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El profesionalismo en la formación del médico en la Universidad

Nacional Mayor De San Marcos. Un estudio de sílabos


Professionalism in medical education at Universidad Nacional Mayor de San Marcos. A
study of syllabi

Cecilia Sogi1,a, Maximiliano Cárdenas1,a, Salomón Zavala1,a, Alfonso Mendoza1,a,


María del Rosario Jiménez1,b
1
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
a
Instituto de Ética en Salud; b Departamento de Medicina Comunitaria.

Resumen
Objetivo. Identificar la enseñanza del profesionalismo (excelencia, humanismo, responsabilidad y altruismo) en el plan de estudios
médicos de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Diseño. Estudio cualitativo, específicamente, el cifrado cualitativo.
Institución. Facultad de medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Material: Sílabos de plan de estudios
médicos. Métodos. Se examinó 22 sílabos de un total de 38 correspondientes al plan de estudios médicos del primero al sexto año.
Se conformó un panel de expertos y se optó por el método de análisis de contenido. Se estableció la confiabilidad inter-evaluador y se
identificó los principios del profesionalismo en las competencias, contenidos, estrategias metodológicas y evaluación de los sílabos.
Principales medidas de resultados. Enseñanza del profesionalismo. Resultados. El 58% de los 38 cursos aludió a algún principio del
profesionalismo y, de estos, las competencias relacionadas con excelencia fueron las más frecuentes, seguidas de humanismo y
responsabilidad. Los contenidos no se refirieron al profesionalismo, excepto en algunos. Las estrategias metodológicas de algunos
cursos mencionaban explícitamente modelos de rol del docente y el aprendizaje de la conducta profesional en la práctica clínica. La
evaluación era a través de exámenes cognoscitivos y calificación del docente que evaluaba la práctica y otras actividades del alumno.
Conclusiones. Los principios de excelencia, humanismo y responsabilidad estuvieron presentes en mayor medida en las secciones de
competencias y estrategias metodológicas, y en menor medida en contenido y evaluación del curso.
Palabras clave. Educación; Evaluación de la Enseñanza; Escuelas Médicas; Currículo médico; Universidad Nacional Mayor de San
Marcos.
Abstract
Objective. To identify teaching of professionalism (excellence, humanism, accountability and altruism) in the medical curricula of the
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Design. Qualitative, specifically encoded qualitative study. Setting. Faculty of Medicine,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Peru. Material. Medical education syllabi. Methods. Thirty-eight syllabi of courses
corresponding to the six years of medical education were examined. A panel of experts was settled and the content analysis method was
used. The inter-rater reliability was established and principles of professionalism were identified in competencies, contents, teaching
methods and syllabi assessment. Main outcome measures. Teaching of professionalism. Results. Fifty-eight per cent of courses
mentioned some elements of professionalism; the most frequent competencies were related to excellence followed by humanism and
accountability. Contents did not refer to professionalism except in a few courses. The teaching methods of some courses explicitly
mentioned teachers’ role model and learning of professional conduct in clinical practice. Evaluation was through cognitive assessment
and teachers’ score assessing students’ practice and other activities. Conclusions. Excellence, humanism and accountability were
present more frequently in competence and teaching methodology and less frequently in content and course assessment.
Keywords. Teaching; Educational Measurement; Schools, Medical; Curriculum, Medical; Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
An Fac med. 2015;76(4):339-48 / http://dx.doi.org/10.15381/anales.v76i4.11403

INTRODUCCIÓN referirse a tendencias en la atención de co que enfrente los retos del cambiante
salud que limitan la autonomía profe- escenario sin perder y, a su vez, afianzar
El escenario del ejercicio médico viene sional de los médicos y sitúa a la me- los valores profesionales. El American
cambiando drásticamente, de un lado, dicina en riesgo de degenerar de una Board of Internal Medicine (ABIM) im-
por las características de la medicina profesión a un negocio (1). En el país, pulsó el proyecto profesionalismo en el
moderna altamente tecnificada y, de Perales y cols., en el artículo El merca- año 1995 (3). Posteriormente, en 2002,
otro, por las formas de organización de do profesional como determinante de la Federación Europea de Medicina In-
los servicios de salud. En este escena- inconducta médica advierte sobre el terna, conjuntamente con el American
rio, Reed y Evans (citados por Hensel y mismo fenómeno (2). College of Physicians, la American Society
Dickey) identificaron, hace más de dos Desde la década de los noventa, of Internal Medicine y el ABIM, adopta-
décadas, un problema emergente que diversas instituciones médicas repre- ron un estatuto para el ejercicio de la
denominaron desprofesionalización del sentativas han tomado iniciativas para medicina, basado en los principios de la
profesionalismo de la medicina, para promover y reforzar un ejercicio médi- bioética (4).

