen
sowie ein Breischluck (mit bariumfreiem Kontrastmittel), Frage 649
.......................................
ggf. eine Schnittbildgebung stellen die radiologische Was wissen Sie über die Diagnostik und Therapie
Bildgebung dar. Medikamentös sind Corticosteroide, ? bei einer Fremdkörperaspiration?
Analgetika und Antibiotika angezeigt. Langfristig sind
endoskopische Kontrollen notwendig, da die Inzidenz für ! Meist Husten und Fremdkörpergefühl, seltener Dys-
maligne Neoplasien nach Verätzungen ca. 100 × größer pnoe. Diagnostisch und therapeutisch ist ein Rönt-
als normal ist. Stenosen sollten wiederholt bougiert genthorax, eine Lupenlaryngoskopie und eine Panen-
werden, ggf. sind (Jejunum-)Interponierungs- oder Ma- doskopie mit tracheobronchoskopischer Femdkörper-
genhochzugstechniken anzuwenden. entfernung durchzuführen.

i Bei Erwachsenen finden sich bronchiale Fremdkörper am


häufigsten im rechten Hauptbronchus (ca. 65 %), bei
Frage 646
....................................... Kindern gleich häufig auf beiden Seiten. Die häufigsten
Fremdkörper sind Erdnüsse, Erbsen und Münzgeld. Eine
? Was ist der Unterschied zwischen einer Koagula-
tionsnekrose und einer Kolliquationsnekrose? tracheobronchoskopische Entfernung mit geeigneten In-
strumenten ist durchzuführen.
! Koagulation durch Säuren, Kolliquation durch Laugen.

i Bei der ersteren entsteht die Nekrose durch Eiweißgerin-


nung infolge von Säurenverätzung und Ischämie, bei der

.......... 95
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Frage 650 Frage 654
....................................... .......................................
? Welche Klinik kann ein Patient mit einem Ösopha-
gusfremdkörper zeigen?
? Welche Komplikationen befürchten Sie?
! Vor allem Perforation und Mediastinitis.
! Dys-, Odyno-, Aphagie, Fremdkörpergefühl.
i Dazu sind Pleuraempyem und paraösophagealer Abszess
i Neben dem Fremdkörpergefühl schildern betroffene Pa- mögliche seltene Komplikationen. Alle sind jedoch vital
tienten oft Schmerzen beim Schlucken und seltener auch bedrohlich und ein möglicher Fremdkörper im oberen
eine Schluckerschwernis. Die Angabe der subjektiven Aerodigestivtrakt daher eine ernst zu nehmende Erkran-
Höhe des verbliebenen Fremdkörpers projiziert sich meist kung!
auf die Höhe des kaudalen Larynx bzw. infralaryngeal,
wohingegen eine höhere Angabe im Bereich des Kiefer-
winkels oder submandibulär meist auf oropharyngeale Frage 655
Fremdkörper hindeuten kann. .......................................
Wie führen Sie eine Fremdkörperextraktion aus
? dem oberen Aerodigestivtrakt durch?
Frage 651
....................................... ! In der Regel in Vollnarkose im Rahmen einer Panen-
doskopie mit Mikrolaryngoskopie durch starre Öso-
? Wo befinden sich derartige Fremdkörper meist? phagoskopie.
! An den Ösophagusengen.
i Unter Umständen sind die Fremdkörper in situ zunächst
i Meistens an der ersten und engsten Enge des Ösopha- zu zerkleinern und dann zu extrahieren. Grundsätzlich ist
gus, also am Ösophagusmund. Seltener finden sich nach der Entfernung erneut zu endoskopieren, um einen
Fremdkörper an der 2. oder 3. Osöphagusenge. Daneben zweiten Fremdkörper oder eine tieferliegende Raumfor-
können Ingestionsfremdkörper auch im Oropharynx, vor derung nicht zu übersehen. Des Weiteren sind Verlet-
allem Tonsillen, Zungengrund (Fischgräte!) oder Hypo- zungen zu begutachten. Kleinere Perforationen heilen
pharynx lokalisiert sein. spontan unter Nahrungskarenz ab (daher ist das Ein-
bringen einer pernasalen Magensonde und ausschließli-
6

che Ernährung mittels Sondenkost sinnvoll). Größere


Frage 652 distal liegende Perforationen mit einer Mediastinitis
....................................... werden durch den Thoraxchirurgen, zervikale durch den
? Welche Fremdkörper werden denn verschluckt? HNO-Chirurgen versorgt.
Hals

! Grundsätzlich alles.
Frage 656
i Bei Kindern meist Spielzeugteile und Geldstücke, bei Er- .......................................
wachsenen oft Speisebrocken (v. a. Fleischboli, Knochen,
Gräten) und Zahnprothesen.
? Wie schätzen Sie in diesem Zusammenhang Haus-
mittel wie das Essen von trockenem Brot oder
Sauerkraut ein?

Frage 653 ! Als nicht nur ineffizient, sondern auch gefährlich.


.......................................
i Essen von trockenem Brot oder Sauerkraut wird zur Ver-
? Warum sollen Fremdkörper im oberen Aerodiges-
tivtrakt innerhalb von 12 h entfernt werden? Nen- besserung der Passage eines verbliebenen Fremdkörpers
nen Sie hierfür eine Ihnen bekannte Redensart. nichts beitragen. Im Gegenteil: Die Perforationsgefahr
steigt hierdurch noch!
! Nach 12 h nimmt die Gefahr von Komplikationen zu.

i Da nach 12 h mit einem Fremdkörper in situ eines Pa-


Frage 657
tienten die Gefahr der Ausbildung von Komplikationen .......................................
deutlich steigt, sollten diese möglichst rasch extrahiert
werden. Bei Verdacht auf einen Fremdkörper „sollte die
? Welche Patienten sind für Probleme mit stecken-
bleibenden Fremdkörpern im oberen Aerodiges-
Sonne über dem Patienten nicht auf- oder untergehen“! tivtrakt prädisponiert?

! Patienten mit bekannten Stenosen, Tumoren.

i Z. B. nach Säuren-Laugen-Schäden des Ösophagus, nach


Operationen wie Laryngektomie oder Magenhochzug,
nach Bestrahlung durch radiogene Stenosen etc. Hier
hilft nur eine dezidierte Aufklärung beim Kontakt mit
derartigen Patienten.

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Frage 658 Frage 662
....................................... .......................................
? Nach Entfernung eines Fremdkörpers aus dem
Ösophaguseingang stellt sich der gleiche Patient
? Was ist das Eagle-Syndrom?
kurze Zeit später wieder bei Ihnen mit Fieber, star- ! Eine Stylalgie durch die kaudalen Hirnnerven.
kem Krankheitsgefühl und retrosternalen Schmer-
zen vor. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? i Die hiermit bezeichnete Stylalgie der benachbarten
Hirnnerven IX, X, XI, XII zeigt ihre Symptomatik beim
! Mediastinitis. Schlucken durch einen überlangen Processus styloideus,
was durch eine Verknöcherung des Lig. stylohyoideum
i Auch eine Ösophagitis kann eine ähnliche Symptomatik entsteht. Die Symptome können denen einer chronisch-
mit retrosternalen Schmerzen verursachen. Wahrschein- rezidivierenden Tonsillitis entsprechen. Deswegen wird
licher ist bei oben genannter Anamnese allerdings die fälschlicherweise oft tonsillektomiert, jedoch ohne Ver-
Ausbildung einer Mediastinitis. besserung der Symptomatik.

Frage 659 Frage 663


....................................... .......................................
? Welche
nitis?
Symptome sind typisch für eine Mediasti-
? Wie therapieren Sie ein Eagle-Syndrom?
! Operativ.
! Neben Fieber, schwerstem Krankheitsgefühl, Dyspha-
gie und ggf. Schüttelfrost sind Schmerzen zwischen i Die operative Kürzung des Processus styloideus nach
den Schulterblättern und retrosternal für eine Me- Durchtrennung des ossifizierten Lig. stylohyoideum über
diastinitis typisch.
einen pharyngealen Zugang nach Tonsillektomie oder
i Erste Zeichen einer Perforation können rezidivierende von zervikal außen ist die Therapie der Wahl. Etwa die
Körpertemperaturen sein. Deswegen ist die Anordnung Hälfte der Patienten wird hierdurch geheilt.
mehrfacher täglicher Temperaturkontrollen vorzuneh-
men.
Frage 664
.......................................

.......................................
Frage 660 ? Was ist die Dysphagia lusoria?
! Dysphagie durch atypisch verlaufende Arterie.
? Welche Komplikationen befürchten Sie bei einer

Sonstiges
Mediastinitis?
i Die A. lusoria ist eine nicht wie üblich dem Truncus
! Mediastinalabszess, Sepsis, Herztamponade und den brachiocephalicus entspringende, sondern aus der Aorta
Tod des Patienten. descendens kommende A. subclavia dextra. Sie verläuft
in 80 % hinter dem kranialen Ösophagus und in 20 %
i Die Mediastinitis ist ein äußerst schweres Krankheitsbild zwischen Trachea und Ösophagus. Mit zunehmendem
mit einer auch heute noch hohen Letalität. Verlust der Elastizität im Alter kann sie zur Enge des
Ösophagus mit Dysphagie führen.

Frage 661
.......................................
Frage 665
? Wie behandeln Sie eine Mediastinitis? .......................................
! Antibiotisch und kausal. ? Äußern Sie sich zu den Ursachen einer Lymphade-
nitis colli?
i Die antibiotische Therapie sollte neben einem Breitspek- ! Meist banale bakterielle oder virale Infekte.
trumantibiotikum (z. B. Cephalosporin neuerer Generati-
on) auch ein anaerobierwirksames (z. B. Metronidazol) i Am häufigsten liegt eine unspezifische Lymphadenitis
beinhalten. Eine operative Therapie besteht in einer kol- durch bakterielle Entzündungen des Kopf-Hals-Bereiches
laren Mediastinotomie mit Drainage. Die kausale Thera- (z. B. durch Streptokokken oder Staphylokokken bei Si-
pie sollte entsprechende Maßnahmen wie Perforations- nusitis, Tonsillitis, Otitis etc.) oder virale Entzündungen
verschluss etc. beinhalten. (z. B. durch Adenoviren, Influenzaviren, Rhinoviren, EBV
bei Rhinitis, Pharyngitis, Grippe, infektiöser Mononu-
kleose etc.) vor. Auch Erkrankungen der Haut des Kopfes
können eine Lymphknotenvergrößerung hervorrufen. Des
Weiteren können auch Tularämie, Toxoplasmose, Liste-
riose, Lues, Tuberkulose, Katzenkratzkrankheit, HIV-
Lymphadenopathie, Sarkoidose ursächlich sein. Diffe-

.......... 97
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renzialdiagnostisch kommen weiterhin Metastasen, Frage 668
Lymphome, Halszysten, Sialadenitiden, Lipome, Glo- .......................................
mustumoren, Neurinome oder auch Laryngozelen in ? Welche Therapien
Trachealstenose?
empfehlen Sie bei einer
Betracht.
! Konservativ wenig effektiv, daher operative Resektion
bei Symptomatik.
Frage 666
....................................... i Eine konservative antientzündliche Therapie ist nur bei
? Welches ist die häufigste Ursache einer Tracheal-
stenose? Kennen Sie weitere?
entzündlichen Stenosen im Frühstadium sinnvoll. Hier
sind Antibiotika, Corticoide und Inhalationen durchzu-
! Die Intubation. führen. Bei Stenosen in der laryngotrachealen Über-
gangszone sind eine Erweiterungsplastik nach Rethi oder
i Das Trauma bei der Intubation selbst, die Scheuerbewe- eine End-zu-End-Anastomose nach Pearson durchzufüh-
gungen des Tubus bei Absaugen und Lagerung des Pa- ren, bei kurzstreckigen Stenosen Querresektion und
tienten sowie der Cuffdruck bei langem Verbleiben des End-zu-End-Anastomosierung. Bei langstreckigen Tra-
Tubus können über eine Schädigung der Trachea eine chealstenosen wird die Trachea vertikal gespalten und
spätere Stenose hervorrufen. Weitere Ursachen sind z. B. ein Platzhalter (Rippenknorpel) implantiert. Bei
Fehlbildung, Tracheomalazie, Trauma, Tumoren, Kom- Kompression oder Malazie können die Beseitigung der
pression von außen, Entzündungen, Autoimmunerkran- einengenden Strukturen und eine Aufhängung an die
kungen, unsachgemäße Tracheotomie. Umgebung durch Zugnähte versucht werden.

