Prise en charge de

l’encéphalopathie
hépatique
Jean-Michel ROBERT
DESAR Lyon
DESC réanimation médicale
Marseille février 2008
 PLAN

• Définitions et stades cliniques

• Physiopathologie

• Prise en charge
Définition

Precipitating factor
“acute-on-chronic”
Stades cliniques
Physiopathologie

Glutaminases
entérocytaires
 Œdème cérébral - Hypoperfusion
Altération du métabolisme énergétique
Hyperactivité GABAergique (inhibitrice)

SIRS

Mercaptans, manganèse…
 Perméabilité
barrière
hématoencéphalique Benzodiazépines endogènes
 Prise en charge

1. Traitement du facteur précipitant

2. Thérapeutiques spécifiques

3. Réanimation
 Prise en charge

1. Traitement du facteur précipitant

2. Thérapeutiques spécifiques

3. Réanimation
Facteurs précipitants
Facteurs précipitants
Facteurs précipitants
 Prise en charge

1. Traitement du facteur précipitant

2. Thérapeutiques spécifiques

3. Réanimation
 Thérapeutiques spécifiques
Intervention sur
le cycle de l’urée: Antagoniste BZD:
• L-OL-A •Flumazénil

 production bactérienne
d’ammoniaque:
•Disaccharides non absorbables Encéphalopathie
•ATB non absorbés Hépatique
•Régime hypocalorique Fermeture des shunts
porto-systémiques

Transplantation Épuration
hépatique extrahépatique
Disaccharides non absorbables:
Lactulose
• Diminution de production / absorption intestinale
d’ammoniaque
– Effet laxatif:  temps de transit
– Utilisation de l’ammoniaque par les bactéries coliques
–  absorption entérocytaire de la glutamine

• Posologie qsp 2-4 selles molles/j

• Per os
• Lavements: 250ml de Lactulose+750ml d’eau

• Effets indésirables:
– Distension abdominale  mégacôlon
– Déshydratation  hypovolémie
 Antibiotiques non absorbés

Diminution de la charge bactérienne

colique:  production d’ammoniaque
• Non / peu absorbés  effet systémiques
• Spectre large: aéro-anaérobie / Gram+ et Gram-

• Rifaximine:
•Dérivé synthétique de la rifampicine
•Excellente sécurité d’utilisation (absorption systémique: 0,4%)

• Émergence de bactéries multi résistantes?

 L-Ornithine L-Aspartate

• Ornithine: substrat de la synthèse d’urée

• Aspartate: facilite la synthèse hépatique et musculaire
de glutamine

• Supériorité de la voie IV: 20g/j

• essais contre placebo: cirrhotique + EH

Kircheis G: Therapeutic efficacity of L-O L-A infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy.
Hepatology 1997, 25:1351-1360

-  ammoniémie
- amélioration des troubles de conscience
- amélioration des tests neuropsychologiques
 Flumazénil

• Antagoniste spécifique des benzodiazépines

• Améliore significativement l’EH chez le patient cirrhotique

Goulenok C: Flumazenil vs placebo in hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis; a meta-analysis.
Aliment Pharmacol Ther 2002.

• Benzodiazépines endogènes
• EH favorisée par la prise de BZD?

• Administration en continue
Fermeture des shunts porto-
systémiques
• Shunts intra hépatiques (embryonnaires, post traumatiques,
anévrysme portal, hypertension portale)
• Shunts extra hépatiques
• Oblitération radiologique du shunt (embolisation, occlusion
par ballon)

• TIPS et Anastomose porto-cave

• Alternative devant une EH réfractaire aux thérapeutiques

conservatives
Épuration extra hépatique
• EH et insuffisance hépatique aigue:
- amélioration des troubles neurologiques
- diminution de la PIC
 période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To
Transplantation (BTT)
 optimisation en vue de la transplantation
• EH et insuffisance hépatique aigue:
- amélioration des troubles neurologiques
- diminution de la PIC
 période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To
Transplantation (BTT)
 optimisation en vue de la transplantation
 régénération hépatique ?
• EH et insuffisance hépatique aigue:
- amélioration des troubles neurologiques
- diminution de la PIC
 période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To
Transplantation (BTT)
 optimisation en vue de la transplantation
 régénération hépatique ?
• EH et insuffisance hépatique aigue:
- amélioration des troubles neurologiques
- diminution de la PIC
 période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To
Transplantation (BTT)
 optimisation en vue de la transplantation
 régénération hépatique ?

