N° DE INTEGRANTES

DE LA FAMILIA

N° de Adultos

N° de Adultos
N° de Niños

Adolescentes

N° Total
Jovenes

Mayores
N° de
N° de
FICHA FAMILIAR
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
N°
Di a Mes Año

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD:

RED/MICRO RED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:

I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

Provincia: Distrito:
Centro Poblado: Sector:
Dirección de la vivienda: Avenida ( ) Jiron ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Nombre de la av, jr, pje, etc. N° de Puerta Interior Manzana Lote Km. Telefono

Referenci a :
Área de Residencia
(Marcar con una X)
Tiempo que demora en
llegar al EEESS
Medio de Transporte
Tiempo de residencia en el
Urba no Rura l domicilio actual
Donde vivieron antes
Mi nutos Hora s
Disponibilidad para prox.visitas
Correo electrónico

II. VISITA FAMILIAR INTEGRAL

FECHA RESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA
RESPONSABLE RECHAZO
DIA MES AÑO EJECUTADA AUSENTE ABANDONO
DIA MES AÑO
 III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Idioma predominante

Si acudió al servicio
los últimos 3 meses
Estuvo enfermo en
de la familia

GRADO DE INSTRUCION

(Marcar con X)

(Marcar con X)
TIPO DE OCUPACION
EDAD Y

CONDICION DE LA

de salud
SEGURO

PARENTESCO

ESTADO CIVIL
SEXO Etnia / Raza

OCUPACION
MEDICO
FECHA
N° NOMBRES APELLIDOS DNI
NAC. PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),
Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N),

Sin Seguro
ESSALUD
Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA),

Privado
/ FFAA
M F SI NO SI NO

SIS
Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bis-
abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).
1 ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN),
2 Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),
3 Viudo (V).
4 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Nivel (SN),
5 Inicial (I), Primaria (P), Secundaria (S), Superior
6 Universitaria (SU), Superior No Universitaria
7 (SNU).
CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador
8
Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
9
Jubilado (J), Estudiante (E).
10
IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

MUJER GESTACIÓN
GESTACIÓN
HOMRE MUJER MATRIMONIO
MATRIMONIO

MATRIMONIO CION
MATRIMONIO CION

CONVIVENCIA
CONVIVENCIA

SEPARACIÓN
MATRIMONIO

CION
DIVORCIO
DIVORCIO
MATRIMONIO

CION
MUERTE ABORTO
PROVOCADO

NATIMUERTO

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
DISTANTE FECHA DE ELABORACIÓN: ______________________
CONFLICTIVA
REALIZADO POR: ______________________________
ESTRECHA Y CONFLICTIVA
 Marcar Marcar ECOMAPA
CICLO VITAL FAMILIAR TIPO DE FAMILIA (Apoyo que recibe la família de Instituciones, participación social,
con X con X organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN:
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos
Pareja que aun no tiene hijos
B. EXTENDIDA: Ambos padres y los
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN: hijos, además de parientes en la 3ra Instituciones Comunitarias (municipio,
generación Amigos y v ecinos Programas
Sociales clubes, ONG, EESS, etc.)
Pareja con nacimiento del 1er hijo C. AMPLIADA: Ambos padres y los
Pareja con hijo en edad pre-escolar hijos, además de parientes como tíos,
Pareja con hijo en edad escolar sobrinos, etc. Trabajo FAMILIA
Pareja con hijo adolescente D. MONOPARENTAL: Un padre o Escuela
Pareja con hijo en edad adulta madre y los hijos
Familiares
C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia la partida E. RECONSTITUÍDA: Uno de los
del primer hijo hasta que lo hace el último. padres, su nueva pareja y los hijos. Iglesia
EESS (MINSA,
D. FAMILIA EN CONTRACCIÓ N: Han partido los hijos y la F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos ESSALUD, etc.)
pareja queda sola.(o uno de los dos esposos por muerte de uno). de amigos, hermanos, etc. UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES

V. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años)
Fecha:
RIESGOS
Recién Nacido (< 28 días)
Niño sin CRED
Recién Nacido de parto
domiciliario
Niño < 6 meses sin LME
adecuada
Niño con v acunas
incompletas
Sin evaluación
odontológica
Sin sesiones de
estimulación temprana
Niño ≤ de 35 meses sin
suplemento de Hierro
Niño ≤ de 5 año sin
suplemento de Vitamina A
Sin exámenes de
laboratório: Parasitos,
RPR, Hb, GyF, TSH
Deserción escolar/bajo
rendimiento escolar
Sin identificación de
problemas visuales y
auditivos
LME: Lactancia Materna exclusiv a; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en edad reproductiv a MSA Mujer sex ualmente activ a; CV: Cardiov ascular. ENT: enf. No Transmisible. ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de Riesgo.
ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional
Sin evaluación riesgo CV Sin evaluación riesgo CV Vacunas incompletas Sin evaluación mental
Sin evaluación del Sin evaluación del Sin identificación de Sin identificación de
desarrollo psicosocial desarrollo psicosocial factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ENT
Sin evaluación de la Sin identificación de Sin identificación de Sin identificación de
agudeza visual y auditiva factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ET factores de riesgo de ET
Sin evaluación del Sin identificación de Sin identificación de FR de
Dependencia parcial o total
desarrollo sexual factores de riesgo de ET Enfermedades Ocupac.
Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación
odontológica odontológica odontológica odontológica
Sin evaluación física Sin identificación de Mujer (MSA) sin Déficit visual y/o auditivo
postural problemas renales Papanicolaou anual Vacunas incompletas
Mujer (MSA) sin Papanicolaou
Vacunas incompletas Vacunas incompletas Conducta sexual de riesgo
anual (hasta los 65 años)
Participación en Mujer (MSA) sin MER/HER sin Planificación Mujer sin Mamografía
pandillas/delincuencia Papanicolaou anual Familiar bianual (hasta los 74 años)
Problemas de conducta MER/HER sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer/Hombre sin examen
y/o alimentación Planificación Familiar ex amen de colesterol de colesterol
Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar pandillas/delincuencia los 50 años sangre oculta en heces.
Conducta sexual de Hombre >50 sin ev aluación de Hombre sin evaluación de
Conducta sexual de riesgo
riesgo Próstata Próstata

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 DISCAPACIDAD ( Fecha: ) FAMÍLIA ( Fecha: )
GESTANTE Colocar
En sus actividades diarias tiene limitaciones de Colocar ¿Cuál es el origen de Colocar N° Colocar
( Fecha: ) RIESGOS
forma permanente para... N° esta(s) limitación(es)? N° N°
Genético / congénito / de Con malas pautas de crianza o convivencia
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas Sin vigilancia nutricional
nacimiento Mala comunicación intrafamiliar
Ver, aún usando anteojos Enfermedad crónica Sin / Incompleto CPN Familiar con estrés del cuidador
Hablar, o comunicarse, aún usando el lenguaje de Sin administración de suplemento Integrante víctima de Violencia (física,
Enfermedad laboral
señas u otros (hierro, ácido fólico) psicológica, de género), abuso sexual, abandono.
Accidente común en el o Intento de suicidio de algún miembro de la
Oír, aún usando audífonos Sin Psicoprofilaxis
fuera del hogar Familia
Entender o aprender Accidente de tránsito Sin evaluación Dental Familiar consumidor de alcohol, tabaco u otras
Relacionarse con los demás, por sus pensamientos, Accidente laboral sustancias ilícitas
Vacunas incompletas
sentimientos, emociones o conductas Violencia familiar Otros