Frage 667 Frage 669


....................................... .......................................
Was können Sie prophylaktisch gegen eine
? Trachealstenose bei einer Langzeitintubation tun? ? Welche klinische Bedeutung haben Faszienlogen
am Hals?
! Die Gewebeschädigung der Trachea verhindern. ! Eine große Bedeutung, da hier anatomische und kli-
nisch separierte Prozesse ablaufen können.
i Diese schonende Behandlung der Trachea kann durch
6

engmaschige Cuffdruckkontrolle unter der Beatmung, i Zervikale Faszienlogen sind bindegewebige, begrenzte
einer rechtzeitigen Tracheotomie und entsprechender Räume, in denen entzündliche oder tumoröse Verände-
Kanülenversorgung sichergestellt werden. rungen ablaufen können und auf die sie zunächst be-
Hals

grenzt bleiben. Innerhalb dieser Faszien können Entzün-


dungen aber ungehindert auf- oder absteigen und sich
ausbreiten. Ihre genaue Kenntnis ist daher zur Einschät-
zung der Klinik und des Verlaufs sowie zur Diagnostik
und Therapie vieler Erkrankungen notwendig.

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Speicheldrüsen

Anatomie

Frage 670 Frage 672


....................................... .......................................
? Was ist der Wharton-Gang? ? Wo münden
Mundhöhle?
die großen Speicheldrüsen in die

! Der Ductus submandibularis.


! Die Parotis an den Molaren, die Gl. submandibularis
i Ein Synonym für den Ausführungsgang der Glandula unter der Zunge.
submandibularis ist Wharton-Gang, der nach einem
i Richtig, die Papille des Ductus parotideus befindet sich in
englischen Anatom des 17. Jahrhunderts benannt ist.
der Wangenschleimhaut im Vestibulum oris gegenüber
des zweiten Molaren des Oberkiefers. Die Mündung des
Frage 671 Ductus submandibularis ist die Caruncula sublingualis
....................................... im Mundboden paramedian unter der Zunge, in der
? Nennen
deus?
Sie ein Synonym für den Ductus paroti- auch die Glandula sublingualis mündet.

! Stenon-Gang.

i Nach einem dänischen Anatom Stenonius im 17. Jahr-

Entzündungen
hundert wird der Ausführungsgang der Gl. parotidea
auch Stenon-Gang genannt.

Entzündungen

Frage 673
....................................... indiziert. Bei marantischer Sialadenitis zusätzlich Ei-
weißkontrollen und hochkalorische Kalorienzufuhr. Bei
? Wie unterteilt man Sialadenitiden klinisch?
viraler Sialadenitis symptomatische Therapie. Schutz-
! In akute und chronische. impfung gegen Mumps als Prophylaxe!

i Hierbei sind die akuten deutlich häufiger als die chroni-


schen. Frage 675
.......................................
? Welche Formen der chronischen Speicheldrüsen-
entzündungen kennen Sie?
Frage 674
.......................................
! Chronisch rezidivierende Sialadenitis, Sjögren-Syn-
? Was tun Sie bei einer akuten Speicheldrüsenent-
zündung? drom, Heerfordt-Syndrom, Strahlensialadenitis, ne-
krotisierende Sialadenitis (Riesenaphthe, Nachweis
! Ursachenfeststellung und kausale Therapie. von fusiformen Stäbchen und Borrelien).

i Grundsätzliches Therapieziel sollte die Sicher- bzw. Wie- i Korrelat der chronisch rezidivierende Sialadenitis ist die
derherstellung des regelrechten Speichelflusses sein (bei Atrophie der Azini. Beim Sjögren-Syndrom sind Xerosto-
Stein Extraktion, bei Tumor Drüsenentfernung im ent- mie, Keratoconjunctivitis sicca die Leitsymptome („dry
zündungsfreien Intervall). Des Weiteren sind ausreichen- eye, dry mouth!“). Das Heerfordt-Syndrom ist eine an
de Flüssigkeitszufuhr, Mundhygiene, sialagogische Maß- der Parotis lokalisierte Sarkoidose. Durch Radiatio ent-
nahmen (Saures lutschen, Ausstreichen), Analgetika, steht eine Strahlensialadenitis oft mit irreversiblen Schä-
Antiphlogistika und bei eitriger Sialadenitis Antibiotika den. Bei der nekrotisierenden Sialadenitis finden sich
Riesenaphthen und als Erreger gelingt der Nachweis von
Borrelien und fusiformen Stäbchen.

.......... 99
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Frage 676 Frage 680
....................................... .......................................
? Welche Erreger einer akuten, einseitigen Sialaden-
itis sind Ihnen bekannt?
? Wann müssen sie hier an eine operative Therapie
denken?

! Keime der physiologischen Mundflora. ! Operative Therapie nur bei Abszess durch Inzision und
Drainage.
i Bakterielle Sialadenitiden werden in der Regel durch
Staphylokokken, Streptokokken, Escherichia coli oder i Neben der akuten chirurgischen Behandlung eines Spei-
Pseudominas aeruginosa hervorgerufen. cheldrüsenabszesses ist auch bei Chronifizierung oder
häufigen akut rezidivierenden Entzündungen die opera-
tive Sialadenektomie bzw. Parotidektomie indiziert.
Frage 677
.......................................
? Welche Ursachen
häufig zugrunde?
liegen diesen Entzündungen
.......................................
Frage 681

! Meist Speichelstau und Viskositätszunahme. ? Ein Patient kommt mit einer beidseitigen,
schmerzhaften Schwellung der Wangen zu Ihnen.
Woran denken Sie zuerst?
i Für eine Sialadenitis sind oft eine verminderte Speichel-
bildung oder Speichelstau durch Stenosen und Steinlei- ! Mumps.
den, eine Mukoviszidose, eine Xerostomie, eine man-
gelnde Mundhygiene, ein Marasmus, konsumierende i Ein Heerfordt-Syndrom, Sialadenosen oder Masseter-
Allgemeinerkrankungen, bestimmte Medikamente wie hypertrophie sind ebenfalls Ursachen für eine beidseitige
Antihistaminika oder Phenothiazine, lange Vollnarkosen, pathologische Vergrößerung der Wangen.
eine Strahlentherapie mit ihren Folgen oder Tumoren
Speicheldrüsen

verantwortlich.
Frage 682
.......................................

.......................................
Frage 678 ? Was ist Mumps und wie entsteht es?
! Eine Virusinfektion.
? Was ist im Rahmen der Diagnosestellung von be-
sonderer Bedeutung?
i Mumps (auch Parotitis epidemica) ist eine Infektion mit
! Die Qualität des Speichels (putride) und ein Abszess- einem neurotropen Paramyxovirus, die mit einer
ausschluss. schmerzhaften Vergrößerung meist aller Speicheldrüsen
mit Betonung der Parotis einhergeht. Die Virusinfektion
7

i Zur vollständigen Diagnose gehören Anamnese, Inspek- führt zu einer Azinusnekrose und Infiltration der Drüsen
tion (schmerzhafte Schwellung der betreffenden Drüse, mit Lymphozyten und Plasmazellen.
bilateral nur in etwa 1/5 der Fälle, putrides Sekret expri-
mierbar, Rötung des Ausführungsgangs), Sonographie
(Ausschluss von Stein und Abszess). Frage 683
.......................................

Frage 679
? Welche Symptome erwarten Sie bei Mumps?
....................................... ! Wangenschwellung und unspezifische Krankheits-
? Wie therapieren Sie eine akute, einseitige, bakte-
rielle Sialadenitis?
symptome.

i Neben der beidseitigen, schmerzhaften Schwellung der


! Durch sialagogische Maßnahmen und antiinfektiöse Wangen (seltener auch submandibulär) zeigen die Pa-
und antientzündliche Therapie. tienten oft auch Zephalgien, Fieber, Müdigkeit, Appetit-
i Hierbei ist auf die Sicherstellung des Speichelabflusses, losigkeit und Schmerzen beim Essen.
ggf. die Beseitigung des Hindernisses durch Steinentfer-
nung etc., die medikamentöse Therapie mit einem peni-
Frage 684
cillinaseresistenten Penicillin, Isoxazolylpenicillin, Cepha- .......................................
losporinen, Makrolid oder Lincomycin, einem Antiphlo-
gistikum sowie sialagogische Maßnahmen wie das Lut-
? Wie sichern Sie die Diagnose Mumps?
schen saurer Bonbons oder das orthograde Ausstreichen ! Klinisch und blutserologisch.
der Drüse etc. zu achten.

100 . . . . . . . . . .
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i Durch die klinische Untersuchung mit Nachweis von ist eine Impfung gegen Mumps empfohlen, so dass sich
klarem zu exprimierenden Speichel ggf. auch mit sero- die Mumpsinzidenz in den nächsten Jahren weiter redu-
logischem Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern wird zieren könnte.
die Diagnose eines Mumps gestellt.

Frage 686
.......................................
Frage 685
....................................... ? Welche Komplikationen kann eine Mumpsinfekti-
on verursachen?
? Wie therapieren Sie Mumps?
! ! Ertaubung, Orchitis, Meningoenzephalitis, Pankreati-
Symptomatisch.
tis, Myokarditis, Polyarthritis.
i Es erfolgt keine kausale Therapie, sondern lediglich eine i Für den HNO-Arzt ist die virale Schädigung des Innen-
symptomatische mit Bettruhe, weicher bzw. passierter
ohres durch das Paramyxovirus von Bedeutung. Daher
Kost, Antiphlogistikum, Antipyretikum, ggf. mit Antibio-
sind bei Diagnosestellung und im weiteren Verlauf Au-
tikum (gegen eine bakterielle Sekundärinfektion) und
diogrammkontrollen sinnvoll.
Analgetikum. Durch die Ständige Impfkomission (STIKO)

Tumoren

Frage 690
Frage 687 .......................................
.......................................
? Welche gutartigen Speicheldrüsentumoren ken- ? Wie ist die Verteilung der Speicheldrüsentumoren
bezüglich Lokalisation und Dignität?
nen Sie?