• EH et cirrhose:
- amélioration transitoire des troubles neurologiques
 intérêt incertain / mesures conventionnelles
• EH et insuffisance hépatique aigue:
- amélioration des troubles neurologiques
- diminution de la PIC
 période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To
Transplantation (BTT)
 optimisation en vue de la transplantation
 régénération hépatique ?

• EH et cirrhose:
- amélioration transitoire des troubles neurologiques
 intérêt incertain / mesures conventionnelles
 BTT ?
• EH et insuffisance hépatique aigue:
- amélioration des troubles neurologiques
- diminution de la PIC
 période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To
Transplantation (BTT)
 optimisation en vue de la transplantation
 régénération hépatique ?

• EH et cirrhose:
- amélioration transitoire des troubles neurologiques
 intérêt incertain / mesures conventionnelles
 BTT ?
 Transplantation hépatique

• Traitement curatif de l’EH

• Traitement étiologique EH type A et C

• Type A: discuter l’indication précocement

• Type B: épisodes itératifs d’EH sans facteur déclenchant

EH chronique
 Prise en charge

1. Traitement du facteur précipitant

2. Thérapeutiques spécifiques

3. Réanimation
Réanimation
– Protection des VAS: IOT (EH stades III / IV)
– Optimisation hémodynamique: remplissage et
vasopresseurs (vasoplégie + hyperkinésie)
– Correction des Troubles de coagulation: vitamine K /
PFC
– Épuration extra-rénale
– Antibiothérapie curative (entérobactéries)
– Nutrition
– Traitement anticomitial
 Hypertension intracrânienne
• mortalité
• Œdème cérébral: -cytotoxique (glutamine intra astrocytaire)
-vasogénique (perméabilité BHE)
80% EH grade IV
• Perte de l’autorégulation cérébrale

• Monitorage: Pression de Perfusion Cérébrale

PIC  EH grade III / IV
si TH / chance de récupération
intérêt en peropératoire
correction des troubles de l’hémostase
10 – 20% de complications (peu voire non significatives)
Vaquero J: complication and use of ICP monitoring in patients with ALF and severe EH. Liver Transpl.
2005;11.
 Hypertension intracrânienne
• Mesures classiques du traitement de l’HTIC:
– Sédation / analgésie
– Mannitol / sérum salé hypertonique
– Coma barbiturique
– Hypocapnie induite

• Hypothermie modérée: 32°-35°

HTIC réfractaire
bridge to transplantation
poursuivie en peropératoire
 En résumé

• Gravité des EH type A: hyperacute / acute / subacute liver

failure
• Valeur pronostique des EH type C
 En résumé

• Gravité des EH type A: hyperacute / acute / subacute liver

failure
• Valeur pronostique des EH type C

• Traquer
facteur déclenchant  régression complète
• Traiter
 En résumé

• Gravité des EH type 1: hyperacute / acute / subacute liver

failure
• Valeur pronostique des EH type 3

• Traquer un facteur déclenchant

• Traiter
 En résumé
• Gravité des EH type 1: hyperacute / acute / subacute liver
failure
• Valeur pronostique des EH type 3

• Traquer
un facteur déclenchant
• Traiter

• Traitements spécifiques médicamenteux peu efficaces

« Le lactulose ne doit plus faire partie de la prise en charge standard »

 En résumé

Propositions EH et réanimation:
• Dans tous les cas rechercher et traiter un facteur favorisant
• EH + cirrhose sans insuffisance hépatique: justification de
la réanimation
• EH + cirrhose avec insuffisance hépatique sévère non
iatrogène: place des techniques invasives? (EH= gravité de
l’insuffisance hépatique)