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El relanzamiento del profesionalis- sentirse en el deber de colaborar con Shrank y cols., tomando la afirmación
mo tiene un espacio importante en la otros profesionales de la salud y hacer de Cohen de que “la calidad de la edu-
formación de los nuevos médicos. Au- uso de aproximaciones sistemáticas cación médica debe ser evaluada por
tores como Burack y cols. afirman que para promover, mantener y mejorar la aquello que produce”, plantean que
la esencia de la educación profesional salud individual y colectiva. Además, los próximos pasos deben encaminarse
del médico incluye transmitir no solo los preceptos de la profesión médica más allá del proceso educativo e incidir
conocimiento sino también valores y que debemos inculcar a los estudiantes en el desarrollo y las mejoras continuas
actitudes de una generación a otra (5). son: altruismo, respeto, compasión, ho- en los métodos para evaluar resultados
Otros, como Relman, sostienen que nestidad e integridad” (8). y hacer acopio de evidencias sobre las
hay que preparar mejor a los estudian- mejores prácticas orientadas a lograr las
En 1999, la Association of Ameri-
tes y evitar que las escuelas gradúen metas deseadas (12).
can Medical Colleges (AAMC) publi-
técnicos altamente calificados para la Por su lado, el Accreditation Council
có el Medical School Objective Project
industria de los servicios médicos (6). for Graduate Medical Education (ACG-
(MSOP), una declaración de consenso
Hay urgencia en afrontar la tarea de re- ME), desde 1999, cambió el foco de la
que establece cuatro atributos clave
diseñar la educación médica de forma acreditación, de estructuras y procesos
que debe adquirir el estudiante de me-
tal que dote a los futuros profesionales hacia los resultados de la educación y
dicina: altruismo, conocimientos, ha-
de las competencias que les permitan cambió la pregunta ¿puede educar? por
bilidades y vocación de servicio (9). En
actuar en escenarios cambiantes. En ¿cuál es la evidencia de que ha educado
el mismo año, el Accreditation Council
nuestro medio, Risco señala que: “los bien? (13)
on Graduate Medical Education (ACG-
cambios que las instituciones formado-
ME) adoptó seis competencias genera- No obstante la preocupación y el
ras de profesionales de salud deben rea-
les para médicos residentes, uno de los interés para evaluar profesionalismo y
lizar son de tal magnitud que implica
cuales es el profesionalismo, conside- humanismo, existen serias dificultades
una segunda reforma de la educación
rado esencial para las restantes cinco: para llevarlas a cabo. En una revisión,
en salud equivalente a la primera refor-
atención de pacientes, habilidades de Misch cita la afirmación de ABIM y
ma, producida en base al informe Flex-
relación y comunicación, conocimiento otros de que “la observación directa de
ner en el 1910” (7).
médico, mejora en base a la experiencia la conducta del médico probablemen-
En el ámbito de la educación médi- y práctica basada en sistemas (10). te es el método más confiable, válido y
ca norteamericana, una de sus figuras útil para evaluar profesionalismo y hu-
Un modelo de profesionalismo que
representativas, Jordan Cohen, en su manismo”. Señala que de las diversas
no es meramente la ausencia de atribu-
artículo Leadership for medicine´s promi- técnicas, instrumentos y evaluadores,
tos negativos sino más bien un conjun-
sing future (1998) plantea lo siguiente: las que más se usa son las escalas de
to de cualidades o conductas positivas
“la calidad de la educación médica se evaluación completadas por médicos
es una propuesta de Baldwin y Daug-
debe evaluar no solo examinando cómo herty. Un verdadero profesional médico docentes. Sin embargo, existe escep-
se lleva a cabo sino también examinan- evitará hacer el mal (no maleficencia), ticismo sobre los mismos expuesto por
do aquello que produce, es decir, las ca- pero también buscará hacer el bien (be- Richards y cols.: “Estos formatos de
racterísticas del profesional que forma. neficencia). En este modelo, el verda- evaluación clínica están plagados de
Para ello las escuelas deben establecer dero profesional médico alcanzará los falta de confiabilidad y error de ge-
objetivos precisos y medibles de la edu- mejores resultados posibles y utilizará nerosidad –esto es, la mayoría de los
cación, objetivos que se correspondan los mejores medios o métodos. Así, el sujetos son calificados con los punta-
con: 1) las expectativas legítimas de la profesionalismo implica una base de jes más altos del instrumento-. Existe
sociedad; y, 2) los preceptos tradiciona- competencia clínica, comprensión éti- ambigüedad en los ítems y a menudo
les de la educación médica. Respecto a ca y habilidades de comunicación sobre se observa un efecto de halo –esto es,
lo primero, en el siglo 21 los médicos las que se erige la aspiración a la apli- una tendencia del evaluador a calificar
deben: a) ser altruistas, compasivos y cación juiciosa de los principios huma- a un estudiante de modo similar en to-
empáticos en la atención de pacientes nistas, que satisface las necesidades de das las categorías evaluadas-”. El autor
y, al mismo tiempo, confiables y ho- atención de la salud de pacientes y de citado comparte la opinión de otros
nestos en todas sus relaciones sociales; la comunidad (11). de que el método cuantitativo no es
b) comprender la base científica de la la única aproximación a la obtención
medicina y ser capaces de aplicar esa Evaluación del profesionalismo e interpretación de datos. La evalua-
comprensión al ejercicio de la medici- ción cualitativa, aunque considerada
na; c) ser altamente diestros en brindar La necesidad de la formación profesio- ‘blanda’, poco confiable, de escaso va-
una atención adecuada a pacientes in- nal del estudiante y residente de me- lor práctico y subjetiva, no significa que
dividuales basada en la mejor evidencia dicina conduce inevitablemente hacia no sea válida, precisa ni tampoco poco
de eficacia disponible; d) ser capaces y temas de su medición y evaluación. confiable (14).

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Cecilia Sogi y col.

