Tratamiento,

recuperación
y prevención

ArnoId M. Washton
 Arnold M. Washton

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Tratamiento, recuperación y ~;evenc(ón

4 1 37%

PAIDÓS
Barcelona
Buenos Aires
Mbxico
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . .
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . .

Capítulo 1. Cocaína: conocimientos básicos . . . . . .

Capítulo 2 . ¿Por qué se consume cocaína? . . . . . . .
Capítulo 3. El cerebro adicto . . . . . . . . . . .
Capítulo 4 . La comprensión del trastorno adictivo . . . .
Capitulo 5. Elementos del tratamiento eficaz . . . . . .
Capítulo 6. La valoración diagnóstica . . . . . . . .
Capítulo 7. Cumplimiento de la abstinencia . . . . . .
Capítulo 8. Prevención de recaídas . . . . . . . . .
Capítulo 9. Terapia de grupo . . . . . . . . . . .
Capítulo 10. Cocaína y familia . . . . . . . . . . .
Capítulo 11. Tratamiento en poblaciones especiales . . . .
Comentarios finales . . . . . . . . . . . . . . .

Apéndice A: Evaluación del perfil de consumo de cocaína . .

Apéndice B: Test de la adicción a la cocaína . . . . . .
Apéndice C: Cuestionario de compulsiones seniales . . . .
Apéndice D: Inventario de conductas de juego . . . . . .
Apéndice E: Cuestionario de adicción al juego . . . . . .
Apéndice F: Cuestionario de problemas alimentarios . . .
Apéndice G: Inventario de actitud de recaída . . . . . .
Apéndice H: Cuestionario de familia . . . . . . . . .
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 AGRADECIMIENTOS

Primero y ante todo, estoy agradecido a mi esposa, colega y edi-

tora, Nannette Stone, que me inspiró en el trabajo d e escribir este li-
bro. Incluso antes de escribir su propio libro (Cocaine: Seduction a n d
Solution, Clarkson N. Potter, 1984) me había estado animando a escri-
bir mis experiencias e ideas sobre el tratamiento de la adicción a la co-
caína. Seguí su consejo.
Mis hijas Tala y Danae sacrificaron algo más que algunas tardes y
fines de semana durante el verano de 1988 mientras yo estaba frente
al procesador de textos. Agradezco su paciencia, su comprensión y su
voluntad de tolerancia hacia mi intermitente adicción al trabajo. Pro-
meto que no emplearé ningún otro verano escribiendo un libro.
Gracias, en especial, a Donna Boundy, que me ayudó a aglutinar
las ideas hasta conseguir un proyecto concreto.
Finalmente, no es menos importante el agradecimiento que debo
expresar a los innumerables adictos, cuyos sufrimientos y exitos han
constituido la base de este libro. Ellos me ayudaron a presta ayuda a
sus compañeros. Espero que la información que contiene este libro
ayude a aumentar la comprensión sobre la cocaína y otras drogas que
alteran el estado de ánimo, y también a crear mejores tratamientos
para los trastornos adictivos.
 En 1982, cuando trataba adictos a la heroína en una clínica públi-
ca de Harlem, empecé a recibir llamadas telefónicas de gente deses-
perada que nunca había probado la heroína, nunca había usado agu-
jas para su adicción y nunca había tenido problemas con la justicia.
Estos individuos no se parecían en nada a los adictos de Harlem. Eran
normalmente de raza blanca, trabajadores, gente de clase media entre
los 20 6 30 años de edad, con buenos empleos, buenos sueldos, con
familias normales, y sin unos antecedentes previos de adicción a dro-
gas o de enfermedad psiquiátrica. Algunos eran ejecutivos de alto ni-
vel, profesionales o agentes comerciales. La mayoría eran jóvenes de
. familias acomodadas que habían utilizado drogas desde la adolescen-
tia aunque sólo ocasionalmente o de forma recreativa. Nunca pensa-
ron que caerían en la adicción. Pero entonces ya acusaban un serio
problema: estaban inhalando cocaína, no podían cesar y no hallaban
profesionales que les brindasen tratamiento y consejo. En aquel mo-
mento se aseguraba que la cocaína no producía adicción. Algunos mé-
dicos opinaron que se igualaba en potencial adictivo a los cacahuetes
o a las patatas fritas, que resulta difícil dejarlos de tomar cuando ya se
ha comido uno. Dado que los pacientes que llamaban no confesaban
experimentar abstinencia de cocaína, su uso no se consideraba de-
pendencia sino obsesión. Sin embargo, se conocían casos de personas
que estaban utilizando esta droga y que coincidían en la forma en que
. habían desarrollado un cuadro de dependencia hacia ella.
Estos individuos se sentían absurdos y estúpidos por caer en la
- adicción a una sustancia considerada como no adictiva, eran rechaza-
\

dos y no sabían dónde pedir ayuda. ¿Cómo podían encontrar un trata-

miendo cuando nadie, ni siquiera los médicos expertos, creía que la
cocaína fuese adictiva y cuando no existía ningún enfoque terapéuti-
co a su alcance? Algunos acudían a terapeutas privados, aunque en-
-
tonces, como ahora, pocos terapeutas tenían formación o experiencia
en el tratamiento de la adicción a estas drogas. Los terapeutas, en la
mayoría de casos, no intervenían directamente en el problema de las
' F
drogas, sino que intentaban iniciar una psicoterapia exploratoria, es-
perando que la solución de los problemas psicológicos subyacentes
implicara una resolución del consumo de drogas. Sin embargo, este
efecto terapéutico no aparecía.
Algunos prescribieron fármacos también adictivos, como tranquili-
zantes o hipnóticos, que fueron, asimismo, objetos de abuso, provo-
cándose con ello la agravación del problema. Algunos se negaron a
dar ningún tipo de tratamiento, sintiéndose incómodos o quizás ate-
morizados o mal preparados para tratar con pacientes adictos a esta
sustancia.
Ni los terapeutas profesionales ni la mayoría de la población ge-
neral se daban cuenta de la extensión que había alcanzado el uso de
cocaína. Aún menos se sabía del gran aumento de adictos entre los
consumidores asiduos de esta sustancia. En aquellos momentos no
existía ningún programa de tratamiento de adicción al alcohol o a las
drogas en la ciudad d e Nueva York que dispusiera de una opción es-
pecífica de tratamiento de adictos a la cocaína. Naturalmente, tampo-
co había nadie que intentase captar este subgrupo - c a d a vez ma-
yor- de adictos.
Ésta era la situación al final del año 1982, cuando yo creé la pri-
mera línea telefónica de ayuda a los consumidores de cocaína en los
Estados Unidos, que era utilizada asimismo por las familias de los adic-
tos. En dos meses, esta línea local de ayuda llegó a recibir más de 100
llamadas por día, como prueba de la rápida expansión en el irea me-
tropolitana de Nueva York, debida en buena parte a los anuncios pre-
sentados en la radio local y en la televisión. Además d e insistir acerca
de la gran necesidad de información fidedigna sobre la 'cocaína y el
tratamiento de su adicción, la línea telefónica de ayuda nos permitía
recoger datos de investigación durante las entrevistas telefónicas que
se seleccionaban de forma aleatoria. Estos estudios mostraron el poder
adictivo de la cocaína en datos numéricos, y también su creciente con-
sumo entre la clase media. La mayoría de los comunicantes decían ser
incapaces de controlar su uso, habían fracasado varias veces en el in-
tento, y se veían con frecuencia presionados por el intenso deseo de
consumo y por la necesidad de obtener la droga. La mayoría ganaban
unos 25.000 dólares al año y gastaban más de 600 dólares en cocaína
a la semana. Los problemas relacionados con la cocaína que eran mo-
tivo d e queja en estas llamadas consistían en depresión, ideas para-
noicas, pérdida de la libido, ansiedad larvada y en crisis, cefaleas, in-
fecciones sinusales, agotamiento físico y mental, pérdida de peso y
trastornos de memoria, junto con dificultades de tipo económico, fa-
miliar y laboral. Muchos habían empezado a utilizar otras drogas,
como el alcohol, tranquilizantes, somníferos, e incluso heroína para
tratar y aliviar el crash y otros efectos secundarios del uso intensivo de
cocaina. Algunos habían presentado crisis epilépticas o, incluso, habían
tenido conductas autoagresivas y autolíticas.
Estas primeras experiencias con el teléfono de ayuda captaron el
interés de los medios de comunicación social tanto a nivel local como
nacional. Pronto aparecí en revistas y programas de noticias, siendo
entrevistado por periodistas ansiosos por publicar las dramáticas cifras
sobre inhaladores de cocaina, que habían desarrollado la adicción a
esta droga, y también sobre la aparente epidemia del uso de cocaina
en el seno de la clase media. Cuando se difundió en el país la noticia
de la existencia del teléfono de ayuda, mucha gente de otras ciudades
y Estados empezó a pedirla, de manera que acusamos estos problemas
no solamente en la ciudad de Nueva York sino en otros lugares de los
Estados Unidos. Todo ello se hizo evidente a raíz de mi implicación en
la línea de ayuda 800-COCXINEque, a veces, recibía hasta 2.000 Ila-
madas al día, desde puntos de toda la nación.
Desde entonces, en el período de algunos años, el uso de cocaína
ha sido reconocido como una epidemia de extensión nacional, alta-
mente peligrosa y adictiva. Su uso se ha extendido al sexo femenino,
a los grupos minoritarios, a los más pobres y a gnipos de adolescen-
tes. La cocaína se ha infiltrado en todas las grandes ciudades, en los
suburbios, en poblaciones menores y, en definitiva, por todo el país.
La que fue en una ocasión llamada =el champaña de las drogas. y #<el
high de los ricos. se ha convertido en una droga cuyo acceso es comfin
en todos los estratos sociales, afectando a personas de todos los grupos
socioeconómicos y de todas las regiones geográficas de los EE.UU.
Hoy en día resulta mucho menos cara - e s casi un 50% más barata
que hace pocos años- y el hecho de fumar cocaina en base libre, que
era una práctica underground, se ha convertido en un fenómeno muy
extendido desde la aparición de la base libre lista para el uso como el
crack, a la venta casi en cada esquina de todas las áreas urbanas.
Mientras que existen datos referentes al descenso del consumo de cu-
caína en algunos subgrupos de población, su producción y tráfico
continúan florecientes, incluso en franca expansión. Se podría concluir
que los que ya son adictos están usando cada vez mayores cantidades
de cocaína, o bien que los estudios que demuestran una disminución
de su uso no están reflejando los verdaderos patrones de consumo.
Además, las estadísticas sobre el uso de crack indican incrementos es-
tables en la oferta y la demanda.

Impacto del crecimiento del consumo de cocaína

El aumento del uso de la cocaína tiene un impacto importante en

la sociedad americana. Realmente, la cocaína es la gota que ha hecho
rebosar el vaso de la larga resistencia al uso d e drogas ilegales en
nuestra sociedad. Los americanos se han visto envueltos en un .ro-
mance~con las drogas ilegales en los últimos 25-30 años, evidenciado
por una continua sucesión de pruebas con diferentes drogas desde los
años sesenta, siendo la cocaína el último eslabón de esta cadena. El
auge d e esta droga ha hecho aparecer una toma d e conciencia gene-
ral, precipitando un cambio en la opinión pública sobre los intole-
rables niveles que alcanza el abuso de drogas entre adolescentes y
adultos. Se han desencadenado debates públicos, se ha adaptado la le-
gislación antidroga, reforzándose el aparato legal y se ha procurado
establecer programas antidroga en las escuelas. También se ha de-
sencadenado una preocupación sin precedentes sobre el uso d e alco-
hol y drogas en el ambiente laboral, especialmente cuando se ven
amenazados el bienestar y la seguridad públicas. Existe un aumento
de la utilización de test d e orina en los empleados y una expansión d e
los programas de asistencia dirigidos a la identificación y tratamiento
d e los que abusan d e las drogas. La epidemia ha contribuido a priori-
zar los programas de prevención y tratamiento del uso d e drogas ile-
gales en el ámbito nacional, siendo reflejo de ello la importancia que
ha adquirido en los debates electorales previos a las elecciones presi-
denciales americanas, así como en las del Congreso y del Senado.
El sistema sanitario es la estructura que más ha notado el impacto
d e la epidemia de consumo de cocaína en la población general, al ge-
nerarse un gran incremento en la demanda de asistencia a las perso-
nas adictas a esa droga. Los sistemas sanitarios se ven presionados por
el rápido aumento e n el consumo de cocaína. La gente que busca ayu-
da para solucionar sus problemas con esta sustancia continúa llenan-
d o los servicios d e urgencias, las clínicas psiquiátricas y de medicina
general y, también, los despachos privados d e médicos y psiquiatras.
Los que se han visto más afectados por la afluencia de consumidores
d e cocaína son los centros de rehabilitación y los programas de trata-
miento de alcoholismo y de toxicomanías, la mayoría de los cuales se
habían puesto en marcha antes de esta epidemia de cocaína.
Tradicionalmente, los programas de tratamiento de toxicomanías
se crearon para el tratamiento de adictos a la heroina y los programas
de alcoholismo para el de los alcohólicos. Nadie había previsto la
epidemia actual y, por lo tanto, a todo el sistema de tratamiento le
pilló desprevenido la gran afluencia de adictos. Para los profesionales
de estos programas, los adictos a la cocaína representan un nuevo tipo de
pacientes cuya demografía, patrón de personalidad y experiencias vi-
tales son diferentes de los que antes acudían a tratarse. Este fenóme-
no ha planteado demandas nuevas y sin precedentes al sistema sani-
tario actual, por lo que ha sido precisa una adaptación o ampliacion
de dispositivos para cubrir las necesidades clínicas de estos pacientes.
Aunque posiblemente existen más afinidades que divergencias entre
los diversos tipos de adicción a sustancias químicas, las diferencias son
de gran importancia para los resultados del tratamiento. Desde luego,
las prioridades de tratamiento en un adicto a la heroina con graves sín-
tomas de abstinencia, o las de un alcohólico que padece un estado de
confusión mental o delirium tremens, son superiores a las necesidades ,

de un adicto a la cocaína que, sin padecer molestias físicas, se ve pre-

so de intensos deseos y de la urgente necesidad de consumir. Sin
duda, las diferencias van más allá de lo que se deriva de las variables
farmacológicas. La gente usa las drogas por diferentes motivos y para
obtener diferentes efectos. La elección de una determinada droga no
se hace solamente por casualidad, especialmente si se considera el
gran número de drogas entre las que se puede elegir.
La oleada de consumidores de cocaína que solicitan atención ha
producido cambios importantes en el campo del tratamiento de las
adicciones. A un nivel más elemental ha presionado ha.cia una reeva-
luación de las definiciones tradicionales de adicción y de drogas adic-
tivas. Cuando los consumidores de cocaína empezaron a ponerse en
tratamiento porque no podían cesar en su consumo, a pesar de la au-
sencia de síntomas de abstinencia, los expertos tuvieron que observar
más atentamente los deseos compulsivos y las conductas de búsqueda
de droga, impulsados por un conjunto de fuerzas relacionadas entre si
que iban desde cambios bioquímicos cerebrales a diversos factores
conductuales. La adicción ya no pudo ser catalogada como una con-
ducta para evitar el malestar físico de la abstinencia. Esta idea renova-
da de las adicciones ha conferido validez a la adicción de carácter no
químico, como el juego compulsivo, la sexualidad compulsiva y el gas-
to compulsivo, que son áreas del sufrimiento humano a las que hoy se
dedica una investigación reglada.
La expansión de la cocaína ha forzado a los sistemas de tratamien-
to vigentes a adaptarse mejor a las necesidades clínicas del trabajador
de clase media que consume drogas. Esto ha reforzado el interés en
acortar la estancia de los programas de ingreso e incrementar la utili-
zación de programas intensivos en consultas externas con el fin de evi-
tar la alteración innecesaria de la vida laboral o familiar del paciente y
para impedir que se disparen los costos del tratamiento. Se ha produ-
cido un aumento del número de programas privados, que son cómo-
dos, confidenciales y con un equipo de profesionales que dan res-
puesta a la demanda del adicto a drogas de clase media. Los programas
de tratamiento de abuso de drogas, que estaban situados en locales
poco cómodos, han tenido que cambiar su aspecto y estrategias para
atraer a cierta clientela más culta y exigente. En los centros habituales
de asistencia de pacientes ambulatorios de los años sesenta y setenta se
producía una alta cifra de recaídas durante el tratamiento, seguramen-
te porque sus programas carecían de lo que hoy conocemos como in-
gredientes básicos del tratamiento efectivo. Los programas de pacientes
externos eran poco estructurados y no intensivos. En la mayoría de los
casos, ofrecían sólo una entrevista semanal y poco o ningún apoyo de
grupo. Raramente se exigía a los pacientes que mantuviesen la absti-
nencia de alcohol o marihuana. A las familias sólo se las llamaba oca-
sionalmente. Ni al personal ni a los pacientes se les informaba sobre las
características de la enfermedad adictiva. Se subrayaba el hecho de que
los pacientes dejaran de consumir su droga de adicción más que el de
lograr una abstinencia completa y raramente se indicaba a los pacien-
tes que debían participar en los grupos de autoayuda.
La expansión de la cocaína ha obligado a los profesionales de la
salud de diferentes disciplinas profesionales a estar más informados
sobre los problemas generados por el abuso de sustancias psicoactivas
y su tratamiento. En los años sesenta y setenta, cuando el uso de dro-
gas ilegales se asociaba a grupos de jóvenes rebeldes que fumaban
marihuana o tomaban ácido, o a los negros e hispanos de las grandes
ciudades que consumían heroína, los adictos a las drogas se veían,
desde el punto de vista de los profesionales de la salud, como el sec-
tor marginal de la sociedad, difícilmente asequibles a tratamientos mé-
dicos o psiquiátricos. Cuando los refinados ejecutivos de clase media,
los empleados de grandes empresas, y los profesionales en general
empezaron a solicitar tratamiento d e su adicción a las drogas, se pro-
vocó un importante cambio. En este momento d e afluencia de droga-
dictos al sistema sanitario y a las clínicas d e las diferentes especialida-
des, concretamente las dedicadas al campo de la salud mental, éstas
reconocen la necesidad de estar mejor preparadas para el tratamiento
y diagnóstico d e estos trastornos. Por desgracia, existen pocos médi-
cos con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de las personas
adictas, pero los programas d e formación de profesionales y los diver-
sos congresos están empezando a cubrir estas deficiencias.
La expansión d e la cocaina ha ayudado a reducir la distancia entre
los profesionales del alcoholismo y los del tratamiento de abuso de
sustancias químicas. El .drogadicto puro. o el alcohólico puro. tienen
los días contados. Muy pocos adictos a la cocaína o al alcohol están
únicamente implicados en sus respectivas drogas. Los adictos a la co-
caína toman alcohol para reducir los efectos estimulantes indeseables
de la cocaina. Los adictos al alcohol inhalan cocaína para liberarse d e
los efectos depresores del alcohol. Los terapeutas especializados en
drogodependencias deben adquirir conocimientos sobre el alcoholis-
mo para tratar correctamente a los adictos a las drogas. De forma si-
milar, los que tratan el alcoholismo deben conocer otras formas d e
abuso de sustancias psicoactivas, como la cocaina, para intentar con-
trolar mejor a los alcohólicos. No solamente la mayoría de adictos a
productos químicos combinan diferentes sustancias, sino que el alco-
hol se reconoce en este momento como un factor capital de recaída en
el consumo de cocaína para los adictos que habían logrado la absti-
nencia. Igualmente, la cocaína constituye un importante factor de re-
caída para los adictos al alcohol. Los cursos para profesionales sobre
cocaína incluyen, en la actualidad, comentarios sobre temas de alco-
holismo, mientras que las reuniones científicas sobre alcohol realizan
incursiones en el campo de la adicción a la cocaina y a otras drogas.
Como resultado d e ello, ha empezado a dar frutos la interacción d e
grupos de profesionales d e los campos del alcoholismo y las drogo-
dependencias, anteriormente separados tanto a nivel te8ricu como
dentro d e las estructuras sanitarias.
Es un asunto de capital importancia reconocer y tratar las enfer-
medades subyacentes que pueden identificarse en múltiples ocasiones
como trasfondo de los problemas d e toxicomanías, a las que se ha em-
pezado a prestar importancia a raíz del interés por la adicción a la co-
caína. Existe, en la actualidad, un desplazamiento desde el simple in-
tento de apartar al adicto de la droga hacia el objetivo de mantener
una abstinencia durante el mayor tiempo posible. Es relativamente fá-
cil cuando no se presentan problemas de abstinencia, como sucede
con la cocaína, conseguir el cese del consumo de drogas en la mayo-
ría d e los casos. Sin embargo, lo que va a conducir al éxito a largo pla-
zo del tratamiento es el hecho clave de mantenerse abstinente, lo que
se logra a través de procesos de prevención de recaidas. Este cambio se
ha producido, en parte, por la gran demanda actual de tratamiento
para los drogodependientes y, también, por el fracaso relativo de los
medios dedicados exclusivamente a la desintoxicación. De hecho, la
vulnerabilidad a la recaída, que existe durante toda la vida del adicto,
se considera como un problema presente en todos los procesos de de-
pendencia de drogas, y el consenso se sitúa en su enfoque específico
y directo por medio de la prevención de recaidas.
Al ampliar la definición de la adicción, en gran parte a causa de la
expansión de la cocaína, se ha producido otro cambio: una tendencia
de los tratamientos a buscar la abstinencia total de todas las sustancias
y no únicamente la abstinencia d e la droga elegida en principio por el
paciente. En las décadas de 1960 y 1970, muchos programas de trata-
miento exigían d e los pacientes la abstinencia de su droga de elección
(normalmente la heroína), si bien ignoraban o permitían el uso de al-
cohol, marihuana, e incluso de cocaína, ya que esas drogas se consi-
deraban relativamente benignas, no adictivas y su uso no se contem-
plaba como contrario al tratamiento. El hecho de que beber alcohol o
usar otras drogas pudiera precipitar el deseo intenso del paciente ha-
cia su droga de elección, reducir su capacidad para resistir la tentación
o dar lugar a adicciones secundarias, no se consideró de forma sufi-
ciente. Esta falta d e reconocimiento como factor de recaída, de los pe-
ligros de cualquier droga que alterase el humor, además de la falta de
aplicación del modelo de enfermedad como base fundamental del tra-
tamiento, contribuyó probablemente, d e forma importante, al escaso
éxito de la mayoría de los programas de tratamiento. El modelo de en-
fermedad postula que, cuando la persona ha cruzado el umbral de uso
a abuso de productos químicos, no puede regresar a un uso controla-
d o sin que se desencadene de nuevo la adicción. Además, este mode-
lo no abarca únicamente a la droga de elección, sino que se hace ex-
tensivo a todas las sustancias químicas o drogas que alteran el humor:
con ello la necesidad de la abstinencia total deja de ser el primer fin
del tratamiento. Aunque usado desde hace tiempo en todos los pro-
gramas de alcoholismo, este modelo de enfermedad no se aplicaba en
los tratamientos de adicción de drogas. La aceptación del modelo de
enfermedad está transformando el tratamiento de los trastornos por
abuso de sustancias químicas y, como resultado, las cifras de recaídas
que se dan e n estos programas van siendo cada vez m i s favorables.
La epidemia d e cocaína nos indica que somos más vulnerables que
nunca a las drogodependencias y a todas las adicciones en general, y
que la susceptibilidad a padecer procesos de dependencia está au-
mentando en nuestro ambiente cultural. No es únicamente la fuerza de
los informativos lo que nos impulsa a ver los programas especiales so-
bre la cocaína y el crack en televisión, a oír los programas de radio, o
a leer artículos en los periódicos y revistas, sino que estamos atentos
a los medios informativos porque la epidemia de cocaína nos muestra
algo doloroso: la adicción a drogas puede sucederle a cualquiera, to-
dos somos vulnerables. Debido a que no existe un único patrón de-
mográfico del consumidor d e cocaína, los clínicos se prepararán para
tratar diversos tipos de pacientes: trabajadores de toda índole, para-
dos, gente d e suburbios, del centro de la ciudad, hombres y mujeres
de todas las edades, con múltiples adicciones, con o sin patología psi-
quiátrica. Algunos se preguntan si la epidemia de cocaína, como cual-
quier otra enfermedad que aparece cuando se debilita la inmunidad,
está mostrando lo equivocado de la mentalidad americana, d e su cul-
tura, o de su forma de vida. Estas preguntas básicas deberán contestarse
en los siguientes decenios. Al menos, el fenómeno de la adicción a la
cocaína nos ha inducido a pensar en esos temas de forma especial.
El tratamiento de los drogodependientes no se ha considerado
nunca tarea fácil. El agotamiento del equipo terapéutico, que se pro-
duce con gran frecuencia, aparece como la prueba de que en esta área
se debe trabajar duramente y sin demasiadas gratificaciones. El hecho
es que con un enfoque terapéutico y con un paciente razonablemen-
te motivado, el pronóstico de recuperación de los adictos a drogas, in-
cluyendo los adictos a la cocaína, puede ser mejor que el de la mayoría
de problemas de salud mental. Las probabilidades d e éxito depende-
rán, desde luego, d e diferentes factores, incluyendo la severidad de la
adicción, la motivación del paciente para recuperarse, y la extensión
en que el programa proporcione los ingredientes básicos necesarios
para el tratamiento, tal como se describen en este libro. El mejor pro-
nóstico es para los pacientes con un gran deseo de acabar con el con-
sumo de cocaína, con el apoyo social necesario para hacerlo, con un
historial previo a la adicción de buena adaptación y con la voluntad de
aceptar la necesidad de cambio de estilo de vida y de abstinencia ab-
soluta. Esta posibilidad de éxito se ha demostrado en un estudio sobre
127 adictos a la cocaínaSqueiniciaron tratamiento en mi programa para
pacientes ambulatorios. El 65% de estos pacientes continuaron en el
programa de 6 a 12 meses y el 75% de estos últimos seguían todavía
libres de drogas de 1 a 2 años más tarde.

Propósito de este iibro

La intención de esta obra es facilitar al lector interesado una des-

cripción detallada del tratamiento efectivo de la adicción a la cocaína.
Para la persona adicta a la cocaína o para quien se halle preocupado
por alguien que presente este problema, nuestro libro puede servir
como guía informativa del proceso de tratamiento. Las características y
funciones de este libro son:

Proporcionar información básica sobre la cocaína y la adicción

a esta sustancia.
Describir el modelo de enfermedad de la adicción a la cocaina,
incluyendo una explicación sobre cómo ese modelo intensifica
los procesos de tratamiento y de recuperación.
Describir, de forma comprensible, los efectos de la cocaína en el
cerebro humano con el fin de mejorar el conocimiento del lec-
tor sobre las bases biológicas que generan la dependencia.
Definir los criterios d e hospitalización o, lo que es lo mismo, de-
. terminar cuándo puede tratarse el paciente en consulta externa
con posibilidades de éxito.
Discutir las técnicas específicas para prevenir las recaídas.
Describir los papeles complementarios de los tratamientos de
autoayuda y de los de tipo profesional, y cómo se potencian los
efectos beneficiosos de ambos.
Subrayar el impacto de la adicción a la cocaina en la familia y
cómo sus miembros pueden ayudar en el proceso terapéutico.
Definir cómo debe ser un buen programa de tratamiento, y
cómo se debe actuar, orientando a los que buscan este tipo de
ayuda.
 Para el clínico, con o sin previa experiencia en el tratamiento d e
los pacientes dependientes d e la cocaína, este libro presta una guía
detallada y muy práctica del diagnóstico clínico y del tratamiento am-
bulatorio. Su finalidad principal es ayudar al lector a canalizar el cono-
cimiento clínico y la experiencia hacia una forma eficaz de tratamien-
to, guiándolo a través de las diferentes fases, es decir, el diagnóstico,
la planificación del tratamiento, la obtención de la abstinencia inicial, la
prevención d e recaídas y el asentamiento de una recuperación a largo
plazo.
Se presentan los formularios de exploración y los comentarios para
los pacientes utilizados para facilitar la aplicación práctica de las téc-
nicas d e tratamiento. El libro describe también las diferencias funda-
mentales entre tratar alcohólicos y adictos a la cocaína. Se comentan
las técnicas de terapia de grupo, de terapia individual y d e terapia fa-
miliar, así como los contratos de tratamiento, los análisis d e orina y los
programas de control de recaídas. También se tratan específicamente
los temas d e adolescentes, las mujeres, los atletas y los profesionales
del campo de la salud adictos a la cocaína, que requieren ciertas pe-
culiaridades en el tratamiento.
La mayor parte del material clínico de este libro se basa en mi pro-
pia experiencia, al tratar cientos o miles de adictos a la cocaína y al de-
sarrollar programas de tratamiento efectivos para dichos pacientes. El
interés de esta obra se centra en el tratamiento ambulatorio y en las
técnicas específicas que parecen funcionar mejor en este marco tera-
péutico. Esto constituye un reflejo no sólo de la importancia del tra-
bajo clínico en los últimos años sino también de la tendencia a nivel
nacional estimulada por una combinación de consideraciones clínicas
y económicas. El tratamiento externo, comparado con el tratamiento
en régimen de internado o residencial, es más aceptado por la mayo-
ría de adictos a la cocaína, y es tambikn más asequible econbmica-
mente a los estamentos sanitarios gubernamentales, y a otras entida-
des, como las compañías aseguradoras. Con la extensión que están
adquiriendo los programas ambulatorios, se puede administrar más
ayuda a menor coste, haciendo accesible el tratamiento a un mayor
número de pacientes.
Los pacientes que padecen dependencia d e la cocaína no pueden
esperar a que los estudios científicos consigan tratamientos más efec-
ti\-os, puesto que precisan ayuda de inmediato. Lo que ya conocemos
sobre el enfoque de este problema es más que suficiente para ofrecer
la esperanza de recuperación a muchos de ellos, o a casi todos. Ade-
más, es muy poco probable que ningún método de tratamiento simple
se muestre eficaz para los adictos a la cocaína. La clave del tratamiento
eficaz es la planificación individualizada del tratamiento, que empare-
ja correctamente las necesidades clínicas del paciente con las estrate-
gias terapéuticas adecuadas a esas necesidades. El punto de partida de
todos los buenos tratamientos es la evaluación completa y compleja
de la naturaleza y severidad del problema del paciente, tema tratado
extensamente en este libro. No se pretende decir la última palabra so-
bre el tratamiento de la adicción a la cocaína, sino facilitar al lector in-
formación práctica basada en la experiencia clínica directa. Para con-
seguir este fin, no he dudado en aportar mis impresiones clínicas,
opiniones y consejos, aun en ausencia de una completa validación
científica. En los siguientes años existirán sin duda conocimientos que
ampliarán, modificarán o reemplazarán muchas de las técnicas aquí
descritas. Por ahora, si este libro contribuye a hacer más comprensible
y asequible el tratamiento d e la adicción a la cocaína, habrá consegui-
do su fin primordial.
 C-A: CONOCIMIENTOS BÁSICOS

Para tratar correctamente a los pacientes dependientes d e la cocai-

na, es esencial el conocimiento de las particularidades del consumo de
esta sustancia. Los terapeutas profesionales que quieren ser eficaces
con los adictos a la cocaína deben conocer de forma exhaustiva todos
los datos relativos a la cocaína, incluyendo su singular farmacologia,
sus efectos positivos y negativos, las diferentes formas y vías d e admi-
nistración, los factores culturales, farmacológicos y psicológicos que
generan los patrones d e uso compulsivo y los rituales asociados a la
compra, preparación y consumo de cocaína en sus variadas formas.
Cada droga tiene su propia estética y un encanto especial para un
subgrupo de consumidores. La elección de droga por parte del pa-
ciente no es aleatoria y aunque pueden existir muchas similitudes entre
adictos que eligen una determinada droga psicotropa, las diferencias
son también importantes. Los adictos a la cocaína no son simplemen-
te alcohólicos o heroinómanos que eligieron una sustancia psicotropa
diferente d e modo accidental. Éste es un factor importante a tener en
cuenta cuando se lea este libro ya que se intenta presentar las carac-
terísticas específicas d e la adicción a la cocaína y d e su tratamiento.
El dependiente de cocaína que solicita tratamiento quiere estar se-
guro de que el profesional que le ofrece ayuda conoce bien el campo
de las drogodependencias. El futuro paciente no se va a sentir sufi-
cientemente apoyado y seguro si cree que la formación del profesio-
nal es meramente superficial. El médico debe saber informar y educar
al paciente, y no a la inversa.

Bases farmacológicas

Polvo de clorhidrato de cocaína

La mayor parte de la cocaína disponible en EE.UU. se importa y

vende en forma de polvo de clorhidrato de cocaína. Es una sustancia
cristalina, blanca e inodora, derivada de las hojas de la planta de la
coca, Erythroxylon cocca, que crece principalmente en las regiones
montañosas de América Central y Sudamérica.
El polvo d e cocaína se vende e n el mercado ilegal a precios de 75
a 100 dólares el gramo, con una pureza aproximada entre el 30 y 75%.
La cocaína pura d e farmacia, d e casi el 100% que proviene de los
abastecedores legales, se ha encontrado en ocasiones a la venta en el
mercado negro, si bien los controles más severos implantados en los
últimos años han reducido drásticamente esta posibilidad. Los que uti-
lizan cocaína de farmacia son probablemente profesionales del campo
de la salud que se autoprescriben o que utilizan la cocaína que ad-
quiere el hospital.
La cocaína se clasifica legalmente en la U.S. Food a n d Dmg Admi-
nistration como droga de categoría 11 (de alto potencial d e abuso con
utilidad médica limitada). Se utiliza, a veces, como anestésico local en
cirugía ocular y nasal.

Acciones farmacológicas

La cocaína tiene principalmente dos acciones farmacológicas. Es

un anestésico y un estimulante del sistema nervioso central (SNC).
Es la única droga conocida que posee estas dos cualidades.
La cocaina ejerce sus acciones anestésicas locales - d e adormeci-
miento o bloqueo- d e modo similar a la novocaína o xilocaina que
se utilizan de forma rutinaria en las intervenciones dentales, bloquean-
do la conducción de los impulsos sensoriales en las células nerviosas.
Este efecto es más pronunciado cuando la droga se aplica a la piel o a
las membranas mucosas. El clorhidrato d e cocaína se ha utilizado ha-
bitualmente, desde hace tiempo, como anestésico en la cirugía local
nasal, de garganta y laringe. Por su efecto anestésico local, cuando se
inhala cocaina se adormecen temporalmente los conductos nasales y
de la garganta, efecto conocido por todos los consumidores con ex-
periencia. Los que comercian con ella, buscando siempre su prove-
cho, añaden a la cocaína anestésicos locales más baratos, como la pro-
caína, lidocaína o tetracaína para reducir su pureza y aumentar así los
beneficios, al tiempo que se mantienen los efectos esperados en la
droga.
Los efectos estimulantes de la cocaína sobre el SNC estan mediati-
zados, ante todo, por sus efectos sobre los neurotransmisores -men-
sajeros químicos- cerebrales, como la noradrenalina y la dopamina.
El mecanismo de acción de la cocaína que causa esos efectos no se co-
noce completamente, pero se cree que la cocaína incrementa la libe-
ración de estos neurotransmisores en las terminales nerviosas -si-
napsis- y prolonga sus acciones. Estimula, también, la actividad
simpática de los nervios periféricos, dando lugar a un incremento del
ritmo cardíaco, de la presión sanguínea, de la frecuencia respiratoria,
de la temperatura corporal y de la glucosa sérica. También produce di-
latación de las pupilas. Además de este efecto estimulante cerebral di-
recto, estos cambios proporcionan al consumidor un fuerte sentimien-
to de estar más alerta y de mayor energía.
Estas respuestas son muy similares a las respuestas psicológicas
normales a la amenaza, el mecanismo primitivo de supervivencia co-
nocido como #de lucha o huida.. Su parecido a esta reacción de aviso
o defensa natural puede explicar la tendencia de la cocaína a altas do-
sis a causar sentimientos de intensa ansiedad y actitud paranoide.
Otro de los efectos estimulantes de la cocaína es la vasoconstric-
ción, una contracción con disminución del calibre de los vasos san-
guíneos, que ayuda a prolongar la acción anestésica local de la droga,
haciendo que no se absorba con rapidez. El efecto vasoconstrictor se
ha utilizado a veces en medicina para limitar el sangrado en interven-
ciones quirúrgicas delicadas de la nariz y los ojos.
Aunque la cocaína se clasifique hoy como una sustancia controla-
da de rango 11, se había clasificado erróneamente como un narcótico
durante muchos años, juntamente con la heroína, opio, morfina y
otros opiáceos. Aunque es correcto catalogar a la cocaína como una
sustancia adictiva peligrosa, llamarla narcótico es técnicamente inco-
rrecto. La palabra enarcóticon deriva del griego narkoticos, que signifi-
ca ((inductordel sueño.. Los opiáceos como la heroína son narcóticos
ya que deprimen el sistema nervioso central, disminuyendo el nivel de
alerta y de interés por el medio inmediato. La cocaína, droga fuerte-
mente estimulante, produce precisamente el efecto contrario.

Formas de uso

Existen tres métodos corrientes de administración de cocaína: in-

halada, fumada o inyectada por vía endovenosa.
Inhalar (esnZfar8)

El uso intranasal o inhalación de cocaína hacia las fosas nasales,

también denominado con el anglicismo ~esnifarn,es, con mucho, el
método más popular de consumo de cocaína, en parte porque existe
la creencia falsa de que la cocaína usada de este modo es relativa-
mente inocua y no adictiva. Mucha gente aún cree en el mito de que
el uso intranasal es un uso controlado, aunque actualmente se sabe
que muchos -esnifadores. de cocaína desarrollan dependencia.
Los inhaladores de cocaína preparan normalmente la droga colo-
cándola en una superficie lisa y plana - c o m o un espejo, o una pieza
de cristal o mármol- cortan la sustancia con una hoja de afeitar has-
ta obtener un polvo muy fino y lo agrupan en líneas muy estrechas, de
cuatro a cinco cm de longitud. Un billete o un papel enrollado o una
paja se utilizan para uesnifarlaa por la nariz, o bien se toma una pe-
queña cantidad de cocaína con una c cucharilla de coca., que se acer-
ca a la apertura de las fosas nasales para ser inhalada. Cuando se in-
hala, la cocaína se absorbe por los pequeños vasos sanguíneos de la
membrana mucosa nasal. De ahí circula hacia el sistema venoso gene-
ral y a la vena cava, hacia el corazón derecho, los vasos pulmonares,
el corazón izquierdo y finalmente el cerebro. Aproximadamente 5 mi-
nutos después de ~esnifarncocaina se empieza a notar el efecto. La
concentración de cocaína en sangre alcanza su máximo entre 15 mi-
nutos y una hora después de su uso, mientras que el efecto estimu-
lante puede durar de 20 a 30 minutos.
El hecho de sólo eesnifarn cocaína no evita el proceso adictivo; éste
solamente se retrasa respecto al fumar o a la inyección endovenosa. Si
el período de tiempo es largo y las dosis son suficientes, el uso intra-
nasal causa dependencia. De hecho, la mayoría de los que se hacen
dependientes de la cocaina son, principalmente, consumidores por vía
nasal.
El ritual preparatorio de la cocaína por vía nasal, como los rituales
para el consumo fumado o endovenoso, parece que juega un papel
relevante en el proceso de condicionamiento y dependencia. Un adic-
to a la cocaína en proceso de recuperación puede sentir deseos muy
intensos y necesidad de consumir droga en cuanto ve la parafernalia
de la preparación de la sustancia o una imagen de la droga en televi-
sión o en una revista.
Algunos consumidores de cocaína intentan conseguir una imagen
de estado de bienestar o de hechizo^^, usando billetes de banco de alto
valor, instrumentos de succión chapados en oro o cucharillas de cocaí-
na, objetos que incorporan a sus rituales de consumo. Paradójicamen-
te, los consumidores que se hacen adictos a la cocaína normalmente
pierden su estado de bienestar económico si lo tenían y cuando apa-
recen los problemas de depresión, pérdida de peso y paranoia, se ven
forzados a dar una imagen totalmente diferente.
Debido a los compuestos irritantes existentes en la cocaína vendi-
da en el mercado ilegal, el hecho de aesnifarlam de forma regular pro-
duce ulceraciones o escaras en la membrana nucosa de la nariz, lo que
puede causar sangrados nasales y, en algunos casos, perforación del
tabique, con la aparición de un orificio en el cartílago que separa am-
bas fosas nasales.

Fumar cocaína

Algunos consumidores prefieren fumar cocaína a aesnifarla~.Para

fumar la cocaína, el polvo debe elaborarse primero hasta lograr una for-
ma fumable conocida como .base libren o crack. Esto se realiza fácilmen-
te por una conversión química simple utilizando bicarbonato, agua y
calor. Antiguamente, se utilizaba éter en lugar de bicarbonato como di-
solvente y reactivo para producir la base libre, pero su calidad explo-
siva, que atrajo la atención pública con motivo de las quemaduras su-
fridas por Richard Pryor (un adicto declarado a la base libre), dio lugar
a su sustitución por bicarbonato sódico, una sustancia química no ex-
plosiva que es más barata y accesible que el éter.
El polvo de cocaina no puede fumarse de forma eficiente porque
se descompone cuando se calienta. Eso significa que la mayor parte de
la droga activa se destruye a las temperaturas que produce una cerilla
o un encendedor. Por ello el consumidor que intenta fumar polvo de
cocaina consigue poco o ningún efecto euforizante. Para convertir el
polvo de cocaína en una forma que pueda fumarse, el alcaloide básico
de la cocaina debe serpararse químicamente de su sal. De esta libera-
ción química se deriva el nombre de .base libre11que toma el produc-
to final de ese proceso.
Quizás porque el fumador de cigarrillos es tan normal en nuestra
sociedad y porque la marihuana se ha considerado como menos peli-
grosa que otras drogas ilegales, mucha gente cree que fumar una dro-
ga no puede ser tan nocivo como inyectársela. De hecho, el fumar una
droga produce una alta concentración de ella en el cerebro d e forma
más rápida que por cualquier otra vía de administración, incluso la in-
travenosa. Cuando se aspira directamente la cocaína entra inmediata-
mente en la circulación pulmonar, evitando el sistema venoso periféri-
co, y alcanza el sistema nervioso central en unos 8 o 10 segundos.
Como se ha mencionado antes, el cracky la base libre son el mis-
mo compuesto. Pero existe aún algún problema en su terminología. El
nombre del *base libren se refiere a la base d e cocaína o al alcaloide
que se libera químicamente de su sal de forma que puede volatilizar-
se en el humo sin perder sus propiedades. De forma similar, la pala-
bra inglesa freebasing significa fumar base libre, y no se refiere al pro-
ceso de elaborar la base libre. Los consumidores de crack difícilmente
utilizan el nombre de .base libren para describir el uso de la droga; sim-
plemente dicen que fuman crack. Pero a efectos clínicos, no existe
ninguna diferencia entre fumar crack y fumar base libre.
Aunque el crack se halla y se obtiene de forma inmediata en las
calles, muchos consumidores de base libre continúan comprando el
polvo de cocaína y elaborándola. El proceso de preparación constitu-
ye una parte de su ritual de consumo de la droga. Se ha estructurado
un sistema entre los consumidores de cocaína, en donde los usuarios
del crack están en la clase inferior m u c h o s son de clase socioeco-
nómica baja-, y los fumadores de base libre todavía tienen una si-
tuación superior como consumidores de clase media. Ambas sustancias,
el crack y la base libre elaborada manualmente, se fuman normal-
mente vertiendo la sustancia en el pequeño bol d e una pipa de agua
de cristal, especifica para este uso. En esa pipa el humo pasa por un
recipiente lleno de agua para enfriar los vapores calientes. El consu-
midor quema la droga e inhala profundamente el humo, reteniéndolo
en los pulmones el mayor tiempo posible para aumentar al máximo la
absorción, como hacen los fumadores de marihuana.
El estado de nelevación~(bigb) por fumar crack o base libre es poco
duradero, de 2 a 5 minutos, tras los ciiales el ánimo del consumidor dis-
minuye rápidamente. El descenso. (crasb) d e la base libre o del crack
es tan intenso como su efecto euforizante y se instaura rápidamente, tan
pronto como se limita el high. Los síntomas del crmb son los mismos
que los que se producen tras aesnifar*cocaína (irritabilidad, depresión y
ansiedad con deseo intenso de droga), pero más violentos.
Muchos fumadores d e base libre no son conscientes del hecho de
que al elaborar la base libre a partir del polvo de cocaína no se elimi-
na la mayoría de impurezas o contaminantes que se encuentran en la
droga comprada en la calle. Ni la base libre autoelaborada ni el crack
son sustancias puras. Muchas d e las impurezas agregadas resisten el
proceso d e extracción y pasan al flujo sanguíneo y al cerebro e n dosis
más concentradas, haciéndose peligrosas y pudiendo desencadenar
fácilmente una reacción tóxica.
La aparición del crack en el mercado de la droga ilegal ha aumen-
tado el número de individuos que fuma base libre. Llevando la forma
más adictiva de cocaína al alcance de la población general, sin necesi-
dad del proceso de elaboración o del tiempo requerido para ello, a un
precio muy asequible en casi todo el mundo, los traficantes han exten-
dido su mercado de forma desbordante en un corto período de tiempo.
El crack se ha convertido en una forma de cocaína que se aseme-
jaría a las comidas precocinadas -preelaborado, barato, de alcance
rápido y poca duración- dejando al consumidor con un intenso de-
seo de droga.
Desde la introducción del cmck, ha quedado cercado cierto sector
de la población, el de la gente más pobre y los jóvenes. Estos subgru-
pos, que podían ver en la cocaína un articulo fuera de sus posibilida-
des, han encontrado en el crack la sustancia análoga a su alcance.
El crack no es barato, aunque lo parece porque se vende en pe-
queñas cantidades. Peso por peso, es dos veces más caro que el pol-
vo de cocaína. Además, dado su alto potencial adictivo de instauración
rápida, el crack se compra con más frecuencia y e n mayor cantidad,
generándose un hábito muy caro en poco tiempo. Muchos adictos al
crack describen un coste de cientos de dólares al día, con lo que se
convierte en una de las dependencias más caras.
Debido al crash y a los deseos intensos de más cocaína, los fuma-
dores d e crack y de base libre encadenan frecuentemente sus consu-
mos hasta que sus reservas de cocaína se acaban. Este tipo de excesos
maratonianos d e consumo, que duran horas o incluso días, se llaman
carreras. o mns. Los fumadores de base libre pueden utilizar 10 veces
más cocaína que la mayoría d e los aesnifadoresm, debido a esos exce-
sos de consumo. Un exceso -m+ puede costar al consumidor de
base libre cientos o incluso miles d e dólares por día, y puede dejarlo
en un estado de anulación total.
De ello se deduce que los fumadores d e base libre y de cmck, aade-
más de volverse rápidamente adictos, pueden presentar con frecuen-
cia síntomas severos de enfermedad psiquiátrica, como ideas paranoi-
des, depresión intensa e inestabilidad emocional. Como consecuencia
d e ello, son capaces de realizar actos violentos, homicidas o suicidas.
También, debido a las altas concentraciones que se acumulan en el ce-
rebro, es más fácil que se produzcan crisis epilépticas y fallos cardía-
cos o respiratorios en los fumadores que en"los esn ni fa dore s..
Los ataques cardíacos con crisis d e pérdida de conciencia son tam-
bién más frecuentes. La presión sanguínea puede aumentar mucho de-
bido al efecto vasoconstrictor de la cocaína, con riesgo para el flujo
sanguíneo cerebral y cardíaco. Los problemas cardiocirculatorios pre-
existentes e incluso posibles patologías larvadas pueden ser agravados
por la taquicardia o por las arritmias cardíacas.
Además, el hecho de retener el vapor a alta temperatura en los es-
pacios respiratorios puede causar irritaciones importantes a nivel pul-
monar, sibilancias, congestión pulmonar y expectoración de mucosi-
dades d e color negro. Cuando se irritan los pulmones por el hábito d e
fumar cocaína, existe una mayor vulnerabilidad a las infecciones bron-
quiales, a la neumonía y a otras patologías respiratorias. Los fumado-
res de cocaina pueden contraer trastornos pulmonares severos. Por es-
tudios recientes se sabe que las células pulmonares resultan lesionadas
por la exposición repetida a la cocaína y a sus impurezas, limitándose
la capacidad d e difusión y el intercambio del anhídrido carbonice por
el oxígeno en las células sanguíneas. Todo ello se manifiesta por dis-
nea y tos frecuente. No se sabe si estos trastornos son irreversibles.
Debido a que la adicción producida al fumar cocaína es, con fre-
cuencia, de intensidad severa, los deseos son intensos y las recaídas
son más probables. Sin duda, también resulta más difícil conseguir una
recuperación completa.

Cocaína inyectable

Debido a que el polvo de cocaína es soluble en agua, puede dis-

ponerse en una jeringuilla para inyectarse, a veces mezclado al mismo
tiempo con heroína, una combinación llamada speedball. El atractivo
d e esta combinación proviene de la capacidad de la heroína para dis-
minuir la inquietud y el crash de la cocaína, dando lugar a una ligera
euforia. Algunos consumidores de speedball consiguen una atranqiiili-
dad. no deseada. La m e z a de cocaina y heroína inyectable es especial-
mente peligrosa, por varios motivos. Primeramente, la heroína redu-
ce la frecuencia respiratoria. También lo hace la cocaína, a dosis altas;
juntas, estas drogas pueden producir un paro respiratorio. En segundo
lugar, los opiáceos disminuyen el umbral para las crisis comiciales o
epilépticas. Debido a que la cocaína puede, por sí misma, inducir cri-
sis epilépticas, el hecho d e combinarla con heroína facilita mucho la
aparición de dichas crisis. En tercer lugar, la desinformación existente
sobre el speedball pone a sus consumidores en un peligro grave. Los
consumidores pueden pensar que usar ambas drogas juntas es más se-
guro que utilizarlas por separado, siguiendo el supuesto falso de que
#secontraponen sus efectos.. Al creerlo, suelen utilizar, como mínimo,
la cantidad habitual máxima de cada una de ellas, constituyendo una
dosis límite de sustancias químicas. Como resultado de ello, el 66% d e
las muertes relacionadas con la cocaína se han atribuido, en un ar-
tículo médico reciente, a combinaciones de speedball.
Pocos consumidores de cocaína por vía parenteral iniciaron esta
vía d e administración sin contar con un historial previo d e consu-
mo endovenoso de heroína. Puede ser que la popularidad del consumo
endovenoso de cocaína disminuya por el miedo a contraer el SIDA, y,
también, porque la sensación intensa que produce la cocaína inyecta-
da también se obtiene tras fumar cocaína en base libre, sin riesgo de
infección por agujas contaminadas. Los consumidores de drogas por
vía endovenosa siempre han estado expuestos al riesgo de infecciones
graves - c o m o hepatitis- por la costumbre de compartir jeringuillas
hipodérmicas sucias o usadas. Existe actualmente un riesgo adicional:
el d e contraer el SIDA, que se transmite por la sangre. Los consumi-
dores por vía endovenosa, con la urgencia que confiere el intenso de-
seo de cocaína, raramente piensan, en el momento de buscar un ali-
vio instantáneo a su malestar, en las complicaciones que su conducta
les va a generar a largo plazo; considerando la realidad del uso com-
pulsivo de las drogas, esencia de la adicción, cualquier consumidor
por vía endovenosa está continuamente en situación d e grave peligro
de contraer enfermedades orgánicas.
El consumidor por vía endovenosa empieza su ritual de prepara-
ción de la droga poniendo un octavo o un cuarto de gramo de cocaí-
na en una cucliarilla, añadiendo algo de agua y disolviendo la sustan- .
cia para constituir la solución acuosa, filtrándola luego con un fino
s.--.
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F
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ramiz de malla. Finalmente, se introduce la solución en una jeringa y A
-2
se inyecta directamente en vena. ;< pa. ;)!D§lfi 1
 Desde la vena, la cocaína circula hacia la cavidad derecha del co-
razón, hacia los pulmones, al lado izquierdo del corazón, y al cerebro,
al que llega en, aproximadamente, 30-60 segundos después de la in-
yección. El efecto euforizante sucede casi tan rápidamente como con
el consumo de cocaína fumada, y es similar en intensidad. Este efecto
también se desvanece rápidamente y, en la mayoría de los casos, sigue
luego un intenso crash o hundimiento. Los niveles sanguíneos de co-
caína son máximos a los 5 minutos de la inyección endovenosa.
De forma parecida a fumar base libre, la inyección impulsa a re-
petir la dosis ya que el consumidor intenta evitar el crash, obtener de
nuevo la euforia y satisfacer el intenso deseo causado por un descen-
so de la dopamina cerebral. Por ello, los consumidores realizan un
tipo de uso en .excesos. o binges, que son escaladas de consumo de
cocaína durante varios días, en las cuales se llegan a consumir dosis
extraordinariamente elevadas. El riesgo de adicción y complicaciones
médicas y psiquiátricas es tan alto para los consumidores por vía en-
dovenosa como para los fumadores de base libre.

L a compra de cocaína y crack en la calle

El polvo de cocaína se vende normalmente en cantidades de un

gramo, aproximadamente dos cucharaditas de té colmadas, a unos
precios de 75 a 100 dólares. Un gramo de cocaína servir2 para formar
de 10 a 15 rayas o líneas de coca. Las rayas son dosis individuales dis-
puestas en línea recta de cinco o siete cm de largo en una superficie
plana. Cada línea se succiona hacia la fosa nasal, normalmente en una
larga y única inhalación que introduce de 10 a 20 miligramos de cocaí-
na, según sea la pureza de la sustancia.
Un gramo de cocaína dura poco en manos de un adicto crónico,
especialmente en los consumidores de base libre o por vía endoveno-
sa, que suelen tomar grandes cantidades en el curso de los excesos
maratonianos que duran varios días. Por consiguiente, los consumido-
res crónicos compran con frecuencia la cocaína en grandes cantidades
con el fin de tener droga suficiente para sus escaladas de consumo. La
cocaína es más barata cuando se compra en grandes cantidades. Por
ejemplo, algunos consumidores la compran por onzas en vez de por
gramos. Una onza equivale, aproximadamente, a 28 gramos. Si la onza
vale unos 1.400 dólares, el comprador paga solamente 50 dólares por
gramo, que constituye una rebaja importante si lo comparamos con el
precio de 75 a 100 dólares cuando se compra en cantidades menores.
De forma paralela, aunque obteniendo una rebaja menor, se puede
comprar por cuartos de onza, aproximadamente 7 gramos de cocaína,
o por octavos ( 3 5 gramos).
El proceso de compra del crack, comparado con el polvo de co-
caína, es totalmente diferente. A diferencia de los consumidores de
base libre, que primeramente compran el polvo de cocaína y después
lo reconvierten por proceso manual, los consumidores de crack com-
pran la base libre preelaborada o lista para fumar, no precisando del
proceso de conversión química. Debe repetirse que el crack y la base
libre son la misma droga; los diferentes nombres sólo indican quién
hizo el proceso de preparación: el traficante en el caso del crack, o el
comprador en el caso de la base libre.
A diferencia del polvo de cocaína, el crack no se vende por onzas
o gramos. Se vende por unidades llamadas rock, que son trozos sóli-
dos del tamaño de un guisante y de color beige que se venden en via-
les de plástico fino (veáse la fig. 1.1). Un vial de crack se vende a
un precio de 5 a 35 dólares, dependiendo del tamaño o del número

Figura 1.1. Cortesía d e la C!S. D?7@ L;rforceme?ztAgenc-y, AP// York Field

3:r~ision
de unidades que contiene. Este hábito de fumar cocaína resulta caro. Una
unidad puede dar aproximadamente de cuatro a cinco inhalaciones de
cocaína en vapor. Los efectos de cada inhalación pueden durar sola-
mente cuatro o cinco minutos antes de que se produzca el deseo de
más cocaína. La base libre y el crack se fuman normalmente en una
pipa de agua que suele ser de cristal (o a veces en una pipa construi-
da a partir de una lata de bebida), utilizando una bombona de butano
o una vela como fuentes de calor. Algunos consumidores la fuman
mezclándola con tabaco o con marihuana en un cigarrillo, aunque con
este método menos eficiente los efectos obtenidos son menos inten-
sos, y se desperdicia la mayor parte de la sustancia.

Las impurezas o cortes.

Para aumentar los beneficios, los traficantes callejeros cortan>#la

cocaína mezclándola con otras sustancias a fin de aumentar su peso y
volumen. Ello significa que los compradores nunca saben lo que están
adquiriendo y, lo que es peor, ignoran también lo que van a introdu-
cir en su organismo y en su cerebro. En general, se utilizan dos tipos
de cortes. o adulterantes: a) los cortes. activos, que imitan los efectos
farmacológicos específicos de la cocaina; b) los cortes^^ inactivos, que
carecen de acción farmacológica, aunque su aspecto exterior se pare-
ce al de la cocaína.
Los cortes activos son drogas sustitutivas con diferentes acciones fi-
siológicas que se utilizan como adulterantes para imitar uno o más
efectos de la cocaína. Por ejemplo, las drogas anestésicas locales,
como la procaína y la lidocaína, se usan normalmente porque, como
la cocaina, producen anestesia en cualquier tejido o membrana que to-
quen. El traficante vende la mezcla como .muy buenall, y si el consu-
midor la prueba depositándola en sus labios o lengua, .o inhala una lí-
nea, se producen los efectos esperados de anestésico.
Los estimulantes del sistema nervioso central, como las anfetami-
nas, también se usan normalmente como cortes activos~~ para lograr el
rápido ritmo cardíaco y la sensación de energía que se produce súbi-
tamente. El consumidor que prueba esta mezcla puede convencerse
rápidamente de que es una buena compra, incluso cuando una parte
importante de los efectos es debida a los adulterantes más que a la co-
caína que contiene.
 Los cortes inactivos son sustancias d e relleno que no producen
ningún efecto fisiológico o psicoactivo y que se añaden sólo para
diluir la cocaína e incrementar el volumen y peso del producto ven-
dido. Estas sustancias s e parecen al polvo d e cocaína e n su aspecto
y textura. Los cortes inertes más frecuentes son el manitol (sustan-
cia que se utiliza en la elaboración d e diferentes pastillas), polvos
d e lactosa y dextrosa (azúcares) y el inositol (una vitamina B). Otros
cortes inactivos son el almidón d e maíz, la harina y los polvos d e
talco.

Spacebasing (Mezcla de crack y fenilciclidina)

Un pequeño número de consumidores explican que fuman crack,

previamente impregnado de fenilciclidina, PCP, líquida (conocida como
polvo de ángel.). Esta costumbre, llamada spacebasing, prodiice una
potente combinación d e efectos estimulantes, anestésicos y alucinó-
genos. Puede, asimismo, provocar sentimientos intensos d e miedo y
terror y, e n algunos casos, conductas violentas, incontroladas e impre-
clecibles. Debido a que fumar crack puede ya provocar actitudes pa-
ranoides y conductas violentas, su combinación con la PCP es espe-
cialmente peligrosa. No parece un hábito extendido el consumo d e
spacebme, pero se ha detectado de forma intermitente en la ciudad de
S~ievaYork y también en el área d e Los Ángeles.
El consumidor que está bajo los efectos d e esta combinación debe
ser tratado, si es posible, donde pueda aplicársele una contencion se-
p r a , como la sala d e urgencias d e un hospital o una unidad d e psi-
quiatría. En cualquier otra situación, los terapeutas deben ser muy cau-
tos. intentando únicamente calmar al paciente, eliminar todos los
estímulos intensos y evitar cualquier gesto que éste pueda interpretar
como amenazador.

Pasta de coca o ~basuco~

Otra mezcla de cocaína fumada, quizás la más peligrosa, es la pas-

--1 d e coca o ~basuco.. Este producto se elabora en Sudamérica utili-
a n d o gasolina, keroseno y Acido sulfúrico para extraer una sustancia
s s t o s a de las hojas d e la planta de la coca. La pasta se seca y se fuma
en una pipa o introduciéndola en un cigarrillo, de forma parecida al
crack o la base libre.
Debido a la alta concentración y al acceso rápido al cerebro, la
pasta de coca puede causar adicción rápidamente y también los pro-
blemas médicos y psiquiátricos que suelen derivar de su uso. Además,
quedan en la pasta restos de keroseno y de gasolina que causan daño
pulmonar irreversible, así como una acumulación peligrosa de plomo
en hígado y cerebro. Esta forma particularmente tóxica del consumo
de la cocaína está extendida ante todo en los paises productores de
cocaína, donde muchos consumidores han sufrido graves consecuen-
cias. Los organismos oficiales especializados en Estados Unidos comu-
nican que, con la excepción de casos aislados, la pasta de coca no
puede adquirirse a toda vía^^ en los EE.UU.
 CAPÍTULo 2

¿POR QUÉ SE CONSUME C O C A ~ A ?

La cocaína se consume con el fin de alterar el funcionamiento ce-

rebral y, por consiguiente, el estado de ánimo y el funcionalismo psí-
quico. Los efectos agudos deseados de la cocaína (el high) son resul-
tantes de cambios bioquímicos en la actividad cerebral. Como sucede
con las drogas que alteran el estado de ánimo, el cuadro d e intoxica-
ción por cocaína es difícil de describir. Además, la calidad e intensidad
de la experiencia inducida por cocaína puede variar de acuerdo con
diferentes factores, incluyendo la dosificación, la cronicidad del uso, el
método de administración y el uso simultáneo de otras drogas. Tam-
bién puede influir el estado de ánimo, la personalidad, las esperanzas
y la condición fisica del consumidor, los motivos para tomar la droga
y las circunstancias y el lugar en donde se consume. No todos los con-
sumidores experimentan el mismo efecto. Incluso en la misma perso-
na, los efectos pueden cambiar mucho en la escalada de consumo y
en el uso crónico. El high de cocaína puede pasar de muy agradable
a muy desagradable y, posteriormente, a espantoso cuando el consu-
mo se hace crónico y más intenso.

Efectos de la coca'ma

Efectos deseables sobre el humor

Los efectos agudos d e la cocaína sobre el humor consisten en un

estado de euforia, con sentimientos de aumento de la energía vital,
confianza, vigilancia psíquica y deseo sexual. Muchas personas se
sienten más comunicativas, más implicadas en su relación con otras,
y más espontáneas y animadas. Puede desaparecer, instantáneamen-
re. la tensión, la fatiga o la timidez preexistentes. Aunque en el pe-
ríodo inicial de uso de cocaína predominan los efectos positivos y se
presentan pocos o ningún efecto negativo, los consumidores experi-
mentan a veces algunos efectos desagradables. Pueden darse senti-
mientos de inquietud, ansiedad, agitación, irritabilidad e insomnio,
suspicacia, confusión, hipervigilancia y pensamientos de tipo para-
noide. Todo ello puede aparecer en los consumidores d e bajas dosis,
no crónicos, dependiendo de la susceptibilidad individual a estos
efectos.

Efectos negativos sobre el humor

Con un uso cada vez mayor, el consumidor se hace tolerante de

forma progresiva a los efectos de la cocaína, al tiempo que se intensi-
fican los efectos negativos. Sin embargo, el adicto persiste en su con-
sumo compulsivo de coca. Los <<excesos* no lo son tanto y los efectos
posteriores de rebote hacen que el consumidor no vuelva a su estado
de ánimo normal previo al consumo de cocaína, sino que evolucione
hacia un estado de disforia más intensa, en un contexto depresivo.
Esto impone el deseo de consumo d e más cocaina, en un intento inú-
til de normalización del humor. Lo que empezó siendo una búsqueda
de la euforia inducida por la cocaina, deja al consumidor en la más
profunda incapacidad y depresión.

Factores que impulsan al uso compulsivo de cocaha

El doctor Sidney Cohen, durante muchos años considerado líder

en el campo del tratamiento de la adicción a sustancias químicas,
describió lo que llamaba el .imperativo farmacológicon de la cocaina.
Como observador experimentado en el tema de la adicción a drogas,
el doctor Cohen estaba convencido de que el potente efecto recom-
pensador de la cocaína podía convertir en consumidoras compulsi-
vas a las personas más maduras y mejor integradas. Un químico
adiestrado, que quisiera diseñar una droga con alto potencial adic-
tivo, tendría problemas para obtener una sustancia mejor que la co-
caína.
Veamos algunos de los -imperativos farmacológicos~que contribu-
yen al desarrollo del uso compulsivo.
Refuerzo cerebral

Los animales trabajan sin parar hasta el agotamiento, debilitación o

muerte, apretando una palanca hasta 12.000 veces, por una dosis úni-
ca de cocaína. Eligen la cocaína antes que la comida, el agua, el sexo
y la vida misma. Soportan shocks eléctricos muy dolorosos, desnutri-
ción y, finalmente, la muerte por la autoadministración d e dosis letales.
Como se explica más extensamente en el capítulo 3, la cocaína ac-
túa como un aradar. respecto a los circuitos d e recompensa cerebrales
y puede estimular estos centros de placer, de modo que suple las con-
ductas básicas de conservación del propio ser y de supervivencia. Lo
que demuestran dramáticamente los animales adictos a la cocaina
es que la compulsión autodestmctiva a tomar cocaína puede produ-
cirse incluso en ausencia de trastornos de la personalidad, depresión,
ansiedad, estresantes situacionales o alteraciones familiares.
Cuando se intenta explicar la conducta d e los animales adictos a la
cocaína, es difícil hacerlo con argumentos basados en la psicología, el
desarrollo o la .personalidad adictivan. La experimentación animal sólo
demuestra que la potencialidad de adicción a la cocaina es extraordi-
naria.

Euforia intensa

El %exceso.de cocaina es intensamente placentero aunque breve.

Su brevedad necesita nuevas aportaciones para reencontrar constante-
mente la sensación <televadora*.
Para mantener los efectos deseados, se
requiere tomar dosis repetidas a intervalos cada vez mas cortos.

Rebote disfórico: El crash

Existe una contrapartida a la euforia producida por cocaína. Tan

pronto como desaparece el breve .exceso* y los niveles en sangre em-
piezan a descender, el estado intensamente placentero es sustituido
por uno desagradable de igual intensidad, llamado crash. Se parece a
una reacción de abstinencia inmediata que se intensifica según la dosis
y la cronicidad del uso. Este rápido cambio, de un estado de éxtasis a
su anulación en cuestión d e minutos o segundos, puede ser un po-
tente incentivo para el uso de otra dosis, a fin de volver lo más rápido
posible al estado deseado. El consumidor de cocaína en estado de
crash sabe bien que el alivio está muy cerca: en el lugar donde puede
obtenerse más cocaína. Otra dosis elimina rápidamente la disforia y
restaura la euforia, por lo menos durante unos minutos. Cuando se
consume la reserva de cocaína y es imposible obtener más, el desa-
gradable crash requiere alivio urgente. El alcohol, los sedantes, los
tranquilizantes o incluso la heroína entran en juego como antídotos de
los efectos desagradables de rebote de la cocaína. Cuando a la adic-
ción de cocaína se añade el abuso de otras sustancias, el cuadro em-
peora gravemente.

Tolerancia

Con el consumo continuo e intenso se necesita una dosis cada vez

mayor para conseguir el mismo efecto. Los consumidores crónicos se
autoadministran dosis que en un estadio más precoz podrían haber
sido letales. Especialmente durante -excesos# de consumo prolonga-
dos, las sucesivas dosis producen menos euforia y menos cambios en
el sistema nervioso autónomo (por. ej., la frecuencia cardíaca y la pre-
sión arterial), lo que indica el aumento de la tolerancia. En todos los
consumidores crónicos se alcanza un punto en que la droga ya no
produce sensaciones placenteras sino solamente sensaciones desagra-
dables, pero la compulsión a reencontrar el .exceso. que recuerdan
tan vivamente les impulsa a continuos e inútiles esf~erzospor hallar el
paraíso perdido.
De forma contraria a todo sentido común, la compulsión a utilizar
continuamente la cocaína persiste a pesar de no producir ya los efec-
tos agradables, en parte debido a los procesos de condicionamiento, y
en parte, también, a que la disforia creciente y la depresión requieren
alivio. Además, los consumidores crónicos alcanzan un punto en que
sus circuitos de recompensa se hacen tolerantes a todo tipo de esti-
mulación placentera, o incluso refractarios a ella, sea o no sea ésta in-
ducida por drogas. En este momento no existe nada reforzante, ni la
cocaína ni cualquier otra satisfacci6n obtenida a partir de contingen-
cias vitales. En un intento d e salvarse de esta situación intolerable, el
consumidor crónico probablemente intentará tomar más cocaína, pero
nuevamente hallará escaso efecto positivo en ello: sólo una mejoría
efímera de un estado lamentable a un estado algo menos molesto. En
este momento, el consumidor se halla en plena adicción a la cocaína.

Dependencia física

Aunque no produce síndrome de abstinencia evidente, la cocaína

es una sustancia físicamente adictiva. La adicción física a la cocaína se
halla tras los síntomas de deseo intenso y necesidad de consumo, que
se derivan de una alteración bioquímica crónica en el sistema nervioso
central (véase el capítulo 3, para más detalle). Además, la exposición
repetida de las células cerebrales a altas concentraciones de cocaína
altera el metabolismo celular generando distorsiones del pensamiento,
del razonamiento, de la percepción y de las emociones. Todo ello sir-
ve para perpetuar el uso irracional y compulsivo de droga.

Rápido acceso al cerebro

Las propiedades físicas de la cocaína permiten la utilización de sis-

temas de transporte rápidos que potencian la velocidad y la eficacia de
la disminución de la droga en el cerebro. Cuando la cocaína se toma
fumada o por vía endovenosa, se intensifican todos los $$imperativos
farmacológicos~~ que impulsan a un uso compulsivo, y, en consecuen-
cia, aumenta de forma importante el potencial adictivo de la droga. La
penetración en el cerebro y su impacto en el funcionalismo cerebral
son mayores con la vía pulmonar y con la intravenosa. Comparándo-
lo con el <(exceso.producido por la aspiración nasal, el producido por
fumar cocaína se vive de forma mucho más rápida, más intensa y tam-
bién más breve. El crash también se presenta en mayor intensidad, co-
mo corresponde a un efecto más potente. También se producen más
rápidamente los fenómenos de tolerancia y dependencia física. Todos
los factores que favorecen la compulsión por la cocaína aparecen más
rápida e intensamente cuando se usan los mecanismos de transporte
rápido, a través del consumo fumado o por vía endovenosa.
L;os imperativos psicológicos y culturales

Además de las propiedades farmacológicas de la cocaina, existen

varios factores psicológicos y culturales que contribuyen al uso com-
pulsivo de la cocaina.

Vulnerabilidad psiquiátrica

De modo inevitable, los individuos inestables, infelices o que pa-

decen trastornos psiquiátricos, así como los que sufren de algunos
trastornos de personalidad, formarán un grupo importante entre los
adictos a sustancias químicas. Los individuos que se encuentran en un
estado mental precario -temporal o permanentemente- tienen la
posibilidad de encontrar el efecto de liberación química de la cocaína
malignamente atractivo y deseable. Los trastornos de la personalidad
narcisista y borderline son bastante frecuentes en la población general
y más en la población que se trata en los servicios de salud mental. Es
lógico que estos patrones de personalidad sean frecuentes en la sub-
población de adictos a la cocaína. La capacidad singular de la cocaína
de conferir sentimientos de confianza en uno mismo y d e autocontrol,
mientras que se eliminen los sentimientos de aburrimiento y vacío,
hace de esta droga una sustancia atractiva a los individuos con perso-
nalidad narcisista, es decir, los que compensan su baja autoestima con
exageradas defensas de grandiosidad, omnipotencia, creyéndose ser
muy importantes, con tendencia manipulativa y explotadora de los de-
más y con una autoimagen basada en tenerlo todo bajo control y de
poseer una elevada autosuficiencia. Es interesante el hecho de que la
cocaina favorece inicialmente estas defensas narcisistas, pero final-
mente las mina y las incapacita por medio de una pérdida de control
relacionada con el consumo de la droga.
Sin embargo, los individuos que se hallan afectados por trastornos
psíquicos seguramente constituyen una minoría distinta, aunque sig-
nificativa, dentro de todos los que abusan de sustancias químicas. De-
bido a que el uso de algunas drogas que alteran el humor se ha hecho
normativo en nuestra sociedad, la psicopatología no es una condición
importante o necesaria para llegar a convertirse en adicto. Esto es es-
pecialmente cierto en la actual situación, aunque existe una gran dis-
ponibilidad de cocaina y otras drogas extraordinariamente potentes.
Deben considerarse dos puntos adicionales: a) lo que normalmente se
cita como psicopatología puede resultar d e la adaptación a la expe-
riencia de ser consumidor de drogas ilegales, en una sociedad que
sanciona legalmente esas actividades; b) los síntomas psiquiátricos y la
conducta aberrante pueden ser secundarios al uso d e drogas y un re-
sultado directo del atropello biológico y neuroquímico que la cocaína
produce en el cerebro.
Muchos adictos a la cocaína que buscan tratamiento no presentan,
sin embargo, ningún trastorno psiquiátrico. Es difícil creer que la ma-
yoría de los adictos a la cocaína padecen d e distimias preexistentes, d e
hipomanía, de trastornos de ansiedad o de personalidad psicopática.
Además, estos presupuestos no facilitan en absoluto el proceso de
diagnóstico y tratamiento, ya que resulta mucho más efectivo atender
al adicto a la cocaína como un adicto que como un psicópata.

Hijos adultos de alcohólicos adictos

Existe una creciente evidencia de que los hijos de padres alcohóli-

cos tienen una importante probabilidad de ser asimismo alcohólicos,
aunque hayan crecido con padres adoptivos no alcohólicos. Segura-
mente influyen factores de tipo genético y también ambientales o psi-
cológicos. La vulnerabilidad no sólo al alcoholismo sino también a la
adicción a la cocaína parece ser mayor en el caso de sujetos que pro-
vienen de familias con problemas de alcohol o drogas. En una cohor-
te de 161 adictos a la cocaína, que llegaron a mi programa de pacientes
externos, cerca de la mitad (41%) explicaron historias de problemas
graves de alcohol o drogas e n sus padres o abuelos. En otros estudios
sobre adictos a la cocaína se han arrojado cifras iguales o superiores
de adicción en miembros de la familia.
Lo que parece transmitirse d e una generación a la siguiente, de for-
ma biológica o psicológica es, probablemente, una vulnerabilidad no
específica a la dependencia química, más que una predisposición es-
pecífica a la dependencia del alcohol o de la cocaína. Sin embargo, de-
bido al alto potencial adictivo, la cocaína puede suponer un peligro
sustancialmente mayor en hijos de alcohólicos que el alcohol u otras
drogas. Por ejemplo, un hijo d e alcohólico que ha bebido alcohol mo-
deradamente sin problemas puede concluir, de forma incorrecta, que
no heredó la vulnerabilidad a las adicciones químicas. Con esta sensa-
ción de falsa confianza, puede aceptar las ofertas de cocaína para aca-
bar comprobando que la compulsión a tomar esta droga se desarrolla
rápidamente. En un estudio de 28 millones de hijos de alcohólicos en
EE.UU., realizado en los últimos tiempos, se demuestra que la posibi-
lidad de dependencia a la cocaína es alta en esta población.