Tumoren
! Meistens in der Parotis.
! Pleomorphes Adenom, Zystadenolymphom, Onkozy-
tom, oxyphiles Adenom. i Ca. 4/5 aller Speicheldrüsentumoren finden sich in der
i Etwa 4/ Glandula parotis, 1/3 davon ist etwa maligne. Das übrige
aller benignen Speicheldrüsentumoren sind
5 1/
5 verteilt sich zum Großteil auf die Glandula subman-
pleomorphe Adenome.
dibularis und die selteneren Tumoren der kleinen Spei-
cheldrüsen. Es gilt das Motto: „Je kleiner die Speichel-
Frage 688 drüse, desto wahrscheinlicher ist ein maligner Tumor.“
.......................................
? Wie liegen die benignen Speicheldrüsentumoren
verteilt? Frage 691
.......................................
! Meistens in der Parotis.
? Was
mor?
ist der häufigste bösartige Speicheldrüsentu-

i Die gutartigen Speicheldrüsentumoren liegen zu etwa 4/5


in der Glandula parotis und nur selten in Glandula sub- ! Das adenoidzystische Karzinom.
mandibularis und anderen Speicheldrüsen.
i In der Häufigkeit abnehmend findet man dazu Muko-
epidermoidkarzinome, Azinuszellkarzinome, Karzinome
Frage 689 im pleomorphen Adenom, seltener Lymphome, Adeno-
....................................... karzinome und Plattenepithelkarzinome.
? Welche malignen
kennen Sie?
Tumoren der Speicheldrüsen

Frage 692
! Meist liegt ein adenoidzystisches Karzinom vor. .......................................
i Mit jeweils ca. 30 % sind adenoidzystische Karzinome ? Wo liegen die Tumoren denn in der Glandula pa-
rotis?
und Mukoepidermoidkarzinome die häufigsten Speichel-
drüsenmalignome. Danach sind Azinuszellkarzinome, ! Meist lateral.
Karzinome aus pleomorphen Adenomen und Plattenepi-
i Etwa 70 % liegen in der lateralen Portion der Glandula
thelkarzonime zu nennen. Selten hingegen sind Spei-
parotis und nur ca. 30 % medial des N. facialis.
chelgangkarzinome, Lymphknotenmetastasen und an-
dere Histologien. Nicht zu vergessen sind Lymphome,
v. a. bei Morbus-Sjögren-Patienten. Bei Metastasen ist
wegen des Lymphabflusses auch an Malignome (v. a.
Melanome) des Auges zu denken.

.......... 101
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Frage 693 i Das adenoidzystische Karzinom geht bevorzugt von den
....................................... kleinen Speicheldrüsen aus, wächst sehr langsam und
? Was ist ein Mukoepidermoidkarzinom? breitet sich zapfenförmig aus. Es zeigt eine frühzeitige
Infiltration in Gefäßscheiden und Perineurium, wächst
! Ein maligner Speicheldrüsentumor mit schleimprodu-
dabei entlang der Nervenverläufe, vor allem des N. fa-
zierender und solider epidermaler Komponente.
cialis, und erzeugt so häufig eine Fazialisparese. Des
i Das Mukoepidermoidkarzinom ist der häufigste maligne Weiteren liegt eine vorwiegend hämatogene Metasta-
Speicheldrüsentumor im jugendlichen Alter. Meist findet sierung in Lunge, Skelett und Gehirn vor.
es sich in den kleinen Speicheldrüsen im weichen Gau-
men und Mundboden. Frauen sind häufiger betroffen.
Frage 697
Man unterscheidet einen hoch- und einen niedrigdiffe- .......................................
renzierten Typ. Der hochdifferenzierte Typ metastasiert in
1 %, der niedrigdifferenzierte in 50 % der Fälle lokoregio- ? Wovon hängt beim Mukoepidermoidkarzinom der
Speicheldrüse vor allem seine Prognose ab?
när. Die 5-Jahres-Überlebensrate wird bei Ersterem mit
90 %, bei Zweiterem mit 30 % angegeben. ! Vom Grad der Differenzierung.

i Je höher der Anteil undifferenzierter Zellen im Tumor,


Frage 694 desto schlechter die Prognose und umgekehrt.
.......................................
? Was ist ein Merkel-Zell-Karzinom? Frage 698
! Neuroendokrines Karzinom der Haut z. B. des Ge- .......................................
sichts. ? Kennen Sie auch ein Zylindrom?
i Dieser bösartige Tumor der Haut, aber auch Lippen und ! Alte Bezeichnung für adenoidzystisches Karzinom.
Speicheldrüsen

Mundschleimhaut, entsteht höchstwahrscheinlich aus


der nach Sigmund Merkel im 19. Jahrhundert benannten i Der früher verwendete Name für das adenoidzystische
Zelle, die taktile Empfindungen weiterleitet. Die Diagnose Karzinom beruht auf der Form der zylindrischen Tumor-
wird durch Probeexzision und immunhistochemische zellen, die sich bei der histologischen Untersuchung des
Untersuchung des Präparates gesichert. Die Therapie Karzinoms nachweisen lässt.
besteht in der chirurgischen Resektion, ggf. kombiniert
mit einer Radiochemotherapie.
Frage 699
.......................................
? Welche Therapierichtlinien kennen Sie bei bösar-
7

Frage 695
....................................... tigen Speicheldrüsentumoren der Glandula paro-
tis?
? Was ist ein Azinuszellkarzinom?
! Bevorzugt operative Therapie.
! Ein häufiger bösartiger Speicheldrüsentumor meist in
der Glandula parotidea. i Nur in Ausnahmefällen bei Inoperabilität/Operationsver-
i Klinisch lässt sich dieser Tumor nicht vom benignen weigerung etc. ist eine Bestrahlung bzw. Chemotherapie
durchzuführen. Grundsätzlich sollte ein Erhalt des N. fa-
pleomorphen Adenom unterscheiden. Sein Wachstum ist
cialis angestrebt werden, es sei denn, es liegt eine peri-
langsam und seine Oberfläche glatt begrenzt. Schmer-
neurale Infiltration (adenoidzystisches Karzinom!) vor
zen und Fazialisparese treten selten auf. Seine Therapie
oder eine Tumorinfiltration des Nervs ist offensichtlich.
liegt in der vollständigen Entfernung der betroffenen
Ist ein Erhalt nicht möglich, sollte ggf. nach der sicheren
Speicheldrüse unter Erhalt des N. facialis. Eine funktio-
radikalchirurgischen Entfernung eine Nerveninterposition
nelle Neck-Dissection sollte angeschlossen werden, um
(z. B. N. auricularis magnus) einzeitig durchgeführt wer-
befallene, regionale Lymphknoten zu entfernen. Das
den.
Azinuszellkarzinom zeigt eine Rezidivneigung von bis zu
50 %, oft auch mit Metastasen in Lunge und Skelett.
Frage 700
.......................................
Frage 696 Äußern Sie sich zur Frage einer Neck-Dissection
....................................... ? bei einem T1-Malignom der Speicheldrüse.
? Welche Besonderheiten des adenoidzystischen
Karzinoms der Speicheldrüsen kennen Sie? ! Diese sollte durchgeführt werden.
! Langsames und perineurales Wachstum, hämatogene i Die Glandula parotis ist gut lymphgefäßversorgt und
Metastasen.
drainiert nach submandibulär, in die mittlere juguläre
und dann tiefe juguläre Lymphknotengruppe. Deswegen
ist auch bei kleinen Tumoren zumindest die selektive
Neck-Dissection der kranialen Lymphknoten anzuraten.

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Sonstiges

Frage 701 Frage 703


....................................... .......................................
? Was sind sog. Sialadenosen? ? Wie verifizieren Sie Ihre Verdachtsdiagnose eines
Speichelsteins?
! Speicheldrüsenerkrankung ohne Entzündung oder
Tumor. ! Anamnese (zeitlicher Zusammenhang mit der Nah-
rungsaufnahme), HNO-ärztliche Untersuchung mit
i Hierbei handelt es sich um nicht entzündliche und nicht besonderer Beachtung der Regio submandibularis
neoplastische Speicheldrüsenerkrankungen, die auf und des Mundbodens.
Stoffwechsel- und/oder Sekretionsstörungen zurück zu
i Hierzu zählen die Palpation ggf. Sondierung, Sonogra-
führen sind. Man unterscheidet endokrine Sialadenosen,
phie und ggf. die weitere radiologische Bildgebung.
die im Zusammenhang mit Diabetes mellitus oder hor-
monellen Störungen z. B. durch ovarielle oder hypophy-
säre Dysfunktionen (bei Akromegalie, Diabetes insipidus, Frage 704
Hypothyreose) auftreten können, von dystrophischen .......................................
Sialadenosen bei Alkoholabusus oder Hungerdystrohie Wie untersuchen Sie Ihren Patienten genau und
(Anorexia nervosa etc.), von medikamentösen Sialade-
? worauf achten Sie?
nosen durch Langzeittherapie mit z. B. Clonidin bei ar-
! Bimanuelle Palpation und Versuch der Expression von
terieller Hypertonie oder Isoproterenol bei Asthma bron-
Speichel der Glandula submandibularis unter Beo-
chiale.
bachtung der Caruncula sublingualis im Mundboden
auf Sekretaustritt und bei positivem Austritt auf Far-
be, Konsistenz, Griesgehalt, etc. des Speichels.
Frage 702
.......................................
i Eine Sialographie wird heute nur noch selten durchge-

Sonstiges
? Ein Patient kommt mit rezidivierenden Schwel-
lungen submandibulär insbesondere bei und führt.
nach dem Essen zu Ihnen. Wie lautet Ihre Ver-
dachtsdiagnose?
Frage 705
.......................................
! Sialolithiasis des Ductus submandibularis.
? Wie kommt es zur Sialolithiasis und wo findet
man sie meist?
i Hier liegt der Verdacht auf eine Speichelabflussstörung
nahe, die am häufigsten durch einen Speichelstein her- ! Durch Speichelstase und Viskositätszunahme.
vorgerufen wird. Differenzialdiagnostisch können andere
Ursachen wie z. B. Tumoren des Mundbodens vorliegen. i Eine Speichelsteinerkrankung entsteht durch eine ge-
störte Sekretzusammensetzung, Viskositätszunahme
und Speichelstau z. B. durch Stenosen, Narben, Entzün-
dungen oder Tumoren. Diese Dyschylie und Viskositäts-
zunahme erzeugt eine Ausfällung anorganischer Sub-
stanzen und Steinbildung. Ein so entstandener Spei-
chelstau bewirkt sekundär eine Drüsenentzündung mit
Schwellung und Schmerz.

Frage 706
.......................................
? Wie ist die Verteilung von Speichelsteinen in den
Speicheldrüsen?

! Steine gibt es in allen Speicheldrüsen, am häufigsten


im Ductus submandibularis, der Glandula submandi-
bularis, aber auch im Ductus parotideus und der
Glandula parotidea.

i 80 % aller Steine betreffen die Unterkieferspeicheldrüse


und ihren Ausführungsgang, nur ca. 20 % die Parotis und
ihren Gang.

.......... 103
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Frage 707 Frage 711
....................................... .......................................
? Was versteht
drom?
man unter einem Heerfordt-Syn-
? Wie therapieren Sie das Frey-Syndrom?
! Mit Aluminiumchlorid oder Botulinumtoxin.
! Febris uveoparotidea.
i In der Regel reichen lokale Behandlungen mit Alumini-
i Hierbei handelt es sich um eine akute Variante der Sar- umchlorid aus. Auch einige Deodorants enthalten Alu-
koidose, die mit meist bilateraler Schwellung der Paroti- miniumchlorid und sind z. B. als Stick einfach aufzutra-
des, sowie der Beteiligung der Augen in Form einer Iri- gen. Bei ausgeprägten Beschwerden und Leidensdruck
dozyklitis einhergeht. Meist besteht eine ipsilaterale pe- kann durch Injektionen von Botulinumtoxin die patho-
riphere Fazialisparese. Seltener sind gleichzeitig Innen- logische Schweißsekretion gestoppt werden. Alle 6 – 12
ohrschwerhörigkeit, Meningitiszeichen und Erythema Monate sind die Injektionen jedoch zu wiederholen, da
nodosum. die Wirkung dann nachlässt.