Por su lado, Arnold, luego de una de Medicina de la UNMSM a empren- plan de estudios de la Escuela Acadé-
extensa revisión de la literatura sobre der una línea de investigación sobre mico Profesional de Medicina Humana
profesionalismo concluye cuestionando la enseñanza del profesionalismo y su (EAPMH) comprende un total de 42
la eficacia de los esfuerzos orientados evaluación en la formación médica de cursos distribuidos en siete años de es-
a educar estudiantes en lo que es con- pregrado. El presente es un estudio ex- tudio. Se excluyó cuatro cursos del séti-
ducta profesional sin antes contar con ploratorio preliminar que indaga sobre mo año que corresponden al internado,
instrumentos de evaluación consisten- la presencia del profesionalismo en los etapa de formación eminentemente
tes (15). sílabos del plan de estudios médicos. práctica, razón por la que consideramos
amerita tratarse en otro estudio. Se
La transcripción expresa el propó-
Estudios empíricos sito de la Facultad de Medicina de la
hizo acopio de los sílabos de cursos del
UNMSM de educar a los futuros pro- primero al sexto año correspondientes
En la literatura norteamericana existen al año académico 2013.
estudios sobre la enseñanza del profe- fesionales de la salud en los valores
sionalismo en las escuelas de medicina. que definen el profesionalismo médi- Se examinó los 38 cursos, separán-
Swick y cols., llevaron a cabo una en- co: “Somos la comunidad académica de dose del estudio 16 porque su conte-
cuesta a 125 decanos y directores de es- la Universidad Nacional Mayor de San nido solo mencionaba aspectos emi-
cuelas de medicina, en 1998, y hallaron Marcos, dedicada a formar profesionales nentemente técnicos. Así, el material
que su enseñanza varía ampliamente de la salud, capacitar especialistas y pre- consistió en una fuente de información
y, aunque la mayoría de las escuelas lo pararlos para la docencia e investigación, secundaria consistente en 22 sílabos.
consideran importante, las estrategias buscamos la verdad e interactuamos acti-
Para el estudio se utilizó el enfoque
utilizadas en su enseñanza no serían las vamente con inclusión de la diversidad y
cualitativo, específicamente, el cifrado
adecuadas (16). la pluriculturalidad. Nuestros profesiona-
les del más alto nivel técnico y científicos, cualitativo, es decir, se organizó y ana-
De los diversos estudios sobre méto- son integrales, éticos, humanistas, críticos, lizó datos que originalmente no fueron
dos de evaluación del profesionalismo, respetuosos de los derechos humanos y el creados para fines de la investigación.
entre ellos, Woolliscroft y cols. halla- medio ambiente”. El término se aplica a todas las técni-
ron que pacientes, médicos asistentes, cas destinadas a una clasificación fide-
supervisores de programa y enfermeras Fue objetivo del estudio identificar digna de los datos sociales. Los pasos
perciben de modo diferente los atribu- si los valores inherentes al profesiona- fueron: 1) aclarar qué se desea obtener
tos humanistas de residentes en su in- lismo médico (excelencia, responsabi- del material; 2) estudiar el material; 3)
teracción con pacientes. Lo importan- lidad, humanismo y altruismo) están establecer las clases y los indicadores de
te de los hallazgos fue que se requiere presentes en los sílabos de los cursos ella (crear instrucciones); y, 4) ajustar
de diez a veinte enfermeras para una del plan de estudios médicos de la las respuestas no clasificables. Se pro-
evaluación confiable del humanismo UNMSM. cedió al análisis sistemático del texto,
y que para obtener el mismo nivel de identificando y agrupando temas y con-
confiabilidad se necesitan de cincuenta tenidos, clasificando y creando catego-
médicos asistentes y más de cien pa- MÉTODOS rías (20).
cientes (17). Se utilizó la definición de profesio-
Con relación a la definición de profe-
Por su lado, Hemmer y cols. com- sionalismo, en el año 2006, Stern pu- nalismo de Arnold y Stern (ver anexo).
pararon tres métodos de evaluación blicó el libro Measuring medical profes- El anexo lista ejemplos de actitudes y
del profesionalismo en estudiantes del sionalism en el cual, junto con Arnold, conductas relacionados con los princi-
tercer año y hallaron que las deficien- propusieron una definición que plantea pios el profesionalismo.
cias severas que necesitaron de inter- que los principios de excelencia, hu- Se conformó un panel de expertos,
vención correctiva fueron más proba- manismo, responsabilidad y altruismo integrado por médicos de diferentes
bles de ser identificadas en ambientes son elementos necesarios y suficientes especialidades, profesores con amplia
de hospitalización que en consultorios para definir profesionalismo, conside-
experiencia profesional y docentes de
externos. De los tres métodos, las sesio- rando además que estos deben asentar
tres departamentos académicos de la
nes de evaluación formal cara a cara, a sobre una base de competencia clínica,
Facultad. Inicialmente, cada miembro
diferencia de la lista de chequeo y los habilidades de comunicación y com-
del panel identificó competencias que
comentarios escritos, mejoró la detec- prensión ética y legal (19). Las conductas
hacían alusión al concepto de profesio-
ción de la conducta no profesional en observables que se presenta en el anexo
nalismo y luego se discutió en grupo las
campo clínico (18). ilustra la aplicación de los principios
diferencias hasta alcanzar un consen-
mencionados.
La importancia del tema motivó a so. Se procedió de igual modo con los
un grupo de investigadores del Insti- El ámbito del estudio fue la Facul- contenidos, estrategias metodológicas
tuto de Ética en Salud de la Facultad tad de Medicina de la UNMSM. El y evaluación de los cursos considera-

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dos en el estudio. Es decir, se estableció Tabla 1. Principios del profesionalismo.


la confiabilidad inter-evaluador para
Cursos en aula Excelencia Humanismo Responsabilidad
lograr mayor precisión en las observa-
ciones, la replicabilidad del estudio y Introducción a la ética ** ** *
alcanzar consensos en los hallazgos (20). Conocimiento científico e investigación ** * -
Estadística y demografía en salud *** * -
Ciencias de conducta aplicadas a medicina ** *** *
RESULTADOS Proyecto de investigación ** * -