Presiones culturales

La cocaína encaja bastante bien en el ambiente de nuestra época.

Nuestra sociedad ha valorado durante décadas los temas de la auto-
rrealización, el hedonismo, la recompensa inmediata y la indulgencia
narcisista hacia uno mismo. La divisa .disfrute ahora, pague luego., pa-
rece ser un principio básico para muchos. Las campañas publicitarias
promueven una mentalidad de .decisiones rápidas.. Los dramas y se-
riales televisivos muestran cómo se resuelven en menos de 30 minu-
tos los más graves problemas personales. Existe una excesiva oferta de
medicamentos que ofrecen una mejoría rápida sobre pequeños pro-
blemas y preocupaciones, dando a entender que debe existir una pas-
tilla para cada enfermo. Se nos hace creer que no debemos aguantar
o sufrir ni la más mínima molestia. Esperamos de la tecnología una so-
lución instantánea a nuestro problema. El -vivir mejor por métodos
químicos. se ha constituido en una realidad. Actualmente tenemos una
lista sin precedentes d e sustancias que alteran el humor, legal o ilegal-
mente, y que conducen nuestro funcionamiento químico cerebral a un
amplio rango de estados artificiales.
Quizás ocurre que la sociedad está cambiando tan rápidamente
que la gente no puede asimilarlo todo. Los síntomas d e estrés extre-
mo, la despersonalización en una sociedad cada vez más impersonal,
la falta de objetivos y valores aceptables, la disolución del sistema fa-
miliar como amortiguador entre la sociedad y el individuo, etc., todos
estos factores, y algunos más, hacen de la cocaína la droga favorita de
nuestro tiempo.

Cocaína y sexo

La llamada revolución sexual, con su énfasis.situado en la libertad

sexual, la expresión sexual y las experiencias o aventuras sexuales, ha
contribuido a hacer de la cocaína un oportuno juguete. La cocaína se
ha considerado durante mucho tiempo un afrodisíaco, un medio d e
aumentar el placer sexual. Para algunos, la posibilidad de caer en este
tipo de juego crea una tentación que es muy difícil de soportar. Mu-
chos de los consumidores, aunque no todos, notan que la cocaína es-
timula su deseo y sus fantasías sexuales y también que mejora su fun-
cionamiento sexual, quizás a través de una combinación de aumento
del deseo, de desinhibición y de una mayor resistencia física. A veces
estos efectos facilitan o permiten la experiencia sexual, incluyendo el
sexo e n grupo, el cambio de pareja o los encuentros homosexuales y
bisexuales, en consumidores que presentan poca tendencia a estas ac-
tividades y que son incapaces de efectuarlas, por inhibición, a pesar
del deseo, en ausencia d e cocaína.
Los consumos maratonianos d e cocaína y sexo con múltiples pa-
rejas no son extraños entre los adictos a la droga, especialmente entre
varones fumadores de base libre. La cocaína puede precipitar o im-
pulsar una compulsión sexual preexistente, que puede manifestarse
como aumento de las masturbaciones, encuentros múltiples, uoyeuris-
mo, exhibicionismo y otras conductas compulsivas d e la esfera sexual.

Disponibilidad y abundancia

La cocaína disponible en la actualidad es suficiente para satisfacer

la demanda existente a un precio que ya no es privativo para un cre-
ciente sector d e población. Hace sólo pocos años, cuando la droga era
muy cara, su uso se restringía a la clase pudiente y la convertía en algo
elitista. La cocainomanía constituía una enfermedad de ricos. En este
momento en que muchos individuos pueden conseguirla, sobre todo
en la forma de crack, se está consumiendo en todos los niveles socia-
les. La cocaína se ha convertido en una droga con igualdad d e oportu-
nidades y su adicción también es posible en todos los casos. Sin embar-
go, la abundancia puede generar, en la adicción a la cocaína, cuadros
gravísimos. Como sucede con los monos, algunas personas consumi-
rán toda la cocaína que consigan. Cuanta más tengan, tanta más to-
marán. Únicamente el agotamiento, la debilidad, el confinamiento, la
bancarrota o la muerte puede parar la trágica carrera.
Mitos vivientes

A pesar de las recientes campañas publicitarias que señalan los pe-

ligros de la cocaína, la mayoría de consumidores prefieren fiarse de su
propia experiencia con la droga. Para los que están en el estadio pre-
coz de consumo agradable, los anuncios antidroga se perciben como
necios y exagerados, o se consideran tácticas para atemorizar, como
las utilizadas en películas del tipo de reefer madness (la locura de los
porros).
Es probable que muchos de los que experimentan los placeres de
la cocaína y que todavía no han notado nada negativo proclamen con
cierta insistencia lo agradable y seguro de su uso entre sus amigos y
conocidos. Las noticias positivas se difunden muy rápidamente en la
subcultura de la droga, especialmente entre la gente joven. Estas noti-
cias apoyan la creencia predominante de que la cocaína es relativa-
mente benigna y que no causa dependencia, especialmente para los
que la aspiran, evitando fumarla o inyectarla. Actualmente, los titula-
res de los periódicos señalan al crack como la nueva amenaza, distra-
yendo la atención de los peligros también importantes de inhalar pol-
vo de cocaína, hecho que constituye la puerta de entrada para el
consumo compulsivo de cocaína en la mayoría de nuevos usuarios.

Efectos indeseables de la cocaína

Complicaciones médicas

Las complicaciones médicas que pueden darse con el uso de la co-

caína son numerosas. La cocaína afecta a muchos sistemas orgánicos y
por ello la posibilidad de daño físico generado por su uso crónico
puede tomar distintas formas.
Por suerte, para la mayoría de consiimidores estas complicaciones
son poco probables. Ocurren a veces, sin embargo, serias y trágicas
complicaciones en el uso de cocaína, incluyendo reacciones imprede-
cibles y fatales en atletas jóvenes y en buenas condiciones físicas. No
obstante, la mayoría d e los adictos a la cocaína que solicitan trata-
miento presentan pocos o mínimos trastornos físicos importantes, por
lo menos hasta lo que alcanzan los métodos actuales de detección d e
enfermedades. Como se comenta en detalle más adelante, el peligro
real de la cocaina se sitúa no tanto en su potencial d e producir daño
físico como en su gran capacidad para ganar el control d e las funcio-
nes cerebrales del consumidor, de forma que distorsiona nocivamente
su conducta y su personalidad.
Las complicaciones médicas inducidas por la cocaína se estudiarán
brevemente debido a que este libro se enfoca principalmente hacia el
tratamiento de la adicción a la cocaína, y menos hacia el tratamiento
de sus complicaciones orgánicas. La tabla 2.1 enumera algunos de los
problemas médicos más importantes asociados al uso de la cocaína.
Estos problemas se sistematizan en tres categorías principales: a) so-
bredosis o reacciones tóxicas; b) complicaciones asociadas a la vía de
administración; c) complicaciones del uso de la cocaína durante el em-
barazo.
Es imposible predecir la cantidad de cocaína, ni el tiempo de con-
sumo, que pueden causar complicaciones orgánicas en el consumidor.
En general, dosis más altas y períodos más largos d e uso aumentan la
probabilidad de problemas médicos relacionados con la cocaína. Una
excepción improbable pero conocida la constituyen las reacciones
mortales en consumidores ocasionales o, incluso, durante el primer
consumo.

Muerte por cocaína

El número de Fuertes atribuidas a la cocaína sigue siendo relati-

\-amente pequeño, dado el número total de consumidores de la droga.
Por ejemplo en 1985 se declararon 629 muertes por cocaína en los Es-
tados Unidos. No obstante, es posible que este número constituya una
dravaloración del problema. Cuando alguien muere de un ataque
cardíaco o a causa de otro problema médico importante, la sangre d e
la víctima o su orina no se analizan para valorar la presencia o ausen-
cia de cocaina. El personal del hospital puede no estar al corriente del
consumo de cocaína d e un paciente que ha ingresado para uatamien-
70 de un problema severo, especialmente si no se menciona.
Aun considerando que estas bajas cifras de mortalidad lo sean en
parte por falta de información, el número de personas que mueren por
el uso de cocaína continuaría siendo pequeño. A pesar de ello, la po-
sibilidad de muerte por cocaína es aterradora porque es casi imprede-
cible. No existe una #dosissegura*en la que se pueda confiar, para un
 TABLA 2.1
Compiicaciones médicas de la cocaína
1. Reacciones tóxicas o de sobredosis
a. Ritmo cardiaco rápido o irregular (taquicardia, arritmia).
b. Fallo cardíaco (ataque cardíaco, fibrilación ventricular).
c. Hemorragia cerebral (ictus).
d. Crisis comiciales (convulsiones con pérdida de conciencia).
e. Fallo respiratorio (disnea, asfixia).
f. Hipertermia (fallo cardiaco debido al aumento de la temperatura cor-
poral).

11. Complicaciones asociadas a la via de administración

Intranasal.
a. Ulceraciones nasales, hemorragias, congestión y rinorrea.
b. Congestión sinusal y cefaleas.
c. Perforación del tabique nasal.
Base libre.
a. Congestión torácica, sibilancias y emisión de esputos negros.
b. Tos crónica.
c. Lesiones pulmonares.
d. Quemaduras en labios, boca, lengua y garganta.
e. Ronquera.
Intravenosa.
a. Infección en los lugares de la inyección.
b. Infecciones sistémicas (hepatitis, endocarditis, septicemia).
c. SIDA.

iii. Compíicaciones del uso de la cocaína durante el embarazo

a. Separación prematura de la placenta, aborto espontáneo.
b. Defectos neurológicos en el feto.
c. Malformación fetal.
d. Nacimiento prematuro, parto de un feto muerto o de bajo peso al nacer.

determinado consumidor. La muerte puede producirse tanto en los

consumidores crónicos como en los que la prueban por primera vez,
en consumos muy abundantes como en los de pequeña cantidad, en
inhaladores, en fumadores de base libre y en consumidores por vía
endovenosa.
El término ~~sobredosis~es, de hecho, erróneo, ya que no pueden
evitarse las graves reacciones tóxicas aunque se reduzca la dosis a un
mínimo. Cuando alguien presenta una reacción tóxica a una droga ya
puede hablarse de sobredosis, por mucho que se considere que la
cantidad tomada está dentro de los límites normales o incluso cuando
sea baja. La misma persona puede reaccionar d e forma diferente a la
misma dosis d e cocaína si la toma en distintas circunstancias.
Un número muy reducido de individuos no puede tolerar ninguna
dosis d e cocaína, debido a una deficiencia congénita del enzima pseu-
docolinesterasa, que metaboliza o inactiva la cocaína en sangre. Des-
graciadamente, la gente que padece este déficit congénito no suele sa-
berlo. Para ellos, una <<prueban con cocaína puede ser fatal.
Existen varias formas en que el consumidor puede aumentar su
riesgo d e sobredosis. Una de ellas es el uso en exceso, cuando se to-
man e n un corto espacio de tiempo cantidades importantes de cocaí-
na. El otro es fumar base libre o crack. Fumar cocaína produce una
penetración rápida de la droga en el sistema nervioso, con lo que se
alcanzan altas concentraciones en el cerebro de forma casi instantá-
nea. Un tercer método es el uso de cocaína muy pura (.sin cortar.) que
excede sobradamente el nivel de tolerancia del sujeto. Aunque la co-
caína de gran pureza se encuentra más raramente d e lo que creen mu-
chos consumidores, los traficantes d e cocaína y sus socios tienen acce-
so con frecuencia a cocaína sin cortar o sólo ligeramente mezclada.
Finalmente, algunas combinaciones de drogas que tienden a incre- .
mentar la posibilidad de causar un fallo cardíaco o respiratorio, entre
ellas la combinación llamada speedball, o mezcla d e cocaína con he-
roína.
Los consumidores d e cocaína con algún tipo de enfermedad mé-
dica sin diagnosticar, suelen estar particularmente abocados a reaccio-
nes fatales. Son personas con un historial de ataques cardíacos, ángor,
hipertensión arterial, epilepsia, así como los trastornos d e obliteración
srterial parcial, problemas de ritmo cardíaco, lesiones incipientes en
paredes arteriales, etc., que no habían presentado sintomatologia y
que, bajo la sobrecarga producida por cocaína, dan lugar a una reac-
ción letal.
Los signos de posible sobredosificación son: sudoración o escalo-
fríos, náuseas o vómitos, hipertensión arterial, dilatación pupilar, ta-
quicardia, confusión mental, hiperactividad, conducta maníaca, con-
~ulsiones,pérdida de conciencia y respiración rápida y superficial.
Todas estas reacciones de sobredosis requieren intervención médica
de urgencia y, en ocasiones, maniobras básicas de reanimación.
 La muerte por cocaína puede producirse por acción del virus del
síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que se deriva
del contagio en los consumidores por vía endovenosa que comparten
sus agujas hipodérmicas. Se estima que un 50-60% de los consumido-
res por vía endovenosa de Nueva York están infectados por este virus.
Parece, pues, obvio que compartir las agujas puede considerarse un
acto de suicidio en potencia.

Cómo mata la cocaína

Se pueden producir reacciones graves a la cocaina por diferentes

mecanismos. La cocaína puede ejercer importantes efectos en la fun-
ción cardiovascular. Sus efectos en el sistema nervioso simpático pro-
ducen un incremento del pulso y d e la presión sanguínea, así como
una constricción en los vasos sanguíneos del cerebro y del corazón. Sus
efectos anestésicos locales pueden cambiar las vías de conducciOn del
músculo cardíaco. Estos efectos, solos o en combinación con otros, pue-
den causar la muerte de forma súbita por fallo cardíaco o shock. La co-
caína puede desencadenar crisis d e gran mal (convulsiones epilépti-
cas) y, ocasionalmente, crisis epilépticas repetidas e n rápida sucesión
(status epilepticus), lo que ocasiona un fallo respiratorio y la muerte
por asfixia. Los consumidores crónicos pueden hacerse más sensibles
que tolerantes a los efectos inductores de crisis de la cocaina. Este fe-
nómeno constituye la hipersensibilización o kindling. Como resultado
de esta hiperexcitabilidad, la misma dosis puede producir reacciones
normales o reacciones tóxicas, fatales y totalmente inesperadas en una
ocasión posterior. La cocaína distorsiona, a veces, los mecanismos ce-
rebrales que controlan la temperatura corporal, provocando hiperter-
mia, con fiebres extraordinariamente altas, convulsiones y muerte en
último extremo.

Uso de cocaina durante el embarazo

No existe un consumo inocuo de cocaína para la mujer embaraza-

da y para el feto. La cocaína contrae los vasos sanguíneos en el cor-
dón umbilical y en la placenta, reduciendo el aporte de oxígeno y de
nutrientes vitales para el feto en gestación. El aporte de sangre a la pla-
centa puede reducirse si ésta se separa d e la pared del útero (placen-
ta previa), lo que causa a veces un aborto espontáneo. Debido a que
la droga cruza las barreras placentaria y hematoencefálica del feto,
éste constituye un receptor pasivo, involuntario, de cocaína, estando
expuesto a grandes dosis de droga durante prolongados períodos de
tiempo. Es por ello poco sorprendente que los <¡niñosde la cocaína.,
nacidos de madres que han consumido cocaína durante el embarazo,
muestren un aumento de la incidencia de complicaciones médicas, in-
cluyendo bajo peso al nacer, déficit neuropsicológico, irritabilidad im-
portante, temblor e insomnio.
Los efectos a largo plazo de la exposición intrauterina a la cocaína
son en gran parte desconocidos, aunque algunos estudios demuestran
que los niños que se expusieron a la cocaina durante la gestación pre-
sentan lagunas en su desarrollo, defectos neurológicos y problemas d e
conducta. Los investigadores predicen que muchos d e estos niños su-
frirán problemas en la esfera psicomotriz.

Consecuenciaspsicosociales y de conducta

El problema real del uso de cocaína no es la muerte o el trastorno

físico para la mayoría d e consumidores, sino la adicción y la disfun-
ción psicosocial. La trampa para los consumidores de cocaina reside
en el extraordinario potencial adictivo, la capacidad para controlar,
distorsionar y deteriorar químicamente la conducta del consumidor,
los trastornos del estado de ánimo, el estado mental y el sistema d e va-
lores, llegando a afectar con frecuencia el trabajo, la carrera y la fami-
lia del adicto de forma severa. La caída en la adicción a la cocaína y su
efecto en los demás constituyen, con frecuencia, el principal incentivo
del paciente para buscar ayuda y tratamiento. Estos efectos son res-
ponsables de la fuerte carga que ejerce la cocaina en la sociedad.
A medida que el consumidor va entrando en su adicción suelen
iparecer algunos cambios: se vuelve más irritable, depresivo, con mal
humor, distraído, poco motivado, retraído, poco fiable, reivindicativo,
hostil, manipulador, conflictivo, poco sociable, imprevisible, letárgico,
sranoide, asexual, con tendencias suicidas y, en resumen, incapaz de
ldaptarse a la vida cotidiana. La cocaína puede causar irritabilidad, es-
zrés, actitudes paranoides, agresividad y cambios bruscos, y aumentar
3 posibilidad d e conductas violentas. Desgraciadamente, los signos
tempranos de alarma sobre el consumo de cocaína en abuso pasan
con frecuencia desapercibidos o no están presentes. La evidencia del
uso regular de cocaina no suele detectarse hasta que el problema ha
llegado a los graves abusos o a la adicción.
Debido a que los deseos de cocaína son tan fuertes como para
descuidar las necesidades básicas de supervivencia, no es extraño que
los valores básicos y las responsabilidades del consumidor se vean
desplazados por el grado intenso de adicción. Cuando el adicto a la
cocaina se encuentra inmerso en su destructiva relación con la droga,
nada importa tanto como la cocaína, incluyendo la familia, los amigos,
el trabajo y, en ocasiones, la propia vida. Cuando la conducta com-
pulsiva de consumo de cocaína se ha disparado, a causa de las altera-
ciones neuroquímicas repetitivas de la actividad cerebral, la obtención
y el uso de cocaína adquiere prioridad sobre cualquier otro valor de la
vida del consumidor. Pero estos cambios en los valores y en la con-
ducta no se deben, como se supone normalmente, a un fallo personal
o a una sociopatía en el adicto. El adicto puede haber sido cuidadoso,
considerado y altruista con los demás antes del inicio de su enferme-
dad adictiva; pese a ello, en un momento dado los cambios neuroquí-
micos cerebrales producen importantes alteraciones de la conducta y
la personalidad.
La familia y amigos del consumidor de cocaína y otras personas
afines a él pueden sufrir a su vez el problema. El consumidor crónico
se vuelve cada vez más retraído en sus relaciones con los que no to-
man drogas, prefiriendo estar a solas o con otros consumidores, parti-
cularmente si su uso aún se mantiene en secreto respecto a sus fami-
liares o a su pareja.
Debido al importante gasto derivado de sostener la adicción a la
cocaína, algunos consumidores trafican en horas libres, para superar el
problema económico producido por su propio hábito. Pueden vender
a los amigos o conocidos para generar suficientes beneficios que cos-
teen el propio consumo. Algunos se sorprenden del dinero ficil que
pueden conseguir traficando con cocaina y ésta se convierte en su
principal fuente de ingresos, dejando importantes trabajos o negocios
que simplemente no pueden competir con el dinero procedente de la
droga.
Los empleados y colaboradores están también entre los afectados
por los cambios conductuales del consumidor de cocaina. El consu-
midor tiene con frecuencia un patrón de retraso repetido y absentismo
laboral, especialmente tras las vacaciones y los fines de semana, con
deterioro de su capacidad laboral y problemas con sus jefes y colabo-
radores. Son particularmente delicados los casos en que el consumidor
de cocaína posee un cargo d e responsabilidad en la sanidad o en la
seguridad social. Sea en estado de intoxicación, en el crash, o en la ur-
gencia del deseo d e droga, o en el agotamiento físico tras un exceso
de consumo, estos adictos pueden constituir una amenaza para los no
consumidores o para otros usuarios de la droga.
Algunos consumidores de cocaína están en situaciones laborales
especiales. Por ejemplo: los pilotos d e líneas aéreas; los controladores
aéreos; los conductores de tren y los operadores de señales; los ciru-
janos, médicos y enfermeras; los conductores d e transportes públicos
y los trabajadores de las centrales nucleares, entre otros, ostentan car-
gos de responsabilidad directa sobre la salud y seguridad d e otras per-
sonas. En esas situaciones, la adicción implica un potencial d e riesgo
catastrófico.
Puede incrementarse el riesgo de accidentes importantes de auto-
móvil, especialmente si la cocaína se combian con alcohol u otros fár-
macos depresores. El consumidor de cocaina puede beber una gran
cantidad de alcohol sin sentir ningún efecto depresor, propio de la in-
toxicación etílica. Esto sucede porque la cocaína, potente estimulante
de corto período de acción, reduce o anula temporalmente los efectos
depresores del alcohol. Si el individuo no se siente intoxicado, puede
creerse capaz d e conducir un coche. Sin embargo, tras un corto espa-
cio de tiempo, los breves efectos d e la cocaina se desvanecen rápida-
mente, de forma que el conductor pierde su capacidad al instante o
cae inconsciente. Sin el efecto opuesto d e la cocaina, los efectos de la
3lta dosis de alcohol no se habrían instaurado tan rápidamente.
A la vista de los importantes y variados riesgos incluidos en la co-
caína, parece evidente que existen otros factores, además del uso con-
rinuado de droga, que sobrepasan al afán aislado de disfrute o a la po-
sible dificultad de comprensión de los riesgos y las consecuencias
9tenciales. Sin embargo, para aquellos en que existe la compulsión a
-3 droga, debida al uso repetitivo y al efecto que produce en la bioqui-
rnica cerebral, el motivo para conseguir y usar más droga se convierte
a algo involuntario, más allá del proceso usual de toma d e decisiones.
Como un vehículo con .piloto automático*, la conducta derivada del
ronsumo de droga se autoprovoca y se autoperpetúa.
Consecuencias psiquiátricas

Un efecto secundario común del uso crónico de cocaína es la apa-

rición de un síndrome depresivo grave. La depresión inducida por co-
caína se define por los mismos signos y síntomas clásicos de las de-
presiones no relacionadas con drogas: humor triste, letargia, trastornos
del sueño y del apetito, anhedonia (incapacidad para experimentar
placer), afecto embotado e ideación suicida. El efecto reversible deri-
vado d e la euforia, o high, y el abatimiento, o crash, de la cocaína pue-
den remedar las fases maníaca y depresiva típicas d e los trastornos
afectivos bipolares.
Las crisis de ansiedad, caracterizadas por sentimientos de muerte
inminente, de falta de control, confusión, miedo y angustia, son otra
consecuencia psiquiátrica frecuente en el abuso de cocaína. Imprede-
cible en su inicio, esta patología puede aparecer casi en cualquier mo-
mento del proceso, por ejemplo, cuando el consumidor entra en el
uso activo de cocaina, o e n la fase de crash, o en la abstinencia d e co-
caína entre los episodios de consumo. Finalmente, la complicación
más importante y peligrosa en el aspecto psiquiátrico es la psicosis por
cocaína, un trastorno mental serio caracterizado por ideas paranoides,
suspicacia, agitación, irritabilidad, retraimiento social y conducta po-
tencialmente violenta o suicida. Este problema es virtualmente indife-
renciable de la psicosis paranoide clásica, incluyendo los delirios y las
alucinaciones. Una persona que sufre de psicosis por cocaina puede
estar convencida, a pesar de la irrefutable evidencia, de que los ami-
gos íntimos y familia no son dignos de confianza, de que no son sin-
ceros y d e que están tramando una confabulación. El paciente puede
recluirse, intentar el suicidio o realizar actos d e violencia.
Por suerte, en la gran mayoría de casos todas las complicaciones
mencionadas de la esfera psiquiátrica son temporales, y tienden a di-
siparse transcurridos unos días desde el cese del consumo. La depre-
sión inducida por cocaína puede, sin embargo, persistir durante varias
semanas. La mayoría de estas consecuencias psiquiátricas del uso
d e cocaína no responden a las medicaciones psiquiátricas utilizadas
normalmente para estos mismos síndromes cuando no están relacio-
nados con la droga. Los antidepresivos no parece que mejoren la de-
presión inducida por cocaina. De forma parecida, las medicaciones
psicotropas no eliminan las psicosis claramente inducida por la dro-
ga. En la mayoría d e los casos, el mejor tratamiento es la abstinencia
total de cocaína y del resto de drogas que alteren el estado de ánimo.
Existen pocos métodos fiables para predecir qué tipo de consumi-
dores de cocaína tienen más posibilidad de caer en complicaciones
psiquiátricas importantes. Como otras reacciones adversas, las compli-
caciones psiquiátricas inducidas por drogas dependen parcialmente de
la dosis y de la cronicidad del consumo, pero incluso los consumido-
res de dosis bajas y de escaso tiempo de evolución pueden sufrir es-
tos efectos. En todo caso, la aparición de complicaciones psiquiátricas
graves causadas por la cocaína es una demostración patente de cómo
trastorna la droga el funcionamiento cerebral.
 CAPíTULo 3
EL CEREBRO ADICTO

¿Es 4ísicamenten adictiva la cocaína? ¿Causa verdaderamente una

dependencia física aparte de la psicológica? La respuesta es absoluta-
mente afirmativa aunque el adicto a la cocaína no padezca de un sín-
drome de abstinencia muy llamativo. A diferencia de la heroína, la
adicción física a la cocaína no aparece en forma de abstinencia que re-
quiere un tratamiento urgente por malestar físico, sino como un deseo
muy intenso y una necesidad urgente de cocaína que conducen a que
el adicto busque y consuma la droga reiteradamente. Decir que la ad-
quisición de esta voracidad por la droga se debe a un proceso psico-
lógico más que a una dependencia física demuestra un desconoci-
miento de las bases del mecanismo de acción biológica de la droga a
nivel del sistema nervioso central. Además, es indudable el hecho de
que, para producir euforia u otros cambios deseados por el sujeto, la
droga debe llegar al cerebro y penetrar en ciertas células, alterando rá-
pidamente su actividad química. Sólo las drogas que puedan cambiar
la actividad bioquímica d e determinadas c6lulas cerebrales son capa-
ces de producir estos cambios en el ánimo y en los sentimientos hu-
manos.
Se puede deducir, por lógica, que el uso crónico de drogas que al-
teran el humor ocasionará al final cambios crónicos en el funciona-
miento bioquímico de las células cerebrales afectadas. Estos cambios
crónicos pueden ocasionar deseos compulsivos de la droga, alteracio-
nes de la capacidad cognitiva y estados de ánimo desagradables, todo
lo cual contribuirá a impulsar el uso reiterado. Realmente, el uso cró-
nico de droga significa un daño neurológico para el cerebro del con-
sumidor, con efectos que persisten tras el período inicial de desintoxi-
cación.
Debe averiguarse si el daño es reversible, parcialmente reversible
o permanente. Sabemos que los intensos deseos de cocaína y los tras-
tornos del ánimo pueden persistir en un adicto en recuperación, du-
rante varios meses tras la interrupción del consumo. Es probable que,
como mínimo, se precisen varios meses de abstinencia completa o to-
tal de todas las drogas psicoactivas para que el cerebro se cure del
daño neurológico que le ocasionó la droga. Parece poco probable que
las alteraciones producidas por el uso crónico de cocaína en los com-
plejos mecanismos del cerebro humano puedan quedar rápidamente
anuladas al tomar una simple medicación.
Según se infiere, las curas farmacológicas y las manipulaciones
.-mágicas*para tratar la adicción a la cocaína son ofrecidas por clínicos
y por empresarios entusiastas en el momento actual, cuando se están
descubriendo algunos de los mecanismos fisiológicos implicados en la
adicción a la cocaína, aunque no resulta incorrecto que se usen de for-
ma limitada y bajo prescripción médica fármacos psicoactivos y no
adictivos que pueden mejorar algunos d e los síntomas producidos por
la cocaína. Ello ayudará al adicto e n recuperación a conseguir o a
mantener la abstinencia inicial, pero es muy importante no crear ex-
pectativas falsas que sólo logran que el adicto confíe inadecuadamen-
te en las estrategias químicas de enfrentamiento y en las curas farma-
cológicas. No hay ninguna medicación que pueda sustituir a un
programa sólido d e tratamiento y recuperación, que va encaminado a
los cambios conductuales, de actitud y de estilo de vida, como base
para la recuperación del adicto a la cocaina.
Ya que los intensos deseos no van acompañados de molestias físicas
agudas, este hecho se contempló como una evidencia de que la adic-
ción es puramente psicológica. Se creía, pues, que el que verdadera-
mente quería interrumpir el consumo d e cocaina lo podía hacer fácil-
mente, ejercitando sólo su voluntad y su esfuerzo personal. Hoy se ha
demostrado que los deseos intensos de cocaína tienen una base fisio-
lógica y que no se hallan bajo el control de la voluntad. Los estudios
en animales muestran que el uso de cocaína puede producir una adic-
ción física de igual potencia y resistencia que la heroína, la droga con-
siderada como el prototipo de las sustancias adictivas.

El proceso de adicción

Si una droga produce un claro síndrome d e abstinencia cuando se

interrumpe su consumo regular, la presencia de síntomas dolorosos o
simplemente molestos de abstinencia pueden contribuir al uso conti-
nuado, pero estos síntomas no son necesarios ni suficientes para produ-
cir y mantener el uso compulsivo de una droga. Los adictos a la heroína
 EL CEREBRO ADICTO 61

no toman esa droga sólo para liberarse del síndrome d e abstinencia.

Sobre la base de los conocimientos más recientes, se puede afirmar
que las diferencias antiguamente establecidas entre adicción física y
psicológica son artificiosas y falsas. No hay droga que afecte lo psico-
lógico sin haber causado cambios físicos, a nivel celular, en la activi-
dad cerebral. Estos cambios producen un uso compulsivo de la droga.
En consecuencia, todas las drogas que actúan en el estado de ánimo
son adictivas físicamente, aunque la privación brusca d e ellas no pro-
duzca síntomas físicos de abstinencia.

El centro de recompensa

La parte del cerebro que se supone más afectada por el uso de

cocaína es el centro de recompensa cerebral, una área situada en el
hipotálamo, que mediatiza nuestros impulsos básicos de superviven-
cia dirigidos a la comida, el agua o el sexo. La presencia repetida de
cocaina e n esta zona parece que causa cambios específicos en la ac-
tividad del neurotransmisor, con lo que se produce la udesprograma-
ción conductualn correspondiente, fruto de la alteración bioquímica
cerebral e n el sistema de elaboración de estas conductas. La tenden-
cia a usar cocaína se ve reforzada a través del centro de recompen-
sa, de forma similar a lo que sucede con otras conductas o impulsos
básicos.
Puede existir un motivo por el que la persona adicta a la cocaina
preste más importancia a obtener y consumir esta droga que a otras
aficiones, deseos o actividades, incluyendo la familia, la salud y el
prestigio personal. Los clínicos que han tratado adictos a la cocaina
han tenido muchas oportunidades de observar lo que puede llegar a
producir: matrimonios fracasados, pérdidas de trabajo y quiebras eco-
nómicas. Éstos son acontecimientos comunes en el curso de la adhe-
sión obsesiva y destructiva del adicto a la cocaína. Una población es-
timada en dos millones d e ciudadanos americanos son adictos a la
cocaína y existen, además, seis millones que usan esta droga regular-
mente (una vez al mes como mínimo), situándose en el conjunto de
consumidores con alto riesgo de caer en la adicción. Claramente, el
factor de riesgo conductual más predictivo de la dependencia de la co-
caína es su uso repetido. Cualquiera que utilice esta droga en dosis su-
ficientes y durante un período de tiempo lo bastante largo precipitará
el proceso adictivo en su propio cerebro -algunos con dosis meno-
res y menor frecuencia de consumo que otros.
Entonces, ¿por qué continúa la gente jugando con su salud y su
vida cuando consume cocaína esporádicamente? Simplemente, porque
la cocaina es un reforzador extraordinariamente potente y atractivo.
Los experimentos con animales de laboratorio han demostrado cómo
la cocaína puede superar fácilmente los instintos biológicos básicos,
incluyendo el de supervivencia. Consideremos las siguientes observa-
ciones:

Los monos hambrientos a los que se deja elegir entre cocaína y

comida, casi siempre escogen la cocaína, muriendo de desnutri-
ción o de sobredosis de esta droga.
Los monos machos privados de actividad sexual, a los cuales se
da la oportunidad de presionar una palanca para obtener inyec-
ciones de cocaína u otra para obtener una hembra receptiva,
eligen siempre la cocaína.
Las ratas a las que se da acceso ilimitado a la cocaína se auto-
administran cantidades tan grandes de la droga que en un 90%
mueren de sobredosis en unos 30 días. En el experimento de
acceso limitado a la heroína sólo uh 36% de ratas mueren de so-
bredosis en 30 días.
Los monos a los que se da la posibilidad, apretando una palan-
ca, de recibir una alta dosis de cocaina asociada a un shock eléc-
trico muy doloroso, o bien, apretando otra, de recibir una dosis
menor sin shock acompañante, optan por recibir la dosis mis
alta. Si se incrementa la intensidad del shock, los monos conti-
núan eligiendo la dosis alta, hasta sufrir convulsiones y morir.

En humanos parece que existen sujetos con más susceptibilidad

biológica a la adicción que otros, tema discutido ampliamente en el
capítulo 4. Pero nadie es completamente inmune a la adicción, pani-
cularmente con una droga de refuerzo tan potente como la cocaína.

Deseo intenso condicionado

Un importante factor que contribuye al desarrollo y mantenimien-

to del uso compulsivo de cocaína son los deseos aprendidos o condi-
 EL CEREBRO ADICTO 63

cionados por la droga. Cuando se usa la cocaína d e forma regular,

cualquier persona, lugar, objeto o experiencia asociados a la droga ad-
quiere la propiedad d e desencadenar los intensos deseos d e cocaína.
Casi cualquier cosa puede actuar como estímulo condicionado o como
precipitante d e los impulsos hacia la cocaína. Son factores precipitan-
tes d e esta respuesta de deseo la parafernalia que rodea a la droga:
agujas, cuchillas de afeitar, pipas de fumar base libre, calentadores d e
butano, pajitas de plástico, espejos utilizados para depositar las .líneas#,
cajas escondidas para guardar la reserva de droga, y también la ima-
gen d e la cocaína en una revista o e n la pantalla de televisor, la habi-
tación o el edificio e n donde se usó o compró la cocaína, las personas
con las que el consumidor se hallaba bajo los efectos placenteros de
la droga, cualquier condición asociada al uso d e cocaína y, finalmen-
te, la sola mención d e la palabra ucocaínan.
Cualesquiera de estos estímulos condicionados pueden desenca-
denar deseos intensos e inmediatos d e cocaína que den lugar al uso
de droga, como se ilustra en el siguiente ejemplo:

Jerry, un adicto a la base libre de cocaína de 29 años de edad, había

conseguido ocho semanas de abstinencia total de cualquier sustancia con
acción sobre estado de ánimo, con ayuda de nuestro programa de pa-
cientes externos y la asistencia a reuniones de p cocainómanos Anóni-
mos~.No notó deseos espontáneos de cocaína en su primera semana de
abstinencia y había eliminado toda la parafernalia asociada a la droga, en
su casa y en su lugar de trabajo, para reducir al máximo su exposición a
estímulos que pudieran desencadenar su deseo de cocaína. También evi-
tó bares y clubs nocturnos en donde había consumido cocaína y alcohol.
Nunca había sufrido pensamientos obsesivos sobre la cocaína, pero una
tarde lo atrapó desprevenido su antiguo proveedor de droga, que lo Ila-
mó para interesarse por su falta de contacto con él en los últimos tiem-
pos. Desde el mismo instante en que Jerry oy6 la voz del traficante, se vio
inmerso en intensos deseos y necesidad de droga y no pudo pensar en
otra cosa. Su corazón latía rápidamente, se sintió confuso y nervioso; in-
cluso sintió náuseas. Se obsesionó con la cocaína, fue a casa del trafican-
te con la intención de quedarse sólo una o dos horas, pero permaneció
1 allí durante tres días, realizando un consumo mar ato ni ano^ de cocaína en
base libre.

Considerando la potencia y el caracter invasor de los impulsos al

consumo d e cocaína en el ambiente del adicto, estas respuestas con-
dicionadas adquieren importancia en el problema de la adicción. Con-
seguir y mantener la abstinencia de cocaína es casi imposible si no se
aprenden estrategias específicas para evitar enfrentarse a los estímulos
que recuerdan y precipitan el consumo de cocaína.
Los deseos intensos pueden ser más que un factor de adicción a la
cocaína si se comparan con los que producen otras adicciones, preci-
samente porque la adicción a la cocaína se situaría en la zona cerebral
d e refuerzo d e todas las necesidades vitales básicas. Si la cocaína fue-
se una sustancia necesaria para la supervivencia, los intensos deseos
d e ella tendrían una función adaptativa, ya que se armonizarían a tra-
vés de un condicionamiento asociativo con todas las cosas que indi-
can su presencia.

Química cerebral básica

Para entender mejor este proceso d e adicción, veamos las funcio-

nes cerebrales básicas y cómo se ven afectadas por las drogas como la
cocaína. Recuérdese, sin embargo, que los datos que aquí se presen-
tan sobre los efectos cerebrales d e la cocaína constituyen una síntesis
d e la investigación actual que debe considerarse como una aproxima-
ción a la acción d e la cocaína sobre el cerebro humano.
En las redes neuronales cerebrales (células nerviosas) se elabora
todo tipo de información, tanto d e entrada como d e salida. Las dife-
rentes neuronas realizan diversas funciones. Las neuronas sensoriales
reciben información de fuentes internas (niveles hormonales, tempe-
ratura, etc.) y externas (visión, oído, olor y otras). Las interneuronas,
nuestro objeto de interés, procesan la información recibida de las neu-
ronas sensoriales y transmiten la respuesta apropiada a las neuronas
motrices, que a su vez controlan el movimiento muscular y la activi-
dad glandular. En otros términos, las interneuronas reciben informa-
ción del cuerpo y del medio ambiente, la interpretan y finalmente dic-
tan la respuesta conductual.
Veamos un ejemplo. Si un hombre oye y visualiza un canto roda-
do cayendo por la ladera de la montaña hacia él, sus neuronas senso-
riales transmitirán rápidamente esta información al cerebro, y las in-
terneuronas la procesarán como un peligro, derivando al instante la
instrucción pertinente a las neuronas motrices para que se produzca
una huida rápida. Un ejemplo d e transmisión más rutinaria de infor-
 EL CEREBRO ADICTO 65

mación sería el de la persona que siente hambre y toma algo d e co-

mer e n la nevera. En este caso la neurona sensorial recibe su estímu-
lo d e una información interna (el hambre). Los datos se derivan a las
interneuronas cerebrales para ser procesados y se derivan mensajes a
la periferia por medio d e neuronas motrices dictando la conducta ade-
cuada.
Cada neurona se dispone en el cerebro, entre otras, de forma que
puede recibir y enviar información, transfiriéndola al cuerpo celular y
el axón, donde se procesa y transmite a lo largo d e la célula. Se envían
los mensajes d e salida por las protuberancias sinápticas o botones si-
nápticos, que se localizan al final del axón.
Existe un espacio microscópico entre dos neuronas conocido con
el nombre d e sinapsis. En esta zona se produce la transmisión inter-
neurona1 (precisamente donde la cocaína produce su principal efecto).
Los mensajes se transmiten a través de la sinapsis, de una neurona a la
siguiente por medio d e compuestos químicos llamados neurotransmi-
sores. Estas sustancias, cargadas eléctricamente, cruzan la sinapsis y se
unen a receptores específicos e n la dendrita d e la neurona receptora
(o neurona postsináptica), causando una diferencia de potencial o itn-
pulso eléctrico, que propaga el mensaje hacia el final del axón d e esta
neurona. Este proceso se llama potencial d e acción o simplemente im-
pulso nervioso. En el cerebro tienen lugar simultáneamente miles d e
millones d e intercambios d e información como el descrito.
Se han identificado unos 30 neurotransmisores diferentes en el cere-
bro y, según los biólogos, deben de existir otros muchos aún n o dcscu-
biertos. Estas sustancias se almacenan en pequeñas vesículas o recipien-
tes en las protuberancias sinápticas, desde donde pueden scr vertidos a
la sinapsis. Cada neurotransmisor puede especializarse en la transmisión
de un tipo especial d e información, por unas redes neuronales espe-
cíficas. El neurotransmisor acetilcolina, por ejemplo, transmite mensa-
les entre las neuronas motrices y el músculo esquelktico. La noradre-
nalina juega un papel clave en la orquestación de la respuesta d e
lucha o huida frente el peligro o el estrés. La serotonina es el neuro-
-sdnsmisor que se cree primordial en la mediación de los estados de
meño y vigilia. Las endorfinas, un subgrupo d e neurotransmisores
descubierto hace poco, mediatizan supuestamente el dolor y el humor
3 estado de ánimo suprimiendo la circulación d e mensajes en algunos
zircuitos cerebrales (la morfina y otros derivados del opio se parecen
químicamente a las endorfinas, lo cual puede explicar por quk estas
drogas han hallado receptores adecuados en el cerebro, y por qué éste
es tan sensible a su acción).
Cuando el neurotransmisor ha realizado su acción de transmisión
del impulso a través de la sinapsis, uniéndose al receptor de la neuro-
na postsináptica, normalmente retorna al espacio sináptico y es meta-
bolizado por enzimas específicos y reabsorbido por la neurona presináp-
tica, a través de lo que se llama proceso de recaptación. En cualquier
caso, la acción eléctrica del neurotransmisor se extingue, de forma que
el mensaje no se sigue transmitiendo.
Todas las drogas que alteran nuestro estado de ánimo, nuestro es-
tado mental o las percepciones, lo hacen porque en cierto modo estan
afectando y alterando este intercambio complejo de impulsos quími-
cos. Hace poco que hemos empezado a comprender cómo las dife-
rentes drogas alteran estos procesos. Sabemos, por ejemplo, que las
drogas derivadas del opio se unen al receptor postsináptico y blo-
quean la transmisión normal d e los mensajes d e dolor. Algunas dro-
gas, como el LSD, la psilocibina y la mescalina causan alucinaciones,
obviamente por la afectación de las transmisiones neuronales, pero de
forma aún no conocida. Estudios preliminares muestran que el alcohol
puede inhibir la neurotransmisión de serotonina y facilitar la acción de
otra sustancia, el ácido gamma-aminobutírico, que, según algunos es-
tudios, disminuye la ansiedad. El alcohol destruye cerca d e 10.000
neuronas por onza consumida, lo cual influye con gran probabilidad
en la pérdida de las capacidades psíquicas observada en algunos al-
cohólicos crónicos.

Efectos de la cocaína en la dopamina

La dopamina es, supuestamente, el neurotransmisor más irtípor-

tante en el centro de recompensa cerebral, con acción facilitadora de
la transmisión a nivel de sus interconexiones. En condiciones norma-
les, se vierte una cierta cantidad de dopamina desde las vesículas pre-
sinápticas, que es la precisa para que se mantenga el estado de animo
y mental correctos, y adicionalmente para reforzar la satisfacción de
los instintos naturales con una sensación placentera que llamamos #de
saciedad.. Cuando la dopamina llega al receptor de la neurona postsi-
náptica, el enzima acetilcolinesterasa actúa neutralizándola, extin-
guiendo su mensaje, codificado químicamente. El receptor capta el
 EL CEREBRO ADICTO 67

mensaje y tras ello se destruye la dopamina para que esta información

no se reitere. Finalmente, la dopamina sobrante que no se ha unido al
receptor, pero que sigue en la sinapsis, es devuelta mediante otro en-
zima a la neurona que la secretó, en el proceso de recaptación que ya
se ha descrito. Allí permanece almacenada hasta que se precisa para
otra transmisión.
El uso de cocaína altera significativamente el proceso normal de
neurotransmisión. Recuérdese que se dispone d e poca información se-
gura sobre cómo la cocaína afecta la actividad del neurotransmisor y
que lo que aquí presentamos debe considerarse como lo más aproxi-
mado sobre la base de los conocimientos actuales, que se derivan en
su mayoría d e estudios de experimentación animal. Lo que no sabe-
mos todavía es cómo la cocaína y otras drogas afectan a las reservas
cerebrales de forma aún más intensa de lo que ya conocemos: de ahí
se deriva una buena razón para evitar su uso. Por lo poco que en la
actualidad sabemos, la cocaína altera la neurotransmisión de la si-
guiente forma.
En principio, las neuronas se estimulan por la presencia de la co-
caína y segregan una gran cantidad de neurotransmisor, de dopamina,
muy superior a su vertido normal en la sinapsis. Para provocar este au-
mento de excreción, el cerebro empieza a producir grandes cantidades
de esta sustancia. Este aumento de dopamina produce seguramente la
euforia por cocaína, dado que este neurotransmisor controla supues-
tamente las sensaciones de placer y bienestar en el cerebro. Esta libe-
ración acelerada de dopamina es el factor que más tarde generará una
depleción y carencia. Para acomodarse el aumento d e dopamina en la
sinapsis neuronal, las neuronas desarrollan dendritas adicionales o rü-
mificaciones en la terminación postsináptica, suministrando más re-
ceptores para la dopamina existente en exceso. Estos receptores con-
tribuyen seguramente al fenómeno de tolerancia. Existen, pues, más
receptores específicos para la dopamina, que requieren que se vierta
más dopamina y, a su vez, más cocaína. Ello contribuye a la necesidad
creciente de droga, en parte por la dificultad de satisfacer este gran nú-
mero de receptores y conseguir de nuevo la sensación de euforia, lo
que conduce al consumidor a un uso compulsivo. Por último, la cocaí-
pa hace que el impulso nervioso siga transmitiéndose en la sinapsis,
contribuyendo a producir las vivencias de ánimo, euforia y, en gene-
ral. los efectos estimulantes de la cocaína. Por este motivo, tanto la co-
caína como las anfetaminas en altas dosis pueden provocar tal exceso
de transmisiones que se produzcan efectos caóticos en la organización
nerviosa general. Las convulsiones, que llegan a producir la muerte,
pueden iniciarse cuando los mecanismos cerebrales que controlan la
función cardíaca y la respiración se ven afectados.
El motivo por el que el impulso se sigue transmitiendo cuando la
cocaína produce una liberación de dopamina es la destrucción del en-
zima que normalmente anula el mensaje químico transmitido por la
dopamina. A consecuencia d e ello, la neurona sigue recibiendo el esti-
mulo de esta molécula de dopamina que ha atacado al propio recep-
tor, y continúa transmitiendo en la sinapsis durante un cierto período
de tiempo. Por último, la cocaína también destruye el enzima respon-
sable de devolver la dopamina sobrante a la célula nerviosa que la ex-
cretó, causada supuestamente por la misma droga. En otras palabras,
se produce un bloqueo del proceso de recaptacion. La dopamina en
exceso queda en la hendidura sináptica, dejando a la neurona presi-
náptica temporalmente sin reservas.

El crasb por cocaína

Se cree que el crash de cocaína es debido a esta depleción tem-

poral de dopamina. Las neuronas tardan un tiempo en producir más
cantidad de neurotransmisor. Al ser la dopamina una sustancia esen-
cial para mantener un estado de ánimo y mental normal, esta carencia
temporal produce un crash, que normalmente dura unos 30-60 minu-
tos, o incluso más.
Durante este tiempo el consumidor se siente cansado, ansioso, de-
primido, irritable e insomne. Lo que su cerebro precisa es descansar,
sintetizando más dopamina, pero está programado de forma errónea
para desear intensamente más cocaina. El crash refuerza el ciclo de
uso continuado, ya que tomar más cocaína produce la mejoría inme-
diata de este cuadro.
Los efectos secundarios de la mayoría de drogas dependen de la
dosis, y el crash de la cocaina (como la resaca del alcohol) no es una
excepción. Aunque la cantidad precisa de cocaina para producir el
crasb es diferente de unos a otros consumidores, en general es más in-
tenso cuanto más -elevada. es la euforia por cocaína. Los que utilizan
dosis mínimas de cocaína a intervalos más largos pueden no notar
efecto alguno y, por lo tanto, no existirá un motivo importante para su
 EL CEREBRO ADICTO 69

consumo reiterado. En los fumadores de base libre y los consumido-

res por vía intravenosa, el crasb es más intenso, porque han llegado
dosis altas de forma rápida al cerebro, y reclama la atención del usua-
rio, que decidirá usar más cocaína u otras drogas como alcohol, hip-
nótico~,tranquilizantes, marihuana o derivados del opio. De acuerdo
con ello, es normal en los adictos a la cocaina iniciar el tratamiento
cuando ya se hallan en adicción mixta a una o más drogas diversas.

Tolerancia

La tolerancia a una droga se pone de manifiesto por la necesidad

de consumir mayores cantidades para obtener el mismo efecto. El de-
sarrollo de la tolerancia a la cocaína se evidencia por el hecho de que
muchos consumidores crónicos aumentan el consumo de cocaína a
unos niveles que hubiesen resultado tóxicos o letales en estadios más
tempranos de su uso. Los consumidores crónicos de dosis altas co-
mentan casi siempre que ellos ya no obtienen la sensación de euforia
por su uso de cocaina, indicando que existe o se desarrolla una tole-
rancia a los efectos euforizantes del .estadio elevado* (higb). Se cree
que esto sucede porque las neuronas han intentado acomodarse al au-
mento d e dopamina en el espacio sináptico incrementando el níimero
de dendritas y receptores.
Incluso cuando ya no se experimente la sensación placentera, los
adictos continuarán buscando y utilizando la cocaina compulsivamen-
re. casi como si su conducta de uso de drogas se hubiese convertido
en una conducta refleja y automática. Esto es así porque los intensos
deseos d e cocaína continúan siendo generados por los circuitos ner-
1-iososdel centro de recompensa, que se hallan programados errónea-
mente para buscar la cocaína como si se tratase de una necesidad de
supervivencia, ya que detectan una depleción en la cantidad normal de
dopamina. Además de esto, existe una depresión crónica como rcsul-
a d o de esta depleción, que el adicto sabe que puede mejorar parcial
temporalmente con el consumo d e cocaína. Aunque la droga ya no
-,-
?reduzca euforia, los consumidores adictos comentan que una dosis
?uede, como mínimo, hacerles sentir algo menos deprimidos y deso-
>dos.
Como el consumo repetitivo de cocaína produce cada vez menos
1 ?iacer, el adicto se hace progresivamente más compulsivo en su uso
de la droga. El uso continuo se sigue dando por las alteraciones bio-
químicas producidas por la cocaina en el funcionamiento cerebral, en
combinación con factores conductuales y ambientales que provocan
los patrones de consumo de droga. En este punto el consumidor se
halla en un terrible compromiso: tomar cocaína no causa ningún pla-
cer, pero dejar de tomarla le hace sentir peor. Algunos estarán motiva-
dos para iniciar el tratamiento, otros intentarán reproducir la euforia
de la cocaina, tomando mayores dosis en un intento desesperado de
obtener de nuevo los efectos liberadores y euforizantes del principio,
basándose en memorias vivamente conservadas de un estadio más
temprano de consumo. Desde luego, el esfuerzo está destinado al fra-
caso.

Hzpersensibilización o kindling

Con el uso repetido, se desarrolla tolerancia para casi todos los

efectos de la cocaína, con una excepción importante: la propiedad de
inducir hipersensibilidad a sus efectos convulsivos, que puede aumentar
la frecuencia de epilepsias en el uso crónico de esta sustancia. Tendre-
mos, pues, que el consumidor d e larga evolución será un individuo
más sensible a estos efectos epileptógenos, transformándose en dosis
letal la que en principio fue una dosis usual o tolerable de cocaina.
Esto puede suceder sin ser percibido y muchos consumidores ignoran
este efecto. Al precisar progresivamente mayores dosis para lograr el
efecto euforizante (fenómeno de tolerancia), los consumidores creen
normalmente que se hacen más resistentes a sus efectos, a todos sus
efectos. Este error puede tener consecuencias gravísimas.
El fenómeno que comentamos, de tolerancia invertida, se conoce
como efecto de hipersensibilización o kindling. Ciertos estudios en
animales señalan que una serie d e neuronas en el sistema nervioso
central se sensibilizan a la droga cuando se exponen a ésta de forma
repetida, y que transmiten impulsos más fácilmente en las dosis suce-
sivas. En el consumo a largo plazo estas neuronas se activan incluso
en presencia de dosis relativamente bajas de droga. El fenómeno de
hipersensibilización puede explicar por qué algunos consumidores
crónicos experimentan un aumento d e sensibilidad a los efectos desa-
gradables estimulantes de la cocaina (aumento del nerviosismo, de la
inquietud, de la agitación, etc.).
 EL CEREBRO ADICTO 71

Depleción de dopamina en el uso crónico

Debido a que la cocaína estimula las células a que descarguen los

depósitos de dopamina por encima del nivel normal y también debi-
do a que la dopamina existente en exceso en la sinapsisl no puede ser
reabsorbida por el proceso de recaptación habitual, las células cere-
brales de los consumidores de cocaína contienen menos cantidad de
este neurotransmisor esencial para su funcionamiento. Normalmente,
tras una liberación de dopamina no inducida por drogas, las células
pueden restaurar sus depósitos elaborando más dopamina, pero la co-
caína parece sobrecargar este sistema. Con el uso frecuente de cocai-
na las células excretan más dopamina de la que pueden llegar a pro-
ducir. Este fenómeno se ha comparado con una esponja que se ha
vaciado al máximo por presión: simplemente no queda liquido en ella.
Los diferentes efectos en la transmisión nerviosa se producen cada vez
que se utiliza la droga, pero esta deplecion de dopaxiiina es la que
causará la adicción fisiológica.
Debido a que la dopamina parece vital para mantener un estado
mental y de ánimo correctos, la deficiencia produce disforia (lo opues-
to a la euforia) y también anhedonia (incapacidad para experimentar
placer). El adicto ya no puede gozar de las actividades que normalmen-
te producen placer (de ocio, recreativas, deportes, sexo). En suma:
queda poca dopamina en las células cerebrales para responder con
placer a las actividades de la vida cotidiana; los centros de recompen-
sa se pueden hacer refractarios a la estimulación. Paradójicamente, en
este momento el consumidor experimenta lo opuesto a lo que busca-
ba en el consumo inicial de cocaína: en lugar d e euforia hay disforia,
un estado crónico de humor negativo; contra un estado de ánimo co-
rrecto experimenta irritabilidad y ansiedad; en vez de un aumento de
energía, existe fatiga crónica; en lugar de espontaneidad en las rela-
ciones sociales, existen signos d e paranoia y una tendencia a la re-
tracción social; los aumentos percibidos inicialmente en la capacidad
mental producen carencias de atención y de concentración y una fun-
ción intelectual deficitaria; existe apatía frente al interés que tenía an-
tes por la gente; lo mismo sucede en la esfera sexual, con pérdida del
deseo e incluso impotencia.
El consumidor se ve atrapado en un círculo vicioso, al desear an-
siosamente la droga que le produce esta depresión. Utilizando la co-
caína no se mejora este problema, sino que, al contrario, las cosas em-
peoran, pues sigue en aumento la compulsión al uso continuado. Sin
ayuda, los adictos a la cocaina que se hallan en este estado depresivo
presentan mayores riesgos de suicidio, de tener accidentes y de so-
bredosis.

Estadios en la progresión de la adicción

La vía que conduce a la adicción no está claramente definida. El

consumidor no puede saber cuándo avanza de un estadio a otro, ya
que no existe un limite claro entre estas fases. Para cada persona el
proceso puede ser diferente, dependiendo del tipo de cocaina utiliza-
do, del método de administración, d e la potencia d e la dosis y de la
frecuencia de su uso. No obstante, la estnicturación en estadios ex-
presada a continuación puede servir como esquema para entender
esta progresión.

Uso experimental

Este tipo de uso tiende a estar motivado por la curiosidad, por la

invitación y la presión social, y por el deseo de compartir una expe-
riencia placentera y supuestamente inofensiva. Éste es el estadio de
luna de miel. del uso de cocaína. En este momento uno puede con-
vencerse fácilmente, por su experiencia del todo positiva con la cocaí-
na, de que todas las advertencias sobre los efectos negativos y los pe-
ligros d e esta droga son exageradas y falsas.
La misma duración de la %lunade miel* con la cocaína depende de
la dosis y vía de administración. Los que empiezan fumando cmck.
progresan rápidamente a dosis muy altas y casi eluden este primer es-
tadio, mientras que algunos inhaladores nasales de cocaina pueden
permanecer en este estadio indefinidamente, aunque esto resulte muy
raro. Por las primeras experiencias podemos suponer que los consu-
midores experimentales que continúan utilizando cocaína corren el
riesgo de progresar al siguiente estadio, el de uso regular. No todos los
que prueban la cocaína lo hacen, desde luego. Algunas personas va-
loran lo que han aprendido sobre los efectos malignos de la droga y
optan por interrumpir el consumo para asegurarse d e no caer en la
adicción.
 EL CEREBRO ADICTO 73

Uso regular

En este estadio, el uso de cocaina empieza a ser un hecho regular

en el estilo de vida del sujeto. Cuando un consumidor experimental
empieza a planear el consumo de cocaína para cuando exista una si-
tuación especial, por ejemplo, antes d e cada fiesta o de cada cita, se
está empezando a instaurar el uso regular. Es difícil pensar e n hacer
algo o en pasar un buen rato sin la cocaína. El patrón de uso aíin pue-
de ser intermitente o esporádico, pero se perpetúa por los efectos de
recompensa d e la droga y por la ausencia de cualquier consecuencia
negativa atribuible directamente al consumo. Algunos lo consideran
todavía como recreativo, porque, aunque el uso sea frecuente, los
consumidores en este estadio no han empezado a sufrir consecuencias
negativas importantes, reforzándose la creencia de que la cocaína es
inocua, por lo menos para ellos.
Éste es un estadio muy peligroso, porque los cambios bioquími-
cos, como la repetida estirnulación del centro de recompensa cerebral
y la depleción de dopamina, están empezando a producirse. Es posi-
ble ser un consumidor regular y no ser un adicto, pero en algíin mo-
mento puede cruzarse la barrera invisible del uso compulsivo.

Uso adictivo

Cuando una persona pierde el control sobre el uso de la cocaina y

ya no puede escoger entre utilizarla o no, se ha convertido en adicto.
Los signos más fiables de la adicci6n a la cocaina son:

1. Necesidad irresistible e intensos deseos de droga. El consumidor

adicto está preocupado por conseguir y usar la cocaína. Esto es
prioritario ante cualquier otra actividad, incluso cuando el consu-
midor ya no consigue el bigb o *estado elevado. (euforia).
2. La incapacidad para autolimitarse o controlar el uso. El individuo
dependiente de la cocaína puede detener su uso temporalmente,
durante días, semanas o meses, pero cree que es imposible no volver
a consumir la droga, incluso con esfuerzos máximos de autocontrol
y de fuerza d e voluntad. Un adicto rompe, en general, muchas pro-
mesas, formuladas a sí mismo y a otros, de dejar para siempre el
consumo de droga.
3. Uso continuado de cocaína a pesar de las consecuencias negativas
para el consumidor. El uso de cocaína puede continuar incluso du-
rante la depresión, la paranoia, las ideas de suicidio, la pérdida de
productividad en el trabajo o en la escuela, la pérdida del empleo
y los problemas financieros, relacionales, legales, etc.
4. Negación de que el uso de la droga sea un problema. El adicto a la
cocaina normalmente no advierte la gravedad de los efectos nega-
tivos de la cocaina, niega que exista un problema y se enfada o se
pone a la defensiva si alguien le indica que el uso de droga está
fuera de su control. En este momento la persona suele haber desa-
rrollado tolerancia a la cocaína y continúa aumentando la dosis, para
intentar llegar nuevamente al high de euforia y para evitar el crash
y la creciente depresión resultantes del uso crónico de cocaína.

El hecho d e que la cocaína se usa con frecuencia en dosis altas,

que se separan por períodos de abstinencia, parece indicar que estos
consumidores, que pueden abstenerse a veces durante dias o sema-
nas, no son adictos. Es importante recordar que la adiccion no se de-
fine por la frecuencia o la cantidad de consumo, sino por el papel que
el consumo de droga juega en la vida del individuo y por su relación
patológica obsesiva con la droga. Algunos consumidores que inhalan
pequeñas cantidades de cocaína de forma poco frecuente parece que
no muestran signos de adicción o de uso compulsivo. A medida que
se produce la tolerancia, incluso el cerebro de los consumidores oca-
sionales precisa de más cocaina para obtener la misma sensación de
euforia, y en este tipo de consumo algunos aumentan las dosis y su
frecuencia, especialmente si disfrutan con ello. Además, la cocaina
afecta el cerebro y otros órganos progresivamente, de forma que el
proceso adictivo puede desarrollarse sin darse cuenta el consumidor.
Queda mucho por conocer sobre el cerebro adicto. Sin embargo,
a pesar de lo atractivo de las explicaciones fisiológicas de esta con-
ducta, no es únicamente la acción bioquímica de la cocaina lo que de-
termina que un individuo se vuelva adicto a esta droga. Varios facto-
res adicionales pueden ejercer un rol en la etiología de la enfermedad
adictiva, como se estudia en el capítulo 4, titulado .La comprensión del
trastorno adictivo~~.
 LA COMPRENSIÓNDEL TRASTORNO ADICTIVO

¿Es, verdaderamente, la adicción a la cocaína una enfermedad? Las

discusiones académicas sobre este tema continuarán seguramente du-
rante largo tiempo. Mucha gente seguirá siendo reticente frente al con-
cepto d e la adicción a drogas como enfermedad mientras no se dis-
ponga de la evidencia de un factor hereditario específico que
predisponga a ciertas personas a padecerla o bien se descubran los
mecanismos fisiológicos específicos responsables de la condbcta adic-
tiva. En ausencia d e tales evidencias, es posible que los adictos, como
los alcohólicos, continúen siendo considerados .personas débiles. que
han atraído ese problema hacia sí mismas.
Aparte de debates académicos, desde un punto de vista puramen-
te clínico, definir y tratar la adicción a la cocaína como una enferme-
dad puede ayudar tanto al paciente, como a la familia y a los profe-
sionales que realizan el tratamiento. Aunque, en último término, todos
somos responsables de nuestra conducta, sin importar lo que la pro-
voca, a los que son víctimas de una enfermedad se les considera y
atiende de forma diferente. A las personas que se suponen enfermas
no se las trata como *gente mala. sino, normalmente, con compasión,
tolerancia y preocupación. Dada las ideas generalizadas existentes ac-
tualmente sobre los adictos a drogas y la actitud indulgente consigo
mismos que estos pacientes presentan al vivir en un estado de éxtasis
y euforia químicamente inducido, es fácil que se infravalore el dolor y
el sufrimiento que caracterizan la vida del adicto. La mayoría de los
adictos no han experimentado la euforia o experiencias placenteras
producidas por la droga en los últimos meses o años. Ya no consiguen
el high o euforia, se deprimen, sufren disforia, tienen ideas d e muerte
y suicidio, y sus conductas son desadaptadas y de autoanulación. Es
difícil clasificar como no patológica su tendencia a la autodestrucción
y su reincidencia en el uso d e la droga a pesar de sus terribles conse-
cuencias.
La mayor parte de los tratamiento del alcoholismo se basan en la
concepción de que el alcoholismo es una enfermedad, y la Am&an
Medical Association (AMA) ha invitado a los médicos a tratarla como tal
desde el principio de la década de los cincuenta. Una opinión muy
difundida contempla al alcohólico como un ser débil o moralmente de-
teriorado y no como alguien que sufre una enfermedad crónica, posi-
blemente fatal, que no ha elegido voluntariamente. La continua contro-
versia sobre este tema se exacerbó hace poco en un caso llevado al
Tribunal Supremo de los EE.UU., en apelación a una resolución de la
Veterans Administration sobre dos ex soldados de la guerra de Vietnam
en recuperación de su alcoholismo, que formulaba que no debían reci-
bir ayuda por incapacidad ya que se consideraba que su alcoholismo
era una mala conducta voluntaria más que una enfermedad real que les
causara serios problemas. Sin embargo, y con el apoyo de estudios cien-
tíficos que indican que la susceptibilidad al alcoholismo puede ser he-
reditaria, mucha gente ha aceptado que este trastorno puede constituir
una enfermedad o defecto, algo así como una ualergía al alcohol..
Por el contrario, e incluyendo a muchos profesionales de la salud,
la mayoría de la población no acepta aún la adicción a drogas como
una enfermedad, especialmente en el caso de las drogas ilegales. De-
beríamos, en consecuencia, aplicar los conocimientos que tenemos so-
bre la adicción al alcohol, a las drogas ilegales, aceptando que, tras la
conducta del alcohólico, existe la compulsión y la falta de capacidad
de elección. Los profesionales que tratan drogodependientes han sido
lentos no sólo en reconocer la adicción como enfermedad, sino tam-
bién e n educar a los pacientes en este tema. Algunos creen que el he-
cho de comunicar a los adictos que padecen una enfermedad les brinch-
rá a éstos una excusa para seguir consumiendo, es decir, les permitirá
negar su responsabilidad en el problema. Esto da lugar a una consi-
deración crucial: aunque el adicto no sea personalmente responsable
d e su enfermedad (de su respuesta patológica a drogas que afectan el
estado de ánimo), lo es d e permanecer abstinente ctianclo trabaja en
su propia recuperación, en el marco de un programa de tratamiento.
En otras palabras, a pesar de que el adicto no pueda controlar la for-
ma en que reacciona a las drogas, al igual que no puede controlarse
en la fiebre del heno, el lagrimeo o los estornudos, el adicto si puede
controlar cuándo contacta con las drogas y, en definitiva, su consumo.
Con este principio básico d e aceptar la propia dependencia a las dro-
gas como una enfermedad permanente que requiere la abstinencia to-
tal para no presentar los síntomas de adicción, se logra aumentar la
responsabilización del adicto en su propio problema.
 ¿Qué significa decir que la adicción a la cocaína es una enferme-
dad como cualquier otra adicción química? En las publicaciones de Al-
cohólicos Anónimos, la dependencia química se describe como una
enfermedad que consta d e dos partes: a) una alegria física y b) una
obsesión en lo psíquico. Ésta es una forma de expresar que la enfer-
medad tiene dos componentes: físicos y psicológicos. Se considera
que el componente físico incluye factores biológicos como: a) una
predisposición, genéticamente heredada, a la enfermedad adictiva, y
b) una alteración química de la función cerebral causada por el uso
crónico de drogas y que crea el deseo compulsivo, deteriorando las
capacidades cognitivas y las de rechazo voluntario, con el resultado fi-
nal de perpetuación en el consumo de la sustancia psicoactiva. Como
es previsible, el componente psicológico de la enfermedad es difícil d e
definir. La obsesión del adicto por las drogas proviene, en muchas oca-
siones, del intento de utilizarlas como .sustancia mágica. que solucio-
nará los problemas cotidianos, aunque de hecho ello nunca se consiga.
Las drogas se utilizan normalmente para controlar los sentimientos ne-
gativos (depresión, ira, ansiedad) que se derivan de los problemas co-
tidianos. Sin embargo, esta estrategia química de enfrentamiento no
resuelve dichos problemas sino que, inevitablemente, aumentan las
dificultades y se intensifican los sentimientos negativos, repercutiendo
ello en el consumo de drogas, que se incrementa con la finalidad de
escapar a los conflictos, siempre en progresión. Éste es el circulo vi-
cioso de la conducta autodestructiva d e la adicción. No es ninguna ca-
sualidad que los individuos con baja tolerancia a la frustración, con
poca capacidad de enfrentamiento y con una apreciacivn negaliva dc
la autoestima, presenten una mayor atracción por las drogas que pro-
meten mejoría y corrección instantáneas de estas situaciones de estrés.
El modelo de enfermedad para la adicción tiene valor clínico no
únicamente en la comprensión del problema, sino también en la for-
mulación de tratamientos efectivos. Por ejemplo: si se acepta que la
enfermedad no consiste únicamente en el uso de drogas, sino en la
tendencia a desarrollar su uso compulsivo y autolesivo ante los pro-
blemas o los sentimientos negativos, entonces la abstinencia no ser5 la
única finalidad del tratamiento. Cesar en el uso de drogas es solamen-
re el requisito previo para desarrollar las estrategias alternativas enca-
minadas a reconocer y manejar los sentimientos negativos de una for-
ma más adaptada.
Para entender mejor el modelo de enfermedad, utilizaremos las
analogías existentes en el trastorno adictivo en tanto alergia. Segura-
mente habría un acuerdo acerca de los siguientes puntos de las aler-
gias comunes, como pueden ser las producidas por alimentos, medi-
camentos, polen y otros derivados de las plantas: 1. No se supone que
el individuo alérgico sea responsable de que exista su alergia y de que
experimente una reacción alérgica frente a ciertos alergenos. 2. El in-
dividuo alérgico no tiene control sobre la naturaleza e intensidad de su
reacción fisiológica al alergeno una vez se ha desencadenado la reac-
ción. 3. Se supone que el individuo alérgico presentará esta reacción
con sus síntomas característicos cada vez o casi cada vez que se expon-
ga al alergeno, a menos que su vulnerabilidad pueda, de algún modo,
reducirse. 4. Un individuo que es alérgico debe, o deberia, evitar la ex-
posición al alergeno o disminuirla en lo posible.
Sigamos considerando el modelo de la alergia y pensemos qu&su-
cedería si, por ejemplo, alguien muy alérgico a las plumas negara o
minimizara el problema y continuara durmiendo con almohadas de
este material. Seguramente esta persona continuaría presentando sin-
tomas de su alergia. Pero si aceptara plenamente que tiene esta sus-
ceptibilidad o alergia y deseara, de verdad, librarse de los síntomas,
aun a costa de una pérdida d e comodidad, realizaría algunos cambios
conductuales y tomaría ciertas decisiones con el fin de apartar al má-
ximo la posibilidad de exposición a las plumas.
De forma similar, solamente cuando un adicto acepta, incuestiona-
blemente, que padece la enfermedad adictiva, y que ésta es crónica e
incurable, tomará el tipo de decisiones que refuerzan la abstinencia y
la recuperación. Es paradójico que únicamente cuando acepta la Falta
d e control en el uso de drogas y los efectos que ello tiene en la con-
ducta, el individuo empieza a adquirir algún tipo de control sobre su
propia vida. El punto de partida es evitar sistemáticamente cualquier
exposición al ealergenon que activa la enfermedad. En este caso, eludir
el contacto con la cocaína y con toda sustancia química que altere el
estado de ánimo.
No es difícil entender que un buen conocimiento y comprensión
de la enfermedad adictiva puede ser de gran ayuda al paciente de-
pendiente de cocaina que intenta recuperarse de este trastorno. Sin
embargo, la aceptación de la propia vulnerabilidad, como requiere el
modelo de enfermedad, no es fácil en nuestra sociedad, que concede
gran importancia a la tenacidad personal, al autocontrol y a sobrepo-
nerse a los problemas a base de firmes determinaciones y fuerza de
voluntad. Éste es el teespíritu de pionero. con el que se fundamentaron
los Estados Unidos y estas ideas son, aún, las que imperan en la cultura
actual, sin haber valorado el gran obstáculo que supone no admitir la
impotencia frente a la adicción en la recuperación de muchos pacien-
tes drogodependientes.
Existen varios beneficios derivados d e aceptar el problema de la
adicción a la cocaína como una enfermedad:

1. Ayuda a reforzar el principio de abstención de todas las drogas que

alteran el humor. Cuando un adicto acepta su vulnerabilidad a las
drogas y entiende que su adicción puede desencadenarse con el
uso de cualquier droga, será más capaz de prever las posibilidades
de exposición al riesgo. El argumento ((yotengo problemas con la
cocaína, no con el alcohol ni con la marihuana, y puedo continuar
bebiendo o fumando mientras me abstengo de cocaína- pierde va-
lidez cuando se sabe que una recaída en la adicción puede ser pre-
cipitada por el uso de cualquier droga que altere el humor y que la
recuperación d e la enfermedad adictiva es imposible mientras con-
tinúa el consumo de cualquier droga. No se pretende que cl pro-
grama d e tratamiento excluya el disfrute de cualquier cosa agrada-
ble o divertida aplicando normas rígidas sobre la abstinencia d e
forma arbitraria o dogmática. Solamente se pretende que el adicto
empiece a reconocer la necesidad de evitar todas las drogas que a1-
teran el estado de ánimo, del mismo modo que algunos deben evi-
tar los productos lácteos cuando se padece intolerancia digestiva
frente a ellos.
2. Cuando el adicto acepta la propia vulnerabilidad frente a la droga,
sea por predisposición hereditaria o por consumo crónico, puede
también aceptar responsabilidades en la realización de cambios
conductuales y de estilo de vida, necesarios para alcanzar y mante-
ner el estado d e abstinencia. Esto se consigiie evitando las situa-
ciones d e riesgo, atendiendo los estados de ánimo negativos que
serían precursores de la recaída y, en definitiva, haciendo todo lo
que esté a su alcance para evitar la exposición al agente walcrgéni-
con, la cocaína, y a cualquier otra sustancia que actúe sobre el esta-
do de ánimo.
3. Entender la adicción a las drogas como enfermedad y la pérdida de
control como un síntoma de dicha enfermedad puede limitar la cul-
pabilización del adicto y desbloquear una energía constnictiva, apli-
 cable a la recuperación más que a la autocompasión. Quedan rele-
gados los sentimientos de debilidad y d e falta de valor personal por
haber caído en la adicción. A su vez, será más fácil admitir y acep-
tar el problema, ya que ser un adicto no es una acusación. Una ra-
zón para la negación de la adicción puede radicar en el hecho de
que enfrentarse y admitir el problema signifique entrar en contacto
con sentimientos de vergüenza muy profundos, relacionados con el
estigma de ser adicto. El replantear cognitivamente la adicción
como una enfermedad que está fuera del propio control, y por la
cual no va uno a ser culpado, ayuda a disminuir este estigma. El pa-
ciente puede decir más fácilmente .soy un adicto., sin creer que
esta afirmación sea sinónimo de s<soyun ser malo y carente de va-
lor.. Con frecuencia, en las reuniones de adictos en recuperacihn
d e CA (Cocainómanos Anónimos), AA (Alcohólicos Anónimos) y
de otros programas de autoayuda se oye la siguiente frase: *Yo no
soy una persona mala que se está volviendo buena, sino un enfer-
mo e n proceso de mejoría*. Para la inmensa mayoría de adictos, el
hecho de verse como una persona enferma no es ninguna excusa
para mantenerse en su enfermedad, sino que es el punto de parti-
da para mejorar.
4. Reconocer que la enfermedad es tanto física como psicológica ayu-
da al adicto en fase de recuperación a considerar la importancia no
tan sólo de lograr la abstinencia d e drogas, sino de realizar cambios
permanentes de estilo de vjda, de actitud y de conducta. La recu-
peración de la enfermedad adictiva se define como el desarrollo de
una forma nueva y más sana de ser y de vivir.

