16/02/2019 Qualicorp - Demonstrativo de débito automático

DEMONSTRATIVO DE DÉBITO AUTOMÁTICO

Recibo do pagador

Recebedor Agência / Código Cedente Data do Documento Vencimento

QUALICORP ADM. E SERV. LTDA 1911-9/011364-6 10/12/2018 08/01/2019
Pagador Número Documento Nosso Número
CICERO DANTAS BISNETO 131474058

Debito automa co agendado:a quan a expressa neste

Importante
documento se refere a(s) cobranca(s) da(s) mensalidade(s) do(s) A quitação de eventual(ais) mensalidade(s) vencida(s)
beneficio(s) cole vo(s) contratado(s), conforme demonstra vo deverá ser feita até a data limite indicada no boleto, sob
de lancamentos, tendo sido agendado o debito em sua conta pena de cancelamento do(s) bene cio(s) contratado(s).
corrente do banco escolhido. Este recibo não quita outros débitos vencidos, e o seu
pagamento não interromperá eventual cancelamento
Demonstra vo emi do pela Qualicorp Administradora de decorrente de dívidas anteriores. Nos casos de
Bene cios, referente ao pagamento do bene cio cole vo de inadimplência, a Qualicorp adotará medidas para cobrar
assistência à saúde. o(s) valor(es) pendente(s), o que poderá acarretar o
envio de informações do beneficiário tular ou do
responsável financeiro pelo plano aos órgãos de
proteção ao crédito.

Demonstra vo de Lançamentos

PLANOS DE SAÚDE
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE - ABAT - CNPJ: 01.685.053/0001-56 - ESP NORMAL (445)

CLIENTE VALOR COMPETÊNCIA

CICERO DANTAS BISNETO 1.077,27 01/2019

SUBTOTAL 1.077,27

TOTAL 1.077,27

https://sinf.accessadm.net/sinfSP/QBoleto002/WebDebito.aspx?a1=8GU0N3CCTN1C1CPTN32880EXRBH3JUQ&P=0&tipoBol=0&NA=1 1/1