En la EAP de Medicina Humana, los Farmacología *** ** -


sílabos de los cursos están formulados Salud comunitaria * - -
como competencias. Sin embargo, el Sexualidad humana *** ** *
uso del término no se corresponde con Bioética * * **
la definición propuesta por Barriga (21)
Epidemiología * * -
y más bien se orientan a señalar objeti-
Gerencia en salud *** - -
vos del aprendizaje; asimismo, en con-
tenidos clasificados como conceptual,
procedimental y actitudinal se hallan Tabla 2. Principios del profesionalismo
inmersas las competencias; por consi-
guiente, fueron tratadas como tales. A Cursos en campo clínico Excelencia Humanismo Responsabilidad
continuación se presenta los 22 cursos Introducción a la clínica ** * *
separados en dos grupos: aquellos que Diagnóstico por imágenes ** ** -
se llevaban a cabo en aula y los que Medicina interna *** *** *
tenían lugar en campo clínico. En las
Semiología psiquiátrica y **** ** **
tablas 1 y 2, el signo (*) indica las con- psiquiatría
ductas vinculadas con los principios de
Cirugía humana **** ** -
excelencia, humanismo y responsabili-
Medicina física y rehabilitación * ** -
dad. El número de asteriscos cuantifica
la frecuencia en que se repite las com- Medicina legal ** ** -
petencias asociadas a cada uno de los Ginecología ** ** *
principios del profesionalismo en cada Obstetricia *** *** *
curso evaluado. Pediatría *** ** **
En general, en los once cursos dic- Atención integral en comunidad **** - -
tados en aula, se observa una discor-
dancia entre competencias y la lista de
clases teóricas. La excepción son los
cursos de introducción a la ética, bio-
ética y epidemiología, en los que hay tenidos de las clases teóricas. Así, en apropiado y manejo humanitario de
clases que hacen mención a competen- cirugía los capítulos mencionan con- los animales de cirugía experimental”;
cias, p. ej., “derechos de los pacientes, ductas bajo el encabezado de compe- neurocirugía: “discute los aspectos éti-
ética de la relación médico paciente y tencias actitudinales, p. ej., “puntual, cos ligados a la práctica médica en un
familia, ética de las relaciones inter- responsable, ético, trabaja en equipo servicio neuro-quirúrgico”. Sin embar-
profesionales, denuncias éticas aten- y con decisión, respetuoso, solidario, go, las clases teóricas no aluden a la
didas por el Colegio Médico del Perú, honesto, dedicado, presencia limpia y enseñanza de tales conductas. Gineco-
los principios éticos en la investigación adecuada, discreción, consideración,
epidemiológica”. En ciencias de la con- logía incluye en su primera clase: ética
comunicación oral y escrita”; algunas e historia clínica en ginecología.
ducta aplicada a la medicina, el conte- son propias del capítulo: aparato loco-
nido de tres de las cuatro unidades que motor: “el alumno explica al paciente Al considerar las estrategias meto-
comprende el curso tiene fundamentos dológicas, los 22 cursos incluyen clases
sobre su fractura, cómo se va a realizar
de humanismo, así como la totalidad de teóricas refiriéndose a ellas con diver-
el transporte, cómo le van a vendar o
sus seminarios y prácticas. sa terminología; y prácticas, que como
realizar la férula y la tracción, y le da
En los cursos que se desarrollan en valor para enfrentar su problema”; hemos mencionado se pueden agrupar
campo clínico se observa también dis- técnica quirúrgica y anestesiología: en dos: aquellas que tienen lugar en
cordancia entre competencias y con- “asume la responsabilidad del cuidado aula y las que se dan en campo clínico.

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Cecilia Sogi y col.