Criterios de enfermedad

¿Cómo podemos justificar la definición de la dependencia a sus-

tancias químicas, incluyendo la cocaína, como una eníermedad? Mii-
cha gente se resiste a llamar enfermedad a la adicción, argumentando
que del mismo modo que los adictos eligen utilizar drogas, también
deben ser capaces de dejar de tomarlas. Además, cuando las drogas
que se utilizan son ilegales y el consumidor incurre en un delito para
obtenerlas, es difícil para muchas personas ver al adicto como un en-
fermo y no como un malhechor. A los que cometen actos antisociales
raramente se les ofrece compasión y comprensión.
 Cuando se implica el aspecto volitivo, es difícil imaginar que al-
guien desee tener una enfermedad. Nadie se introduce en el mundo
de la droga con la esperanza o la intención de hacerse adicto. De he-
cho, la mayoría de los consumidores principiantes están convencidos
de que podrán manejar y controlar las drogas que han elegido y que
el ser adicto no es una característica de su personalidad ni tampoco d e
su forma de ser. Debe reconocerse que la mayoría de los que prueban
las drogas no llegan a ser adictos. De forma parecida, no todos los fu-
madores de cigarrillos padecerán cáncer. Tampoco toda la gente ex-
puesta a virus patógenos, que producen el sarampión, la poliomielitis,
o la gripe, han de sufrir forzosamente dichas enfermedades. Para los
que padecen una enfermedad, sólo puede admitirse una susceptibili-
dad preexistente (puede ser un sistema inmunitario débil en el caso de
las infecciones, o una determinada reacción bioquímica en el cerebro
en el caso d e los adictos a drogas) que ha influido en determinar que
la exposición conduzca a la enfermedad.
La adicción a la cocaína (o a otras drogas) cumple los criterios
aceptados para otras enfermedades más fácilmente catalogadas como
tales. Específicamente, la adicción a la cocaína es: 1. Diagnosticable. 2.
Primaria y, en si misma, causante d e otros trastornos medicos y psi-
quiátricos. 3. Predecible y de curso progresivo. 4. Tratable.

Diagnostica ble

La adicción a la cocaína no es una entidad vaga ni misteriosa. Pue-

de reconocerse y describirse en forma de ciertos signos y síntomas
siendo, por lo tanto, diagnosticable. Un profesional de la salud con ex-
periencia puede reconocer rápida y fiablemente la presencia d e la en-
fermedad. Además, la adicción a la cocaína es diferenciable del abuso
de cocaína. El que abusa puede estar experimentando los efectos ne-
gativos del consumo pero no ha cruzado aún la barrera hacia un uso
compulsivo, fuera de su control volitivo. Cuando el que abusa de la
cocaína experimenta consecuencias negativas, reduce, o cesa, dristi-
camente el consumo de esta droga. Cuando el adicto experimenta es-
tos efectos negativos, continúa o incluso aumenta su consumo. El
adicto puede querer parar el uso de droga, pero se encuentra imposi-
bilitado para hacerlo sin ayuda externa o sin un cambio radical en las cir-
cunstancias que le rodean. Como ya se ha mencionado, los signos diag-
nósticos de la adicción incluyen: 1. Pérdida de control sobre el consu-
mo. 2. Intensos deseos y obsesión por la droga. 3. Uso continuado a
pesar de las consecuencias negativas. 4. Negación del problema incluso
frente a evidencias objetivas de lo contrario.
En lo que se refiere a la conducta cotidiana, la persona adicta se-
guramente romperá promesas y decisiones de parar o controlar el con-
sumo, mentirá sobre su hábito y lo esconderá a sus allegados. Se sue-
len detectar alteraciones de la personalidad cuando se está drogado y
también cuando se carece d e droga; cambios rápidos de humor, re-
traimiento emocional, depresión y conductas suicidas son los signos
más frecuentes. El adicto tiende a tener por amigos a otros consumi-
dores compulsivos y a separarse d e sus amigos no consumidores. Sufre
alteraciones en sus relaciones intimas para dar a la cocaina prioridad
absoluta. Cada vez precisará más cantidad de cocaína para sentirse
sólo unormaln (desarrollo de tolerancia); al tiempo que se ve impulsa-
d o a consumirla continuamente siente cada vez menos placer, puede
padecer episodios de psicosis paranoide, rendir poco en el trabajo o
en la escuela y, por último, encontrarse con una grave desorganiza-
ción d e los asuntos financieros por un excesivo e incontrolado gasto
en cocaína y una pérdida progresiva de los recursos económicos, lle-
gando a la venta de propiedades o, incluso, a actos delictivos.
Existe, por supuesto, una gran variabilidad interpersonal en la for-
ma de presentación de la adicción a la cocaína y sus consecuencias.
Por ejemplo, algunos adictos presentan un gran deterioro en su activi-
dad social, con problemas evidentes por su conducta imprevisible, ex-
céntrica y claramente disfuncional. Otros adictos pueden consewar
una imagen de funcionamiento adecuado. Intentan, sobre todo, "pare-
cer correctos., manteniendo su casa, trabajo y relaciones más impor-
tantes, aunque frecuentemente surge un imprevisto y la crisis resul-
tante muestra su disfunción de manera conspicua.
La comunidad psiquiátrica ha reconocido oficialmente que existe
la dependencia de la cocaína. El manual estadístico y diagnóstico de la
American Psychiatric Association (DSM 111-R) enumera los criterios
diagnósticos d e la dependencia de la cocaina. A los individuos que
muestran 3 o más d e las siguientes conductas o signos diagnósticos se
les puede diagnosticar dependencia de cocaína:

1. La cocaina se toma en cantidades mayores y durante un intervalo

de tiempo menor que lo deseado por el consumidor.
 2. El consumidor presenta un deseo persistente d e cocaína o ha he-
cho uno o varios intentos frustrados de suprimir o controlar su con-
sumo.
3. El consumidor dedica bastante tiempo a actividades destinadas a
obtener la cocaína, a utilizarla o a recuperarse de sus efectos.
4. El consumidor se intoxica con frecuencia o experimenta reacciones
tras el consumo cuando se supone que debe cumplir obligaciones
básicas d e su trabajo, escuela o casa, o cuando la cocaína resulta
nociva físicamente (por ejemplo, cuando conduce un coche bajo
sus efectos).
5. El consumidor aplaza importantes actividades de tipo social, ocu-
pacional o recreativo para proceder al consumo d e cocaína.
6. El consumidor continúa tomando cocaina a pesar de saber que este
uso continuado causa o complica los problemas sociales, fisiol6gi-
cos o físicos.
7. El consumidor presenta una gran tolerancia a la cocaína, hecho que
se evidencia por la necesidad de mayores cantidades de droga para
conseguir la intoxicación u otros efectos buscados o bien por mos-
trar una disminución importante del efecto conseguido con el uso
continuado de la misma cantidad.

Primaria

La enfermedad por dependencia d e la cocaina (o de otras drogas)

es primaria. Eso significa que no es meramente un síntoma de otro he-
cho subyacente o de otra enfermedad preexistente. Puede ocasionar
por sí misma otros problemas psiquiátricos y médicos secundarios que
no pueden tratarse efectivamente a menos que se limite la adicción
primaria. Algunos de los problemas secundarios asociados a la adic-
ción a la cocaina incluyen aumento de la tensión arterial, insomnio,
pérdida de peso, crisis convulsivas, crisis de ansiedad, depresión, psi-
~ cosis paranoide, conducta suicida u homicida y mal rendimiento en las
esferas sexual y psicosocial.
1 Muchos clínicos han considerado tradicionalmente la adicción a la
cocaína como un hecho secundario a problemas psicosociales subya-
centes. Esto es probablemente correcto desde el momento en que al-
=nos problemas psicológicos pueden hacer correr a alguien el riesgo
L

de desarrollar una enfermedad adictiva. Sin embargo, cuando se ha

desencadenado el proceso adictivo a nivel cerebral, la adicción puede
considerarse primaria y debe ser tratada como tal.

Predecible y de curso progresivo

La enfermedad por cocaína es crónica, nunca remite, y se hace

progresivamente más severa si no se trata (la evolución típica de la en-
fermedad adictiva a través de los estadios temprano, medio y tardío se
muestra en la tabla 4.1). Por crónica entendemos que la adicción a la
cocaína no aparece en el transcurso de una sola crisis aguda, sino que
es el resultado de una vulnerabilidad continua y permanente debida a la
repetición de síntomas y recaídas. Es, pues, un trastorno crónico. Tam-
bién puede ser un estado terminal.
Quizás la característica más observable de la enfermedad adictiva
sea el hecho de que continúa existiendo aunque el sujeto no realice
consumos continuados. Cuando alguien padece la enfermedad, aun-
que llegue a mantenerse abstinente durante un largo tiempo, sufrir2 de
nuevo los síntomas de la adicción al contactar otra vez con la drogü.
Estos signos alcanzarán, seguramente, la misma severidad que tenían
cuando el adicto intentó la abstinencia. Ello significa que el adicto en
recaída no empieza generalmente progresando por una secuencia de
incrementos de uso. Los nuevos consumos y sus consecuencias tien-
den a partir d e un estadio más avanzado y se produce una escalada
más rápida del problema. Los adictos no tendrán una segunda duna de
miel. con la cocaína. A pesar de que la fantasía de volver al período
de las primeras sensaciones con la sustancia contribuye a la vuelta al
consumo, aquella euforia inicial raramente vuelve a experimentarse de
nuevo. Si el consumidor prueba la cocaína tras un período de absti-
nencia, la obsesión por ella se reaviva normalmente de forma inme-
diata, lo que impulsa al adicto a consumir de forma repetida, inician-
d o la recaída. Algunos d e estos retrocesos son cortos, otros duran
mucho tiempo y, finalmente, algunos son fatales.

Tratable

Es algo muy positivo el hecho de que la adicción sea una enfer-

medad tratable. Aunque no pueda ser, e n realidad, curada, sus sínto-
mas pueden eliminarse mediante una abstinencia total de todas las
 TABLA 4.1
Cuí-so de la adicción a la cocaína
ESTADIO PRECOZ
Alteraciones neuroquímicas cerebrales.
Inicio del pensamiento adictivo.
Ideas obsesivas.
Necesidad compulsiva de la droga.
Deseos condicionados.
Cambios en el estilo de vida.
Inhibición y desviación de las actividades normales.
Consecuencias menores, de tipo físico y psíquico
(nerviosismo, irritabilidad, cambios de humor).

ESTADIO MEDIO
Pérdida de control.
Deseos intensos de cocaína.
Incapacidad de detener el uso, a pesar de las consecuencias.
Negación.
Aislamiento.
Crecientes consecuencias físicas y psicológicas
(paranoia, crisis de ansiedad, convulsiones, etc.).
Problemas de adaptación en el trabajo o en la escuela.

Fracaso de los intentos de detener el consumo.

Problemas económicos graves.
Alteraciones importantes en el trabajo o en la escuela.
Descenso intenso de la autoestima.
Problemas graves de relación.
Depresión crónica intensa.
Psicosis cocaínica.
Muerte.

.sustancias que alteran el humor. Tras la abstinencia, la vulnerabilidad

de un adicto a la recaída puede disminuirse mediante cambios perrna-
gentes en el estilo de vida, en la actitud y en la conducta. Frente a la
idea generalizada existente sobre la imposibilidad de tratar la enfer-
medad adictiva y sobre el escaso éxito de las terapias, el pronóstico en
:ri mayoría d e casos es bueno o excelente, siempre que el adicto ten-
ga un verdadero interés en dejar el consumo de drogas y que se cum-
plan algunas condiciones.

¿Quiéntiene predisposición a la adicción?

Como sucede con otros aspectos de la salud, la vulnerabilidad a la

adicción se representa sobre una escala continua, sin poder situar, a
nadie en el extremo de la invulnerabilidad completa. Existen varios
factores que pueden contribuir a fijar el lugar ocupado por un indivi-
duo en este continuum, algunos de los cuales pueden cambiar en el
curso de la vida, elevando o disminuyendo el riesgo en periodos de-
terminados. La enfermedad adictiva se produce cuando la persona so-
brepasa, de alguna forma, su invisible umbral en el continuum d e la
vulnerabilidad y se #desencadenan cierta respuesta bioquímica en su
cerebro por el uso repetido de la droga.
Para la persona que empieza desde un punto de alta vulnerabili-
dad, debido a factores físicos, psicológicos o ambientales, que se es-
tudiarán en este apartado, se precisa relativamente menos consumo
para desencadenar el proceso. Pero incluso el que parte d e niveles ba-
jos de vulnerabilidad, el que no ha heredado predisposición genetica,
el que no ha conocido las drogas en el ámbito familiar y el que no ha
sufrido estados de ánimo crónicamente negativos, puede dar la res-
puesta adictiva en el cerebro a partir del uso repetitivo. Por ello, mu-
cha gente que estaba bien adaptada cayó en la adiccion, para sorpre-
sa de muchos, entre los años setenta y ochenta, en los que el uso de
cocaína estaba ampliamente aceptado en nuestra sociedad. Una per-
sona razonablemente correcta y estable puede contraer la adicción al
alcohol, a la cocaína o a otras drogas adictivas si se entrega a un con-
sumo suficientemente repetitivo. Debido a que las cualidades farma-
cológicas de la cocaína hacen más fácil la adiccion a ésta que a otras
drogas, un alto porcentaje de los que la utilizan con regularidad aca-
ban convirtiéndose en adictos.
Desde luego, nadie puede saber sin experimentarlo, en qué lugar
d e la escala de riesgo o vulnerabilidad se encuentra y, en base a ello,
nadie debería creerse exento de riesgo y pensar *puedo usar la cocaí-
na una vez al mes sin peligro de volverme adicto..
Existen varios factores conocidos que podrían contribuir a la vul-
nerabilidad individual a la enfermedad adictiva.
Pred &posiciónfisica
Se puede ser más o menos vulnerable a la enfermedad adictiva en
base a la herencia biológica. Por ejemplo, existen estudios que mues-
tran que hijos de padres alcohólicos, separados de éstos al nacer y
criados con padres adoptivos no alcohólicos presentan al crecer el do-
ble de incidencia de alcoholis,mo si se comparan con los niños nacidos
de padres biológicos sin alcoholismo cuando se crían en un ambien-
te de padres adoptivos sin alcoholismo. Estos hallazgos hacen suponer
que existe un hipotktico factor hereditario que contribuirá a la apari-
ción del alcoholismo, como mínimo en algunos casos, y que dicho
trastorno no puede atribuirse, únicamente, a la influencia ambiental de
crecer en un hogar en el que se da el alcoholismo. Todavía no existe
evidencia de una vulnerabilidad hereditaria a la adicción a la cocaína.
De hecho, parece poco probable que cada factor hereditario sea espe-
cífico de un tipo de droga, lo que significa que seguramente no existe
un gen específico o un cromosoma alterado para la cocaína, para el al-
cohol, la heroína, etc. Parece probable que lo que se hereda es una
vulnerabilidad generalizada a la dependencia química, que se puede
contraer o desencadenar a causa de la exposición a algunas drogas
que alteran el estado de ánimo.
Existe un estudio que apoya esta posibilidad. Como se dijo en el
capitulo 2, un estudio de 161 adictos primarios a la cocaína, que par-
ticiparon en mi programa de pacientes externos, revelaron que cerca
de la mitad tenían, por lo menos, un padre alcohólico o consumidor
abusivo de drogas. Es interesante que muchos no mencionaran los an-
tecedentes de abuso o adicción al alcohol antes que la adicción a la
cocaína. Este hallazgo hace suponer que quizás la cocaína, más fácil-
mente que el alcohol, puede incitar esta vulnerabilidad a la adicción
que se hallaba latente. Los hijos adultos de alcohólicos que creen po-
der beber con contención no deben concluir que ellos no han here-
dado esa vulnerabilidad a la adicción. Esta idea sería falsa debido al
alto potencial adictivo de la cocaína, que debe considerarse una dro-
ga especialmente peligrosa para dichos hijos de alcohólicos.

lTulnerabilidadpsicológica
No están equivocados los psiquiatras de la escuela clásica, que han
considerado siempre el abuso de drogas como un síntoma de enfer-
medad psiquiátrica subyacente. No hay duda de que las disforias cró-
nicas - e s t a d o s de ánimo desagradable- aumentan la posibilidad de
probar una droga que altere el humor; y si ésta produce una mejoría,
se facilita la repetición del consumo. Tradicionalmente, el error d e
centrar la adicción en este contexto psicopatológico se ha dado cuan-
d o se prestaba excesiva atención a la psicopatología como condición
necesaria y suficiente para causar la adicción. Esto motivó una gran re-
sistencia a entender la adicción como un problema primario en sí mis-
mo, necesitado de tratamiento específico, más que como un síntoma
que se eliminaba automáticamente cuando los problemas reales (refi-
riéndose a lo psicológico) se habían resuelto.
Los cuadros psicopatológicos que pueden aumentar el riesgo indi-
vidual para la adicción a la cocaína incluyen la depresión (el consumo
de cocaina induce sentimientos de bienestar y placer), otros estados
d e ánimo crónicamente negativos, incluyendo el aburrimiento y la fa-
tiga, los trastornos d e carácter como los rasgos narcisistas (la cocaina
gusta a los que buscan engrandecerse, porque induce sentimientos de
poder y de confianza en sí mismo), un defecto en los mecanismos de en-
frentamiento adecuados Oa cocaína puede proporcionar mejoría ins-
tantánea en el malestar y en la ansiedad) y, finalmente, las distorsio-
nes de la imagen corporal (la cocaína reduce el apetito, de forma que
los que se obsesionan con el peso suelen sentirse atraídos por ella). En
resumen, el valor de refuerzo de la cocaina es mayor para los que se
encuentran en un momento psicológico comprometido, que puede ser
sobrellevado, aunque sólo temporalmente, con la cocaína. Debe re-
cordarse que aunque los factores psicológicos puedan causar o incre-
mentar la vulnerabilidad a la adicción, no existe un único tipo de per-
sonalidad que sea común a la mayoría de los adictos a la cocaina.

Modelaje de roles

La situación individual en la escala d e vulnerabilidad a los trastor-

nos adictivos también está influida por los procesos de modelajc de rol
a que se halle expuesto el individuo dependiente, incluyendo los mo-
delos de rol familiar, los de rol d e padres y los modelos de rol social
en general.
Todos estos factores pueden coincidir en hacer que un determinado
sujeto sea muy vulnerable a la adicción, aunque no tenga una predis-
posición fisiológica previa. Si un niño se desarrolla junto a un padre
adoptivo adicto a drogas, siendo hijo de padres biológicos no adictos a
sustancias químicas, y está, por lo tanto, expuesto a la presión de los pa-
dres a probar la cocaína, seguramente se situará en un nivel elevado en
la escala de vulnerabilidad. Aunque se halle libre de predisposición fi-
siológica, un niño que crece en un ambiente de padres adictos a drogas
está predispuesto a sufrir estados de ánimo negativos y otras disfuncio-
nes psicológicas, como consecuencia de crecer en una familia adictiva.

Acceso a la cocaína

El segundo hecho ambiental que afecta a la vulnerabilidad es el

grado de acceso a la droga. Si una persona tiene alto riesgo de pade-
cer la enfermedad adictiva pero nunca se encuentra con posibilidad de
consumo, la adicción a la cocaína no va a producirse. La enfermedad
adictiva de esta persona aparecerá por otras vías, como el alcoholis-
mo, el juego patológico u otras conductas compulsivas. A la inversa,
los que se hallan expuestos a frecuentes ofertas de cocaína, porque vi-
ven en zonas donde se vende esta sustancia en casi todas las esquinas
o porque los miembros de la familia la consumen, corren un alto ries-
go de probar esta droga, de usarla repetidamente y de iniciar la enfer-
medad adictiva.

La propia cocaína

Llegamos a los imperativos farmacológicos de la cocaína, tal como

se describen en el capítulo 2. El #estadoelevado* (high) rápido, inten-
so y breve de la cocaína, el largo y desagradable crash y las alteracio-
nes resultantes en la bioquímica cerebral, se combinan para hacer de
la cocaína la droga perfecta para reclutar un gran número de adeptos
o consumidores.

Frecuencia de consumo

La frecuencia de uso individual d e la droga está relacionada con la

dosis, el método de administración y sus efectos farmacológicos. El
que se expone a la acción bioquímica de la cocaína una sola vez se-
guramente no tendrá tanto riesgo d e adquirir la enfermedad como el
que la consume con frecuencia. Sin embargo, incluso en una persona
.baja en vulnerabilidad*, el uso frecuente o intensivo de la droga pue-
d e precipitar la respuesta adictiva.
El concepto de enfermedad como definición de la adicción a la cocaí-
na adquiere en estos momentos una creciente aceptación, y ello reper-
cute en el campo del tratamiento. Del mismo modo que el aceptar
cognitivamente la adicción como enfermedad permite empezar a selec-
cionar los factores que ayudan a la recuperación, dicha aceptación fa-
cilita la mejora del diseño de los programas de tratamiento de la misma.
 ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO ERCAZ

Aunque la dependencia de cocaína es una enfermedad tratable, no

existe un único método terapéutico que sea igualmente eficaz para to-
dos los pacientes adictos. Las personas que contraen la adicción no
constituyen un grupo homogéneo, como los dependientes de otras
drogas, ya que presentan necesidades variadas y distintos problemas
relacionados con el consumo d e cocaina. Sentido común y flexibilidad
de criterio son los elementos necesarios para adecuar el tratamiento a
los requerimientos específicos d e cada individuo.
El tratamiento d e la adicción a la cocaína no se ha estudiado, to-
davía, sistemáticamente, y, por lo tanto, no se dispone de ningíin
programa o práctica que esté reconocido, científicamente, como tra-
tamiento ideal. Existen, sin embargo, algunas líneas básicas a consi-
derar para tratar eficazmente a los pacientes adictos a la cocaina. Al-
gunas aproximaciones terapéuticas son parecidas a las utilizadas en
el tratamiento del alcoholismo y otras drogodependencias. Sin em-
bargo, el principio básico para tratar al adicto a cocaina es compagi-
nar lo que se reconoce como tratamiento eficaz en la dependencia a
sustancias químicas en general, con las técnicas y estrategias especi-
ficas para la dependencia d e cocaína que progresivamente se van
desarrollando.
En este capítulo exploraremos los temás básicos de tratamiento, in-
cluyendo:

1. ¿Cómo se sabe cuándo los consumidores d e cocaina son adictos

hasta el punto de necesitar un tratamiento?
2. ¿Cómo hacer que los adictos a cocaína acepten el tratamiento?
3. ¿Qué diferencias existen entre el tratamiento de los alcohólicos y el
de los adictos a cocaína?
4. ¿Cuáles son los elementos básicos del tratamiento efectivo?
5. ¿Cuándo precisan los adictos a la cocaina el ingreso en unidades
hospitalarias?
6. ¿Cuándo pueden tratarse de forma ambulatoria, sin hospitalización?
7. ¿Cómo puede hacerse intensivo un tratamiento ambulatorio para
que sirva de alternativa a un tratamiento d e hospitalización?
8. ¿Cuál es el tipo d e seguimiento eficaz que debe realizarse después
de un tratamiento de hospitalización?

La necesidad de tratamiento

No todas las personas que consumen cocaína acabarán precisando

tratamiento. Algunas que la utilizan de forma regular reconocen el
problema e interrumpen el consumo por sí mismas, sin ayuda profe-
sional. Otras continúan utilizando la droga a pesar de las consecuen-
cias negativas que experimentan y se ven incapaces de eliminar el
consumo o de reducirlo drásticamente, a pesar de intentos repetidos
de abstinencia y autocontrol. Éstas son las que necesitar4 n tratamien-
to, cualquiera que sea el método de consumo que utilicen: inhalado,
fumado o por vía intravenosa.
La severidad del abuso de cocaína es muy variable entre los can-
didatos a tratamiento. Su necesidad no se determina por la cantidad,
el método o la frecuencia del consumo, sino por la presencia de una
implicación obsesiva en el uso de la droga que invade otros campos
vitales del individuo y que progresa más allá de su control voluntario.
A pesar de ello, mucha gente que presenta estas características puede
recuperarse de su adicción sin la ayuda de un tratamiento formal, si
toma una decisión personal de cambio en sus circunstancias vitales, o
bien sigue programas de autoayuda como CA o AA. Desgraciadümen-
te, a estos individuos no se les puede estudiar científicamente porque
no se les atiende en los centros de tratamiento. Si así se hiciera, sabría-
mos por qué decidieron interrumpir el uso de cocaína, cómo lo hicie-
ron y qué estrategias particulares les ayudaron a dejar el hábito. Sin
embargo, un gran grupo de pacientes no quieren integrarse en los
programas de autoayuda, y prefieren ser tratados por profesionales,
mientras que otros consideran que precisan una combinación de tra-
tamiento profesional y de autoayuda para recuperarse satisfactoria-
mente.
 ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ 93

Integración del adicto a la cocaina en el proceso terapéutico

Quizás el aspecto más difícil en el enfoque de la adicción a la co-

caína es conseguir que el paciente se integre en el tratamiento, hecho
tan difícil como esencial. Los adictos a la cocaina no suelen buscar el tra-
tamiento porque consideren que están consumiendo demasiado. Para
conseguir que pida ayuda tampoco es demasiado útil intentar conven-
cer, amenazar, suplicar o aleccionar al adicto. Para contrarrestar el
fuerte rechazo del adicto al tratamiento, normalmente es necesaria la
aparición de una situación de crisis o d e una pérdida personal impor-
tante, que puedan motivarlo a solucionar el problema. En opinión d e
muchos autores, es necesario que las consecuencias de la droga les
lleven al desastre personal o a daños importantes, para que empiecen a
considerar la necesidad d e tratamiento. Para otros, sin embargo, los in-
tentos de buscar ayuda pueden aparecer en un estadio más temprano
de la adicción, poco después de que las consecuencias negativas del
uso crónico d e la droga les ocasione graves problemas o daño físico.
Los conflictos que más frecuentemente impulsan a los adictos a so-
licitar tratamiento incluyen los problemas laborales, financieros y d e
relaciones personales. Cuando el adicto se enfrenta a la pérdida de tra-
bajo, a la imposibilidad de pagar los mínimos gastos necesarios para
la supervivencia, al fracaso d e su matrimonio o a la pérdida de una re-
lación importante, decide finalmente buscar ayuda. Algunos adictos
llegan al tratamiento por problemas legales relacionados con su con-
sumo d e droga, aunque ello es raro entre los que conservan su activi-
dad laboral.
Pocos adictos buscan tratamiento por problemas médicos, aunque
presenten ulceraciones en la mucosa nasal o perforaciones del tabi-
que, congestión torácica, sibilancias, hepatitis o convulsiones, a causa
de la cocaína. A pesar de que existan estos problemas, el adicto bus-
ca cuidados médicos generales, sea en urgencias, sea e n consulta mé-
dica regular, a la espera d e una mejoría sintomática y en la seguridad
de que el problema no es demasiado grave. Raramente busca un tra-
tamiento específico para drogodependencias si el trastorno no amena-
za directamente su vida (véase el capítulo 10 para más detalle).
Los familiares se ven obligados con frecuencia a observar, desam-
parados y frustrados, cómo el adicto se hunde en la autodestnicción,
la disfunción social y la muerte. Para muchos de ellos esta situación es
totalmente inaceptable, sintiéndose obligados a hacer algo más que
soportar la visión del cocainómano hundiéndose en el desastre. A ve-
ces, grupos de familiares y amigos intentan interrumpir el curso des-
tructivo del proceso adictivo. Pueden decidir colectivamente enfren-
tarse a la realidad del problema y a sus consecuencias adversas, de
forma directa y no hostil. Pueden, por ejemplo, negarle ayuda, si el
adicto no acepta entrar en un tratamiento programado. Además d e re-
tirarle su apoyo, pueden, también, forzar medidas concretas destina-
das a reducir su proceso autodestructivo, sin que ello implique, forzo-
samente, un deseo d e castigarlo por su enfermedad.
Este proceso se designa normalmente -llegar al fondo del proble-
m a ~y, cuando se estructura de manera formal, con la ayuda d e un pro-
fesional, se le denomina [(intervenciónn.La aintervenciónn no es siempre
positiva y puede ser peligrosa si no se realiza con destreza y cuidado.
La intervención debe considerarse como un último recurso, que se uti-
lizará cuando otras acciones menos expeditivas hayan fallado. Muchas
intervenciones han salvado vidas y han evitado a los adictos y a sus fa-
milias sufrimientos innecesarios. Sin embargo, también existe la posi-
bilidad de que la intervención empeore las cosas, precipitando un in-
tento d e suicidio o desencadenando conductas peligrosas para el
enfermo o para los que le rodean. Por ello, es absolutamente necesa-
rio valorar, planificar y guiar personalmente las intervenciones que se
decida aplicar a cada caso concreto.
Incluso cuando el adicto a la cocaína acepta iniciar un tratamiento,
no existe garantía de que sea verdaderamente receptivo al proceso te-
rapéutico. No es raro que niegue persistentemente y disimule la gra-
vedad de su adicción al principio del tratamiento, y se oponga, por
tanto, a las indicaciones d e cambio de estilo de vida y de conducta. Al
principio, debe dedicarse mucho tiempo a potenciar la motivación del
paciente para que acepte su implicación activa en el proceso terapéu-
tico.
Todos los adictos a la cocaína que inician tratamiento son ambi-
valentes en cuanto al hecho de dejar la cocaína. Cuando se hallan en
vías de experimentar las consecuencias negativas de su consumo,
quieren dejarlo. Pero cuando los problemas relacionados con la droga
cesan, se renueva generalmente el deseo de probarla. El adicto tiende
a olvidar los problemas y el dolor relacionados con el consumo y, por
ello, las angustias pasadas no suelen, por sí mismas, generar la moti-
vación suficiente para lograr la recuperación dentro del proceso adic-
tivo. El nivel requerido de motivación procede de una auténtica toma
 ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ 95

de conciencia del problema. El adicto debe convencerse de que no

podrá volver a consumir ocasionalmente cocaína sin perder el control
o sin llegar a las máximas consecuencias negativas del consumo. Fi-
nalmente, debe creer que la recuperación y la abstinencia le permiti-
rán una mejoría importante en su calidad de vida.

La adicción a la coca-ha en relación a otras dependencias

de sustancias químicas

Debido a que la gran demanda de tratamiento de la adicción a la

cocaína ha precedido al desarrollo de programas especializados, mu-
chos adictos a estos psicoestimulantes están siendo tratados en pro-
gramas generales de dependencia a sustancias químicas y de alcoho-
lismo. Estos últimos, los programas d e tratamiento d e dependencia al
alcohol, se encontraron con grandes dificultades al tener que aceptar
a los adictos a la cocaína. A pesar de haber tenido éxito en su propia
especialidad, obtuvieron bajos porcentajes de recuperación en los co-
cainómanos. Esto no debe sorprendernos, ya que muchos de estos
centros no incorporaron e n sus programas terapéuticos tratamientos
específicos adaptados a las necesidades clínicas de los adictos ü la co-
ca'm. En algunos de estos programas el problema fue la rigidez, es de-
cir, la incapacidad de reconocer que la adicción a la cocaína era diferen-
te del alcoholismo, requiriendo, por ello, ciertos ajustes y variaciones de
las técnicas psicoterapéuticas empleadas. Para determinados profesiona-
les, un adicto a la cocaína equivale simplemente a un alcohólico que
ha escogido una droga diferente y, en consecuencia, el tratamiento que
es útil para el alcohólico ha d e serlo igualmente para el cocainómano.
Los programas de tratamiento d e adictos a la heroína presentan
también deficiencias cuando se aplican a adictos a la cocaina, aunque
en aspectos diferentes. Muchos d e estos programas se basan en crite-
rios farmacológicos, y consisten en la administración de metadona o
de otras drogas de sustitución, por lo que no están especializados en
tratamientos orientados a la abstinencia. Estos terapeutas continíian
sintiéndose impotentes, en el caso de la cocaina, al carecer d e medi-
cación o droga sustitutiva en que basar el tratamiento. Tienden a mos-
trarse escépticos acerca del problema de la desintoxicación de cocaí-
na y no saben diseñar estrategias libres de fármacos para ayudar a los
pacientes a prescindir de la droga. Incluso muchos de los llamados
-programas de tratamiento libres de drogasl~,diseñados originalmente
para tratar al adicto a la heroína ya desintoxicado, no han modificado
adecuadamente su estrategia para las necesidades que presenta el adic-
to a la cocaína.
¿Es verdaderamente diferente el tratamiento del adicto a la cocaína
respecto al del alcohólico? Sí y no. El tratamiento de la dependencia
de cocaína tiene probablemente más factores en común con la del al-
cohol que con el tratamiento de otras dependencias de sustancias psi-
coactivas. Existen más afinidades que diferencias entre ambas depen-
dencias y pueden aplicarse los mismos principios básicos enfocados
en la abstinencia. Sin embargo, el adicto a la cocaína no es simple-
mente un alcohólico que haya elegido una droga diferente. Existen va-
rios factores de importancia que requieren un ajuste diferencial en las
técnicas clínico-terapéuticas:

La cocaína y el alcohol son farmacológicamente opuestos. La cocai-

na es un potente estimulante del sistema nervioso central y el alco-
hol es, por el contrario, una sustancia depresora. La cocaína se
toma con frecuencia para mejorar el estado de ánimo y la autoima-
gen personal, cosa que realmente se puede conseguir durante el
período precoz de consumo, también llamado de duna de miel..
Por el contrario, el alcohol altera la función cerebral y tambien, casi
siempre, la conducta y la capacidad de ejecucion de tareas. A dife-
rencia del alcohol, la cocaína no deja olores detectables en el alien-
to del consumidor y no interfiere en la coordinación motriz de for-
ma que se note el estado de intoxicación. Excepto en casos
extremos, es muy difícil detectar el consumo de cocaína a través de
la simple observación externa.
Los efectos farmacológicos particulares que el consumidor es-
pera de una droga no son insignificantes o accidentales. Las perso-
nas que toman alcohol no lo hacen para sentirse con más energía
o para funcionar mejor en el trabajo, ni tampoco toman cocaína
'para sentirse más relajadas ni más tranquilas. El clínico debe com-
prender el acoplamiento individual entre la persona y su droga.
¿Qué papel juega la droga y su uso en la vida del adicto? ¿Se han
utilizado las sustancias de elección para paliar ciertos defectos en
las capacidades individuales de enfrentamiento o conflicto, o para
satisfacer deseos poco realistas con una solución .mágica. a los pro-
blemas d e la vida real?
 ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ 97

Al existir, pues, diferencias farmacológicas básicas entre la co-

caína y el alcohol, el enfoque específico del tratamiento de la adic-
ción a la cocaína debe tenerlas en cuenta.
2. La adicción a la cocaína se desarrolla y progresa mucho más rápi-
damente que el alcoholismo. El alcoholismo evoluciona a través de
un largo período de tiempo, generalmente durante años. Los alco-
hólicos que acuden a un programa de tratamiento suelen describir
un historial de 10 o 15 años de consumo importante de alcohol,
junto a una larga lista de fracasos personales y otras consecuencias
adversas. En contraste, la adicción a la cocaína se desarrolla rápi-
damente, a veces en cuestión de meses, desde que se ha iniciado
el consumo. Esto ocurre especialmente cuando Se utilizan vías de
administración rápidas, como fumar base libre o el uso intraveno-
so. Al recoger la historia toxicológica, muchos adictos intentan re-
cordar y precisar el momento exacto en que surgió el problema.
Les resulta difícil deducir, mediante esa historia, que muchos pasa-
ron súbitamente de un uso controlado al consumo adictivo o in-
controlado, con un corto período de transición o, a veces, sin él.
Cuando la adicción a la cocaína se desarrolla rápidamente, resulta
difícil aceptar que existe el problema, tanto para el usuario como
para la familia, no únicamente porque el trastorno haya progresado
tan rápidamente y de forma desapercibida, sino también porque
muchas de las consecuencias psicosociales adversas del uso com-
pulsivo no se han presentado todavía.
3. Los adictos a la cocaína tienden a identificarse con otros adictos a
la misma droga, por lo menos al principio del tratamiento. Del mis-
mo modo que los alcohólicos se benefician de la presencia de mo-
delos de rol, que son desempeñados por adictos en recuperación, los
dependientes de cocaína también se benefician de estas técnicas
para el modelaje de actitudes y para su identificación con los conl-
pañeros que se están recuperando satisfactoriamente de la adiccion.
Esto significa que. mientras sea posible, los adictos a la cocaína
deben situarse en grupos de recuperación que incluyan a otros
I
adictos a psicoestimulantes. Además, en el tratamiento de estos pa-
/I cientes es aconsejable la presencia, en el personal terapéutico, de
l
algunos miembros que hayan sido adictos a la cocaína y hayan ex-
perimentado una recuperación satisfactoria.
Sin embargo, los adictos a la cocaína no deben separarse total-
mente de los adictos al alcohol u otras drogas. Muchos de los adic-
 tos a la cocaína presentan una exagerada creencia, de ser -especia-
les., asociándola a una sensación de elitismo: se consideran situados
a un nivel superior al de los heroinómanos y al de los alcohólicos. Es
necesario contrarrestar de forma efectiva esta creencia dado que de- '
ben comprender que su dependencia a esta sustancia química es una
variación de la enfermedad adictiva y no un problema especial.
4. El tratamiento d e la adicción a la cocaína se asocia a intensos de-
seos de droga, que dominan en el período de abstinencia tempra-
na. En la fase inicial del tratamiento del alcoholismo se presta aten-
ción al tema de la desintoxicación y al de la recuperación de las
funciones cognitivas que se hallaban afectadas por el uso crónico
del alcohol. Al no existir, en el caso de la cocaína, un síndrome de
abstinencia claramente establecido y al no precisarse sustancias
sustitutivas para separar gradualmente al adicto d e la droga, la in-
terrupción brusca del consumo genera normalmente necesidad y
deseos intensos de droga que, si no se manejan adecuadamente,
harán que el adicto vuelva inmediatamente a usar cocaína. (Véase
el capítulo 7, en el que se tratan las técnicas específicas para con-
trolar el deseo y la necesidad d e droga.)
5. La cocaína es ilegal y el alcohol no lo es. Por ello, los adictos a la
cocaína, especialmente los pacientes que ya han consumido drogas
ilegales con anterioridad, suelen ser más suspicaces frente al equi-
po d e tratamiento y se preocupan por temas como la confidencia-
lidad o el secreto. Estas preocupaciones no deben calificarse cate-
góricamente como estados paranoides inducidos por la sustancia.
El consumo de drogas ilegales genera normalmente conductas de
engaño y ocultación, así como actitudes tortuosas que no suelen
verse en la adicción al alcohol. El terapeuta debe estar preparado
para aceptar este tipo de conductas sin hacer comentarios que
puedan llevar al paciente a considerarlos como una ofensa per-
sonal.

Elementos básicos de un tratamiento eficaz

Aunque no hay un método de tratamiento especifico y Óptimo

para todos los adictos a la cocaína, existen al menos algunos princi-
pios básicos para la delimitación de un tratamiento eficaz. Estos prin-
cipios pueden incluirse en los siguientes puntos:
 ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ

Programa de tratamiento estructurado

Para recuperarse de la adicción a la cocaína, la mayoría de los

adictos precisan de un programa de tratamiento de la adicción que ha
de estar, en primer lugar, bien estructurado. El nivel necesario de in-
tensidad y responsabilidad y el énfasis adecuado en los temas de re-
cuperación se ofrecen solamente en programas específicos para este
tipo de adicción. Es conveniente que las reglas y posibilidades de éxi-
to del programa destinado a la abstinencia se presenten por escrito al
principio del tratamiento, como un acuerdo o contrato terapéutico que
firmarán el paciente y, en algunos casos, los miembros de la familia.
(Véase el capítulo 7.) Es muy importante que las indicaciones y reglas
básicas del programa se cumplan estrictamente. Si no se marcan unos
límites apropiados a los adictos, se puede caer en una peligrosa per-
misividad que propicie la continuación del consumo de droga, pero si
se instauran límites demasiado rígidos y no razonados, que suelen ser
debidos a la frustración y preocupación del terapeuta, el resultado es,
si cabe, más perjudicial. Debe, pues, crearse un equilibrio correcto en-
tre firmeza y flexibilidad.
Aunque la mayoría de los adictos a la cocaina requieren un pro-
grama estructurado, algunos sólo aceptan el tratamiento individual en
la práctica privada. Creemos que es posible tratar bien a los adictos a
la cocaína en la consulta privada, pero se requiere un terapeuta ex-
perto en el campo d e las toxicomanías que sea apto para ofrecer un
nivel adecuado de estructuración y firmeza, con la inclusión de trata-
mientos de tipo individual, familiar y de grupo, así como controles de
orina supervisados. Tratar al adicto a la cocaina con terapia individual
simple, sin apoyo d e los grupos de autoayuda, de la terapia de grupo
y del tratamiento familiar, suele ser poco eficaz o conllevar éxitos tan
sólo temporales.
Debido a que los adictos a la cocaina se quejan con frecuencia de
depresión, ansiedad o gran dificultad en sus relaciones, el psicotera-
peuta general (especialmente el de orientación psicodinámica) puede
verse abocado a un sistema de permisividad no beneficioso para el pa-
ciente, cuando trata d e orientar la gran multitud de problemas genera-
dos o exacerbados por el consumo de drogas, como son trastornos in-
cerpersonales o de la autoestima. Los terapeutas sin experiencia, poco
hábiles en el tratamiento de las adicciones a drogas, no han de tratar
3. los adictos a la cocaína a menos que los remitan a un programa glo-
bal de tratamiento de la adicción, trabajando, entonces, conjuntamen-
te con otros profesionales. Temporalmente, los intentos psicoterapéu-
ticos deben dejarse a un lado al mejorar la toma de conciencia del pa-
ciente, centrando el esfuerzo en dar consejos que refuercen el intento
de éste de conseguir y mantener la abstinencia de todas las sustancias
que alteran su estado de ánimo.

Tratamiento en estadios diversos

La recuperación de la adicción a la cocaína no se produce con ra-

pidez, sea cual fuere el tipo de tratamiento instaurado. Éste ha de se-
guir una estructura escalonada, en estadios que centran al paciente se-
cuencialmente en tareas y fines específicos, como se muestra en la
tabla 5.1.
Aunque este esquema es útil para conceptualizar el proceso de tra-
tamiento y de recuperación, no existen líneas rígidas de división entre
los diferentes períodos del tratamiento. Además, los pacientes pueden
entrar en diferentes estadios y avanzar por ellos a diferente ritmo. Sin
embargo, fraccionar el tratamiento en fases es muy útil, no sólo para
definir la red básica del programa, sino también para dar a los pacien-
tes un sentido de la responsabilidad y la recompensa cada vez que ven
completada una fase. En lo que se refiere a la duración total del trata-
miento, un programa completo requerirá que se atienda a las sesiones
d e asesoramiento individual y d e grupo de forma regular durante un
mínimo de seis meses. En la mayoría de los casos, un intervalo de seis
a doce meses resulta correcto para obtener el éxito a largo plazo.

Abstinencia absoluta de cocaína

La abstinencia total de cocaína es la primera y más importante fi-

nalidad al principio del tratamiento. No suelen tener éxito los intentos
encaminados solamente a reducir el consumo de cocaína, ya que cual-
quier contacto con la droga puede conducir nuevamente al uso com-
pulsivo. Cuando se ha cruzado la barrera invisible de la adicción, la ca-
pacidad de volver al uso ocasional o controlado se ha perdido por
completo. Muchos adictos a la cocaína llegan al tratamiento con la ocul-
ta intención de volver al uso ocasional cuando disminuya la presión fa-
 ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ

TABLA 5.1
Estadios del tratamiento
ESTADIO 1
Estabilización e intervención en crisis (Primeras dos semana..)
Cese inmediato de todo el consumo de drogas y alcohol.
Alejamiento de otros consumidores y traficantes.
Desaparición de los efectos indeseables agudos y de la "abstinencia. de la droga.
Estabilización de la conducta cotidiana.
Estabilización o resolución de las situaciones de crisis que se presenten.
Establecimiento de una conexión positiva con el programa de tratamiento.
Formulación del plan terapéutico.

ESTADIO 2
Abstinencia precoz (Primero y segundo mes)
Información sobre la enfermedad adictiva.
Aceptación de que la adicción existe.
Establecimiento de un sistema de apoyo.
Inicio de su incorporación en los grupos de autoayuda.
Logro de una abstinencia estable, por lo menos durante dos semanas.

ESTADIO 3
Prevención de recaídas (Meses tercero al sexto)
Pasar de admitir verbalmente que existe la adicción a aceptarla emocional-
mente.
Información sobre el proceso de recaídas, los signos de aviso de la recaída,
los factores de riesgo y cómo contrarrestar este proceso.
Realización de cambios positivos y firmes en el estilo de vida.
Conocimiento del control eficaz de los problemas, los reajustes y los fracasos.
Identificación y control de los sentimientos negativos.
Logro de una vida afectivamente estable, sin drogas.
Aumento de la relación con los grupos de autoayuda.
Mantenimiento de una abstinencia estable, por lo menos durante seis meses.

ESTADIO 4
Recuperación avanzada (Sin plazo)
Culminación de los cambios en la actitud, el estilo de vida y la conducta.
Alejamiento del pensamiento adictivo y los rasgos de personalidad asociados.
Establecimiento de una madurez adecuada.
Consolidación de las habilidades de enfrentamiento adaptativo y de solución
de problemas.
Trabajo y estudio de los problemas de tipo emocional, relaciona1 y de auto-
estima.
Continuación de la progresiva incorporación a las organizaciones de autoayuda.
miliar y social que exige la abstinencia total y los problemas sociales a
la adicción se eliminen mediante el programa terapéutico. Para preve-
nir esta especie de sabotaje al tratamiento, se debe aleccionar a los pa-
cientes sobre la frecuencia d e este error y han de comprender que los
adictos nunca consiguen tener una segunda eluna de miel. con la co-
caína sin experimentar un grave peligro d e recaída.

Abstinencia de otras droga psicoactivas

El adicto a la cocaína debe dejar radicalmente no sólo la cocaína,

sino todas las drogas adictivas que afectan el estado de ánimo. Lograr
una abstinencia total asegura un margen más amplio de seguridad
contra la posible recaída y previene el desarrollo de una adicción sus-
titutiva. La finalidad más importante de la recuperación es desarrollar
y mantener un nuevo estilo de vida que sea razonablemente satisfac-
torio y productivo, sin el uso de drogas que alteren el ánimo. Obvia-
mente, este resultado no se obtiene mientras el adicto continúe utili-
zando otros tipos de drogas.
Muchos adictos a la cocaína que inician tratamiento se oponen a la
exigencia de dejar otras drogas, especialmente el alcohol y la mari-
huana, con argumentos como el que sigue: *Yo nunca he tenido pro-
blemas con el alcohol o la marihuana, nunca los he utilizado de forma
compulsiva o hasta el punto de que influyeran negativamente en mi
vida. No entiendo que no pueda seguir tomando un solo vaso de vino
o de cerveza en la cena, ni que no pueda fumar un porro en alguna
ocasión para relajarme tras una dura jornada de trabajo. No soy un al-
cohólico ni un "bala perdida" como algunos que están en este centro.
Mi único problema es la cocaína. La regla del programa de abstinen-
cia total no está demostrada y es irracional en mi caso. ¿Por qué debo
privarme de todo?..
Los motivos más importantes para insistir e n la abstinencia total
como la forma más segura d e recuperarse d e la adicción a' la co-
caína son:

A) Cualquier otra droga puede desencadenar fuertes deseos de cocaí-

na. La mayoría de los adictos a la cocaína han utilizado otras drogas
(especialmente sustancias depresoras, como el alcohol, los tranqui-
lizantes, los hipnóticos o los derivados del opio), para contrarrestar
 ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ 103

las acciones estimulantes desagradables de la cocaína o para tratar

la depresión o la irritabilidad características del crash. Al juntarse o
asociarse a la cocaína cientos o miles de veces, estas drogas pue-
den desencadenar, a través de un proceso de condicionamiento
clásico, potentes deseos y necesidad d e consumir cocaina. Estas
drogas están asociadas, en el cerebro del adicto, a su hábito cocaí-
nico, iniciando una reacción en cadena con intensos deseos de dro-
ga que llevan a la recaída. Incluso los pacientes sin historial previo
de abuso de alcohol pueden experimentar cómo un simple vaso de
vino o cerveza conlleva deseos irresistibles de consumir cocaina.
B) Intoxicarse con cualquier droga conduce inevitablemente al adicto
a la cocaína al consumo de esta sustancia. La mayoría de las drogas
que afectan el humor tienen una acción desinhibidora de la actitud
y la conducta del consumidor: es decir, en estado de intoxicación
por cualquier droga, se tiende a relajar las actitudes o a actuar fácil-
mente según impulsos. Por tanto, el uso de cualquier droga que al-
tere el humor puede hacer al adicto más vulnerable a las ofertas de
cocaína o llevarle a actuar impulsivamente hacia el consumo de
esta droga.
C) Otras drogas producen sensaciones que pueden dar lugar a una
adicción sustitutiva. Cuando se ven privados de su droga de elec-
ción, los adictos a la cocaína hallan con frecuencia otras drogas que
les resultan atractivas para sustituir su conducta de intoxicación.
Esto es especialmente cierto con el alcohol porque, con frecuencia,
es la única vía libre para que el cocainómano se sienta rápidamen-
te eufórico. El alcohol es legal, de fácil obtención y con frecuencia
su uso está permitido por la familia o amigos, que creen que el pro-
blema del adicto se reduce í~nicamenteal uso de la cocaina.
Mientras se abstiene de la cocaína, el consumidor puede desa-
rrollar dependencias de otras drogas, que complican y malogran el
proceso de recuperación. En los casos en que e1 adicto a la cocaí-
na tiene antecedentes de politoxicomanías, el uso de cualquier sus-
tancia que altere el humor puede provocar problemas. Algunos pa-
cientes niegan sus adicciones previas, mientras que otros esconden
esta información al terapeuta para dar cuenta de la inocuidad de su
uso continuado.
D) Otras drogas pueden evitar la recuperación bioquimica de la fun-
ción cerebral que está deteriorada por la cocaina. La mayoría de las
drogas que alteran el ánimo tienen efectos difusos que interfieren
 en los sistemas neurotransmisores y en diversas funciones bioquí-
micas cerebrales. Así pues, cualquier consumo d e droga puede im-
pedir el proceso de recuperación natural, con el que los meca-
nismos cerebrales de homeostasis superan el daño neurológico
causado por el uso crónico d e cocaína. La abstinencia total confie-
re el mejor margen de seguridad para la obtención de la máxima re-
cuperación fisiológica del SNC, en el menor tiempo posible. Debe
tenerse en cuenta, además, que no está totalmente establecido el
hecho de que, con la abstinencia completa la disfunción neurológi-
ca causada por la cocaína sea total o parcialmente reversible.

Educación

El tratamiento debe incluir un componente educacional completo,

para proveer al paciente de una base de conocimientos que le ayude
a comprender su enfermedad, favoreciendo el proceso de recupera-
ción. La educación puede ser una potente arma terapéutica para pro-
vocar cambios en su actitud y conducta, implicando al paciente d e for-
ma activa en su tratamiento. Los miembros de la familia tambien
deben recibir formación a este respecto. Los temas tratados en las se-
siones de formación deben incluir la farmacologia básica y los efec-
tos d e la cocaína y d e otras sustancias psicotropas, los principios bá-
sicos d e la enfermedad adictiva y d e su recuperación, los primeros
síntomas que anuncian la recaída y cómo prevenirlas, una introduc-
ción a los programas de autoayuda y a las dinámicas familiares que
se establecen en la adicción (la permisividad y la codependencia), y
una revisión de las consecuencias médicas y psicosociales de la cocai-
nomanía.

Implicación de la familia

La dependencia de sustancias químicas es casi siempre una enfer-

medad familiar en lo relativo a su etiología, su mantenimiento y sus
consecuencias negativas. En muchas ocasiones, la recuperación del
adicto a la cocaína es muy difícil, o imposible, sin la participación de
los miembros decisivos de la familia. Los familiares, ademiís de procu-
rar información útil que confirme o rechace el relato del paciente, están
 ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ 105

normalmente muy necesitados de guía y consejo sobre cómo contro-

lar la conducta finalista y manipuladora del enfermo. A veces, contri-
buyen a perpetuar la adicción facilitándola o apoyándola con sus con-
ductas, como, por ejemplo: a) dando dinero que va destinado directa
o indirectamente a la compra de drogas; b) excusando ante otros la
conducta irresponsable del adicto; c) haciendo todo lo posible para li-
berarlo de las consecuencias negativas derivadas de su consumo de dro-
gas; d) proyectando hacia el paciente sus propios sentimientos de de-
samparo o de ira, de forma que éste puede culpabilizar por ello a los
miembros de la familia, en lugar de asumir las responsabilidades de
sus problemas vitales.
Los miembros d e la familia deben aprender no sólo a ayudar al
adicto de forma más constructiva, sino también a establecer conductas
más adaptadas frente a sus propios sentimientos d e ira, desamparo y
tristeza, resultado lógico de los intentos inútiles por resolver los pro-
blemas del paciente. (Véase el capítulo 10.)

Controles de orina

Requerir al paciente que proporcione de forma regular una mues-

tra d e orina para ser analizada ayuda al ciííico a detectar fiablemente
consumos d e otras drogas o a verificar la abstinencia. La finalidad del
control de orina no es sorprender al adicto en una mentira, sino ayli-
darlo a contener el impulso del consumo de drogas, reforzando así su
responsabilidad. Normalmente, el control analítico ayuda a erradicar la
negación y el autoengaño característicos de la enfermedad adictiva y
que perpetúan el consumo de drogas. Saber que cualquier uso dc sus-
tancias psicoactivas va a ser detectado en sil orina puede ayudar al pa-
ciente en una hipotética situación en que le sea difícil resistir la tenta-
ción. Esto es, seguramente, la causa de que la mayoría de adictos que
inician el tratamiento se encuentren aliviados, más que ofendidos,
cuando se les impone un control periódico de orina. Si un programa
requiere la analítica de orina, los pacientes saben que no podrán re-
caer sin que nadie se dé cuenta, lo cual es agradable para muchos, a
pesar de la frecuente ambivalencia de la decisión de dejar la cocaína
definitivamente.
Un paciente comentó: *Cuando empecé a realizar controles de ori-
na, mi primera reacción fue desagradable. Luego me sentí contento de
que existiese este límite. Tendría que esforzarme mucho para disimu-
lar una recaída frente al equipo de tratamiento y estoy satisfecho de
ello. Es otro recurso que me ayuda a mantenerme limpio^^.
Además de servir como mecanismo de seguridad, el test de orina
evita que se devalúe un terapeuta o un programa, por la creencia de
que puede ser manipulado por el paciente, y confiere, por último, una
medida del progreso en el proceso de tratamiento. De hecho, los pa-
cientes quieren ver a menudo los resultados de laboratorio que de-
muestran que su orina está .limpian. Los miembros de la familia se
sienten aliviados si saben que el paciente realiza análisis periódicos de
orina, dado que así pueden evitar la duda sobre si <<lohizo o no lo hizo*
y la costumbre de buscar el mínimo cambio de conducta que indica
que el adicto vuelve a consumir droga.
Para que el control de orina sea de máximo valor clínico, deben
seguirse las siguientes normas:

1. Todas las muestras deben ser controladas para evitar la falsifica-

ción. En ningún caso deben aceptarse las muestras llevadas direc-
tamente al laboratorio por el paciente.
2. Debe recogerse una muestra por lo menos cada tres o cuatro días,
para mantener la sensibilidad del método de laboratorio en la ma-
yoría d e drogas.
3. El test debe realizarse por inmunoensayo enzimático o radioinmu-
noensayo, para asegurar la fiabilidad. Los test menos caros, como
la cromatografía en capa fina, no son lo suficientemente fiables como
para detectar drogas de acción rápida como la cocaína.
4. Los procedimientos de control de orina deben continuarse durante
todo el curso del tratamiento. Los pacientes no deben ser infortna-
dos de que se librarán de los controles de orina en un futuro inme-
diato.

Terapia individual y de grupo

Una combinación de ambos tipos de tratamiento, individual y de

grupo, es lo óptimo en la mayoría de los casos. La terapia de gnipo es
la base de la mayoría de tratamientos en drogodependencias. No es
una excepción en los adictos a la cocaína. Un grupo de recuperación,
constituido por cocainómanos y pacientes dependientes de otras dro-
 ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ 107

gas, brinda la oportunidad de identificarse con los compañeros, de re-

cibir apoyo del grupo, de aprender sobre el fenómeno de la adicción
y su recuperación y de enfrentarse a las conductas y actitudes mal
adaptadas. En la terapia individual puede observarse cualquier tema
específico del paciente, como son las características psicológicas, se-
xuales o interpersonales que pueden haber existido antes de la adic-
ción o que se han desarrollado como resultado de ella.

Grupos de autoayuda

Los adictos a la cocaína pueden participar en el programa de 12 es-

tadios de Cocainómanos Anónimos (CA), Narcóticos Anónimos (NA) o
Alcohólicos Anónimos (AA). Todos los programas profesionales de
tratamiento deben incluir la asistencia del adicto a esos grupos de auto-
ayuda. Los grupos de autoayuda ofrecen apoyo y asistencia totalmen-
te gratuitos. (Véase el capítulo 9.)

Actividades alternativas

El ejercicio físico, los deportes y otras actividades recreativas son

parte importante del nuevo estilo de vida que se quiere instaurar y que
va a apoyar la resolución del problema de la adicción a la cocaína. La
actividad física puede mejorar el estrés y el estado de ánimo e instaii-
rar sentimientos positivos de mayor y mejor autocontrol.

Cuidado médico, de la nutrición y dental

Es común que este tipo de adicto descuide su salud y su bienestar

general. Muchos han perdido peso, han ignorado problemas médicos
crónicos y han perpetuado, o intensificado, sus malos hábitos en ali-
mentación. Está indicada en la mayoría de los casos una valoración
completa del estado general, con especial atención a la nutrición y a la
dentición, seguida, si es preciso, de visitas específicas e indicaciones
terapéuticas.
Tratamientofarmacológico

Seguramente nunca se hallará una solución umágican para librar de

la adicción a la cocaína, pero los adictos que padecen trastornos psi-
quiátricos concomitantes pueden responder a medicación psicofarma-
cológica, y el hecho de ser cocainómanos no es motivo para privarlos
de ella. Las indicaciones para la utilización de psicotropos en los de-
pendientes de la cocaína son las mismas que para los pacientes no
adictos afectos de la misma enfermedad, siendo la única excepcion
importante la de que a los toxicómanos no se les tratará con medica-
ciones de efecto rápido sobre el estado de ánimo, ya que estos fárma-
cos son, en potencia, adictivos.

Tratamiento hospitalario o ambulatorio

El tratamiento externo o ambulatorio es preferible al régimen de

hospitalización cuando las circunstandas y el estado clínico del pa- ,

ciente lo permiten. Una de las principales decisiones a tomar en el

tratamiento del adicto a la cocaína es la de si puede ser tratado de
forma ambulatoria o si va a precisar hospitalización o ingreso en un
centro asistencial. Como la cocaína no causa un síndrome agudo de
abstinencia que amenace físicamente la salud del paciente o que re-
quiera un tratamiento urgente, existen pocos motivos médicos que
aconsejen un tratamiento de hospitalización en una unidad de toxi-
comanías.

Ventajas del tratamiento ambulatorio

Existen varias ventajas del tratamiento ambulatorio frente al hospi-

talario; entre ellas:

1. Es más barato y menos molesto para la vida labordl y familiar del

adicto. Resulta, asimismo, menos estigmatizador.
2. En general es más aceptable para el paciente. A veces, es la úni-
ca forma de tratamiento que acepta. Si se rechaza la posibilidad
de tratamiento ambulatorio, muchos adictos a la cocaína se nie-
gan terminantemente a iniciar cualquier tipo de tratamiento, per-
 ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ 109

petuando su adicción y causándose daño a sí mismos y a los de-

más. En consecuencia, la opción del tratamiento ambulatorio re-
duce algunos obstáculos que apartan al paciente del tratamiento
de su adicción.
3. El tratamiento ambulatorio tiene ventajas clínicas, en tanto que el
tratamiento hospitalario aparta temporalmente al adicto de su acce-
so directo a las drogas, lo que normalmente dificulta el manteni-
miento d e la abstinencia en el momento de la salida. Ello se de-
muestra por las cifras de recaídas tras dejar el centro, que siguen
siendo muy altas. El tratamiento ambulatorio enseña al adicto a la
cocaina a controlar su compulsión por el consumo de drogas en el
ambiente real, más que en el artificial y seguro de la hospitaliza-
ción. El tratamiento ambulatorio puede centrarse d e inmediato a la
inevitable tarea de aprender a adaptarse a una vida corriente sin
drogas, a pesar de tener cocaína al alcance y de que existan estí-
mulos ambientales que desencadenan los intensos deseos de con-
sumirla.

No existen estudios demostrativos, hasta el momento, d e una su-

puesta superioridad de los tratamientos residenciales sobre los trata-
mientos externos. Sin embargo, y a pesar de sus ventajas potenciales,
el tratamiento anlbulatorio de la adicción a la cocaína y de otras de-
pendencias químicas sigue siendo infrautilizado. Esto va cambiando,
sin embargo, con la tendencia actual al desarrollo de enfoques tera-
péuticos más eficaces en relación con los costes que suponen y con el
llamado programa de rehabilitación intensivo d e pacientes externos,
que está surgiendo como una nueva modalidad de tratamiento en el
campo de los toxicómanos. Este tipo d e tratamiento consigue un nivel
de cuidados clínicos que se asemeja al tratamiento hospitalario, aun-
que a un coste mucho menor y sin interrupción de la vida laboral y fa-
miliar del paciente.
Dada la importancia que tiene a nivel nacional el coste de las es-
tructuras sanitarias y las cifras sin precedentes de adictos que han ini-
ciado tratamiento (debido a la epidemia presente de cocaína), se está
mostrando un interés creciente en el desarrollo de modelos de trata-
miento ambulatorio efectivos y de menor coste. La tendencia procede
en gran parte de los propios pacientes y de las entidades que han de
pagar los costes, como las compañías d e seguros y la sanidad pública,
que reciben las enormes facturas de los tratamientos en régimen de in-
ternamiento, que en un período de 30 días pueden ascender a más de
500.000 pesetas.*
Debido a que tanto los consumidores como los profesionales de
las unidades de rehabilitación están de acuerdo en que no es preciso
un tratamiento d e ingreso en la mayoría d e casos, el tratamiento am-
bulatorio se convierte en prioritario.
Pocos adictos quieren abandonar su casa y su trabajo para some-
terse a un ingreso, a menos que sea del todo imprescindible. Las em-
presas tampoco quieren que nadie abandone su trabajo, con pérdida
de productividad, interrupción de los proyectos en funcionamiento,
costes extras de sustitución y fuertes gastos de hospitalización, si exis-
te la posibilidad d e tratamientos efectivos mientras se conserva la acti-
vidad laboral. La asistencia a un programa intensivo de rehabilitación
ambulatoria puede combinar la estructura y la intensidad de un pro-
grama de internamiento con indicaciones y efectividad paralelas, una
superior aceptación y un coste más bajo.

Tratamiento ambulatorio intensivo

Efectuando un breve repaso d e los elementos constitutivos de un

programa de rehabilitación intensivo de pacientes externos, ya que
ésta es la modalidad más frecuente de tratamiento ofrecida en el Insti-
tuto Washton, utilizaré mi programa como ejemplo. Éste tiene una du-
ración de seis meses, con posibilidad optativa de continuación durante
un periodo de otros seis meses. Se compone de un programa ambula-
torio intensivo de rehabilitación, de dos meses de duracihn, y el pro-
grama de cuatro meses de prevención de recaídas. El objetivo del pro-
grama intensivo es ayudar al consumidor activo de drogas a romper el
ciclo de la adicción, a establecer la abstinencia temprana de todas las
sustancias que alteran el humor y a iniciar cambios positivos en su ac-
titud, estilo de vida y conducta. Los pacientes acuden a las sesiones de
terapia de grupo, a las conferencias educativas y a los grupos de au-
toayuda cuatro tardes a la semana, con un mínimo de tres horas cada
tarde. Además reciben atención y asesoramiento individual, d e pareja

* Ni las circunstancias de la epidemia de adicción a la cocaína ni los sistemas de

seguro sanitario (voluntario en EE.UU.) son totalmente extrapolables a nuestro país
(N. del T.).
 ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ 11 1

y familiar, al menos una vez a la semana. Los miembros de la familia

siguen un programa de educación familiar y asesoría durante ocho se-
manas, en una sesión semanal, con el fin de ayudarles a modificar las
conductas permisivas y otras muestras de codependencia.
Tras completar el programa intensivo, los pacientes inician el pro-
grama d e prevención de recaídas, que tiene como fin el mantenimien-
to de la abstinencia, y en el que aprenden a controlar con eficacia los
problemas y desajustes durante los seis primeros meses de recupera-
ción. Los pacientes acuden a sesiones de terapia de grupo, a confe-
rencias educativas y a reuniones de autoayuda tres tardes por semana,
y, semanalmente, reciben tratamiento individual, de pareja y familiar.
Los familiares acuden a un grupo de familias de adictos en recupera-
ción, existiendo grupos diferentes para parejas y para padres.
Hasta el momento, un 80% de los pacientes incluidos en el pro-
grama han terminado este período con éxito, y actualmente nos halla-
mos en la fase de recoger datos de seguimiento para valorar las cifras
de evolución a largo plazo. Antes de iniciar el programa intensivo d e
tratamiento fue necesario enviar, como mínimo, un 35% de los pa-
cientes a un tratamiento hospitalario o residencial. Actualmente, me-
nos del 15% d e nuestros candidatos requieren este tratamiento. En
otras palabras, la utilización del tratamiento hospitalario se ha reduci-
do en más de un 50%, sin diferencia aparente en la calidad o en la
efectividad del tratamiento. Estas cifras preliminares hacen pensar que
nuestro programa es capaz de producir mejores resultados a largo pla-
zo que el tratamiento tradicional en régimen de internamiento.

Tratamiento hospitalario

A pesar d e las ventajas del tratamiento intensivo ambulatorio, al-

gunos adictos a la cocaína requieren tratamiento residencial. El plantea-
miento de la hospitalización ofrece ciertas ventajas sobre los tratamien-
ros ambulatorios, especialmente si el trastorno de falta de adaptación
social del adicto es importante, cuando éste se halla muy débil o cuan-
do sufre complicaciones médicas o psiquiátricas graves. El tratamien-
to de internamiento interrumpe inmediatamente el consumo, aparta al
adicto d e su forma de vida autodestructiva e impide el acceso a las
drogas. Especialmente cuando el consumo de cocaína va acompañado
de conductas muy peligrosas o autodestructivas, como son los inten-
tos de autolisis, la violencia u otros tipos de conducta impulsiva, el in-
ternamiento es la forma de tratamiento de elección. En estos casos, el
tratamiento hospitalario puede salvar la vida del paciente y ofrece la
forma más segura de iniciar el tratamiento del trastorno adictivo.
El tratamiento hospitalario puede ser también necesario cuando
han fracasado intentos de tratamiento ambulatorio o cuando el estado
psiquiátrico o el comportamiento del adicto se han deteriorado de for-
ma que el tratamiento externo es arriesgado o imposible. Las indica-
ciones clínicas más importantes para el tratamiento hospitalario del
adicto a la cocaína son:

1. En caso de que haya riesgo de suicidio, violencia, o d e peligrosidad

para sí o para otros.
2. Cuando existen problemas médicos o psiquiátricos graves, que re-
quieren observación y tratamiento intensivos.
3. Si se da la imposibilidad de realizar actividades básicas para la vida
cotidiana debido a alteraciones en el comportamiento personal.
4. Cuando hay dependencia física del alcohol o de otras drogas, que
exigen desintoxicación y supervisión médica estricta, sólo posibles
en un ambiente de internamiento.
5. Si se demuestra la imposibilidad de cumplir con el programa de tra-
tamiento ambulatorio o de obtener de éste las ventajas suficientes.

El tratamiento hospitalario, cuando es necesario, debe contemplar-

se como el primer eslabón en la recuperación del adicto a la cocaína.
La finalidad del tratamiento hospitalario debe ser la interrupción del ci-
clo de consumo compulsivo de droga, estabilizar el comportamiento
del paciente y reforzar su motivación para continuar el tratamiento tras
el alta.

Tratamientoposterior al internamiento

El tratamiento posterior al internamiento no consiste solamente en

un seguimiento rutinario. El momento crítico de la reciiperaci6n se ini-
cia después d e que el adicto abandona el hospital y emprende la vida
normal y el tratamiento ambulatorio.
Es casi imposible que el hecho de completar un programa hospi-
talario de tratamiento comporte una abstinencia perpetua con recupe-
 ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ 113

ración completa de la adicción a la cocaína. Las cifras de recaídas que

siguen al tratamiento hospitalario siguen siendo muy altas para los
adictos que interrumpen su contacto con el centro de tratamiento y
que no siguen un programa intensivo estructurado para pacientes ex-
ternos, por lo menos durante varios meses después del tratamiento re-
sidencial.
 El punto de partida de cualquier tratamiento efectivo se inicia con
una valoración clínica completa del adicto a la cocaína. La entrevista ini-
cial es básica, puesto que determina si el adicto acepta el tratamiento y
con qué grado de cooperación y confianza lo hace. Los fines más im-
portantes de la valoración son: a) establecer una alianza terapéutica con
el paciente; b) recoger los datos clínicos fundamentales para formular
un plan de tratamiento inicial que trate, específicamente, las necesida-
des individuales del paciente; c) orientar al paciente hacia los procedi-
mientos, exigencias y expectativas del programa de tratamiento.

¿A quién se debe evaluar?

Aunque el sujeto de valoración es claramente el paciente, la entre-

vista inicial se orienta siempre en una doble dirección. El paciente, al
propio tiempo que el clínico, dan y reciben informaci6n recíproca;
ambas partes obtienen una impresión inicial y desarrollan sus conclu-
siones. Los adictos demuestran, a menudo, una habilidad especial, de-
sarrollada como una adaptación de los usuarios de drogas ilegales,
para catalogar rápidamente a los desconocidos. Durante la entrevista,
existe un estado de alerta ante la expresión corporal del clínico, de sus
gestos faciales, de su tono de voz y de las palabras elegidas. A conti-
nuación exponemos una selección de la variedad de preguntas que el
paciente puede hacerse sobre el clínico durante el primer contacto:

¿Posee esta persona un conocimiento exacto de las drogas, y

especialmente de la cocaína, de su uso y del proceso de de-
pendencia?
¿Tiene una actitud crítica o negativa sobre los toxicómaiios?
¿Va a utilizar tiempo y esfuerzo para comprenderme como indi-
viduo, o trabaja de acuerdo con ideas preconcebidas sobre los
adictos y sus problemas?
 ¿Es alguien en quien se puede confiar para darle información
confidencial?
¿Sabe cómo ayudarme de verdad en mi problema con la cocaína?
¿Cuál es el concepto que tiene esta persona de la adicción y d e
su tratamiento?
¿Es competente y conoce el tema?
¿Es compasivo y humano?
¿Puedo contar con su comprensión y firmeza?
¿Es un individuo fiable que va a hacerse cargo de los problemas
cuando las cosas se pongan peor?
¿Puedo engañarle y manipularle fácilmente?
¿Está interesado en mí o en mi dinero?
¿Estará localizable cuando yo le necesite?
¿Que éxitos puede lograr esta persona cuando trata adictos a la
cocaína?

Parece, pues, que la entrevista inicial es algo más que un contacto

formal en el que únicamente se recoge el historial. En realidad, es el
comienzo del tratamiento, el inicio del proceso de alianza terapkutica
con el paciente. La fuerza del primer vínculo creado en esta primera
entrevista no debe infravalorarse. Más tarde, durante el tratamiento,
los pacientes mencionan con frecuencia este primer contacto, comen-
tando cómo se sintieron aliviados por la atención y comprensi6n que
recibieron, sin sentirse juzgados, y cómo se les explicó la posibilidad
racional de tratamiento para ayudarles en su problema cuando se sin-
tieran débiles o desesperanzados. El contacto terapeutico inicial pue-
de contribuir enormemente a desarrollar una actitud receptiva y coo-
peradora en el tratamiento y el proceso de recuperación.

Procedimientos de valoración

La entrevista inicial nos da información precisa para formular un

plan temporal de tratamiento urgente, por lo menos para la primera
semana d e evolución. Sin embargo, la valoración del candidato al pro-
grama es un proceso dinámico que continúa de forma indefinida, como
parte integrante del tratamiento. No puede hacerse en una simple cn-
trevista o visita única. La información que se recoge en la entrevista
inicial se completa y modifica en el curso de los siguientes encuentros
con el paciente, de modo que se puedan determinar cambios irnpor-
tantes en las estrategias terapéuticas. Por ejemplo, el paciente puede
explicar en entrevistas sucesivas que se halla en peligro de ruptura
matrimonial, o en graves problemas financieros, legales o médicos, lo
que puede indicar que se precisan contactos o visitas más frecuentes,
la implicación de la pareja o de otros miembros de la familia en el tra-
tamiento, o la colaboración de otros profesionales.
La valoración inicial deberá cubrir un amplio abanico de temas, in-
cluyendo:

1. Las razones actuales para desear el tratamiento y el grado de mo-

tivación.
2. La frecuencia del uso actual de cocaína, con descripción detallada
del patrón de consumo, de la frecuencia y la cantidad, las cir-
cunstancias y la vía de administración.
3. Una descripción detallada del uso actual de alcohol o de otras dro-
gas que afectan el estado de ánimo.
4. La presencia y gravedad de los problemas médicos y psicosocialcs
relacionados con la droga.
5. El historial previo del uso de drogas o alcohol y la progresión del
uso inicial al abuso y a la adicción.
6. Una descripción detallada de los períodos previos de abstinencia
y de los intentos de tratamiento, incluyendo las fechas y la dura-
ción de estos períodos, con los desencadenantes de las recaídas.
7 . La presencia y gravedad de adicciones no químicas, incluyendo el
juego compulsivo, la sexualidad compulsiva, los trastornos de la
alimentación, etc., haciendo referencia a cualquier tratamiento pre-
vio realizado sobre estos problemas.
8. Un historial psiquiátrico detallado y una valoración del estado psi-
quico actual.
9. Antecedentes familiares detallados, incluyendo la presencia de en-
fermedades psiquiátricas o de trastornos por abuso de sustancias
químicas en los familiares de primer grado.
10. Las relaciones con la familia: su calidad y la presencia o ausencia
de apoyo familiar.
11. Historial educativo y social, incluyendo datos sobre deudas y po-
sible tráfico de drogas.
12. Situación legal actual y previsible en el futuro.
3. Estado psicopatológico actual, teniendo en cuenta que una entre-
 vista diagnóstica no es válida si el paciente está intoxicado o si se
halla en el período de crasb de la cocaína o de otras drogas.
14. La confianza del paciente en el tratamiento, su deseo de cambio y
la opinión sobre la naturaleza y la gravedad de su problema de
drogas y el tipo de asistencia que sería más útil.