Frage 708
.......................................
? Erläutern Sie das Frey-Syndrom.
! Es handelt sich um das gustatorische Schwitzen.

i Auf einen gustatorischen (oder mastikatorischen) Reiz


kommt es im betroffenen Areal der Regio parotidea zu
einem Wärmegefühl, einer Hautrötung und Schweiß-
sekretion.
Speicheldrüsen

Frage 709
.......................................
? Was ist die Voraussetzung und Ursache für ein
Frey-Syndrom?

! Ein Trauma der Regio parotidea.

i Meist handelt es sich um eine vorangegangene Parotid-


ektomie. Hiernach kommt es zu einer Fehlinnervation
7

der Schweißdrüsen der Regio parotidea durch regene-


rierte sekretorische Nervenfasern der Glandula parotis.
Die Inzidenz liegt stark unterschiedlichen Literaturanga-
ben nach bei 5 – 65 % aller Patienten nach Parotisopera-
tionen.

Frage 710
.......................................
? Wie diagnostizieren Sie ein Frey-Syndrom? Be-
schreiben Sie den Ablauf der Untersuchung.

! Durch die Anamnese und einen Iod-Stärke-Test.

i Neben der Anamnese mit der Angabe von Schwitzen der


Wange nach entsprechendem Reiz und einem vorange-
gangenen Parotistrauma lässt sich das Frey-Syndrom
objektiv durch den Iod-Stärke-Test nach Minor nachwei-
sen. Hierbei wird die betroffene Gesichtshälfte mit einer
Jodlösung bestrichen, anschließend wird hier mit Stärke
gepudert. Etwa 1/2 Minute nach einer Reizmahlzeit be-
ginnt sich dann die entsprechende Region blau zu ver-
färben und betroffene Areale können zur Therapie mar-
kiert werden.

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Nerven

Anatomie

Frage 712 Frage 714


....................................... .......................................
? Beschreiben Sie den extrakraniellen Verlauf des N. ? Wo findet man den N. vidianus und welche Fasern
führt er?
hypoglossus.

! Es handelt sich um einen rein motorischen Nerv für


! Ein anderer Name für den N. vidianus ist N. canalis
die Zungenmuskulatur, die infrahyoidale Muskulatur pterygoidei.
und den M. digastricus.
i Er führt präganglionäre parasympathische Fasern aus
i Er verläuft durch den Canalis nervi hypoglossi, verlässt dem N. facialis zum Ganglion pterygoideum und ist
dann in der Nähe des Foramen jugulare die Schädelbasis, damit an der Speichel- und Tränensekretion beteiligt. Die
zieht nach kaudal über die Aa. carotis interna et externa von Golding-Wood 1961 beschriebene Neurektomie des
nach medioventral in die entsprechende Muskulatur. N. vidianus zur Therapie hyperreflektorischer Rhinopa-
Unmittelbar nach Läsion des Nervs findet sich beim He- thien ist aufgrund erheblicher Komplikationen (wie
rausstrecken der Zunge eine Abweichung auf die Ge- Ophthalmoplegie) obsolet. (Hiermit können Sie annä-
genseite und später mit zunehmender muskulärer Atro- hernd jeden Prüfer beeindrucken!)
phie auf die betroffene Seite.

Frage 715
.......................................
Frage 713
....................................... ? Was ist die Jacobson-Anastomose?
? Wie verläuft der N. recurrens? ! Eine nervale Verbindung zur Sekretionssteuerung der
! Links um die Aorta, rechts um die A. subclavia. Glandula parotis.

Fazialisparese
i Der Verlauf ist seitenunterschiedlich. Der linke N. recur- i Hierunter versteht man die vom N. tympanicus (= Ja-
rens zieht um den Aortenbogen, der rechte um die A. cobson-Nerv) und N. petrosus minor hergestellte Ver-
subclavia, um dann in einer Rinne zwischen Ösophagus bindung zwischen Ganglion inferius nervi glossopharyn-
und Trachea dem Kehlkopf entgegenzulaufen. Er tritt gei zum Ganglion oticum. Diese beinhaltet die para-
zwischen Cornu inferius und dem M. cricoarytenoideus sympathische Innervation der Glandula parotidea.
posterior in den Larynx ein. Dort teilt er sich dann in
einen R. posterior und anterior.

Fazialisparese

Frage 716 Frage 717


....................................... .......................................
? Ein Patient mit einem „schiefen Gesicht seit eini-
gen Stunden“ kommt zu Ihnen. Weitere Beschwer-
? Wie werden die Fazialisparesen üblicherweise un-
terteilt?
den gibt er nicht an. Wie lautet Ihre Verdachtsdi-
agnose? ! In periphere und zentrale sowie in komplette und in-
komplette.
! Fazialisparese.
i Die Kombination einer gleichzeitigen peripheren und
i Vor der Diagnose einer idiopathischen Fazialisparese sind zentralen Parese ist (z. B. bei ausgedehnten Traumen)
differenzialdiagnostisch ein apoplektischer Insult, möglich, aber sehr unwahrscheinlich und selten.
Melkersson-Rosenthal-Syndrom, hemifaziale Dysplasie,
Zoster oticus, multiple Sklerose, Gliome der Pons,
Guillain-Barré-Syndrom, Polyneuropathie, Morbus Frage 718
.......................................
Parkinson, eine tumor-, entzündlich bedingte oder Wie unterscheiden Sie eine periphere von einer
traumatische Parese auszuschließen. ? zentralen Fazialisparese?

! Durch Testung des Stirnastes.

.......... 105
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i Bei der peripheren Parese zeigt die Stirn keine motorische Frage 723
Erregung mehr, bei der zentralen bleibt der Stirnast
.......................................
funktionsfähig. Durch die Innervation auch von der in- ? Welche
Sie?
Ursachen für eine Fazialisparese kennen
takten Gegenseite bleibt die Erregbarkeit des Stirnastes
bei der zentralen Parese erhalten. ! Traumata, Entzündungen, neurologische (systemi-
sche) Erkrankungen, Tumoren, iatrogen, angeboren.

Frage 719 i Neben den traumatischen Paresen vor allem durch Fel-
....................................... senbeinfrakturen, den entzündlich verursachten wie
Welche Schwierigkeiten und mögliche Komplika-
? tionen wird dieser Patient vielleicht noch gar nicht
Zoster oticus, Borreliose, Infektionen mit neurotropen
Viren, Tuberkulose, Otitis media oder Cholesteatom
bemerkt haben?
stellen neurologische (systemische) Erkrankungen wie
! Störungen anderer Funktionen des N. facialis. das Guillain-Barré-Syndrom, die Bulbärparalyse, der
Morbus Parkinson, die multiple Sklerose oder eine Poly-
i Hierunter können die Störung der Salivation, des Lip- neuropathie Hauptursachen einer Fazialisparese dar. Tu-
penschlusses z. B. beim Pfeifen oder Blasinstrument moren der Parotis, Akustikusneurinome oder Gliome der
spielen, des Lidschlusses mit der Gefahr der Ausbildung Pons sind tumorbedingte Ursachen. Iatrogene Paresen
einer Keratokonjunktivitis, des Sprechens durch mangel- entstehen durch chirurgische Eingriffe an Mittelohr, Pa-
hafte Artikulation, des Hörens durch Fehlen der Stape- rotis oder Schädelbasis. Weitere Ursachen sind ein apo-
diusreflexe und der Tränensekretion durch eine ernied- plektischer Insult, ein Melkersson-Rosenthal-Syndrom
rigte Tränenproduktion sein. oder auch angeborene Fazialisparesen.

Frage 720 Frage 724


....................................... .......................................
? Wann rechnen Sie auch mit beidseitigen Fazialis-
paresen?
? Welche Ursachen für die sog. idiopathische Fazia-
lisparese kennen Sie?

! Bei systemischen, neurologischen oder beidseitig in- ! Virusinfektionen werden vermutet.


fektiösen Erkrankungen.
i Es gibt zahlreiche Hinweise, dass eine okkulte Virus-
i Hierzu zählen allen voran das Guillain-Barré-Syndrom, infektion z. B. mit dem Herpes-simplex-Virus Typ 1 ver-
die Bulbärparalyse, der Morbus Parkinson, eine Polyneu- antwortlich ist. Pathogenetisch scheint insbesonders der
ropathie, eine multiple Sklerose, Gliome der Pons oder knöcherne Kanal im labyrinthären Abschnitt als engste
Nerven

auch ein Zoster oticus. Stelle für Ödem und Schwellung anfällig zu sein. In der
Regel lassen sich jedoch keine Virusinfektionen durch er-
höhte IgM-Antikörper nachweisen.
Frage 721
.......................................
? Was ist die Bell-Parese? .......................................
Frage 725
8

! Es handelt sich hierbei um ein Synonym der idiopa-


thischen Fazialisparese. ? Schildern Sie die Topodiagnostik des N. facialis.
i Die Diagnose wird nach Ausschluss offensichtlicher Ur- ! Diese wird mit dem Schirmer-Test, einer Stapediusre-
flexmessung und einer Geschmacksprüfung durchge-
sachen wie Trauma, Infekt oder Tumor gestellt. Sir führt.
Charles Bell war schottischer Anatom und beschrieb
1821 die nach ihm benannte Lähmung. i Beim Schirmer-Test findet sich eine verminderte Tränen-
sekretion bei Lokalisation der Läsion am Ganglion geni-
culi oder proximal davon. Die Stapediusreflexmessung
Frage 722 zeigt fehlende Reflexe bei einer Fazialisläsion bis in den
.......................................
tympanalen Nervenabschnitt. In der Schmeckprüfung
? Was ist das Bell-Phänomen? zeigt sich eine A- oder Hypogeusie in den vorderen 2/3
! Hierunter versteht man die physiologische Aufwärts- der Zunge für süß, sauer und salzig bei Schädigung des
bewegung der Augäpfel beim Lidschluss. N. facialis kranial des zweiten Fazialisknies. Bei norma-
lem Ergebnis der bis dahin erfolgten Untersuchungen
i Beim gesunden Menschen mit vollständigem Lidschluss liegt die Schädigung wahrscheinlich peripherer (Mastoid,
ist sie in der Regel nicht zu erkennen, beim Lagophthal- Parotis). Mittlerweile wird jedoch bei möglichen hoch-
mus z. B. durch eine Fazialisparese durch den insuffi- auflösenden radiologischen Bildgebungsverfahren immer
zienten Lidschluss jedoch gut sichtbar. mehr auf die Topodiagnostik verzichtet.

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Frage 726 Frage 730
....................................... .......................................
? Welche
Sie?
Therapien einer Fazialisparese kennen
? Welches Problem kann nach der Implantation
eines Gewichts in das Oberlid bestehen?

! Medikamentöse und chirurgische Dekompression. ! Infektion, Abstoßung, unzureichende Funktion.

i Konservativ werden Corticoide und Rheologika verwen- i Ein wesentliches Problem ist langfristig die Extrusion des
det. Dazu wird kausal therapiert, d. h. virostatisch bei Implantats. Neueres Design (mit runden Kanten, Ketten)
Zoster oticus und antibiotisch bei Borreliose. Eine Thera- sollen bessere Ergebnisse zeigen. Wichtig ist das ausrei-
pie mit Virostatika ohne gesicherten Zoster oticus wird chend lange „Probetragen“ eines Dummys, das auf das
kontrovers diskutiert. Eine Indikation zur operativen Oberlid geklebt wird. Damit kann man die Gefahr der
Therapie besteht bei degenerativer Parese mit Kompli- falschen Gewichtswahl reduzieren.
kationen.