Adicionalmente, los sílabos incluyen docente, actitudes éticas de la relación Medicina interna tiene un formato
otras estrategias metodológicas tales humana con el enfermo, la mejora en de evaluación y algunos principios del
como posters; proyectos de investiga- la calidad, el incentivar el interés por profesionalismo estarían implícitos en-
ción; seminarios y seminarios talleres; la investigación y el trabajo en equipo”. tre sus criterios: “conoce los derechos
grupos formativos (promover el desa- del paciente” (humanismo) y “conoce
En ginecología y obstetricia, las es-
rrollo personal, habilidades sociales y los aspectos médico-legales del ejerci-
trategias metodológicas mencionan
de comunicación así como las relacio- cio profesional” (responsabilidad).
aprendizaje basado en problemas, que
nes interpersonales y un mayor conoci-
consideran actividades auto-dirigidas Ginecología consigna una cartilla
miento de sí mismo); actividades edu-
y búsqueda de información (concepto de evaluación de las experiencias de
cativas de proyección a la comunidad
de educación continua) En este pro- aprendizaje basado en competencias.
(charlas educativas sobre sexualidad
ceso desarrollan habilidades de rela- La número 3. “Explicó el procedimien-
humana, enfermedades de trasmisión
ción interpersonal: “trabajan de ma- to y la razón de hacerlo”; y el núme-
sexual, sida, planificación familiar);
nera colaborativa en pequeños grupos, ro 20. “Terminado el procedimiento
monografías; encuestas; mesa redonda;
compartiendo en esa experiencia de informó a la paciente del resultado,
conversatorio clínico patológico y tera-
aprendizaje la posibilidad de practicar le agradeció la colaboración y se des-
péutico; foros; video-foros; discusión
y desarrollar habilidades, de observar pidió”. Ambos criterios se relacionan
de casos clínicos; aula virtual; revista
y reflexionar sobre actitudes y valores con respeto (humanismo). Adicional-
de revistas; búsqueda de información
que en el método convencional ex- mente, como criterio de evaluación de
en Internet.
positivo difícilmente podrían ponerse la práctica propiamente dicha mencio-
Principios del profesionalismo. El en acción” (humanismo). En ambos nan: “1. Se presenta con respeto ante la
curso de Medicina interna, en las prác- cursos, a diferencia del resto de cur- paciente asegurando un trato cálido y
ticas clínicas señala que: “el profesor sos revisados, señalan explícitamente solicitándole evacúe la vejiga; 9. Expli-
encargado además de ejercer labor de que: “El alumno dentro del desarrollo ca al paciente el diagnóstico, evolución
tutoría en aspectos cognitivos y adqui- del curso, vivirá la experiencia que le y pronóstico; 10. Conoce y cumple los
sición de destrezas: deberá motivar a los permita practicar la conducta señalada aspectos médico legales del ejercicio
alumnos para desarrollar una actitud en las competencias, lo cual facilitará profesional”. Las dos primeras se rela-
humanista y ética frente al paciente”. la integración del aspecto afectivo con cionan con humanismo y la última con
En Seminario de medicina integrada los aspectos declarativos (cognosciti- excelencia y responsabilidad.
(Aprendizaje basado en problemas y en vos), con la práctica del procedimiento
En Obstetricia, la cartilla de evalua-
su solución) hace alusión a excelencia o aspecto procedimental (habilidades
ción de las experiencias de aprendizaje
y humanismo: “Tomar decisiones según y destrezas psicomotoras) y con los
incluye entre sus criterios: “5. Verificó
la mejor evidencia revisada en aspectos aspectos ético-actitudinales del alum-
que la paciente no presente ningún
de diagnóstico, tratamiento, pronós- no en la ejecución del procedimiento
riesgo materno fetal; 6. Verificó la nor-
tico y manejo integral del caso clínico (aspecto valorativo)”. Asimismo, se se-
malidad del trabajo de parto”. Ambas
(competencia técnica), sin ignorar los ñala que el aprendizaje de la conducta
se relacionan con disminuir el error y
valores éticos, creencias y patrones profesional tiene lugar en el encuentro
mejorar la seguridad del paciente (la
culturales del paciente (respeto). Fi- interpersonal con el paciente.
mejora continua en la calidad de la
nalmente se debe buscar el desarrollo
Con respecto a la evaluación, el plan atención) que tienen que ver con el
de habilidades interpersonales, es decir,
de estudios de la EAPMH incluye eva- principio de la excelencia. “7. Se le
en trabajo de grupo, que lo ejerciten a
luaciones para certificar la competencia informó a la paciente en cuanto a los
reconocer, a discrepar y polemizar para
de los futuros médicos. Todos los cursos eventos que se iban a suceder”, rela-
lograr acuerdos y consensos (honor e
evalúan el aprendizaje teórico a través cionado con respeto (humanismo). “8.
integridad). En Prácticas de prevención
de exámenes escritos cuyo porcentaje Se dio soporte emocional a la pacien-
de la salud aluden a responsabilidad:
en la nota final va desde 30 (ciencias te durante el trabajo de parto” y “9.
“Es tarea obligatoria que el estudiante
de la conducta aplicadas a la medicina Se le permitió la compañía del esposo
eduque al paciente en algún tema espe-
y salud comunitaria) hasta 60 (diagnós- durante el expulsivo”. Ambos criterios
cífico relacionado fundamentalmente
tico por imágenes). El porcentaje res- implican compasión (humanismo). Los
con la promoción y prevención de su
tante corresponde a nota de prácticas criterios de evaluación de la práctica
salud (Salud pública)”.
y otras actividades complementarias. propiamente dicha en obstetricia inclu-
Cabe mencionar que medicina inter- Cabe mencionar que la evaluación de yen: “1. Se presenta con respeto ante el
na señala la importancia del modelo del práctica considera además de la prác- paciente; 9. Explica al paciente el diag-
rol en el aprendizaje de conductas de- tica propiamente dicha un examen de nóstico, evolución y pronóstico; 10.
seables: “Inculcar al alumno a través de la misma señalado explícitamente en Conoce y cumple los aspectos médico
la enseñanza y la conducta ejemplar del ocho cursos. legales del ejercicio profesional”. Las