Para facilitar el proceso de valoración de los candidatos a trata-

miento, desarrollé hace varios años un cuestionario llamado Cocaine
Assessment Profile o CAP (véase el apéndice A), que es un impreso a
cumplimentar por el mismo candidato, en la sala d e espera, inmedia-
tamente antes de la entrevista clínica. Otro instrumento de valoración,
una escala de valoración de 38 item llamada Cocaine Addiction Seue-
rity Test o CAST (en apéndice B), evalúa la severidad de la adicción a
la cocaína en el paciente. Pocos consumidores de entre los que preci-
san tratamiento puntúan menos de 10. Entre los que puntúan más de
30 se puede prever una mayor dificultad para lograr la abstinencia de
forma ambulatoria, siendo necesaria, a veces, la asistencia hospitalaria,
antes d e poder aplicar nuestro programa de tratamiento ambulatorio.
El uso de estos instrumentos, CAP y CAST, en más de 1.500 adic-
tos primarios a la cocaína indica que estos cuestionarios no solamen-
te ahorran tiempo, sino que tienen una función terapéutica. Rellenar
estos formularios favorece la toma de conciencia sobre la gravedad del
problema, y muestra la evidencia de los importantes daños que ha
producido la droga a lo largo de la vida. Normalmente, éste es el pri-
mer momento en que se pide al adicto información detallada sobre su
consumo de drogas y sus consecuencias, y, en muchos casos, es una
experiencia que ayuda a reducir el hábito de negación sistemática.
Otra ventaja de utilizar un cuestionario autocumplimentado es que
el clínico no gasta tiempo de su primera entrevista en escribir detalla-
damente el historial del paciente. La entrevista puede dedicarse a ase-
gurar la comprensión del candidato y de su problema, dedicando a
ello el máximo esfuerzo con el fin de que se complete rápidamente el
primer estadio del tratamiento.

Motivos para buscar tratamiento

Un tema muy importante a discutir con el paciente es el motivo es-

pecífico por el que el adicto a la cocaína ha decidido iniciar el trata-
miento y por qué lo ha hecho en ese momento y no en otro. Es im-
portante saber específicamente qué problema relacionado con la droga
ha provocado mayor sufrimiento y, en definitiva, la necesidad de tra-
tamiento inmediato. ¿Es un problema matrimonial, laboral, económico
o una combinación d e todos ellos? Esta información nos dará la clave
para mantener la motivación del paciente durante la primera fase del
tratamiento, y ayudará al clinico a destacar las áreas de más dificultad
y a crear una jerarquía de problemas a solucionar. Puede identificar
también problemas de motivación, como podría ser el caso del candi-
dato que acude a la entrevista forzado por la insistencia de otra perso-
na y que tiene poca o ninguna intención de parar el consumo de cocai-
na. ¿Acudió al tratamiento sólo para tranquilizar a un miembro enojado
de la familia o para acallar a su jefe? ¿Intenta .ganar tiempo. para evi-
tar una consecuencia amenazadora? ¿Existe la certeza d e un deseo y
una motivación auténticas para realizar el tratamiento? En caso negati-
vo, ¿se puede ayudar al candidato a buscar motivos lo suficientemen-
te importantes como para que desee detener el consumo d e cocaina?
Las posibles razones ocultas que le fuercen a iniciar el tratamiento,
para abandonarlo tan pronto como se solucionan los problemas in-
mediatos, deben ser evidenciadas preguntando al adicto d e forma
abierta, aunque sin efectuar juicios d e valor ni adoptar actitudes d e re-
chazo.
La única manera de evitar los abandonos del tratamiento, en pa-
cientes que realmente no desean iniciarlo, consiste en analizar cuida-
dosamente la ambivalencia del adicto ante la interrupción voluntaria
del consumo d e cocaina.
Incluso los que dejan el tratamiento de forma prematura se bene-
ficiarán luego d e este intento de desenmascarar su ambivalencia y su
negación. Ayudar al adicto a la cocaína en activo, demostrándole que
está eligiendo, en realidad, no efectuar el tratamiento y seguir con su
30continuado y autodestructivo, no debe considerarse un fallo, sino
:n primer paso en el inicio del tratamiento. Esta experiencia puede fa-
cilitar al adicto la elección de tratamiento en un momento posterior,
--dando su actitud de negación se halle debilitada por la escalada d e
:onsecuencias negativas de la droga. Cuando el clinico se encuentra
con un adicto a la cocaína que no quiere aceptar ayuda, debe, antes
?ue expresar sentimientos de frustración y desconfianza, utilizar esta
:,portunidad para informar al candidato sobre la realidad d e las adic-
2ones y su síntoma más insidioso: la negación.
Sentimientos al inicio del tratamiento

Hasta la llegada del crack, que puso la cocaína al alcance de todo

el mundo, los adictos a la cocaína que buscaban tratamiento tendían a
ser de clase media o alta y presentaban un buen nivel de adaptación
social. Su historia de buena adaptación, en muchos casos con consu-
mos controlados de marihuana y alcohol, les hacía creer que eran in-
vulnerables a la adicción. Cuando empezaron a utilizar la cocaína pa-
recía que, por lo menos superficialmente, seguían teniendo un control
sobre el curso de su vida. Mantenían horarios intensos de trabajo, ga-
naban buenos sueldos, tenían familia y no habían padecido nunca
problemas de tipo psiquiátrico. Aun cuando la mayoría supiese que la
cocaína podía ser adictiva, creían que su propia voluntad y autodeter-
minación (que utilizaban para realizar otras tareas) les protegería de
caer en la dependencia de esta droga.
Para este tipo de personas resulta degradante necesitar trata-
miento para la adicción a drogas, que destruye la autoimagen de
competencia, éxito e invulnerabilidad, conseguida hasta el momen-
to. Este sentimiento se ve apoyado por la sensacibn de euforia que
se experimenta en los primeros consumos d e cocaína. Los pacientes
suelen estar muy preocupados por mantener el problema oculto y
tienen mucho miedo al estigma que representa precisar ayuda pro-
fesional para resolver problemas personales. A este subgrupo de
adictos a la cocaína se les puede convencer d e que entren en trata-
miento ayudándoles a recalificar el proceso de búsqueda de ayuda
como un signo de fuerza y d e determinación y no de debilidad y mi-
nusvalía.
Lo paradójico es que el adicto debe empezar por admitir su impo-
tencia frente a la cocaína para conseguir recuperar el control sobre su
vida, siendo aconsejable comentar este hecho en los primeros estadios
del tratamiento.

Confianza en el tratamiento

Un factor decisivo en el pronóstico, que no siempre se tiene en

cuenta, es la esperanza que el paciente deposita en el tratamiento. Los
candidatos acostumbran a tener expectativas poco realistas sobre la
eficacia del tratamiento, la curación espontánea de sus insoportables
problemas vitales y la reinstauración de un uso controlado de la dro-
ga de elección. Estas fantasías son frecuentes entre los adictos, de-
biendo ser consideradas como muy peligrosas, por lo que deben abor-
darse durante el tratamiento, especialmente cuando se informa sobre
las características de la adicción y se inicia la recuperación.

Historial y patrón de uso de la cocaína

Método de consumo

El método preferido y habitual de consumo del paciente es un

condicionante importante de la gravedad de la adicción. En general, la
dependencia se desarrolla más rápidamente, y es mayor, en futnado-
res de crack y d e base libre y en consumidores por vía endovenosa
que en consumidores por inhalación nasal. Debido a que fumar cocaí-
na produce efectos más intensos, el adicto a esta vía desarrolla más
rápidamente patrones compulsivos d e consumo y usa mayores canti-
dades de cocaína. Los fumadores de base libre o de crack tienden tam-
bién a utilizar otros tipos de drogas con el fin de contrarrestar los fuer-
tes efectos desagradables que suceden al consumo de altas dosis de
cocaína. Los consumidores de base libre y crack, o los que lo hacen
por vía intravenosa, describen una progresión muy rápida del uso ini-
cial al compulsivo o adictivo y experimentan más trastornos generales
relacionados con la droga.
Sin embargo, la vía de administración de la cocaína no es siempre
indicativa de la severidad de la adicción. Puede producirse una adic-
ción grave con cualquier vía de administración, incluyendo el uso na-
sal. Los que ~(esnifan* pueden ser adictos tan graves como los consu-
midores de base libre: es sólo cuestión de tiempo.

Dosis

La cantidad de cocaína que consume el paciente es otro indicador

j e la gravedad de la adicción. ¿Cuántos gramos toma exactamente e n
3na semana? ¿Cuántos gramos diariamente, o por episodio de consu-
TIO? No existe una fórmula específica o una ecuación fácil a partir de
3 cual pueda determinarse el abuso a la adicción en funciOn de la can-
tidad de cocaina consumida, aunque, en general, cuanta más cocaína
tome el candidato, más difícil le será romper el círculo vicioso del uso
compulsivo.

Frecuencia

La frecuencia del uso de cocaína se relaciona con la dosis y varía

ampliamente entre los diversos individuos, incluso en aquellos que
presentan problemas semejantes inducidos por la droga. La frecuencia
del consumo puede variar desde los excesos esporádicos o binges,
producidos entre días o semanas de abstinencia total, a un uso conti-
nuo o diario. Aunque sea en términos generales, el uso crónico y fre-
cuente indica una adicción más severa. A menudo, los consumidores
esporádicos y, entre ellos, los del fin de semana pierden el control so-
bre el consumo, se preocupan por su deseo de cocaína y sufren efec-
tos negativos en su salud y su funcionamiento social. Aunque no utili-
cen la cocaína diariamente, pueden considerarse, tambikn, adictos.
Al ser más frecuente el consumo en excesos discontinuos entre los
consumidores de cocaína que entre otros drogadictos, el clínico debe
tener cuidado en no infravalorar la severidad de la adicción en el pa-
ciente que comenta no haber consumido cocaína durante una semana
o más. Un patrón de excesos o abusos con altas dosis, separadas por
días o semanas d e abstinencia, es, con frecuencia, un problema tan
grave, o más, que un uso diario a bajas dosis.

Situaciones o circunstancias

Si recogemos cuidadosamente en el historial clínico, todas las si-

tuaciones y circunstancias del uso de cocaína en el paciente (momen-
to del día, lugar, compañeros d e consumo, etc.), podemos identificar
los potenciales desencadenantes d e la recaída. Por ejemplo, algunos
adictos la usan sólo por la noche o durante el fin de semana y asocian
a la cocaína el hecho de despejarse de un dia de trabajo intenso o de
disfrutar de un rato agradable (tomar cocaína se llama en inglés part-
ying, o sea, .estar en una fiesta)),aunque no se haga en el marco de
una fiesta normal). Otros pueden usarla habitualmente en el trabajo,
en principio por la mejoría inicial que produce en el nivel de eficacia
y, especialmente, en ambientes laborales en los que se acepta o se ani-
ma al consumo d e cocaína. Es importante formular las siguientes pre-
guntas: ¿Utiliza el paciente la cocaina en compañía de un amigo, d e un
familiar, de un colaborador, o la consume generalmente cuando está
solo en casa? ¿Cómo y dónde obtiene la droga? ¿Existen continuas ten-
taciones de consumirla en casa porque algún familiar es también con-
sumidor o traficante? Esta información es muy útil para planear, con el
paciente, las estrategias necesarias para poder llegar a la abstinencia.

Gastos

Otra medida del consumo de cocaína es la cantidad de dinero que

gasta el adicto a la semana, o al mes, en cocaina. Esta medida, que está
sujeta a variaciones en el precio de mercado y en las fuentes de abas-
tecimiento d e cada paciente, nos dirá tanto sobre la cantidad consu-
mida como sobre el esfuerzo comparativo necesario para su obten-
ción. ¿Vende cocaína este paciente para costear su propio consumo?
¿Qué proporción de ingresos gasta en drogas? ¿Ha agotado sus cuen-
tas bancarias, ha dejado facturas sin pagar o deudas acumuladas en las
tarjetas de crédito? ¿Ha tenido que pedir créditos personales para pa-
gar su consumo? La negación es fácil si el consumo actual no produce
problemas económicos o si no obliga a un cambio en la forma de vida
habitual. Para las personas que son capaces d e mantener su hábito tó-
xico sin ningún problema económico la evidencia de efectos adversos
debe buscarse en otros patrones de conducta.

Consumo de otras drogas

El alcohol, la marihuana, los tranquilizantes, los hipnóticos y los

derivados del opio pueden utilizarse en cantidades importantes para
contrarrestar, O mejorar, los efectos adversos de la cocaína, tales como
la ansiedad, la inquietud y el insomnio. Es frecuente que los adictos a
ia cocaina adquieran dependencia de una o más d e estas drogas sin
*r conscientes de ello. Muchos tienden a no apreciar la severidad de
tste consumo concomitante, pensando que es únicamente un antído-
:o para los ~nerviosnproducidos por la cocaína. Esta falta de valoración
debida a que, bajo los efectos d e la cocaína, el adicto puede utili-
zar una fuerte dosis de droga depresora (como el alcohol o los hipnó-
tico-sedantes) sin experimentar los signos típicos de la intoxicación
por estas sustancias, como serían disartria, marcha atáxica y somno-
lencia, puesto que los efectos depresores se anulan, parcialmente, al
existir el efecto estimulante de la cocaina.
Existen dos aspectos básicos a considerar en relación con el con-
sumo de estas otras drogas. El primero es la necesidad de insistir en la
abstinencia total, comentada en el capítulo 5. El segundo, valorar la
importancia de estos consumos paralelos ya quc sirve para decidir si
el paciente precisa internamiento en un hospital. La abstinencia debi-
da a la dependencia física de barbitúricos, de alcohol o de benzodia-
cepinas requiere, generalmente, una supervisión médica estricta en un
ambiente hospitalario. Si los pacientes que consumen esas sustancias
dejan de hacerlo repentinamente pueden tener graves reacciones de
abstinencia, con consecuencias orgánicas importantes. La abstinencia
de heroína o de otros derivados opiáceos no amenaza la vida, pero di-
ficulta la desintoxicación ambulatoria y exige realizar el tratamiento en
un hospital.

Otras conductas compuisivas

Debido a que los adictos a la cocaína muestran con frecuencia pro-

blemas de conducta compulsiva en otras esferas (incluyendo obsesio-
nes sexuales, juego compulsivo y trastornos de los hábitos alimenticios,
es preciso valorar si existen problemas de este tipo en el momento de
establecer el diagnóstico inicial. Las adicciones coexistentes que pre-
viamente no se hayan diagnosticado pueden aumentar durante el tra-
tamiento o precipitar la recaída en el consumo de cocaína.
Existen, como mínimo, un par de razones por las cuales la adic-
ción a la cocaína s e acompaña de otro tipo d e dependencias. Prime-
ramente, la presencia de cualquier trastorno adictivo ya indica que la
persona tiene facilidad para dedicarse a otras experiencias compulsi-
vas que alteran el humor. Esta facilidad puede hallar su expresión a
través de otras drogas (en particular, si éstas se hallan facilmente a su
alcance), y también a través d e una derivación compulsiva hacia otro
tipo de actividades que no impliquen la presencia d e sustancias quími-
cas. En segundo lugar, el uso de cocaina puede facilitar la conducta se-
xual o el juego, que se vincularán a la cocaína por condicionamiento
 asociativo. De forma parecida, los efectos supresores del apetito que
presenta esta droga son atractivos para muchos comedores compulsi-
vos, bulímicos y anoréxicos, que buscan en ella una cura, aunque sea
temporal y destructiva, de sus trastornos alimenticios.

Sexualidad compulsiva

Algunos adictos a la cocaina que solicitan tratamiento presentan

trastornos de sexualidad compulsiva. Son, principalmente, varones y
fumadores de base libre. La coexistencia de adicción a la cocaina y se-
xualidad compulsiva crea con frecuencia un círculo vicioso, imper-
ceptible a primera vista, en el que se intensifican e inducen una a otra.
Cuando se intenta la abstinencia en ambas adicciones, la recaída en
una de ellas desencadena invariablemente la otra.
Por ejemplo, un adicto a la base libre, de 38 años de edad, descri-
bió un patrón compulsivo de excesos sexuales que implicaba múlti-
ples encuentros con prostitutas. Estos excesos de cocaína y sexo se
producían continuamente, desde el viernes por la noche a las prime-
ras horas de la madrugada del lunes, casi cada semana. Durante los
primeros meses de abstinencia de cocaína, el paciente notó que inclu-
so un fugaz pensamiento sexual, o una simple fantasía, desencadena-
ban intensos deseos de cocaina, como traducción del fuerte vínculo
existente entre ambos trastornos. Veamos cómo relataba el problema:

Para mí lo más difícil de estar sin cocaina es su repercusión sexual.

Tan pronto como me acuerdo de las experiencias exóticas y eróticas que
tuve tomando cocaína, empiezo a desear con intensidad repetir la expe-
riencia: las chicas y la cocaina. Es muy difícil para mí separar ambas cosas.
Cuando tengo una necesidad sexual pienso instantineamente: jcocaína!

Otro adulto adicto a la base libre comentaba sus problemas con la

cocaína y la masturbación compulsiva. Cuando se encontraba -bien. con
!a cocaína, se masturbaba compulsivamente, estando solo en su aparta-
mento durante cinco o seis horas, al tiempo que veía vídeos o revistas
pornográficas, vistiéndose a veces con ropas de mujer, lo que aumen-
ziba la intensidad de sus orgasmos. Estos excesos de cocaina y sexo
1
I ?abían hecho que se le despidiera de dos trabajos, por llegar tarde y
1 -r absentismo. El uso de cocaína y la compulsión sexual se poten-
ciaron recíprocamente, con igual intensidad. La adicción sexual era
anterior a su consumo de cocaina en varios años, pero la severidad del
trastorno sexual aumentó cuando empezó a utilizarla, debido a los
efectos afrodisíacos de este estimulante.
Ambos casos ilustran los potentes efectos recíprocos que se produ-
cen entre la adicción sexual y la adicción a la cocaína. La cocaína pue-
de intensificar una compulsión sexual preexistente y, de forma pareci-
da, la compulsión sexual puede aumentar el consumo de cocaína y
precipitar la progresión del paciente hacia la enfermedad adictiva. Pre-
sentamos en el apéndice C una lista de preguntas diagnósticas para de-
terminar la existencia de adicción o compulsión sexual en el paciente.

Juego compulsivo

Otra adicción importante entre los adictos a la cocaína es el juego

compulsivo. La cocaína puede asociarse al juego compulsivo porque
produce, de forma similar, un efecto estimulante y la ilusión de poder
y de éxito. Un adicto que sufre aburrimiento y depresión crOnicos pue-
de encontrar las sensaciones derivadas de la cocaína y del juego igual-
mente atractivas.
Asimismo, los efectos poderosamente estimulantes de la cocaína
pueden facilitar al jugador un gran estado de alerta durante el período
en que se halla inmerso en los excesos d e juego.'
Los tres criterios diagnósticos principales del juego compulsivo en
el DSM 111son: a) imposibilidad crónica y compulsiva de controlar los
deseos de juego; b) interferencia con el funcionamiento de al menos
tres de las siguientes cuestiones: familia, trabajo, conflictos con la ley,
descuido de deberes, petición de préstamos de fuentes ilegales, inca-
pacidad de responder de las ganancias, necesidad de falsear; c) pre-
sencia de estos signos en ausencia de un trastorno de personalidad an-
tisocial de base.
Debido a que la adicción a la cocaina se asocia al juego compulsi-
vo y que ello sucede en una significativa minoría de los adictos que
acuden para tratamiento, debe incluirse una evaluación de las con-
ductas d e juego en el procedimiento habitual de diagnóstico clínico.
Son instrumentos de diagnóstico útiles el South Oaks Gambling Scre-
en (SOGS), creado por Lesieur y Blume (véase apéndice D), y un cues-
tionario usado en el Instituto Washton (apéndice E).
 Si se han asociado el juego y la cocaína, el hecho de estar en las
primeras fases de recuperación de la adicción al juego puede desen-
cadenar los deseos de cocaína y precipitar la recaída. O bien, cuando
un paciente afecto d e un problema de juego se halla abstinente de co-
caína, puede aumentar d e forma importante su actividad en el juego.
Por estos motivos, la abstinencia completa de juego es totalmente ne-
cesaria en cualquier adicto a la cocaína con antecedentes de juego pa-
tológico.

Alimentación compulsiva y anorexia

Algunas mujeres adictas a la cocaína tienen graves problemas d e

larga evolución en sus hábitos alimenticios: sobreingestas compulsivas
(bulimia) y, en menor proporción, anorexia. En principio, suelen usar
la cocaína para controlar su apetito e iniciar o mantener la pérdida d e
peso, pero rápidamente la droga empieza a controlar sus vidas y si-
guen utilizándola a pesar del desarrollo d e tolerancia en los efectos su-
presores del apetito. Muchas d e estas pacientes están obsesion~das
con la comida y, más aún, con su peso e imagen corporal. Durante la
primera fase de la abstinencia d e cocaína, el mínimo incremento en el
peso o el volver a los hábitos de alimentacion normales puede crear
grandes ansiedades y temores, y precipitar la recaída en el consumo
de droga. Estos patrones de conducta se descubren sólo a través de
una valoración detallada d e los hábitos alimenticios del paciente y de
su relación presente o pasada con la cocaína. Incluimos en el apéndi-
ce F un cuestionario sobre los trastornos de alimentación.

Acontecimientos vitales

Con frecuencia, el aumento de consumo de cocaína se produce de

forma paralela o subsecuente a crisis existenciales o a determinados
acontecimientos vitales. Una historia realizada cuidadosamente nos re-
vela que acontecimientos como el divorcio, la pérdida de trabajo, los
problemas económicos, las crisis en la carrera profesional, las enfer-
medades físicas o mentales de importancia, la muerte de un ser queri-
do, etc. precipitan o contribuyen a los intentos de .huida* hacia la adic-
ción a sustancias químicas.
Tratamientoprevio del abuso de drogas o alcohol

El tratamiento debe situarse en el contexto de la progresión del pa-

ciente hacia la recuperación. ¿Qué intentos de tratamiento se han rea-
lizado previamente? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Qué tipo de tratamiento?
¿Cuánto tiempo siguió el tratamiento este paciente y por qué lo aban-
donó? ¿Ha ido alguna vez a los grupos de Cocainómanos Anónimos o
de Alcohólicos Anónimos, a los Narcóticos Anónimos o a otros grupos
de autoayuda? ¿Qué es lo que el paciente cree útil del tratamiento o de
los grupos de autoayuda? ¿Qué es lo que no considera útil? ¿Que pue-
de hacerse actualmente para tener más posibilidades de éxito? ¿Qué se
consiguió en tratamientos previos y por cuánto tiempo? ¿Hasta qué
punto el paciente reconoce una responsabilidad personal sobre los fa-
llos previos del tratamiento, en lugar de culpabilizar a otros y al pro-
grama?

Consecuencias relacionadas con la cocaína

Una valoración intensiva de la conducta del candidato y la identi-

ficación de problemas relacionados con las drogas son esenciales para
formular un plan individual de tratamiento. El CAP contiene varias lis-
tas de comprobación que cubren todas las consecuencias médicas y
psicosociales relacionadas con la cocaína. Esta información es esencial
tanto para valorar la necesidad de tratamiento del paciente como, se-
gún se ha dicho, para aumentar la conciencia del paciente sobre el im-
pacto destructivo que la cocaína ha tenido en su vida, constituyéndo-
se en el arma principal para evitar la negación.

Trastornos de salud

Aunque los trastornos orgánicos graves aparecen con frecuencia

en los adictos a la cocaína, es aconsejable realizar un examen físico
completo, con análisis de sangre y de orina y electrocardiograma. Los
trastornos físicos más frecuentes son insomnio, pérdida de peso, aner-
gia, cefaleas y disfunciones sexuales. Otros síntomas dependen de las
vías de administración. Los que uesnifan- se quejan de ulceraciones na-
sales, rinorragias y sinusitis. Los fumadores de base libre presentan
congestión pulmonar, asma, tos crónica, expectoración, laringitis y
ronquera. Los que usan la vía endovenosa pueden padecer abscesos
en los puntos de inyección, aumento de enzimas hepáticos e infeccio-
nes sistémicas, como hepatitis y endocarditis. Los consumidores de
base libre y por vía endovenosa, también presentan historial de crisis
epilépticas inducidas por cocaína, resultantes de la rapidez con que
grandes dosis de droga llegan al cerebro.

Desadaptación psicosocial

Generalmente, cuanto más severa es la adicción, más alterada está

la conducta del paciente en áreas laborales, d e estudio, de relación so-
cial, económica y de capacidad de desarrollar cualquier labor. El cues-
tionario CAP pregunta si el paciente ha perdido días de trabajo o es-
cuela por el uso de cocaína; si ha disminuido su productividad en el
trabajo o en la escuela; si ha sido expulsado o despedido; si ha con-
traído deudas; si ha gastado sus ahorros; si ha sido arrestado; si ha te-
nido accidentes de tráfico relacionados con la cocaína; si ha perpetra-
do robos en el trabajo o entre su familia o amigos; si ha mostrado
conductas violentas; si ha perdido al@n negocio importante debido a
la cocaína o si se ha aislado socialmente.
Deben explorarse los aspectos que comprometen la conducta se-
.mal. Con frecuencia, la cocaína se toma inicialmente para obtener fac-
rores afrodisiacos, por su capacidad para potenciar el funcionamiento
sexual. Como el consumidor crónico adquiere tolerancia a estos efec-
ros, rápidamente nota que la cocaína no facilita sino qiie perturba el
funcionamiento sexual. Algunos candidatos a tratamiento comentan
que han utilizado la cocaína como <curanpara su falta de deseo sexual,
para la impotencia o la frigidez, para aumentar la resistencia de su fun-
3ón sexual, prolongar las erecciones y reducir las inhibiciones. Pero
:odos estos efectos son efimeros. Los consumidores crónicos presen-
r n impotencia, tienen dificultad para llegar al orgasmo y concluyen
una pérdida completa de deseo sexual. Muchos adictos se conven-
:en. con razón, de que la cocaína se ha convertido en inhibidor de su
nividad sexual.
Enfermedad psiquiátrica

Entre los adictos a la cocaína que desean tratamiento, un número

importante muestran signos de trastornos psíquicos, aunque la mayo-
ría de éstos son accidentales, secundarios al propio consumo de dro-
ga. Debido a los efectos nocivos sobre la conducta y el funcionamien-
to cerebral del consumidor, el uso crónico de cocaína puede dificultar
la realización de una cuidadosa valoración psiquiátrica del paciente.
Es mejor esperar a que se haya producido la abstinencia de drogas du-
rante un período de varios días o, incluso, semanas.
Los efectos del crash de la cocaína y la depleción de dopamina
que se deriva d e su uso crónico pueden producir estados conduc-
tuales y afectivos que toman la apariencia de diferentes enfermeda-
des psiquiátricas como depresión, trastornos bipolares y trastornos de
ansiedad. Los síntomas pueden incluir disforia, anergia, ansiedad,
trastornos del sueño y del apetito y desinterés sexual. Estos síntomas
depresivos inducidos por la cocaina desaparecen, en general, sin
intervención médica, tras una o dos semanas de internipción de su
consumo.
También es posible, entre los consumidores de altas dosis, un es-
tado psicótico breve, que es virtualmente indiferenciable de las psico-
sis paranoides no relacionadas con el consumo de drogas. Los sínro-
mas pueden ser delirios paranoides, alucinaciones visuales o auditivas,
disforia, agitación y confusión, deterioro de la higiene personal y, a
veces, conducta suicida o violenta. Los síntomas agudos de la psicosis
inducida por la cocaina suelen ser transitorios y normalmente desüpa-
recen en pocos días al interrumpir el consumo d e la droga. Otras ve-
ces, el uso crónico de cocaína a altas dosis precipita una psicosis que
permanecía latente y que puede persistir tras la abstinencia.
Todos los candidatos a tratamiento deben dar una lista detalla&
de los efectos negativos específicos que el consumo de cocaína tiene
en su estado mental, como son irritabilidad, malhumor, depresión,
trastornos de memoria, suspicacia, ansiedad larvada o , e n crisis, pen-
samientos paranoides, alucinaciones visuales o auditivas e impulsos
violentos o suicidas. ¿Se ha hospitalizado al paciente en alguna oca-
sión para un tratamiento psiquiátrico? Si lo ha sido, ¿por qué tipo de
problemas? ¿Ha consultado alguna vez el paciente a un psiquiatra, un
psicólogo o a otro profesional de salud mental? Si lo ha hecho, ¿por
qué motivo y con qué resultados?
 La prescripción d e fármacos psicotropos durante el contacto inicial
suele estar contraindicada por dos motivos. Primero: los síntomas psi-
quiátricos inducidos por drogas no suelen mejorar con la medicación
psicotropa. En segundo lugar, la introducción prematura de medica-
ción puede alterar la valoración y el diagnóstico psiquiátricos. Los pa-
cientes que presentan importantes problemas de control clínico por-
que tienen graves síntomas psicóticos amenazan con suicidarse o son
peligrosos para sí o para los demás, precisan ser hospitalizados inme-
diatamente y, si está indicado, pueden administrarse en tal situación
los fármacos psicotropos adecuados. Por lo general, los adictos a la
cocaína que pueden seguir un tratamiento ambulatorio no tienen sín-
tomas psiquiátricos lo suficientemente severos como para necesitar
medicación psicofarmacológica.
Si se excluyen los síntomas transitorios por uso de cocaína que ya
hemos descrito, la incidencia de síntomas psiquiátricos severos tiende
a ser baja. Entre la minoría de adictos a la cocaína que presentan un
historial de trastorno psiquiátrico, los problemas mis frecuentes son
los trastornos depresivos, los bipolares, los trastornos de ansiedad y
las personalidades narcisista o limite, en grado medio o grave.

Otros temas de valoración

Sistemas de apoyo

Analizando las posibilidades de apoyo social se descubren los re-

cursos utilizables o, en algunos casos, las áreas de posible dificultad.
<Tieneapoyo el paciente d e otras personas, sean familiares o amigos?
;Tiene el paciente relaciones sociales o de amistad con gente que no
-Jsa drogas? ¿Tiene contactos frecuentes con otros consumidores de
drogas? 20 con traficantes? ¿Tiene recursos alternativos de recompen-
w para llenar el vacío creado al abandonar el uso de cocaína, como
interés por los deportes o por actividades de ocio? ¿Irá el paciente vo-
l
Iiintariamente a grupos de autoayuda, donde hallará un sistema de
?poyo estructurado o, por el contrario, es improbable que vaya? Iden-
-3icar y movilizar los puntos de apoyo del paciente es esencial en la
$1 !se inicial del tratamiento.
Importancia de la necesidad o deseo intenso de droga

La gravedad de la adicción a la cocaina está íntimamente relacio-

nada con la fuerza y la frecuencia de los deseos de tomar cocaína en-
tre los diversos consumos. Las preguntas para valorar este aspecto son,
por ejemplo: ¿Tiene problemas para rechazar la cocaína cuando se le
ofrece? ¿Los deseos de cocaína son desencadenados por la vista, el
pensamiento o una conversación en la que se hable de ella? ¿Se sien-
te preocupado por pensamientos sobre la cocaína con cierta frecuen-
cia? ¿Le sucede que el simple hecho de pensar en la cocaina hace que
vaya irremediablemente a comprarla y a usarla? ¿Existe algo que le im-
pida utilizar cocaína cuando tiene deseos de consumirla?

El control de la orina como parte de la ualoracicin

Una muestra de orina obtenida tras la primera visita indica la clase

de drogas que ha usado el candidato durante varios días antes de acu-
dir al centro de tratamiento. Los resultados pueden confirmar el relato
verbal del paciente sobre el consumo reciente d e drogas o identificar
el uso de otras sustancias que no hayan sido confesadas. Un test de
orina puede identificar la presencia de drogas utilizadas durante los úl-
timos días, pero no dice nada sobre la cantidad y frecuencia del con-
sumo. Como la cocaína es una droga de acciGn corta, sus metabolitos
pueden detectarse en orina solamente durante dos o tres días después
de utilizarla. Por el contrario, los metabolitos de la marihuana pueden
detectarse en orina durante un período de tiempo más largo, a veces
de 30 o 40 días, en un consumidor crónico de uso diario. Incluso el
consumo ocasional de marihuana puede dar positivo en el test de ori-
na durante una semana o m&.

Contrato terapéutico

Motivos y ventajas

La entrevista inicial de valoración diagnostica debe concluir con la

formulación y firma de un contrato de tratamiento que d e s ~ ~ q uele
plan básico a seguir y los requisitos del programa. Un contrato de tra-
tamiento bien diseñado puede ser un arma muy valiosa en el proceso
terapéutico.
El contrato terapéutico no debe ser usado para forzar un total cum-
plimiento terapéutico por parte del paciente. Erróneamente se suele
creer que los contratos de tratamiento son formas de coaccionar a los
adictos a mantener la abstinencia, haciendo que acepten la imposición
de eventualidades negativas, irreversibles y hasta amenazadoras si no
cumplen lo establecido en el contrato. Un tipo de contrato semejante
no solamente sería ineficaz, sino que situaría al clínico en el compro-
miso imposible de ser amigo y confidente, a la vez que ejecutor de co-
rrecciones o castigos.
Si personas ajenas al centro o instancias legales imponen castigos
al adicto que recae o que se retira del tratamiento, el clínico o el pro-
grama no deben verse mezclados en el proceso. Por ejemplo, en los
casos en que un test de orina positivo va a determinar un despido, la
suspensión de una licencia u otras consecuencias adversas, el test de
orina debe realizarse en un laboratorio ajeno al programa de trata-
miento. Los test de orina realizados durante el tratamiento deben utili-
zarse Únicamente en la clínica y con propósitos terapeuticos. El Único
fin del clínico y del programa debe ser ayudar, nunca perjudicar al
adicto.
El contrato terapéutico no se ha de utilizar para amenazar al pa-
ciente o para justificar el castigo por la falta de cumplimiento, sino que
debe servir como una sistematización clara de los fines y expectativas
de este tratamiento y para utilizarlo como un recordatorio realista ante
la posible discrepancia entre la intención y la acción. El contrato tera-
péutico no respetado demuestra áreas de negación y mecanismos de
resistencia. Por ejemplo, cuando el paciente, en la recuperación ini-
cial, explica relaciones con ciertos amigos catalogados de riesgo^^ en
el contrato, el clínico puede referirse a éste para señalar la discrepan-
cia, de forma que ello ayude al paciente a identificar su propia nega-
ción de forma definida.
El proceso para establecer el contrato terapéutico es muy impor-
tante. La forma en que el paciente responde al contrato ofrece aspec-
tos diagnósticos y pronósticos sobre su auténtica disposición ante el
tratamiento. Así, a un paciente que expresa su deseo de dejar la cocaí-
na. pero intenta negociar, por ejemplo, un contrato con pocas sesio-
nes de psicoterapia, sin controles de orina y con oposición a otras nor-
mativas del programa, se le puede hacer entrar en razón, mediante
esta clara evidencia conductual, sobre su resistencia y su negación.
Otro tipo de adicto puede admitir sin vacilar todos los puntos del
contrato y expresar una gran motivación para cumplirlos, para actuar
luego con una ambivalencia no verbalizada, demostrando un escaso
seguimiento conductual de lo estipulado. Nuevamente, el contrato es-
crito desenmascara las contradicciones en la voluntad del adicto y per-
mite al clínico subrayar la negación, la ambivalencia y las conductas
autodestructivas. Esto puede ayudar al paciente a tomar conciencia y
a ejercer su voluntad para colaborar de forma más decidida. El punto
clave radica en que el contrato clarifica los requisitos, las realidades y
las obligaciones del tratamiento, de forma que estos temas puedan
abordarse de manera clara e inequívoca. El adicto queda mejor infor-
mado sobre lo que se le exige, y puede realizar una eleccidn cons-
ciente sobre si debe o no debe aceptar el reto.

Contenido del contrato

Algunos de los temas y elementos básicos del contrato terapéuti-

co son:

1. La frecuencia preestablecida de sesiones de psicoterapia indivi-

dual, familiar o de grupo.
2. El tiempo establecido para completar el programa y la estip~ilación
de que cualquier intención del paciente de abandonar el tríta-
miento antes de tiempo se manifestará y discutirá antes de tomar
ninguna decisión.
3. Una lista de miembros de la familia y otras personas significativas
a los que poder avisar si el paciente recae, si no acude a las citas
o si abandona prematuramente el tratamiento.
4. La frecuencia establecida de controles de orina a realizar semanal-
mente y la obligatoriedad de entregar una muestra de orina cuan-
do se le solicite.
5. Un acuerdo sobre el respeto al secreto profesional o confidencia-
lidad, de forma que no se pueda divulgar la identidad de los pa-
cientes a personas ajenas al programa.
6. La frecuencia estipulada de las reuniones a las que el paciente
debe ir cada semana.
 7. Un acuerdo sobre la abstinencia completa de cualquier droga, in-
cluyendo el alcohol y la marihuana, aunque el paciente no lo crea
necesario para su recuperación.
8. Un acuerdo sobre el contacto telefónico con, por lo menos, otro
miembro del programa y, por lo menos, una vez a la semana.
9. La identificación de personas de alto riesgo, de lugares o cosas
que deban evitarse en la recuperación inicial.
10. Un acuerdo sobre cómo mantener ligados al programa miembros
de la familia u otras personas significativas.
11. Un acuerdo para aceptar la derivación a un tratamiento hospitala-
rio si el paciente es incapaz de conseguir la abstinencia inicial, d e
cumplir los requisitos básicos del programa ambulatorio o de mos-
trar un progreso suficiente en este tipo de programa.

Las cuestiones mencionadas constituyen nuestras sugerencias so-

bre los temas a tratar en el contrato terapéutico, sin ánimo de consi-
derarlas como una lista completa. No hay un plan de tratamiento que
sea válido para cualquier tipo de candidato. En los últimos años, con
la extensión del uso d e cocaína a todos los sectores de la sociedad, los
adictos que buscan tratamiento se han convertido en un grupo hete-
rogéneo. Aunque una misma forma de tratamiento sea aplicable a di-
ferentes tipos de paciente, algunos aspectos deben individualizarse
para que se ajusten a las necesidades específicas de cada persona.

El requisito necesario de la abstinencia total

Con gran sorpresa para muchos, se constanta que la mayoría de

los pacientes se sienten satisfechos d e que existan en el programa
rerapéutico unos límites claros y que su respeto se garantice con
controles de orina. Con frecuencia, en cambio, se resisten a dejar las
.drogas blandas.: el alcohol y la marihuana. La educación sobre la na-
ruraleza de la enfermedad adictiva ayudará al paciente a considerar la
necesidad d e la abstinencia total, pero raramente se acepta este con-
1
cepto desde el principio del tratamiento. A veces resulta útil pedirle
1 31 paciente que realice una abstinencia total, por lo menos temporal-
mente, hasta que tenga la oportunidad de comprobar las ventajas de
esta medida.
Después de la primera entrevista los pacientes concretarán unas
condiciones que representarán el inicio de la abstinencia. Son las si-
guientes:

1. Destruir o retirar todas las reservas de droga y la parafernalia deri-

vada. Ello se hace inmediatamente, al volver a casa y, si es posible,
con la ayuda de un miembro de la familia o un amigo, para blo-
quear la tentación de usar la droga *por última vez*.
2. Anular radicalmente las relaciones con otros consumidores y con
los traficantes de droga.
3. Acudir al programa el día siguiente.

Definición de los papeles del paciente y del clínico

Se ayudará a los pacientes a abandonar el concepto de .ser cura-

don por el terapeuta o por el programa. El papel del clínico no consis-
te en conseguir que el paciente abandone el consumo de drogas ni en
admitir la responsabilidad de que el problema continúe. El clínico no
puede frenar el tráfico de drogas o estar presente cada vez que el pa-
ciente tenga deseos y necesidad d e droga. Puede aportar algunos de
los recursos reconocidos como útiles en otros aclictos para conseguir
la abstinencia y la recuperación, pero, en í~ltimotgrmino, la utilización
de dichos recursos depende del paciente.
Los papeles relativos del clínico y del paciente en el proceso de re-
cuperación pueden ser semejantes al del guía y del escalador. El papel
del guía es únicamente guiar; no tiene que empujar al escalador du-
rante el camino, sino sólo orientarle para que siga con seguridad la di-
rección elegida, conservarlo en la nita correcta, señalar los peligros y
los posibles errores en el trayecto y aportar las herramientas bisicas y
el equipo preciso para completar la escalada. Pero el propio escalador
tendrá que ejercer su propia determinación y energía para conseguir
el final deseado.
Se recomienda que el contrato terapéutico incluya el siguiente
enunciado: .Estoy de acuerdo en asumir la responsabilidad de mi pro-
pia recuperación. Puedo utilizar mi asesor y el programa como medios
para mantener la abstinencia, pero la recidiva en el consumo de dro-
gas depende de mi elección personal y de mi responsabilidad. No hay
nadie que pueda curarme o ponerme bien si yo no estoy clispuesto a
hacerlos.
Posibilidades de éxito

¿Qué tipo de adicto a la cocaina puede tener más éxito en el trata-

miento ambulatorio? Ésta no es una pregunta fácil de contestar. El clí-
nico más experimentado n o posee una bola de cristal para realizar
predicciones exactas. Sin embargo, en mi experiencia he aislado un
conjunto de factores que opino que están asociados a los buenos re-
sultados del tratamiento:

1. Los adictos a la cocaína que buscan tratamiento, con reconoci-

miento explícito del problema, de sus consecuencias y d e su gra-
vedad, se recuperan mejor que los que acuden a tratarse bajo pre-
siones externas, familiares, legales o laborales, y que niegan o
minimizan la importancia del problema d e las drogas y de las con-
secuencias derivadas.
2. Los adictos a la cocaina que asumen una responsabilidad personal
en su recuperación consiguen mejores resultados que los que sitúan
la responsabilidad en el programa o en el clínico, a quien juzgan
capaz de efectuar una cura rápida.
3. Los adictos a la cocaina con historial de buena adaptación, inclu-
yendo empleo fijo, vida familiar estable y ausencia de problemas
psiquiátricos anteriores a la adicción a la cocaína, progresan mejor
que los que presentan un historial de adaptación inestable, con
múltiples crisis en su curso vital, relaciones tumultuosas o destruc-
tivas y utilización de drogas para tratar la depresión crónica, la dis-
foria u otra alteración del estado de ánimo.
4. Los adictos a la cocaína que demuestran voluntad y posibilidad de
cumplimiento de los requisitos bhsicos del programa durante las
primeras semanas, especialmente en lo que se refiere a puntuali-
dad, asistencia y seguimiento de consejos e indicaciones d e los pro-
fesionales, tienen mejor pronóstico que los que retrasan los planes
básicos del tratamiento, los cumplen parcialmente o los incumplen.
 CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA

El fin principal del tratamiento ambulatorio es detener por com-

pleto tanto el consumo de cocaína como del resto de drogas que alte-
ran el humor. Hasta que no se consigue un período mínimo de absti-
nencia no puede abordarse el trastorno adictivo ni los problemas que
de él se derivan.
Las técnicas utilizadas en el tratamiento del uso compulsivo de co-
caína son parecidas a las que se practican para eliminar otros tipos de
conductas compulsivas. Lo inmediato es identificar e interrumpir la ca-
dena de conductas, pensamientos y sentimientos específicos que per-
petúan el círculo vicioso del consumo de droga. Las técnicas orienta-
das al autoanálisis que intentan descubrir las razones psicológicas por
las que el individuo utiliza la cocaína (o, por lo menos, la razón inicial)
no son únicamente ineficaces, sino que constituyen un obstáculo para
conseguir la abstinencia, porque desvelan sentimientos negativos que
hacen que el adicto vuelva al consumo de drogas.
Los pasos enumerados a continuación son esenciales para conse-
guir la abstinencia:

1. Identificación d e los estímulos externos y los sentimientos que de-

sencadenan los intensos deseos de droga y planificación de las es-
trategias para evitarlos.
2 . Establecimiento de un sistema de apoyo, basado en el ritmo hora-
rio de actividades del paciente, para romper el ciclo compulsivo d e
utilización de drogas.
3. Desarrollo de un plan de acción específico para dominar el intenso
deseo y necesidad de consumo de cocaína.
t. Educación sobre el papel de los factores condicionantes en el uso
compulsivo de drogas.
í. Formulación de estrategias específicas para evitar el abandono pre-
maturo del programa.
Identificaciónde los estímulos asociados al consumo de cocaína

Como resultado de haber utilizado la cocaina cientos o miles de

veces, en diferentes lugares y circunstancias, la vida cotidiana del adic-
to está llena de numerosos recuerdos, que desencadenan los intensos
deseos de consumir la droga. La mayoría de estos estímulos se rela-
cionan con personas, lugares, objetos, hechos o estados emocionales
asociados al hecho de conseguir y consumir la cocaína.
El estímulo más fuerte es, sin duda, la presencia visible de la dro-
ga. Es esencial preguntar a los pacientes si tienen algunas dosis o res-
tos de cocaína en lugares ocultos de su casa, su coche, su despacho,
etc., y prevenirles acerca de cómo y dónde, indefectiblemente, van a
hallar la cocaina de manera accidental^. Deben ser interpelados de la
siguiente manera: -Aunque usted no pretenda voluntariamente encon-
trar la cocaína, jno sería posible que la cocaína le encuentre a usted?
¿Qué personas, con las que tendrá relación en los próximos días, le
van a ofrecer drogas?.. Además de los traficantes, cualquier persona
con la que el paciente pueda relacionar el consumo de cocaína repre-
senta un estímulo peligroso en potencia. Se pueden incluir amigos,
amantes, colaboradores, miembros de la familia, jefes y simples cono-
cidos. El mero hecho de ver fotos de la cocaína o de gente utilizándo-
la, en revistas, periódicos, películas o televisión, puede desencadenar
fuertes deseos de consumir droga.
Tener una cantidad de dinero, una tarjeta de crédito o un talonario
de cheques puede también provocar deseos intensos de cocaína. Un
paciente contó, en su segunda semana de abstinencia, que habia csta-
do guardando mil dólares en efectivo, en el bolsillo del pantalón que
llevaba a diario, para probar si estaba lo suficientemente convencido
como para resistir las intensas necesidades de droga que se desenca-
denaban cada vez que su mano rozaba el fajo de billetes. Aunque re-
sistió bien estas *necesidades)>,por lo menos algún tiempo, finalmente
cedió y compró cocaina usándola el día antes de explicarnos este dis-
positivo de .autosabotaje*.
La presencia de la numerosa parafernalia de accesorios rclaciona-
dos con la droga, y que es parte del rinial del consumo de cocaína,
puede desencadenar los intensos deseos de usarla, tanto como lo hace
la visión de la propia cocaina. Estos accesorios piieden incluir pipas de
base libre, jeringas, encendedores de butano, cucharillas d e coca, in-
haladores de cocaina o cánulas, viales de coca u otros recipientes, suc-
 CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCLA 141

cionadores de coca chapados de oro o de bronce y hojas de afeitar, es-

pejos o plaquitas de mármol (para depositar las líneas de cocaína), y
cajas escondidas (utilizadas como depósito de las reservas de droga).
Se ha de incluir también el equipo utilizado para preparar base libre
de forma casera, como biberones, tazas o platos, bicarbonato de cocina,
amoníaco o éter.
Algunos lugares en los que el paciente utilizó frecuentemente la
cocaína, como discotecas, bares, clubs nocturnos y hoteles, recuerdan
la droga. Algunos adictos utilizan asiduamente la cocaína en su des-
pacho, en el cuarto d e baño del trabajo, en el coche o en una habita-
ción determinada en su propia casa. Un paciente, por ejemplo, utili-
zaba la cocaína en la despensa y en el sótano de su casa. Estos dos
sitios le ofrecían una gran cantidad de escondrijos en los cuales colo-
caba la sustancia y, también, le proporcionaban la intimidad suficien-
te para usarla en cualquier momento del día o de la noche, al abrigo
de la mirada vigilante y suspicaz de su esposa.
Un lugar de la ciudad, una calle o un edificio, asociados específi-
camente al consumo o a la compra de cocaína, pueden desencadenar
en el adicto potentes deseos y necesidad imperiosa de consumo clc la
droga. La simple visión de una salida d e autopista puede impulsar al
adicto directamente a casa del traficante, como si el coche fuese con-
ducido por un piloto automático. He aquí la descripción de un pa-
ciente que fue víctima de esta reacción:

Cada vez que iba por la autopista entre mi casa y mi tral>ajo,tenía que
pasar por la salida que conducía a la casa del traficante. Durante las dos
primeras semanas del programa, circule por esa salida diarianiente, al
acabar el trabajo por la tarde, sin apenas darme cuenta. Seguramente es-
taría en trance y me despertaba al final de la rampa de salida o a veces
no me percataba de ello hasta que estaba bajando por su calle. El impul-
so era muy fuerte y yo me sentía programado como un robot. Las prirne-
ras veces supe retenerme y me fui. Pero al final entré y antes de que su-
piera lo que hacia me encontraba sentado en su sala de estar, inhalanclo
líneas. Finalmente me hii con cocaína de reserva para pasar la nocl-ie. Fue
terrible.

Algunos sentimientos pueden constituir potentes incentivos para el

uso de cocaína. El aburrimiento puede ser también muy peligroso. Du-
rante los períodos d e tiempo libre, en ausencia de actividades planifi-
iadas, la mente del adicto viaja hacia la droga: -Si tuviera algo de co-
caína, sólo un poco, me lo estaría pasando bien.. Otros condicionan-
tes pueden ser la ansiedad producida por la actividad laboral o por
una determinada situación social: sentirse deprimido, solo, enfadado,
irritado o frustrado frente a sentirse feliz, excitado sexualmente o de
buen humor. El deseo de cocaína puede desencadenarse tanto por es-
tados de ánimo positivos como negativos. Sentirse excitado sexual-
mente es un fuerte estimulo que impulsa al consumo de droga a los
que han utilizado la cocaína para *mejorar#una sexualidad previa-
mente normal, para corregir difunciones sexuales preexistentes o para
superar la ansiedad sexual. Por ejemplo, un paciente contaba que
cada vez que estaba con una mujer, con la que pretendía tener rela-
ciones sexuales, notaba intensas fantasías y necesitaba consumir cocaí-
na, ya que durante diez años había confiado en la droga para superar
con éxito estas situaciones. Cada vez que tenía una cita con una nue-
va amiga se desencadenaban de forma totalmente anticipada los de-
seos de cocaína.
Los estímulos que propician el uso de la cocaína también com-
prenden recuerdos de aniversarios, festividades y otras múltiples sen-
saciones y experiencias. Por ejemplo, en la lavandería, un paciente fue
arrollado por deseos intensísimos de cocaína como respuesta al olor
d e amoníaco, sustancia que había utilizado para preparar en casa la
base libre. Otro paciente notó deseos intensos al oír por la radio can-
ciones de un grupo d e rock, cuya música escuchaba normalmente
cuando tomaba el tóxico. Un cumpleaños, un aniversario importante
(por ejemplo, el de la muerte de un ser querido), una fiesta asociada
al consumo (como Navidad, Año Nuevo, diversas fiestas conmemora-
tivas) o una celebración (fiesta en el trabajo, boda, ascenso laboral)
pueden desencadenar deseos imperiosos del uso de cocaína.
Es imposible predecir todos los estimulo incitantes del consumo.
La unión entre los estímulos más sutiles y la necesidad de consumo de
droga puede ser muy fuerte y aunque algunos estímulos condiciona-
dos aparecen sin previo aviso, la mayoría pueden ser identificados con
anterioridad. Es muy importante esta identificación para romper, com-
pletamente, el ciclo de uso compulsivo de droga.
Para aumentar el conocin~ientodel paciente sobre estos estímulos
específicos, es aconsejable efectuar una lista o diario d e todos los pen-
samientos relacionados con la cocaína. Debe animarse a los pacientes
a escribir las circunstancias específicas que preceden inmediatamente
a los deseos de consumo, anotando su intensidad y duración así como
 CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA 143

las circunstancias y estrategias que las relacionan con la obtención de

la droga.

Estrategias de evitación

Identificar los estímulos del uso de cocaína no es suficiente. Ni

tampoco es aconsejable para el paciente reconocer los estímulos y ex-
ponerse a ellos a propósito, a fin de ganar resistencia o control en la
prueba, como en el caso del paciente que guardaba un fajo de billetes
en el bolsillo. Esta batalla de voluntad^^ es indefectiblemente una ba-
talla perdida, en el caso de la adicción a la cocaína. El problema ya es,
en sí mismo, lo suficientemente difícil como para añadirle además tra-
bas autoimpuestas.
El adicto a la cocaína que quiera dejar el consumo tiene que hacer
lo posible para evitar los estímulos relacionados con la cocaína, los re-
cuerdos y las formas de acceso a la droga.

Eliminación de todas las reservas de droga

y de la parafernalia asociada

Si el paciente no lo ha hecho antes de la primera entrevista, se le

deberá obligar a que recoja y retire toda la cocaína junto con otras dro-
gas, como la marihuana, el alcohol, psicofármacos, etc., durante el
curso de la entrevista o inmediatamente después. Estos materiales no
deben ser entregados o vendidos a amigos, sino que han de destruir-
se o tirarse de forma que desaparezcan de inmediato de la vida del
adicto. Las drogas pueden tirarse al lavabo, la parafernalia ha de ser
destruida y tirada a la basura, preferiblemente fuera de la vista y al-
cance del paciente. Se recomienda que un amigo o familiar ayude al
adicto en este proceso para evitarle la tentación de utilizarlo urna ~Últi-
n a vez*. Para algunos individuos esta tarea es, por otra parte, dema-
siado peligrosa y debe elegirse a alguien para que la realice por ellos.
Palabras textuales de un adicto:

No puedo soportar el pensamiento de ver la cocaína otra vez, mis pi-

pas de base libre, mis cacharros de cocina con el bicarbonato... Yo sé que
no lo resistiría. No podrían detenerme. Por lo tanto, le pedí a mi padre
 que fuera allí y lo tirara todo mientras yo esperaba fuera, en el coche.
Sólo de pensar lo que estaba haciendo volví a notar la necesidad de co-
caína, pero pude controlarme al no ver la droga ni los utensilios relacio-
nados con ella.

A los pacientes se les debe aconsejar que tiren ~aodasny no sola-

mente ~ ~ a l g u n da se~las cosas que constituyen su parafernalia. Algunos
guardan secretamente objetos apreciados de su colección:

Al principio no tiré. todas mis cosas. Guarde algunas como un peque-

ño recuerdo de mi locura, o así lo pensé en aquel momento. Cuando se
lo confesé a mi terapeuta, me dijo que estaba jugando con fuego, inten-
tando conservar la relación con la cocaína, dejando la puerta abierta para
volver fácilmente a la dependencia de drogas y sexo. Supongo que esta-
ba en lo cierto. Busqué y tiré la fijación de goma de mi pipa de base li-
bre, un vídeo porno que estimulaba mi compulsión sexual y los números
de teléfono de prostitutas y traficantes. M e encontré aliviado al alejar un
gran número de tentaciones.

Mantenimiento de distancia entre el paciente y otros consumidores

y traficantes

Es imposible parar el consumo d e cocaína si los pacientes conti-

núan teniendo contactos con otros consumidores o con traficantes. Las
tentaciones serían demasiado fuertes. Aunque algunos pacientes que
acaban de conseguir la abstinencia comentan con orgullo que lian re-
chazado la cocaína e n presencia d e otros adictos que utilizaban la dro-
ga, interpretándolo como una fuerte voluntad d e abstinencia, la expo-
sición repetida a estas tentaciones erosiona su decisión y, finalmente,
da lugar a una recaída.
Romper con los traficantes y los consumidores puede ser difícil,
tanto si el paciente los ve como amigos como si su relación se limita
al uso y la compra d e la droga. Este problema se explicita cn las si-
guientes frases, pronunciadas por un paciente que llevaba varios me-
ses de abstinencia:

La persona con la que me costó más establecer distancias fue iin mu-
chacho al que yo consideraba un amigo íntimo. Mi terapeuta me aviso,
pero no le hice caso hasta que comprobé el problema por nií mismo.
 CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA 145

Pensé que podía seguir saliendo con él sin tomar cocaína. Supuse que
cuidaría de mí y que, por mi bien, no me dejaría tomarla. Estaba equivo-
cado. Resumiendo: no tomé coca las dos primeras veces que salí con él,
tras el inicio del programa, pero después de verlo consumir delante de
mí, le rogué que me diera algo de sustancia y lo hizo. Al día siguiente, al
hablar de ello con mi consejero, me di cuenta de que mi gran amigo no
lo era tanto como yo creía. Los que consumen cocaína en tu presencia
cuando saben que tienes este problema, y que quieres dejar de tomar, no
son amigos. Se preocupaba más por la cocaina que por mí mismo. Me
dolió tener que aceptar este hecho, porque había sido mi mejor amigo
desde la escuela universitaria. Pensé que éramos como hermanos, pero
en realidad nos habíamos convertido en unos simples compañeros de
droga. Cuando no estábamos drogándonos, no teníamos realmente gran
cosa que decirnos. Es una triste evidencia, una dura realidad que tuve
que afrontar para seguir con mi recuperación.

Se imponen otras decisiones cuando los consumidores y los trafi-

cantes son miembros de la familia, colaboradores, amantes, o simple-
mente cuando viven en la misma casa. Algunos pacientes tienen que
cambiar de trabajo, separarse temporalmente de su esposa o amante y
romper permanentemente relaciones con personas que no quieran de-
jar el consumo de cocaína. A los individuos muy cercanos al paciente,
y que consumen cocaina, se les debe aconsejar que busquen ayuda o,
al menos, que interrumpan el consumo visible de droga, como condi-
ción indispensable para continuar su relación con el adicto que ha ini-
ciado tratamiento.

Evitación de los lugares de alto riesgo

Un paciente explica que El vivió, justamente, en la esquina de la

calle donde estaba situada la discoteca en la que se había hecho adic-
ro a la cocaína. En los tres años anteriores, estuvo consumiendo dro-
ga cuatro o cinco noches por semana en este local. Durante la prime-
ra semana de abstinencia de cocaína comprobó que cada vez que
pasaba por delante del club, camino de casa, la sola visión de la puer-
ra le despertaba fuertes deseos de cocaina. Consideró la posibilidad de
cambiar de casa para evitar este problema, pero le resultaba imposible
económicamente. Con la ayuda de su terapeuta, diseñó un plan para
evitar la discoteca, tomando un camino diferente para ir a casa y lle-
gando a su apartamento desde la otra esquina, aunque ello signifi-
cara tener que desviarse varias manzanas de su camino habitual. El
paciente pensó que este inconveniente suponía un precio mínimo a pa-
gar si así conseguía evitar los potentes deseos de cocaina.

Se debe decir ano. con eficacia

Muchos pacientes se sienten atrapados cuando se les hace una

oferta inesperada de drogas o de alcohol, o bien cuando les acompa-
ñan personas frente a las cuales se sienten intimidados. Puede ser efi-
caz desarrollar, por adelantado, formas efectivas de negaci6n ante es-
tas ofertas, tras lo cual el paciente debe abandonar, si es posible, el
lugar con rapidez. Los adictos deben estar preparados para rechazar
las ofertas de alcohol y de drogas planificando, como mínimo, tres o
cuatro formas de decir uno. que, salvando la imagen, sean contunden-
tes. Por ejemplo: *No, gracias, tuve una mala reacción con eso.; ano,
gracias, ya no la tomo.; .no, gracias, esto me causa problemas. 0, por
último, .no, gracias, lo siento, pero tengo que irme..

Planificación, apoyo y responsabiiidad

El deseo del paciente de parar el consumo de cocaina debe ser

trasladado a un plan específico de acción. Dejar de centrar la propia
vida en las drogas no es meramente un ejercicio, sino una labor con-
ductual y operativa. Para reemplazar el estilo de vida de búsqueda,
consumo y recuperación tras los efectos d e la cocaína, es preciso
ofrecer una estructura básica y una rutina diaria. La planificación, la
estabilidad y la predicción se adquieren a través de un plan simple
que los pacientes deben seguir a diario y que consiste en un con-
junto de instrucciones para lograr la abstinencia. Los rituales y los
hábitos saludables deben sustituir a las antiguas costumbres destruc-
tivas.
El clínico debe prestar apoyo y tomar una actitud directiva para
educar, animar, instruir y aconsejar al adicto. En resumen, el clínico
debe ser el punto de apoyo de las actividades diarias del paciente. Lo
que el enfermo precisa es una postura tanto firme como flexible y to-
mar responsabilidades en este sentido. No van a ser efectivas las pos-
 CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA 147

turas pasivas y analíticas, ni tampoco las duras, enjuiciadoras o de con-

trol directo.
La planificación básica para conseguir la abstinencia incluye lo si-
guiente:

1. Objetivos a cono plazo

En la mayoría de casos se instaura un primer e inmediato objetivo:

una semana d e abstinencia completa de todas las drogas. Para los con-
sumidores intermitentes, la finalidad inmediata es conseguir un perío-
do de abstinencia aproximadamente dos veces más largo que el período
normal entre dos consumos excesivos. Esto se define como la prime-
ra meta. Por ejemplo, si los excesos se producen regularmente cada dos
semanas, la meta inmediata es conseguir cuatro semanas d e abstinen-
cia total. El paciente notará, seguramente, un aumento del deseo y la
necesidad de cocaína al cumplirse las dos semanas y requerirá en este
momento un apoyo especial para evitar la reiniciacion del ciclo d e
consumos. Si instauramos objetivos reales, y a corto plazo, ayudamos
al paciente a concentrarse en cumplirlos entre los plazos establecidos,
sin intentar la imposible tarea de no volver a consumir drogas jamis.
Los pacientes que consiguen su primer objetivo de abstinencia se be-
nefician d e una sensación inmediata d e recompensa por un deber
cumplido. Esto engendra sentimientos positivos de autocontrol, con-
trarresta las actitudes negativas y refuerza las opciones constructivas.

2. Sesiones frecuentes d e psicoterapia

Durante las dos primeras semanas de tratamiento el paciente acu-

dirá a la consulta con la mayor frecuencia posible, diariamente o casi
diariamente, en sesiones breves (30 minutos) de psicoterapia indivi-
dual para que se produzca el apoyo, la confianza y el ánimo necesa-
rios para seguir el tratamiento. Estas sesiones juegan un papel primor-
dial en la estmcturación del tiempo del paciente, e n el refuerzo de la
finalidad de la abstinencia inmediata y en el establecimiento d e una
d a n z a sólida de trabajo con el clínico.
Los acontecimientos d e las últimas 24 horas se revisan en cada se-
sión y se dan consejos para pasar las siguientes 24 horas sin problemas.
3. Controles frecuentes de orina

Se toman muestras supervisadas de orina cada dos o tres dias, para

verificar la abstinencia o para detectar cualquier uso de otras drogas.
El test de orina establece la fiabilidad necesaria referida al consumo de
drogas y la mayoría de los pacientes lo consideran una marca o un in-
dicador objetivo de progreso.

4. Otros controles externos

Aunque nadie puede controlar al adicto y hacer que cese el con-

sumo de drogas si él no lo desea realmente, existe un gran número de
controles externos que, además de la analítica d e orina, pueden ser
útiles para bloquear un intento impulsivo de volver al consumo. Estos
controles incluyen desplazar la economía del adicto a manos de iin
amigo responsable o d e un miembro de la familia (incluyendo cuen-
tas bancarias, efectivos, tarjetas de crédito, talonarios de cheques, etc.)
y establecer <(toquesde queda. o programar contactos obligatorios cle
control. Incluso se puede obtener un consentimiento por escrito de los
pacientes aceptando la derivación a un tratamiento hospitalario en
caso de recaída o de abandono prematuro del tratamiento ambulato-
rio. Con frecuencia, el deseo d e evitar la hospitalización y los proble-
mas e incomodidades que resultan d e ella aumentan la motivacibn
para conseguir la abstinencia sin recurrir al ingreso.

5. Sistemas de apoyo

No es fácil para el adicto detener su consumo de drogas en solita-

rio. Establecer y utilizar un sistema de apoyo que sea sólido es tan im-
portante como evitar las drogas y sus estímulos asociados. Despues de
los dos o tres primeros días d e abstinencia, al principio de un trata-
miento, los nuevos pacientes de nuestro programa intensivo ambula-
torio asisten a un grupo d e recuperación para adictos. El grupo inclu-
ye una red de apoyo preestablecida y unas sesiones para discutir los
problemas de la abstinencia precoz (por ejemplo, los deseos de droga
o los estímulos ambientales desencadenantes) y la forma de tratarlos
con estrategias de enfrentamiento y evitación. El ánimo y apoyo adi-
 CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA 149

cional y una nueva estructura se aporta mediante sesiones de CA, AA

o NA d e frecuencia diaria o casi diaria; se recomienda a los nuevos
miembros que asistan a 90 reuniones en 90 días. Se anima al paciente
a identificarse y unirse a una red social de amigos que no toman dro-
ga, con el fin de recuperar los lazos sociales y familiares saludables,
que se deterioraron como resultado de la adicción.
El sistema de apoyo también incluye a un compañero especial,
que puede ser un miembro d e la familia, un amigo o un compañero
designado en los grupos de autoayuda, al que el paciente pueda re-
currir en caso de crisis o de necesidad.

6. Planificación del tiempo

Para los pacientes que acaban de lograr la abstinencia es peligro-

so que pasen largos períodos de tiempo libre solos o que existan es-
pacios d e tiempo sin planificar debidamente. Si se está ocupado, se re-
ducen las posibilidades de fantasear sobre las drogas y las ocasiones
de consumo, evitando la tendencia a gravitar, con frecuencia de formü
inconsciente, hacia situaciones de alto riesgo. Se tiene que parcelar y
planificar cada día por adelantado, en una libreta o agenda que se re-
visa a diario con ayuda del clínico. Hay que ayudar al paciente a plani-
ficar las actividades recreativas, el ejercicio físico y las actividades socia-
les con gente sana que forme parte del sistema de apoyo del paciente.
Esto adquiere una importancia especial durante los fines de semana,
las vacaciones o los días sin sesiones d e terdpia.

Control de la necesidad y del deseo de consumir

El *ansia. de droga, referida a la necesidad y el deseo impulsivo

que arrolla con gran frecuencia al adicto, aparece a pesar del buen se-
guimiento del tratamiento por parte del paciente y d e existir un deseo
sincero de quedar libre de drogas. Estos fuertes deseos de consumo
pueden ser muy difíciles de contrarrestar cuando el adicto no esta pre-
parado para contenerlos o cuando aparecen d e forma súbita, sin pre-
1-ioaviso. Se debe advertir a los pacientes acerca de cómo los estimu-
los condicionados pueden desencadenar el <<ansia# de droga y se les
debe enseñar a controlar, en lo posible, este fenómeno que es habitual
en la fase inicial de la abstinencia. Se intenta que los pacientes apren-
dan lo que son los fenómenos de condicionamiento y cómo estos con-
ceptos pueden aplicarse específicamente a la cocaína y a la adicción a
esta sustancia, tal como se indica en la tabla 7.1. En la tabla 7.2 se
muestra un listado de las estrategias que pueden utilizarse para resis-
tir los intensos deseos de consumir cocaína.

Prevención del abandono prematuro del programa

La mayoría de los abandonos d e un programa ocurren durante los

primeros 30 días del tratamiento. Los pacientes que lo continúan tras
este período tienen muchas más posibilidades de evolucionar positi-
vamente. Prevenir el abandono prematuro es, pues, esencial para el éxi-
to del tratamiento. Entre los factores que contribuyen a desencadenar
dichos abandonos están: a) esperanzas erróneas y falta de educación
específica sobre la cocaína; b) fallos precoces en el consumo de dro-
ga; c) actitud excesivamente pasiva; d) crisis personales no resueltas.

Expectativas poco realistas

Tras algunos días de abstinencia y, especialmente, cuando no tie-

nen intensos deseos d e cocaina, algunos pacientes creen que ya están
curados y que no necesitan tratamiento. Aunque algunos de ellos ex-
perimentan el .ansia. de droga en el período de abstinencia precoz,
otros no presentan ningún problema hasta que se hallan en una fase
tardía de recuperación. La cocaína es una droga de acción tan breve,
que los pacientes se sienten muy recuperados al poco tiempo de ce-
sar su consumo, volviendo a desarrollar sus funciones cotidianas a un
nivel normal. Es muy fácil que estos sujetos piensen que han resuelto
por fin el problema, que lo tienen todo bajo control y que no es ne-
cesario invertir tiempo, dinero y energía en un largo programa d e re-
cuperación no justificado.
Una educación específica sobre la cocaina es esencial para contra-
rrestar las expectativas poco realistas y el abandono precoz del pro-
grama de tratamiento. Los pacientes que presentan una actitud muy
ambivalente respecto del tratamiento suelen estar también muy intere-
sados en los aspectos médicos y científicos del uso d e cocaína y par-
 CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA

TABLA 7.1
Factores condicionantes del consumo de cocaína

1. Los intensos deseos de cocaína son el resultado predecible de su uso cró-

nico y, normalmente, continúan durante mucho tiempo después del cese
del consumo.
2. Los intensos deseos de cocaína pueden ser desencadenados o provocados
por personas, lugares, objetos, sentimientos, situaciones, etc., asociados
previamente a su consumo. Cualquier cosa que despierte el recuerdo de
cocaína puede ser un desencadenante de los deseos de consumirla.
3. Los intensos deseos de cocaína suelen ser fuertes durante el período de
abstinencia precoz y disminuyen con el tiempo, sobre todo cuando su po-
tencia no es reforzada por nuevos consumos. A medida que progresa la
abstinencia, los deseos de droga se hacen menos frecuentes y menos in-
tensos.
4. La fuerza de los deseos de cocaína no disminuye solamente con el paso del
tiempo, sino por el rechazo constante y enérgico de la persona, que no
cede ante ellos cada vez que se presentan. Los deseos intensos van per-
diendo fuerza poco a poco, principalmente cuando la persona manifiesta
conductas no adictivas en respuesta al deseo. Éste es un típico proceso de
~~extinción~.
5. La abstinencia completa de cocaína y de otras drogas es la mejor forma de
asegurar la extinción rápida y total de los deseos de cocaína.
6. La gran potencia de los deseos de cocaína durante la abstinencia precoz in-
dica que es muy peligroso para los adictos que empiezan su período de
abstinencia exponerse a los estímulos condicionados en un intento de ace-
lerar el proceso de extinción. Ello es totalmente desaconsejable. El resulta-
do suele ser contraproducente y autodegradante: se desencadenan fuertes
deseos, el paciente no puede resistirlos, toma droga y, como resultado de
ello, se intensifica el problema.
- La determinación y la fuerza de voluntad no son buenas defensas contra
los deseos intensos de droga. Deben realizarse acciones especificas para
contrarrestarlos cuando se presentan.
;Los deseos y la necesidad que experimenta el adicto son siempre tempo-
rales. Son normalmente sensaciones efímeras, de unos minutos de dura-
ción, y suelen desaparecer rápidamente si el adicto actúa con destreza y se
aleja de la situación que ha incitado el deseo. No es cierto que cuando se
empieza a sentir deseos, éstos se incrementen fatalmente, hasta el punto
que no pueda evitarse el consumo de cocaína. Lo que sí es cierto es que el
uo de cocaína en el momento de la intensidad mixima del deseo refuer-
m la conexión entre los deseos y la cocaína, consiguiendo que se incre-
xenten la frecuencia y la intensidad de los deseos en el futuro.
 TABLA 7.2
Métodos para controlar los intensos deseos de cocaína
(se exponen en forma de consejos personales directos)
1. Si te es posible, deja la situación en la que te encuentras.
2. Incorpórate a una actividad para disminuir o suprimir el deseo. Realiza
ejercicio físico, camina, ve al cine o a dar un paseo por el campo, haz algo
que te guste.
3. Habla de tu necesidad con alguien que sea comprensivo y te preste apoyo.
Llama o visita a un amigo, un compañero del grupo, tu compañero de re-
ferencia, tu terapeuta o alguien que pueda ayudarte.
4. Acude a una reunión de Cocainómanos Anónimos.
5. Lee algo sobre la recuperación en la adicción.
6. Lee tu lista de razones para querer dejar la cocaína.
7. Piensa en los efectos negativos del uso de cocaina.
8. Sepárate de la necesidad y de tus sentimientos mirándolos como si fueras
un observador externo. Recuerda que la necesidad es un sentimiento, no
un imperativo para que hagas algo para saciarla. Tienes la oportunidad de
usar la cocaína o, para preservar tu abstinencia, hacer algo distinto.

ticipan con energía en las discusiones sobre la relevancia que esta

información tiene en el consumo diario y en las experiencias con la
droga.
Durante nuestro programa intensivo de ocho semanas se dan unas
series rotativas de conferencias, películas y sesiones de discusión, jun-
to con charlas sobre los efectos físicos y psicológicos de la cocaina y
la dinámica individual y familiar generada por su adiccion. Con ello se
pretende proporcionar la información necesaria y establecer un clima
de trabajo con los pacientes, incluso con los más reticentes.
Aunque algunos adictos no presentan síntomas inmediatamente
después de abandonar el consumo de cocaina, otros experimentan efec-
tos molestos (la ((abstinenciade la cocaína.), como son el insomnio, la
irritabilidad, los cambios de humor, el aumento de reactividad emo-
cional o, en otra dirección, el embotamiento afectivo, la falta de ener-
gía, el bajo nivel de atención, la anhedonia (incapacidad de experi-
mentar placer), la falta de deseo sexual y una extrema sensibilidad al
estrés. Una paciente que experimentó síntomas importantes en esta fase
contaba sus problemas de la siguiente manera:
 CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA 153

Los primeros treinta días fueron los peores. Me estuve dando golpes
contra las paredes con un humor furioso y variable. Estaba bien durante
un minuto y al momento siguiente estaba llorando como una histerica.
Durante una buena parte del tiempo me sentia embotada. No notaba
nada o, quizás, no sabía lo que sentia. Estaba en iin pozo. Fácilmente me
ponía "locan y salía de mis casillas. Todo me preocupaba, incluso el más
mínimo problema. Mi novio me dijo que a él le era imposible soportarlo.
El sexo no contaba para nada. Estuve muy asustada pensando que seme-
jante estado podía durar siempre. Era inimaginable tener que vivir esa
existencia deprimida e infeliz. Me dije a mí misma: si esto es vida sin co-
caína, no, gracias. Luego salí de todo esto, precisamente como me había
dicho mi consejero que saldría. Lo único que me mantuvo en mi camino
fue pensar que esto era un estado temporal. Sin esta idea hubiera aban-
donado y, desde luego, estaría tomando cocaína otra vez.