VI. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO

INGRESOS Marcar TENENCIA DE Marcar Marcar MATERIAL DE Marcar MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE Marcar
TIPO DE VIVIENDA
FAMILIARES con X LA VIVIENDA con X con X PAREDES con X PISO con X TECHO con X
Menos de 750 NS Alquiler Vivienda unifamiliar Madera, estera Estera, paja, hojas Calamina
De 751 a 1000 NS Plan Social Vivienda multifamiliar Adobe Madera y barro Madera y barro
Vecindad, quinta choza, Noble (Ladrillo y Noble (Ladrillo y Noble (Ladrillo y
De 1001 a 1400NS Cuidador/alojado
cabaña cemento) cemento) cemento)
De 1401 a 18000 Local no destinada para Quincha, piedra con Estera, tejas, paja,
Alquiler venta Calamina
NS habitación humana barro hojas
De 1801 a más NS Propia Otros Otros Otros Otros

CONSERVACION Marcar COMBUSTIBLE Marcar Marcar Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar ELIMINACIÓN DE Marcar
SERVICIOS AGUA DE CONSUMO
DE ALIMENTOS con X PARA COCINAR con X con X con X BASURA con X EXCRETAS con X
Al aire libre Leña, carbón Teléfono Red pública Carro recolector Aire libre
Refrigeradora bosta Internet Red propia A campo abierto Acequia, canal
Otros Gas Cable Cisterna, pozo En un pozo, al río Baño publico
Electricidad Otro Rio, Acequia Se entierra, quema Baño proprio

Nº DE PERS X Marcar TIPO DE Marcar Marcar COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE

TENENCIA DE ANIMALES RIESGO DEL ENTORNO SI NO
DORMITORIO con X ENERGIA con X con X VIDA (Son adecuados la ...)
VACUNAS Depósito de agua no tapada / Higiene y ambiente
De 4 miembros a Marcar
Sin energia TIPO DE ANIMAL Método de desinfección del
mas con X SI NO Nutrición y alimentación saludable
agua
Domésticos (perro, gato, Vectores (mosquitos, zancudo
De 1 a 3 miembros Con energia Salud sexual y reproductiva
aves de corral) roedores, etc)
VIVIENDA CON RIESGO PARA CAÍDAS: No domésticos Sin alumbrado público, pistas Habilidades para la vida
NO ( ), SI ( ) (cabras, carneros, no asfaltadas Cultura de paz y buen trato
DESCRIBIR:_________________________________________________ cerdos, vaca, cuy) Derrumbes, Inundaciones Actividades físicas
Prevención de enfermedades
PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA: Convive com los animales dentro Basural junto a la vivienda
SI NO prevalentes
SI ( ), NO ( ) de la vivienda
Ruídos, Humos o vapores Seguridad víal y cultura de transito
 PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA EJECUCION ../../… ../…../.. ../…../… ../…../…..

1 . PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL

POR ETAPA DE VIDA

2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA

SALUDABLE
HIGIENE Y AMBIENTE
(Utiliza jabón y agua para lavarse las manos,
consumo de Agua segura, etc.)

NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentación complementaria
Consume leche o derivados, etc.)

ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO
(Conocen y practican reglas de seguridad vial, etc.)

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

(Mater nidad saludable, Pr evención del embar azo no deseado,
del cáncer cér vico-uter ino y mamar io, de las ITS/HIV/SIDA)
 RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
EJECUCION ../../… ../…../.. ../…../… ../…../…..

3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA

Vivienda ordenada con separación de espacios (no

hacinamiento ni colecho) y en buenas condiciones de
higiene y segura, adecuada eliminación de excretas,
habitaciones con buena ventilación, buenas
condiciones de Infraestructura, adecuado espacio
para crianza de animales, adecuada eliminación de
basuras etc.

4. DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA EN

LA FAMILIA Y CULTURA DE PAZ Y BUEN
TRATO

(Crían adecuadamente a sus hijos, promueve la unión

entre sus miembros, la moralidad y el
comportamiento ético, la disciplina y el seguimiento
de reglas, la participación en actividades sociales y
de recreación, los hijos ayudan en la solución de
problemas del hogar, Buena comunicación familiar,
etc.)

HABILIDADES PARA LA VIDA

(Los hijos tienen metas, objetivos claros y saben
cómo lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________