Frage 731
Frage 727
.......................................
....................................... ? Welche Möglichkeiten zur Prognosebeurteilung
? Äußern Sie sich zur Indikation der Fazialisdekom-
pression bei entzündlichen und traumatischen Pa-
der Fazialisparese gibt es?

resen? ! Mit dem Nerve-Excitability-Test (NET) und der Elekt-


roneurographie (ENOG).
! Indiziert bei posttraumatischer oder idiopathischer
Sofortparese sowie Spätparese ohne Regenerations-
i Die Prognose ist bei einer inkompletten Parese günstiger
zeichen. als bei einer kompletten. Sofort- und Spätparesen weisen
dagegen keinen Unterschied in der Prognose auf. Der
i Einige Autoren empfehlen die Fazialisdekompression bei NET zeigt eine gute Prognose, wenn die Seitendifferenz
idiopathischer Parese ebenfalls bei einer subtotalen Ner- unter 3,5 mA liegt. Die Elektroneurographie impliziert
vendegeneration von mehr als 90 %. eine gute Prognose, wenn die Amplitudenabnahme im
Seitenvergleich eine Differenz unter 30 % aufweist. Mit
der Elektromyographie kann über die Analyse der elekt-
Frage 728 rischen Aktivität im Muskel eine gute prognostische
.......................................

Fazialisparese
Aussage getroffen werden.
? Wissen Sie, was eine Tarsoraphie ist?
! Operative Verengung des Lidspalts z. B. bei einer Fa-
Frage 732
zialisparese. .......................................
i Hiermit soll die Gefahr einer Austrocknung des Auges ? Welche Möglichkeiten der Fazialisrekonstruktion
kennen Sie?
verringert werden, so dass Maßnahmen wie Uhrglasver-
band und Salbenapplikationen etc. reduziert werden ! Reanastomosierung und Interponat.
können.
i Bei unterbrochener Kontinuität sollte eine Mobilisierung
und eine zugfreie direkte End-zu-End-Anastomosierung
Frage 729 geschaffen werden. Bei Streckendefizit ist ein Nervenin-
....................................... terponat (aus N. auricularis magnus oder N. suralis)
? Nennen Sie andere Operationen im Zusammen-
hang mit der Therapie einer bleibenden Fazialis-
einzunähen. Nach intrakraniellem Substanzverlust (z. B.
nach Akustikusneurinomchirurgie) oder nach postin-
parese.
fektiösen Läsionen gilt die N.-hypoglossus-Fazialis-Anas-
! Anastomosetechniken und gesichtskorrigierende tomose als geeignetes Operationsverfahren.
Operationen.

i Wenn möglich, sollten bei fazialen Paralysen dynamische Frage 733


Verfahren angewendet werden. Hierzu zählt die klassi-
.......................................
sche Hypoglossus-Fazialis-End-zu-End-Anastomose oder ? Was ist das Moebius-Syndrom?
die heute favorisierte Hypoglossus-Fazialis-Jump-Anasto-
! Hierunter werden kongenitale Fazialis- und
mose. Bei Letzterer wird ein N.-auricularis-magnus-
Abduzensparesen sowie Lähmungen weiterer kauda-
Transplantat zwischen den XII. und VII. Hirnnerven in-
ler motorischer Hirnnerven zusammengefasst.
terponiert. Bei persistierend inkomplettem Lidschluss
empfiehlt sich ein Oberlidimplant (Gold, Titan). Daneben i Ursächlich liegt hier eine Aplasie im motorischen Hirn-
stehen statische Verfahren wie Zügelplastik zur Verfü- nervenkerngebiet vor.
gung, die jedoch funktionell selten hilfreich sind.

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Neuralgie

Frage 734 i Therapeutisch werden bei der Trigeminus- und Glosso-


.......................................
pharyngeusneuralgie Carbamazepin angewandt. Bei der
? Was ist eine Neuralgie? Neuralgie des N. laryngeus superior führt die Injektion
! Eine plötzliche Schmerzaffektion. eines Lokalanästhetikums meist zum Verschwinden des
Schmerzes. Topische oder lokal injizierte Anästhetika
i Eine Neuralgie ist eine einseitige, blitzartig einschießen- finden bei der Nasoziliarisneuralgie Verwendung.
de, unerträgliche, stechende Schmerzattacke in be-
stimmter Lokalisation.
Frage 737
.......................................
.......................................
Frage 735 ? Kennen Sie auch eine Sluder-Neuralgie?
!
? Welche Neuralgien kennen Sie im HNO-Bereich? Eine Gesichtsneuralgie mit Parasympathikussympto-
men.
! Trigeminus-, Glossopharyngeus-, N.-laryngeus-supe-
rior- und Nasoziliarisneuralgie. i Infolge einer Entzündung des Ganglion sphenopalatinum
kommt es, meist durch Niesreiz ausgelöst, zu Schmerzen
i Bei der Trigeminusneuralgie liegt ein Sekunden bis Mi- an Augapfel, Nase, innerem Lidwinkel, Oberkiefer und
nuten dauernder Gesichtschmerz vor, der am häufigsten Gaumen, einer Hypästhesie im Mund-Rachen-Bereich
den 2. Trigeminusast vor dem 3. und dem 1. betrifft. und evtl. einer halbseitigen Gaumensegellähmung.
Trigger sind z. B. Berührungen bestimmter Hautareale.
Bei der Glossopharyngeusneuralgie findet sich ein pha-
ryngealer Schmerz mit Ausstrahlung in das gleichseitige Frage 738
Ohr. Schleimhautberührungen beim Schlucken sind .......................................
meist auslösende Trigger.
Die Neuralgie des N. laryngeus superior bezeichnet eine
? Welche
haben?
Ursachen kann eine Trigeminusneuralgie

Neuralgie des seitlichen Halses, bei dem sich meist zu-


sätzlich ein Druckschmerz am lateralen Zungenbein oder
! Pathogenetisch steht die Gefäßkompression durch
dem lateralen Schildknorpel nachweisen lässt. Äste der A. cerebelli superior im Vordergrund, was
Bei einer Nasoziliarisneuralgie kommt es zur Schmerz- eine Degeneration der Myelinscheide zur Folge hat.
Nerven

symptomatik am lateralen Nasenabhang sowie an i Darüber hinaus können Prozesse der Zähne, des Unter-
Wange und Naseninnerem, ggf. auch orbital. Meist tre-
kiefers, der Nasennebenhöhlen, der HWS, der Hirnhäu-
ten Rötung der Konjunktiva und ipsilateraler Tränenfluss
te/ZNS, neurologische Erkrankungen sowie toxische
auf. Es wird auch als Charlin-Syndrom bezeichnet.
Schäden (Schwermetalle, Diabetes mellitus) und Infek-
tionen (neurotrope Viren) eine neuralgische Symptoma-
Frage 736 tik im Trigeminusversorgungsbereich auslösen.
8

.......................................
? Welche
vor?
Therapien schlagen Sie bei einer Neuralgie

! Orale Medikationen oder lokale Anästhetika.

Weitere Erkrankungen von Nerven

Frage 739 i Die Symptomatik mit Schmerzen und Beteiligung der


.......................................
Nerven III, IV, V1, VI zeigt sich meist in einem individu-
? Was ist das Tolosa-Hunt-Syndrom? ellen Muster, teilweise begleitet von Visus- oder Ge-
! Eine seltene Erkrankung, bei der es zu retroorbitalen sichtsfeldeinschränkungen. In der CT/MRT zeigt sich eine
Schmerzen und Augennervenparesen kommt. durch entzündliches Granulationsgewebe verursachte
einseitige Auftreibung des Sinus cavernosus. Als Therapie
werden Corticoide verabreicht.

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Frage 740 Frage 742
....................................... .......................................
? Was ist das Wallenberg-Syndrom? ? Was ist das Bing-Horten-Syndrom?
! Syndrom mit Paresen kaudaler Hirnnerven. ! Cluster-Kopfschmerz.

i Es gehört zu den Syndromen der hinteren Schädelgrube i Hiermit ist der Cluster-Kopfschmerz mit Schmerzattacken
und betrifft vornehmlich die Nn. glossopharyngeus et im Augen-Stirn-Schläfen-Bereich gemeint, der meist pe-
vagus, so dass Schluck- und Phonationsstörungen ent- riodisch zu bestimmten Tageszeiten (v. a. nachts) auftritt
stehen. Dazu zeigen die Patienten neben Schwindelan- und oft mit Tränenfluss und Augenrötung einhergeht.
fällen, Schallempfindungsschwerhörigkeit, Sehstörun- Eine histaminvermittelte Entstehung ist nachgewiesen.
gen, Zephalgien und Fallneigung zur Herdseite oft eine
dissoziierte Empfindungsstörung. Ein Synonym ist dor-
solaterales Oblongatasyndrom.

Frage 741
.......................................
? Wie kann ein Wallenberg-Syndrom entstehen?
! Durch Minderdurchblutung der dorsolateralen Me-

Weitere Erkrankungen von Nerven


dulla oblongata.

i Diese Durchblutungsstörung des Versorgungsgebietes


der A. cerebelli inferior posterior (PICA) und des verte-
brobasilären Systems kann vor allem durch einen Infarkt,
ein Trauma wie z. B. eine Schädelbasisfraktur, Tumor
(Meningeom) oder Infektion (Neuroborreliose) entstehen.

.......... 109
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Übergreifende Themen der HNO-Heilkunde

Allgemeine Kenntnisse

Frage 743
....................................... truktiven Kopf-Hals-Chirurgie, z. B. zur Versorgung trau-
Nennen Sie die häufigsten Krankheitserreger im matisch oder iatrogen erworbener, rhino- oder otogener
? HNO-Bereich. Liquorfisteln. Weitere Anwendungen sind Haut- oder
Schleimhautadaptationen, Abdichten von Nervennähten,
! Bakterien, Viren und Pilze sind die häufigsten Erreger. ggf. Sicherung der Knorpel- oder (Schleim-)Hautpositio-
nierung bei Operationen sowie Gewebeversiegelung
i Zu den häufigsten Erregern zählen: nach Rhinophym- oder laserchirurgischen Eingriffen.
Bakterien: Streptokokken, Staphylokokken, Haemophi-
lus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Frage 745
Treponema pallidum, Borrelien. .......................................
Viren: Rhino-, Influenza-, Parainfluenza-, Myxo-, ? Erklären Sie den Begriff Myoarthropathie des Kie-
fergelenkes?
Paramyxo-, Adeno-, Röteln-, Zytomegalie-,
Herpes-, Varicella-zoster-, Epstein-Barr-, ! Schmerzen beim Kauen im Kiefergelenk.
Übergreifende Themen der HNO-Heilkunde

HI-Virus.