Al principio del tratamiento se educa a los pacientes sobre los

efectos que van a experimentar al cesar el consumo, insistiendo en el
hecho de que serán pasajeros. Como los síntomas postcocaina se de-
ben a la alteración que produce estan sustancia en el funcionamiento
neuroquímico cerebral, cualquier consumo durante esta fase sólo con-
sigue agravar estos síntomas y perpetuarlos. La desaparición de los
efectos postcocaina parece acelerarse si se realiza ejercicio físico y se
cuida la nutrición. Algunos clínicos recomiendan un régimen diario
con vitaminas (B y C en particular) y aminoácidos (tirosira, fenilalani-
na y triptófano) porque se supone que estos precursores d e los neu-
rotransmisores contribuyen a recuperar la dopamina, la noradrenalina
y la serotonina, cuyos depósitos han variado sistemáticamente a causa
del consumo crónico de cocaína. Sin embargo, no existen estudios sis-
:ernáticos que demuestren las ventajas que estos remedios .naturales.
3 los agentes psicofarmacológicos, como los antidepresivos triciclicos,
!a bromocriptina u otras medicaciones estudiadas, producen sobre los
síntomas postcocaína. Actualmente, la forma més efectiva y segura de
rratar este problema es una combinación d e educación, con apoyo y
?sicoterapia, ejercicio físico y planificación del ocio.

-ra/losprecoces

I Un fallo debe tratarse como un error evitable, no como un hecho

de recuperación. Se sienten muy humillados si tienen un solo fallo,
y si no se les ayuda a situar este fallo en su justo lugar pueden aban-
donar el tratamiento. El clínico debe actuar eludiendo juicios, ayu-
dando al paciente a revisar las circunstancias y los sentimientos que
han provocado el problema, delimitando exactamente lo sucedido
con el fin de programar las acciones necesarias para prevenir su re-
petición. Los pacientes esperan, normalmente, que el clínico se
muestre molesto con el fallo cometido; sin embargo, el terapeuta
puede conseguir que el paciente se mantenga activo en el programa
d e prevención de recaídas manteniendo una postura sint0nica, de
solución de problemas, evitando generar sentimientos de baja auto-
estima, de culpa y de frustración. Debe recordarse que son los pa-
cientes, y no el clínico, los que sufren como resultado de la recaída
en el consumo de drogas.
¿Cuántos fallos deben tolerarse? No cabe especificar el número
exacto pero, desde luego, si el patrón de consumo de cocaínü no se
reduce de forma importante o no se elimina en las dos o tres primeras
semanas de tratamiento, debe considerarse la posibilidad de un cam-
bio del plan terapéutico, incluyendo el ingreso en un hospital.
A veces los fallos precoces en el proceso terapéutico de la clepen-
dencia de cocaína se presentan como consumos de alcohol o ma-
rihuana, principalmente en pacientes que no han aceptado todavía la
necesidad de abstinencia total. La aparición de este tipo de problema
puede ser útil. Un retorno a la cocaína a partir del consumo de alco-
hol o de marihuana puede servir para convencer al paciente de la ne-
cesidad de la abstinencia total. Por desgracia, a veces las admonicio-
nes y los avisos no son tan efectivos como una recaída real a la hora
de superar la resistencia a la abstinencia de todo tipo de sustancia psi-
coactiva.

Actitud de excesiva pasividad

Algunos pacientes dejan el tratamiento repentinamente, frustrados

por el hecho de que el programa no pueda ahorrarles el sacrificio y el
esfuerzo requeridos para lograr la abstinencia de cocaína. Tienen pro-
blemas para aceptar responsabilidades personales en el proceso de
tratamiento y pueden sentirse disgustados cuando notan el deseo in-
tenso de droga, cuando la consumen o cuando se encuentran en un
 CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA 155

momento difícil de la abstinencia precoz. De hecho, esperan ser ~suje-

tados. por el programa, como expresa el siguiente discurso de un pa-
ciente:

Fui a tratarme con la actitud de "ya estoy aquí: áteme, cúreme, o haga
lo que sea necesario para solucionarme este problema*. De la forma que
lo veía era como si con la mera asistencia a sesiones individuales y de
grupo se me pudiesen fundir. los beneficios que allí aguardaban, ama-
neciendo curado. No hice nada para cambiar mi estilo de vida ni la gen-
te con la que tenia relaciones. Muy pronto mis viejos compañeros de dro-
ga me visitaron y, antes de enterarme, estaba de lleno en el crash tras un
exceso de cocaína de dos días. Cuando regresé al programa estaba furio-
so con todo el mundo excepto conmigo mismo. Contra mi consejero, los
otros miembros del gmpo, el médico... ¿Por qué no vieron lo que sucedía
y no intentaron buscar otra solución para mí? ¿No era el objetivo del pro-
grama controlarme para que no consumiera? Lo que en el grupo se me
explicó fue mi rechazo a aceptar la responsabilidad personal necesaria
para utilizar las posibilidades que el programa me ofrecia. Tenia diversas
opciones y no utilicé ninguna de ellas. Permanecia pasivo esperando ser
sujetado, como un coche en reparación. Esto no me llevaba a ninguna
parte. Cuando me enfrenté totalmente al problema, lo acepté. Preparé mi
mente para hacer lo que fuera necesario para actuar correctamente. Todo
se suavizó enormemente. Acabé admitiendo la responsabilidad que me
correspondía y no intenté cargarla a otras personas. Mi cambio de actihid
probablemente salvó mi vida.

Crisis no resueltas

Los pacientes que continúan sufriendo crisis matrimoniales, de tra-

bajo, financieras o personales durante la abstinencia precoz, pierden,
en general, la motivación que tenían para dejar la cocaína cuando lle-
garon al centro de tratamiento. Incluso en el caso poco frecuente de
que la crisis no tenga que ver con el consumo de cocaína, el estrés re-
sultante estimula los intensos deseos de obtenerla y da al paciente una
iustificación para utilizarla. Normalmente, es preciso clarificar los pro-
Yemas que acucian al paciente por medio de técnicas de intervención
en crisis y psicoterapia de apoyo. Incluso cuando la crisis no puede re-
solverse inmediatamente, mejora mucho la ansiedad del paciente si se
efectúa una buena exposición de las posibilidades de solución que tie-
2e su problema y de las distintas estrategias que debe utilizar, ya que
de esta forma puede concentrarse más en conseguir o mantener la absti-
nencia.
Algunas veces los familiares están tan enfadados, resentidos, y se
muestran tan desconfiados con el adicto que se reproduce en casa una
situación de crisis. El paciente puede desanimarse si los problemas en
casa continúan siendo los mismos o se agravan a pesar de su absti-
nencia. Muchos se dicen: ~iPorqué me molesto en seguir abstenién-
dome si mi mujer o mi padre continúan estando furiosos conmigo y
me acusan de drogarme?.. Implicar a los miembros de la familia o a otras
personas importantes para el adicto en el proceso de tratamiento es
esencial para resolver las crisis inmediatas y para estabilizar la situa-
ción del paciente en su hogar (véase el capitulo 10).

Plan escrito para dejar la cocaOma

Algunas de las advertencias básicas y las guías para conseguir la

abstinencia inicial de cocaina se exponen en la tabla 7.3. En cada item
se pregunta al paciente y se le pide una respuesta por escrito que se
revisará más tarde y se discutirá en grupo o en sesiones individuales,
durante los primeros días de tratamiento.
Como se mencionó con anterioridad, la finalidad real del trata-
miento no es únicamente dejar la cocaina, sino mantenerse en absti-
nencia, problema que se tratará en el siguiente capítulo: prevención
de recaídas*.
 CUMPLIMIENTO DE LA ABSTINENCIA 157

TRABLA 7.3
Otros consejos para dejar la cocaína
1. Evita la gente, los lugares y las cosas asociadas a la cocaína y a otras dro-
gas. Escribe qué personas, lugares o cosas pueden amenazar tu intento de
dejar el consumo de cocaína.
2. Busca una forma cómoda de decir que no a las ofertas y a las tentaciones
de usar la cocaina. Escribe tres formas con las que puedes rechazar fácil-
mente la cocaína.
3. Identifica tu sistema de apoyo personal, es decir, las personas con las que
estás seguro y a las que puedes llamar si te hallas ante un deseo intenso y
urgente de cocaína. Escribe los nombres y los números de teléfono de al
menos cinco personas y lleva siempre esta lista contigo.
4. No estés a solas contigo mismo sin un plan estriicturado de actividades
para evitar los problemas. Escribe por lo menos una actividad "seguras,para
cada tarde o período de tiempo libre que tengas esta semana. Haz un lis-
tado de actividades sustitutorias por si fallan los planes iniciales.
5. Aplaza temporalmente el enfrentarte a otros problemas personales graves
que te aquejen. Tu única prioridad es dejar el consumo de cualquier &u-
ga. Escribe los problemas personales que te han estado afectando última-
mente y que deban solucionarse tras conseguir la abstinencia de cocaina.
6. Lee por lo menos 10 páginas cada día de la bibliografía que se te recomien-
da para la recuperación. Escribe los títulos de, por lo menos, un librito o
folleto de los que planeas leer cada día durante la semana presente.
 Una vez los pacientes han conseguido un período de abstinencia
estable, de al menos algunas semanas, el objetivo del tratamiento se
traslada de alejarse d e la cocaína (y d e todas las otras drogas) a man-
tenerse fuera, esto es, de prevenir las recaídas. La fase d e 16 semanas
de prevención de recaídas en un programa intensivo en régimen abier-
to es adecuada para aquellos pacientes que han completado cuales-
quiera de estos tratamientos: una fase intensiva de 8 semanas, una de
30 días o también un programa de tratamiento hospitalario más extenso.
Los objetivos básicos de esta fase son la prevención de las recaídas
de los pacientes, el mantenimiento de la abstinencia y el estableci-
miento de las bases para continuar dicha abstinencia, la educación y
los consejos acerca d e las actitudes y percepciones de la recaída, las
señales de alarma, las situaciones de riesgo, la necesidad de mejorar
las estrategias d e enfrentamiento para ocuparse de los problemas de-
rivados de la adicción y de otros problemas estresantes personales y,
por último, la necesidad d e expresar, además, una aceptación intelec-
tual y verbal de que el problema de la adicción existe y es grave, jun-
to con la necesidad de un cambio personal significativo.

El problema de la recaída

Cuando Mark Twain dijo: .Es fácil dejar de fumar: yo lo he hecho

cientos de veces*, se estaba refiriendo, por supuesto, al problema de
la recaída crónica con respecto a su propia adicción a la nicotina. El
hecho de dejar de tener una conducta adictiva no es tan difícil como
dejar d e consumir indefinidamente. De forma similar, algunos adictos
a la cocaína son capaces de cesar de consumir cocaína - d u r a n t e al-
gunos pocos días, semanas, meses o poco tiempo más-, pero vuel-
ven al consumo otra vez, a pesar de haber hecho sinceras y bien in-
tencionadas promesas de seguir absteniéndose.
Las tasas de recaídas de los adictos a la cocaína siguen siendo altas,
sobre todo en aquellos casos que solicitan dejar el tratamiento hospi-
talario, a partir de una falsa sensación d e seguridad, habiendo perma-
necido temporalmente aislados de desencadenantes y estresantes y sin
un programa estructurado de prevención de recaidas. Aunque la recaí-
da es el mayor obstáculo en el tratamiento de las adicciones, tradicio-
nalmente los directores de programas suelen subestimarlo. Hasta hace
poco, la aparición de una recaída era considerado un fracaso del tra-
tamiento. Comprensiblemente, tal vez el personal del programa, que
quería evitar la comunicación a los pacientes de noticias que poten-
ciaran expectativas d e fracaso, consideró la recaída como una apalabra
sucia*. Los programas de tratamiento permanecían centrados en la de-
sintoxicación y en los resultados de la abstinencia temprana y, en ge-
neral, ignoraban el problema de la prevencion de recaídas y del man-
tenimiento de la abstinencia a largo plazo.
Es ampliamente aceptado, en estos momentos, que las recaidas
pueden ocurrir y ocurren, y que es perfectamente posible que su apa-
rición pueda minimizarse o evitarse, algunas veces completamente.
Nadie conoce exactamente el porcentaje de adictos a la cocaína que
se recuperan con éxito, sin recaidas. A partir del conocimiento actual
de la cuestión, se puede suponer que bastantes pacientes recaen una
o más veces antes de conseguir un grado de estabilidad, una absti-
nencia continuada. Algunos adictos recuperados experimentan una
recaída puntual (generalmente durante el primer año d e abstinencia),
aprenden de ella, redoblan sus esfuerzos y siguen siendo abstinentes
después. Otros experimentan una serie d e recaidas esporádicas, alter-
nadas con períodos de abstinencia largos, con mejoras graduales que
abocan a una permanencia mayor en su estado de abstinencia. Otros,
finalmente, recaen repetida y continuadamente, después de sólo bre-
ves períodos de abstinencia temporal, y nunca se recuperan, o mue-
ren. Es imposible que las tasas de recaidas en tratamientos de adictos
a la cocaína puedan reducirse algún día a cero. Las recaídas seguirán
siendo lo que contribuya de forma más importante a un innecesario
abandono, al fracaso del tratamiento, a la frustración del paciente y de
sus familias y a la sensación de agotamiento^) del personal del equipo.
Afortunadamente, sin embargo, algunas estrategias específicas de pre-
vención de recaídas están ayudando a disminuirlas significativamente.
Sería indiscutiblemente mejor, lo ideal, recuperarse sin ninguna re-
caída. Sin llegar a ello, la recuperación más deseable es tener el míni-
mo número de recaídas, aprender a evitarlas y a recuperarse con éxi-
to después. A los adictos a la cocaina recuperados se les debe ayudar
a reconocer la importancia de la abstinencia continuada, pero también
se les ha de enseñar que una recaida no es el fin del mundo y que no
es un error imposible de evitar. Es una señal de que sus esfuerzos para
recuperarse son incompletos, y de que algunos aspectos de su plan
para conseguir la abstinencia necesitan ser revisados y corregidos.

Mitos contra hechos,acerca de la recaída

La recaída es un proceso de retorno al uso de cocaína u otras dro-

gas por una persona que se ha mantenido abstinente durante un perío-
do d e tiempo y ha realizado un intento serio de recuperación. De los
pacientes que entran en tratamiento durante un corto período de tiem-
po, participan superficialmente y vuelven al consumo de cocaína, no
se puede decir que hayan recaído: en realidad han seguido siendo con-
tinuadamente adictos con breves períodos de abstinencia. Así, es pre-
ciso subrayar el hecho de que la recuperación requiere unos cambios
personales que van más allá del simple hecho de no tomar drogas; la
abstinencia, por sí sola, no constituye la recuperación. Resumiendo:
para que un consumo d e cocaína pueda considerarse laecaídall, el pa-
ciente debe haber empezado seriamente el proceso de recuperacibn o
cambio.
Existen varios mitos perjudiciales sobre la recaída, sostenidos tan-
to por pacientes como por clínicos, de modo que sólo con la elimina-
ción o corrección de dichos mitos se podrán utilizar satisfactoriamen-
te las técnicas de prevención de recaídas. De hecho, el informar a los
pacientes acerca de los siguientes mitos y realidades que están pre-
sentes en el fenómeno de la recaída ya es, en sí mismo, una estrategia
eficaz de prevención de la misma.

:Mito 1 . La recaída como señal de una pobre motivación

Aunque las recaídas podrían ser una señal d e ambivalencia extre-

ma o de una pobre motivación para dejar la cocaina, a veces los pa-
cientes más fuertemente motivados y sinceros pueden tener una recaída.
El cambio es arriesgado. Los resultados son a menudo inciertos. Esto
significa dejar algo que es conocido y familiar, por algo que puede ser
poco conocido y familiar. Las personas en proceso de cambio de su
conducta se muestran casi siempre ambivalentes en cuanto a dejar sus
viejos comportamientos y a adaptarse a los nuevos. Puede ser bastante
difícil romper hábitos muy bien aprendidos y conductas multidetermi-
nadas que han sido condicionadas por unos factores biológicos, psi-
cológicos y sociales, como es el caso de los adictos a la cocaína. Por otra
parte, la capacidad de los pacientes de aprender y aplicar aclecuada-
mente los métodos de prevención de recaídas puede, algunas veces,
retrasar el comienzo de unas señales poderosas de recaida que podrían
dañar intensamente su capacidad de mantenerse en abstinencia.
Se considera que una vulnerabilidad de por vida -aunque con-
trolable- a la recaída es un rasgo diagnóstico estandar de todas las
adicciones, y en el caso de la adicción a la cocaína esta vulnerabilidad
es especialmente significativa. La recaída significa que hay algo erró-
neo en el plan de recuperación del paciente, no en el paciente. Tener
la voluntad de intentar la difícil tarea de efectuar cambios personales
significa una predisposición a cometer errores y aprender d e ellos.

Mito 2. La recaída es una señal defracaso en el tratamiento

La recaída es un error evitable, una interrupción temporal de la

abstinencia del paciente: nada más y nada menos. Significa un co-
mienzo y un final. Es falsa y peligrosa la suposición de que haber te-
nido una recaída indica que el paciente está para siempre condenado
a la cronicidad y a repetir el consumo. La recaída quiere decir simple-
mente que el plan de recuperación del paciente es incompleto. Es una
señal d e que, por un lado, el paciente hace una serie de cosas que no
debería estar haciendo (tales como trabajar excesivamente o perder el
tiempo con antiguos compañeros consumidores), y por otro, no hace
cosas que debería hacer, como acudir a las reuniones de Cocainómanos
Anónimos o planificar las actividades específicas de tiempo libre.,Si bien
la recaída tiene siempre un valor negativo para los pacientes, es esen-
cial que clínicos y pacientes examinen conjunta y atentamente 10s epi-
sodios de recaída, por su valor potencial d e aprendizaje en posibles
recaídas futuras. Pero es igualmente importante discutir la secuencia
clara de una recaída aceptándola como una posibilidad, preparándose
por adelantado para evitarla, o examinando su valor de aprendizaje,
aunque ello no debe ser interpretado por los pacientes como un per-
miso para tomar drogas de nuevo o como una expectativa de que la
recaída es inevitable. Por analogía: se puede discutir la posibilidad de
una emergencia médica y aprender por adelantado cómo tratarla con
la práctica potencial de las técnicas de primeros auxilios, sin preparar
o crear dicha emergencia en la realidad. Se ha d e tener en cuenvd que
la recaída es siempre potencialmente peligrosa; cuando el adicto vuel-
ve a las drogas y pierde el control, algo puede ocurrir, incluyendo se-
rios problemas psíquicos u orgánicos y aun la misma suerte.

Mito 3. La recaída es impredecible e inevitable

La recaída no ocurre ((comosi saliese de la nadan. No aparece sin

unas señales anteriores que, si el clínico, el paciente y otras personas
significativas saben cómo reconocer, pueden permitir una prevención
adecuada. Debido a que la recaída es el punto final de una escalada
progresiva d e ciertas actitudes y conductas que algunas veces se han
hecho recaer en el consumo de drogas, hay siempre numerosas opor-
tunidades de intervenir. Las recaídas son evitables.

Mito 4. La recaída sólo ocurre cuando lospacientes toman

su droga de elección, en este caso, cocaína

La recaída significa el uso de alguna sustancia química adictiva que

altera el estado de ánimo, incluyendv alcohol y marihuana. Un adicto
a la cocaína que fracasa en abstenerse d e estas sustancias, aun cuan-
do su consumo no sea compulsivo o no cause notables problemas,
está ya en el camino hacia la recaída en el consumo de cocaina. Re-
chazar la necesidad de una abstinencia total es, por sí mismo, un indi-
cativo d e una actitud de posible recaída.

Mito 5. La recaída es u n hecho puntual ocurrido

cuando elpaciente toma drogas de nuevo

El retorno al consumo de cocaina es el punto final, no el comien-

zo, del proceso de recaída, como se especifica en los párrafos dedica-
dos a este concepto complejo. Si se comprende esta idea, la identifi-
cación precisa de las señales de aviso y la preparación de estrategias
de prevención de recaídas, son vitales.

Mito 6. La recaída destruye o anula cualquier cambio

positivo en la recuperación que haya acaecido hasta el momento

De acuerdo con este mito, la recaída destruye todo el progreso o

significa que el progreso no fue genuino de entrada. Esta idea tiene un
impacto potencialmente devastador para la moral del paciente. Adic-
tos recuperados, con algunos años de abstinencia conseguidos con
gran esfuerzo, olvidan, al recaer, todo lo ganado y caen en el abuso in-
tenso o en la muerte porque sienten que todo está perdido. Experi-
mentan un sentimiento intenso de culpa, vergüenza, y simplemente no
pueden ni pensar en alempezar todo de nuevo.. Desde luego, al grupo
de pacientes que tienden a aceptar este mito, aunque hayan guardado
abstinencia durante algún tiempo, les será más difícil recuperarse de
alguna recaída que puedan sufrir.
La recaída no significa que el paciente lo ha perdido todo, y éste de-
be empezar de nuevo; especialmente si continúa en tratamiento, debe
volver tan rápidamente como sea posible al estado libre de drogas,
redoblando los esfuerzos para reponerse dentro del proceso de recii-
peración, alcanzar el punto al que había llegado y avanzar con más
determinación que antes. Los acontecimientos desencadenantes pueden
proporcionar una valiosa información acerca de la causa de la recaída
y favorecer posibles maneras para prevenir su reaparición en el futuro.

Mito 7. Lu ausencia de recaídas garantiza u n éxito en la recuperación

La abstinencia ofrece una oportunidad de recuperación, pero no es

por sí misma una garantía de recuperación, no significa que el adicto
esté sano y maduro. La duración de la abstinencia del paciente poco
tiene que ver con la calidad de su recuperación. Algunos pacientes
nunca recaen, pero tampoco realizan cambios significativos ni consi-
guen un desarrollo duradero constante o una satisfacciíin en sus vidas,
permaneciendo atascados en estilos d e vida repetitivos, vacíos y poco
productivos. En cambio, otros que presentan recaídas pueden hacer
grandes progresos en su desarrollo personal, madurar y construir una
vida feliz y satisfactoria. La abstinencia es el primer paso en la recu-
peración, pero sólo un primer paso. Para conseguir una abstinencia
estable, los pacientes deben liberarse de los problemas de las drogas
y poder dedicar su tiempo y energía a la enfermedad fundamental de
la adicción: el arraigado complejo de desadaptación, los pensamientos
de autofrustración y, en suma, las actitudes, sentimientos y conductas
que deben cambiar para conseguir una auténtica recuperación.

Los pasos de la recaída: el camino de vuelta a la cocaína

La recaida es un proceso, una cadena sucesiva de concluctas, acti-

tudes y sucesos que se inician un cierto tiempo antes de que el pacien-
te comience de nuevo con el consumo de cocaína. Es difícil encontrar el
punto exacto donde realmente empieza la recaida, pero generalmente
un cambio o factor estresante importante, tanto positivo como negati-
vo, es el que desencadena el inicio del proceso. El adicto entonces fra-
casa al hacer frente al estrés; los pensamientos adictivos y los patrones
de conducta se reavivan o intensifican (incluyendo la actitud negativa
y el aislamiento social); los problemas y sus consecuencias resultantes
empeoran y el adicto acaba sintiéndose vencido y «se concede el de-
recho~de tomar cocaina otra vez.
El proceso de recaída puede adoptar diferentes formas, que podrían
esquematizarse en alguna de las sigiiientes:

1. Una acumulación de estrés, causada por cambios tanto negativos

como positivos (generalmente negativos) y acontecimientos vitales
(por ejemplo, boda, divorcio, cambio de trabajo, promoción en el
trabajo, problemas económicos, ganancias económicas).
2. Activación de pensamientos encubiertos, positivos y negativos,
emociones y sentimientos, incluyendo confusión, aturdimiento, irri-
tabilidad, depresión, alegría, o, en lugar de ello, insensibilidad.
3. Reacción intensa o fracaso total en la actuación ante una sihlación
de estrés, destacando una fijación y una escalada de los problemas.
4. Negación de la existencia de unos problemas o unos hechos. Fra-
caso en la utilización de los sistemas de soporte y medios de rccu-
peración. El paciente no consigue explicar sinceramente sus senti-
mientos en las sesiones d e visita o en las reuniones de autoayuda,
o al mantenerse callado o al presentar a los demás una imagen de
 sí mismo incompleta o inadecuada. La asistencia a reuniones o se-
siones de grupo llega a ser esporádica. En estos momentos pueden
experimentarse deseos de consumo activo.
5. Los problemas originales se complican en forma de .bola de nieve.,
o con otros nuevos que van apareciendo cuando el paciente tiende
a ignorar los precedentes.
6. El paciente percibe la situación como un punto del cual no puede
escapar, y se siente totalmente incapaz de poder hacer algo. Los
pensamientos positivos acerca de los .buenos momentos* experi-
mentados con la cocaína cruzan por la mente de los pacientes con
una frecuencia mayor. La idea del consumo de cocaína se ve cada
vez más atractiva. La recaída parece enteramente justificable.
7. El paciente se encuentra cada vez más en situaciones de alto riesgo
o dedicándose a algunos actos sutiles de autosabotaje. Pretende
huir de los pensamientos de obtener y utilizar cocaína, y d e mo-
mento lo logra.
8. El estrés adicional se va incrementando en la vida del paciente has-
ta perder el control, mientras se va volviendo más aislado y aban-
dona poco a poco el sistema de apoyo. Aparecen sentimientos de
frustración, desesperación, desconcierto, desesperanza y autocom-
pasión, que desencadenan pensamientos obsesivos sobre el uso de
cocaína. g
9. Los deseos irresistibles y urgentes llevan al paciente a obtener y usar
cocaína u otras drogas. El proceso de recaída se ha completado.

Factores y señales de riesgo en la recaída

Las señales y los factores de riesgo siempre aparecen antes del re-
torno al consumo de cocaína y otras drogas. La primeras señales son
detectables y llaman la atención del paciente. Es preciso actuar de fnr-
ma adecuada y disminuir el circuito del proceso de recaída, antes de
que culmine en el consumo de drogas.
Actitudes ypatrones de pensamiento de la recaída

Los efectos positivos del abandono del consumo de cocaína pue-

den ser impresionantes, al menos durante un tiempo, antes de que
aparezcan el estrés y los problemas de la vida real. Cuando se está in-
merso en esta duna de miel., que habitualmente ocurre durante los
dos primeros meses d e abstinencia, los pacientes tienden a negar la
existencia de problemas en la vida, de sentimientos negativos, o de
vulnerabilidad a la recaída. Creen que es difícil o imposible que pue-
dan volver a aparecer problemas importantes de ciialquier tipo. Pero
haber dejado la cocaína, verdadera fuente de sus problemas, según
parece, no garantiza que puedan vivir .felices para siempre*. Los pa-
cientes con ese estado de ánimo se hallan extraordinariamente ex-
puestos a reaccionar de forma desproporcionada ante cualquier tipo
de problema, grande o pequeño, lo que puede desencadenar una cri-
sis. Se encuentran en una situacibn de alto riesgo de recaída, pudien-
do verse arrollados por decepciones y sorpresas cuando surgen pro-
blemas inesperados.

Actitudes negativas: lepensamientos Ilamativos~~

Existen muchas actitudes y patrones d e pensamiento que son sig-

nos clásicos de recaída. En la literatura de los Alcoh6licos Anónimos
estas actitudes son etiquetadas como (<pensamientosllama ti vos^^. En ge-
neral, los de pensamientos Ilamativos~~,o adictivos, representan un resur-
gir o una continuación de las necesidades intensas de dependencia del
paciente, la dificultad d e afrontar los problemas, el deseo d e gratifica-
ción inmediata y la tendencia a refugiarse en lo negativo. El adicto
continúa pensando, sintiendo y actuando como un adicto aunque no
esté tomando drogas. A esta actitud se la llama patron de #bebedor
secoll. A continuación se describen algunas actitudes ~Ilamativas~.

1.Dudm acerca de que elproblema de la adicción e&ta realmente.

Esta actitud se acompaña algunas veces de varias ilusiones: que el pro-
blema está limitado al consumo de una sola sustancia, cocaína; que la
adicción fue causada por problemas superados en la actualidad; que
la resolución y la fuerza de voluntad serán suficientes por sí solas para
vencer la adicción; finalmente, que la vida con cocaína nunca se vol-
verá incontrolable. Cuando se discute el tema de la recaída, las res-
puestas del paciente pueden ser: .No me pasará a mí-; #ahora,yo pue-
d o controlarme a mi mismo.; .pienso que estoy curado: el programa
que he hecho es el mejor para mí y usted es el mejor terapeuta que he
conocido nunca.; *abandonar la cocaína no ha sido tan difícil como yo
pensaba y creo que estoy al margen del problema..
2. Autocompasión. .¿Por qué he tenido que ser castigado yo con
este problema?)).<?Porqué yo?. qCómo es que los otros pueden traba-
jar, y yo no?. <<Esel destino, nunca podrá pasarme nada bueno.. Cuan-
do los pacientes se recrean en la autocompasi0n, continúan dándose
pena a ellos mismos por ser adictos, y continúan estando poco dis-
puestos a iniciar un proceso de cambio definitivo. Estos casos se co-
locarán inevitablemente al borde de la recaída.
3. Impaciencia. =Mirecuperación es lenta. .¿No podría terminar an-
tes este tratamiento?. .¿No sería mejor para mí olvidar la adicción y
continuar mi vida?. #Sólocuando voy a los gnipos o a las reuniones de
Narcóticos Anónimos pienso en la cocaína. No sería inejor que fuera a
hacer algún deporte o clases de meditación, en vez de venir aquí a ha-
blar de mis problemas una y otra vez?. Los pacientes que se sienten
frustrados porque su recuperación no progresa lo suficiente están ge-
neralmente orientándose hacia la recaída. "Si la vida sin cocaína no es
mejor a corto plazo, ¿porque no volver a tomar?.
4. Esperar demasiado de los demás. Esto es similar a la actitud qcu-
radmen descrita en el capítulo 6, donde los pacientes dejan la responsa-
bilidad a los demás y hacen demandas poco realistas o hasta irracio-
nales a los que les rodean. El paciente tiende a sentirse extremadamente
irritado, frustrado y ampliamente justificado en el consumo de cocaína
cuando alguien rechaza satisfacer un deseo o una demanda de modo
inmediato, al margen de lo irracionales que sean.
Los pacientes que tienen esta actitud toman la decisi6n del consu-
mo en relación con la conducta d e los demás. Por ejemplo, algunos
pacientes reaccionan violentamente cuando los miembros de su fami-
lia, que han sido víctimas de su adicción, adoptan una actitud suspicaz
y dudan de él. El paciente espera a menudo que se le conceda rápi-
damente la credibilidad y difícilmente acepta que sólo se pueda ganar
la confianza de su familia a través de una acción persistente. Algunas
veces el paciente concentra en el terapeuta o en el programa sus ex-
pectativas exageradas y sus resultados decepcionantes: <(Siel terapeu-
ta hubiera hecho correctamente su trabajo, yo no debería estar tan mal..
.¿No se supone que este programa debe ayudarme en mi recuperación
con el mínimo dolor y sufrimiento?. Puede resultar difícil para los pa-
cientes enfrentarse con su propia responsabilidad de cambio personal
y el hecho de que los demás no puedan hacerlo por ellos. Puede tam-
bién resultarles difícil encajar la larga y arraigada dependencia, en con-
tradicción con su apariencia autonómica e independiente. Sin embargo,
los pacientes que fracasan en asumir la responsabilidad de su recupe-
ración y dejan la mayor parte de esta responsabilidad a los otros caen
rápidamente en la órbita de la recaída.
5. Actitud negativa, con sentimiento de culpa e insatisfacción per-
manente. Otra característica de los pensamientos llama ti vos^ es sen-
tirse intensamente triste, negativo, rechazando todos los intentos de
consuelo, concentrando la atención en los otros, y negando, en cam-
bio, los propios problemas y deficiencias. A menudo esto va acompa-
ñado de una tendencia a culpar a los demás y sentir que su vida. no
tiene significado, que está vacía. Los pacientes que se mantienen en
esta actitud de autofrustración, .quejosos de que no se les ayudan, se
comportan de manera autoritaria y generalmente alejan a las personas
de su grupo de ayuda. Todo esto crea una autojustificación de la re-
caída: se sienten agobiados, solos y abandonados, sin nadie a su alre-
dedor que les ayude.
6. Confianza excesiva, degrandeza, desafiante. Los pacientes pue-
den sentirse con una excesiva confianza, hasta el punto de corrcr pcli-
gro al colocarse en situaciones de alto riesgo, sólo para probarse a si
mismos que están lo suficientemente fuertes como para resistir la recaí-
da. La actitud de grandeza y de sentirse diferentes como parte de su
patrón de recaída lleva a los pacientes a considerar que las reglas ordi-
narias que gobiernan el mundo no se les pueden aplicar a ellos. Los dc-
más pueden necesitar los grupos de autoayuda, las sesiones de terapia
o los análisis de orina, pero ellos no. Ellos son una clase especial de
adictos, que pueden recuperarse sin admitir una nilnerabilidad, sopur-
tando la abstinencia total, con o sin ayuda de los demás. El desafío es
una actitud muy desarrollada. El paciente puede parecer muy amable,
simpático y complaciente, pero fácilmente se vuelve resentido, rebelde
y fuertemente escéptico. Sin duda, la actitud desafiante se hace más
manifiesta cuando existe una discrepancia entre lo que se le aconseja
al paciente, y que éste promete hacer, y lo que de verdad hace.
 7. La vida no puede ser dicedida sin drogas. Los pacientes que no
consiguen llevar a cabo cambios positivos en su estilo d e vida o llenar
el vacío que deja la cocaína de forma sana, con actividades placente-
ras, es probable que confirmen sus propias expectativas de que la vida
es aburrida y no tiene significado sin el consumo de drogas. Mientras
se está consumiendo activamente cocaína, algunos pacientes abando-
nan totalmente las actividades d e ocio; otros se concentran en deter-
minadas actividades, pero sólo cuando están bajo la influencia de la
cocaína. Aprender cómo llegar a un .momento divertido))sin drogas
puede ser una experiencia provocadora de ansiedad. Tampoco las Ila-
madas natural highs (emociones naturales.) pueden probablemente
llegar a la sensación de excitación, inmediatez e intensidad producida
por los highs de la cocaína.
8.Actitudes y creencias rzgidas. Las soluciones simples sirven para
solucionar problemas complicados. Las actitudes y sistemas de creen-
cias rígidos dificultan la apertura y la flexibilidad requerida para cons-
truir una vida llena de significado sin drogas. Mantenerse en una acti-
tud rígida dentro de la abstinencia (a ello se le llama .mantenerse por
si mismo*), rechazar tercamente los consejos, las sugerencias o las
ofertas de ayuda por parte de otras personas (*yo lo hare a mi mane-
ra.), y abandonar creencias erróneas acerca de la adicción y de la re-
cuperación, son muestras diversas de signos d e recaída. Cuando los
pacientes están inmersos en estas ideas sólo hay un camino para man-
tener la abstinencia: su propio camino. Son intolerantes respecto a las di-
ferentes opiniones y a la impelfección. Tienden a ser extremadamen-
te rígidos o críticos con los compañeros que recaen, acusAndoles a pesar
de sus propios impulsos d e consumir de nuevo. Cuando un paciente
que ha caído en estas actitudes rígidas tiene una recaida, se presenva
una intensa reacción d e uboomerang., por ejemplo, una reacciGn ex-
trema y autoincrirninadora, derrotista. Esta severidad hace más peli-
grosa la recaída.

Estados emocionales y sentimientos negativos

Los sentimientos crónicos no resueltos de aburrimiento, depresión,

soledad, tristeza, peligro, ansiedad, vergüenza y culpa, así como re-
cuerdos dolorosos o traumáticos, son a menudo precursores de las re-
caídas. Las emociones negativas aparecen frecuentemente cuando el
paciente se da cuenta d e que no todos los problemas de la vida se re-
suelven bien con el abandono del uso d e la cocaina. Si se elimina el
consumo d e drogas y alcohol se produce un gran vacío que puede dar
lugar a intensos sentimientos de aburrimiento y soledacl. Asimismo,
cuando la cocaína n o está presente como anestésico químico o como
amortiguador d e otros efectos negativos, tales como el enfado y la cle-
presión, algunas veces los pacientes pueden sentir un deseo irresisti-
ble de ~automedicación~.
Algunos adictos tienen problemas para compensar la irritabilidad y
la falta de seguridad. Mientras van consumiendo cocaína se cierran en
sí mismos, se preocupan con facilidad y evitan o ignoran las circuns-
tancias que puedan provocarles enfado o irritación. Los que ya pade-
cían ansiedad crónica, con dificultades de relación anteriores al con-
sumo de cocaína, tienen en general serias dificultades para responder
apropiadamente a situaciones personales que puedan provocar estrés.
Se sienten extremadamente irritados con los demás si les coloca e n si-
tuaciones difíciles y, si cabe, más enfadados con ellos mismos por no
responder de forma adecuada. Algunos comportamientos debidos a
estos sentimientos pueden provocar la existencia d e problemas inclu-
so peores, y en todo caso incrementan sus autojustificaciones para
consumir cocaina.
Una depresión duradera puede ser una consecuencia temporal del
consumo d e cocaína, pero también una respuesta a una sihlaci6n no
resuelta o a elementos estresantes interpersonales, inducidos como par-
te de un plan d e recuperación. Algunos pacientes pierden importantes
relaciones como resultado de su adicción y experimentan intensas
sensaciones de soledad, culpabilidad y depresión. Otros vuelven a su
lugar d e trabajo, sintiéndose estigmatizados y avergonzados por sus
conductas adictivas. Finalmente otros, que pueden ser ex combatientes
o víctimas d e desastres, rapto, incesto, adicciones familiares, enferme-
dades terminales o algún tipo grave de trauma, presentan dificultades
al tener que vivir con una serie de recuerdos dolorosos y con secuelas
emocionales que pueden reaparecer abruptamente y de forma intensa
después de algunas semanas o meses del abandono del con.ci!:no de
drogas.
Idealización de los high dom elevaciones o estados elevados.) de la cocaína

Los pacientes que idealizan y hacen propaganda de los placeres d e

la cocaína, y sólo recuerdan los aspectos positivos de la droga, incre-
mentan el riesgo de recaída. Conocidos también como #recuerdos eu-
fóricos~,estos fenómenos aumentan el potencial de recaída de los pa-
cientes por la sobrevaloración d e las virtudes de la cocaína y la
disminución de la percepción de peligros, una fórmula clara d e ali-
mentar la ambivalencia respecto al cese del consumo. Un ejemplo de
memoria selectiva y de recuerdos eufóricos podrían ser los relatos re-
petidos sobre los pensamientos provocadores y gráficos de la {lbellay
la bestia. experimentados con la cocaína. El recuerdo de las visiones
románticas d e los highs o alestados elevados., inducidos por las drogas,
pueden ser un desencadenante poderoso d2 recaída, e incitar además
deseos irresistibles en otros pacientes que puedan oír la historia. Este
tipo de relatos son peligrosos y deben ser categóricamente rechazados,
especialmente en grupos d e recuperacihn. La tendencia a la selectivi-
dad de recordar lo bueno y olvidar lo malo se incrementa significati-
vamente cuando los pacientes sufren estrés o se sienten tristes o inc6-
modos. Veamos un ejemplo en el siguiente párrafo:

Yo tiendo a idealizar los -estados elevados o e~1f6ricos~~de cocaína

cuando estoy en una situacion que no puedo controlar. Cuando pierdo el
control de algo importante en mi vida -una situación económica, perso-
nal, sentimental, sea cual sea- pienso en el ~~poderm y la seguridad que
yo sentía cuando tomaba cocaína, el poder que yo pensaba que tenia. S i
me entretengo demasiado en estos pensamientos, tengo deseos de con-
sumo. Me da miedo constatar la facilidad con que olvido los horrores de
la cocaína. Los avisos de desahucio, los accidentes de coche, las facturas
impagadas, la depresión, la miseria. Estos pensamientos negativos se es-
capan por la ventana como un rayo cuando me pongo a idealizar el high
o "estado eufórico..

Propósito de control del consumo

Aunque se lleve a cabo correctamente el tratamiento durante algu-

nas semanas o incluso meses, pueden presentarse fantasías acerca de
la posibilidad de volver a -controlar*el consumo de cocaína. Cuando
los pacientes se sienten fuertes, dominadores de sus vidas, n o son víc-
timas d e sus sentimientos negativos y se creen libres d e los problemas
que les llevaron a la adicción. A menudo empiezan a racionalizar que
ha pasado el tiempo suficiente como para volver a consumir, #sólopara
comprobar. si ahora pueden controlarlo. Palabras de un paciente:

Pensaba que demostraría que todo el mundo estaba equivocado; salí

y me probé a mí mismo. Inventé un pequeño experimento para ver si po-
día controlar un nuevo higb. Me imaginaba que si pasaba la primera
prueba, podría probablemente consumir cocaína de vez en cuando. Esto
podría ser un hito, un hecho real. Después de todo, me dije a mí misillo
que la vida iba mejor, sin grandes problemas ni preocupaciones, sin de-
seos irresistibles de alcanzar el high. La situación parecía perfecta, ¡pero
fue un error! Después de la primera prueba, fracasé y terminé estando
durante cuatro días en un exceso grave de cocaína y alcohol. Me di cuen-
ta de que mi test había sido estúpido. Pero quedó claro que la adicción,
la vulnerabilidad, existían todavía aunque mi vida pareciese haber mejo-
rado.

Éste es, por supuesto, un ejemplo d e un autosabotaje establecido

para la recaída. Los pacientes a menudo lo planean y ejecutan secre-
tamente, a menos que el clínico esté alerta y pregunte periódicamen-
te al paciente sobre este tema.

Deseo d e autocomplacencia

El deseo del paciente d e ser permisivo e n el consumo d e cocaína

viene tras un sentimiento y una convicción d e ser digno d e premio y
también para combatir el estrés y las dificultades de la vida diaria o d e
un problema particular. Algunos comentan retrospectivamente que
han aceptado a propósito niveles d e estrés o d e problemas, para con-
vencerse d e que está completamente justificado el consumo d e cocai-
na: .Hoy me merecía un descanso..

Emociones positivas

Es un grave error concentrarse sólo e n los sentimientos negativos

o en los hechos con signos de potencial de recaída importante. Cuan-
do existen sentimientos positivos, el paciente está más predispuesto a
sentir una falsa seguridad sobre su adicción. Empieza a creer que pue-
de dominar el consumo de alcohol, un simple trago, sin perder el con-
trol. Se siente con derecho a una recompensa.

Problemas de relación y sexuales

Después de algunas semanas y meses de abstinencia, los pacien-

tes pueden observar problemas en su matrimonio y en otras relaciones
íntimas que antes habían ignorado, pasado por alto o borrado de su
conciencia con el uso de drogas. Por otra parte, los miembros de su
familia que se han vuelto codependientes, entrando en el círculo de la
adicción, pueden tener dificultades para ajustarse a la abstinencia del
adicto a la cocaína y a la ausencia d e las crisis propias de su estilo de
vida anterior. Se vuelven extremadamente irritables, depresivos, in-
temperantes, llegando a ser difícil para el paciente estar con ellos. Pü-
radójicamente, la paz y la tranquilidad en casa pueden ser una ame-
naza o una fuente de ansiedad. Los hijos de los pacientes en períodos
de abstinencia temprana tienen a menudo unas reacciones diferidas de
dolor y sufrimiento, causadas en realidad por el consumo y la con-
ducta irracional anteriores de sus padres.
Los problemas sexuales no resueltos pueden ser un h~ertedcsen-
cadenante de recaídas. Algunos adictos a la cocaína que acaban de ser
desintoxicados experimentan una pérdida temporal del deseo sexual.
algunas veces durante algunas semanas o meses dentro del período ini-
cial de recuperación. Este efecto fisiológico consecuente al consumo
de cocaína puede ser mal interpretado como un signo de rechazo o
como un cambio sentimental. Los pacientes que no hayan tenido una
relación sexual normal desde hace algunos años pueden tener miedos
y ansiedades acerca d e su funcionamiento, lo cual puede llevarlos a
una impotencia temporal, eyaculación precoz o dificultad en conse-
guir el orgasmo. Algunos llegan a aterrorizarse, pensando que el pro-
blema puede convertirse en crónico o permanente. Aprender cómo te-
ner experiencias sentimentales sexuales e intimidad, sin drogas, puede
ser un tema muy importante en la prevención de las recaídas en la co-
caína.
Sueños de recaídas

Los sueños de recaídas, especialmente los repetitivos y los muy ví-

vidos, son generalmente perturbadores para el paciente en las prime-
ras semanas de recuperación. Al despertarse de algunos sueños, los
pacientes algunas veces sienten como si realmente hubieran recaído y
pueden continuar sintiéndose culpables y decepcionados con ellos
mismos durante algún tiempo. Algunos pacientes tienden a ver sus
sueños sobre drogas como proféticos, indicadores d e que no están su-
ficientemente motivados para vivir sin consumir drogas y, por ello,
condenados a la recaída: .Si yo no tengo intenciones de conseguir el
high otra vez, ¿por qué tengo que soñarlo?.. Obviamente, si estos sen-
timientos y creencias infundadas persisten pueden contribuir a una re-
caída real. Puesto que las reacciones de estrés tienden a estimular sueños
de drogas, puede ser útil explorar las circunstancias que han provoca-
do el sueño.

Conductas de recaída

Caminos establecidos

Los pacientes se dirigen con frecuencia hacia las recaídas ponién-

dose a sí mismos en situaciones de riesgo aparentemente $#accidental"
y se encuentran con la cocaína a través de caminos indirectos. Por me-
dio d e unos actos sutiles y d e autosabotaje, crean o se encuentran en
situaciones que virtualmente garantizan un encuentro con la cocaína,
pero d e una manera que parece que les absuelve d e cualquier res-
ponsabilidad. Por ejemplo, el paciente puede aceptar una invitación a
una fiesta sabiendo muy bien que, aunque el anfitrión y n~uchosd e
sus invitados no utilizan drogas (según parece, una fiesta exenta de
peligro y respetable), asiste a la misma alguien que trae un suministro
de cocaína para compartir. Al volver a contar la historia más tarde, el
paciente puede subrayar la amala suerte. que tuvo al coincidir con un
antiguo amigo consumidor de cocaína, y cómo la tentación fue .de-
masiado fuerte para resistirla.. Este camino establecido, o %puertatra-
sera. (back door), es indicativo de la dificultad del adicto para asumir
la responsabilidad de su propia abstinencia, tal como lo describe esta
paciente:
 Yo me dedicaba sólo a mis asuntos, no podía culparme de una recaí-
da. De todos modos, durante mis primeros meses en el programa, salía
con sujetos que consumían drogas. 'Iba con ellos de copas, y veía cómo
ellos calentaban la base libre. Me sentaba con ellos y veía cómo la torna-
ban. Mientras, yo rechazaba una y otra vez darle un calada a la pipa, aun-
que tenía ganas de probarme a mí misma que estaba realmente intentan-
do ser clbuenan. Cuando finalmente la tomé, me engañé pensando que no
había sido culpa mía. Lo sentí fuera de mi control, como si yo no hubie-
ra tenido nada que ver con lo que pasó. Los tíos con los que había estado
eran los culpables, jno yo! Luego pensé que mi negación fue absoluta-
mente estúpida.

Reacciones negativas excesivas frente a los fallos y las recaídas

Los mitos de la recaida y distorsiones mencionadas antes pueden

llevar a los pacientes a una intensa reacción negativa al recaer, des-
pués d e conseguir un significativo período de ahstinencia. Se empieza
con un hecho aislado, conteniendo una escalada d e pequeiios [(resba-
lonesn, para llegar al fin a la recaída destructiva, una autorrealizaci6n
resultado de una exagerada reacción negativa. Esta respuesta derrotis-
ta está caracterizada por los siguientes datos:

1. Profundos sentimientos d e fallo personal y expectativas de conti-

nuar fracasando.
2. Sentimientos de que todos los progresos conseguidos antes de re-
novar el consumo están completamente perdidos y para siempre.
3. Sentimientos d e odio hacia uno mismo y de una extraordinaria de-
cepción por haberse dejado someter a la tentacion junto con un
convencimiento de que el uso de drogas es una debilidad personal,
falta d e fuerza de voluntad y escaso valor.
4. Sentimientos de extrema ambivalencia y un conflicto de identidad
como consecuencia d e opiniones conflictivas sobre uno mismo,
como el éxito d e la abstinencia enfrentado a la recaida.
5 . Sentimientos de vergüenza y caulpabilidad por haber dccepciona-
do a otras personas, incluyendo la familia, la pareja, amigos, tera-
peutas, etc.
6. Sentimientos de desesperanza y de incapacidad para mantener la
abstinencia de cocaína.
 Estos sentimientos pueden ser factores importantes en la precipita-
ción d e una recaída en el tratamiento. Los pacientes deben ser infor-
mados explícitamente de su existencia y ser entrenados en estrategias
para evitarlos. Un paciente describe estos fenómenos como sigue:

Cuando recai, me sentí totalmente derrotado, desmoralizado y culpa-

ble. No pude encararme con nadie, ni siquiera conmigo mismo. No que-
ría ver a mi novia, ni ir al grupo o ver a mi terapeuta. Quería arrastrarme #de-
bajo de una roca y ocultarme., con una pipa de base libre. Yo pensé que
mi recuperación había terminado, se había desvanecido por completo.
Pensé que los demás miembros del grupo no querrían verme jamás, ni
hablar conmigo. Estos pensamientos y fantasías ocupaban mi mente. Me
parecía que ya lo había echado todo a perder y que ya no tenía nada que
perder si aumentaba mi dosis de droga hasta el extremo. La dosis de co-
caína de aquella ocasión fue la mayor de toda mi vida. Sé que podia ha-
ber mantenido la calma y haber solucionado el problema. Me habría sen-
tido mucho mejor si hubiera pensado que había sido un error y no el fin
del mundo.

Estos sentimientos de fracaso pueden generalizarse y abarcar otras

áreas de la vida del paciente, componiendo un problema, como el
descrito por otro paciente:

Me sentía indigno,después de haber tenido un fallo, y los he tenido

muchas veces. Estaba siempre avergonzado y apenado. Tenía el senti-
miento de que no podía tener confianza en mí mismo. Este sentimiento era
profundo e inquietante, no simplemente fugaz. Y podia llevarlo a otras
áreas de mi vida. Podía sentirme mal conmigo mismo en muchos aspec-
tos. Llegué al extremo de pensar que no podía hacer nada bien.

Acciones impulsivas

Pensamientos repentinos y vacíos, decisiones y acciones impulsi-

vas, desencadenan algunas veces una recaída. En un arranque de có-
lera o frustración, el paciente puede dejar su trabajo, terminar una lar-
ga relación personal, empezar otra, abandonar el tratamiento, dejar de
acudir a los grupos de autoayuda, tomar una decisión o llevar a cabo
una inversión económica, todo ello d e forma impulsiva. A menudo es-
tas decisiones súbitas tienen serias consecuencias, que estimulan in-
tensamente el deseo de consumir drogas.
Conductas adictivas y compulsivas

Relacionadas con las acciones impulsivas se hallan las conductas

adictivas y compulsivas, que pueden estar fuertemente conectadas con
el uso previo de cocaína o aparecer en el primer momento de dejar de
consumir drogas. Como se discutió en el capítulo 6, algunos adictos a
la cocaína tienen otras adicciones, las más comunes de las cuales son
el sexo, el juego, el gasto excesivo, las relaciones amorosas, la comida
y el trabajo. Todas estas adicciones conducen a relaciones patológicas
con modificaciones del estado de ánimo, consumo de sustancias y ac-
tividades negativas, que causan problemas en la calidad de vida de la
persona. Estas conductas requieren un tratamiento para alcanzar el
bienestar personal y la abstinencia de la cocaína. Por otra parte, la pre-
sencia de una conducta adictiva lleva con frecuencia a la asociación
con otras conductas adictivas. Dicha asociación es reforzadora de cada
una de las conductas adictivas, lo que hace que la abstinencia resulte
extremadamente difícil de alcanzar.

Conductas codependientes

Algunos adictos a la cocaína son también codependientes, es de-

cir, tienden a ligar sus problemas con los problemas de otras personas
y dan una prioridad insuficiente a la solución de los propios. Esto es
particularmente visible en pacientes que pertenecen a familias en las
que los padres han tenido problemas de adicción o también en las que
padecen adicción sus parejas. (No es infrecuente en hijos de padres al-
cohólicos o toxicómanos volverse adictos y escoger una pareja tam-
bién toxicómana.) Los adictos codependientes son especialmente pro-
pensos a trabajar en el programa de recuperación de alguien dejando
de trabajar en su propio programa. En las sesiones de grupo, pueden
hacer comentarios, propuestas y consejos entusiastas a los otros, pero
generalmente prestan poca atención a sus propios problemas. Su aten-
ción y energía están siempre concentradas en alguien ajeno a ellos y
de manera obvia, pero generalmente inconsciente, este hecho condu-
ce a estrategias defensivas que pueden generar una recaída. La pro-
gresión de la recaída en el paciente esta muchas veces favorecida por
la ausencia de un programa activo de recuperacibn.
Disminución de la autodisciplina

Las primeras señales de recaída consisten en llegar tarde, faltar

esporádicamente y disminuir la conexión con el grupo terapéutico o
los grupos de autoayuda, desviarse del programa planeado, o no lle-
var a cabo los compromisos a largo plazo ni las actividades d e recu-
peración. Todos estos signos pueden considerarse como conductas
ambivalentes respecto al abandono del uso de la cocaína. Algunos
pacientes están especialmente inclinados a buscar soluciones fáciles
cuando sienten que las cosas les van bien. Empiezan generalmente
con pequeños cambios en la conducta, como llegar unos pocos mi-
nutos tarde a las reuniones, no plantear problemas para discutir has-
ta que la reunión está a punto d e terminar y hay poco tiempo para
discutirlos, y también el silencio, que es una de las primeras señales
de riesgo. Los pacientes que de repente caen en el silencio en las se-
siones de grupo o disminuyen de modo evidente su participación
denotan casi siempre la concentración e n ideas negativas o senti-
mientos d e derrota que llevan al fracaso en el proceso de recupe-
ración.

Otrosfactores de recaida
Trastornos psiquiátricos no tratados

La adicción a la cocaína puede contar con la coexistencia de en-

fermedades psiquiátricas, especialmente trastornos afectivos y de an-
siedad, que constituyen problemas primarios y no simplemente deri-
vados del consumo crónico de drogas. Si no se tratan, estos problemas
pueden producir distorsiones del pensamiento, de las emociones y de
la conducta, así como altos niveles d e estrés, que aumentan el poten-
cial de recaída del paciente. Los pacientes que experimentan estados
disfóricos persistentes y otras emociones negativas, a pesar de la ahs-
tinencia continuada de drogas (especialmente los que tienen una his-
toria d e trastornos psíquicos previos al consumo d e cocaína), pueden
estar predispuestos a la automedicación con cocaína. Los pacientes
con trastornos serios d e personalidad narcisista, o borderline, también
tienden a ser extremadamente vulnerables a la recaida como resultado
de su fr5gil autoestima y su dificultad de respuesta adaptada a los sen-
timientos negativos.
Acontecimientos vitales importantes

Los acontecimientos vitales (lve events), particularmente los nega-

tivos, inesperados e involuntarios, producen un esués severo que pue-
de provocar una recaída. Estos cambios pueden incluir pérdida d e re-
laciones o de trabajo, muerte de un ser querido o una crisis financiera
repentina. También se cuentan los cambios *lpositivosw que llegan a
producir algún tipo de estrés: por ejemplo, una promoción en el tra-
bajo origina simultáneamente un aumento d e los ingresos y de la res-
ponsabilidad, y ambos un aumento de los deseos de consumo de co-
caína. De modo similar, el nacimiento de un hijo es generalmente un
hecho feliz, pero también significa un incremento de la responsabili-
dad, una reducción de la libertad y unos eventuales cambios en la di-
námica existente en la familia o en las relaciones de pareja. Empezar
con excesivo entusiasmo una relación intima al principio de la recu-
peración puede también conllevar problemas. Tales leamores fulmi-
nantes. suelen acabar en una profunda decepción y enfado, cuando
las expectativas poco realistas del paciente no se cumplen.

Enfermedad física y fatiga

La enfermedad física, el cansancio y aun las indisposiciones leves,

pueden reducir la capacidad de adaptación por parte del paciente e in-
crementar su vulnerabilidad a la recaída. El eslogan de los Alcohólicos
Anónimos, -HALT-*(hungy, a n g y , lonely, tired), o sea, hambriento,
enfadado, solo, cansado, sirve para recordar a los pacientes en proce-
so de recuperación los signos psicofisicos de peligro de recaída. N o
cuidar adecuadamente la salud o las necesidades físicas, incluyendo
un ejercicio apropiado, descanso y nutrición, puede suponer una ca-
rencia considerable en el cuidado que el paciente debe seguir a lo lar-
go de la recuperación.

Condicionante familiar o terapéutico

Algunas veces, miembros familiares bienintencionados, terapeutas

y otras personas significativas aumentan o facilitan el potencial de re-

* Halt, en inglés significa 4nterrupciÓn-.

caída del paciente cuando no logran señalar límites adecuados, ignorar
señales de recaída, proteger al paciente de las consecuencias negati-
vas de la adicción o racionalizar la conducta autodestructiva del pa-
ciente con explicaciones psicológicas y excusas. En ocasiones, los
pacientes reconocen, por experiencias previas, a las personas que po-
drán rescatarlos o protegerlos d e las consecuencias de la recaída, pero
no siempre debe esperarse acierto a la hora d e escoger a las personas
válidas.

Estrategias de prevención de recaídas

Las recaídas pueden evitarse, pero no es fácil ni simple hacerlo.

Las estrategias de prevención abarcan cada una de las medidas tera-
péuticas que ayudan a la recuperación del adicto a evitar la recaida,
incluyendo virtualmente todos los esfuerzos del tratamiento y la auto-
ayuda, después de conseguir la abstinencia inicial.
Mientras que las técnicas no específicas, como la psicoterapia in-
dividual, pueden ayudar, en conjunto, a mejorar la conducta personal
y de esta manera reducir el riesgo, las técnicas de prevención de recaí-
d e riesgo y evi-
das tienen el objetivo de predecir factores ~~específicos~
tan o atenúan los fallos en el proceso de recaida.

Grupo de prevención de recaídas

Es un grupo de tratamiento que se concentra principalmente en la

prevención de recaídas y proporciona un marco efectivo en el que los
pacientes pueden aprender y aplicar los principios de la prevenciYn
de recaídas y d e la recuperación. La fase de 16 semanas de preven-
ción de recaídas en nuestro programa de dispensario incluye un p i p o
de dos sesiones por semana, que combina una educación intensiva y
una serie d e consejos centrados en la prevención de recaídas y el uso clc
otras drogas. Esto se complementa con visitas individuales y familiares.
La terapia de grupo, como se detallará en el capítulo 9, es únicamen-
te efectiva para ayudar a los pacientes a reconocer y superar los obs-
táculos en el mantenimiento d e la abstinencia durante los primeros
meses de la recuperación. Se utiliza un libro d e prevención de recaí-
das, con ejercicios escritos y listados d e temas, para ayudar a mante-
ner una estructura durante las sesiones d e discusión y repasar los usos
relevantes, así como un vídeo educativo, por ejemplo, Staying OffCo-
caine (Reelizations, Woodstock, Nueva York). El grupo proporciona al
paciente un apoyo y unos cuidados, además de la sensación de formar
parte del equipo cuya finalidad fundamental es el mantenimiento de la
abstinencia y, al mismo tiempo, la prevención de recaídas. Ello propor-
ciona también una oportunidad de ser sincero, de obtener un feedback
inmediato y agradable de forma tranquila, no punitiva, mediante la
confrontación de personas con problemas semejantes, de manera que
permite penetrar en la negación del paciente y movilizar maneras más
adaptativas de solución y capacidades de enfrentamiento.

Educación sobre las recaZdas

No se puede evitar que pase algo si no se sabe quk es lo que se

debe buscar y cómo controlarlo cuando ocurre. Los pacientes apren-
den todos los conceptos discutidos en este capítulo, incluyendo la
definición de recaída, los mitos de la recaída, las asociaciones, las ac-
titudes y las conductas de recaida, así como su identificación y trata-
miento. Es esencial que la educación sobre las recaídas se ilustre con
experiencias propias de la vida d e los pacientes en vez de presen-
tarla de forma puramente didáctica o académica. Durante las 16 se-
manas de duración del programa, se incorpora una secuencia espe-
cífica d e lecturas y discusiones de temas, lo que no impide la
dedicación a los problemas de los miembros del gmpo, así como a
cuestiones propuestas por ellos. A menudo los problemas surgen es-
pontáneamente en los pacientes y pueden ser de ayuda las explica-
ciones y la discusión generadas, las cuales permiten la oportunidad
d e ampliar y extender la educación sobre las recaídas. La flexibilidad
ha d e ser la norma.

Admisión frente aceptación

Parte de la prevención de recaídas consiste en ayudar al paciente

a ir más allá de una admisión intelectual de la existencia de una adic-
ción profunda, que comporta una aceptación interna de los problemas
y sus derivaciones. Éste es un tema extremadamente delicado, el pa-
pel del cual puede ser determinante en la prevención de recaídas, y en
que éstas produzcan en el paciente cambios duraderos.
Cuando los pacientes entran por primera vez en el grupo, a me-
nudo admiten racional y verbalmente que tienen un problema con la
cocaína, pero generalmente lo hacen con bastante reticencia y ambi-
valencia. Aunque esta admisión es imprescindible, no es suficiente
para el mantenimiento de la abstinencia a lo largo del tiempo. La am-
bivalencia del paciente sale a relucir muchas veces, y de ese modo re-
vela el fracaso a la hora de seguir ciertos aspectos de sus planes de recu-
peración y las discrepancias que surgen entre lo que se dice o se
piensa y lo que se llega a hacer. Los pacientes pueden entender inte-
lectualmente el proceso de las recaídas y las estrategias de prevención,
pero no aceptar completamente la importancia de su educación en
este campo. La educación sobre las recaídas, por completa o amplia-
mente cualificada que se presente, puede ser recibida .como quien
oye llover*.
El trabajo terapéutico dentro del grupo debe concentrarse en con-
seguir el movimiento de los pacientes desde una admisión intelectual
hacia una aceptación experiencia1 de su poca capacidad para contro-
lar el consumo y sus tendencias a pensar en la adicción, ligüda a con-
ductas autoderrotistas. Algunas veces el muro d e defensas del indivi-
duo no es fácilmente penetrable y la aceptación empieza sólo cuando
su actitud es transformada por una #experiencia con ver si va^^, es decir,
algunos tipos d e hechos o acontecimientos que estimulan otros nue-
vos, más adaptativos, que permiten comprender mejor el problema de
la adicción. Algunos pacientes, por ejemplo, demuestran una actitud
significativa de cambio después de habérseles planteado las conse-
cuencias d e su adicción, tales como la pérdida de una relación o del
trabajo, o cuando sufren una recaída o un desliz debidos a su fracaso
en el intento d e controlar el consumo.
La aceptación va abriendo, compartiendo y utilizando positiva-
mente las estrategias d e prevención y otros instrumentos de recupera-
ción. El paciente demuestra un compromiso más fuerte y genuino por
mantener la abstinencia, lo que llega a transformar su conducta y esti-
lo de vida. La conformidad poco entusiasta y superficial es sustituida
por la buena voluntad y la ilusión d e trabajar e n el progranla. El pa-
ciente admite la necesidad de control del uso de drogas, así como el
carácter de desafío de esta necesidad, y acepta ayudas con gratitud
más que con resentimiento. En pocas palabras, el paciente no luchará
contra la identidad de ser un adicto desde el principio de la recupera-
ción. La energía previamente usada en la autodestrucción d e la idea de
resistir la aceptación de esta identidad cambia ahora hacia una solu-
ción adaptativa de los problemas y unas estrategias de recuperación.

Autocontrol

Aprender la forma de autocontrolar los pensamientos, los senti-

mientos, las emociones, las conductas y las actitudes, es de gran valor
para la prevención d e recaídas. El paciente debe saber reconocer la
presencia de señales de recaída y de factores previos de riesgo, y en
tal caso puede responder de forma apropiada. Las cualidades de auto-
observación pueden ser más fácilmente adquiridas en sih~acionesde
grupo, en las que se puede aprender por imitación o por feedback. For-
malizar semanalmente un cuestionario de autoadministración o un in-
ventario de los posibles factores de recaída, como, por ejemplo, el pre-
sentado en la tabla 8.1, ayuda al paciente a consolidar el conocimiento
d e los signos de posibles recaídas. Un inventario más extenso es el
llInventario de actitudes de recaída. (Relapse Attitude Inventoy), q u e
se administra con menos frecuencia, y se presenta en el apéndice G.

Recuerdos desagradables

Una vía efectiva de ayuda a los pacientes para contrarrestar su ten-

(high) de la cocaína es la estimu-
dencia a idealizar las ~~elevaciones~
lación continua con imágenes de las consecuencias negativas. Así, a
un paciente se le aconsejó que no reparara el desperfecto del para-
choques de su coche nuevo, producido en una colisión debida al con-
sumo de cocaína, hasta no completar, como mínimo, seis meses de
abstinencia. He aquí la descripción de las ventajas d e su recuerdo con
sus propias palabras:

Al principio no estaba de acuerdo. Tuve que trabajar demasiado para

tener este precioso coche, que parecía una mina con el parachoques cles-
trozado. Quería borrarlo de la memoria lo más pronto posible. Pero du-
rante los primeros meses del programa comprendí que ver el paracho-
ques roto me ayudaba, especialmente cuando había estado soñando todo
 un día acerca de los buenos momentos pasados con la cocaina. Ver el pa-
rachoques representaba un contraste. Gracias a ello supe que yo no po-
día obtener el placer de la cocaína sin sus efectos negativos. Tenía la evi-
dencia de estos efectos ante mis propias narices.

Se aconseja a los pacientes que hagan una lista de todas las con-
secuencias del consumo de la cocaina y otra lista de las razones por
las cuales querían o fueron forzados a librarse de la droga desde el pri-

TABLA 8.1
Listado de situaciones de recaídas

Emociones negativas
Enojo Culpabilidad
Depresión Aburrimiento
Ansiedad, nerviosismo Cansancio
Soledad Hambre
Frustración sexual

Pensamientos, sentimientos y actitudes de recaída

Deseos irresistibles de consumo Sentimientos de compasión de sí nus-
Impaciencia mo
Confianza excesiva Sentimientos de desesperación
Esperar demasiado de los demás Idealización de los .buenos momen-
Culpabilización de los demás tos* pasados con la cocaína
Desafio o reto Sentirse bien, como en una .fiestas de
Exceso de argumentaciones cocaína
Defensa excesiva Sentimientos de agobio y de autojus-
Intolerancia tificación del consumo
Actitud de desafío Sentimientos atormentados de rc-
Insatisfacción cuerdos dolorosos
Deseo de controlar el test Resentirse con los demas
Deseo de indulgencia Sueños sobre drogas
Vivir de falsedades del recuerdo Espera de soluciones =m:ígicas*del
Sentimientos de incapacidad de di- problema
versión sin drogas Sentimientos de agobio y rendición
Sentimiento de no ser vulnerable a la Sentimiento de satisfacción (atodo va
recaída bien.)
Fantasías acerca del consumo contro- Dudar sobre la realidad de la adic-
lado ción
 TABLA 8.1 (continuación)

Conductas de recaída
Búsqueda de pretextos (Backdoor) Tendencia a la soledad, al distancia-
en situaciones de alto riesgo miento social, a la introversión
Otras conductas adictivas compul- Acciones o decisiones impulsivas
sivas Trabajo en común con alguien del
Falta de puntualidad en las reuniones programa de recuperación
Compromiso interno con una perso- Olvido de las reuniones
na, con excesiva rapidez Fracaso en el ejercicio físico
Fracaso en el plan de actividades de Fracaso en el cuidado de los proble-
tiempo libre mas físicos y médicos
Desorganización del horario del día Tendencia a la mentira
Acumulación de estrés y crisis Concentración en los problemas de
Hábitos alimentarios pobres los demás más q u e en los propios
Rechazo de ayuda Tendencia al silencio

mer momento. Se les estimula a consultar estas listas cuando idealicen

el high o ~elevaciónno experimenten deseos irresistibles y urgentes de
consumo d e cocaína. Es esencial enseñar a los pacientes a pensar a
menudo e n sus abusos graves, lo q u e equivale a enfrentar los pensa-
mientos, resultados, consecuencias, culpa y decepción consecuentes!
a la sensación d e bienestar, como una manera de contrarrestar los re-
cuerdos agradables y reducir el atractivo d e la cocaína. Se anima tam-
bién a los pacientes a dramatizar los recuerdos negativos del consumo
d e cocaína para poder contrarrestar los recuerdos positivos. Veamos
estos fenómenos e n tres declaraciones d e tres pacientes diversos:

Cuando alcanzaba fantasías gloriosas sobre la cocaína, tenía que vol-

ver al peor momento que pudiera recordar de cuando consumid, como
cuando, estando en una estación del metro, llegaba el tren y yo pensaba
tirarme a su paso.

Tan pronto como empiezo a idealizar el high, pienso en el aviso de

mi desahucio, el acoso de los cobradores de recibos o la falta de dinero
para poner gasolina en el coche.

Intento recordar el terror, los momentos en que corna peligro de re-

sultar lesionado, con hombres amenazándome con pistolas porque no
podía darles cocaína. O también cuando estaba enfermo y no había na-
 die que me ayudara. Éstas son las pesadillas que intento mantener fres-
cas en mi mente.

Escenarios de recaídas

Si los pacientes tienen imaginación, hacerles describir los escena-

rios de las recaídas es una de las mejores maneras de ayudarles a an-
ticipar y preparar las situaciones de riesgo. Se ruega a los pacientes
que describan paso a paso, exactamente, cómo puede aparecer la si-
tuación, dónde y con quién, qué sentimientos pueden evocarse y qué
opciones serían posibles para evitar la recaída. Revisar episodios pre-
vios de recaídas de esta manera, incluyendo un detallado análisis re-
trospectivo d e señales de alarma y factores de riesgo, facilitado por el
listado de recaídas, puede ser especialmente útil cuando los pacientes
tienen dificultad en imaginar la forma de recaer.

Actualización de planes para bloquear los deseos urgentes

e irresistibles de consumo

Si se presentan nuevos deseos de consumo después de un perío-

do de estabilización y abstinencia, es necesaria una actuación efectiva.
Adelantar los planes es cnicial. El paciente planea exactamente cómo
será la respuesta a los deseos y necesita una revisión periódica, un es-
tudio y una puesta al día. El listado reproducido en la tabla 8.2 puede
ser de ayuda.

Reestructuración cognitiva

Corregir ciertas distorsiones cognitivas o .trampas mentales. que

generan sentimientos y conductas desadaptadas es una parte esencial
de la estrategia de prevención de recaídas. Las respuestas derrotistas
suelen comprender la tendencia de los pacientes a: a) generalizar o
llevar los compromisos de ciertas situaciones al extremo; b) tomar una
excesiva responsabilidad personal sobre problemas o errores que es-
tán fuera de su control; c) preocuparse excesiva e innecesariamente de
la anticipación de los problemas; d) ver las cosas dicotómicamente, en
 TABLA 8.2
Puntos a tener en cuenta cuando se produzca
un deseo irresistible de cocaína
1. No se entretenga en los recuerdos placenteros sobre la cocaína. Evoque re-
cuerdos negativos o desagradables.
2. No caiga dentro de una burda trampa. Sus problemas corrientes no se re-
solverán tomando cocaína. Al contrario, empeorarán.
3. No se dé por vencido de antemano. Tiene opciones. Tiene alternativas.
Úselas.
4. Llame a alguien de su gmpo de prevención de recaídas, que pueda com-
prender sus sentimientos y ayudarle sin utilizar drogas.
5. Haga una lista, puesta al día, de las situaciones de riesgo que puedan po-
ner en peligro su abstinencia.
6. Haga una lista, puesta al día, de su sistema de defensa diario.
7. Describa su plan de *urgencia*.

términos de blanco o negro; e) mantener una actitud perfeccionista

durante la recuperación y reaccionar a alguna época de mala racha,
atribuyéndola a una debilidad o a un fallo personal.
Las técnicas de reestructuración cognitiva permiten a los pacientes
reformular los problemas de manera que éstos tengan soluciones po-
tenciales. El objetivo es reemplazar el pensamiento adictivo por cuali-
dades de resolución de problemas y estrategias adaptativas.

Reducción del estrés

Un estrés excesivo puede interrumpir el progreso del paciente e

iniciar el proceso de recaída. Los factores que contribuyen a aumentar
los niveles d e estrés incluyen: asumir demasiadas responsabilidades;
ser adicto al trabajo; intentar controlar y hacerlo todo uno mismo; co-
municarse poco con la familia, amigos y otras personas importantes;
ser demasiado competitivo; tender al perfeccionismo; incapacidad de
*relajarse.; nutrición escasa; falta de ejercicio; exceso de seriedad y
pérdida del sentido del humor; preocupaciones excesivas.
Reducir el estrés requiere, en general, que el paciente introduzca
unos cambios significativos en su estilo de vida y en su rutina diaria.
El primer paso es poder identificar las posibles fuentes de estrés y sus
efectos negativos en sus actitudes, emociones y conducta. Las técnicas
de reducción del estrés incluyen: ejercicio, deporte, hobbies y otras ac-
tividades d e tiempo libre; dejar de tomar café y otros estimulantes ar-
tificiales; practicar meditación, relajación muscular y biofeedback dele-
gar responsabilidades; organizar la casa y el trabajo; evitar los retrasos,
así como las soluciones -rápidas y fijas*;lograr un descanso apropiado
y una buena alimentación; establecer rutinas y ajustarse a ellas; hablar
con los amigos de los sentimientos y problemas; hacer nuevos amigos;
descansar y viajar durante los fines de semana; hacer vacaciones pe-
riódicas.