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dos primeras se relacionan con respeto DISCUSIÓN ducta no ética en miembros del equipo
(humanismo) y el último con compren- (61%) y de estos se sintieron cómplices
sión legal (excelencia) y responsabili- En nuestro estudio, los principios del (54%). Muchos se sintieron insatis-
dad. profesionalismo estuvieron presentes fechos con su conducta y formación
en más de la mitad (58%) de los síla- ética: experimentaron malestar o sen-
En resumen, se evaluó la presen- bos, reflejando así la preocupación de timiento de culpa por algo que hicieron
cia del profesionalismo (excelencia, la EAP de Medicina Humana por la (67%); y consideraron que algunos de
humanismo, responsabilidad y altruis- formación en las cualidades y conduc- sus principios éticos se había perdido o
mo) en el plan de estudios de la EAP tas positivas que postula la misión de la erosionado (62%). En una minoría im-
de Medicina Humana de la Facultad universidad: “formar profesionales del portante la exposición a tales dilemas
de Medicina, UNMSM. Se excluyó el más alto nivel técnico y científico, son coincidió con deterioro de su moral.
internado por considerar que amerita integrales, éticos, humanistas, críticos, Así, en aquellos que fueron testigos de
otro estudio. Los principios del profe- respetuosos de los derechos humanos y conductas no éticas fue mayor la proba-
sionalismo estuvieron presentes en 22 el medio ambiente”. bilidad de que adoptaran la misma con-
de los 38 cursos (del primero al sexto), ducta por temor a una baja calificación
formulados en las secciones de compe- Contexto de la educación médica y o a una mayor dificultad en adaptarse
tencias, contenidos, estrategias meto- modelos de rol al equipo; y, que evaluaran más nega-
dológicas y evaluación de los sílabos. tivamente su desarrollo ético. La alta
En la formación del médico, Marka- prevalencia de actitudes y conductas
Las competencias aludieron principal-
kis y cols. consideran que el proceso como maltratar pacientes y considerar
mente a excelencia, en 22 sílabos; en
de socialización y la forma cómo los adecuados los comentarios despreciati-
humanismo disminuyeron a 19 y en
estudiantes aprenden e internalizan vos significaría que son aceptables para
responsabilidad hasta 10; y el altruis- valores, actitudes y conductas huma-
mo no fue mencionado en absoluto. Se muchos médicos. Aún más preocupan-
nas, observando y trabajando con otros te son los estudiantes que respondieron
observó una discordancia entre compe- miembros del equipo de salud resultan
tencias y listado de clases teóricas en que sus principios éticos fueron erosio-
de la máxima importancia. Advierten nados mas no estaban disgustados con
la mayoría de cursos; sin embargo, las que la falta de atención explícita a los su desarrollo ético, como si aceptaran
estrategias metodológicas en medicina valores del humanismo y profesionalis- que llegar a ser médico exige esa trans-
interna mencionaban explícitamente mo crea ambientes de trabajo que son formación del carácter. Esto sugiere que
tutoría y modelo de rol del docente negativos para una buena atención la conducta profesional del estudiante
para el aprendizaje de conductas posi- médica. Asimismo, el rol del estudian- puede mermar a lo largo de sus años
tivas; asimismo, en ginecología y obste- te en la jerarquía del equipo no tiene formativos (23).
tricia, se señaló que se facilitará la prác- en cuenta sus necesidades psicológicas
tica de las conductas mencionadas en de: 1) autonomía, tener la libertad de Existe una amplia gama de aspec-
las competencias, integrando aspectos tomar iniciativa y sentir que su con- tos éticos a considerar en la enseñanza
cognitivos, habilidades y destrezas psi- ducta es voluntaria; 2) pericia, sentirse aprendizaje de la medicina. Así, Reiser
comotoras con las ético-actitudinales; eficaz y capaz de alcanzar el resultado señala que la relación que se estable-
en ciencias de la conducta aplicadas esperado; 3) pertenencia, sentir respeto ce entre profesores, pacientes, pares y
a la medicina consideraron los grupos e interés por otros y a su vez sentirse escuela, y los valores que moldean la
respetado y cuidado (22). conducta, tienen una gran influencia
formativos orientados a promover el
en determinar la clase de médico que
auto-conocimiento y desarrollo de ha- La importancia del equipo médico serán los estudiantes. La relación con el
bilidades de relación y comunicación. en moldear valores, actitudes y emo- maestro en el arte de la medicina con-
Varios cursos mencionaban aprendiza- ciones en situaciones difíciles y proble- signada en el Juramento hipocrático
je basado en problemas. El método de máticas de la atención del paciente y simboliza el compromiso del aprendiz a
evaluación del aprendizaje fue el exa- la medicina hospitalaria, es enfatizada defender el honor de la familia médica
men de conocimiento, cuyo porcentaje por Feudtner y cols. en su encuesta a y asegura que aprenderá y adoptará los
en la nota final varió entre 30 y 60%, estudiantes de medicina del 3er y 4to principios éticos que gobiernan el ejer-
correspondiendo el porcentaje restan- año de seis escuelas norteamericanas, cicio de la medicina. El imperativo éti-
te a la calificación del docente. Cabe entre 1992 y 1993. Respondieron ha- co es que los profesores deben tratar a
mencionar que los cursos de medicina ber hecho algo no ético (58%); haber los estudiantes como estos deben tratar
interna, ginecología y obstetricia pro- maltratado a un paciente (52%); y una a sus pacientes. Cita a Bosk, quien afir-
porcionaban formatos de evaluación y de ambas (80%). La mayoría (98%) es- ma: “tiende a ser tolerante y perdonar
algunos de sus criterios evaluaban con- cuchó al médico referirse al paciente el error técnico pero intolerante y seve-
ductas profesionales deseables. con desprecio; fueron testigos de con- ro con el error moral”. Los estudiantes

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El profesionalismo en la formación del médico en la Universidad Nacional Mayor De San Marcos. Un estudio de sílabos
Cecilia Sogi y col.