Pilze: Candida, Aspergillus, Mykoplasmen.


i Richtig, hierbei handelt es sich um ein komplexes
Krankheitsbild, bei dem Kaumuskulatur und Kiefergelenk
einen Symptomenkomplex mit Schmerzen, lokalem
Druck und Bewegungseinschränkung auslösen können.
Frage 744 Nicht selten sollen auch Tinnitus und Projektionsotalgie
....................................... hierdurch entstehen.
? Was wissen Sie über die Wirkung und den Einsatz
von Fibrinkleber?
Frage 746
! Fibrinogen und Thrombin führt zur Verklebung, was .......................................
einen Einsatz in Traumatologie und der ästhetisch-
plastischen und rekonstruktiven Chirurgie sinnvoll
? Was sind Charrière?
macht. ! Charrière ist eine Größeneinheit.

i Die Wirkung von Fibrinklebern liegt in der künstlichen i In Charrière werden der Durchmesser von Bougies,
Auslösung eines Schrittes der Gerinnungskaskasde, bei Kathetern, Tuben, etc. angegeben. Dabei entspricht
dem bei vorhandenem Fibronektin und Faktor XIII aus 1 Charrière 1/3 mm.
dem zugegebenen Fibrin und Thrombin rasch ein Fi-
brinnetz entsteht. Ihr Einsatzgebiet ist vor allem in der
Traumatologie und ästhetisch-plastischen und rekons-

Spezielle Tumoren
9

Frage 747 Frage 748


....................................... .......................................
? Was ist UICC? ? Was ist das letale Mittelliniengranulom?
! Eine internationale Vereinigung gegen Krebs. ! Ein Non-Hodgkin-Lymphom.

i Die UICC (unio internationalis contra cancrum) befasst i Es handelt sich um eine spezielle Form eines Non-
sich mit sämtlichen Aspekten eines Krebses. Nach ihr Hodgkin-Lymphoms mit entzündlicher Nekrose von Sep-
werden Tumorstadien über das TNM-System klassifiziert. tum, Pharynx, Trachea, aber auch Nasennebenhöhlen
oder Orbita, das in der Regel primär bestrahlt ggf. auch
zusätzlich chemotherapiert wird.

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Frage 749 Frage 752
....................................... .......................................
? Was ist ein Glomustumor im HNO-Bereich? ? Wie behandeln Sie Glomustumoren?
! Ein nicht chromaffines Paragangliom. ! Bevorzugt operativ, Radiatio.

i Glomustumoren gehören zu den nicht mit Chromsalzen i Therapeutisch ist eine operative Entfernung ggf. nach
anfärbbaren Paragangliomen, wachsen langsam aber ihrer vorherigen angiographischen Darstellung und Em-
lokal invasiv und metastasieren äußerst selten. Sie finden bolisation anzustreben. Vorrangig ist bei der Operation
sich im Mittelohr als Glomus tympanicum, als Glomus im Gegensatz zu Malignomen der Funktionserhalt, so
jugulare am Foramen jugulare, in den Halsweichteilen dass vor allem bei größeren Tumoren ein Debulking
als Glomus caroticum (oft auch beidseits) im Verlauf des sinnvoll ist. Durch Bestrahlung kann häufig ein Wachs-
N. glossopharyngeus und vagus. Glomustumoren sind tumsstopp erzielt werden.
extrem stark vaskularisiert und kommen häufig multi-
zentrisch vor.
Frage 753
.......................................
.......................................
Frage 750 ? Was ist ein Burkitt-Tumor?
!
? Inmatisch?
welcher Form wird ein Glomustumor sympto- Ein malignes Lymphom.

i Es stellt ein großzelliges lymphoblastisches Sarkom mit


! In der Pauke durch Tinnitus, ansonsten durch patho- Auftreten von Sternhimmelzellen dar. Es wird zu den
logische Raumforderungen. hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphomen gerechnet und
wird wahrscheinlich durch das Epstein-Barr-Virus verur-
i Glomustumoren des Ohres zeigen als Symptome vor
sacht.
allem (pulsatilen) Tinnitus und Hypakusis, die Glomus-
caroticum-Tumoren werden durch eine indolente zervi-
kale Raumforderung, Glossopharyngeus-, Vagus-, Akzes- Frage 754
sorius- oder Hypoglossusparesen, bei entsprechender .......................................
Lage auch durch Raumforderungen und Schwellungen
im Pharynx symptomatisch.
? Was ist ein Chordom?
! Ein bindegewebiger Tumor der Schädelbasis.

Frage 751 i Das Chordom zählt zu den embryonalen Tumoren und


.......................................

Spezielle Tumoren
entsteht häufig an der mittleren Schädelbasis. Eine Aus-
? Wie diagnostizieren Sie Glomustumoren? breitung nach endo- und extrakraniell und die durch ihr
Wachstum erzeugten funktionellen Beeinträchtigungen
! Anamnese, HNO-ärztliche Untersuchung, Duplexso- von Hirnstamm, Klivus, etc. sind weitere unangenehme
nographie, radiologische Bildgebung. Eigenschaften. Trotz Operation und Radiatio endet diese
i Ein Glomus-tympanicum-Tumor schimmert meist als Erkrankung für den Betroffenen jedoch meist letal.
bläulich livide Veränderung durch den hinteren unteren
Quadranten des Trommelfells. Vor allem bei Trommel-
Frage 755
fellkontakt ist otoskopisch ein Pulsieren sichtbar. .......................................
Bei Verwechslung mit einem Glue-Ear und fälschlicher-
weise durchgeführter Parazentese können massive Blu- ? Was ist eine Witzel-Fistel?
tungen auftreten. Audiometrisch findet sich häufig eine ! Eine chirurgisch perkutan angelegte Ernährungs-
Schallleitungsschwerhörigkeit. Vor allem Glomus-caroti- sonde.
cum-Tumoren sind als pulsierende Tumoren in Höhe der
Karotisbifurkation zu palpieren. Auskultatorisch kann i Bei stenosierenden oder stark tumorösen Prozessen in
gelegentlich ein pulssynchrones Rauschen gehört wer- Pharynx oder Larynx kann eine Passage dieser betref-
den. Zervikale Glomustumoren lassen sich duplexsono- fenden Region mit einem Endoskop zur Gastroskopie
graphisch darstellen. Als Bildgebung kommen für alle unmöglich sein. Eine herkömmliche PEG-Sondenanlage
Glomustumoren CT, vor allem aber MRT und MRT-An- (perkutane endoskopische Gastrostomie) unter Diapha-
giographie oder konventionelle angiographische Dar- noskopie der Bauchhaut und endoskopischer Kontrolle
stellungen (DSA) in Betracht. von endogastral ist daher nicht durchzuführen. Daher
wird eine Witzel-Fistel als Gastrostomie mit Einlage der
Ernährungssonde konventionell chirurgisch transkutan
von außen vollzogen.

.......... 111
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Spezifische Infektionen, Entzündungen und Erkrankungen

Frage 756 Frage 760


....................................... .......................................
? Was ist eine Borreliose? ? Was sind Aktinomycesdrusen?
! Eine in Stadien ablaufende Infektionserkrankung ver- ! Besonderes Erscheinungsbild des Actinomycesbakte-
schiedenster Organe, allen voran die Lyme-Krankheit riums.
und das Rückfallfieber.
i Es handelt sich hierbei um die aus Fäden bestehende
i Ursächlich ist eine Infektion mit Borrelia burgdorferi, die Vegetationsform des zur normalen Schleimhautflora ge-
durch einen Zeckenbiss des Holzbocks übertragen wird. hörenden Bakteriums Actinomyces israelii.

Frage 757 Frage 761


....................................... .......................................
Inwiefern betrifft die Borreliose die HNO-Heilkun-
? de?
? Was ist denn eine Aktinomykose?
! Eine Entzündung durch ein Actinomycesbakterium.
! Wegen einer möglichen Fazialisparese, Zephalgien,
Meningitis, Lymphomen und Polyneuropathie. i Meist handelt es sich um eine eitrige, einschmelzende
Übergreifende Themen der HNO-Heilkunde

Entzündung des Halses durch Actinomyces israelii mit


i Im Stadium I zeigt der Patient neben einem Erythema
meist sehr harten, subkutanen Indurationen und spon-
migrans grippeähnliche Symptome, im Stadium II
tanen Eröffnungen.
kommt es zu einer Meningoradikulitis evtl. mit Fazialis-
parese oder Meningitis/Enzephalitis. Im Stadium III
können eine progressive Enzephalomyelitis oder chroni- Frage 762
sche Polyneuropathie auftreten. .......................................
? Welche Differenzialdiagnose liegt daher nahe?
Frage 758 ! Eine laterale Halsfistel.
.......................................
? Wie therapieren Sie eine Borreliose? i Grundsätzlich sollten aber auch alle anderen möglichen
Raumforderungen der Halsweichteile vor allem Malig-
! Anitibiotisch. nome bedacht werden.
i In den Stadien I und II sind Doxycyclin und Amoxicillin
mögliche zu verwendende Wirkstoffe, im Stadium III Frage 763
Cephalosporine der 3. Generation oder Penicillin G. .......................................
? Wie behandelt man eine Aktinomykose?
Frage 759 ! Mit Antibiotika.
.......................................
? Kennen Sie auch die Lymphadenitis cutis benigna? i Aminopenicilline und Tetracyclin sind die Medikamente
der ersten Wahl.
! Eine Spätmanifestation der Lyme-Borreliose.
9

i Nach einer Infektion mit Borrelia burgdorferi durch Ze- Frage 764
ckenbiss und Ausbildung einer Borreliose kann es zu .......................................
einem knotigen, weichen, bläulich-lividen, rundlichen
Tumor der Ohrmuschel und hier besonders des Lobulus
? Bei welchen Lokalisationen müssen Sie bei Er-
krankungen im HNO-Bereich auch an eine Tuber-
kommen. Der serologische Nachweis von Antikörpern kulose denken?
gegen Borrelien beweist die Verdachtsdiagnose. Thera-
! Grundsätzlich bei allen ungewöhnlichen Prozessen
peutisch wird eine Antibiose mit Tetracyclin oder Ce-
und bei auf eine herkömmliche antibiotische Therapie
phalosporinen durchgeführt.
nicht ansprechenden Entzündungen.

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i Eine Tuberkulose findet sich häufig im Larynx (oft als Frage 768
ulzeröse Monochorditis), in zervikalen Lymphknoten,
.......................................
auch im Rahmen von AIDS, in den Ohren z. B. bei Otitis ? Benennen und
entsprechende
beschreiben Sie stadiengerecht
Pathologien einer erworbenen
media chronica mit therapieresistenter, langandauernder
Lues.
Otorrhö und fadem Fötor sowie mit oft multiplen
Trommelfellperforationen und blassen Paukenpolypen ! Vor allem Schleimhautpathologien verschiedener Art
und in der äußeren und inneren Nase bei schlecht ab- und otoneurologische Störungen durch Treponema
heilenden Ulcera, Knötchen und Granulomen. pallidum.

i Neben den extragenital häufiger in der Mundhöhle und


Frage 765 im Pharynx zu findenden Primäraffekten, die meist
....................................... schmerzlos, dunkelrot, ulzeriert, leicht erhaben und in-
? Wie weisen Sie eine Tuberkulose nach? duriert imponieren (harter Schanker) zeigen sich die Lä-
sionen im Sekundärstadium als grauweiße, von einem

Spezifische Infektionen, Entzündungen und Erkrankungen


! Durch bakteriellen oder molekularbiologischen Nach-
roten Hof umgebene Schleimhautflecken (plaques mu-
weis.
queuses), die nach Entfernung ihrer Oberfläche leicht
i Der Erregernachweis sollte mit Material wie Sputum, bluten. Dazu können Angina tonsillaris, Lymphadenopa-
Bronchialsekret, Magensaft oder Biopsien durchgeführt thie und Dysphonie als die häufigsten HNO-Symptome
werden. Hierbei sind säurefeste Stäbchen klassischer- vorkommen. Im Tertiärstadium nach Jahren präsentieren
weise in der Ziehl-Neelsen-Färbung nachzuweisen. Eine die Patienten dann die typischen Gummen (Granulome)
Anzüchtung auf Nährboden ist langwierig, so dass mitt- an Velum und Uvula sowie meist einseitig an der Tonsille
lerweile die PCR (Polymerasekettenreaktion) auch durch in Form eines scharf begrenzten Ulkus mit schmierig
ihre hohe Sensitivität und die Möglichkeit des Nachwei- belegtem Grund. Im Sekundär- und Tertiärstadium kön-
ses von Resistenzen Einzug in die Routinediagnostik ge- nen zusätzlich Hörsturz- oder Morbus-Menière-ähnliche
halten hat. Beschwerdebilder mit Hypakusis, Tinnitus und Vertigo
auftreten.