Control de la irritación

Los adictos tienen generalmente problemas en el control de la irri-

tación. Sus enfados son algunas veces desproporcionados respecto a
la situación que los provoca. En otras ocasiones los sentimientos son
ignorados, desplazados, suprimidos o algunas veces materializados
por medio del uso de drogas o enfrentamientos agresivos con otras
personas. En otras, finalmente, el enojo es reprimido interiormente,
causando conductas pasivo-agresivas y síntomas somáticos, como do-
lor de cabeza, úlceras y otros cuadros psicosomáticos. La gente o si-
tuaciones que desencadenan el enfado son evitadas más que tratadas
apropiadamente. La tabla 8.3 incluye pasos sugerentes para controlar
efectivamente la irritación.

Control de las recaídas

El control satisfactorio de una recaída puede ser un difícil y ambi-

guo ejercicio para el clínico. Los pacientes se sienten avergonzados,
decepcionados y enojados cuando recaen. Son extremadamente sen-
sibles a la percepción del rechazo o la decepción de los otros, parti-
cularmente del terapeuta. La actitud y postura del terapeuta puede in-
fluir de forma importante en la alternativa de poner fin a la recaída o
al tratamiento.
El terapeuta que contempla la recaída como un incumplimiento in-
tencionado y expresa actitudes negativas de rechazo, frustración u
hostilidad, hace indudablemente más mal que bien a los pacientes que
recaen. Tales actitudes sólo confirman al paciente los mitos d e la re-
 TABLA 8.3
Pasos de control efectivo de la irritación
1. Aprender a reconocer los signos Físicos y psicológicos de los sentimientos
del enojo: tensión muscular, apretar los dientes, hacer muecas con la cara,
irritabilidad, mal humor, nerviosismo.
2. Localizar las fuentes del mal humor. Examine las situaciones y aconteci-
mientos recientes. ¿Está enfadado consigo mismo o con los demás?¿Su enfa-
do está justificado? ¿Ha magnificado usted sus problemas o, por el contrario,
ha ocultado su enfado con pensamientos irracionales y falsas expectativas?
¿Está permitiendo que su enfado se acumule hasta estallar?
3. Exploración de posibles opciones para controlar efectivamente la irritación.
Hable con terceras personas. Discuta la cuestión con la persona que le ha
provocado el enojo, pero sólo despues de que se haya calmado, con la
oportunidad de reflexionar de forma racional. Sustituya el enfado con acti-
vidades constructivas (ejercicio, terminar un proyecto de su casa o del tra-
bajo), desarrollando estrategias para volver a una situación agradable.
4. La próxima vez que se enfade, recuerde lo que hizo la última vez. Recuer-
de que los sentimientos son temporales. No importa lo desagrddables que
sean: finalmente, desaparecerán. Actuar de forma impulsiva o explosiva ha
de resultar mucho peor.

caída como destrucción, comentados antes, y favorecen sus justifica-

ciones autodestructivas para continuar la recaída.
La recaída debe ser llevada directa y firmemente, a través de una
correcta confrontación. Una actitud de curiosidad, de interes, entendi-
miento y comprensión, ayuda a reducir el carácter defensivo del pa-
ciente y lo hace más sensible de cara a examinar los detalles de la recaí-
da de un modo más fácil. El terapeuta no debe mostrar una excesiva
comprensión encubridora de miedo, porque esto representa aprobar
la recaída y facilitar otras futuras recaídas. Por otra parte, la reticencia.
el castigo o el rechazo del paciente también favorece la recaída. Y des-
de luego, el terapeuta tampoco debe buscar caminos fáciles de inhibi-
ción y menosprecio y no dar valor o importancia a una recaída.
Después d e una recaída los pacientes a menudo no consiguen
mantener el contacto y ya no aparecen en la siguiente sesión. Evitan
ver la cara del terapeuta y del grupo después d e ggfallar- otra vez. Una
oportuna llamada del consultor o terapeuta comunicando que no ha-
brá ninguna actitud crítica acerca del asunto, sino, al contrario, un
verdadero deseo de entender qué pasó y cuándo empezó el proble-
ma, puede empezar a invertir el proceso que llevó al paciente al de-
clive.
Un requisito prioritario es establecer la secuencia de las sesiones
después de ocurrir la recaída, preferentemente antes de que el paciente
vuelva al grupo, pero no mientras está todavía intoxicado o con el
crash.
El clínico ha de tranquilizar al paciente, asegurándole que no le
abandonará. La recaída se formula como un error evitable, más que
como una tragedia. Se incita al paciente a explicar con detalle los su-
cesos que condujeron a la recaída y a identificar las señales de riesgo
que estuvieron presentes. Se facilitan unas sugerencias para tratar con
los pensamientos y sentimientos negativos causados por la recaída. Se
ayuda al paciente a identificar diferentes pasos que podría tomar para
evitar la recaída en el futuro, en el caso de que ocurran circunstancias
parecidas. Quizás lo más importante será revisar con el paciente los
planes del tratamiento. Así, por ejemplo, se debe estimular al pacien-
te a acudir a más reuniones de autoayuda, a las sesiones individuales
o grupales, a establecer vínculos sociales más cercanos a través de lla-
madas telefónicas y encuentros con adictos recuperados y, en general,
a profundizar en el programa de tratamiento.
El siguiente es un breve fragmento con los datos de la sesi6n ini-
cial, tras una recaída:
PACIENTE: Supongo que estoy perdiendo el tiempo. No estoy seguro de
que pueda continuar el programa. Parece que no trabaje nada. Sigo
intentándolo, pero no hay cambios. No estoy contento conmigo mis-
mo. Me siento muy mal, culpable y deprimido desde el comienzo. Y
el deseo es cada vez peor. Justamente cuando pensaba hacerlo bien ...
Realmente, creo que estaba trabajando en el programa en este mo-
mento. Me gusta la gente de mi grupo. Gano mucho en las reuniones
con usted. Supongo que está bastante defraudado conmigo y creo
que la gente del grupo también lo estará. Realmente he permitido que
todo el mundo quede defraudado. Durante cuatro meses he sido to-
talmente estricto y ahora lo tiro todo por la ventana. N o sé si puedo
empezar de nuevo. ¿Por qué intentarlo, si volverá a pasar, otra vez, de
todos modos? ¿No significa esto que soy un adicto? Seguir y seguir re-
cayendo y sin poder pararlo, una y otra vez. ..
TERAPEUTA: Esto suena como si se sintiera realmente derrotado cn
conjunto, parece como si todo el progreso que ha llevado a cabo has-
ta ahora estuviera perdido; parece que esté incapacitado, sin espe-
ranza, y que todo debería abandonarse. Yo no veo esto de la misma
 manera. Pienso que podemos utilizar esta experiencia para ayudar a
evitar otra recaída. Esto no es una profecía de muerte o de fracaso. Lo
ha estado haciendo bastante bien durante un tiempo y el progreso
que ha hecho no se pierde. Puede trabajar otra vez, si quiere. Estoy
seguro de que podemos cambiar cosas de su alrededor, si los dos ha-
cemos un esfuerzo para intentar comprender lo que ha pasado y
cómo debemos actuar para que no vuelva a ocurrir.
O sea, que ha tenido un error. Quizás no estaba poniendo sufi-
ciente atención a las señales de alarma. Deberemos repasar exacta-
mente qué pasó, cómo debe dejar de pensar en los deseos de droga.
Si recuerda, hace unas pocas semanas, en el grupo hablamos acerca
del tipo de reacción derrotista que usted tiene ahora y cómo la recai-
da empieza un tiempo antes de que se alcance el hlgh o "estado ele-
vado*de nuevo. Estoy seguro de que si revisamos detalladamente lo
que condujo a su consumo de cocaína, encontraremos algunas claves
valiosas. Veremos que estaba en la trayectoria de la recaída desde
hace un tiempo, aunque sintiera que estaba haciendo lo correcto. Mi
interés en usted y mi buena voluntad de ayudarle no cambiaran nada
por el hecho de que haya recaído. Es mejor no tener recaídas si se
pueden evitar, pero si ocurren no podemos deshacernos del pasado,
ni debemos perder la oportunidad de utilizarla para sacar algún pro-
vecho. Descríbame lo mejor que pueda qué es lo que le ha pasado.
No trate de analizarlo todavía, sólo cuénteme tan exactamente como
pueda la secuencia de sentimientos y situaciones.

Además de la prevención de recaídas

En el tratamiento de la adicción a la cocaína nunca debe perderse

de vista el potencial de recaída del paciente, sin importar el tiempo de
abstinencia, ni la aparente motivación, ni la estabilidad alcanzada. La
vulnerabilidad a la recaída disminuye en el curso de la recuperacion,
pero nunca desaparece por completo. Es permanente para toda la vida.
Constituye una característica inamovible de los problemas de la adicci6n.
Además de las estrategias específicas de prevención de recaídas
vistas hasta ahora, ¿qué se puede hacer para disminuir el potencial de
recaída a través del tiempo? Mantenerse abstinente requiere cambios
significativos en el estilo de vida, conducta, actitud, valores y perso-
nalidad. Los adictos deben cambiar en el modo de resolver los pro-
blemas, de relacionarse con los demás y muchos otros aspectos.
Durante los últimos estadios del tratamiento, cuando la abstinencia
está firmemente establecida y el potencial de recaída francamente re-
ducido, los pacientes pueden obtener beneficios de una aproximación
psicoterapéutica como la que efectúan personas no adictas. Los pa-
cientes que finalizan el programa de prevención de recaídas tienen la
opción de participar en un programa avanzado y abierto de recupera-
ción, que ofrece una psicoterapia individual o grupa1 y trata a los pa-
cientes con .personalidades adictivas*y otros problemas psicológicos.
Se alienta a los pacientes a continuar simultáneamente con su partici-
pación en programas de autoayuda como Cocainómanos Anónimos.
Las técnicas de orientación personal, de soporte, instructiva, cognitiva
y conductual, se utilizan para ajustar el tratamiento a las necesidades
de cada paciente.
Un buen contacto terapéutico con el paciente, junto con el afecto
y el respeto, fortalecen la posibilidad de producir cambios significati-
vos. Sin embargo, sea cual fuere la estabilidad del paciente, la ansie-
dad generada durante el proceso de psicoterapia representa un desen-
cadenante del potencial de recaída. Así, el terapeuta debe ser sicrnpre
consciente del peligro y controlar el incremento potencial de recaída
del paciente, cuando esto ocurra.
Algunos de los objetivos del tratamiento en esta fase pucden esta-
blecerse del siguiente modo:

1. Reconocer y aceptar el amplio espectro de los propios sentimientos.

2. Aceptar la responsabilidad de algunos comportamientos, sin sen-
timiento de culpa.
3. Poder controlar períodos difíciles sin recurrir al uso de drogas.
4. Superarse e ir más allá del limite marcado por cl bloqueo del uso
crónico de drogas.
5. Controlar sentimientos dolorosos y poco agradables de modo se-
reno, sin reaccionar negativamente.
6. Tomar decisiones adaptadas y asumir la responsabilidacl de estas
decisiones.
7 . Ser paciente y tolerante en la espera de gratificaciones.
8. Ser sincero consigo mismo y con los demás.
9. Aceptarse y verse a uno mismo de forma realista.
10. Soportar las dificultades, las situaciones conflictivas de forma ma-
dura, de manera satisfactoria.
1 1. Aceptar y controlar los contratiempos, sin respuestas psíquicas dis-
funcionales.
12. Aplicar alternativamente estrategias para soportar sentimientos
que fueron antiguamente automedicados con drogas.
13. Relacionarse positivamente con otras personas.
14. Estar satisfecho sin drogas y dedicarse espontáneamente a nuevas
actividades normales.
15. Desprenderse del pasado y vivir más confortablemente en el pre-
sente.
 CAPínno 9

TERAPIA DE GRUPO

La terapia de grupo es el punto central del tratamiento ambulato-

rio en adictos a la cocaína. Es, quizás, la más potente y efectiva mo-
dalidad de tratamiento para este tipo de adicción y, también, la mejor
para poder aplicar la mayoría de estrategias descritas en capítulos pre-
cedentes. Integrar al adicto a la cocaína en un grupo que inicia la re-
cuperación es el primer hito importante del tratamiento ambulatorio.
La participación continuada en la terapia de grupo a través de los pri-
meros, intermedios y también últimos estadios de la recuperación es,
a menudo, crucial para el éxito del tratamiento a largo plazo. En este
capítulo se discute la razón de enfatizar la terapia de gnipo y sus ven-
tajas (en comparación con la terapia individual y la d e autoayuda),
junto con aspectos prácticos referentes a cómo efectuar el control cli-
nico de los grupos.

¿Porqué terapia de grupo?

La terapia d e grupo es la manera más efectiva de contrarrestar los

patrones de pensamiento y de conducta que se observan en pacientes
drogodependientes y, especialmente, en los adictos a la cocaína. La
adicción es la enfermedad de la negación, la decepción y la desilusión.
También va acompañada de aislamiento, vergüenza y deterioro del
funcionalismo social. Los dependientes de cocaína, especialmente los
que cuentan con historiales de buena adaptación, anteriores a la adic-
ción, entran en tratamiento con ideas muy distorsionadas sobre ellos
mismos y sobre la gravedad de su problema, aspectos que se tratan de
manera muy efectiva en el grupo terapéutico. Generalmente, los pa-
cientes tienden a sobreestimar sus fuerzas personales y a subestimar
sus puntos vulnerables. Puede ser especialmente difícil para estos pa- .
cientes aceptar su propia falta de control sobre el consumo de cocaí-
na y la necesidad d e confiar en los demás para superar el problema.
Es igualmente duro para ellos aceptar la noción de que tienen una en-
¡'
!1
fermedad adictiva para toda la vida, que sólo existe recuperación para
ella, pero no curación absoluta.
Entre los adictos a la cocaína los trastornos narcisistas d e persona-
lidad son comunes y mientras algunos expresan vivencias de autosu-
ficiencia, la mayoría mantienen, sin embargo, fuertes dependencias
emocionales respecto a los demás. Son capaces de mostrarse muy irri-
tados y frustrados cuando sus demandas excesivas y necesidades no
se satisfacen inmediatamente. Los sentimientos profundos de impo-
tencia y de baja autoestima resultan a menudo enmascarados por de-
fensas de proyección y manipulación, junto con un sentido hipertro-
fiado de la propia importancia y valor personal. El contacto con la
realidad, la confrontación y el apoyo social dado por los gnipos son
herramientas poderosas para reconducir estos problen~as.Es extraor-
dinariamente difícil tratar con estas conductas y sentimientos en una
terapia individual.

El poder terapéutico de los grupos

En los grupos se genera un enorme poder terapéutico por el solo

hecho de entrar los adictos en igualdad de trato con profesionales y
adictos recuperados. Los gnipos dan el apoyo, el modelo, el contacto
con la realidad y, también, la confrontación requerida para mover a los
pacientes a través del gran número de obstáculos existentes en sus en-
tornos vitales y dentro de sí mismos. Las barreras defensivas, como la
resistencia y las actitudes negativas de todo tipo, pueden arrastrar a los
que se están recuperando. En cambio, la confianza en un profesional
.honrado. es corroborada y expandida d e manera colectiva. La terapia
de grupo sirve para una multitud de funciones terapéuticas únicas. Las
principales son las siguientes:

1. Identificación mutua, aceptación, modelamiento y confrontación.

2. Contacto con la realidad y feedback inmediato.
3. Influencia positiva en la relación con iguales.
4. Afiliación, cohesión y apoyo social.
5. Estructuración, disciplina y fijación de límites.
6. Aprendizaje de la experiencia e intercambio de información objetiva.
7. Instauración de optimismo y esperanza.
8. Persecución de ideales compartidos.
 TERAPIA DE GRUPO

Función educativa de los grupos

Los pequeños grupos son idóneos para introducir componentes

educativos en el programa de tratamiento. Por ejemplo, en nuestro
programa intensivo, al menos uno o dos encuentros por semana em-
piezan con una breve lectura o la proyección de una película para
aclarar los temas y dar una información objetiva que sirva como cata-
lizador para una discusión inmediata. Las temáticas incluyen: concep-
ción de la enfermedad adictiva, instrucción sobre los deseos urgentes
de consumo, farmacología de la cocaína y otras drogas adictivas, con-
secuencias médicas y psicológicas de la adicción a la cocaína, identifi-
cación de situaciones de alto riesgo, papel de la autoayuda en la re-
cuperación. El conductor del grupo usa el período de discusión
posterior para seleccionar el material y ayudar a los miembros del gru-
po a integrar este nuevo aprendizaje en su propia recuperación.

Beneficios del programa

Además de ayudar a los pacientes, la terapia de grupo tiene nu-

merosas ventajas para el terapeuta así como para el resto del personal
del programa. Comparada con la terapia individual, es más rentable
respecto a tiempo y coste, una consideración especialmente impor-
tante en algunas clínicas públicas, donde la demanda para el trata-
miento a menudo excede las posibilidades asistenciales de los profe-
sionales. Aparte de estas consideraciones prácticas, la terapia de grupo
ofrece oportunidades únicas para el terapeuta, que ve al paciente indi-
vidualmente, ya que puede observar con mayor facilidad su conducta,
\-er la reacción de los demás miembros del grupo respecto a 61 y, tal
vez lo más importante, comparar su conducta social con su conducta
autopercibida, es decir, vista por él mismo.
Los grupos dan también una excelente base de entrenamiento,
donde los conductores del grupo tienen la oportunidad de observar
modelos de rol .en vivo., beneficiándose de un aprendizaje experien-
cial. Por último, los grupos son entretenidos, estimulantes y reforza-
dores. Ofrecen una fuente continua de aprendizaje, aun para el tera-
peuta más experimentado.
Terapia de grupo frente a grupos de autoayuda

La terapia de grupo y los grupos de autoayuda no son la misma

cosa, pero, usados simultáneamente, potencian las oportunidades de re-
cuperación del adicto a la cocaína debido a que son complementarios.
La terapia de grupo y los grupos de autoayuda difieren de manera
significativa. Los grupos de terapia están dirigidos por un profesional.
consultor o terapeuta, quien limita el número de asistentes de acuerdo
con ciertos criterios, y son, también, limitados en el tiempo. Los grupos
de autoayuda (como, por ejemplo, Cocainómanos Anóni~nos),en cam-
bio, están dirigidos por un ex adicto, que es, al mismo tiempo, miem-
bro del grupo (la presencia de profesionales es absolutamente evitada).
tienen un número ilimitado de miembros y no hay ninguna prese-
lección de nuevos pacientes ni existe otro criterio que no sea el deseo
de detener el consumo de drogas. No hay un límite de tiempo; es más.
la participación ilimitada durante toda la vida no es sólo posible sino
activamente solicitada. La terapia de grupo y el grupo de autoayuda
comparten metas similares, pero utilizan diferentes estrategias y cstan
dirigidas a necesidades distintas. Debido a estas diferencias importan-
tes, que no siempre se articulan o entienden claramente, algunos üdic-
tos y terapeutas profesionales consideran iguales estas dos formas de
ayuda y, por tanto, redundantes o competitivas, más que complemen-
tarias.

Ventajas de los grupos de autoayuda

Las ventajas de los grupos de autoayuda son el resultado de su vo-

lumen, de su disponibilidad y del conjunto unificado de principios )-
creencias diseñados para alentar una abstinencia duradera y una recu-
peración de la enfermedad adictiva. El gran número de personas que
acostumbran a estar presentes en los grupos de autoayuda prorniieven
un poderoso sentido de pertenencia a una comunidad diversa de per-
sonas similares. Da a los miembros una ~~subculturan positiva que sus-
tituye a la del consumo de drogas y reduce el sentido de pérdida que
los adictos experimentan cuando dejan su estilo de vida orientado a
las drogas.
Los sentimientos de seguridad, esperanza y optimismo se difunden
dentro de una gran red de apoyo que está comprometida en un l o p
 TERAPIA DE GRUPO 199

de ideales compartidos. El sentido de unidad, propósito e identidad

compartidos, engendrado en un grupo de autoayuda está reflejado en
cómo designan los miembros del grupo a los que no lo son (no adic-
tos): ((paisanosn;los miembros a menudo se autodenominan ~guerre-
ros., comprometidos en una lucha común contra su enfermedad. Hay
un sentido de historia, tradición y continuidad, representado y refor-
zado por la presencia de miembros que se han recuperado desde hace
varios años. La diversidad de los miembros en aspectos como sexo,
edad, raza, etnia, nivel socioeconómico, historial de consumo de dro-
gas, etc. es un potente 4gualadorm, que promueve una rápida identifi-
cación y fuertes lazos de afiliación en los recién llegados. Los senti-
mientos de marginación y de culpa son fuertemente contraatacados.
Los grupos de autoayuda son útiles por el hecho de representar
una asamblea de individuos que sufren necesidades personales y que
se reúnen, sobre todo, para darse mutuamente apoyo social y com-
partir consejos de ayuda. Otras ventajas que se pueden obtener son:
un alto nivel de disponibilidad (los encuentros son posibles día y noche,
especialmente en ciudades importantes), la gratuidad de los servicios
(los grupos están subvencionados en su totalidad mediante donacio-
nes de sus miembros, sin aceptarse las de otras personas externas), o
la aceptación incondicional de antiguos miembros que vuelven por-
que necesitan su deseo de ayuda. A todos los miembros, especial-
mente los nuevos, se les anima a relacionarse con un ututor., un miem-
bro del grupo que sirve como consejero, guía espiritual y amigo. Ida
misión primaria del tutor es la de ayudar a los otros miembros a utili-
zar el programa de la manera más completa posible, y la de alentar su
propia recuperación a través del proceso de ayudar a los demis.
En último término -muy importante- puede considerarse que
los programas de autoayuda están anclados firmemente en un conjun-
to de principios y creencias unificados (los 12 pasos) diseñados para
animar a la abstinencia permanente y promover bienestar físico, emo-
cional y espiritual. Una extensa literatura de autoayuda se ha escrito
específicamente para inspirar esperanza al adicto y reforzar la adhe-
sión a este sistema de creencias. El programa de 12 pasos incorpora
varios conceptos y temas esenciales que son extraordinariamente uti-
les para los adictos, a saber:

1. La aceptación de la adicción como una enfermedad de por vida, de

la cual sólo hay recuperación y no cura completa.
2. La necesidad de abstinencia absoluta de todas las sustancias que al-
teren el humor o el estado de ánimo.
3. La confianza en un A t o Poder*, como fuente de guia y fuerza es-
piritual.
4. La importancia de dirigir y resolver *defectos d e caráctefsi, como una
parte integral del proceso de recuperación.
5. El papel esencial d e la sinceridad, gratitud e interés por los demás,
como puntos clave de la recuperación.
6. La importancia d e perseverar y colaborar activamente en una aso-
ciación de autoayuda d e forma continua y permanente, como el ve-
hículo más importante para la recuperación total.

Objeciones de los adictos a los grupos de autoayuda

A pesar de las evidentes ventajas d e asistir a los grupos de autoa-

yuda, muchos adictos a la cocaína se muestran contrarios a ellos y re-
chazan la idea de participar. Las objeciones m i s comunes son: -Yo no
soy como esa gente que va a los grupos; ellos sí están realmente en-
fermos~;ayo no voy a reuniones religiosas; eso me suena a religihnn:
uno creo que mi problema sea tan serio como el de la gente que va a
esos grupos y no pienso que tenga necesidad d e asistir.; participar en
las sesiones de terapia de grupo es demasiado para mí; no tengo tieili-
p o o nokiento la necesidad de ir a los grupos..
Al oponerse directamente a esas objeciones, el terapeuta puede in-
crementar la disposición de los pacientes para ir a los grupos d e auto-
ayuda y así asegurarse de que no inventan excusas para no tener que
esforzarse en su recuperaci6n. La terapia d e grupo puede ser un puen-
te muy efectivo para la autoayuda. Los miembros del grupo que acu-
den regularmente acostumbran a presionar a los miembros que se nie-
gan a acudir, discutiendo sus razones para evitar la autoayuda.
Intentan reducir algunos de los obstáculos existentes ofreciéndose
para acompañar a los recién llegados en el primer encuentro y facili-
tar así su incorporación al programa.
A los pacientes que se oponen fuertemente a la mención d e Dius.
d e <<AltoPoder., u otros conceptos espirituales se les puede decir que
para participar en grupos de autoayuda no se requieren adhesione>
a ninguna religión organizada o creencia en Dios. Pueden elegir, en
cambio, hacer referencia a cualquier fuerza o poder que ellos mi<-
 TERAPLA DE GRUPO 20 1

mos sean capaces d e aceptar, como pueden ser las fuerzas d e la na-
turaleza.
A los pacientes que se quejan de que no se identifican con los de-
más miembros del grupo se les debería animar a asistir a grupos di-
versos hasta que encontraran un grupo de gente en el que pudieran
sentirse cómodos. La información sobre encuentros celebrados en di-
ferentes horarios y localizaciones, incluso dentro de la misma ciudad
o pueblo, puede ser muy útil. Los pacientes deben ser animados a pro-
bar diferentes encuentros antes de desechar la idea de comprometer-
se en los programas de autoayuda.
Por último, cuando los pacientes creen que un programa de trata-
miento regido por profesionales debería ser más que suficiente para
resolver su problema de adicción a la cocaína, se les debería recordar
que el tratamiento profesional es sólo la rampa de lanzamiento para la
recuperación y es limitado en el tiempo. Su enfermedad adictiva, sin
embargo, es permanente y, a menos que esten implicados activamen-
te en un programa continuado de recuperación, el riesgo de recaída
seguirá siendo alto.

Ventajas de la terapia de grupo

La terapia de grupo obtiene su potencia terapéutica de la intensi-

dad y flexibilidad clínica que sólo un pequeño grupo conducido por
un profesional capacitado puede suministrar. Además de generar unos
fuertes sentimientos de identidad y de pertenencia, similar a los de los
grupos de autoayuda, los grupos pequeños, con miembros seleccio-
nados para asegurar la homogeneidad y el equilibrio, dan al resto de
los miembros la oportunidad única para acelerar el progreso a través
de la continuidad, el modelado, la relación entre semejantes, cl aprendi-
zaje por la experiencia y la adquisición de capacidades de resolución de
problemas. El grupo reúne los altos valores de la autorrevelación, la
participación activa y el cumplimiento de unas normas, como son la abs-
tinencia, la puntualidad, la asistencia, la honradez y la actitud de afron-
tar los problemas en vez de evitarlos.
Es difícil para los pacientes resistentes, o no activos, esconderse en
grupos pequeños, como puede hacerse en grupos de autoaytida gran-
des, ya que cada miembro es el centro de atención en uno o varios mo-
mentos de cada sesión. La aceptación por parte de otros miembros del
grupo está, a menudo, basada en la franqueza y la sinceridad, y de-
muestra los esfuerzos que se hacen para hacer cambios conductuales
positivos. Se señalan y rechazan activamente las mentiras, las promesas
verbales, el compromiso superficial y otros signos de pobre motiva-
ción. El grupo está orientado hacia las tareas y los problemas. Es muy
importante la dirección hacia los problemas que contribuyen al uso
compulsivo de drogas o son el resultado del mismo. Los temas comu-
nes que emergen en el grupo sirven de punto foca1 para la interacción
y la identificación entre sus miembros y para la resolución de proble-
mas. Los consejos, las sugerencias, etc., dados por los conductores del
grupo y por otros miembros ayudan a los pacientes a desarrollar capa-
cidades de autocontrol y búsqueda de alternativas al uso de drogas.
Los miembros del grupo más antiguo comparten con los recién Ile-
gados los consejos y las estrategias que fueron de ayuda para ellos en
su propio proceso de recuperación. De manera similar, los recikn lle-
gados dan a los miembros más antiguos una oportunidad para reflejar
su propio progreso y, al mismo tiempo, suministran recuerclos sobre la
naturaleza crónica e insidiosa de la enfermedad adictiva. Los grupos
son una excelente manera para orientar e informar a los nuevos pa-
cientes sobre el programa de tratamiento, establecer el equilibrio emo-
cional en el inicio de la recuperacion, facilitar la permanencia y el
cumplimiento en el programa, y deshücer los mitos y concepciones
erróneas sobre el uso d e la cocaína y el proceso de recuperación.
Los grupos pequeños pueden formarse para cubrir las distintas ne-
cesidades de pacientes que se encuentran en diversas fases de recu-
peración, así como para ayudar a aquellos que están luchando con ti-
pos especiales de problemas. Por ejemplo, nuestro programa de
pacientes externos, descrito en capítulos anteriores, ofrece una amplia
variedad de gnipos específicos, dirigidos a necesidades especiales.
que incluyen grupos de abstinencia reciente, de prevencibn de recaí-
das, de recuperación avanzada, d e mujeres, de hombres, dc familias y
de adicción sexual, cada uno de los cuales ofrece la oportunidad de
concentrarse en un conjunto particular de asuntos o problemas.

Composición de los grupos

No hay una fórmula estricta para elegir la mejor combinación de

pacientes en cada grupo. En general, los grupos no deberían ser ni
 TERAPIA DE GRUPO 203

muy heterogéneos ni muy homogéneos con respecto a la edad de

SUS miembros, sexo, raza, estatus socioeconómico y nivel cultural. Los
miembros que sean demasiado distintos de los otros, como, por ejem-
plo, una mujer entre hombres, un homosexual entre heterosexuales,
una persona con trastornos psiquiátricos entre personas que no los pa-
decen, etc., tienden a sentirse fuera de lugar, causan baja prematura-
mente e inhiben el progreso del grupo. Debe haber un buen ajuste o
una buena relación^^ entre los miembros del grupo, así como también
entre los miembros del grupo y los directores. Los recién llegados en-
cuentran fácil integrarse en un grupo que ya está formado cuando
pueden identificarse con otros miembros con los que comparten simi-
lares problemas y características personales.
Los adictos a la cocaína deben estar en grupos con otros adictos a
esta sustancia, pero no necesariamente en gnipos compuestos exclusiva-
mente por adictos a la cocaína. Al entrar en un grupo, los recién Ile-
gados tienden a identificarse más rápidamente con los miembros que
poseen las historias adictivas más parecidas a las propias. En grupos
compuestos exclusivamente por adictos a la cocaína, la vía de admi-
nistración llega, a menudo, a ser el punto de identificación entre sus
miembros. A medida que las relaciones entre ellos se desarrollan, la si-
militud de las historias adictivas va siendo menos importante como
fuente de identificación. Es mejor, si es posible, mezclar adictos a la
cocaína con pacientes que están recuperados de otro tipo de depen-
dencias químicas. Restringir los miembros del gnipo a cocainómanos
puede ser contraproducente: tiende a perpetuar la actitud elitista co-
mún entre los consumidores de cocaina y alienta la sensación -poco
útil- de que son gente especial con problemas únicos.

Cuando me uní al grupo por primera vez podía relacionarme muy

bien con los que fumaban base libre, cuyos problemas se parecian a los
míos: .maratones*de consumo sin parar durante dos o tres días seguidos,
la paranoia, el horrible estallido, toda la loca escena. Estaba animado al
ver gente que, como yo, había tenido en el pasado deseos compulsivos
y había sido capaz de dejar la pipa el tiempo suficiente para aclararse.
Esto me daba esperanza. Al principio, yo no me identifiqué de ningún
modo con los adictos a la heroina y al alcohol. Estaba lleno de prejuicios
sobre ellos: creía que los adictos a la heroina eran unos malhechores y
que los alcohólicos eran un grupo de vicios os^. Me decía a mí mismo:
;Yo no estoy tan mal como ellos, yo no estoy en la calle, no tengo que
estar aquí.. Pensaba que sus problemas eran totalmente diferentes de los
 míos, pero a medida que les iba conociendo y oía sus problemas, co-
mencé a ver que estábamos todos en el mismo barco. Habíamos elegido
diferentes drogas como favoritas, pero todos éramos adictos. Nuestras vi-
das habían sido un lío debido a nuestro consumo de drogas y bebidas.
Los problemas y el dolor no eran diferentes. Gran parte de nuestras his-
torias eran intercambiables.Teníamos entre nosotros mas semejanzas que
diferencias, a pesar de que, en algunos casos, nuestros empleos eran .de
primera línea*.Todos nosotros habíamos sido cortados por el cuchillo de
las drogas. Nos las fumábamos, laesnifábamosn, ~chutibamosn,o si no, nos
las bebíamos. Teniamos aspectos distintos por fuera -nuestras cáscaras
externas eran diferentes-, pero por dentro nuestros problemas eran muy
similares.

Los grupos mixtos son la norma en las fases iniciales y medias del
tratamiento (por ej., en el intensivo o en programas de prevención de
recaídas), aunque es usual que haya, al menos, doble número de hom-
bres que de mujeres en cualquier grupo, debido a los diferentes por-
centajes de hombres y mujeres adictos. Los grupos de un solo sexo se
utilizan como auxiliares para el grupo de recuperaci6n primaria, con
objeto de tratar asuntos especiales. Los grupos del mismo sexo crean
una atmósfera sana en la que los miembros pueden hablar sobre pro-
blemas delicados o vergonzosos, como sexualidad o problemas de re-
lación, que normalmente evitan o les hacen sentir incbmodos al cliscu-
tirlos en un grupo mixto. Por ejemplo, mujeres adictas a la cocaína que
están luchando con un sentimiento de culpa debido a su proiiiiscuidad.
o por haber cambiado favores sexuales por cocaína, pueden ser inca-
paces de hablar de estos asuntos en compañía de hombres. Dc mane-
ra similar, hombres adictos a la cocaína que tienen problemas con una
sexualidad deficiente o con compulsividad sexual se sienten, a menu-
do, avergonzados de mencionar estos problemas ante Iüs mujeres.

Grupos cerradosfrente a grupos abiertos a nuevos miembros

Los grupos son limitados en número, generalmente de ocho a

doce miembros y, de manera habitual, admiten nuevos miembros a
medida que otros desaparecen. Debido a que no hay manera de ga-
rantizar que todos los miembros que empiezan un grupo lo finaliza-
rán, aceptar nuevos miembros es una necesidad práctica con el fin de
mantener un mínimo número de miembros - d e seis a ocho- para
 TERAPIA DE GRUPO 205

hacer el grupo viable. Cuando los grupos disminuyen a menos de seis

o siete miembros se empieza a hacer difícil mantener la moral y el
compromiso de sus miembros, ya que la supervivencia del grupo que-
da amenazada y sienten miedo de que vaya a disolverse si cualquiera
de ellos se va.
Hay, sin embargo, incomodidades iniciales, que exigen un reajus-
te cuando nuevos miembros se integran en un gnipo que ya funciona.
Sin embargo, las ventajas potenciales de estar abiertos a nuevos miem-
bros sobrepasan, con creces, los presuntos inconvenientes. Los recien
llegados, en las primeras fases de recuperación, pueden generar be-
neficios inmediatos al contactar con los miembros veteranos del grupo
que, a menudo, están deseosos de tener a alguien bajo su protección.
En este proceso, no sólo cuenta el aprendizaje del recién llegado y la
introducción acelerada en el gmpo, sino que el miembro 1n2s antiguo
tiene la posibilidad de experimentar un mayor sentido de responsabi-
lidad y de recibir un feedback de su propio progreso.
Los recién llegados aportan a los miembros más antiguos del gtu-
po recuerdos de sí mismos en estadios tempranos de su recuperación.
Oír a los recién llegados con sus quejas recientes les recuerda cómo
habían llegado a ser sus vidas con la cocaína. Esto puede contrarrestar
el exceso de confianza, el olvido selectivo y la prolongación de fanta-
sías sobre el retorno al uso controlado. Por lo demás, la agitación mo-
mentánea causada por la llegada de un nuevo miembro tiene, en ge-
neral, un impacto positivo en el progreso del grupo. Los miembros
recién incorporados añaden nuevos puntos de vista, nuevos proble-
mas, nuevas ideas y un nuevo conjunto de experiencias, que amplían
la efectividad de la experiencia grupal.

Modos y roles del director

Los conductores o directores de grupo se enfrentan a diversas ta-

reas que determinan el destino y la efectividad del grupo. Entre las
funciones más importantes del conductor se cuentan:

1. Establecer y reforzar las reglas del grupo de manera cwidadosa, con-

gruente y no punitiva, para proteger su integridad y su progreso.
2. Seleccionar, preparar y orientar a los miembros potenciales del gru-
po, para asegurar la idoneidad de su situación dentro de él.
3. Seguir las discusiones del grupo centrándolas en asuntos importan-
tes, de manera que los beneficios terapéuticos de esas discusiones
sean óptimos para todos los miembros.
4. Subrayar, promover y mantener la cohesión del grupo, reduciendo
los eventuales sentimientos de alienación individual siempre que
sea posible.
5. Crear y mantener un clima sereno, no coercitivo y terapéutico en el
grupo, que contrarreste actitudes y conductas de desaliento y pro-
mueva el conocimiento de uno mismo, la expresión de sentimien-
tos, la adecuada información sobre alternativas al consumo y pa-
trones de vida libres d e drogas.
6. Controlar a los miembros problemáticos en el momento oportuno
y de manera adecuada, para proteger a los miembros restantes.
7. Educar a los pacientes sobre aspectos concretos del uso de drogas,
adicción, recuperación, etc., de manera que esa información sea
útil y susceptible de ser discutida en el grupo.

El estilo d e la dirección está determinado por muchos factures, al-

gunos d e los cuales radican en la personalidad del director, su orien-
tación teórica y su experiencia en conducir gnipos. Aparte de estos
factores personales, la dirección efectiva de un grupo de recuperación
de drogas necesita que el conductor adopte una cierta postura que di-
fiere, significativamente, de la propia de los gnipos d e psicoterapia
tradicionales. En éstos, sólo al final, el terapeuta guia pausadamente y
centra la atención sobre asuntos pertenecientes al proceso gnipal, su
dinámica y la interacción interpersonal compleja entre sus miembros.
Con la excepción de comentarios medidos cuidadosainente, el tera-
peuta puede permanecer pasivo, callado, no directivo, siguiendo las
normas de la psicoterapia tradicional.
Por el contrario, en grupos de recuperación de adictos, especialmen-
te en los de abstinencia reciente, el terapeuta debe adoptar un papel
activo manteniendo al grupo centrado en asuntos concretos de .aquí y
ahora>>, que pertenecen directamente a temas relacionados con las dro-
gas. El terapeuta juega un rol de mando directivo y activo que incluye
preguntar, confrontar, advertir y educar a los miembros del grupo en
asuntos idóneos. Mantener al grupo orientado hacia la tarea y centra-
d o en la realidad es el primer objetivo de las discusiones. Dirigirlo ha-
cia asuntos relacionados con la adicción es siempre prioritario, y el te-
rapeuta debe asegurarse de que no se aparta de esta finalidad.
 TERAPIA DE GRUPO 207

Director único frente a codirección

Un coordinador único en grupos de recuperación de adictos re-

sulta estresante, difícil y no tan efectivo como una codirección que tie-
ne numerosas ventajas derivadas del reparto de responsabilidades
para las tareas de control del apoyo, d e la confrontación y de la ad-
ministración del grupo. Los pacientes se benefician de la presencia de
los dos directores. El segundo conductor amplía las opciones para la
interacción en el grupo y acostumbra a acelerar su progreso. Tambiítn
ayuda a diluir la irritación y otros sentimientos negativos que los pa-
cientes pueden proyectar temporalmente hacia uno u otro director.
Por otra parte, es más difícil admitir que ambos directores están equi-
vocados.
A pesar d e sus ventajas potenciales, la codirección, a menos que
se realice correctamente, puede causar serios problemas en el trabajo
grupal. Ello puede ocurrir cuando los directores del grupo no se cono-
cen, cuando existe una competitividad encubierta entre ellos, y cuando
tienen personalidades o estilos clínicos diversos o están Fundamental-
mente en desacuerdo sobre cómo debe funcionar el grupo. Obviamen-
te, los directores deben evaluar cuidadosamente su compatibilidad y
trabajar fuera del grupo las peculiaridades de sus roles respectivos. Sus
directrices deben ser complementarias, sinérgicas y cooperativas.
Como mínimo, los directores no deben diferir significativamente en
sus puntos de vista básicos sobre la adicción y la recuperación. Ambos
deben admitir el modelo de enfermedad y deben estar de acuerdo en
las reglas fundamentales, propósitos y criterios de admisión d e miem-
bros en los grupos. Deben conocer las disensiones que puedan surgir
y saber usarlas constructivamente para beneficio del grupo. Los pa-
cientes no deben sufrir las desavenencias o la competitividad entre los
directores. La escasa comunicación y coordinación entre ellos da lugar
a roles interpersonales negativos, hecho que es claramente antitera-
péutico y peligroso para la salud de los componentes del grupo.
De cualquier modo, tampoco es necesario ni deseable que los di-
rectores estén de acuerdo en todos los asuntos. Diferencias mesuradas
en el punto de vista, en la orientación teórica, la interpretación y Iris
sugerencias, pueden ampliar, si se usan constnictivamente, las opcio-
nes disponibles para el paciente y mejorar la eficacia terapkutica den-
tro del grupo. Puede ser muy instructivo y terapéutico para los pa-
cientes ver a los directores expresar sus diferencias constructivamente.
 Con objeto de optimizar su fiinción colaboradora, los directores
deben verse regularmente para discutir sobre el grupo, especialmente
sobre la interacción entre miembros y directores, y también sobre los
problemas y progresos de los pacientes. Si es posible deben dedicar
tiempo a intercambiar puntos de vista después d e cada sesión y dis-
cutir estrategias para la siguiente. También deben comunicarse la in-
formación básica relativa al contacto con miembros del grupo fuera de
las sesiones e , incluso, sobre los contenidos d e las sesiones de terapia
individual.
Un equipo óptimo de directores consta de un terapeuta profesio-
nal (con amplia experiencia en terapia de grupo y tratamiento de la
adicción) en funciones de primer conductor del grupo y un adicto a la
cocaína o a otra droga, recuperado, como codirector o ayudante de cli-
rección. Este director auxiliar debe contar, al menos, con dos años de
abstinencia estable y sólida recuperación, lograda con éxito en un
grupo de terapia previo y hallarse vinculado a un programa de 1 2 pa-
sos de autoayuda, como CA, AA o NA (sin este último requisito el ayu-
dante d e dirección no puede servir como modelo de rol acreditado
para animar a los pacientes a integrarse en el proceso de autoayuda).
Entre los beneficios que se obtienen de tener adictos recuperados
como ayudantes, se cuenta la mayor credibilidad de que gozan en
ciertos problemas, en comparación con profesionales no adictos. En
ocasiones, son más capaces de oponerse a la negacibn de un niiem-
bro del grupo, o a otros problemas, en la medida en que es menos
probable que provoquen reacciones defensivas, especialmente cuan-
d o expresan sus propias experiencias, similares a las d e los pacientes
en la primera etapa de la recuperación. Son modelos v vi vi entes^ de rol.
El rol del ayudante adicto recuperado tiene significado en función
de su posición entre el director del grupo y sus miembros. El papel de
ayudante puede oscilar entre esos dos polos según lo exijan las nece-
sidades de los miembros del grupo. Por ejemplo, al intentar convencer
a un miembro del grupo, resistente y defensivo, el ayudante o auxiliar
puede hablar desde la posición favorable de un compañero adicto que
conoce muy bien lo que se siente al tener ese tipo d e vivencia y qué
problemas puede causarle. El mensaje comunicado al paciente es de
comprensión y de identificación de un igual: *Soy como tú. Tengo ten-
dencia a pensar de la misma manera. Sé exactamente cómo te sientes".
En otras situaciones, el auxiliar puede hablar desde la posición favo-
rable de un consejero que ofrece feedback, consejo o animo. En este
 TERAPLADE GRUPO 209

momento es posible que el auxiliar evoque su propia experiencia te-

rapéutica, con un buen sentido intuitivo y siempre bajo la supervisión
del director del grupo. En este aspecto, es esencial que el director del
grupo ofrezca al auxiliar supervisión fuera de las sesiones d e grupo.
Entre los problemas más comunes que podemos esperar cuando
los adictos recuperados actúan como auxiliares, debemos tener en
cuenta: 1. La generalización desde su propia recuperación a otras ex-
periencias d e tratamiento, de manera que dificulte a los pacientes la
adecuada autocomprensión como individuos. 2. La expresión excesi-
va de su desaprobación respecto a pacientes que no cumplen, Ilegan-
do a la irritación y a la violencia. 3. La generación de incomodidad, por
exceso d e celo, al centrarse intensamente en los problemas relaciona-
dos con la droga. Antes de formar un grupo por primera vez, se debe
advertir a los auxiliares de la posible aparición de estos problemas y
animarles a tratarlos en las sesiones de supervisión.
Además de mantener sesiones d e supervisión regulares, el director
del grupo debe reservar, al menos, 15-20 minutos después de cada se-
sión para el ayudante o auxiliar, con el fin d e atenuar cualquier reac-
ción anómala que haya surgido y revisar brevemente lo que ha ocu-
rrido en la sesión. Aunque en ocasiones los auxiliares encuentren que
su participación en los grupos es estresante, cuando se supervisan
adecuadamente acostumbran a acelerar su propia recuperación, al
centrar su atención en problemas terapéuticos importantes.

Selección de nuevos miembros

Una función vital del director del grupo es servir de #vigilantede la

puerta. del grupo, es decir de la evaluación y selección de los miem-
bros del grupo para asignarlos al más idóneo y conveniente. El direc-
tor debe proteger la integridad del grupo, sus objetivos y también a
sus miembros, con el fin de mantener una atmósfera segura, coheren-
te y centrada en lo terapéutico. Los directores que permiten que los
pacientes entren en el grupo sin una adecuada selección pueden ge-
nerar desmoralización como resultado de tener uno o más miembros
discordantes, que no son .jugadores de equipo., que no se sienten
bien con el resto del grupo, o que, debido a su conducta destructiva o
a la falta de motivación, ano pertenecen al grupo..
No todos los adictos a la cocaína son adecuados para la terapia de
grupo. Algunos están demasiado perturbados o tienen niveles de an-
siedad excesivamente elevados para tolerar tratamiento grupal. A los
pacientes que sufren niveles extremos de ansiedad, actitud paranoide.
labilidad emocional u otros problemas psiquiátricos importantes, no
debe obligárseles a entrar en un grupo. Cualquier intento en este sen-
tido puede exacerbar estos problemas preexistentes y conducir a un
mayor deterioro en la conducta del paciente, además de perjudicar al
colectivo. A algunos de estos pacientes se les puede introducir gra-
dualmente en grupos como un objetivo inicial del tratamiento, pero
sólo con preparación intensiva de tipo individual.
Aparte de la presencia de un serio deterioro funcional o enferme-
dad psiquiátrica, normalmente es difícil predecir qué tipo d e adictos a
la cocaína encajarán en una terapia de grupo. La conducta expresa del
paciente en las primeras sesiones puede considerarse como una ex-
tensión del proceso de evaluación y acostumbra a indicar hasta que
punto puede aceptar la terapia o ser aceptado por el grupo. Los recién
llegados que muestran conductas destructivas o perjudiciales y los que
están excesivamente estresados o agobiados deben ser excluidos lo
más rápidamente posible para prevenir los efectos adversos de la ex-
periencia y preservar la integridad del grupo.
Algunos pacientes que podrían beneficiarse de la terapia de grupo
pueden reaccionar negativamente ante la idea d e reuniones con otros
enfermos. Las objeciones son d e este tipo: .Yo no saco ningún benefi-
cio de hablar con un grupo de extraños sobre mis problemas p e r s e
nales o de sentarme a oír sus problemas)>.<(Yosoy una persona, esto!-
interesado en mi intimidad y sólo quiero hablar con usted en sesiones
individuales.. Los pacientes que con más probabilidad presentan obje-
ciones a los grupos son los que han sido tratados largo tiempo con psi-
coterapia individual orientada analíticamente y los que han tenido
malas experiencias y enfrentamientos duros en anteriores terapias gru-
pales. Además, los adictos a la cocaína de estahls social medio o alto tie-
nen, a menudo, graves preocupaciones respecto a su .buen nombren y
rechazan la idea de entrar en un grupo.
A los pacientes opuestos, en principio, a la terapia de grupo, se les
anima a que lo intenten al menos una vez antes d e tomar una deci-
sión. Normalmente se disipan sus temores al encontrarse con indivi-
duos muy similares a ellos mismos. Una vez el recién llegado estable-
ce un lazo con un miembro del grupo, las posibilidades de que opte
por continuar se incrementan. Los pacientes que están poco motivz-
 TERAPIA DE GRUPO 211

dos o desobedecen las reglas básicas del grupo no deben permanecer

en él, al menos temporalmente. Tienden a irritar y desmoralizar a los
otros miembros y se logran pocos beneficios generales. Los recién lle-
gados deben ver el hecho de ser miembros del grupo como un privile-
gio y no como un derecho. Ello preserva la integridad del gnipo.

Preparación de nuevos miembros para entrar en el grupo

Se debe preparar a los pacientes para su entrada en el grupo con

el fin de que empiecen con objetivos y expectativas concretos. Antes
de admitir a nuevos pacientes, el director debe atenderlos individual-
mente unos días antes para evaluar la motivación, clarificar mitos y
concepciones erróneas sobre la terapia de gnipo y controlar cualquier
resistencia a la participación en el grupo; algunos pacientes tienen
imágenes estereotipadas de los gnipos como lugares donde se les re-
ñirá, humillará y castigará por su mala conducta.. Los pacientes deben
ser informados sobre los propósitos, fines, expectativas, reglas, com-
posición, contenido y forma del grupo, así como de los roles respecti-
vos de los miembros y de los directores. Una de las estrategias usadas
para contrarrestar la resistencia y los temores iniciales es facilitar el
contacto entre el posible nuevo miembro y uno de los más veteranos
que se presta a exponer sus experiencias y contestar a preguntas.
Un requisito vital para formar parte de un grupo de recuperación
es el de conseguir, al menos, cuatro o cinco días de abstinencia antes
de asistir a su primera sesión. Esta medida no sólo da tiempo a los pa-
cientes para que se recuperen de los efectos agudos de la cocaína,
sino que también evalúa su motivación para dejar la droga y descarta
a los que no están dispuestos o son incapaces de hacerlo. Los miem-
bros de grupos ya establecidos son intolerantes eon los recién llegados
que siguen consumiendo droga o que han cesado el consumo un día
o dos antes del encuentro: suelen reaccionar con una mezcla de dis-
gusto y celos. Los consumidores activos constituyen un desencade-
nante de deseos intensos para miembros del gnipo que son abstinen-
tes desde hace poco tiempo.
Las reglas y orientaciones básicas para la participación en el grupo
deben constar por escrito y cada uno de los recién llegados debe fir-
marlas antes de entrar en é! 'S--.<tahia 9.1).
Control del enfrentamiento entre iguales

El enfrentamiento entre diversos miembros es una estrategia extre-

madamente efectiva en los grupos, aunque difícil de manejar. Si es ex-
cesiva y se realiza en mal momento, puede ser antiterapéutica. Algu-
nos pacientes entran en los grupos con la idea equivocada de que la
humillación y el enfrentamiento agresivo son modos adecuados de en-
frentarse con la realidad. En ocasiones, los enfrentamientos duros se
racionalizan como intentos de ser sauténticamente sinceros. con per-
sonas que rompen las normas y expectivas del grupo. Los pacientes

TABLA 9.1
Reglas del grupo
1. Estoy de acuerdo en acudir a las sesiones de gnipo sin estar bajo la in-
fluencia de sustancias que alteren el estado de animo.
2. Estoy de acuerdo en abstenerme del consumo de alcohol y de todas las
drogas durante mi participación en el gmpo.
3. Estoy de acuerdo en asistir a todas las sesiones programadas y a llegar
puntualmente. Pospondré todas mis vücaciones, viajes, visitas o trabajos,
mientras participe en el grupo.
4. Estoy de acuerdo en defender el anonimato y la intimidad de todos los
miembros del grupo. N o divulgaré la identidad de ningún miembro, ni el
contenido de las discusiones a personas ajenas al grupo.
5. Estoy de acuerdo en permanecer en el grupo durante el tiempo estipula-
do. Si tengo deseos o impulsos de dejarlo prematuramente, planteare este
asunto en el grupo para discutirlo, antes de llevarlo ü cabo.
6. Estoy de acuerdo en no comprometerme sentimentalmente, sexual o 8-
nancieramente con otros miembros del grupo ni consii~~iir sustancias con
ninguno de ellos.
7. Estoy de acuerdo en aceptar el alta del programa si ofrezco drogas o al-
cohol a cualquier miembro del gnipo o consumo estas sustancias con al-
guno de ellos.
8. Estoy de acuerdo en que mi número de teléfono figure en la lista distri-
buida a todos los miembros del grupo.
9. Estoy de acuerdo en realizar análisis de orina en cada sesion del grupo y
siempre que el director lo solicite.
10. Estoy de acuerdo en plantear, como discusión en el gnipo, cualquier
asunto que amenace mi recuperación o la de cualquier miembro del gru-
po. No tendré secretos, respecto al consumo de drogas u otra conducta
destructiva, con los restantes miembros del grupo.
 TERAPIA DE GRUPO 213

TABLA 9.2
Guía para la confrontación eficaz
1. La confrontación se define como el proceso de dar a alguien infornlación
real sobre su conducta tal como el informador la ve, y a partir de éste se
intenta %presentarun espejo. para permitir a la persona saber chmo apare-
ce a ojos de los demás. No es un intento de .atacar,)a la persona.
2. La confrontación es más útil cuando se efectúa con comprensión, preocu-
pación y humanitarismo, en un tono de voz respetuoso.
3. La confrontación ha de ceñirse a lo observado, que se describe tal como se
ha visto. Esto excluye suposiciones, explicaciones, interpretaciones, conse-
jos y críticas sobre la conducta de la persona.
4. La confrontación incluye una afirmación de la preocupación que produce
la conducta derrotista, peligrosa y destmctiva y, si es posible, se presenta
un ejemplo de conducta negativa vivida por quien realiza la exposición.

tienen, e n general, menos tolerancia a las actitudes negativas que los

directores del grupo, especialmente cuando esas actitudes desencade-
nan reminiscencias d e experiencias propias. Los miembros más ataca-
dos son los que recaen repetidamente, los que permanecen desafian-
tes, superficiales y poco sinceros, y los que minimizan su problema y
fracasan e n la relación con sus compañeros.
A veces, los directores del grupo no saben si han de contener los
ataques a los miembros del grupo con problemas. Generalmente no
deben permitir que los miembros antipáticos, frustrantes, resistentes o
con problemas graves sean atacados con dureza por sus compaíicros,
incluso cuando el motivo del ataque sea razonable. El enfrentamiento
agresivo n o d e ha utilizarse como un medio para incitar a los miembros
difíciles a que abandonen el grupo o para desanimarlos a regresar.
Es el estilo, más que el contenido, de los enfrentamientos lo que
determina su impacto e n el miembro atacado. El objetivo principal es
hacer a la persona más accesible al cambio sin provocar reacciones
defensivas o conductas destructivas. En la tabla 9.2 se presenta una lis-
ta d e los consejos que damos a los pacientes para enfrentarse eficaz-
mente a sus iguales.
Control de los miembros problemáticos

Ciertos miembros pueden causar serios problemas y romper el

funcionamiento del grupo. Algunos, por ejemplo, son reiteradamente
contradictorios y sarcásticos. Incluso los que más necesitan del grupo
pueden, sin embargo, aprovechar oportunidades para devaluarlo, que-
jarse sobre lo mal que funciona, señalar hasta los menores fallos y re-
chazar categóricamente consejos o sugerencias del resto de los miem-
bros y conductores. Los pacientes problemáticos pueden intentar
monopolizar las sesiones, mostrando resentimiento por el tiempo de-
dicado a los problemas de los otros miembros y considerando siempre
insuficiente el que se ha dedicado a los suyos.
Algunos pacientes problemáticos son todo lo contrario. Se sientan
silenciosos en los grupos, contentos de pasar desapercibidos y de que
la atención esté siempre dirigida a cualquier otro. Los miembros silen-
ciosos tienen, muchas veces, sentimientos ocultos de ambivalencia, re-
sentimiento, ira y miedo. Con frecuencia, pacientes que han caído de
nuevo en la droga o que se enfrentan a problemas serios pueden, de
repente, volverse silenciosos y sordos. Es un claro desarrollo del pen-
samiento adictivo que dice: .Si hay un problema, ignóralo, considera
que no existe..
Los pacientes que están crónicamente deprimidos y poco activos
pueden también causar problemas al crear una sombra de oscuridad y
desesperanza sobre el grupo, que ve así cómo su movimiento y su
progresión se atascan. Pueden provocar incómodos sentimientos de
lástima y pena en otros miembros, que luego evitan prestarles aten-
ción y actúan como si no existieran.
Los pacientes que acuden a los grupos mientras están intoxicados
por drogas pueden estropear o destruir el grupo. Se les debe pedir que
dejen la sesión inmediatamente. De todos modos, ésta es una situa-
ción muy rara, ya que una sesión de grupo es probablemente el últi-
mo lugar donde quiere estar una persona intoxicada.
El director debe escuchar de manera atenta, vigilar la conducta de
los miembros problemáticos y valorar su impacto en el resto del gni-
po. A veces, el contenido de lo que el paciente dice es menos impor-
tante que la manera de decirlo. El director debe atender de manera
continua a las emociones y al estilo de comunicación de los pacientes.
Las declaraciones sarcásticas y agresivas no deben ignorarse o pasarse
por alto. A los pacientes no se les debe permitir dominar el grupo con
 TERAPLA DE GRUPO 215

invectivas o discursos racionalizados. Cuando esto ocurra, el director

debe preguntar a los otros miembros por qué permiten que un com-
ponente del grupo hable demasiado tiempo sin interrupción. ;No tienen
otros asuntos importantes a discutir? Si es así, ¿por qué no los plantean?
Se debe hacer también que los miembros silenciosos reflexionen
sobre su falta de participación en el grupo. Se les debe ayudar a ver
cómo están usando su silencio para evitar enfrentarse con sus proble-
mas y cómo el silencio es enemigo d e su recuperación. En ocasiones,
pacientes depresivos graves son incapaces d e interactuar en los grupos
y pueden requerir medicación psicotrópica y hasta hospitalización.
Un problema que puede derivarse de los pacientes problemáticos
es la creación de subgrupos, que dividen el grupo general y, en oca-
siones, amenazan su supervivencia. Los miembros disgregadores sue-
len trabajar subrepticiamente, fragmentando la cohesión d e los pacien-
tes, a la vez que mantienen una apariencia de cooperaci6n. Realizan
contactos con algunos de ellos e, intencionadamente, excluyen a otros,
causando un incremento de la tensión y de la hostilidad entre las dis-
tintas facciones. Estos subgrupos pueden anular riipidamente las inte-
facciones grupales, precipitar separaciones y detener, de golpe, el pro-
greso terapéutico. Miembros que habían sido activos pueden, de esta
forma, transformarse en hoscos y silenciosos. Otra consecuencia pue-
de ser la alteración o la ausencia total de significado en el diálogo de
las sesiones. El director es, con frecuencia, el último en averiguar la
existencia de estos subgrupos, sobre todo porque la mayoría de miem-
bros del grupo procuran uno tirar de la manta*#.
Estos miembros secesionistas amenazan la recuperación de los
otros y la supervivencia del grupo en sí mismo, debiendo ser expulsa-
dos del programa inmediatamente. Un ejemplo es el caso d e un pa-
ciente que estaba presionando secretamente a otros miembros del gru-
po para que dejasen el programa y formaran un nuevo (qgnipon, que
podría reunirse cada semana en su casa. Fracasó en el intento y en la
sesión uno de los pacientes que él había presionado reveló el plan
de escisión. Miembros del gnipo hablaron posteriormente sobre sus
sentimientos conflictivos y cómo éstos fueron estimulando deseos de
cocaína y fantasías sobre la posibilidad de dejar el tratamiento. l'oco
después, el miembro disgregador habló con el director en una con-
versación telefónica y dijo que no volvería al grupo. Había recaido
gravemente en el consumo de base libre de cocaína, estaba en un es-
tado psicótico paranoide y rechazó todas las ofertas de ayuda.
 Siempre que los pacientes problemáticos deterioren o detengan el ,

proceso terapéutico y no atiendan a las intervenciones del director y

de los miembros veteranos, deben ser separados del grupo, de forma
temporal o permanente. En ocasiones, la suspensión temporal en el
grupo, junto con terapia individual intensiva durante un cierto tiempo,
puede ayudar a resolver algunos de los conflictos o crisis que contri-
buyeron a crear las dificultades del paciente en el grupo. Los miem-
bros restantes acostumbran a estar satisfechos cuando el director toma
decisiones respecto d e los pacientes problemAticos, con el fin de pre-
servar la seguridad y la integridad del grupo.

Facilitación de transiciones dentro y fuera de los grupos

En un programa de tratamiento que está dividido en etapas suce-

sivas, cada una con grupos dirigidos a sus propios objetivos, se pre-
sentan, a menudo, problemas relativos a la transicion de los pacientes,
en el momento de cambiar su situación en los grupos. La transicihn
más difícil para los pacientes acostumbra a ser su introduccidn inicial
en el grupo de los principiantes. Esto es especialmente cierto para pa-
cientes que no han tenido experiencia en terapia de grupo y la co-
mienzan a los pocos días de dejar el consumo de cocaína. Algunos re-
cién llegados responden muy positivamente a los intentos de otros
miembros para relacionarse fuera del grupo. Otros dudan, prefiriendo
mantener una distancia hasta que deciden si se sienten suficientemen-
te cómodos, con deseos de permanencia. A veces es contraproduccn-
te presionar en exceso a un recién llegado para conectarlo con otros
miembros del grupo antes de estar preparado para cllo; el resultado
puede ser el rechazo y la huida. El buen sentido y la orientación del
director son cruciales en casos como el descrito.
Cuando los pacientes aprobad os^^ en una fase del programa pasan
a la siguiente, se facilita la transición si se les coloca en un grupo con
el mismo director y con uno o más pacientcs d e sil gnipo anterior. 1,a
continuidad del tratamiento se asegura también asignando pacientes al
mismo terapeuta para la terapia individual y grupal. Para facilitar trün-
siciones suaves entre grupos, durante las tres últimas semanas dc cada
etapa del tratamiento se anima activamente a los pacientes a discutir
sus sentimientos sobre el proceso de dejar el gnipo. La mayoría ex-
presa ambivalencia: se sienten satisfechos de hacer progresos y pasar
 TERAPIA DE GRUPO 217

a la siguiente etapa de la recuperación, pero tristes por dejar el gnipo

anterior. A menudo experimentan ansiedad anticipada sobre lo que
aportará la siguiente fase del tratamiento: ¿Llegarán a conocer la base
real de su problema con la cocaína? ¿Cómo podrán resolver la com-
prensión de aspectos difíciles de sí mismos?
No es de extrañar que haya momentos e n que los pacientes expe-
rimenten una regresión temporal a estados de ánimo negativos, deseos
de cocaína y un aumento general de las posibilidades de recaída. El co-
nocimiento d e este fenómeno puede permitir, tanto al terapeuta como
al paciente, controlar eficazmente la situación y evitar responder de
manera que aumenten los riesgos de recaída.

Control de deslices y recaídas

Las estrategias específicas para controlar fallos y recaídas se anali-

zaron en el capítulo 8, pero el problema que genera el tratar este asun-
to en grupos justifica una discusión especial de este punto. Cuando
miembros del grupo explican que han tomado drogas desde la última
sesión o su análisis de orina indica que es así, el grupo debe dar prio-
ridad a la discusión de este problema. Ademis de los sentimientos es-
perados d e vergüenza y culpa de aquellos miembros que han caído d e
nuevo, todos los miembros del grupo acostumbran a sentir fuertes
emociones en respuesta al consumo de drogas por parte de otros. Es-
tas emociones deben ser aireadas.
La discusión sobre el consumo de drogas por parte de un miem-
bro del grupo discurre, generalmente, como sigue:

1. Se requiere al miembro que ha sufrido algún desliz a que dé al gru-

po un informe detallado de la secuencia de sentimientos, aconteci-
mientos y circunstancias que condujeron a la caída.
2. El director puede animar a otros miembros del grupo para que hagan
preguntas adicionales al miembro que ha consumido, siempre de ma-
nera no condenatoria, sobre señales de alarma tempranas y otros fe-
nómenos que pueden haber precedido al consumo de la droga.
3. El director del grupo resume y agrupa los hechos que parecen ha-
ber conducido al consumo.
4. Se pide a los miembros del gnipo que expresen cualquier sugeren-
cia que puedan ofrecer al que ha consumido droga, tanto sobre el
 propio desliz como sobre la forma de prevenirlo si volviese a ocu-
rrir. También se les pide que compartan sus sentimientos sobre la
recaída, aunque el director del grupo les recuerda que deben evi-
tar cualquier intento d e usar como víctima propiciatoria al miembro
que ha consumido droga, o de actuar expresando sentimientos de
animosidad y frustración hacia 4.
5. Con la participación del miembro que ha consumido droga se de-
sarrolla una lista de estrategias y cambios concluctuales contra la
posibilidad de caídas futuras.
6. Se le pide al miembro que ha recaído que comparta lo que ha
aprendido como resultado del fallo y que describa su voluntad de
reducir las posibilidades de consumir drogü de nuevo.

Aunque la mayoría de los miembros del grupo respondan apoyan-

d o al miembro que ha recaído, hay un límite no especificado de recai-
das que la mayoría de los miembros no está dispuesta a tolerar que se
rebase. Cuando un miembro recae repetida y regularmente, mostrün-
d o poco interés en la utilización de los consejos y sugerencias ofreci-
dos por el grupo, los compañeros acaban por ser intolerantes y em-
piezan a creer que el grupo está autorizando al miembro sus fallos.
Esto puede ocurrir después de dos, tres, cuatro o más recaídas, de-
pendiendo de la actitud y de la conducta del miembro que ha consu-
mido y la naturaleza de la relación con sus compañeros de gnipo. La
decisión de apartar temporalmente del grupo a un miembro que ha
consumido droga se desarrolla, en general, a partir de los sentimien-
tos y actitudes colectivas expresadas por los restantes miembros, e n
combinación con el juicio clínico de los directores. Este tipo de toma
de decisiones es preferible a especificar, por adelantado, exactamente
cuántas recaídas de un paciente se tolerarán antes de apartar a éste del
grupo. Si, por ejemplo, a los pacientes se les ha dicho al principio que
tres recaídas supondran la suspensión, esto podría interpretürse como
un permiso para tener dos recaídas, hecho que constituir?a una rnedi-
da contraterapéutica.

Relación con la terapia ináividual

Aunque la terapia de grupo es la modalidad d e tratamiento de

elección en la mayoría de adictos a la cocaína, acostumbra a ser insu-
 TERAPIA DE GRUPO 219

ficiente, por sí sola, para tratar la totalidad d e los temas y problemas

que les afectan. Una combinación de terapia individual y grupal, pre-
feriblemente con el mismo terapeuta para dirigir ambos tipos de trata-
miento, es Óptima para la mayoría de pacientes. Cuando el director del
gmpo de un paciente también actúa como terapeuta individual de
éste, las dificultades para coordinar estas dos formas de tratamiento
son prácticamente nulas. El rol dual del terapeuta ofrece la oportuni-
dad de observar directamente un amplio campo de la conducta del pa-
ciente y de usar la información obtenida para optimizar la efectividad
de las intervenciones. En efecto: cuando los pacientes muestran en se-
siones de grupo problemas que han sido previamente identificados y
discutidos en sesiones individuales, el terapeuta tiene una oportuni-
dad única para efectuar conexiones entre los dos. Este tipo de cune-
xión entre terapia individual y grupal puede tener potentes efectos si-
nérgicos, acelerando, con ello, el proceso de recuperación. Los temas
que surgen en sesiones d e gnipo sirven con frecuencia como campos
de discusión en sesiones individuales y viceversa.
La terapia individual da a los pacientes la oportunidad de tratar
ciertos asuntos vergonzosos o delicados, tales como los que suponen
las relaciones íntimas, el f~~ncionalismo sexual, los problemas de ne-
gocios y la autoestima. El terapeuta no debe insistir rígidamente en
que los pacientes expongan todos sus asuntos personales en el grupo.
De manera similar, el terapeuta debe guardarse de violar la intimidad
del paciente en ciertos campos definidos. Es esencial que el paciente
y el terapeuta especifiquen entre ellos qué temas discutidos en sesio-
nes de terapia individual no serán mencionados en sesiones de grupo.
Sin embargo, los asuntos directamente ligados a los consumos d e dro-
gas del paciente deben excluirse categóricamente d e cualquier tipo de
acuerdo. Las manos del terapeuta no pueden quedar atadas cuando se
trata de asuntos relacionados con la droga. No puede haber secretos
sobre el consumo de droga entre los miembros del grupo.
Cuando los pacientes son enviados a terapia grupal por un tera-
peuta que planea continuar tratando al paciente en psicoterapia indi-
vidual, el director del grupo debe obtener el permiso del pacientc para
comunicarse con el terapeuta individual. Cuando los dos terapeutas
se comunican regularmente y se ponen de acuerdo en un plan de trata-
miento coordinado, los dos tratamientos pueden dar un resultado al-
tamente eficaz. Ambos terapeutas deben evitar el bloqueo de las de-
fensas de algunos pacientes (particularmente los que presentan un
trastorno de personalidad narcisista y/o borderline), es decir, la ten-
dencia del paciente a oponer a los dos terapeutas de manera que dis-
minuya su responsabilidad personal en el proceso de cambio.

Contacto externo entre miembros del grupo

Se debe animar activamente a los miembros del grupo a que man-

tengan el contacto entre ellos fuera del grupo (este concepto es muy
distinto del de la psicoterapia tradicional, en la que los contactos ex-
ternos entre miembros del grupo pueden considerarse como una .con-
taminación~indeseable del ambiente terapéutico del grupo). Se da a
todos los miembros del grupo una lista de sus níimeros de telefono
que se renueva cuando entran nuevos miembros. Con objeto de pro-
mover su rápida incorporación y estimular la cohesión del grupo, a los
recién llegados se les pide que llamen al menos a un miembro del gru-
po cada día durante las dos primeras semanas. Se alienta a los miem-
bros a planear actividades sociales, ir juntos a los grupos de autoayuda
y llamarse entre ellos en momentos de necesidad. Una de las funcio-
nes más importantes del grupo, especialmente para recién llegados, es
la de crear una red de apoyo para detener deseos urgentes de consu-
mir cocaína. Se espera de los pacientes que informen de cualquier
contacto que hayan tenido entre ellos entre una sesión de grupo y la
siguiente.

Asistencia, retrasos, importes

La racionalidad y la previsión son esenciales para la tcrapia grupal.

Los miembros deben asistir regularmente, a menos que existan cir-
cunstancias verdaderamente insuperables o extremas. Puesto que la
mayoría de los pacientes tienen antecedentes de ser, cn general, irres-
ponsables y poco dignos de confianza durante su adicción, no se les
debe permitir continuar con esta conducta en el grupo. El director debe
empezar y terminar todas las sesiones puntualmente. Los miembros
que lleguen habitualmente tarde o no acudan, fracasando en el cam-
bio de su conducta a pesar de los avisos del director y de la presión
de los otros miembros, pueden ser expulsados. Retrasos habituales y
absentismo son indicativos de ambivalencia respecto a la voluntad dc
 TERAPIA DE GRUPO 221

dejar la cocaína y de aumento d e la negación del paciente. Cuando se

presenten las facturas, deben pagarse al momento. Los pacientes a los
que se permite tener cuentas pendientes dejarán casi con seguridad el
tratamiento d e modo precipitado y prematuro.
Un gnipo bien organizado, y que funcione adecuadamente, repre-
senta un claro ejemplo para los pacientes de como un plan llevado
hasta el fin de manera racional es básico para conseguir los objetivos
deseados. Los pacientes deben saber extrapolar sus propias experien-
cias para el buen funcionamiento del grupo y, en contrapartida, el gni-
po debe poder organizar el buen funcionamiento de la vida del pa-
ciente; éste es el principal objetivo del tratamiento. El grupo llega a ser
un laboratorio de aprendizaje11para adquirir capacidades bisicas de
control a base de tratar con problemas anticipados y de prestar aten-
ción a las necesidades de los otros.
 CAPÍTULO 10

COCAÍNA Y FAMILIA

Cuando Kevin, un estudiante de 17 años, necesitaba dinero para com-

prar crack, solía robarlo del cajón de la cómoda de sus padres, cogía el
coche de la familia sin permiso, y desaparecía para un abuso sin control
de dos días de duración. Cuando volvía a casa, irritable y con mal genio,
a consecuencia del crash, las preguntas de su madre sobre dónde había
estado acostumbraban a terminar en respuestas violentas. Los padres de
Kevin intentaban convencerle de que se integrase en un programa de tra-
tamiento, pero él lo rechazaba argumentando que no necesitaba la ayuda
de nadie. Los padres vivían en un estado de terror y depresión a causa de
este problema. También sufrían de insomnio o, mejor dicho, de falta de
sueño, al no acostarse por las noches, intentando evitar que Kevin se es-
cabullera. No habían tenido relaciones sexuales desde hacía 8 meses. Sil
vida social casi no existía. La madre de Kevin se quejaba de ataques de
pánico, su padre de migrañas. A pesar de que deseaban que su hijo de-
jase de consumir drogas, continuaban dejándole dinero en lugares falsa-
mente ocultos, ya que tenían miedo de que, si no tenía dinero cuando su-
fría deseos irresistibles de consumir, cometiese un crimen y pudiese ser
detenido.

David, un hombre de negocios de 35 años, había llevado su matri-

monio al borde del desastre debido a su adicción a la cocaína. Al menos
una o dos veces por semana salía de casa por la noche, aparentemente
para comprar un paquete de cigarrillos o dar una vuelta, y luego no vol-
vía, sin avisar, durante dos días. Sus excesos de cocaína implicaban orgías
maratonianas de sexo con prostitutas en habitaciones de hoteles lujosns.
La esposa sospechaba que el consumo de cocaína conducía a relaciones
con otras mujeres, pero David disimulaba bien sus actos - d a n d o excu-
sas a su jefe y a los ~ompañero~s-con objeto de minimizar el fracaso de
su conducta irresponsable y errática inducida por la droga. La esposa in-
tentaba todo lo que podía con tal de conseguir que David dejase de con-
sumir drogas: gritos, chantajes, sobornos, amenazas de suicidio, llamadas
a la policía, abandono de los niños uno o dos días, etc. Se sentía incapaz
como esposa y creía que si hubiese sido más atractiva o bonita, David no
se hubiese sentido inducido al consumo de cocaína. Le amenazó nume-
rosas veces con dejarlo para siempre, pedir el divorcio y llevarse a sus
 dos niños con ella, pero David siempre supo que no lo haría. Continuaba
esperando una ayuda que no llegaba y el problema iba empeorando. Em-
pezó a deprimirse y a sentirse sola y aislada. Le disgustaba tener un ma-
rido va tiempo parcial., que no se preocupaba lo mas mínimo de ella y de
sus hijos, puesto que no dejaba el consumo de cocaína. Finalmente, buscó
ayuda médica, considerando que se sentía atrapada en una situación im-
posible. Amaba a David y se sentía triste por él, pero sabía que tenía que
hacer algo para salvarse a si misma y a sus hijos.