deben aprender de sus profesores una llo moral y cambio actitudinal; 2) que, El estudio de Kassenbaum y Eaglen
virtud en medicina, el ser honestos, en ausencia de un modelo de pedagogía utilizó archivos del Liaison Committee
admitiendo los errores propios. En el moral efectivo, saber que tanto la teo- on Medical Education (LCME) de escue-
proceso del aprendizaje los estudiantes ría como la evidencia sugieren que el las que respondieron a una encuesta de
deben sentirse en el deber de comu- modelo de rol en situaciones comple- acreditación entre 1993-1998. Halla-
nicar a sus instructores los límites de jas es más efectivo cuando el docente ron discordancia entre los objetivos del
su conocimiento y que estos sepan lo explica o narra lo que está modelando, curso y los métodos de evaluación. Solo
que pueden pedirles que hagan. Así, la p. ej., “Noten que siempre corro la cor- 24,8% de los cursos evaluaron logros
práctica de la sinceridad al final permi- tina antes de examinar un paciente…”, no cognitivos. El aprendizaje basado en
te a ambas partes adherirse a la máxima o “Lo que estoy tratando de hacer es problemas para afinar la habilidad del
hipocrática, la ética de no hacer daño. …” contrariamente a lo que la sabidu- estudiante para el razonamiento hipo-
ría convencional ha perpetuado, esto tético deductivo, alentar hábitos de in-
Reiser agrega que las bases éticas vestigación y mejorar el saber personal
es, la creencia de que los valores son
de la relación estudiante paciente son: y las habilidades de comunicación, no
‘captados’ pasivamente más que ‘en-
ante todo no hacer daño; información fueron evaluados. En casi todas las es-
señados’ activamente. Los estudiantes
y consentimiento. En la relación del cuelas del estudio toda la práctica clíni-
imitan los valores modelados por los
estudiante con sus pares, frente a una ca confió primariamente en la evalua-
profesores y tales atributos se enseñan
situación donde un compañero trasgre- ción sumativa de habilidades clínicas
mejor a través de la demostración y el
de normas éticas debe haber un meca- llevada a cabo por docente o residente
ejemplo en el contexto clínico; 3) la in-
nismo de apoyo porque así aprenderá (contribuye con 50 a 70% del grado del
tervención correctiva puede ser directa
a brindar ayuda al paciente tal como estudiante), aunque tales calificaciones
aunque positiva y sin juzgar. En lugar
ellos mismos la dieron y recibieron. Fi- se basaban mayormente en la presenta-
de decir “Usted faltó al respeto”, podría
nalmente, es importante una visión de ción de casos, elaboración de historias y
decirse: “Usted utilizó un término que
la educación médica que reconozca el discusión de los estudiantes (27).
puede ser ofensivo para muchos” o “No
vínculo existente entre los múltiples
me gusta el término usado porque …”.
aspectos de las acciones institucionales Aprendizaje explícito y tácito
Para llevar a cabo las recomendaciones
y los discursos que se sostienen en aula,
se requiere de cambios institucionales y Coulehan y Williams sostienen que un
lo que puede influir enormemente en el
quizás el tipo de modelo más importan- aspecto importante de la educación
desarrollo ético de estudiantes así como
te es tratar a los estudiantes con com- médica es la transmisión de un conjun-
del personal, cuerpo docente y la insti-
pasión y respeto al igual que queremos to de creencias y valores relacionados
tución (24).
que ellos traten a sus pacientes (5). con lo que significa ser un buen médi-
En nuestro estudio las competen- co. Este proceso incluye componentes
Otro hallazgo de nuestro estudio fue
cias aluden a conductas deseables que tanto explícitos como tácitos. La pri-
la discordancia entre competencias y
deben adquirir los estudiantes; sin em- mera se refiere a las formas cómo se
métodos de evaluación del curso y al
bargo, las dificultades en su enseñanza intenta inculcar valores expresamente
respecto consideramos importante la
se reflejan en discordancias entre com- y la segunda, que tiene lugar paralela-
revisión de la literatura que se presenta
petencias, contenidos teóricos, estra- mente, corresponde a lo que Hafferty
a continuación.
tegias metodológicas y evaluación del denomina currículo oculto y Hundert
aprendizaje. Al respecto, los hallazgos Evaluación de la conducta profesional currículo informal. Este último compo-
de Burack y cols. resultan ilustrativos. nente es más fuerte que el primero no
Los autores mencionados llevaron a Tradicionalmente las escuelas de medi- solo porque es reforzado más frecuen-
cabo un estudio sobre enseñanza de cina vienen evaluando conocimientos y temente sino porque se relaciona más
la compasión y el respeto, específica- habilidades; y, a menudo, la evaluación con ‘hechos’ que con ‘palabras’. Por
mente cómo responden los docentes de conductas incluyendo el profesiona- ejemplo, en relación a la compasión
ante conductas problemáticas de los lismo es implícita, no sistemática y por el currículo explícito señala: empatía,
estudiantes. Hallaron que los primeros consiguiente no adecuada; asimismo, habilidades de comunicación, alivio del
no responden o no hacen comentarios no se da al estudiante la oportunidad sufrimiento, importancia de la confian-
frente a conductas de falta de respeto, de enmendarse (25). Así, los estudiantes za y fidelidad, foco sobre el mejor inte-
hostilidad o rudeza abierta y toma de que presentan conductas no profesio- rés del paciente. El tácito, de otro lado,
atajo de parte de los segundos. Encon- nales no pueden ser identificados en el señala objetividad, indiferencia, caute-
traron también suposiciones falsas que sistema actual y serán promovidos aca- la y desconfianza de: las emociones, del
hay que cambiar y recomiendan: 1) te- démicamente sobre la base de un buen paciente, compañía de seguros, admi-
ner en cuenta que la adultez temprana desempeño en exámenes solamente de nistradores, Estado. Adicionalmente,
puede ser un momento de gran desarro- conocimientos y habilidades (26). los autores señalan que el aprendizaje