Frage 766
....................................... Frage 769
.......................................
? Wie therapieren Sie z. B. eine Larynxtuberkulose? ? Wie zeigt sich eine konnatale Lues klinisch?
! Auf einer Infektionsstation sollte eine tuberkulostati-
sche Therapie durch einen Internisten durchgeführt ! Durch Zahndeformität, Hornhautentzündung und
werden. Schwerhörigkeit.

i In der Regel wird eine Mehrfachtherapie zur Verhinde- i Die Lues kann während einer Infektion in der Schwan-
rung von Resistenzen durchgeführt. Hierbei hat sich eine gerschaft diaplazentar an den Embryo weitergegeben
Vierfachtherapie mit Rifampicin, Isoniazid, Pyracinamid werden, so dass dieser neben diversen unmittelbaren
und Ethambutol (oder Streptomycin) über 2 Monate und Pathologien auch späte Symptome nach Jahren als so
anschließender Zweifachtherapie mit Rifampicin und genannte Lues connata tarda unter anderem die klassi-
Isoniazid für weitere 4 Monate durchgesetzt. Wenn sche Hutchinson-Trias mit Ausbildung von Tonnenzäh-
möglich, ist die Anfertigung eines Resistogramms vor nen, Hornhautentzündung der Augen und Innenohr-
Therapiebeginn durchzuführen. Zusätzlich ist die Melde- schwerhörigkeit zeigen kann.
pflicht nicht zu vergessen!

Frage 770
.......................................
Frage 767
....................................... ? Äußern Sie sich zur Diagnostik der Lues.
? Welche
de?
Rolle spielt die Lues in der HNO-Heilkun-
! Klinik, Dunkelfeldmikroskopie und Antikörperbestim-
mung.
! Sie ist selten.
i Da die Antikörper erst 3 – 5 Wochen nach Erstinfektion
i Bei niedriger, aber steigender Inzidenz in Deutschland ist nachweisbar sind, gilt das Augenmerk bei Verdacht auf
die Lues eher eine seltene Krankheit. Jedoch ist sie bei der eine Primäraffektion der klinischen Diagnostik und dem
Abklärung diverser Pathologien differenzialdiagnostisch mikroskopischen Nachweis des Erregers. Zum Ausschluss
zu erwägen. einer Neurosyphilis ist eine Liquoruntersuchung durch-
zuführen. Zur Verlaufskontrolle wird die Kardiolipin-
Komplement-Bindungsreaktion verwendet.

.......... 113
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Frage 771 Beim Churg-Strauss-Syndrom entsteht eine eosinophi-
....................................... lenreiche, granulomatöse Entzündung des Respirations-
? Welche Therapie schlagen Sie bei der Lues vor? traktes mit nekrotisierender Vaskulitis und Assoziation zu
Asthma bronchiale. Die rezidivierende Polychondritis
! Penizillin hochdosiert. weist eine entzündliche Infiltration von Perichondrium
und Knorpel verschiedener Lokalisationen mit Vaskulitis
i In der Regel sind Penizillin-G-Gaben von mindestens des Auges auf. Im HNO-Bereich steht oft die Perichon-
1,2 Mio IE i. m. täglich über 2 Wochen ausreichend. dritis der Ohrmuschel im Vordergrund.

Frage 772
....................................... .......................................
Frage 775
Nennen Sie die häufigsten Manifestationen von
? AIDS im HNO-Bereich? ? Der histologische Nachweis von Granulomen im
Lymphgewebe eines Präparats lässt Sie primär an
! welche Erkrankung denken?
Lymphknotenschwellungen, opportunistische Infek-
tionen, Sarkome, Lymphome. ! An eine Tuberkulose.
i Bei einer akuten HIV-Infektion tritt 6 Tage bis 6 Wochen i Grundsätzlich lassen sich Granulome bei Patienten mit
post infectionem ein mononukleoseähnliches Krank-
Wegener-Granulomatose, Tuberkulose, Sarkoidose oder
heitsbild auf. Zervikale Lymphknotenschwellungen sind
einem letalen Mittelliniengranulom finden.
als sog. persistierende Lymphadenopathie im Stadium III
nach CDC (Center for Disease Control and Prevention)
Übergreifende Themen der HNO-Heilkunde

häufig. AIDS äußert sich durch eine orale Haarleukopla- Frage 776
kie und vor allem durch opportunistische Infektionen in .......................................
Wo spielen antineutrophile zytoplasmatische An-
Herpes-Simplex-Infektionen, Toxoplasmose, Candidosen,
atypischen Mykobakteriosen, Zytomegalieinfektionen
? tikörper (ANCA) eine Rolle?
etc. Des Weiteren können das Karposisarkom und auch
! Vor allem beim Morbus Wegener.
Non-Hodgkin-Lymphome das Gebiet der HNO betreffen.
i Bei den ANCA werden c-ANCA, die mit histologischem
Nachweis von Granulomen für einen Morbus Wegener
Frage 773
....................................... sprechen, und p-ANCA unterschieden, die sich bei chro-
nischer Polyarthritis, Lupus, Panarteriitis nodosa und
? Was sind ARD-Viren? dem Churg-Strauss-Syndrom finden.
! Adenoviren.

i Es handelt sich um die weltweit verbreiteten Adenoviren, Frage 777


die unter anderem Krankheiten der Atemwege wie z. B.
.......................................
Zur Sicherung der Diagnose eines Morbus
eine Rhinitis, Pharyngitis oder Pneumonie, aber auch ? Wegener leiten Sie welche Schritte ein?
Infektionen des Gastrointestinaltraktes, der Augen und
des ZNS hervorrufen können. ARD steht für Acute Respi- ! Blutabnahme und Probeexzision der Nasenschleim-
ratory Distress. haut.

i Die blutserologische Untersuchung auf c-ANCA und die


Frage 774 histologische Aufarbeitung der Nasenschleimhaut im
....................................... Hinblick auf nicht verkäsende Granulome und Gefäß-
9

Kennen Sie nekrotisierende Vaskulitiden und ihre


? Charakteristika? nekrosen sichern die Diagnose eines Morbus Wegener.
Zusätzlich sind pulmonologische und nephrologische
! Wegener-Granulomatose, Panarteriitis nodosa, Diagnostika zu organisieren.
Churg-Strauss-Syndrom, rezidivierende Polychondri-
tis.
Frage 778
i Die Wegener-Granulomatose stellt eine Autoimmuner- .......................................
Wo können Sie eine Sarkoidose finden und wo im
krankung dar, die meist mit nekrotisierender Vaskulitis ? HNO-Bereich am häufigsten?
von oberen Atemwegen, Lungenarterien und -venen
sowie einer nekrotisierenden Glomerulonephritis einher- ! Meist pulmonal, grundsätzlich jedoch überall.
geht. Die Panarteriitis nodosa ist ebenfalls eine Auto-
immunerkrankung, die durch eine nekrotisierende Vas- i Im Kopf-Hals-Bereich findet man eine Sarkoidosebeteili-
kulitis der kleinen Arterien und Arteriolen zu kompletten gung am häufigsten in Geweben von Parotis, Larynx,
Gefäßverschlüssen führen kann.
Pharynx, Nase, Lymphknoten und Tränendrüsen.

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Frage 779 Frage 783
....................................... .......................................
? Ein Patient mit einem Infekt der oberen Luftwege
sucht Sie erstmalig zur Untersuchung auf. Bei der
? Wie sichern Sie die Diagnose einer Sinus-caverno-
sus-Thrombose?
Anamnese erfahren Sie von einer bekannten Mu-
koviszidose. Worauf achten Sie besonders und ! Mit einer CT und/oder MRT.
weisen den Patienten hin? i Die CT mit KM zeigt eine KM-Aussparung des Sinus
! Auf Symptome der Nasennebenhöhlen und Speichel- cavernosus und anderer Blutleiter. Beim typischen sog.
drüsen. Delta-Zeichen fehlt die Füllung des Sinus sagittalis supe-
rior. Eine MRT zeigt die entzündliche Beteiligung be-
i Mukoviszidosepatienten leiden nämlich gehäuft an nachbarter Weichteile.
Sinusitiden und Sialadenitiden.

Frage 784

Spezifische Infektionen, Entzündungen und Erkrankungen


Frage 780 .......................................
.......................................
? Was ist das McEwan-Zeichen?
? Was ist eigentlich die Mukoviszidose und wie äu-
ßert sie sich? ! Beteiligung des kontralateralen Auges bei einer
Sinus-cavernosus-Thrombose.
! Eine Elektrolyt- und Sekretionstörung.
i Mit McEwan-Zeichen ist das Übergreifen einer Sinus-
i Es handelt sich um eine autosomal-rezessiv vererbte cavernosus-Thrombose auf das primär nicht betroffene
Störung des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes, bei Auge mit Ausbildung entsprechender Augensymptome
dem es zu Sekretionsstörungen von Schleimhautepithe- wie Lidödem, Chemosis, Exopthalmus etc. gemeint.
lien und Drüsen kommt. Nahezu alle Patienten erleiden
dabei eine chronisch-rezidivierende Sinusitis, die so lange
wie möglich konservativ behandelt wird. Eine operative Frage 785
Sanierung kann die Rate an Rezidiven senken. Darüber .......................................
hinaus sind für die Patienten oft die chronische Bron- ? Wie therapieren
Thrombose?
Sie eine Sinus-cavernosus-
chitis und die Pankreasinsuffizienz limitierend.
! Hochdosierte Antibiose, Herdsanierung.
Frage 781 i Bei Verdacht auf Sinus-cavernosus-Thrombose ist sofort
.......................................
Was ist eine Sinus-cavernosus-Thrombose und wie mit einer hochdosierten intravenösen Antibiose zu be-
? entsteht sie? ginnen. Blutkulturen sollten entnommen werden. Der
Entzündungsherd wird saniert, z. B. Nasennebenhöhlen,
! Ein entzündlich entstandener Thrombus im Sinus ca- Unterbindung der Angulargefäße. Frühzeitige Heparini-
vernosus. sierung soll das Thrombenwachstum reduzieren und
hochdosiertes Cortison die perifokale Entzündung ein-
i Unter der Sinus-cavernosus-Thrombose versteht man dämmen. In fortgeschrittenen Fällen sollte sogar die
eine meist durch eine fortgeleitete Thrombophlebitis neurochirurgische Entlastung des Sinus cavernosus an-
ableitender Venen des Oberkiefers, der Oberlippe, der gestrebt werden.
Nase oder Nasennebenhöhlen bzw. dem Pharynx ent-
standene thrombotische Verlegung des Sinus cavernosus.
Es handelt sich um ein akutes Krankheitsbild mit hoher
Letalität (20 %).

Frage 782
.......................................
? Welche Symptome kann eine Sinus-cavernosus-
Thrombose hervorrufen?

! Allgemeine Krankheitszeichen, Augen- und ZNS-


Symptome.

i Es können Lidödem, Chemosis, Exophthalmus, Stau-


ungspapille, Retinaeinblutungen und Doppelbilder auf-
treten. Allgemeinsymptome sind Sepsis, Bewusstseins-
trübung, hohes Fieber mit Schüttelfrost, Erbrechen und
Splenomegalie.