Jean, una secretaria de juzgado de 29 años, raramente tenía dinero

para pagar el alquiler, la comida o la ropa, por culpa del consumo conti-
nuado de cocaína. Había sido detenida una vez por traficar con drogas v
en otra ocasión por falsificar cheques para conseguir dinero para comprar-
las. En ambas ocasiones, sus padres pagaron la fianza para resolver el
problema judicial. Cuando Jean se quejaba, muy deprimida, de no tener
un céntimo, sus padres, sabiendo que estaba gastando todo su salario en
drogas, pagaban el alquiler, le llenaban la nevera de comida, y le dejaban
sus tarjetas de crédito para que se comprara ropa nueva. Jean estuvo a pun-
to de morir de una sobredosis de pastillas, pero continuaba rechazando
la idea de entrar en un programa de tratamiento; entonces sus padres soli-
citaron ayuda para ellos. Sabían que estaban participando en una relacihn
destructiva para Jean, pero se sentian incapaces de resolver el problema
La madre de Jean, Ann, quería dejar de inmediato de darle más dinero
Por otro lado, su padre, Bernard, no podía aceptar la idea de ~abandonar*
totalmente a Jean de esa manera -no quería discutir sobre el tema y se
sentía aterrado y, al mismo tiempo, como una especie de rehen en el pro-
blema de las drogas. Bernard había sufrido un ataque de corazón do-
años atrás, pero no había seguido bien las instrucciones de los médicos.
en el sentido de trabajar menos intensamente, de dedicar más tiempo 2
actividades de ocio y, también, de perder peso con un cambio de hábito:
de alimentación y con un programa de ejercicios fisicos. A pesar de que
había planeado jubilarse pronto, se sentía presionado financieramente al
tener que ayudar a Jean y era incapaz de organizar seriamente su propiri
vida hasta que su hija dejase de consumir drogas y entrase en iin programa
Estaba obsesionado con el tema en el trabajo y en el hogar y, a rnenuclo
no dormía por las noches pensando en ella. Su esposa empezaba a enfa-
darse por su resistencia a pasar a la acción. Mientras estaba sentado fren-
te a su mesa en el trabajo, Bernard sufrió un ataque de corüz6n y muntl

Como hemos visto en estos ejemplos, la adicciOn a la cocaína r -

un problema que, a menudo, afecta a toda la familia, en ocasiones C;r
manera extremadamente negativa, y hasta mortal. El impacto de !-
adicción a la cocaína en el ambiente familiar no es muy distinto al del
alcoholismo. Hay frecuentes conflictos o graves problemas como resul-
tado de los estados de ánimo negativos, cambiantes e impredecibles
del consumidor, así como de su conducta errática, irresponsable, que
incluye ausencias inexplicadas e incapacidad de llevar una vida adap-
tada. De modo creciente, el adicto descuida responsabilidades y se
aparta de las actividades familiares, prefiriendo gastar su tiempo en
consumir solo o en compañía de otros consumidores. Si el adicto es la
esposa u otro pariente cercano, los demás miembros de la familia ex-
perimentan sentimientos de pérdida y de rechazo profundo. Si el adic-
to es un adolescente que permanece fuera por las noches, vulnerando
el horario familiar, los padres acostumbran a sentirse frustrados e irri-
tados al comprobar que son incapaces de ejercer un control efectivo.
En cualquier caso, los adictos empiezan a mostrarse cada vez más de-
fensivos, reticentes, hostiles e, incluso, violentos, cuando han d e dar
cuenta de su conducta irresponsable. Su comunicación con el resto de
la familia prácticamente desaparece.
Además, los efectos más profundos y nocivos recaen silenciosa e in-
sidiosamente en cada uno de los miembros de la familia, en fiinción de
cómo reaccionen ante aquel estado crónico de crisis y confusión. Estos
cambios acostumbran a ser internos, sutiles, casi imperceptibles al prin-
cipio. Cada vez más, en la medida que el problema de las drogas conti-
núa, la atención y la energía de los familiares cambia desde sus propias
necesidades, intereses y preocupaciones a los del adicto: intentando
imaginar si está consumiendo drogas otra vez; si se enfrenta a su con-
ducta irracional, buscando posibles drogas ocultas en su casa; contro-
lando las conversaciones telefónicas y registrando sus pertenencias; su-
plicándole y luchando contra su escasa disposición a buscar ayida;
encubriendo la conducta patológica a los compañeros, amigos y fami-
liares; preocupándose por dónde estará en cualquier momento y cual
será su estado de salud; cuidando de sus problemas financieros y lega-
les, etc. Vivir con un adicto en pleno consumo puede ser un infierno.

Negación y permisividad familiar:

la ayuda como factor perjudicial

En algún punto de la #(carrera*

que representa el consumo d e dro-
gas, los miembros de la familia empiezan a falsear la noción misma del
problema del adicto, perdiendo su sentido de la realidad. Esto es más
probable que ocurra en aquellos miembros que d e un modo implícito
o inconsciente sienten que dedicarse al adicto les proporciona un ali-
vio agradable y una distracción de sus propios problemas, crisis y con-
flictos. ¿Por qué los familiares adoptan a menudo el mecanismo de
negación? A veces pueden albergar culpas y miedos profundamente
arraigados, que pueden ser estimulados si aceptan el hecho de que una
persona querida es un adicto: .He fracasado como padre (o esposo).;
ladebo de haber hecho algo mal.; .él (o ella) en realidad, no me ama;
no tiene interés en mí.; uno hay manera de salir de este horrible pro-
blema; no hay esperanza porque es incurable.. En ocasiones, tener un
problema de dependencia en la familia causa profundos sentimientos
de vergüenza: *¿Quépensarán nuestros amigos, familiares y vecinos?
¿Qué podrían decir si lo averiguaran?.. Admitir que existe el problema
de la droga significa tener que experimentar esta vergüenza y, por
ello, se niega la realidad.
Para los que han vivido toda su vida bloqueando sus sentimientos,
la negación de un problema de droga puede ser una respuesta natural
y automática: *Si ignoro el problema, desaparecerá*. De todos modos,
el bloqueo de sentimientos funciona hasta cierto punto: sin duda, con
un consumidor de drogas en la familia, la evidencia objetiva del tras-
torno irá aumentando, causando más ansiedad al miembro que está in-
tentando negar el problema. Se establece una discrepancia creciente
entre lo que se quiere creer, la evidencia tangible de pérdida de tra-
bajos o de dinero y las consecuencias legales.
En respuesta a esta discrepancia las familias empiezan a intentar
detener a cualquier precio la crisis que está tomando cuerpo. Intentan
evitar que el adicto pierda su próximo trabajo o que desaparezcan sus
joyas, con el objeto de mantener mejor su propia negación y librarse
así d e afrontar el problema y los sentimientos asociados. Esta conduc-
ta de #controlde perjuicios. es, en ocasiones, llevada hasta el extremo,
incluso por gente que anteriormente era racional y por lo demás Ganan,
como queda reflejado en el ejemplo siguiente:

Cuando el señor y la señora Lane vinieron a la primera entrevista, ex-

pusieron los problemas que tenían con su hijo Tom, de 15 años, adicto a
la cocaína. Durante el pasado año, Tom había vendido las antigüedades
y joyas de la familia y robado a sus parientes; falsificaba cheques y sa-
queaba, cuando estaba solo en casa, el hogar familiar con fiestas orgiás-
 ticas. Recientemente, estando ellos de vacaciones, había realizado un in-
tento d e suicidio (probablemente debido a la depresión secundaria al u s o
continuado d e cocaína) tomando una sobredosis de tranquilizantes mez-
clados con alcohol. Durante ese año los padres habían abandonado, gra-
dual y progresivamente, la mayoría de sus actividades de ocio con el fin
de poder ocuparse de Tom. Es decir, habían abandonado su propia vida
social y privada como pareja, al objeto de convenirse en policías de su
hijo. Estas dos personas, que habían sido brillantes y bien adaptadas, es-
taban viviendo una existencia miserable. Se sentían atrapados en el samun-
d o patológico. de un adicto activo: buscaban ayuda, intentaban hacer 40
correcto., más allá del amor y la preocupación, y se juzgaban no sólo in-
capaces de hacer mejores cosas sino temerosos de realizar las peores. Ha-
bían empezado, sin darse cuenta, a ser parte del problema, en la medida
en que sus vidas giraban alrededor de Tom, atendiendo a sus necesida-
des, limpiando sus usuciedadesn y obsesionándose en resolver sus proble-
mas. Todo ello en detrimento de la atención que se debían a sí mismos.

En ocasiones, la concentración exagerada de los miembros de la

familia en el adicto se debe, en parte, a una falta de asentido d e la rea-
lidad~sobre la situación. Se cae, con frecuencia, en la trampa de hacer
40 que cualquier madre/padre/esposo querrían hacer. cuando alguien
en la familia tiene un problema. En general, esta conducta es permisi-
va, protectora, .humanitaria y amorosa.. Es, también, muy difícil de
controlar, porque existen imperativos morales y emocionales que la jus-
tifican, la racionalizan y la dirigen hacia una especie de autosacrificio.
Sin tener conocimientos mínimos sobre la enfermedad adictiva, los
miembros d e la familia acostumbran a asumir la casi total responsabi-
lidad del problema del adicto y de su eventual resoluci6n. La autoes-
tima d e los familiares disminuye, tanto por su sentido crítico de fraca-
so como por el abuso verbal y físico del adicto, quien, a menudo,
domina la situación expresando sentimientos irritantes de culpa y asig-
nando, a la vez, culpas a los demás. Los miembros d e la familia inten-
tan aplicar su cambiantes y ambivalentes sensaciones como recursos
para dominar o suplicar, en su desesperado, pero vano intento, de
controlar al adicto. Muchos terminan despreciando su propia conducta,
con lo que exarceban aún más los sentimientos de culpa y tristeza.
Como se reflejaba en el ejemplo del caso anterior, si la negación
del problema no es suficiente para permitir una ansiedad tolerable, los
miembros d e la familia pueden organizar sus vidas en torno a la con-
ducta y problemas del adicto. Cuando, por cualquier razón, los fami-
liares, los amigos e incluso los terapeutas u otros profesionales de la
salud se comportan d e manera que apoyan, perpetúan o facilitan di-
recta o indirectamente el consumo de droga del adicto, están llevando
a cabo una actuación a todas luces aperjudicialn. La adicción no puede
prosperar en el vacío. Los miembros de la familia que consciente o in-
conscientemente colaboran con el paciente en evitar el enfrentamien-
to con la droga no hacen más que favorecer o incrementar la adiccion.
Cuando los familiares o amigos cesan en esta colaboración perjudicial,
el adicto se enfrenta solo con el problema y requiere una fuerte ayu-
da para mantener su realidad distorsionada y en constante cambio
para cubrir las necesidades adictivas. Una gran variedad de patrones
de conducta d e familiares y amigos puede considerarse ~~perjudicialn:

1. La minimización, racionalización, negación o ~~explicaciónn

del pro-
blema de la adicción y sus consecuencias: .No es malo; mucha gen-
te consume drogas hoy en día*. .Es una persona con problemas.
Tiene una vida dura y necesita una oportunidad para resolver sus
conflictos antes de poder dejar de consumir drogas..
2. Intento de control del suministro de drogas o del consumo. Hacer
tratos con el adicto para que sea .bueno.. sobornar^ al adicto para
que deje de consumir. Utilizar ~ultimátums-.Hacerle objeto de ame-
nazas inútiles.
3. Proteger al adicto de las consecuencias negativas de la adicción,
dando excusas, encubriendo10 o resolviendo los problemas deriva-
dos a su adicción.
4. Asumir responsabilidades, como pagar facturas, realizar tareas do-
mésticas, etc.
5. Ayudar al adicto a obtener drogas.

En ocasiones, un miembro de la familia oculta la conducta del con-

sumidor a otro (por ej., el marido lo oculta a la mujer, o un hermano
lo oculta a los padres). La persona que ((ayudanal adicto a menudo ra-
cionaliza su conducta al pensar que si los demas se enterasen del con-
sumo de droga podrían preocuparse demasiado (.si mama se entera-
se, se suicidarían) o responderían demasiado dura e irracionalmente
(#<si
papá se enterase, te rompería el cuellos). Algunas veces guardar el
.secreto* produce beneficios secundarios: crea un vínculo especial en-
tre el adicto y su confidente.
¿Qué hay de malo en uapdaru?

Ciertamente, no hay nada malo en querer ayudar a un miembro

de la familia o a un amigo en un problema o, incluso, sacrificarse
para ayudar a la persona que se quiere. Puede argüirse, legitima-
mente, que hoy día, en una sociedad competitiva, muy pocas perso-
nas están dispuestas a sacrificarse por los demás y ayudarles en pro-
blemas difíciles. La conducta de ayuda es, pues, recomendable y
debería ser alentada.
De todos modos, en ocasiones ayudar daña. Por ejemplo, cuando
la ayuda es desorbitada y compulsiva, en lugar de mejorar puede em-
peorar los problemas. O cuando deteriora la conducta del ((queayuda..
También cuando perpetúa la dependencia y la irresponsabilidad del
adicto. Muchas personas intentan ayudar por vías probadamente inú-
tiles e ineficaces, con resultados negativos, tanto para el adicto como
para el que ayuda, al envolverlos en un proceso patológico que es,
potencialmente, devastador.
Los familiares se enzarzan a menudo en una lucha desesperada in-
tentando ssalvarn a la persona amada del daño y de la destrucción pro-
gresiva. Decidir cuándo .ayudara o cuándo abandonar a su suerte al
adicto puede ser un dilema trágico para los padres y esposos, quienes
se sienten inmersos en una situación muy crítica. Si intentan -ayudar.
con maneras cariñosas y permisivas, el adicto nunca sentirá el aagui-
jónn de forma dolorosa y no estará motivado para buscar ayuda y de-
jar el consumo de drogas. Por otro lado, si los familiares se muestran
muy severos, es probable que el paciente alcance las profundidades
de la desesperación y que se enoje con los demás o les proyecte la
culpa, aunque finalmente pueda adquirir, por esta vía, la motivación
necesaria para enfrentarse a su problema.
Ninguna opción representa la solución perfecta. Todas suponen
esfuerzos y peligros potenciales. Todas suponen la incertidumbre,
puesto que no hay manera de predecir o garantizar el resultado. Cuan-
do los miembros de la familia se tornan rígidos, determinados adictos
dan .media vuelta. muy rápidamente y aceptan un tratamiento sin cau-
sar grandes problemas. En cambio, otros empeoran y permanecen mal
durante largo tiempo. Algunos llegan al borde de la muerte o, efecti-
vamente, mueren. No es de extrañar que los miembros de la familia se
sientan como .rehenes. de la,adicción de la persona querida. General-
mente requieren grandes dosis de apoyo, ánimo y consejo constnicti-
vo, con el fin de afrontar de lleno el problema. Los siguientes ejemplos
sirven para ilustrar algunos de estos puntos.

Adicta a la cocaína desde hacía seis años y encontrándose sin empleo,

Susana, una ayudante de producción de televisión de 37 años, fue dete-
nida por presentar cheques falsos, de los que obtenía el dinero para com-
prar cocaína. Su padre, un abogado que residía en otra parte del país,
acudió rápidamente en su auxilio y a través de las conexiones políticas
locales contrató a un abogado influyente que se encargó de que los car-
gos contra Susana fueran retirados. Ésta no era la primera vez que el pa-
dre de Susana obtenía la libertad bajo fianza de su hija por c~iestionesre-
lacionadas con la droga. Había sido detenida anteriormente por conducir
su coche intoxicada y por robar en tiendas y en un gran almacen. En am-
bas ocasiones su padre 1e.uavizaba los hechosll para ahorrar a Susana, y
también a sí mismo, la vergüenza y el deshonor. Durante los últimos seis
años, había estado pagando el alquiler y las deudas de su ta jeta de cré-
dito, que acostumbraban a sumar más de dos mil dólares al mes.
El padre de Susana se atuvo rígidamente a la esperanza de que, por
una u otra razón, ella podría #ver la luz*y parar de consumir drogas si se
lograba mantener su vida libre de dificultades y problemas innecesarios.
Después de todo, decía, su madre había muerto cuando ella tenía sOlo
nueve años y las profundas cicatrices emocionales de ese trauma perma-
necerían con ella el resto de su vida. Además, se sentía culpable respec-
to a no haber cuidado suficientemente a Susana después de la muerte de
su madre por estar completamente entregado a su carrera profesional.
Así, empezó a convertirse en un adicto al trabajo, como vía de escape de
su tristeza y dolor.
Después del último incidente legal, el problema de Susana aumentó
rápidamente. El consumo de cocaína pasó de la vía dels ~qesnifiddo~> a la
base libre, siendo llevada a este cambio por su nuevo amante, que era
adicto y traficante de drogas. El consumo de alcohol también aumento a
medida que el consumo de cocaína a altas dosis se intensificaba. Un día, e n
plena intoxicación de cocaína y alcohol, ella y su amante tuvieron una dis-
cusión violenta. Él la golpeó salvajemente y la dejó abandonada en el apar-
tamento con la nariz y dos costillas rotas, robándole la mayoria dc joyas
Cuando el padre de Susana fue a verla a la sala de iirgcncias tlel hos-
pital descubrió, de repente, que él la había ayudado a llegar a esa situa-
ción dramática. Se propuso cambiar el curso del proceso. Le dijo que es-
taba tan triste de verla herida y humillada que no quería que las cosas
continuaran así, y que, por tanto, a menos que entrase en un programa
de tratamiento de drogas al salir del hospital, no continuaría pagando su
alquiler ni cualquier otro tipo de gasto. Se sentía inseguro al decirle esto
 y sabía que necesitaría apoyo de otras personas y ayuda profesional con
el fin de seguir con su decisión.

¿Qué había de malo en que el padre de Susana pagase las fianzas

y sus gastos básicos? ¿Habría ella buscado ayuda y dejado de consumir
antes, si él no la hubiese -ayudado.? No hay forma de saberlo con se-
guridad. El padre de Susana hizo lo que la mayoría de padres harían
en la misma situación. Intentó evitar que su hija sufriera las conse-
cuencias de la conducta adictiva, potencialmente peligrosas y clesa-
gradables para su vida, esperando que de un modo u otro se diese
cuenta de las señales de alarma y recuperara el equilibrio antes de que
las cosas empeoraran. Después de todo, pensaba, jno constituía el
miedo a la posibilidad de ir a la carcel o de tener una ficha criminal,
un motivo suficiente para buscar ayuda? Evidentemente, no. En la ac-
tualidad, Susana, que no ha vuelto a tener problemas de este tipo,
confiesa que cuando éstos se producían no creía que las consecuen-
cias llegasen a ser graves. Era insensible^^ a lo que pudiera venirle de
fuera. Las drogas la hacían sentir invulnerable y contribuía a ello la ha-
bilidad de su padre para protegerla de los problemas, tal como expli-
caba en la siguiente exposición, que hizo en una sesión de grupo:

Mi padre se desquiciaba cuando yo tenía problemas. Estaba nervioso,

inquieto y enfadado. Daba vueltas como un loco, intentando aclarar mis
confusiones. Yo sabía que podía estar sin hacer nada: sentarme, ignorar
las dificultades y dejarle que se encargase de todo. Me decía a mí misma:
él es un maestro en resolver problemas difíciles. Es lo que hace para vi-
vir: resuelve los problemas de otras personas. Entonces ¿por qiié no los
míos? Y lo tenía siempre a mi disposición. Evitaba mi ansiedad y miedos,
se bastaba para resolver los problemas. Se encargaba de todo, con gran
capacidad y acierto. Es más, yo estaba totalmente aturdida por las drogas.
Recuerdo que estando sentada en el juzgado a 3.000 kilómetros de casa,
pensaba sobre cómo conseguiría un high tan pronto saliese de allí mien-
tras mi padre estaba revolviendo papeles, hablando con el juez, inten-
tando mover todos los resortes para sacarme de los problemas. En cam-
bio, yo estaba soñando despierta sobre las drogas, sin hacer nada por
ayudarme a mí misma. Sentía que nada malo podía ocurrirme. Tenía a al-
guien que se aseguraría de ello.

El punto culminante de la declaración de Susana es el problema

que aparece con la conducta de ayuda^^. Crea y fomenta una ilusión
contraproducente. Permite a los adictos sentirse invulnerables, ornni-
potentes, únicos y poderosos, como si las leyes q u e gobiernan el uni-
verso s e aplicasen a todo el mundo excepto a ellos. Obviamente, esto
e s u n pensamiento negativo. Permite a los pacientes continuar o, in-
cluso, aumentar la conducta destructiva, creyendo q u e n o sufrirán sus
consecuencias.

Decidir la fijación de los límites de la conducta en el adicto y centrar-

la en el punto apropiado de sus propias necesidades puede ser muy difí-
cil para los miembros de la familia, como se comprueba en el caso de He-
len, una consejera de drogadictos en un centro de tratamiento local, que,
a pesar de sus conocimientos profesionales, permitió la adiccibn a la co-
caína de su marido, Ken. Esperando que no tendrían problemas para pa-
gar la hipoteca de la casa, acompañaba a Ken al trabajo cada día para ase-
gurarse de que cumplía, excusaba sus ausencias cuando no quería salir
de la cama, tomaba dinero prestado de sus padres y hacia ~malabarismos~
con las cuentas del hogar. Con ayuda profesional, decidió que la única
manera de cambiar la situación era ayudarse a sí misma. Si con ello hu-
biera sido capaz de ayudar también a Ken habría sido magnífico, pero
primero tenía que serenarse ella. Entró en nuestro programa de piscote-
rapia familiar y, simultáneamente, acudía a un p p o de ayuda (Cocain6-
manos Anónimos). Fue al banco con Ken y separaron las cuentas: expli-
có claramente a los padres y hermanos de Ken sus problemas y se negd
a permitir que volviese a casa hasta que estuviese recuperado y contase
con ayuda reglada.
Ken reaccionó muy mal al ser expulsado de su propia casa* y "aban-
donado- por su mujer. Entró en la casa cuando Helen estaba en el traba-
jo, robó piezas importantes de su joyero y se llev6 el coche familiar. Pos-
teriormente, Helen cambió las cerraduras y notificó a Ken que la próxima
vez que entrase en la casa o cogiese cualquier cosa suya, informaría a la
policía y lo llevaría a los tribunales. Ken pasó los siguientes dos meses vi-
viendo en las casas de crach. Llamaba a Helen aproximadamente cada
semana y le rogaba que le dejase volver a casa, pero ella se mantuvo in-
flexible hasta que él entró en un programa de tratamiento.

En ocasiones, los miembros d e la familia niegan que su conducta

facilite el consumo d e droga del paciente. Sólo prestan atención a sus
esfuerzos para dar al adicto las *necesidades básicas))para vivir +o-
mida, alojamiento, ropa- diciéndose: qCÓmo podemos esperar q u e 41
(O ella) tenga esperanza u optimismo d e cara al futuro o, incluso, que
intente conseguir u n trabajo, si n o tiene un lugar para vivir, ni n a h
para comer, ni ropa decente para vestir? ¿No es esto ayudar más que
perjudicar?]).

El caso d e Donna, una grafista sin empleo, de 27 anos, ilustra este

punto. Los padres de Donna, sospechando que tenía un problema de
drogas, procuraban no darle dinero que pudiera usar para consumir,
pero, e n cambio, asumían otros gastos suyos, incluyendo alquiler, co-
mida y deudas de la tarjeta de crédito. Los padres d e Donna tenían di-
ficultades para comprender que, a pesar de que no le daban dinero
para comprar directamente cocaína, hacían posible el consumo de dro-
ga al pagarle otros gastos, con lo que el dinero que había ido destina-
d o a dichos gastos servía para adquirir la droga. Permitir que el adicto
continúe consumiendo droga significa literalmente {(darlepermisos, por
muy directa o indirecta que sea La forma en que se hace. Facilitar el con-
sumo de droga y proteger al adicto de sus consecuencias no soluciona
el problema real: los miembros de la familia no hacen más que echar
gasolina al fuego.

Codepenáencia

Puede ser normal para los preocupados miembros de la familia

dedicarse temporalmente a alguna forma de conducta permisiva en
respuesta a la adicción de una persona amada, por lo menos hasta el
momento en que lo permisivo excede del límite en que se ve claro
que es perjudicial y que escapa al control. Los miembros de la familia
que persisten una y otra vez en esta conducta destructiva sin acertar a
controlarla entran en la situación que se conoce como ~codependen-
cian. Los que sufren codependencia se adentran compulsiva y obse-
sivamente en los problemas del adicto hasta el punto en que su con-
ducta queda alterada y disminuye su calidad de vida. El adicto primario
es adicto a las drogas, mientras que el coadicto o codependiente es
adicto a los problemas del adicto.
Las características principales de la codependencia son éstas:

1. La codependencia se entiende cada día más como una auténtica

adicción, caracterizada por los siguientes síntomas:

a) Falta d e control sobre la conducta.

b) Compulsividad.
 c) Continuación de la conducta a pesar de sus consecuencias ad-
versas.
d) Negación de que el problema existe. El codependiente se vuel-
ve tolerante a la conducta cada vez más autodestructiva y anor-
mal del adicto.

2. El curso o progresión del problema de la codependencia es parale-

lo al problema de la adicción.
3. Las personas con mayor riesgo de desarrollar problemas de code-
pendencia son las estresadas, las inadaptadas a consecuencia de
sus propias crisis o problemas existenciales, las que padecen enfer-
medades psiquiátricas y, también, las que de manera característica
emplean exageradamente defensas desadaptativas (especialmente
de negación) en sus intentos de afrontar problemas graves.
4. La codependencia es más frecuente en familias donde existen pro-
blemas interpersonales. Por ejemplo, los padres con problemas ma-
trimoniales tienen más probabilidades de adherirse compulsivamen-
te a la adicción de sus hijos, en parte porque ello desvia la atención
de sus propios problemas.
5. La codependencia está fomentada hasta cierto punto por nuestras
normas culturales, que preconizan la amabilidad, la compasión y la
paz. Una esposa víctima de malos tratos corporales por parte del
esposo adicto a la cocaína tolera la situación y lo encubre. Y al mis-
mo tiempo intenta mantener unida la familia, tanto financiera como
emocionalmente. Éste y otros casos paralelos cuentan con la admi-
ración de sus amigos y familiares, incluso cuando es evidente que
la conducta permisiva empeora la sihiación general. La ilusiGn del
codependiente por ser generoso, autosacrificado y humanitario, todo
ello sin límites, puede llegar a anular su propia autoestima.

Impacto de la adicción a la cocaína respecto al alcoholismo

La mayor parte de la literatura profesional sobre autoayuda, de-

pendencia química e influencia familiar se centra, casi exclusivamen-
te, en el alcoholismo. Se ha escrito muy poco sobre los problemas de
las familias afectadas por la adicción a la cocaína. Aunque la adiccion
a la cocaína y al alcohol poseen algunas similitudes, hay que señalar
diferencias entre las dos drogas (como se explicó en el capitulo 5).
que crean problemas distintos en las respectivas familias de adictos a
la cocaína y al alcohol. La mayoría de estas diferencias son conse-
cuencia d e que la progresión desde un primer consumo de cocaína
hasta una dependencia grave es mucho más rápida que la existente
entre un primer contacto con el alcohol y un alcoholismo declarado.
Un fumador de crack o d e base libre, por ejemplo, puede convertirse
en adicto en cuestión de semanas o meses. Los ~~esnifadoresn de cocaí-
na pueden llegar a ser adictos en un par de años. El alcohólico, por e1
contrario, puede beber durante un período de 10 a 15 años antes de
mostrar signos claros de dependencia. Debe tenerse en cuenta, sin
embargo, que en los adolescentes la progresión d e cualquier tipo de
adicción tiende a ser mucho más rápida.
¿Cuáles son las diferencias concretas a nivel familiar entre el adic-
to a la cocaína y el alcohólico? En primer lugar, cabe destacar el cam-
bio llamativo y rápido en la conducta y personalidad del cocainómano.
El duro contraste, en un período corto de tiempo, entre la conducta '
del paciente y la normal puede revelar la presencia de la adicción d e
una manera obvia y dramática. Con el alcohol, la familia atraviesa un
período en que se pregunta: *¿Qué cantidad de bebida es realmente
excesiva?.. Y responden: .Bien, sí, bebe un poco, demasiado a veces,
pero ¿quién no?.. En el caso d e la cocaína, la conducta trastornüdü del
adicto, los cambios de humor y personalidad extremos y las obsesio-
nes centradas en la droga tienden a revelar la presencia del problema
más fácilmente. Por lo demás, los familiares del adicto a la cocaína no
suelen vivir con el problema largo tiempo y no atraviesan un período
.de ajuste* suficientemente prolongado, durante el cual se hayan podi-
do acomodar al trastorno y perder la perspectiva de cuán rara y anor-
mal es, en realidad, la conducta adictiva. Aunque las familias afectadas
por la cocaína tienen la misma probabilidad de caer en conductas per-
misivas que las familias de alcohólicos, como mostraban los ejemplos
anteriores, los patrones de codependencia y los roles familiares pueden
no estar totalmente consolidados. Es posible, pues, que sean más fácil-
mente reversibles.
La familia del adicto a la cocaína empieza, al principio, con meca-
nismos de negación. No acostumbra a pasar mucho tiempo hasta que
es sustituida por la aceptación permisiva de la realidad. Los familiares
adoptan actitudes y pueden actuar de la manera característica del co-
dependiente, aunque es probable que se mantenga un nivel de buena
percepción del problema. Así, es frecuente que una esposa o unos pa-
dres permisivos puedan decir: .¡Esto es una locura! Sé que no debería
actuar de esta forma. ¡Hago cosas que no quiero hacer, pero me pare-
ce que no soy capaz de cambiar y actuar con más dureza!..
Una segunda diferencia proviene del hecho de que la cocaína sea
ilegal y, por lo tanto, menos tolerada por los miembros de la familia
que el alcohol. La mayoría de los padres y de los cónyuges de consu-
midores de cocaína rechazaran antes un problema con esta sustancia
que con el alcohol. La cocaína representa una amenaza mis evidente
para el consumidor, que puede llegar a ser detenido y encarcelado,
mientras que el alcohol es socialmente aceptado e incluso promovido.
Consumir drogas ilegales es, generalmente, considerado más grave y
peligroso que beber alcohol, por lo que los miembros de la familia
creen más justificada la necesidad de que el consumidor detenga el
consumo de droga inmediatamente.
La tercera diferencia a subrayar es que durante la fase inicial de
consumo de cocaina no se afecta la conducta del paciente como ocu-
rre con el alcohol. No hay mal aliento en los que consumen cocaína,
ni tropiezan al andar, ni hablan con disartria, ni les falla la coordina-
ción. Además, durante algún high de cocaína es posible que el adicto
se muestre ocurrente y agradable y muy poco torpe o agresivo. El con-
sumidor principiante de cocaina es, a menudo, capaz de ocultarlo a
toda la familia hasta que alguna crisis lo delata. En estos casos, descu-
brir el consumo de cocaína puede ser una absoluta sorpresa para la fa-
milia, especialmente cuando el consumidor es un adolescente. En mu-
chas ocasiones, la mujer no sabe absolutamente nada del consumo de
cocaína de su marido hasta que ocurre una urgencia médica o lo de-
tienen. Lo que esto significa para la comprensión terapéutica es que la
~~negación~~de los miembros de la familia puede reflejar una falta real
de conocimiento del problema. Los clínicos deben tener en cuenta
esta circunstancia.

¿Porqué han de colaborar los miembros de la familla?

Involucrar a la familia en el tratamiento es casi siempre esencial

para conseguir el éxito. No obstante, es posible prescindir de ella en
algunos casos. Algunos pacientes adultos viven lejos de su familia, o
están separados de ella emocionalmente. Otros no tienen esposa o no
viven con los padres. Algunos se resisten fuertemente a tratar con sus
consejable, complicar a la familia en ciertos casos especiales, por ejem-
plo, cuando los padres son ancianos, están enfermos o no les conviene
sufrir a causa del adicto, o cuando los miembros de la familia son ne-
gativos o destmctivos respecto del paciente y rechazan totalmente
cambiar esta actitud. Algunos miembros de la familia desprecian real-
mente a su familiar enfermo y, de manera continuada, se muestran
agresivos y despectivos siempre que están en contacto con él. En tales
casos, lo mejor para ayudar al paciente es aceptar la realidad de estas
relaciones negativas y procurar apartarle de ellas, sin pretender crear
una falsa ayuda. Otras veces los miembros de la familia están afectos
de problemas psiquiátricos y son incapaces de ofrecer ayuda.

Cómo incitar a la famiiia a colaborar

Algunos miembros de la familia se resisten cuando se les propone

participar en el tratamiento del adicto. Pueden sentirse desesperados y
culpables, pero rechazan no obstante al paciente como si le dijeran:
.¿Por qué quieres que venga ahora? Es ts~problema, no el mío.; .he he-
cho todo lo que podía hacer por ti. No creo que me quede ya nada
por hacer..
Otros son receptivos e incluso entusiastas respecto a la colabora-
ción. A pesar d e sentirse turbados y confusos, desean ayudar y se ale-
gran de la oportunidad de recibir consejo y apoyo sobre cómo tratar
el problema de su familiar. Algunos buscan ayuda para si mismos aun-
que el adicto no haya entrado en tratamiento e, incluso, aceptan ia ne-
cesidad de su propio tratamiento. Acostumbran a estar motivados por
la combinación resultante de querer aliviar sus propios sufrimientos y
de intentar cualquier cosa que incremente Iris posibilidades de que el
paciente acepte y busque ayuda.
La disposición y los buenos deseos de los miembros de la familia
de participar en el tratamiento del enfermo pueden quedar afectados
negativamente por la forma de presentarles a éstos el tema. Es probable
que rechacen la educación y los consejos sobre la mejor manera de
tratar los problemas de dependencia en la familia. En cambio, suelen
aceptar bien la terapia y los consejos sobre sus propios problemas de
codependencia y sobre las conductas perjudiciales para el adicto. El
primer paso consiste en celebrar una sesión con los miembros más
próximos de la familia con el fin de evaluar su posición individual
dentro de la estructura familiar, al objeto de determinar los deseos y la
conveniencia de colaborar en el programa. Los miembros de la familia
no deben incluirse en un grupo sin ser antes debidamente evaluados.

Evaluación de la f a d a

Los objetivos d e la primera sesión con los miembros de la familia

son:

1. Determinar exactamente lo que saben sobre el problema de adic-

ción del paciente y obtener cualquier información adicional que
corrobore o niegue la historia contada por éste.
2. Evaluar y explorar en cada miembro de la familia, y en el sistema
familiar completo, cómo y hasta qué punto han sido afectados por
el problema del adicto.
3. Ofrecer una oportunidad de expresar la irritación, la frustración y
otros sentimientos negativos.
4. Evaluar el alcance de las conductas permisivas y problemas d e co-
dependencia, incluyendo el espectro completo de las consecuen-
cias personales derivadas de la adicci6n del paciente, y
5. Presentar una estrategia basica o un plan de tratamiento para resol-
ver estos problemas, incluyendo una explicación preliminar de lo
que es la conducta permisiva y subrayando la importancia de for-
mar parte de un grupo de apoyo familiar.

La evaluación inicial cubre un número determinado de temas,

como se refleja en el Cuestionario d e Familia (apéndice H), un formu-
lario autoadministrado que contesta en la sala de espera cada miem-
bro de la familia antes d e empezar la entrevista inicial. Los temas tra-
tados en el formulario incluyen:

1. Conocimiento sobre el pasado y presente del consumo d e drogas

del paciente y de los posibles tratamientos a seguir.
2. Opinión actual respecto a la gravedad y las causas del problema del
adicto.
3. Intentos efectuados hasta el momento para ayudar al adicto, eva-
luados junto con una larga lista de conductas permisivas posibles.
4. Relación de cómo su propio humor, estado mental, salud física,
 vida social, vida sexual y situación económica, han sido afectados
por los problemas del adicto, complementados con una extensa lis-
ta de consecuencias posibles.
5. Relación de su propio historial, pasado y presente, con un posible
consumo de drogas o alcohol, con trastornos psicológicos y con
eventuales tratamientos de esos problemas.
6. Delimitación del grado de optimismo o pesimismo sobre las posi-
bilidades de recuperación del adicto y de cómo puede reaccionar si
se produce una recaída.

Alguno de los puntos clave que se plantean en la entrevista de

evaluación se perfilan del siguiente modo:

1. ¿Cómo le ha afectado la adicción de su familiar?

a) Emocionalmente (cambios de humor, irritabilidad, distancia-

miento de los amigos y de las actividades sociales, depresión,
pérdida de impulso sexual, etc.).
b) Físicamente (enfermedades relacionadas con el estrés, pérdida
del apetito o compulsión en la comida, pérdida de interés en el
aspecto físico, etc.).
c) Económicamente (cosas vendidas por el adicto, pago de factu-
ras y deudas, reducción de los ahorros, venta de posesiones,
pérdida de ingresos, etc.).
d) Socialmente (aislamiento de los amigos y de la familia, cambios
en sus propios intereses y aficiones, en favor de la conducta y
de la crisis del adicto, etc.).

2. ¿Qué tácticas ha intentado para combatirlo, y qué efectos han teni-

do estos intentos en usted mismo? (obstaculización, ignorancia, cul-
pabilización, manipulación, irritación, labor de vigilancia, etc.).
3. ¿Cómo se ha reestructurado su familia al tratar con el adicto y con
la sensación de que la crisis sería de larga duración? (los niños asu-
men algunos de los roles de los padres, la esposa los roles del ma-
rido, y viceversa, los hijos prestan menos atención porque ven a SIIS
padres preocupados, los familiares empiezan a aislarse de los de-
más o por el contrario están más unidos, etc.).
4. ¿Ha llegado usted a encubrir al adicto, pagando fianzas, pagündo
sus cuentas, etc.?
5. ¿Cuál es su actitud presente hacia el paciente y sus problemas? (está
harto; no cree que pueda ser un apoyo; está contento de que él
busque ayuda; desea estar con él y aprender tanto como sea posi-
ble; es poco colaborador, o habiendo ayudado a destiempo, ahora
no sabe qué hacer, etc.).
6. ¿Qué hará si el adicto recae o fracasa en la recuperación? (lo aban-
donará, se enfadará con él, lo echará de casa, se sentirá desespera-
do, etc.).
7. ¿Qué espera del tratamiento -para sí mismo y para su pariente-?
(Que le curemos; nada; probablemente la ayuda será insuficiente;
o será excelente, etc.) Esta pregunta permite iniciar la educación
sobre el proceso de recuperación: puede haber recaídas, puede ser
muy difícil, el progreso puede ser lento y se necesitará tiempo, etc.

Programa terapéutico

Los cónyuges y padres participan en un programa terapéutico am-

bulatorio d e ocho semanas (los pacientes no están presentes) y con-
curren simultáneamente a un grupo múltiple, constituido conjunta-
mente por pacientes y sus respectivos familiares. Después d e
completar el programa de las ocho semanas, los familiares tienen la
opción de continuar en un grupo abierto, sin limite de tiempo, con gru-
pos específicos para cónyuges y padres, dedicados especialmente a los
que tienen problemas de pareja o en el cuidado de los hijos, respectiva-
mente.
El grupo de educación de ocho semanas tiene un .plan de estu-
d i o s ~diseñado para enseñar a los miembros de la familia aspectos me-
dicos y farmacológicos de las drogas y d e la enfermedad adictiva, los
principios básicos de la recuperación, los problemas de las recaídas,
las codependencias y la permisividad familiar excesiva. Se usa una
combinación de lecturas, películas, diapositivas, conferencias, asigna-
ción de tareas a realizar en casa y discusiones dirigidas a temas con-
cretos. El grupo múltiple de familias es menos estructurado y más ex-
perimental. Ofrece una buena oportunidad para explicar y aconsejar
sobre las conductas permisivas, los conflictos familiares y los proble-
mas d e comunicación. Los miembros de la familia y los adictos tienen
libertad para escoger cualquier tema d e discusión, aunque los directo-
res del grupo a menudo dirigen y centran las charlas con el fin de op-
timizar la comprensión de ciertos aspectos difíciles, como son la con-
ducta permisiva, las recaídas, los sentimientos negativos, los sabotajes
del tratamiento, etc. Algunas sesiones de grupo empiezan con la pre-
sentación de una tema sobre el que posteriormente se realizan técni-
cas de psicodrama o *de modelamiento~de la familia.

Objetivos del tratamiento

Cuando el desarrollo de la codependencia sea tan importante

como el d e la adicción primaria, los objetivos principales del trata-
miento y recuperación de la familia serán los siguientes:

l. Establecer una suspensión inicial de la permrkividad. El primer

objetivo del tratamiento para los miembros de la familia es conseguir
una suspensión inicial de todo tipo de conductas permisivas. En la ma-
yoría d e los casos esto no se consigue inmediatamente, aunque a me-
dida que los miembros d e la familia, mediante pasos graduales, van
expulsando sentimientos negativos de ira, agresión, pena, culpa, resen-
timiento, etc., ganan en comprensión e identifican sus propias con-
ductas permisivas, se sienten más seguros de sí mismos al eliminar
esas conductas, cosa que ayuda tanto al paciente como a ellos mis-
mos. Aunque los adictos deben cesar inmediatamente el consumo de
drogas cuando entran en un programa de tratamiento, los codepen-
dientes acostumbran a requerir una educación preliminar y psicotera-
pia de apoyo antes de que se puedan considerar superad as^^ sus con-
ductas permisivas. Normalmente, cuando los miembros de la familia
acuden por primera vez a tratamiento, aceptan que el adicto presenta
un problema, si bien no se dan cuenta, o tienen dificultades para ad-
mitirlo, d e que ellos tienen también su propio problema, es decir, que
ellos también forman parte del sistema que hace que la adicción se
mantenga.
2. Educación básica sobre la enfermedad adictiva tanto en el m-
pecto individual como en el familiar. Parte del esfuerzo dirigido a los
miembros d e la familia para conseguir la suspensión de la conducta
permisiva se efectúa a través de una educación básica sobre las diná-
micas familiares de la enfermedad adictiva. Aquí es mejor centrarse, de
entrada, en la forma en que responden al problema del adicto y en
cómo terminan ajustando su propia conducta, de manera que, sin dar-
se cuenta, perpetúan el problema. Es contraproducente subrayar, en
primer término, que la interacción *enfermiza y desadaptativan de la
familia #provoca. el problema. Aunque ello es en parte verdad, partir
de este hecho aumentará su resistencia. Es esencial mantener la aten-
ción en la conducta presente más que en la pasada y evitar innecesa-
riamente el aumento del sentimiento de culpa. Un oportuno eslogan
de Alcohólicos Anónimos recuerda a los miembros de la familia las
.tres C.: tú no has causa don la adicción de la persona que quieres; no
puedes ~controlarlany no puedes curarla^. Se anima a los miembros de
la familia a usepararse con amor., esto es, a dejar de participar en el
problema del enfermo y salir ellos mismos de esta situación destmcti-
va, mezcla de amor y preocupación para el adicto y de sus propios
sentimientos de ira, odio y venganza.
Los familiares acostumbran a estar muy interesados en aprender
las consecuencias médicas y psicológicas del consumo d e cocaína,
pero tienen tendencia a usar esta información de manera contrapro-
ducente. Por ejemplo, algunos la usan para justificar su ira contra el
adicto, que es ~autodestructivo~~ y que ignora .estúpidamente* las con-
secuencias peligrosas del consumo crónico de cocaína. Hasta que los
miembros de la familia llegan a aceptar el modelo de enfermedad en
la adicción y la incapacidad o falta d e voluntad del adicto para con-
trolar su conducta, continúan en el círculo vicioso de la permisividad
y la codependencia. Es más fácil creer que la persona que se quiere es
amala. temporalmente, que opinar que está .enferma. para siempre.
Para superar estas situaciones, es adecuado explicar los aspectos
biológicos de la enfermedad adictiva en general y de la adicción a la
cocaína en particular, especialmente los efectos de esta sustancia en el
funcionalismo cerebral que dificultan las posibilidades de razonamien-
to del adicto y crean deseos irresistibles de droga, que son físicos ade-
más de psicológicos. Los miembros de la familia son más comprensi-
vos cuando se dan cuenta de que una gran parte de su conducta
destructiva es característica de la enfermedad adictiva, y no necesaria-
mente d e la personalidad del enfermo. De cualquier modo, es también
importante señalar que los adictos son responsables de su conducta,
aunque no de padecer la enfermedad que la distorsiona. Los familia-
res que han sufrido como resultado de la conducta adictiva son, con
frecuencia, muy resistentes a aceptar el modelo de enfermedad. Sien-
ten que este concepto le daría al adicto una excusa o perdón sobre su
conducta pasada y una justificación para volver a las drogas e n el fu-
turo. Como sucede con los mismos adictos, los familiares deben ir más
allá de la comprensión intelectual de la adicción para conseguir una
aceptación emocional profunda del problema, proceso que resulta bá-
sico para el éxito final.
3.Prevención de recaidas en la conductapermzsiua. Una vez se ha
conseguido la suspensión inicial de la conducta permisiva, el siguien-
te objetivo es prevenir la arecaídan, es decir, la tendencia o atracci6n de
los miembros de la familia a la tolerancia y a otras conductas code-
pendientes tanto si el adicto recae como si continúa abstenikndose. A
los familiares se les debe ayudar a ver las míiltiples funciones que
cumplen las conductas permisivas, incluyendo el perpetuar la adiccihn
de la persona que quieren, hecho que detestan conscienteinente, pero
que les sirve para desviar la atención de otros problemas familiares y
personales con el fin de mantener el equilibrio emocional.
El proceso es parecido al de la recaída en la adicción primaria. Hay
factores de riesgo de recaída, y señales de alarma d e codependencia,
que deben señalarse. Son los siguientes:

1. Estados d e humor negativos y, en especial, sentimientos depresivos

resultantes de la .pérdida paradójica^^ que ocurre cuando las activi-
dades derivadas de los problemas del adicto cesan d e repente. Al-
gunos miembros de la familia se encuentran sin actividades sustitu-
tivas con las que ocuparse y apartarse así de sus propios problemas
y de su existencia vacía.
2. Convicción de que el adicto recuperado está básicamente ~curadop
y rechazo de la posibilidad de que pueda recaer.
3. Alianza con el adicto en el sentido de creer que la cocaína es una
amenaza para su recuperación, pero no el alcohol. El familiar llega
a ofrecer al adicto bebidas .benignas. tales como vino o cerveza, en
comidas y fiestas.
4. Actitud de recompensa al adicto recuperado, dándole regalos por
mantenerse abstinente, como joyas o dinero, que facilitan eventua-
les nuevos suministros de cocaína.
5. Expresión de sentimientos negativos hacia el paciente recuperado.
tales como ira por robos anteriores y resentimiento o celos por toda
la ayuda y atención que está recibiendo, al tiempo que se sienten
las víctimas principales de los problemas causados por el adicto.
6. Olvido o falta de puntualidad a las reuniones familiares, junto con
salidas prematuras d e las sesiones.
7. Sabotaje del tratamiento de recuperación del paciente, con decisio-
nes tales como no pagarlo (sin motivos económicos) o no facilitar-
le el horario para permitirle participar en el tratamiento.
8. Protección del adicto recuperado, neutralizando el miedo a la recaí-
da y fomentando el proceso de dependencia familiar y regresión in-
fantil.

4. Concentración en los problemas personales y familiares. Des-

pués de haber conseguido los objetivos anteriores, y cuando la situa-
ción se halla en equilibrio, existe la oportunidad, para los miembros
de la familia, de atender sus propios problemas personales y emocio-
nales, especialmente aquellos que disminuyen su calidad de vida y
que les llevan a la codependencia. Así, por ejemplo, muchos tienen
crecientes problemas adictivos en sus familias (referentes a drogas, co-
mida, sexo, juego, etc.), problemas psiquiátricos u otros tipos de alte-
raciones familiares que propician la conducta codependiente y distor-
sionan la propia personalidad. Incluso en la ausencia de conflictos
familiares palpables, pueden sufrir problemas de confusión en la iden-
tidad de su rol, crisis existenciales, distorsiones psicológicas, estrate-
gias desadaptativas de afrontamiento y dificultades sexuales.
En ocasiones, existen importantes problemas matrimoniales que
requieren tratamiento. En los padres de edad avanzada tampoco es
raro encontrar que uno de ellos, o ambos, sufren problemas vitales o
existenciales a consecuencia de la jubilación, normal o anticipada, en-
fermedades crónicas y estresantes, o bien el síndrome de la casa va-
cían. Las esposas de adictos sufren, a menudo, de baja autoestima y es-
casas defensas, dando habitualmente poca importancia a sus propias
necesidades. Grupos especiales para las esposas y compañeros de adic-
tos, conducidos por terapeutas femeninos, ofrecen una tribuna muy
efectiva y .sanan en la que esas mujeres pueden compartir, expresar y
recibir apoyo sobre su conducta anómala y consejos sobre cómo cam-
biarla,Los grupos de padres de adictos tienen una función similar, al
facilitár modelamiento conductual, el apoyo entre iguales y la guía
profesional, con atención preferente en asuntos matrimoniales y crisis
existenciales. La participación, en estos grupos, de esposas o padres
puede sustituirse, según indicación, por sesiones individuales de pa-
reja o de familia.
Existe un debate continuado sobre si la codependencia es, en sí
misma, una enfermedad permanente, para la cual sólo hay recupera-
ción y no cura, y si requiere tratamiento a largo plazo y participación
en programas de autoayuda como Cocainómanos Anónimos o Alco-
hólicos Anónimos. Hay, incluso, una discusión más importante centra-
da en si las familias de los adictos, sin excepción, representan sistemas
familiares alterados que, inevitablemente, producen un aumento de
los problemas adictivos.
Basándose en consideraciones clínicas más que teóricas, los tera-
peutas pueden adoptar diversos enfoques terapéuticos. A muchos
familiares que aceptan el modelo de enfermedad y comprenden la co-
dependencia se les puede ayudar a administrar la permisividad, com-
batiendo la codependencia. Algunas familias muestran muy poca
conducta permisiva y virtualmente no tienen problemas graves de co-
dependencia. Si se trata con padres de adictos adultos (particularmen-
te adultos mayores, de 30 años o más) es poco útil estudiar problemas
de educación infantil o de las dinámicas familiares: este enfoque tiene
pocas posibilidades de lograr beneficios y muchas de ser perjudicial.
Como en los programas de autoayuda para familias, que casi siempre
son útiles, la participación debe incitarse de forma activa. Pero las fa-
milias que no acuden a estos programas no deben considerarse resis-
tentes, no colaboradoras o desesperadas. Si se facilita y alienta la asis-
tencia a las sesiones de Cocainómanos Anónimos o de Alcoh6licos
Anónimos durante el programa de tratamiento, se logra interesar a mu-
chas familias que necesitan ser incentivadas.

Grupos defamilias

El programa de tratamiento familiar se compone de dos grupos:

uno exclusivo para miembros de la familia y otro para los adictos y
miembros de la familia conjuntamente. Ambos funcionan de manera
simultánea durante ocho semanas consecutivas. La efectividad del gru-
po d e tratamiento exclusivo para miembros de la familia se basa en el
apoyo entre iguales, así como en el aprendizaje y experiencia sobre
los siguientes puntos:

1 . Discusión de problemas en grupos reducidos. Al oír a otras per-

sonas que han pasado por experiencias similares, los nuevos miem-
bros no se sienten únicos, aislados, aceptan sus sentimientos y logran
combatir la autoculpabilidad.
 2. Aprendizaje sobre los trastornos familiares en la adicción. Al
observar que sus propias respuestas conductuales y emocionales res-
pecto d e la adicción de una persona querida han sido similares a las
de otras familias, los nuevos miembros asistentes pueden comprender
que la adicción acostumbra a involucrar a toda la familia y que sus res-
puestas no son anormales o inusuales. De esta forma, se reducen los
sentimientos de vergüenza y estigmatización.
3. Aceptación del hecho de presentar una conducta permisiva. En
la medida en que otros discuten y exponen en el grupo su conducta
permisiva, se reconocen los patrones familiares de este tipo de con-
ducta. Se empiezan a aceptar las propias necesidades en el proceso de
recuperación y a cambiar de actitud.
4. Modelo defi~aciónde límites. Las familias que están en el último
estadio del programa ofrecen modelos de rol para lograr ser más aser-
tivas, marcar límites y atenuar la permisividad. Los nuevos miembros
aprenden procedimientos de comunicación más efectivos, recuperan
la autoestima y reciben apoyo para enfrentarse a estas dificiles tareas.
5. Apoyo para preocuparse de uno mismo. Los miembros antiguos
del grupo también dan modelos de rol para volver a centrarse en uno
mismo. Según los miembros van hablando sobre sus propios intereses,
actividad laboral, aficiones, acontecimientos sociales, etc., los nuevos
miembros empiezan a ver esperanza de recuperación, hecho que les
ayuda a no centrarse exclusivamente en el adicto.
6. Refuerzo de la idea de quepueden elegir. Una utilidad básica del
grupo es servir para recordar a sus miembros que tienen diversas vías
de elección para responder a la enfermedad adictiva. Ejemplos: cesar
de ser permisivos y aceptar su falta de control sobre la enfermedad del
paciente; permitir ai adicto experimentar las consecuencias de su pro-
pio consumo de drogas; abandonar los esfuerzos para controlar su re-
cuperación; concentrarse en sí mismos y en sus propias vidas en lugar
de hacerlo en las d e otras personas.
7. Instauración de esperanza y optimismo. Al final, el ejemplo de
las familias en un estadio más avanzado de recuperación ayuda a las
demás a sentirse optimistas y esperanzadas en la posibilidad de tener
una mejor calidad d e vida, independientemente de la evolución del
paciente.
Ayuda respecto a los trastornos emocionales

Cuando los miembros de la familia inician el grupo, están, a me-

nudo, agobiados por un cúmulo de sentimientos negativos que pue-
den abordarse durante el tratamiento.

Miedo

Los familiares presentan miedos intensos al adicto, a ellos mismos

y a la familia en su totalidad. Viven en un estado de tortura, con un fu-
turo incierto e impredecible. Tienen miedo de que el adicto les haga
daño o les mate, perjudique a otros miembros de la familia, o les con-
duzca a todos a la ruina económica. Tienen miedo de que el paciente
se recupere y de que la interrupción de la conducta permisiva empeo-
re la situación en vez de mejorarla.

Culpa

Es muy duro para los miembros d e la familia tener todos sus sen-
timientos dominados por la culpa. Se sienten personalmente respon-
sables de la adicción de su persona querida y creen que si hubiesen
actuado de manera distinta, el problema habría mejorado. Muchos de-
sean secretamente que su hijo muera y así terminar con el problema.
Naturalmente, se sienten culpables de estos deseos inaceptables.

Vergüenza

La familia se siente frecuentemente estigmatizada y avergonzada

por la presencia del adicto. Están presionados por sentimientos con-
flictivos de vergüenza respecto al ser querido. La vergüenza exacerba
la negación y alimenta la pretensión de que las cosas .están bienlb.

Pena

Hay un profundo sentimiento de tristeza cuando los padres del

adicto notan que pierden la oportunidad de tener un hijo tlnormaln. De
manera similar, los cónyuges de los adictos sienten que han perdido la
ocasión de lograr un matrimonio ~normaln.La pena deriva, también, de
ver que la persona que en otro tiempo conocieron y amaron es ahora
muy diferente y desagradable, tal vez para siempre.

Ira

Habitualmente existe muchísima ira dirigida hacia el adicto: senti-

mientos de que él o ella les avergüenzan, de que les manipulan o que
abusan de ellos, y que les han abandonado por el *amor. a la cocaína.
Sobre todo cuando los familiares no han logrado aún entender la en-
fermedad adictiva, éstos tienen tendencia a ver la adicción como #auto-
elegidas más que como un trastorno fuera del control del adicto, y se
sienten irritados de que el adicto haya .elegido. hacer esto a la familia.
Si los sentimientos mencionados arriba no son identificados y com-
pensados en el tratamiento, pueden influir negativamente tanto en ka
recuperación del adicto como en la de su familia. Los sentimientos no
elaborados crean una atmósfera de tensión en el hogar, impiden la co-
municación e inhiben la expresión de la compasión que los miembros
de la familia tienen con el que se quiere, sustrayendo al adicto una
valiosa fuente de apoyo para la recuperación. Además, los sentimien-
tos no expresados de hostilidad, resentimiento y miedo pueden ser
dirigidos, por los miembros de la familia, hacia fuera, de manera que
podrían sabotear el tratamiento del adicto, como ilustra el caso si-
guiente.

Brian, un adicto a la cocaína de 17 años de edad, ha estado en el pro-

grama de tratamiento ambulatorio durante un mes. Los intentos de invo-
lucrar a sus padres divorciados en el programa no tuvieron éxito. Nunca
contestaban a las llamadas telefónicas o, como mucho, acordaban fecha
para una primera entrevista, pero en el último minuto la cancelaban. La
madre llamó de improviso para decir que quería retirar a Brian del pro-
grama porque no creía que necesitase continuar. El terapeuta de Brian la
apremió para que al menos viniese a discutir el asunto en persona antes
de tomar tal decisión. No se intentó disuadirla por teléfono. Estuvo de
acuerdo en celebrar una entrevista. Cuando llegó a la reunión una sema-
na más tarde, hizo una serie de críticas duras e irracionales sobre el pro-
grama, que el terapeuta no intentó defender. Durante esta andanada, el
terapeuta escuchó atentamente, con una postura abierta. Luego, simple-
 , mente replicó con una declaración sobre lo difícil que debía ser para ella
darse cuenta de que su hijo tenia un problema serio, aunque tratable.
Entonces la señora Thomas rompió inmediatamente a llorar, expli-
cando que se sentía no sólo preocupada por Brian, sino atrapada entre él
y su padrastro, un tipo sin ningún sentimiento que se oponía abierta-
mente a la terapia y a gastar ninguna cantidad d e dinero. Sentía que su
nuevo matrimonio estaba amenazado por el consumo de droga de Brian.
Tenía sentimientos conflictivos de resentimiento y compasión. Estaba de
acuerdo en asistir a grupos de familias y, finalmente, su nuevo marido en-
tró también en el programa, así como el padre de Brian, que acudi6 a un
grupo separado y a otro junto a su hijo y a su antigua esposa. Fue la ex-
posición de ira no contenida de la señora Thomas la que marcó el punto
de inflexión y permitió que ocurrieran cambios significativos.

En la tabla 10.1 hay una lista de puntos clave para que la familia
los recuerde. Estos puntos incorporan algunos de los temas discutidos
en este capítulo.

TABLA 10.1
Puntos a recordar por la famiiia
1. Usted no es culpable de la enfermedad del adicto. Usted no la ha causa-
do, no puede controlarla y no puede curarla.
2. Aunque no sea culpable de la existencia de la enfermedad, es responsa-
ble de su propia conducta. Tiene que elegir entre permitir el consumo de
droga del adicto, o exponerse a la conducta relacionada con la droga y
SUS consecuencias.
3. La adicción de su familiar no es un signo de debilidad de la familia o de
desgracia. Puede ocurrir en cualquier familia, como otras enfermedades.
4. No regañe, predique, moralice, amenace, o culpe al adicto de errores pa-
sados ni presentes. De este modo se hace blanco de la ira y frustración
del paciente y no puede hacer nada para cambiar su conducta.
5. No encubra, excuse o intente proteger, de cualquier manera, al adicto de
las consecuencias de su conducta. Haciendo eso se convierte en cómpli-
ce, permitiendo la perpetuación del consumo de droga del adicto y de su
conducta irresponsable. Es más probable que los adictos busquen ayuda
cuando el daño causado por consumir drogas empiece a ser peor que el
no consumir.
6. No intente racionalizar o buscar excusas para la conducta del adicto. No
debe buscarse la adicción en traumas infantiles, en el estrés del trabajo o
en problemas matrimoniales que deben resolverse antes de que el pacien-
 te pueda cesar de consumir drogas. Esto sólo da al adicto mayor justifi-
cación para continuar consumiendo.
7. No investigue la fuente de suministro ni los objetos de consumo ocultos,
ni tampoco los tire.
8. No culpabilice al adicto con el fin de intentar parar su consumo. Si dice
cosas como *si tú realmente me quisieras, podrías parar de hacer esto por
ti mismo., sólo crea sentimientos negativos que dan al paciente más ex-
cusas para consumir drogas. Culpabilizar no da resultados.
9. No profiera amenazas como un medio de manipulación. Puede y debe
marcar los límites, pero primero piénselos cuidadosamente y luego pre-
párese para ajustarse a ellos. Si no pretende hacer lo que dice, no lo diga.
El adicto sólo entiende que está muy irritado y no le hará caso.
10. No acepte las promesas de ser "bueno. o de estar unos pocos días sin
consumir, ni tampoco una única visita al doctor o una llamada telefónica
a un programa como evidencia de que el adicto esté buscando ayuda.
Crea en lo que hace el adicto, no en lo que dice.
11. No permita que el adicto le explote económicamente o de cualquier otra
manera. Protéjase a sí mismo. Mantenga su dignidad y autoestima.
12. No ignore o pase por alto mentiras u otras formas de conducta manipu-
ladora o engañosa. No se alíe con el adicto para guardar secretos sobre
el consumo de droga, el terapeuta o el programa. Hacer tal cosa sólo ayu-
da al adicto a evadir la responsabilidad de su conducta y perpetúa el pro-
blema.
13. No sea celoso ni esté resentido con los nuevos amigos de tratamiento del
adicto ni con el sistema de apoyo, aunque eso suponga reducir el tiem-
po de estar juntos. Es una parte vital e indispensable de su recuperacibn.
Junto con su propio grupo de apoyo, haga nuevos amigos y desarrolle
nuevas actividades de ocio.
14. No se engañe a sí mismo pensando que el adicto está *curado#y que nun-
ca más volverá a consumir. No hay manera de saber si está haciendo las
cosas bien. Imagine y piense en una escena de recaída y cOmo la afron-
taría.
15. No se olvide de preocuparse de sí mismo. Use el sistema y las fuentes de
apoyo disponibles para incrementar la recuperación de la codependencia.
16. No intente proteger a la persona en recuperación de los problemas fami-
liares normales.
17. No intente controlar la recuperación del adicto comprobando sus citas,
llamadas a su asesor, regañándole si no acude a las reuniones, etc. No
pida informes sobre el contenido de las sesiones de tratamiento.
18. No reaccione de modo desproporcionado a los posibles signos de recaí-
da del adicto. Vigílelos tranquila y directamente, sin acusaciones.
19. No se irrite por tener que estar separados. Después de soportar todas las
 crisis de la adicción, puede sentirse solo pero mejor y menos necesitado
cuando él entra en tratamiento.
20. No espere que la persona en recuperación esté alegre todo el tiempo o
que no reaccione con enfados, malhumor o con miedos sobre la recaída.
Permítale el hecho de ser irritable, ansioso e infeliz, sin tener que crear
una crisis.
21. No espere que el cese en el consumo de droga resuelva todos los pro-
blemas familiares. Es probable que otros problemas a l g u n o s de los cua-
les eran ignorados, apartados o evitados cuando toda la familia estaba
concentrada en el adicto salgan a la superficie y se hagan evidentes.
22. No ignore sus propios signos de recaída. Es probable que su conducta per-
misiva y problemas de codependencia vuelvan a aparecer en algún mo-
mento, pero puede controlarlos si sabe reconocerlos.
 TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES

Este capítulo final se ocupa del tratamiento de la adicción a la co-

caína en poblaciones especiales: adolescentes, mujeres, profesionales
del campo de la salud y atletas.

Adolescentes

Un increíble número d e adolescentes prueba la cocaína, otros la

empiezan a usar ocasionalmente y algunos se vuelven adictos. La dro-
ga es más accesible a los adolescentes que antes, y sobre todo con la
llegada del crack hay una mayor probabilidad de que el consumo oca-
sional se convierta en adicción.
Desgraciadamente, el uso de cocaína se ha convertido en uno de
los caminos usados por los adolescentes de hoy día para imitar a los
adultos. La cocaína es atractiva para el adolescente, en parte porque
representa una imagen de alto standing,pero también porque facilita
temporalmente algunos sentimientos que son sumamente valorados y
deseados por los adolescentes. La cocaína comporta, de inmediato, que
el usuario se sienta más hablador, extrovertido, seguro de sí mismo, aser-
tivo, sociable y atrevido. La timidez, la torpeza, la indecisión y la in-
quietud sexual pueden desaparecer mágicamente, al menos en los pri-
meros estadios del uso.
La importancia que los adolescentes dan al .pasárselo bien. hace
que una droga que reduce las inhibiciones y crea un humor .de fiesta*
sea especialmente deseable para la gente joven. La cocaína es la últi-
ma escapada d e los estados emocionales negativos: al usarla, el mie-
do, la frustración, la depresión y los sentimientos de soledad parecen
evaporarse instantáneamente. Debido a que los adolescentes están a
menudo morbosamente atraídos por las situaciones d e alto riesgo, el
uso d e una droga asociada con ciertos peligros bien conocidos y con
una buena publicidad puede aumentar su encanto y su atractivo.
Consideraciones del tratamiento

Las técnicas de tratamiento explicadas en grandes rasgos en los ca-

pítulos anteriores son en general aplicables a los adolescentes, con pe-
queños reajustes. Algunas consideraciones merecen especial mención.

Razones para empezar un tratamiento

Sin diferencias con respecto a sus homólogos adultos, muchos ado-

lescentes entran en tratamiento bajo la severa presión de otras perso-
nas, generalmente los padres o los profesores. La motivación de empe-
zar un tratamiento suele estar asociada a la obtención de ciertos
pri~ilegios'(~or ej., la utilización del coche de la familia), o a evitar el
peligro de consecuencias lejanas (por ej., la expulsión del colegio o de
casa de los padres, etc.), más que con un deseo auténtico de ayuda
profesional. El clínico debe estar preparado para encontrarse con una
resistencia importante en el adolescente adicto a la cocaina, al menos
inicialmente. En casos extremos, se deberan tener dos o tres sesiones
preliminares antes de que el adolescente esté dispuesto a llevar a cabo
una conversación con el terapeuta y facilitar algo más que una contes-
tación de una sola palabra, ofreciendo una parte de la información sig-
nificativa respecto a su adicción a la cocaina u otros temas personales.
El clínico debe estar preparado para --empezar a partir de allí don-
de el paciente se encuentran y aceptar pocas señales de progreso para
poder abordar al adolescente adicto a la cocaina. Deben evitarse los
conflictos abiertos. Si la intención principal del adolescente para acu-
dir al tratamiento es hacer algunos análisis de orina solamente para
apaciguar a sus padres y a los educadores, el clínico debe evitar forzar
el cambio de esta intención por la total e inmediata adhesión del pa-
ciente. Es posible expresar la preocupación acerca de las consecuencias
de continuar el consumo de cocaína y sintonizar con la angustia que
siente el adolescente respecto a sus padres y a otros adolescentes, que le
vigilan en cada momento. La cuestión es, de alguna manera, redefinir
la abstinencia como un movimiento hacia la independencia, más que
como una sumisión a los deseos de las figuras de autoridad. Se debe
incitar a los adolescentes a ver cómo la abstinencia puede suprimir al-
gunos obstáculos entre ellos y el mundo, más que considerarla como
un signo de derrota.
 TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES 255

Tratamiento en régimen de ingreso o ambulatorio

Muchos adolescentes no requieren un ingreso y pueden ser trata-

dos con éxito en un programa intensivo en régimen de dispensario o
ambulatorio. Generalmente, los adolescentes temen especialmente el
programa residencial porque ~áienela fama., negativa, de ser sinónimo
de estar recluid os^^ por un problema serio de drogas y tambiGn porque
no quieren estar separados de sus amigos ni de su entorno social. Este
temor facilita la motivación para que el adolescente lleve a cabo el tra-
tamiento ambulatorio o externo. A veces será necesario, en algunos
casos, el ingreso en un centro desde el principio por las complicacio-
nes médicas o disfunciones psicosociales graves que presentan. Otros
que fracasan en alcanzar un progreso suficiente en las primeras fases
del tratamiento en régimen externo pueden también necesitar el in-
greso. Esto no significa que una recaída durante el tratamiento en dis-
pensario sea, por sí misma, razón suficiente para que el adolescente
ingrese en el hospital. Tales decisiones deben estar basadas en todo el
conocimiento del progreso del paciente, su actitud y el nivel corres-
pondiente de funcionalismo psicosocial.

Compromiso de la familia

Comprometer a la familia en el tratamiento del adolescente es esen-

cial, puesto que los padres, al margen d e lo alejados que se hallen,
continúan teniendo una enorme influencia en la vida de los adoles-
centes. Los padres posibilitan a menudo el acceso de los adolescentes
al tratamiento por vías pragmáticas, tales como proporcionar el dine-
ro, el transporte u otros medios. Un hermano adicto a las drogas pue-
de minimizar el problema del paciente y llevarle a una postura nega-
tiva hacia el programa d e tratamiento y, en consecuencia, impedir la
recuperación. El consumo de alcohol o d e otras drogas por parte del
padre tiene también un impacto muy importante en el tratamiento del
adolescente adicto.
Todo ello subraya la necesidad de realizar una minuciosa valora-
ción clínica de todos los miembros familiares inmediatos, consideran-
do su posible uso de alcohol u otras drogas, y sus actitudes hacia el
problema del paciente y hacia su tratamiento. Como se discutió en el
capítulo 10, se debe estimular a los miembros de la familia a participar
en los grupos d e familias, que los educan acerca del problema de la
adicción, la recuperación, la capacidad, la codependencia, etc., y les
permiten airear sus sentimientos negativos, tales como miedo, frustra-
ción o culpabilidad, y les proporcionan consejos y guías sobre la for-
ma d e tratar las conductas del adolescente.
Es un error suponer que todos los adolescentes adictos a la cocaí-
na provienen de familias disfuncionales y que el consumo del adoles-
cente es simplemente un síntoma de esta disfunción. Incluso cuando
queda claro el hecho de existir una familia disfuncional y una psico-
patología que puede ser anterior al uso d e drogas, es mejor tratar los
temas de la familia centrándose en sus reacciones frente al problema
del adolescente, más que esforzándose en el origen o la causa del pro-
blema. De otra forma, la culpabilidad y la defensividad demostrada en
los parientes pueden esterilizar cualquier tipo de cooperación. Sin em-
bargo, esto no significa que los padres deban quedar libres de la res-
ponsabilidad d e ocuparse de la posible crisis de la familia hasta el
punto de no llegar a poner el problema e n manos del clínico. También
los familiares deben estar dispuestos a realizar cambios significativos
en su actitud y conducta, como una parte integrada en el conjunto del
tratamiento.

Desconfianza

Los adolescentes suelen ver al clínico como una figura autoritaria

parental que inevitablemente se pondrá d e parte de los padres. Debe
esperarse esta actitud de desconfianza y cautela. La tarea del clínico es
convencer al adolescente, con actos más que con palabras, de que su
actuación - c o m o la de un abogad* será neutral, sin hacer juicios
de valor ni asumir complicidades con nadie. Debe prometerse al pa-
ciente un completo secreto profesional en todos los temas personales.
con la excepción de consumos futuros de drogas u otras conductas
peligrosamente destructivas.
El problema del trato con los adolescentes descansa en los si-
guientes factores y necesidades: a) establecer una alianza terapéutica;
b) fijar los limites apropiados y evitar la complicidad; c) ocuparse de
conocer, a través d e los padres, los detalles del pasado del hijo, del
consumo de drogas por parte de éste y del deseo d e aquéllos de re-
solver el problema tan pronto como sea posible; d) reconocer los scn-
 TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES 257

timientos de envidia ignorada o inconsciente y el rechazo que pueden

tener los padres hacia las relaciones comunicativas uprivadasll entre el
terapeuta y sus hijos.
Mientras no exista una solución completa de este problema, podrá
ser conveniente asignar diferentes terapeutas a los adolescentes y a los
familiares. Esto minimiza la división de fidelidades y las faltas por con-
tradicciones de adhesión a una u otra parte.

Análisis d e orina

Realizar pruebas d e orina supervisadas, como mínimo dos veces

por semana, es una característica del plan de tratamiento de los ado-
lescentes. Si el paciente olvida una sesión del programa y no puede
venir al siguiente análisis de orina, los padres deben pedir una mues-
tra de orina controlada en casa, con objeto d e evitar uvacíosn en el pro-
grama de análisis d e orina, que podría ser para el adolescente un pro-
cedimiento para ocultar el consumo. Cuando se comenta el programü
de análisis de orina al iniciar el tratamiento dentro de un contrato fir-
mado, pocos adolescentes rechazan su cumplimiento. Los padres se
tranquilizan cuando se controla a su hijo adicto, porque de este modo
están libres d e la inquietud y la incertidumbre de no saber con segu-
ridad cuándo el adolescente está tomando drogas y, por tanto, de la
vigilancia constante respecto a señales conductuales de consumo.

Cambio de amigos

Teniendo en cuenta que las relaciones con los compañeros son tan
importantes en la vida de los adolescentes, no es lógico esperar que
abandonen el consumo, y además a sus amigos, al entrar en un pro-
grama terapéutico. Se debe advertir a los adolescentes de los peligros
del contacto con los amigos que toman drogas, pero no obligarles ri-
gurosamente a dejarlos, como una precondición para participar en un
programa de tratamiento. Generalmente no tardan demasiado en com-
prender que el contacto con cierto tipo de personas hace que sea di-
fícil, si no imposible, la abstinencia del consumo de drogas.
Detención del desarrollo

En general, los adolescentes que llevan tiempo consumiendo co-

caína u otras drogas de modo regular ven detenido su desarrollo psi-
cológico y su maduración personal. Es difícil completar el desarrollo
d e las cualidades normales del adolescente mientras toma drogas que
alteran la base bioquímica del cerebro y alteran los sentimientos. Los
adolescentes consumidores de drogas son a menudo poco capaces de
distinguir y reconocer los estímulos afectivos y responder apropiada-
mente a ellos. Existe un estado d e alteración química cerebral durante
un período crítico de la maduración, y ello crea una falta de estrate-
gias para afrontar los problemas y una idea inestable de la propia per-
sona. Cuando dejan el consumo, se pierde el amortiguador químico
entre los adictos y la realidad, lo que puede derivar hacia un flujo de
sentimientos inesperados, poco conocidos, para los cuales el adoles-
cente está poco preparado. Por otra parte, las experiencias diarias y las
interacciones que tienen lugar de forma rutinaria, con $$la anestesias#de
la cocaína, adquieren con la abstinencia matices de dolor, decepción,
peligro, frustración, aburrimiento, nerviosismo, etc. Aprender a antici-
par y a resistir estos sentimientos sin utilizar drogas es esencial en la
recuperación del adolescente.
Los padres deben comprender que el adolescente libre de drogas es
todavía y justamente eso: un adolescente, un sujeto normal pero a veces
desagradable, alborotador y conflictivo. Los padres no han de mantener
expectativas poco realistas, según las cuales todos los problemas del
adolescente desaparecerán cuando cese el consumo de drogas. Es bien
sabido que los adolescentes tienen un humor muy variable, y suelen ser
rebeldes, impredecibles, reservados, sarcásticos, y se oponen a aceptar
el control externo. También hay que aleccionar a los padres sobre el tra-
to debido a los adolescentes en el período normal de abstinencia. Es ver-
dad que todavía necesitan límites, pero también un cierto grado de li-
bertad e independencia y una oportunidad de recobrar la confian~aa
través del desarrollo de una conducta correcta y responsable.