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tácito favorece tres características que como persona profesional han sido más • Concepto de educación continua
dificultan que un médico sea benevo- un tema de fe que de evidencia. A ello (actividades auto-dirigidas y habili-
lente: 1) desapego, el estudiante duran- se suma que el escenario de la forma- dades de búsqueda de información
te su formación se torna cínico hacia ción médica ha sido pintado como un que surgen en aquellos con una mo-
valores como ternura y virtud porque lugar inhóspito. Se conoce de estudios tivación sostenida de aprender y re-
aprenden que pueden sobrevivir mejor en estudiantes de medicina que evi- conocer sus propias necesidades de
desarrollando una mentalidad de ‘no- dencian un cambio del idealismo al ci- aprendizaje).
sotros contra ellos’; 2) sentimiento de nismo; la existencia de una subcultura • Mejora continua en calidad de la
tener derecho a ingresos altos, prestigio invisible y desconocida para el cuerpo atención: disminuir errores, mejorar
y poder social; y, 3) profesionalismo no docente; y, el impacto negativo en el la seguridad del paciente, disminuir
reflexivo, es decir, un sistema de creen- desarrollo moral y el abuso de que son el derroche en los recursos de salud,
cias con el que los médicos se adhieren objetos a lo largo de la educación mé- generar medidas de calidad de la
a los valores tradicionales aunque (rela- dica (29). atención y utilizarlos en evaluacio-
tivamente) no perciben que ellos basan
Una limitación del presente estu- nes rutinarias de desempeño de to-
mucho de sus conductas en creencias
dio es que la revisión solamente de los dos los participantes (ABIM, 2002).
contrarias a tales valores (28).
sílabos resulta insuficiente para una • Promoción del conocimiento cien-
Finalmente, el altruismo como prin- visión más completa de la formación tífico y tecnológico. Defender es-
cipio del profesionalismo no se mencio- profesional en nuestra escuela. Afirma- tándares científicos, promover la
na en el plan de estudios de la EAP de ciones tales como: “El profesor encar- investigación y producir nuevo co-
medicina humana de la UNMSM. Al gado deberá motivar a los alumnos para nocimiento basados en evidencia
respecto consideramos relevantes los desarrollar una actitud humanista y científica y experiencia médica. Sal-
comentarios de Hafferty: “El altruismo, ética frente al paciente”; o “El alumno vaguardar y mantener la integridad
que se ha considerado nuclear y parte dentro del desarrollo del curso, vivirá del conocimiento médico y tecnolo-
de la definición, ha desaparecido del la experiencia que le permita practicar gía y asegurar la integridad en el uso
léxico del profesionalismo. Aunque la conducta señalada en las compe- de los mismos.
no ha sido declarado caduco, la nueva tencias”, no tienen en cuenta la reali-
generación de estudiantes, residentes y dad del contexto donde tiene lugar el El humanismo
médicos es cautelosa ¿frente al mismo? aprendizaje y cuya complejidad ilustra
“El altruismo ha llegado a ser sospecho- Consiste en:
la revisión de la literatura. Asimismo,
so. Es algo que los pacientes manipu-
cabe señalar que el tema del profesio- • Respeto: se refiere a interesarse por
ladores y los médicos mayores utilizan
nalismo es una preocupación constante otra persona con estima, deferencia
para explotar al estudiante cándido e
en la EAPMH y muestra de ello son las y dignidad. En medicina respeto es
impotente; lejos de fortalecerlos parece
constantes revisiones curriculares. Adi- “compromiso a honrar elecciones y
que los hace más débiles y vulnerables”.
cionalmente, el Instituto de Ética en derechos personales, respecto en su
El autor plantea la pregunta ¿puede ha-
salud viene ocupándose de los aspectos atención médica” (ABIM, 1992).
ber un real profesionalismo sin altruis-
éticos del profesionalismo a través de Incluye sensibilidad y simpatía hacia
mo? Responde que no sabe y que el
sus diversas publicaciones. la cultura, sexo, edad y limitaciones
término se seguirá usando pero no en
(ACGME, 1999). Se ha dicho que es
su connotación tradicional. Al mismo
la esencia del humanismo, dado que
tiempo, debe haber formas de exponer
al aprendiz en temas de deber y respon-
ANEXO: PRINCIPIOS DEL señala el reconocimiento del valor
sabilidad sin provocar temor de estar
PROFESIONALISMO del ser humano individual así como
su sistema de creencias y valores.
iniciándose en una carrera de ‘víctima’.
La excelencia Respetar es ser justo con los pacien-
Adicionalmente, señala que la educa-
tes y exige confidencialidad, privaci-
ción médica tradicional, en su mayor
Es el compromiso a alcanzar la excelen- dad y consentimiento informado.
parte, ha relegado la enseñanza del
cia a través de un esfuerzo consciente
profesionalismo al currículo no formal. • La empatía es una función cogni-
y continuo que excede las expectativas
Una razón de ello está en la creencia de tiva, habilidad para comprender el
ordinarias. Comprende:
que los médicos llegan a ser profesiona- punto de vista, experiencias internas
les no en virtud de una instrucción de- • Compromiso con la competencia en y sentimientos de otra persona sin
terminada sino simplemente por haber conocimiento y habilidades técnicas. involucrarse emocionalmente. Ser
completado los requisitos del proceso comprendido es una necesidad hu-
• Comprensión ética y legal.
educativo. Respecto al modelo de rol, mana básica y medular en la relación
hasta la fecha, los atributos del médico • Habilidades de comunicación. médico paciente aunque va más allá

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El profesionalismo en la formación del médico en la Universidad Nacional Mayor De San Marcos. Un estudio de sílabos
Cecilia Sogi y col.

e incluye la capacidad de comunicar cos a laboratorios farmacéuticos y la REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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