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Frage 786 Frage 791
....................................... .......................................
? Was ist der entscheidende therapeutische Schritt
bei der Behandlung einer Thrombophlebitis der V.
? Was ist der Morbus Basedow?
angularis? ! Eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse.

! Die Ligatur und Durchtrennung der V. angularis. i Hierbei werden Antikörper gegen TSH-Rezeptoren (thy-
reoideastimulierendes Hormon) gebildet, die schilddrü-
i Hierdurch wird ein mögliches Fortleiten von Erregern in senstimulierend wirken.
das Kopfinnere verhindert.

Frage 792
Frage 787 .......................................
.......................................
? Woran können Sie klinisch eine Thrombophlebitis ? Wie zeigt er sich klinisch?
der V. angularis erkennen? ! Durch die Merseburger-Trias.
! Am Druckschmerz im medialen Augenwinkel. i Hiermit ist das gehäufte Auftreten der 3 Symptome
i Meistens zeigt sich dieser typische Schmerz in Kombina- Exophthalmus, Tachykardie und Schilddrüsenstruma ge-
tion mit einem entzündlich-geröteten Geschehen im Ab- meint. Dazu sind Müdigkeit, Unruhe, Tremor, Hitzewal-
stromgebiet der Vene. lungen, Heißhunger, Wärmeintoleranz, Muskelschwäche,
Diarrhö, Schweißausbrüche und Herzrasen typisch.
Übergreifende Themen der HNO-Heilkunde

Frage 788
....................................... Frage 793
Ein Patient mit einer schmerzhaften Verhärtung .......................................
? der Schläfe stellt sich Ihnen vor. Was ist Ihre Ver- ? Wie behandeln Sie einen Morbus Basedow?
dachtsdiagnose?
! Meist konservativ.
! Arteriitis temporalis Horton.
i Es wird eine Behandlung mit radioaktivem Iod und Thy-
i Es könnte sich dabei um eine Riesenzellarteriitis handeln, reostatika angewendet. Die Behandlung erfolgt in der
die auch Horton-Syndrom genannt wird, und die neben Regel durch den Internisten.
der A. temporalis superficialis auch andere Arterien be-
treffen kann wie z. B. die A. centralis retinae mit der
Gefahr der Erblindung, die A. subclavia, etc. Frage 794
.......................................
? Wann therapieren Sie einen Morbus Basedow chi-
rurgisch?
Frage 789
.......................................
! Bei Malignomverdacht und Trachealverlagerung.
? Wie sichern Sie ihre Verdachtsdiagnose?
i Eine operative Therapie mit Resektion der Struma ist bei
! Bioptisch.
malignomverdächtigen Knoten, Medikamentenintole-
i In der Regel ist eine Probeexzision der A. temporalis ranz, ausgeprägter Strumagröße mit Verlagerung von
superficialis in Lokalanästhesie ausreichend, um die Trachea oder Ösophagus und bei kosmetischer Entstel-
Diagnose histologisch zu sichern. lung indiziert.
9

Frage 795
.......................................
Frage 790 .......................................
? Wie therapieren Sie die Arteriitis temporalis? ? Was ist ein Pseudotumor orbitae?
! Mit Corticoiden.
! Benigne lymphoproliferative Erkrankung der Orbita.

i Die immunsuppressive und entzündungshemmende i Klinisch imponieren Schmerz, Exophthalmus und eine
Wirkung von Corticoiden ist der Ansatz der Corticoid- eingeschränkte Bulbusbeweglichkeit. Zur Diagnosesiche-
therapie der Arteriitis temporalis. rung ist eine Probe mit histologischem Nachweis von
Entzündungszellen, einer Angiitis und Granulomen zu
entnehmen. Nicht selten verbergen sich dahinter Wege-
ner-Granulomatose, Sarkoidose oder Lymphome, die kli-
nisch und radiologisch nicht abgrenzbar sind. Die The-
rapie des Pseudotumors besteht in systemischer Corti-
coidgabe.

116 . . . . . . . . . .
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Frage 796 i Empfohlen werden aktuell Impfungen gegen Tetanus,
....................................... Diphtherie, Pertussis, Haemophilus influenzae Typ B,
? Welche Impfungen der STIKO-Empfehlung
aus HNO-ärztlicher Sicht bedeutungsvoll?
sind
Poliomyelitis, Hepatitis B, Pneumokokken, Meningokok-
ken, Masern, Mumps, Röteln, Windpocken und Influenza.
! Nahezu jede nicht durchgeführte Impfung der STIKO-
Empfehlung würde bei Ausbruch der entsprechenden
Erkankung den HNO-Arzt betreffen.

Fehlbildungen und angeborene Erkrankungen

Frage 797 Frage 801


....................................... .......................................
Nennen Sie Grundprinzipien der Therapie von
? Was sind Spaltbildungen und wie entstehen sie? ? Spaltbildungen und ihren zeitlichen Ablauf?
! Es handelt sich um angeborene Fehlbildungen auf-
grund von Entwicklungsanomalien der embryonalen ! Zeitliche Planung nach funktioneller Bedeutung.
Kopfanlage und der ersten beiden Viszeralbögen.
i Therapieziel ist zunächst die postpartale Sicherstellung

Fehlbildungen und angeborene Erkrankungen


i Die häufigsten der insgesamt 14 Formen sind Lippen- der ungestörten Nahrungsaufnahme (z. B. durch eine
Kiefer-Gaumen-Spalten und ihre Kombinationen. Gaumenplatte). Der operative Verschluss einer Lippen-
spalte erfolgt dann innerhalb der ersten 6 Lebenswo-
chen, der des Gaumensegels bis zum Ende des 1. Le-
Frage 798 bensjahres. Der Kieferverschluss und Verschluss des har-
....................................... ten Gaumens sollte in den ersten Lebensjahren erfolgen.
? Was versteht man unter einer Lippen-Kiefer-Gau-
men-Spalte?
Osteoplastiken, Septorhinoplastiken werden später
durchgeführt. Ein interdisziplinäres Zusammenspiel von
! Eine Fehlbildung des Oberkiefers bzw. der Mittelge- HNO-Arzt, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurg, Logopäde und
sichtsweichteile. Familie des Kindes sind dabei anzustreben. Vorsicht vor
Adenotomien und Tonsillektomien bei Spaltpatienten, da
i Es handelt sich um eine angeborene Hemmungsfehlbil- hierdurch ggf. entsprechende Räume erweitert werden
dung mit ein- oder beidseitigem Spalt in Lippe und/oder und eine velare Insuffizienz und eine Rhinophonia aperta
Kiefer und/oder Gaumen. verschlimmert werden können.

Frage 799 Frage 802


....................................... .......................................
Welche Formen unterscheiden Sie bei der Spalt-
? bildung im Kopfbereich? ? Wie ist die Ätiologie präaurikulärer Fisteln?
! Es stellt eine embryologische Hemmungsfehlbildung
! Isolierte Spalten der Lippen sowie Kombinationen der
dar.
Spalten der betroffenen Organe Lippen, Kiefer und
Gaumen. i Präaurikuläre Fisteln resultieren aus der embryologisch
i Im Einzelnen sind also Lippenspalten, Lippen-Kiefer- unvollständigen Verschmelzung der 6 Knorpel-(Auriku-
lar-)Höcker. Sie treten häufig auch bilateral als epithel-
Spalten, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten von Spalten des
ausgekleidete Gänge vor der Helix und oberhalb des
harten und weichen Gaumens und ihre Kombinationen
Tragus auf und werden oft durch Entzündungen symp-
zu unterscheiden.
tomatisch.

Frage 800
....................................... Frage 803
Wodurch werden derartige Spaltbildungen oft kli-
.......................................
? nisch auffällig? ? Was ist das Edwards-Syndrom und was ist dabei
für den HNO-Arzt von Interesse?
! Trinkschwäche und Rückfluss durch die Nase.
! Die Trisomie 18 und damit verbundene Fehlbildun-
i Durch den unvollständigen Abschluss der Mundhöhle gen.
oder des Oropharynx zu Nase oder Epipharynx entsteht i Beim Edwards-Syndrom oder der Trisomie 18 treten ty-
Überschlucken und Rückfluss in die Nase.
pischerweise fehlgebildete Ohren und Spaltbildungen
auf, die vom HNO-Arzt u. a. auch interdisziplinär ver-
sorgt werden.

.......... 117
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Frage 804 Frage 808
....................................... .......................................
? Was ist der Morbus Jaffé-Lichtenstein? ? Kennen
sis?
Sie auch eine mandibulofaziale Dysosto-

! Die fibröse Knochendysplasie.


! Das Franceschetti-Syndrom.
i Durch Störung der Osteoblastendifferenzierung wird
anstatt normalem Knochen ein bindegewebsähnliches
i Die Dysostosis mandibulofacialis Franceschetti-Zwahlen
fibröses Knochengewebe gebildet. Vor allem an den oder auch Treacher-Collins-Syndrom wird auch zu den
unteren Extremitäten kann die fibröse Dysplasie zu Fehlbildungen des Ohres gerechnet.
Spontanfrakturen führen. Im HNO-Bereich sind häufig
Knochen des Mittelgesichts und der Schädelbasis betrof-
Frage 809
fen. Im CT zeigen sich milchglasartige Knochenverände- .......................................
rungen. Nur bei „Einmauerung“ von Nerven mit Funkti-
onsverlust sind operative Dekompressionen sinnvoll (z. B.
? Welche Symptome hat ein Franceschetti-Syn-
drom-Patient? Wie sieht er aus?
N. opticus, Meatus acusticus internus).
! Wie ein Kobold!

Frage 805 i Neben Fehlbildungen des äußeren Ohres und des Mittel-
....................................... ohres fällt vor allem die Mittelgesichtsfehlbildung auf.
? Kennen Sie kraniofaziale Dysostosen? Das typische Koboldgesicht entsteht durch den abge-
flachten frontonasalen Winkel, die Oberkiefer-, Unterkie-
Übergreifende Themen der HNO-Heilkunde

! Morbus Crouzon, Apert-Syndrom. fer- und Jochbeinhypoplasie, einen übergroßen Mund


und antimongoloid gestellte Lidspalten.
i Es handelt sich um eine Gruppe von Syndromen, denen
die Dysmorphie des Schädels und des Gesichts gemein
ist. Frage 810
.......................................

Frage 806
? Kennen
drom?
Sie die Ursache für ein Franceschetti-Syn-

.......................................
!
? Was ist die Ursache dieser Schädeldysmorphien? Autosomal-dominant bedingte Fehlbildung des ersten
Kiemenbogens und der Kiemenfurche.
! Eine genetisch bedingte vorzeitige Schädelnahtsyn-
ostose. i Die Expressivität ist sehr variabel, ca. 60 % der Fälle sind
Neumutationen.
i Durch die sagittale Verkürzung der Schädelbasis entste-
hen eine Brachyzephalie und ein Hypertelorismus. Es
entstehen des Weiteren eine Mittelgesichtshypoplasie Frage 811
.......................................
und ein Exophthalmus. Ein hierfür autosomal-rezessiver
Erbgang wird angenommen. ? Nennen Sie Syndrome, die
Schwerhörigkeit einhergehen.
mit hereditärer

! Hierbei sind Syndrome mit Schallleitungs- und


Frage 807 Schallempfindungsschwerhörigkeiten zu unterschei-
.......................................
den.
? Welche Charakteristika besitzen die
kannten kraniofazialen Dysostosen?
Ihnen be-
i Pendred-Syndrom, Alport-Syndrom, Usher-Syndrom,
9

! Waardenburg-Syndrom, Franceschetti-Syndrom, Crou-


Schallleitungsschwerhörigkeit und Gehörgangssteno-