Terapia de grupo

Casi todos los adolescentes adictos a la cocaína deberían ser trata-

dos en grupo con otros pacientes recuperados. Los grupos de terapia
 TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES 259

resultan a la vez efectivos y son aceptados por los adolescentes con-

sumidores de drogas debido a que:

1. Las relaciones con sus iguales son básicas en su vida.

2. Se acepta más fácilmente el consejo de un igual y se logra la iden-
tificación con sus experiencias.
3. El grupo trata temas relativos al consumo pero también todos los
relacionados con su edad.
4. Por lo común, los adolescentes se sienten más protegidos y confia-
dos cuando están con otros adolescentes, que en soledad o con su
familia o con otros adultos.
5. Los grupos ofrecen la oportunidad de una experiencia alternativa
d e socialización, en la que el adolescente puede recibir apoyo real
y ser sincero, sin menoscabar las relaciones con sus iguales.
6. El adolescente con abstinencia reciente requiere el apoyo dc sus
compañeros para contrarrestar el tedio y la soledad que se experi-
menta después de abandonar las drogas.
7. El grupo da al adolescente unos frenos contra el rechazo d e la so-
ciedad y en concreto de sus amigos, desengañados por sus inten-
tos de dejar el consumo.

El tratamiento en grupo podría estar contraindicado en los adoles-

centes que padecen enfermedades psiquiátricas graves, por el hecho
posible de no ser capaces de integrarse en el grupo, donde existe un
nivel alto de confrontación y presión.

Drogas y conducción de vehículos

El sentimiento d e invulnerabilidad y de inmortalidad es típico en

los adolescentes y especialmente en los adolescentes consuinidores de
drogas, que están convencidos de que los peligros asociados con cier-
tos tipos de conducta nunca les afectarán a ellos. Conducir un vehícu-
lo en estado de intoxicación constituye un ejemplo. Se debe educar a
los padres y a los adolescentes por igual acerca de los especiales peli-
gros asociados al efecto .montaña rusa. de la combinación de drogas,
tales como cocaína y alcohol, con efectos opuestos en el funciona-
miento cerebral. El adolescente que intenta conducir después de la in-
gestión de esta combinación, un potente estimulante y un fuerte de-
presor, puede estar unos momentos en atenta vigilancia y confuso en
los siguientes. Debido a las consecuencias de este comportamiento,
que pone en peligro la vida, el clínico debe ser firme en la prohibición
-directa o a través de los padres- de conducir automóviles o moto-
cicleta~,aunque los análisis de orina sean negativos. Un período míni-
mo de treinta días de abstinencia es preceptivo para considerar el re-
torno del adolescente a la conducción.

Problemas sexuales

El uso de cocaína puede estar íntimamente relacionado con la con-

ducta sexual. Los adolescentes que sólo han tenido relaciones sexuales
durante los efectos del high de la cocaína o de otras drogas experimetan
temores y dudas sobre su capacidad de controlar los sentimientos se-
xuales sin drogas. Las muchachas que han llevado a cabo una con-
ducta sexual más intensa con cocaína necesitan ayuda para atenuar los
sentimientos de culpabilidad, vergüenza y disminución de la autoesti-
ma. De manera similar, quienes han tenido relaciones homosexuales
bajo la influencia de la cocaína, aunque sean sin duda alguna hetero-
sexuales, pueden temer que se descubran sus devaneos o estar ator-
mentados por miedos acerca de su identidad sexual. Los adolescentes
consumidores de cocaína, como ocurre en los adultos, pueden haber-
se dedicado a diversos tipos de conductas sexuales compulsivas mien-
tras estaban intoxicados, tales como voyeurismo, masturbación y tra-
vestismo.
Todos estos hechos subrayan la importancia de un amplio aseso-
ramiento sobre la conducta sexual del adolescente antes, durante y
después del uso de cocaína. Debido a que el tema de la sexualidad
puede ser difícil de abordar con el adolescente, sobre todo cuando el
paciente y el terapeuta son de sexo opuesto, es preferible que el tera-
peuta sea, en lo posible, del mismo sexo. También es aconsejable para
los adolescentes participar en un grupo de terapia del mismo sexo,
como complemento de su grupo coeducacional, donde se pueden
sentir más cómodos discutiendo temas delicados.
 TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES 261

Medicación

Ningún tratamiento farmacológico probado hasta la actualidad con

adultos lo ha sido con adolescentes adictos a la cocaína. Además, si te-
nemos en cuenta los insignificantes avances producidos hasta ahora
entre los adultos, la administración de una medicación rutinaria está
completamente injustificada. Por otra parte, sin embargo, ningún pa-
ciente, adolescente o adulto, que sufra un serio trastorno psiquiátrico
ha de verse privado de una medicación psicotrópica no adictiva (como
antidepresivos o antipsicóticos) cuando el tratamiento es apropiado y
está bien indicado.

Mujeres

No hay una prueba convincente de las razones por las que la gen-
te utiliza drogas, ni de las estrategias más útiles para el tratamiento de
los adictos, en relación a su sexo. No obstante, las historias de droga-
dicción en mujeres, con sus problemas derivados, son algo distintas de
las de los hombres. Muchas de estas diferencias son consecuencia de las
formas, tradicionalmente diferentes, en que unas y otros han sido so-
cializados y ~culturizadosn.Pero la .diferencia entre los sexos. ha dis-
minuido durante los últimos años desde que las mujeres han b~iscado
oportunidades de trabajo y se han ganado derechos y privilegios simi-
lares a los de los hombres. A lo largo de este proceso, la mujer ha Ile-
gado inevitablemente a soportar fuentes de estrés adicionales, que han
podido contribuir al incremento de la tasa de mujeres que abusan d e
las drogas.

Consideraciones sobre el tratamiento

Las estrategias terapéuticas discutidas en capítulos anteriores son

aplicables tanto en mujeres como en hombres. Para todos los adictos
a la cocaína, el objetivo del tratamiento se centra en la abstinencia, la
recuperación y la prevención de recaídas. Los problemas psicológicos,
algunos de los cuales están condicionados por el sexo, pueden y de-
ben discutirse en el curso del tratamiento, aunque después de conse-
guir una abstinencia estable. Algunas de las consideraciones especia-
les que surgen a menudo en el tratamiento de las mujeres adictas a la
cocaína se detallarán más adelante.

Los hombres como fuente de suministro

Las mujeres adictas a la cocaína reciben muchas veces la droga

gratuitamente de sus compañeros, comprendiendo esposos, amantes,
amigos, compañeros d e trabajo o conocidos casuales. En ocasiones la
mujer cambia favores sexuales por cocaína, aunque durante la adic-
ción activa este tipo de intercambio puede no ser planeado conscien-
temente. Al comienzo del tratamiento, dejar la cocaína puede signifi-
car el abandono del contacto con algunos hornbres. Se debe ayudar a
las mujeres a separarse tanto temporal como permanentemente del es-
poso, compañero o pareja sexual habitual, si continúa tomando dro-
gas. En algunos casos en que las relaciones son obvia y seriamente des-
tructivas, la mujer debe ser lo bastante fuerte y serena como para
comprender que sólo una separación temporal puede hacer soporta-
ble la crisis del principio del tratamiento. Vivir con un amigo libre de
drogas o estar con algún otro unos pocos días puede permitir alguna
perspectiva de relación y hacer más fácil la abstinencia a la mujer cuyo
marido o compañero son consumidores. El apoyo d e otras mujeres en
el programa de recuperación puede, por comparación positiva, au-
mentar la capacidad de la paciente.

Problemas de codependencia

En algún sentido, muchas o tal vez todas las mujeres de nuestra

sociedad son educadas y estimuladas para ser codepenclientes, es
decir, no ser asertivas ni agresivas, ver las necesidades de los otros
más que las propias, atender y solucionar los problemas de los de-
más en detrimento de los suyos, nunca decir o hacer algo que pue-
da ofender o crear inconvenientes, hacer sacrificios por encima de lo
que exige el deber, y nunca estar enfadada o reticente con las otras
personas. Muchas veces, esta codependencia lleva al intento de sal-
var al compañero adicto, y con frecuencia, a la adicción, en un es-
fuerzo de preservar las relaciones a toda costa, hasta el punto de sa-
crificar la propia salud.
 TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES 263

Durante los años ochenta, muchas mujeres se encontraron en una

situación imposible, el #síndrome de las super mujer es^^, en la que de-
bía cumplirse el conflictivo rol de ser una buena esposa, pareja sexual,
profesional, madre, hermana, hija ..., todo ello al mismo tiempo. Las mu-
jeres para las que fue imposible satisfacer perfectamente todos estos
roles que se les ped'ín se sentían fracasadas, con una sensación d e in-
capacidad, disminución de la competencia y, en último termino, con
depresión y desesperación.
La cocaina puede suplir temporalmente el excesivo trabajo y el in-
tenso estrés d e la mujer que se encuentra sin energía, con problemas
sexuales, estado d e ánimo bajo, exhausta y abatida. La droga puede
hacer olvidar los problemas objetivos y sustituir los sentimientos ne-
gativos por otros falsamente positivos. Paradójicamente, la mujer que
lucha por su independencia y su autoestima se siente empujada en es-
tos casos hacia la cocaína y se vuelve intensamente dependiente de la
droga y del hombre que se la proporciona.
Desde luego, para las pacientes que padecen problemas de -su-
permujeresn codependientes, conocer y hacer frente a estos problemas
sin utilizar cocaína debe d e constituir un esfuerzo ímprobo al comien-
zo del tratamiento. Es esencial reformular y negar la necesidad habi-
tual de la paciente de sentirse admirada y amada si ello es a costa de
su autodestnicción. Con frecuencia es difícil conseguir que la mujer
adicta a la cocaina conozca sus propias necesidades y problemas, y so-
bre todo que les dé la suficiente prioridad, especialmente si su marido
es también adicto. Las mujeres adictas están más pendientes de la re-
cuperación de sus maridos y de que ellos obtengan lo que necesitan,
olvidándose d e sus propios problemas y necesidades. Un grupo de
mujeres codependientes, dirigido por terapeutas femeninas, para lle-
var a cabo una labor reeducacional es una forma excelente de tratar y
superar estos problemas.

Problemas alimentarios

El efecto de supresión del apetito que produce la cocaína tiene un

evidente atractivo para las mujeres que quieren perder peso. Las mu-
jeres con distorsiones d e la imagen corporal y propensión a ser obe-
sas y las que padecen los típicos trastornos de la alimentación, como
la bulimia y la anorexia, se sienten a menudo atraídas por la cocaína.
El pensamiento adictivo y la conducta compulsiva de los excesos de
comida pueden parecerse: ambos constituyen excesos irrefrenables de
la ingesta. El control d e la comida y las calorías en la obesidad es pa-
ralelo al control ejercido en el consumo d e drogas. Igualmente, los ex-
cesos en la comida se utilizan como una manera de evitar, más que di-
rigir, el estrés emocional y los problemas.
En las mujeres adictas a la cocaína con un historial de trastornos d e
la alimentación, anteriores o simultáneos al uso de la droga, puede es-
perarse que se produzca una exacerbación o retorno de los problemas
alimentarios durante la abstinencia. Es esencial que no se ignore el
problema alimentario por el hecho de ocuparse exclusivamente
del problema de la cocaína. La abstinencia de esta es prioritaria, pero los
problemas alimentarios de los pacientes deben tenerse en cuenta y tra-
tarse con rapidez y eficacia, incluso con la hospitalización si es nece-
saria. Algunos pacientes con un historial grave d e problemas alimen-
tarios han sido tratados anteriormente por este problema y se hallan
en un estado parcial d e recuperación cuando entran en el tratamiento
d e la adicción a la cocaína. Cuando es posible, se aconseja como ne-
cesaria la formación de grupos especiales de tratamiento para mujeres
con doble patología. En estos casos es importante un diagnóstico bien
establecido y un tratamiento de los trastornos alimentarios bajo el con-
trol de clínicos con experiencia especial en este área.

Depresión

Los trastornos depresivos son muy frecuentes, tanto en uno como

en otro sexo. Desde el momento en que el consumo inicial de cocai-
na alivia la depresión y su uso crónico la crea o la exacerba, las muje-
res podrían ser especialmente susceptibles de una adicci6n ü la cocaí-
na y especialmente propensas al desarrollo de depresiones graves
como resultado del uso compulsivo d e la droga. Idaimportancia del &a-
tamiento psiquiátrico en las pacientes que no estan relacionadas con el
uso corriente o reciente de drogas no se tratará ahora. Despues de al-
gunas semanas de abstinencia de cocaína, las mujeres que continúan
con claros matices de sintomatologia depresiva deben ser tratadas con
antidepresivos. Es imprescindible que se informe a los pacientes que
toman esta medicación de que el objetivo de la misma conduce al tra-
tamiento de su trastorno depresivo y no al de su adicción a la cocaína.
 TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES 265

al objeto de que no desarrollen una falsa esperanza de que la medica-

ción persistente eliminará su deseo de consumir drogas.

Problemas de pareja

Las mujeres que entran en el tratamiento de adicción a la cocaína

están, casi siempre, inmersas en serios problemas de relación con su
esposo o compañero, que, a su vez puede ser adicto. Los problemas
son generalmente debidos a una combinación de dificultades induci-
das por el consumo y de otros conflictos interpersonales, que existían
antes del consumo de drogas, o emergen poco después del abandono
del consumo. Frecuentemente, cuando la mujer deja el consumo de
cocaína, cambia la dinámica de la relación de la pareja. En los casos
de un -romance de cocaína~l,la alianza gira casi enteramente alrededor
de la droga, y cuando se para el consumo puede quedar muy claro por
una o por ambas partes que realmente no existe una auténtica relación
amorosa. Por otro lado, en los casos en que existe un vínculo signifi-
cativo entre los miembros de la pareja, hay una variedad de problemas
comunes que, si no se atienden, pueden incrementar el desacuerdo y
el estrés, que aumenta sin duda el potencial de recaída en la mujer
abstinente.
Las terapias de pareja, tanto en grupos como con una pareja sola
donde uno o los dos miembros son adictos, se ocupan de un conjun-
to de problemas, que incluyen:

1. Modelos de interacción disfuncional.

2. Problemas de comunicación.
3. Conflicto de roles.
4. Problemas sexuales.
5. Problemas del cuidado de los hijos.
6. Problemas económicos.
7. Temores y desconfianza.
8. Cuestiones de límites de poder, control y relación personal.
9. Dificultades en la expresión de sentimientos de contacto e intimidad.

Los grupos de parejas pueden ser extremadamente efectivos por

algunas de las razones que también son útiles en otros contextos. Pro-
porcionan modelos de rol, apoyo social y oportunidades de aprendi-
zaje, y refuerzan la identidad y el compromiso de la pareja a nivel
adulto, buscando una mayor estabilidad en sus relaciones. Los grupos
de parejas deberían estar limitados a no más de tres o cuatro parejas y
ser llevados conjuntamente por terapeutas de sexo distinto. Este hecho
da a los miembros del grupo la oportunidad de identificarse con el 1í-
der del mismo sexo y también beneficiarse de la observación de la in-
teracción entre los líderes sexualmente opuestos, lo que puede servir
como modelo de la comunicación de pareja, efectiva y expresada con
respeto mutuo.

Profesionales de la salud

El abuso grave de drogas por parte de los profesionales de la sa-

lud no es ciertamente un fenómeno nuevo, pero la cocaína probable-
mente se ha infiltrado en este subgrupo más extensamente que cual-
quier droga ilegal, con la posible excepción de la marihuana. El abuso
de drogas constituye un riesgo en médicos, enfermeras, farmacéuticos,
dentistas y otros profesionales que tengan facilidad de acceso a las
drogas. Ello establece la causa de un problema no s610 profesional sino
público.
Existe desacuerdo sobre la incidencia real del abuso de drogas en-
tre los médicos y los profesionales de la salud. N o se sabe de cierto si
el peligro de convertirse en adicto es mayor en este subgrupo que en
la población general. Este riesgo adictivo incluye el estrés y las exi-
gencias laborales de unos profesionales responsables de la salud y
bienestar de la población, con fácil acceso a una amplia variedad de
medicamentos psicoactivos. Por lo demis, los profesionales de la sa-
lud cuentan con una buena proporción de individuos que se correspon-
den con el perfil demográfico característico del segmentv de la pobla-
ción adulta que consume cocaína. Este perfil incluye a personas
situadas entre los 25 y 45 años, con trabajo, de clase media, bastante cul-
tos, que se ganan bien la vida, que tienen una historia de consumo m*
derado de marihuana u otras drogas al menos ocasionalmente, en la
adolescencia, con una adaptación social bastante estable, sin enferme-
dades psiquiátricas importantes y sin adicciones previas a otras drogas.
Así, el incremento de la incidencia del abuso de drogas en los pro-
fesionales de la salud puede deberse primariamente a las mismas ten-
dencias socioculturales que han incrementado el abuso de drogas en
 TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES 267

todos los sectores de la población, tendencias nacidas en los años se-

senta e imbricadas en ideologías diversas que no podemos tratar aquí
con detalle. El riesgo aumentado de los profesionales se debe en pri-
mer término a su fácil acceso a las drogas pero también a ciertos fac-
tores psicológicos comunes a los que desarrollan este tipo d e trabajo.
El tratamiento de la adicción a la cocaína de los profesionales d e la sa-
lud incluye varios problemas suplementarios.

Consideraciones sobre el tratamiento

Secreto profesional frente a protección del consumidor

Uno de los dilemas para los clínicos que tratan profesionales de la

salud adictos radica en el equilibrio d e los derechos de secreto profe-
sional del paciente, con la necesidad d e protección de la población
por el peligro potencial que supone para la vida o la salud física y psí-
quica d e los pacientes del profesional afectado. Es natural que este
tipo de adictos a la cocaína eviten solicitar tratamiento en el mismo lu-
gar de trabajo por temor a las posibles repercusiones si el problema se
hace público. Realmente, la amenaza de informar a los pacientes de la
falta de responsabilidad de su médico al principio del tratamiento tie-
ne escaso valor, no es ético y resulta poco practico para conseguir los
objetivos iniciales de establecer una alianza terapéutica con el pacien-
te. No obstante, hay que tener cuidado de no convertirse en cómpli-
ces del uso indefinido de drogas por parte del paciente-profesional de
la salud.
Una manera de resolver este dilema consiste en formular un con-
trato de tratamiento con el paciente que estipule los siguientes requi-
sitos, además d e los usuales:

1. El paciente interrumpirá voluntariamente todas las actividades pro-

fesionales hasta que se consiga al menos una semana d e total abs-
tinencia de cocaína y de todos los otros medicamentos que alteran
el estado d e ánimo, bajo control d e análisis de orina.
2. El paciente interrumpirá voluntariamente todas las actividades du-
rante los períodos de recaída.
3. El paciente entrará voluntariamente en un programa residencial
cuando el terapeuta juzgue que esta modalidad sea necesaria.
4. El paciente facilitará al clínico una autorización escrita para infor-
mar de su problema de consumo de cocaina a la organización pro-
fesional adecuada, si deja el tratamiento prematuramente en contra
del consejo del terapeuta y también si fracasa en cumplir alguna de
las estipulaciones del contrato.

Este acuerdo fija unos límites apropiados de las conductas peligro-

sas que podrían resultar de un futuro consumo de cocaína.
Algunos profesionales de la salud entran en tratamiento cuando al-
gún empleado, miembro de la familia o colega, ya ha informado a las
autoridades. En estos casos, los pacientes tienen por lo general la exi-
gencia legal de completar un tratamiento para poder mantener su li-
cencia profesional o para reintegrarse al trabajo. Sus actividades están
generalmente controladas por un comité de profesionales que estipu-
lan ciertos requerimientos mínimos concernientes al tiempo y tipo d e
tratamiento, frecuencia de análisis de orina, asistencia a grupos d e au-
toayuda, etc., que deben cumplirse para evitar futuras consecuencias
e n su licencia. Desde el momento en que muchos de los profesiona-
les de la salud valoran de forma importante su profesión y tienen un
historial que certifica que han sido capaces de actuar correctamente an-
tes de la adicción a la cocaína, el pronóstico en el tratamiento es bue-
no en la mayoría de casos.

Adopción del rol d e paciente

Algunos profesionales adictos tienen dificultades para situarse en

el rol inverso que han d e adoptar para entrar en tratamiento. Están
acostumbrados a ser médicos, no pacientes. Su dificultad d e aceptar el
rol de paciente puede manifestarse de varias maneras. Pueden hablar
de si mismos de una manera clínica, intelectualizada, ofreciendo al
profesional opiniones y diagnósticos acerca de su propia conducta y
de la conducta de los demás. Pueden ser abiertamente críticos rcspec-
to al juicio del terapeuta o a la técnica, y pedir explicaciones excesivas
sobre las diversas estrategias. También pueden intentar rebajar el pres-
tigio del terapeuta en una área donde ellos tienen conociinientos es-
pecializados, o pretender relacionarse con el terapeuta de manera in-
formal, amigable, que lleva a negar los aspectos profesionales d e la
relación. Suelen pedir favores especiales no obtenidos por los otros
 TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES 269

pacientes, visitas extraordinarias o encuentros fuera de los lugares ha-

bituales.
Estas dificultades deben controlarse de una forma atenta y respe-
tuosa, para salvar las apariencias, que facilite al profesional adicto la
aceptación de su rql habitual o invertido. En un período inicial, son
convenientes, con frecuencia, unas sesiones de terapia intensiva indi-
vidual para ayudar a los médicos que están especialmente asustados y
ansiosos por el hecho de renunciar al trabajo y por aceptar el rol de
paciente. Si es posible, el profesional de la salud adicto no debe in-
cluirse en un grupo de recuperación en el que otros pacientes puedan
reconocerle. Crear grupos de recuperación homogéneos, de medicos
o de otros profesionales de la salud, podría no ser la mejor solución,
por el mismo motivo que no son óptimos los grupos restrictivos de
adictos a la cocaína, ya que se crea una sensación de elitismo (de reu-
nión de seres únicos o excepcionales) que constituye un grave obstácu-
lo para la recuperación. El rechazo de los profesionales a poner en pe-
ligro su anonimato en grupos mixtos desaparece por lo común cuando
se llega al punto de aceptar que ellos son adictos y que su problema
no es realmente diferente del de otros adictos que también tienen mu-
cho que perder con la publicidad de su trastorno.

Atletas profesionales

La utilización de cocaína por atletas profesionales ha interesado a

la atención pública en los últimos años. El escándalo del consumo de
drogas en los deportes profesionales ha aumentado la impresión gene-
ral de que los atletas que consumen drogas ilegales estan traicionando
la confianza de sus seguidores. Existe un contrato implícito, que deter-
mina que estos profesionales extraordinariamente bien pagados deben
mantenerse en la mejor condición física y ser buenos ejemplos parü
los millones de jóvenes que les han convertido en sus ídolos.
El porcentaje de atletas profesionales que consumen cocaína pue-
de no ser tan grande como en la población general, pero si trasciende
el hecho de que un atleta consume drogas, ello puede ser un aconte-
cimiento para los medios de comunicación. Cabe pensar que los atle-
tas que utilizan cocaína lo hacen para mejorar su funcionamiento físi-
co, pero en realidad este hecho es raro. Cuando los atletas consumen
cocaína, casi siempre lo hacen durante su tiempo libre, antes o entre
actuaciones, no después o durante ellas. Su introducción inicial a la
cocaína es probable que ocurra en una situación social, como una fies-
ta u otro tipo de reunión social. Utilizan la droga en primer lugar por
sus efectos eufóricos d e alteración del estado de ánimo, y quizá sólo
de pasada por sus propiedades energéticas, que son muy escasas. Si
un atleta tomara cocaína durante una competición a efectos de mejo-
rar el funcionamiento físico, tendría que acostarse e n una habitación
cerrada durante media hora o inhalar sólo algunas líneas. De otro modo
no sería capaz de mantener el hzgh y aplazar el crash. Los que fuman
.base libre. o crack no podrían siquiera pensar e n la mejora del es-
fuerzo atlético mientras están intoxicados por la droga.
Ciertas características de los atletas profesionales y la posición que
ocupan en nuestra sociedad los coloca probablemente e n un riesgo
aumentado de adicción a la cocaína y en peores posibilidades tera-
péuticas. En algunos casos, los atletas profesionales se convierten en
víctimas de su propio éxito. Muchos han llevado unas vidas muy pro-
tegidas. Consiguieron ser importantes cuando eran jóvenes, y a rnenu-
do son psicológicamente inmaduros. Pueden llegar a estar bloqueados
negativamente en un estado de adolescencia perpetua, fomentado por
un séquito de gente que lo hace posible. Se hallan alejados o .prote-
gidos~de los hábitos normales d e la vida real para no distraerse de su
tarea d e mantener una condición atlética máxima. Esta realidad artifi-
cial les priva algunas veces de la adquisición de las aptitudes más ele-
mentales para la adaptación vital y social, tales como pagar las factu-
ras de la casa o las tarjetas del aparcamiento o controlar el talonario de
cheques, por poner unos ejemplos.
De forma natural, estos atletas se acostumbran a un tratamiento es-
pecial y desarrollan el sentimiento d e poseer unos derechos y una in-
vulnerabilidad, imagen que desarrollan y mantienen, y que puede per-
judicarles seriamente, sobre las bases exageradas d e la celebridad, la
riqueza y la adulación. Esta situación supone un riesgo. La cocaína se
ajusta bien a ella, parece la droga perfecta y a menudo el atleta la en-
cuentra a su disposición sin buscarla. Cuando un jugador famoso toma
cocaína, el entrenador y los otros jugadores pueden saberlo pero se
resisten a publicarlo. Las preocupaciones por la salud del jugador se
dejan algunas veces a un lado por el temor a una publicidad negativa
que suponga una pérdida importante d e puntos o de partidos si el ju-
gador es suspendido o si entra en un programa de tratamiento por el
consumo d e cocaína.
 TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECLALES 27 1

Consideraciones sobre el tratamiento

Pocos atletas adictos a la cocaína solicitan tratamiento voluntaria-

mente. Su motivación de entrar en un programa está supeditada siem-
pre a su deseo de evitar perder su carrera profesional y sus ingresos.
Cuando al atleta profesional entra finalmente en tratamiento, insiste en
unas concesiones y excepciones en las normas del programa, que pue-
den plantear dificultades insalvables. Insisten en mantener su imagen
de celebridad respecto a los demás pacientes, a los que ven m i s como
admiradores que como iguales. Esta postura se ve reforzada cuando
los compañeros de tratamiento les piden autógrafos o entradas gratui-
tas para los partidos o competiciones, con lo que piensan más en los
deportes que en su recuperación.
El obstáculo más serio para el éxito del tratamiento del atleta es
probablemente el cumplimiento del programa, de continuidad casi siem-
pre imposible. Durante las sesiones de entrenamiento los atletas están
casi siempre comprometidos a jugar o a prepararse para el partido o
la competición. La cooperación del entrenador es esencial para asegu-
rar que, siempre que sea posible se dará una apropiada prioridad a la
asistencia a las reuniones de tratamiento de autoayuda.
Las directrices para el tratamiento clínico de los atletas profesiona-
les incluyen los siguientes puntos:

1. El contacto de los atletas con sus consejeros y grupos de autoayu-

da, en diferentes ciudades, debe ser organizado y coordinado.
2. Cuando sean imposibles las sesiones cara a cara con el terapeuta, se
llevarán a cabo unas sesiones telefónicas con el primer terapeuta y
el personal del equipo realizará unos anilisis de orina del atleta, al
menos dos veces por semana.
3. Siempre que sea posible, el entrenador deberá estar situado en un ni-
vel similar al de los familiares. El entrenador tiene que ser informado
acerca de la adicción, la recuperación, el tratamiento y la codepcn-
dencia. Algunos entrenadores presentan serios problemas de code-
pendencia, incluyendo influencias destructivas, facilitadas por las prc-
siones financieras de ganar los partidos o competiciones a toda costa.
4. Deben tomarse en consideración las circunstancias atipicas de la
vida del atleta, pero las concesiones especiales que corrompen su
tratamiento y refuerzan su sentido de poseer derechos superiores
han de evitarse categóricamente.
5. Con asistencia del entrenador, el atleta debe designar a unos pocos
miembros del equipo (de los que no tomen drogas) para que le
ayuden y estimulen, especialmente por la noche o durante otros es-
pacios muertos de tiempo, cuando no trabajan. Estas personas de-
ben ser completamente conocedoras de los problemas del paciente
y, si es posible, deben contactar con el terapeuta para recibir orien-
taciones básicas sobre cómo ayudarlo.
6. Otros pacientes del programa deberán ser informados de la forma
de tratar al atleta como a todos los demás pacientes, sin diferencias,
como otro compañero que se recupera del mismo problema. Han
de rechazarse las actitudes de admiración y subordinación.
 COMENTARIOS FINALES

El mayor mérito de este libro se basa en la descripción de técnicas

eficaces en el tratamiento de la adicción a la cocaina. Se ha hecho un
esfuerzo para presentar sugerencias prácticas y directrices específicas,
cuando ha sido posible, con el objeto d e facilitar este material a los clí-
nicos de primera línea, a los directores de programas, a los familiares
de adictos a la cocaína y a los mismos adictos a la cocaína, es decir, a
todos aquellos a los que puede beneficiar (tanto personal como pro-
fesionalmente) el conocimiento detallado del proceso terapéutico.
El tratamiento d e la adicción a la cocaina es actualmente uno de
los más graves problemas en el campo de las dependencias químicas.
El optimismo, la información y las ideas y sugerencias presentadas en
este libro no sólo amplían el conocimiento básico sobre el tratamien-
to, sino que facilitan el camino d e nuevos progresos en el futuro.
 EVALUACI~NDEL PERFILDE CONSUMO DE CO-A
(Cocaine Assessment Profile [CAP])

1. USO DE COCAÍNA
1. ¿Cuándo fue la primera vez que probó la cocaina?
2. iCómo la consumió la primera vez?
-inhalada ("esnifada") -base libre -endovenosa
3. ¿Durante cuánto tiempo consun~iócocaína de forma esporádica antes de qcie el
consumo se volvieia regular e intensivo?
4. ¿Ha probado alguna vez la base libre? -Sí -No
5 . ¿Se ha inyectado cocaína alguna vez? -Sí No
6. Generalmente, jc11ál es su método usual de consumo?
-inhalada -base libre -endovenosa
7. Por término medio, jcu%ntosgramos de cocaína consume a la semana? -gramos
8. ¿Cuánto dinero gasta en cocaína a la semana? -por semana
9. Por término medio, ¿cuántos días a la semana consume cocaina? -días
10. ¿Suele tener episodios de consumo importante de cocaína en cortos espacios de
tiempo? -Sí -No
En caso afirmativo, ¿cuánto tiempo suelen durar? -días
&Cantos gramos d e cocaína consume durante estos episodios? -gran~os
11. ¿En qué tipo de situaciones consume habitualmente cocaína? (Sefiale todas las va-
riantes en las que consume)
-solo -en casa
-con amigos -en fiestas
-con mi esposo o esposa -en el tcihajo
-con otra pareja sexual
12. ¿En qué momento del día consume generalmente cocaína? (Señale todos los mo-
mentos en que la consume)
m a ñ a n a -tarde -noche
13. Desde que empezó a consumir cocaína de forma regular, jcuál ha sido el perío-
d o de tiempo más largo que se ha podido mantener abstinente?
14. Señale algunos problemas caiisados por el consumo de cocaína:
-Pérdida de energía -Esputos oscuros
-Problemas de sueño -Hepatitis
-Temblor de manos -Otras infecciones
-Rinorrea (flujo por la nariz) -Náiiseas
-Dolor y hemorragias nasales -Resfriados
-Sinusitis -Ataques con perdidas de conciencia
-Dolor de cabeza -Pérdida excesiva de peso
-Tos, dolor de garganta -Otros (descríbalos)
-Congestión del pecho
15. Señale los efectos negativos de la cocaína en su estado emocional o mental:
-Irritabilidad -Paranoia
-Poca paciencia -Ansiedad/nerviosismo
-Depresión -Ataques de pánico
-Problemas de memoria -Impulsos suicidas
-Pérdida del impulso sexual -Impulsos viol~ntos
-Otros (descríbalos)
16. Señale los efectos negativos que produce la cocaína en sus relaciones con otras
personas:
-Discusiones con la pareja
-Amenazas de abandono por parte de la pareja
-Rotura de relaciones
-Aislamiento social
-Relaciones sexuales dificultosas
-Dificultad de hablar abiertamente y sinceramente con los demás
17. Señale los efectos negativos del consumo de cocaína en el trabajo o estudios:
-Llegar tarde al trabajo o a la escuela -Alargar los ratos libres
-Perder días de trabajo o de escuela -Despido del trabajo
-Reducir la productividad en el trabajo -Dificultades en la relación
o en la escuela con los superiores
-Otros (descríbalos)
18. Señale los efectos negativos del consumo de cocaína en su situación económica:
-Agotar todo el dinero del banco -Imposibilidad de pagar las facruras
-Tener deudas -No tener dinero extra
-Otros (descríbalos)

19. Señale alguna consecuencia legal del consumo de cocaína:

-Detención por posesión o venta de cocaína
-Detención por otros delitos relacionados con la venta o el consumo de co-
caína
20. ¿Le ha ocasionado el consumo de cocaína:
-Algún accidente de coche? -Intentos de suicidio?
-Alguna pelea física con alguien? -Negocios de drogas?
-Tener relaciones sexuales no deseadas? -Robos en el trabajo o
-Ser herido físicamente por alguien? en la familia o ainigos?

11. CONSUMO DE OTRAS DROGAS

1. ¿Ha consumido alguna vez alguna de las siguientes sustancias?
-Marihuana -Si -No
-Anfetaminas -Sí -No
-LSD u otros alucinógenos -Sí No
-Valium u otros tranquilizantes -Sí -No
-Barbitúricos -Sí -No
-Heroína -Sí -No
-Otros opiáceos -Sí -No
 -Alcohol -Sí -No
-Tabaco -Sí -No
2. Señale si ha uilizado con cierta frecuencia alguna de estas siistancias (durante los
últimos treinta días) e indique la cantidad y la frecuencia:
Cantidad Frecuencia
-Marihuana
-Anfetaminas
-LSD u otros alucinógenos
-Valium u otros tranquilizantes
-Barbitúricos
-Heroína
-Otros opiáceos
-Alcohol
-Tabaco
3. ¿Se siente en estos momentos dependiente de alguna de estas sustancias?
S í -No En caso afirmativo, explíqiielo
4. ¿Ha tenido algún problema con alguna sustancia en el pasado?
-Sí -No En caso afirmativo, explíquelo
5. ¿Ha consumido alguna de estas sustancias de forma regular durante un mes o d s ?
-Sí -No En caso afirmativo, explíquelo
6. ¿Está realizando alguna pauta de medicación en estos momentos? Sí No
En caso afirmativo, explíquelo y señale el nombre del f5rmaco:

111. TRATAMIENTOS PARA EL CONSUMO DE DROGAS Y ALCOHOL

1. ¿Ha estado alguna vez en tratamiento por toxicomanías o alcohol?
-Sí -No En caso afirmativo, explíquelo
Nombre del hospital
Fechas del tratamiento y del médico Tipo d e tratamiento

2. ¿Ha asistido alguna vez a AA, NA, CA u otro tipo d e grupos de autoayiicla?
-Sí -No En caso afirmativo, señale las fechas d e asistencia
 TEST DE LA ADICCIÓN A LA COCAÍNA
(Cocaine Addiction Severity Test [GASij')

Por favor, conteste sí o no a cada iina de las siguientes preguntas. No debe dejar nin-
gura pregunta sin contestar.
SÍ NO
¿Tiene dificultad en decir que no ciiando le ofrecen cocaína? - -
¿Suele consumir cualquier cantidad de cocaína que tenga,
en lugar de intentar guardarse un poco para otro momento?
iHa intentado dejar de tonlar cocaína pero le ha sucedido
que, de alguna manera, siempre ha vuelto a consiimir?
¿Alguna vez ha estado 24 horas o más con un exceso con-
tinuado tle cocaína?
¿Necesita consumir cocaína para encontrarse bien?
¿Le preocupa el hecho de estar aburrido o triste al no con-
sumir cocaina?
iLe preocupa el hecho cle sentirse menos capaz de actuar
sin cocaína?
¿El hecho de ver, pensar o tener un eslímulo relacionaclo
con cocaína le produce deseos de consumo?
¿Está alguna vez preocupado con pensamienios sobre la
cocaína?
¿siente alguna vez un deseo irresistible de consumir cocaína?
¿Se siente psicológicamente adicto a la cocaína?
¿Se siente culpable y avergonzado de su consumo tle co-
caína y se desprecia a sí inismo por hacerlo?
iHa dedicado menos tiempo a relacionarse con gente que
no consume desde que está tomando cocaína?
¿Está preocupado por la importancia de su dependencia de
la cocaina?
¿Suele pasar algunos momentos con algunas personas o va a
ciertos lugares en que usted sabe que hay cocaína disponihle?
¿Toma cocaína en el trabajo?
¿Le ha dicho alguien que su condiicta o su personalidad ha
cambiado, aun sin saber qiie es debido a las drogas?
i1.e ha llevado la cocaína a abusar del alcohol o de otras
drogas?
¿Ha conducido algiina vez intoxicado por cocaína, alcohol
i i otras drogas?
¿Ha abandonado alguna vez una responsal~ilidadde su
casa o del trabajo, debido al consiirno de cocaina?
21. ¿Se han modificado sus valores o aficiones a causa del con-
sumo de cocaína?
22. ¿Trafica con cocaína al objeto de mantener su propio con-
sumo?
23. ¿Habría consumido alguna vez más cocaína si hubiera teni-
do más dinero para gastar en ella, o acceso más fácil a ella?
24. ¿Oculta el consumo de cocaína a sus buenos amigos o a su
familia porque le preocupa su posible reaccción?
25. ¿Se ha interesado menos en actividades relacionadas con la
salud (por ej., ejercicio físico, deporte, dieta, etc.) debido al
consumo de cocaína?
26. ¿Se ha despreocupado del trabajo o los estudios por culpa
del consumo d e cocína?
27. ¿Miente o busca excusas en relación con el consumo de
cocaína?
28. ¿Suele negar y quitar importancia a su problema con la co-
caína?
29. ¿Le ha sido imposible parar el consumo de cocaína incluso
sabiendo que tiene efectos negativos sobre su vida?
30. ¿El consumo de cocaína ha puesto en peligro su trabajo o
sus estudios?
31. ¿Le preocupa el hecho de ser capaz o no de llevar una vida
normal y satisfactoria sin tomar cocaína?
32. ¿Tiene problemas económicos por culpa del consumo de
cocaína?
33. ¿Tiene problemas con su marido, esposa o pareja debido al
consumo de cocaína?
34. ¿Ha tenido el consumo de cocaína efectos negativos en su
salud física?
35. ¿Tiene efectos negativos el consumo de cocaína en su es-
tado emocional o mental?
36. ¿Se ha alterado su funcionamiento sexual por el consumo
de cocaína?
37. ¿Se ha convertido en una persona menos sociable debido
al consumo de cocaína?
38. ¿Ha perdido algunos días de trabajo debido al consiimo de
cocaína?

Total síes o noes

 c
MNDICE
CUESTIONARIO DE COMPULSIONES SEXUALES

1. ¿Le ha producido su consumo de drogas conductas o fantasías sexuales alguna

vez?- Sí -No
2. ¿Qué porcentaje de veces podría decir que en usted el consumo de drogas se ha
combinado con fantasías o conductas sexuales?
3. ¿Ha comprobado si alguna de las siguientes conductas forma parte de su expe-
riencia con drogas? (Señale aquellas que se le ocurran)
-Masturbación excesiva
-Relaciones sexuales excesivas
-Películas pornográficas
-Espectáculos pornográficos
-Exhibicionismo
- Voyeurismo
-Sadomasoquismo
-Travestismo
-Relaciones frecuentes con prostitutas
-Pensamientos y fantasías sexuales obsesivos
4. ¿Alguno de los casos citados es un problema para usted?
-Sí -No
Explíquelo

5. ¿Fue un problema anterior al consumo de drogas?

-Sí -No
6. Si ha contestado afirmativamente a la pregunta número 5 , jse ha convertido en
un problema más acusado desde que empezó a utilizar drogas?- Sí No
Explíquelo

7. ¿Es común, en su caso, mantener varias relaciones íntimas al mismo tiempo?

-Sí -No
8. ¿Está generalmente o ha estado alguna vez preocupado por una persona hasta el
punto de que ello obstaculice sus actividades diarias?
-Sí -No
Explíquelo
 INVENTARIO DE CONDUCTAS DE JUEGO
(The south oaks gambling screen)

1. Por favor, indique cuál de los siguientes tipos de juego ha practicado en su vida.
Para cada tipo marque una de estas contestaciones: "Nunca-. "Menos de una vez
por semana.. <Unavez por semana o más.

Nunca Menos de Una vez

una vez por semana
por semana o más
a . - - - Juegos de cartas con dinero
b. - - - Apostar a las carreras
C . - - - Ir al casino
d.- - - Lotería en sus diversas modalidades
e . - - - Bingo
f . - - - Bolsa o mercado de acciones
g . - - - Jugar a las miquinas tragapei~as
h . - - - Bolos, billar, golf o algún otro juego de habilidad
2. ¿Cuál es la mayor suma de dinero que se ha jugado alguna vez en un día?
-nunca he jugado -más de 15.000 ptas., menos
-150 ptas de 150.000
m á s de 150 ptas, menos de 1.500 -m5s de 150.000 ptas, menos
-más de 1.500 ptas, de un millón
menos de 15.000 -más de un millón
3. ¿Tienen o tuvieron sus padres algún problema de juego?
-ambos, mi padre y mi madre juegan (o jugaban) demasiado
-mi padre juega (o jugaba) demasiado
-mi madre juega (o jugaba) demasiado
-ninguno juega (o jugaba) demasiado
4. ¿Cuándo juega, con qué frecuencia vuelve otro día para recuperar el dinero que
perdió?
-nunca
-menos de la mitad de las veces que perdí
-la mayoría de las veces que perdí
-siempre que perdía
5. ¿Ha reclamado alguna vez algún dinero como ganado en el juego cuando en rea-
lidad lo perdió?
-nunca
-sí, menos de la mitad de las veces que pierdo
-si, muchas veces
 6. ¿Le duele haber tenido alguna vez problemas con el juego?
-n o
s í , en el pasado; ahora no
-sí
7. ¿Alguna vez ha jugado más de lo que deseaba?
8. ¿~e-hacriticado.la-gente su afición-al juego? OSí UNO
9. ¿Se ha sentido culpable alguna vez de la costumbre de jugar? OSí 0x0
10. ¿Alguna vez ha tenido ganas de parar de jugar pero ha
constatado que no podía? OSí UNO
11. ¿Alguna vezha escondido billetes de lotería u otros signos
d e juego a su esposa, hijos u otras personas importantes de
su vida? OSí UNO
12. ¿Ha hablado alguna vez con personas que viven con usted
de cómo administra el dinero? OSí UNO
13. Si ha contestado afirmativamente en la pregunta 12: ¿Ha
hablado alguna vez sobre temas relacionados con el juego? OSí UNO
14. ¿Alguna vez ha tomado prestado algo de alguien y no ha
pagado la deuda o causa de haber perdido en el juego? OSí UNO
15. ¿Alguna vez ha perdido el tiempo en su trabajo (o escuela)
a causa del juego? OSí UNO
16. Si ha de pedir prestado dinero para jugar o para pagar las deudas de juego, ja
quién o dónde lo pedirá? (Marque "sí" o ano* para cada ítern)
a. Del dinero familiar Elsí UNO
b. De su mujer OSí UNO
c. De amigos íntimos o familia política OSí ONo
d. De bancos, compañías d e préstamo o entidades de cré-
dito OSí U N O
e. De tarjetas d e crédito OSí UNO
f. De prestamistas OSí UNO
g. De su dinero e n efectivo, ahorrado o en depositas OSí ONo
h. El dinero d e su sueldo o propiedades familiares OS^ O N U
i. Haciendo cheques sin fondos OSí UNO
j. Tiene o tenía un crédito con un prestamista OSí UNO
k. Tiene o tenía un crédito en un casino USí . U N O

Las puntuaciones están determinadas por el níimero de preguntas que originan res-
puestas de #alto riesgo-. Un punto para cada una.
Las preguntas 1, 2 y 3 no puntúan -Pregunta 8: sí
- Pregunta 4: más de una vez yo -Pregunta 9:sí
perdí o alguna vez pierdo -Pregunta 10: sí
- pregunta 5: sí, menos de la mitad -Pregunta 11: sí
d e las veces yo pierdo, o sí, -Pregunta 12 no puntúa
muchas veces -Pregunta 13: si
- Pregunta 6: sí, en el pasado pero -Pregunta 14: sí
ahora no, o sí -Pregunta 15: sí
- Pregunta 7: sí -Pregunta iba: sí
-Pregunta 16b: sí -Pregunta I6g: sí
- Pregunta 16c: si -Pregunta 16h: sí
- Pregunta 16d: sí -Pregunta 16i: sí
- Pregunta 16e: sí -Las preguntas 16j y 16k no puntúan
- Pregunta 16f: sí

Total = (20 preguntas puntúan)

Nota: Una puntuación de 5 o mis indica una probable patologia de adicci6n al iuego
Una puntuación de 1-4 indica presencia de algún problema relacionado con el juego
Este cuestionario Fue desarrollado por Henry R. Lesieur y Sheila B. Blume (Lesieur y Blume, 1987). Cor-
tesía de South Oaks Foundation.
Conteste cada pregunta con un si o con un no, por favor

¿Pierde tiempo de su trabajo a causa del juego?

¿Le ha ocasionado la afición al juego una incomodidad en
su casa?
¿Afecta su afición al juego su reputación?
¿Ha sentido alguna vez remordimientos después de jugar?
¿Ha jugado alguna vez para obtener dinero para pagar sus
deudas o solventar otras dificultades financieras?
¿Hace disminuir el juego su ambición o eficiencia?
Después de perder, ¿siente que debe volver tan pronto
como sea posible y ganar lo que ha perdido?
Después d e ganar, ¿siente un fuerte deseo de volver y ga-
nar más?
Juega a menudo hasta perder la última peseta?
¿Alguna vez ha pedido dinero prestado para jugar?
¿Alguna vez ha vendido algún objeto personal para poder
jugar?
¿Ha renunciado a utilizar el "dinero del juego. para gastos
normales?
¿Ha hecho el juego que descuidase a su familia?
¿Alguna vez ha jugado más de lo que había planeado?
¿Alguna vez ha jugado para escapar d e alguna preocupa-
ción o problema?
¿Alguna vez se ha comprometido o ha pensado compro-
meterse en una actividad ilegal para financiar el juego?
¿El jugar le genera dificultades para dormir?
¿Las discusiones, desacuerdos o frustraciones le aumentan
la necesidad d e jugar?
¿Celebra tener buena suerte en el juego?
¿Ha considerado alguna vez que el juego puede llevarle a
la autodestrucción?
¿Considera que la falta de dinero es su gran problema?
¿Espera que su problema se solucione de forma inmediata?
¿Puede concebir la vida sin juego?
Juzga que el pago de todas sus deudas pendientes es la
solución de su problema?
25. ¿Espera estar deprimido, irritable, aburrido, ansioso cuando
deje de jugar?
26. ¿Bebeo consume drogas durante el juego o después de jugar?
27. ¿Promete a su mujer o pareja que dejará de jugar?
28. ¿Está fuera de casa o no localizable durante largos períodos
de tiempo cuando juega?
29. ¿Ha prometido firmemente que dejará de jugar o apostar?
30. ¿Ha cambiado su personalidad a consecuencia de jugar de
forma repetitiva?
31. ¿Es adicto al hecho de jugar o a la estimulación proporcio-
nada por el juego?
 APÉNDICE F

CUESTIONARIO DE PROBLEMAS ALiMENTARIOS

1. ¿Alguna vez ha sospechado o le han dicho que tiene un problema de alimentación?

S í -No
En caso afirmativo, -¿bulimia?
-janorexia?
- jcomer compulsivamente?
2. ¿Hace excesos de comida, en una sola vez, tomando alimentos altos en calorías?
- Sí -No
A. En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia le ocurre?
B. ¿Alguna vez se ha visto forzado a vomitar, ha tomado laxantes o diuréticos
después de un exceso? -Si - No
En caso afirmativo, explíquelo

C. ¿Se siente ansioso o deprimido después de un exceso de comida? -S i

-No
D. ¿Ha intentado parar un exceso por su cuenta y no lo ha conseguido?
S í -No
E. Desde la primera vez que empezó a realizar excesos de comida, jcuál ha sido
la temporada más larga en que haya podido abstenerse de hacerlos?

3. ¿Está tan obsesionado por las proporciones de su cuerpo hasta el punto que esro
determina de alguna manera su vida psíquica? Sí No
4. ¿Tiene el temor de no poder parar de comer voluntariamente? -Sí -No
5. ¿Ha intentado perder peso rápidamente o mediante dietas muy rígidas? -Si
-No
En caso afirmativo, jcon qué frecuencia?
6. ¿Se podría valorar a sí mismo como un -comedor compulsivo~,que se dedica a
comer sin control? -Sí -No
7. ¿Está generalmente aterrorizado por el hecho d e ganar peso? -Si -N o
8. ¿Está preocupado por el deseo d e mantenerse delgado? -Sí -No
9. ¿Está crónicamente insatisfecho con el peso d e su cuerpo o con sil autoirnagen?
-Sí -No
10. ¿Hace excesos o pasa hambre como respuesta al estrbs? S í -No
11. ¿La gente parece preocupada por sus patrones de ingesta y le dice que tiene pro-
blemas con la comida? -Sí -No
12. ¿Le causan problemas médicos sus hábitos inusuales en el comer? S í -No
En caso afirmativo, dé m%sdetalles
13. ¿De qué manera su vida en el trabajo o en casa está trastornada por sus proble-
mas alirnentarios?
14. ¿Ha seguido alguna vez un tratamiento específico para los problemas alimenta-
rios? -Sí -No En caso afirmativo, dé más detalles

15. ¿Ha asistido alguna vez a un grupo de autoayuda o programa de pérdida de peso?
-Sí -No En caso afirmativo, dé más detalles
16. ¿Ha utilizado alguna vez cocaína, anfetaminas, pastillas para adelgazar u otras
drogas para controlar el apetito? -Sí -No En caso afirmativo, de más

17. ¿Si para de consumir cocaína, cree que va a tener problemas con la comida?
-Sí -No
Responda a cada pregunta con una de las tres variaciones:
.P. Problema en el pasado, pero no actualmente
.A. Problema actual
.N" Nunca ha sido un problema

1. ¿Está enfadado porque no puede volver a controlar el consumo de drogas

o alcohol?
2. ¿Está resistiéndose a la idea de no beber o fumar marihuana aunque sea
~ocasionalmenten?
3. ¿Está globalmente de acuerdo con el programa y se compromete de palabra
con los consejos que recibe?
4. ¿Hace promesas respecto a acciones que no podrá cumplir?
5. ¿Fracasa en el intento d e anular las relaciones con amigos, amantes y cono-
cidos consumidores?
6. ¿Guarda los números de teléfono de sus proveedores porque cree que pro-
bablemente querrá contactar con ellos en el futuro?
7. ¿Tiene la impresión de que su proveedor es su *amigo.?
8. ¿Está sirviendo de contacto, fuente o mediador en compras de drogas de
otras personas?
9. ¿Permite que otros consuman en su casa?
10. ¿Ha fracasado en desprenderse de todos los avíos y enseres relacionados
con la droga?
11. ¿Oculta sustancias adictivas en su casa, coche, caja de seguridad, casa de Lin
amigo, o en otros lugares secretos?
12. Si ha limpiado minuciosamente su casa o coche, ¿podría -accidentalmente.
encontrar una dosis que había olvidado?
13. Juzga que entrar en un programa de tratamiento significa ser un perdedor?
14. ¿Se siente como una víctima desesperada de su adicción?
15. ¿Está inmerso en la autocompasión respecto a su adicción y se pregunta re-
petidamente .¿por qué yo?.
16. ¿Espera las respuestas a su problema de adicción de su terapeuta?
17. ¿Hace a ciegas lo que debe hacer y nada más?
18. ¿Deja que los demás tomen responsabilidades en su recuperación?
19. ¿Sigue mecánicamente el consejo de los demás y, si no funciona, tiende a
culparlos?
20. ¿Les dice lo que ellos quieren oír, intentando callar sus intenciones?
21. ¿Se promete a si mismo o a los demás que nunca más volverá a consumir
dosis importantes?
- 22. ¿Espera que entrar en tratamiento le dé fuerza para volver a controlar el
consumo de droga?
- 23. ¿Cree que puede ponerse en situaciones d e alto riesgo sin sentirse tentado
de consumir?
- 24. ¿Ignora los riesgos de estar en contacto con gente, lugares y cosas asocia-
das con su anterior consumo?
- 25. ¿Piensa que mientras algunos adictos pueden necesitar la muleta^ de Alco-
hólicos Anónimos, Cocainómanos Anónimos o Narcóticos AnOnimos, usted
no necesita depender de la ayuda de los demás?
- 26. ¿Cree que una bebida o un combinado no impedirán su recuperación en
ningún caso?
- 27. ¿Se considera mejor o más inteligente que cualquier otro que esd en el pro-
grama?
- 28. ¿Considera que algunas de las reglas del programa no son aplicables a su si-
tuación particular?
- 29. ¿Está planeando secretamente salir pronto del programa, esperando recu-
perarse por su propia cuenta después?
- 30. ¿Ha dejado d e asistir -inevitablemente- a encuentros o sesiones a causa
de ciertos conflictos con el programa que se habrían podido resolver con
algo de esfuerzo por su parte?
- 31. ¿Considera que los encuentros de Alcohólicos Anónimos, Cocainómanos
Anónimos o Narcóticos Anónimos son poco dignos, d e clase baja o para
perdedores?
- 32. ¿Se considera lo suficientemente inteligente como para solventar hechos y
evitar recaídas sin seguir consejos o sin hacer cambios significativos en su
estilo de vida?
- 33. ¿Acepta aparentemente el consejo d e su terapeuta y de sus iguales, pero se
olvida de lo que le dicen y fracasa en el seguimiento de sus sugerencias?
- 34. ¿Está esperando encontrar otro programa o terapeuta para lograr una recu-
peración más fácil?
- 35. ¿Piensa que su terapeuta y sus compaiieros son rígidos, de miras estrechas,
o incapaces de comprender sus necesidades especiales?
- 36. ¿Guarda en el fondo cierto desdén hacia su terapeuta o sus compaiieros?
- 37. ¿Está manipulando y deformando los hechos para evitar las responsabilida-
des de sus acciones u omisiones?
- 38. ¿Está decidido a alcanzar una recuperación *perfecta"?
- 39. ¿Espera que su determinación y voluntad de llegar a la abstinencia acabadn
en una recuperación eficaz?
- 40. ¿Se atiene a normas y expectativas imposibles para sí mismo y para los & d s ?
- 41. ¿Continúa idealizando y glorificando experiencias previas con las drogas?
- 42. ¿Discute por cosas insignificantes e insiste en tener razón la mayoría de las
veces?
- 43. ¿Tiende a subrayar las dificultades y considerar cualquier problema como
un desastre?
- 44. ¿Tiene problemas para admitir faltas y debilidades?
- 45. ¿Tiende a culpar de sus problemas a los demás, especialmente familiares y
otras personas afines?
46. ¿Intenta que los demás se sientan culpables y a la defensiva cuando preten-
den contenerle?
47. ¿Cree que la recuperación es tan sólo una manera de mantenerse apartado
de las drogas y del alcohol?
48. ¿Se está centrando más en la recuperación de alguien que en la suya pro-
pia?
49. ¿Es usted generalmente negativo, acusador y está casi siempre insatisfecho?
50. ¿Está enfadado y decepcionado porque ahora que ha dejado de consumir
drogas, la vida todavía no va #del todo bien*?
51. ¿Está enfadado con las víctimas de su adicción porque no confian y no le
perdonan al instante?
52. ¿Intenta en secreto reducir la frecuencia del consumo de droga sin dejarla
del todo?
53. ¿Cree que es imposible tener una vida social o sexual satisfactoria sin dro-
gas o alcohol?
54. ¿Siente que su recuperación es un test de resistencia en solitario?
55. ¿Deja que el aburrimiento, el estrés y los acontecimientos se acumulen pürü
poder justificar un retorno a las drogas como inevitable o como un aregalo-
o "alivian merecido?
56. ¿Tiene otras conductas adictivas (juego compulsivo, comer, sexualidad),
que no menciona a su terapeuta o grupo?
57. ¿Permanece en silencio respecto a sus problemas en grupo, considerando
que los problemas de los demás son más serios e importantes que los de us-
ted?
58. ¿Trabaja activamente para construir una red de apoyo social firme de ami-
gos no consumidores?
59. ¿Tiende a sentirse culpable por su conducta pasada y de este modo es me-
nos capaz d e centrarse en su conducta presente para la recuperación?
60. ¿Se resiste a la necesidad de cambiar su estilo de vida?
61. ¿Continúa experimentando frecuentes deseos de droga?
62. ¿Cuando tiene un deseo d e droga tiende a sentir que su recuperación esta
fallando?
63. ¿Tiene fantasías sobre si es capaz de volver a consumir drogas en el hniro?
64. Cuando no trabaja, jse siente muy holgazán y solitario?
65. ¿Se siente resentido, cohibido o compasivo hacia si mismo por no beber en
los restaurantes, reuniones sociales o encuentros de negocios?
66. ¿Tiene un plan de acción específico para controlar los deseos urgentes?
67. ¿Es reacio a tender la mano para ayudar a miembros del gnipo o a otros, por
miedo de que le consideren débil e imperfecto?
68. ¿Ha contactado con alguien del grupo por razones sociales o de apoyo?
69. Si tiene una recaída, les probable que salga del tratamiento debido a una
vergüenza extrema y a sentimientos de fracaso?
70. ¿Se siente resentido cuando le llaman adicto o alcohólico?
71. ¿Tiene deseos urgentes con motivo de asistir a sesiones de grupo o en-
cuentros de los 12 pasos?
72. ¿Cree que su consumo de drogas es debido a un mal matrimonio, estrés en el
trabajo, dificultades económicas o a otros problemas importantes de su vida?
73. ¿Tiene miedo de guardar abastinencia el tiempo suficiente que le permita
saber más d e sí mismo y por qué consume drogas?
74. ¿Siente que la mayoría de sus problemas se resolverían si otras personas re-
consideraran su caso y le trataran con más comprensión?
75. ¿Espera probar a su terapeuta y a sus compafíeros que están equivocados?
76. ¿Cree que sólo un adicto recuperado es capaz de comprender su problema
y ayudarle?
77. ¿Se fija en las diferencias más que en las similitudes con otros adictos en re-
cuperación?
78. ¿Está resentido y enfadado respecto a la inversión de dinero y tiempo que
debe dedicar a su recuperación?
79. ¿Tiende a pensar que su programa de tratamiento es sólo una m5quina de
hacer dinero y que al terapeuta no le interesa en absoluto lo que le ocurre?
80. ¿Desconfía en secreto de su terapeuta y siente la necesidad de controlar el
plan de tratamiento tanto como sea posible?
81. ¿Se siente trastornado y decepcionado cuando el grupo no da priondacl a
sus asuntos y problemas?
82. ¿Se siente competitivo y resentido hacia los compafíeros que han avanzado
más en la recuperación que usted mismo?
83. ¿Se siente frustrado y enfadado cuando, al no dar con una solución inme-
diata y concreta a un problema apremiante, lo confiesa en una sesión de
grupo?
84. ¿Es intolerante con compañeros recuperados que no se muestran de aciier-
do con usted?
85. ¿Cree que tener una enfermedad adictiva significa perder el control sobre
consumir drogas o no?
86. ¿Se siente abandonado frente a la recaída y al fracaso?
87. ¿Es usted -todo hablar y no actuar. cuando llega el momento de camhiar es-
tilos de vida y actitudes fundamentales que son necesarios para la recupe-
ración?
88. ¿Dedica mucho tiempo a comentar las faltas de los demás?
89. ¿Es excesivamente defensivo a la hora de hactr un inventario personal sin-
cero de sus propios defectos y errores?
90. ¿Tiene una actitud negativa o pesimista sobre la mejoría de sil vida?
91. ¿Está resentido porque algunos problemas actuales han empeorado desde
que ha dejado el consumo de drogas?
92. ¿Vive como en un sueño optimista, creyendo que la mayoría de los proble-
mas han quedado atrás?
93. ¿Se enfada con los demás si se le enfrentan sobre su conducta ligada a la
droga?
94. ¿Tiene miedo de que su recuperación sea una experiencia intolerable?
95. ¿Tiene cambios rápidos de humor?
96. ¿Tiene tendencia a sufrir reacciones desproporcionadas ante situaciones es-
tresantes?
97. ¿Está siempre o casi siempre aburrido o distraído, y no productivo en el tra-
bajo?
98. ¿Está siempre o casi siempre irritable, enfadado o con ganas de discutir?
- 99.Si le ocurre algo especialmente bueno, jtendrá tentaciones de usar drogas
como una especie de celebración?
-100. ¿Está pendiente de las señales de alarma tempranas de la recaída y sabe qué
hacer al respecto para evitar el uso de drogas?
 APÉNDICE H

CUESTIONARIO DE FAMILIA

Parte 1 : INFORMACIÓNGENERAL

1. Su nombre:
(Apellidos) (Nombre)
2. Nombre del paciente
2. Fecha actual: Edad:
3. Enviado por:
4. Profesión:
5. Empleo:
6. Dirección particular:
7. Teléfono particular:
8. Teléfono del trabajo:
9. Relación con el adicto:
10. ¿Está el adicto en tratamiento actualmente?
Si es así, ¿dónde?
11. ¿Cuánto tiempo hace que lo sabe?
12. ¿Convive con el paciente en la actualidad? Si es así, ¿cuánto tiempo hace?

13. ¿Que crisis reciente ha motivado al adicto o a usted a buscar ayuda profesional?
Por favor, sea concreto.

Parte 2: DESCRIPCIÓNDEL PROBLEMA

Conteste estas preguntas lo mejor que sepa. Porfavor, no deje espacios en blancs es-
criba ano lo sé".
1. ¿Cuál es la droga que consume el paciente?

2. Marque las sustancias mencionadas abajo que el paciente haya usado reciente-
mente (en los últimos 3 meses) y si el uso de esta sustancia es ocasional, fre-
cuente o compulsivo.
ocasional frecuente compiilsivo
-Cocaína: inhalada,
fumada, inyectada - - -
-Alcohol: cerveza,
 vino, licor - - -
-Tranquilizantes:
valium, tranxilium,
librium, etc. - - -
-Hipnóticos: seconal,
lumial, etc. - - -
-Analgésicos:
codeína, fmmial,
voltarén, etc. - - -
-Heroína - - -
-Marihuana - - -
-Alucinógenos: UD,
PCP, etc. - - -
-Inhalantes: óxido de
nitrito, etc. - - -
-Antidepresivos:
Anafranil, Tofranil,
Pmzac, etc . - - -
-Otras pastillas
(especiJicar) - - -
3. Marque los síntomas y consecuencias asociadas con los problemas de droga o al-
cohol del paciente.
-cambios de personalidad
-cambios de humor rápidos y extremos
-temperamento explosivo
-irritabilidad extrema
-pérdida de memoria
-arranques de cólera y rabia
-tendencia defensiva y a la discusión
-aislamiento social y con secretos
-mentiras y engaños
-abusos fisicos
-abusos verbales
-abusos sexuales
-totalmente centrado en si mismo
-conducta irracional y fuera de control
-problemas económicos
-problemas familiares
-problemas de salud
-incumplimiento de las tareas de casa
-incumplimiento de las tareas de familia
-incumplimiento de las tareas del trabajo
-problemas legales
-pérdida de trabajo
-pérdida de propiedades personales
-aislamiento de la familia, amigos, etc.
-otros
4. Además del abuso de sustancias, el paciente tiene problemas con:
a. - juego compulsivo
b. - sexualidad compulsiva
C. - comer compulsivamente (en exceso)
d. - no comer compulsivamente (ayuno, anorexia)
e. - trabajo obsesivo
f. - depresión grave
g. - ideas suicidas
h. - intentos d e suicidio
i. - conducta violenta
j. - oír voces
k. - pensamientos y alucinaciones abigarradas
1. - conducta criminal
5. ¿En qué sitios el paciente consume drogas o alcohol? (marque los que proce&)
-en bares -con compañeros d e trabajo
-en el trabajo -con amigos
-en casa -con cónyuge
-en bares nocturnos -con amante
-diariamente -con usted
-sólo en fines d e semana -solo
-excesos
6. ¿Cuánto hace que existe el problema de droga o alcohol?

7. ¿Cuándo y cómo empezó a darse cuenta del problema?

8. Por favor, describa los tratamientos previos del paciente seguidos a causa del
abuso de sustancias adictivas o de problemas psiquiátricos.
Hospitalizaciones:

Tratamientos externos:

Psicoterapia:

Otros:

9. Si los tratamientos previos para el problema de abuso de sustancias no tuvo éxi-

to, describa por qué cree usted que no obtuvo mejores resultados. Qué se debe-
ría hacer ahora que no se hizo antes para tener éxito.
Razones del fracaso anterior:

Qué se debefia hacer:

 Parte 3: IMPACTO EN USTED Y SU FAMILIA

1. ¿De qué maneras ha intentado usted manejar el problema d e droga o alcohol del
paciente? Marque lo queproceda:
-suplicando
-regañando y llorando
-luchando y discutiendo
-sermoneando y predicando
-tratamiento -silencioson
-lanzando amenazas frívolas sin convicción
-manteniéndose vigilante tras éI/ella
-pagando deudas y facturas
-dándole tarjetas de crédito o dinero
-comprándole comida, ropa, etc.
-pagándole otros gastos para vivir
-manteniéndole encerrado
-amenazando a camellos y consumidores
-facilitándole préstamos y créditos
-despertándole para que vaya a trabajar
-excusándole ante su jefe
-aliviándole d e problemas legales
-encubriéndole o mintiendo a los demás
-asumiendo otras responsabilidades del paciente
-buscándole o enviando a otros para que lo encuentren
-jugando al terapeuta intentando explicarle el problema
-jugando al "si tú me quieres, pararás.
jugando al *si tú no paras, enfermaré y me moriré*
-ocultando o tirando los avíos propios d e la droga
-abandonándole temporalmente, pero siempre volviendo
-llamando a la policía u obteniendo la orden de protección
-iniciando procedimientos de separaciGn o divorcio
-yendo a terapia o pidiendo consejo para usted mismo
-acudiendo a los encuentros de Alcohólicos, Cocainómanos o Narchticos
Anónimos
-echándole d e casa
-
-suprimiendo toda la ayuda financiera
-abandonando todo intento de ayuda
-llamando a médicos, hospitales o c h i c a s para pedir ayuda
-otros (descríbalos)
2. ¿Qué cosas (si las hay) de las mencionadas anteriormente han ayudado a conse-
guir que el paciente se d é cuenta del problema y d e que necesita ayuda?

3. ¿Cuánto dinero le ha dado usted o su familia al paciente diirante el pasado mes?

 ¿Y en los últimos 6 meses?
4. Por favor, dénos su punto de vista personal del problema de droga o alcohol del
paciente contestando a las siguientes preguntas:
a. En mi opinión, el problema de droga o alcohol del paciente es:
-medio -moderado -grave
b. El problema de droga o alcohol del paciente es una .enfermedad. que requie-
re tratamiento y abstinencia total.
Verdad -Mentira
c. El problema de droga o alcohol del paciente es sólo un síntoma de sus pro-
blemas psicológicos.
-Verdad -Mentira
d. El problema de droga o alcohol se acabaría si él o ella cambiase de amigos,
trabajo o pareja.
-Verdad -Mentira
5. ¿De qué manera el problema del abuso de drogas por parte del paciente le ha
causado problemas a usted y a su familia? Por favor, marque y describa donde
proceda.
-su estado emocional y mental
-su estado de ánimo
-su personalidad
-su satisfacción conyugal
-su sexualidad
-su estado financiero
-su vida social
-su relación con los demás
-sus hijos
-su trabajo o carrera
-su estado de salud
-su apariencia física
-su consumo de drogas o alcohol
-su patrón de dormir
-su patrón de comer
-el humor y la atmósfera en casa
-sus esperanzas, miedos y preocupaciones
-su perspectiva general en la vida
-otros
6. ¿Cuál de los siguientes problemas ha experimentado usted?Haga una sedal en to-
dos los que proceda.
-agotamiento mental -depresión
-períodos de llanto -enojarse fácilmente
-dormir en exceso -insomnio
-pérdida del impulso sexual -comer en exceso
-pérdida del apetito -falta de atención
-problemas de digestión -jaquecas
-cambios de humor -explosiones emocionales
-dolores musculares -dolores en el pecho
-palpitaciones -hablar aturdido
7. ¿Qué sentimientos le causa a usted el consumo de droga o alcohol del paciente?
Marque lo que sea pertinente.
-ira o rabia -resentimiento -disgusto
-desesperanza -indefensión -incapacidad
-dolor -humillación -desconcierto
-autorreproche -culpa -desprecio
-indiferencia -venganza -decepción
-frustración -compasión -desamparo
-vergüenza -confusión -inferioridad
-otros
8. ¿Qué piensa que le ocurrirá a usted, si el paciente continúa o vuelve a las drogas
o al alcohol?

Parte 4: OTROS ASPECTOS SOBRE USTED

1 . Describa su propio patrón de consumo de alcohol.

2. ¿Qué otras drogas o fármacos que alteren el humor (prescritas o no) consume?
Nombre Frecuencia de uso Razones de uso

3. ¿Se han preocupado usted -o los demis- por su consumo de alcohol o drogas?
Si es que sí, explíquelo,

4. ¿Ha buscado tratamiento para el consumo de drogas o alcohol? Si es así, dé de-

talles, incluyendo nombre del médico y fechas de tratamiento.

5. ¿Ha asistido a grupos de autoayuda por problemas de drogas, alcohol, alimenta-

ción, juego o tabaco? Si es así, dénos detalles:

6. ¿Ha buscado terapia o consejo por problemas psicológicos, familiares, de pareja

u otros problemas personales? En tal caso, dénos detalles, incluyendo tipo de
problema, nombre del terapeuta y fechas de tratamiento.
7. Conteste a las siguientes preguntas respecto a usted con un VERDADERO o FAISO.
-Me adapto fácilmente a las situaciones difíciles.
-En pocas ocasiones confío en la ayuda de los demás.
T e n g o dificultades para decir ano*cuando me piden ayuda, incluso cuando
sé que debería decir uno-.
-Dedico más tiempo y energía a resolver los problemas de los demás que a
los míos.
-Acepto fácilmente el dolor en las demás personas.
-Tengo reacciones desproporcionadas ante situaciones que no controlo.
-Tiendo a juzgarme sin misericordia.
-Busco constantemente la aprobación de los demás.
-Soy demasiado responsable.
-Soy extremadamente leal, incluso cuando soy menospreciado.
-Dedico excesiva energía a aclarar los líos de otras personas.
-He estado comprometido con gente que ha tenido problemas de abuso de
drogas.
-A menudo me siento responsable de la felicidad de los demás.
-Prefiero ceder antes d e que alguien se enfade.
-Si he dejado d e involucrarme en los problemas de los demás, debería en-
frentarme a mis propios problemas.
-Continúo creyendo que, de alguna manera, soy capaz de evitar que el que
consume droga se haga daño a sí mismo.
-Si dejo de ayudar al consumidor, probablemente terminará muriéndose
-Creo que mis intentos de "ayudar. al consumidor son inútiles y pueden ha-
ber empeorado el problema.
-Me siento como un rehén de los problemas del consumidor, pero no pue-
d o evitarlo.
8. ¿Hay algún familiar suyo (incluidos padres, hijos, abuelos, hermanos, tíos, etc.)
que hayan tenido en alguna ocasión problemas con el alcohol, drogas, o juego?
En tal caso, dénos detalles.
Familiar Problema Tratamiento
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 Actualmen€e,el tratamiento de la adicción a la co-
caína constituye uno de los temas más críticos a
los que deben enfrentarse los profesionales de la
1 salud merrtal, así como los de la sanidad en gene-
ral. Por eso este libro conciso y práctico, escrito
por uno de los expertos en la materia mds impor-
tantes de los Estados Unidos, pretende erigirse en
una detallada guía para la cwaluación clínica y el
tratamiento de esa adicción, destacando los proble-
mas de tratamiento ambulatorio y la prevencidn de
las recaídas.
A travis de la descripción de las diferentes formas
que puede adoptar la cocaína -entre ellas el
crack- y su poderosa influencia en los procesos
bioquímicos cerebrales, Washton aporta perspecti-
vas tanto fisiológicas comoLpsico16gicasal conoci-
miento del uso compulsivo de ea droga intenta
comprender las conductas irracionales del adicto y
L '-
construir una base para un tratamiento efectivo. El
d-'rl.- 8

, programa de rehabilitacibn de pacientes externos

- r
resultante. así, supone un rQimen supsrestructu-
E. rado de educacidn y terapia que combina el aseso-
ramiento intensivo con la participación familiar, sin
olvidar las reuniones de autaayuda y los controlas
de orina. Mas que un abandono de la cocaína, la re-
habilitación consiste en un largo proceso que im-
plica cambios de actitud, de estilo de vida y de con-
ducta en general.
Arnold M. W h t o n es especialista en drogas del
Departamento de Psiquiatria del Lenox Hill Hospi-
tal y autor de libros como Straight Talk About Ca-
caine y j u n t o a Donna Boundy- Querer no es
de4 tambibn publicado por Paidós.
I S B M Aq-473-0087-4

ADlCClON A LA COCAINA TRATAMIENTO

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Pol 30252